POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Umur : Ny.

S : 28 tahun CLUE AND CUE DATA BASE Perempuan , 28 tahun MRS 3 oktober 2011 Keluhan utama: perdarahan per vaginam setelah melahirkan Anamnesa : RPS : - Perdarahan per vaginam setelah 3 jam melahirkan di bidan - Pasien sudah ganti 3x underpad yg penuh darah - Badan lemah RPD : HT (-), DM (-), hepB (-) RPK: RP Sos Bud:Riwayat obstetric : -`P2-2 Aboo -Anak 1 Aterm/BBL 3800gr/spontan/oleh bidan/laki-laki/umur 4th/hidup
- Wanita 28th

PROBLEM LIST INITIAL DX 1. HPP + Anemia post partum et causa rupture perineum DIAGNOSIS 2.1 Ruptur Hb perineum Stage Diffcount IV Leukosit Trombosit 2.2 Anemia post Hct partum LED Bleeding time Clothing time

PLANNING THERAPY MONITORING MRS Bed rest IVFD ringer asetat loading 1000cc maintenance 1500cc/24jam Inj. asam traneksamat 1 Drip oksitosin Repair Hecting mucosa rectum Hecting sfingter ani Inj. Amoxicillin 3x1 gr Inj. Metronidazole 3x1 Asam mefenamat 3x500gr p.o Transfuse WB s/d Hb 10 Monitoring vital sign Keluhan subyektif Monitoring perdarahan Monitoring luka Check Hb post transfusi 3 kolf Monitoring lokhea, kontraksi, dan TFU

EDUCATION Bed rest KIE pada pasien dan keluarga mengenai diagnosis, terapi , tindakan dan prognosis pasien

- P2-2 Aboo - Post partum 3jam yll - Perdarahan pervaginam - Robekan perineum - Mucosa anus terlihat - Tampak anemis - Big baby (4200gr) - Lokhea (+) banyak - Kontraksi (+) - TFU setinggi pusat

-Anak ke 2Aterm/BBL4200gr/sponta n/olehbidan/perempuan/um ur 0hari/hidup Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan tanda-tanda vital KU lemah, composmentis, 456 Tensi 90/60 mmHg HR: 112 kali/menit RR: 20 kali/menit Suhu: 36,0C Pemeriksaan umum: Kepala : anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), eksoftalmus (-) Mata : pupil bulat isokor Telinga dan hidung : nyeri (-), bengkak (-), tuli (-), tinitus (-), discharge(-) Mulut: nyeri (-), bengkak (-), pembesaran tonsil (-), stomatitis(-), kandidiasis (-), hipersalivasi (-) Leher : pembesaran KGB (-), benjolan (-) , bising tiroid (-) Thoraks : Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan normal, retraksi -/-, Palpasi :

- Laserasi jalan lahir - TD 90/60 - Hb 7,4 - HBs-Ag (+) 2. Hepatitis 2.3 Hepatitis akut HbsAg IgG Ig M SGOT/SGP T

Pasang cateter Lactulac 3x1

Konsul ke penyakit dalam ttg hepatitis

fremitus taktil dbn Perkusi : sonor +/+, ekskursi (-), batas paru-hati ICS VI Auskultasi : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Inspeksi : voussore cardiaque (-), pulsasi precordial (-), iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus teraba kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas kiri, batas kanan, dan batas atas jantung dbn Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Inspeksi : flat, distensi -, caput medusa (-), meteorismus (-), shifting dullness(-) Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit(-) Ekstremitas : Akral hangat kemerahan, edema +/+, ptekie -/Pemeriksaan Obstetri : - Kontraksi (+)
-

Lokhea (+) banyak TFU setinggi pusat

Laserasi jalan lahir (+) Perdarahan sekitar 500cc Mucosa anus terlihat Perineum robek

Pemeriksaan lab Darah Lengkap Diffcount 0/1/89/6/4 Hct: 22,6 %(L 40-54%, P 35-47%) Hb : 7,4 g/dl(P=12-16 mg/dl, L=13-18 mg/dl) LED : 41/77 (L 0-5/jam P 0-7/jam) Leukosit : 15400 (4000-10.000) Trombosit: 250000 (150.000- 450.000) Bleeding time : 2 35 Clothing time : 8 15 HBs-Ag (+) positif