POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Umur : Ny.

L : 32 tahun CLUE AND CUE DATA BASE Wanita , 32 tahun MRS tgl 6-10-2011 Keluhan utama: perdarahan setelah melahirkan Anamnesa : RPS : - Pasien mengeluh perdarahan setelah 2 jam melahirkan, darah merah segar keluar sebanyak 2 underpet full sekitar 1000cc - Perdarahan tidak terkontrol atau terjadi terus menerus. pasien mengeluh dada berdebar-debar dan keluar keringat dingin. - Pasien sebelumnya melahirkan melalui operasi Riwayat Persalinan terdahulu : 1.Perempuan,BBL 4000 gr, SC atas indikasi kala 1 fase laten lama, S.CPD + riw.KPD, usia 6 tahun 2. perempuan, BB 3500 gr, SC atas indikasi CPD + BSC, sekarang berumur3 tahun 3. Laki-laki, BB 3100 gr, AS 7-8, ket jernih, SC atas indikasi BSC 2 kali+MOW RPD: R.menstruasi : Menarche 12 tahun, HPHT 125-12-2010, HPL 1-10-2011 R. Perkawinan : menikah 1 kali, selama 7 tahun, menikah pada usia 25 tahun RPK: HT(-), DM(-) Rp Sos Bud: pola makan 3 x sehari, BAK 100cc/hari , warna kuning, BAK terakhir jam 05.30, BAB 1x/hari, konsisitensi lunak terakhir jam 05.30 Pemeriksaan fisik : KU : nampak lemah, BB 66 kg, TB 158 CM, TD 90/60 mmHg, nadi 120 - P3003 post SC - Wanita - 32 tahun - Perdarahan 2jam setelah melahirkan - Uterus lembek - His (-) - Multigravida - Riwayat SC 2 kali - Hipotensi - Takikardia - Dispnea - Akral dingin - Hb turun PROBLEM LIST P3003 post SC A000 INITIAL DX P3003 A000 1.1 Early HPP et causa atonia uteri+ syok hipovole mik DIAGNOSIS DL ulang FH THERAPY O2 nasal 4 lpm, infus RA loading 1500 cc loading jika tekanan darah masih turun masuk HES 500 cc/1 jam, evaluasi tanda-tanda vital ulang, Jika tekanan darah stabil maintenance cairan 2000cc/24 jam Drip oxcytosin 1 amp+metyl ergometrin maleat 1 amp 20 tpms/d 12 jam Inj amoxicillin 3x1 gr Metronidazole 3x1 Gentamycin 2x80 gr Kalnex 3x1 amp Cernevit 1x1 Chromalux 3 tablet/8 jam Transfusi WB s/d Hb 10 gr/dl Balance cairan Pasang DK pasang balon kateter PLANNING MONITORING EDUCATION -

1. HPP +
Syok hipovol emik+ Anemi a

- pasang IV double line

Monitoring keadaan umum Vital sign ibu Keluhan Subjektif pasien (perdarahan) Keluhan objektif pasien Produksi urine Balance cairan Tampon aff 24 jam

Bed rest KIE kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis, terapi dan prognosis

kali/menit, RR: 24 kali/menit, suhu 370C Kepala : conj.anemis (+), sklera ikterik (-), dyspnea (+) Leher : pembesaran KGB (-), struma (-) difus mengikuti gerakan menelan, bising tiroid (-) Thoraks : Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan nafas simetris, retraksi -/-, Palpasi : fremitus taktil dbn Perkusi : sonor +/+, ekskursi (+), batas paru-hati ICS VI Auskultasi : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Inspeksi : voussore cardiaque (-), pulsasi precordial (-), iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus teraba kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas kiri, batas kanan, dan batas atas jantung dbn Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Soefl, TFU setinggi pusat, uterus membesar dan lembek, kontraksi lembek, caput medusa (-), meteorismus (-), shifting dullness(-), BU menurun Auskultasi : bising usus (+), bruit(-) Ekstremitas : HKM, edema (-) Pemeriksaan lab Darah Lengkap Diffcount 2/2/70/16/10 Hct: 34,3 %(L 40-54%, P 35-47%) Hb : 6,2 g/dl(P=12-16 mg/dl, L=13-18 mg/dl) LED : 52/80 (L 0-5/jam P 0-7/jam) Leukosit : 14300 (4000-10.000) Trombosit: 273000 (150.000- 450.000)