Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record) Name : Ny R Age : 27 Tahun CLUE AND CUE DATA BASE Nama :Ny.

R Umur :27 tahun No. MR :02.06.59 GII P1001 A000 Tanda-tanda vital: RR : 20 x /m HR : 114x/m T : 142/92 mmHg t0 : 36,40C Kepala leher: kesan simetris, tidak ditemukan tanda anemis, ikterus, sianosis, ataupun dyspneu, tidak ada benjolan, tidak ada kerontokan rambut, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada nyeri tekan, reflek cahaya positif kanan dan kiri, fetor normal, lidah bersih, gigi dan gusi dalam batas normal, kelenjar tiroid dalam batas normal, JVP 450 6 cm. Thorax: simetris, tidak ada retraksi, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, Cor: bunyi jantung 1-2 tunggal, tidak didapati bising ataupun murmur. Pulmo: vesikuler, tidak didapati wheezing ataupun rhonki. Abdomen: bising usus Amenorhe a 14 minggu Perdaraha n pervagina m1 minggu yang lalu, 2 hari, darah segar, berupa garis HPHT 21 Juli 2011 Plano test 7 September 2011 (+) PROBLEM LIST INITIAL DX 1. Abortu 1. Abortus s imminen immin 2. Abortus en incomple 2. Abortu te s 3. Mola incom Hidatidos plete a 3. Mola Hidati dosa PLANNING DIAGNOSIS LAB: UL HCG radiologi: USG 3.Histopatologi THERAPY bed rest RL 1500cc/24jam Drip bricasma 1 ampul dlm 500 cc RL Dexa 3x3 ampul 2. dilatasi dan curettage 3. suction curettage MONITORING VS Perdarahan Control tiap 2 minggu 1. DJJ, gerak janin, ketuban 3. Mematuhi jadwal periksa ulang: Setiap 2 minggu pada Triwulan pertama Setiap 1 bulan Triwulan kedua Setiap 3 bulan sampai 1 tahun Setiap 6 bulan pada tahun berikutnya EDUCATION 1.bed rest, jika tidak mengganggu kesejahteraan janin 3.Ibu tidak boleh hamil selama 2 tahun pasca suction curettage Mola Hidatidosa adalah neoplasma jinak. Etiologi Mola Hidatidosa tidak diketahui, faktor faktor yang dapat menyebabkan antara lain faktor ovum, imunoselektif dari trofoblast, keadaan sosioekonomi yang rendah, paritas tinggi, kekurangan protein, kekurangan asam folat, infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas. Diagnosis pada pasien Mola dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium uji sonde,

normal, tympani diseluruh lapang perut, batas hepar normal, tepi tajam, licin, ditemukan tinggi fundus uteri 2 jari diatas symphisis pubis, tidak ada nyeri tekan. Vulva dan genetalia: mons pubis dalam batas normal, tidak ada sekret, vagina dalam batas normal, dil:-, eff:-. Ekstremitas: hangat, merah, kering, capillary refill time <2 detik, tidak didapati pembesaran kelenjar getah bening, nadi kuat. Pemeriksaan laboratorium: Darah lengkap: Diff count Hematokrit Hemoglobin LED Leukosit cell/mm3 Trombosit cell/mm3 HBsAg : + : 2/0/64/27/7 : 38,6 % :13,3 gr% :22/46 /jam : 9500 :277.000

pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi. Komplikasi yang dapat terjadi berupa syok dan anemia akibat perdarahan, infeksi sekunder dan perforasi akibat tindakan maupun keganasan. Penatalaksanaan yang utama adalah evakuasi jaringan trofoblast dan pengawasan pasca evakuasi jaringan. Penatalaksanaan yang tepat akan mencegah komplikasi yang akan terjadi seperti mortalitas, mola destruens dan choriocarsinoma.

Beri Nilai