POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Umur : Ny.

S M : 40 tahun CLUE AND CUE DATA BASE Perempuan , 40 tahun MRS 1 Desember 2011 Hamil anak ke 2. HPHT 29 Pebruari 2011 Keluhan utama: kencengkenceng Anamnesa : RPS : - Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng. - Dirasakan 1 hari SMRS. - Kenceng dirasakan masih kadang-kadang disertai darah lender jam 5 sore SMRS. - Darah lender sedikit-sedikit. Baru ganti softex 2x. - Selain itu pasien juga mengeluhkan bengkak pada seluruh tubuh. Bengkak dirasakan saat umur kehamilan 7 bulan.
-

PROBLEM LIST 1. HT dalam kehamilan 2. Edema 3. Kala 1 fase laten 1. 2. 3.

INITIAL DX PEB HDK HT Kronis Diperberat kehamilan

DIAGNOSIS DL UL HBs-Ag SGOT SGPT RFT Rapid test HIV Konsul mata -

PLANNING THERAPY MONITORING MRS Bed rest Oksigenasi nasal 3 Lpm IVFD RD5 2000cc/24jam Nifedipine 10 mg 3x1 MgSO4 10 mg (bagi 5 mg Boka Boki) lalu 5mg im per 6jam gantian bokong Diuretika furosemid Bila di monitor ada respon terapi maka dilanjutkan hingga partus Apabila terapi tidak respon dilakukan SC -

EDUCATION

Wanita 40th GII P1-1 Aboo BSC Kencengkenceng Darah Lendir+ Edema Anasarka TD 183/123 TFU 39 cm Letak punggung kiri DJJ 140x/detik presentasi kepala kepala hodge

DJJ tiap 1 jam Bed rest VT tiap 4 jam miring kiri dilihat ketuban, KIE pada pembukaan, pasien dan turunnya kepala keluarga Kontraksi mengenai Nadi dan RR diagnosis, terapi TD tiap 4 jam , tindakan dan Monitor prognosis pasien timbul gejala mata kabur, sakit kepala menetap, nyeri epigastrium, edema tambah berat

- Lain-lain dalam batas normal. Sesak tidak ada. Nyeri dada ulu hati tidak ada. Mata kabur tidak ada. Pusing tidak ada. - Dari anamnesa 2 bulan sebelumnya sudah periksa urin dengan protein +2 RPD : HT (+), DM (-), hepB (-) RPK: RP Sos Bud:Riwayat obstetric : -`G II P1-1 Ab00 BSC -Anak 1 Aterm/BBL 3400gr/SC/oleh dr R Obg/laki-laki/umur 1,5th/hidup - Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan tanda-tanda vital KU cukup, composmentis, 456 Tensi 183/123 mmHg HR: 115 kali/menit RR: 22 kali/menit Suhu: 36,0C BB: 90kg Pemeriksaan umum: Kepala : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),

1
Eff 50% Pembukaan 1 Ketuban Utuh

eksoftalmus (-) Mata : pupil bulat isokor Telinga dan hidung : nyeri (-), bengkak (-), tuli (-), tinitus (-), discharge(-) Mulut: nyeri (-), bengkak (-), pembesaran tonsil (-), stomatitis(-), kandidiasis (-), hipersalivasi (-) Leher : pembesaran KGB (-), benjolan (-) , bising tiroid (-) Thoraks : Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan normal, retraksi -/-, Rh-/-, Wh-/Palpasi : fremitus taktil dbn Perkusi : sonor +/+, ekskursi (-), batas paru-hati ICS VI Auskultasi : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Inspeksi : voussore cardiaque (-), pulsasi precordial (-), iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus teraba kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas kiri, batas kanan, dan batas atas jantung dbn

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Inspeksi : flat, distensi -, caput medusa (-), meteorismus (-), shifting dullness(-) Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit(-) Ekstremitas : Akral hangat kemerahan, edema anasarka, ptekie -/Pemeriksaan Obstetri : - Kontraksi (+) Darah lender sedikit2

Leopold 1: TFU 39 cm 2: Letak punggung kiri DJJ 140x/detik 3: presentasi kepala 4: kepala hodge 1 VT Eff 50% Pembukaan 1 Ketuban Utuh