Anda di halaman 1dari 67

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA POST OPERASI SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT ET CAUSA COMBUTIO

DISUSUN OLEH : Ade Fitri (1006719652) Asmallah Putri Wandasari (1006778011) Irman Galih Prihantoro (1006778213) Nabila Fatana (1006720181) Vertilia Desi Puspitasari N. (1006720420)

PROGRAM VOKASI KEDOKTERAN BIDANG STUDI FISIOTERAPI 2010 UNIVERSITAS INDONESIA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah Yang Maha Esa karena limpahan rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah konferensi kasus Fisioterapi Muskuloskeletal (FT B) dengan tepat waktu. Pembuatan makalah ini bertujuan untuk melengkapi tugas dalam Praktek Klinik I Semester V dan sebagai persyaratan untuk mengikuti Ujian Tengah Semester V. Dalam penyusunan makalah ini kami telah banyak memperoleh bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak baik dokter, instruktur atau fisioterapis, senior fisioterapis angkatan 2009, dan teman-teman seperjuangan.Oleh sebab itu pada kesempatan kali ini tak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu penyusunan makalah ini. Kami menyadari tanpa bimbingan dan pengarahan dari semua pihak, maka laporan ini tidak akan tersusun dengan baik. Pada kesempatan kali ini kami mengucapkan terima kasih kepada dokter, dosen mata ajar fisioterapi kardiorespirasi, seluruh pembimbing praktek klinik fisioterapi di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo dan teman-teman mahasiswa fisioterapi Universitas Indonesia. Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah konferensi ini. Oleh sebab itu penulis mengaharapkan saran-saran dan kritik yang membangun demi perbaikan di masa yang akan datang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca pada umumnya dan rekanrekan fisioterapis pada khususnya. Makalah ini belum atau tidak bisa dijadikan acuan sebelum disetujui dosen pembimbing dan dikonferensikan atau dipresentasikan.

Jakarta, 20 Desember 2012

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN

Makalah konferensi kasus telah dikoreksi, disetujui dan diterima Pembimbing Praktik Klinik Program Studi Fisioterapi Muskuloskeletal (FT B) Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo untuk melengkapi tugas Praktik Klinik dan memenuhi persyaratan untuk megikuti Ujian Akhir Semester atau UAS 2012.

Pada hari Tanggal

: Kamis : 27 Januari 2013

Nama Pembimbing : (Tanda Tangan)

Dra. Sofia Resti H., AMF

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................i LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................................ii DAFTAR ISI ................................................................................................................ iii BAB I PENDAHULUAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Latar Belakang Masalah ............................................................................... 1 Identifikasi Masalah ..................................................................................... 2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 2 Tujuan Penulisan .......................................................................................... 2 Metode Penulisan ......................................................................................... 3 Sistematika Penulisan ................................................................................... 4

BAB II KAJIAN TEORI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definisi Luka Bakar ...................................................................................... 5 Anatomi dan Fisiologi Kulit......................................................................... 8 Anatomi dan Fisiologi Shoulder ................................................................ 13 Etiologi Luka Bakar .................................................................................... 15 Patofisiologi Luka Bakar............................................................................. 17 Manifestasi Klinis Luka Bakar ................................................................... 19 Prognosis Luka Bakar ................................................................................. 21 Penanganan Pertama Pada Luka Bakar ....................................................... 22 Penatalaksanaan Fisioterapi pada Luka Bakar ............................................ 27

BAB III ISI 1. Formulir fisioterapi .................................................................................... 46 BAN IV PENUTUP 1. Kesimpulan ................................................................................................ 60 2. Saran ........................................................................................................... 60 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 62

iii

BAB I PENDAHULUAN

1.

Latar Belakang Masalah Api merupakan elemen yang penting. Manusia menggunakan api dalam banyak aspek kehidupan. Api sudah digunakan sejak jaman dahulu, bermula dengan membenturkan dua buah batu untuk menghasilkan percikan api yang membakar daun-daun kering dan ranting kering yang kemudian akan digunakan untuk memasak ataupun menghangatkan diri. Dewasa ini selain sebagai sumber energi, manusia juga

menggunakannya untuk membakar sampah. Membakar sampah merupakan suatu kebiasaan yang sering dilakukan oleh warga. Padahal membakar sampah merupakan salah satu tindakan yang menambah polusi udara, namun bagi sebagian warga membakar sampah merupakan solusi untuk mengurangi jumlah sampah rumah tangga mereka. Walaupun terlihat sederhana dalam pengerjaannya, namun kegiatan ini semestinya dilakukan dengan kewaspadaan dengan mempertimbangkan sifat api yang cepat merambat. Warga yang hendak membakar sampah ada baiknya memperhatikan jenis sampah dan area yang digunakan untuk membakar sampah tersebut. Karena tidak semua sampah rumah tangga dapat dibakar secara langsung, untuk mencegah hal ini seorang warga perlu memilah sampahnya sebelum dibakar. Selain itu masalah pemilihan tempat atau area haruslah dipertimbangkan secara bijak, pilih area atau tempat yang jauh dari rumah dan lokasi bermain anak-anak. Api memang mempunyai maanfaat yang banyak tetapi api juga memiliki dampak buruk bila mana penggunaannya tidak berhati-hati yang nantinya akan berujung pada suatu kebakaran. Ada dua faktor yang menyebabkan terjadinya kebakaran yakni, murni kecelakaan dan faktor manusia.

Dalam kasus kebakaran pastinya aka nada kerugian materil, namun selain kerugian tersebut terkadang dalam kasus kebakaran ada korban manusia. Dalam hal ini manusia tersebut akan mengalami luka-luka, cacat permanen, bahkan bisa sampai kehilangan nyawa. Pada korban luka bakar harus ditangani langsung. karena luka bakar memberikan efek shock yang hebat pada korbannya. Nantinya dalam makalah ini akan banyak membahas mengenai penatalaksanaan fisioterapi pada pasien post operasi Split Thickness Skin Graft atau STSG et causa Combutio. Yakni pasien dengan riwayat terbakar yang sedang menjalani proses penyembuhan dengan operasi penanaman kulit pada area luka bakarnya.

2.

Identifikasi Masalah Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan di atas, maka kami sebagai penulis dapat mengidentifikasikan masalah untuk kasus tersebut sebagai berikut: a. b. Gangguan gerak Gangguan aktifitas fungsional sehari-hari

2.1

Pembatasan Masalah Banyaknya jenis dan masalah yang timbul pada kasus luka bakar atau combutio, maka kami akan membatasi permasalahan yang akan dibahas dalam makalah ini. Adapun masalah yang dibahas akan dibatasi pada penatalaksanaan fisioterapi pada penderita luka bakar.

2.2

Rumusan Masalah Rumusan masalah dalam karya tulis ilmiah ini adalah: 1. 2. 3. 4. 5. Apa definisi dari luka bakar? Bagaimana anatomi dan fisiologi kulit dan shoulder? Bagaimana etiologi dari luka bakar? Bagaimana patofisiologi dari luka bakar? Apa saja manifestasi klinis dari luka bakar?

6. 7. 8.

Bagaimana prognosis pada luka bakar? Bagaimana penanganan pada pasien dengan luka bakar? Bagaimana penatalaksanaan fisioterapi pada kasus luka bakar?

3.

Tujuan Pemeriksaan Adapun tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini dibagi menjadi dua, yakni:

3.1

Tujuan Umum 3.1.1 Karya tulis ini dibuat untuk memenuhi tugas akhir kami sebelum kami pindah stase pada perminatan lain. 3.1.2 Untuk menerapkan pengetahuan kami dalam mengatasi masalah pada kasus luka bakar

3.2

Tujuan Khusus 3.2.1 Mengetahui definisi dari luka bakar 3.2.2 Mengetahui anatomi dan fisiologi shoulder dan kulit 3.2.3 Mengetahui etiologi dari luka bakar 3.2.4 Mengetahui patofisiologi dari luka bakar 3.2.5 Mengetahui epidemiologi dari luka bakar 3.2.6 Mengetahui manifestasi klinis dari luka bakar 3.2.7 Mengetahui prognosa dari luka bakar 3.2.8 Mengetahui tindakan pertama pada pasien dengan luka bakar

4.

Metode Penulisan Dalam Penyusunan makalah ini, metode yang kami gunakan adalah metode kepustakaan yaitu dengan membaca buku buku yang bersangkutan dengan kasus ini. Selain itu kami juga mencari literatur dari internet untuk menambah informasi yang bersangkutan, dan observasi langsung pada pasien.

4.1 Sistematika Penulisan BAB I merupakan pendahuluan yang meliputi latar belakang masalah, identifikasi masalah, pembatasan masalah, perumusan masalah, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II merupakan kajian teori yang meliputi definisi, anatomi fisiologi kulit dan shoulder, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, prognosis, dan

penatalaksanaan fisioterapi pada kasus luka bakar. BAB III merupakan pembahasan status, serta BAB IV yang merupakan penutupan berupa kesimpulan dan saran.

BAB II KAJIAN TEORI

1. Definisi Luka Bakar Luka bakar atau combustio adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2011). Luka bakar adalah luka yang disebabkan karena pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia (Suzanne C. O'Connell, Smeltzer, et al, 2010). Jadi, luka bakar adalah kerusakan jaringan disebabkan kontak dengan sumber panas ataupun suhu dingin yang tinggi, sumber listrik, bahan kimiawi, dan radiasi.

Ada tiga tingkatan luka bakar menurut kedalaman luka, yaitu: 1.1. Luka bakar tingkat satu

Gambar: Kedalaman Luka Bakar Derajat Satu (Moossa et al, 1997).

Luka bakar tingkat satu merupakan luka bakar paling ringan yang hanya mengenai lapisan kulit yang paling luar atau epidermis. Kulit bisanya memerah dan mungkin bengkak dan terasa sedikit nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5 sampai 10 hari.

1.2. Luka bakar tingkat dua Kerusakan meliputi bagian epidermis dan sebagian dermis. Ditandai dengan munculnya lepuhan dan kulit langsung menjadi merah serta berbercak-bercak. Rasa nyeri hebat karena ujung-ujung saraf sensoris teriritasi dan terjadi pembengkakan. Dibedakan menjadi dua, yaitu : a. Derajat II A dangkal atau superficial Kerusakan pada bagian superficial dari dermis. Tidak terjadi kerusakan pada organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10 14 hari. b. Derajat II B dalam atau deep

Gambar: Kedalaman Luka Bakar Derajat Dua Dalam atau Deep (Moossa et al, 1997).

Kerusakan pada hampir seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

1.3. Luka bakar tingkat tiga

Gambar: Kedalaman Luka Bakar Derajat Tiga (Moossa et al, 1997).

Luka bakar tingkat tiga merupakan luka yang paling serius. Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan dermis dan bahkan tidak jarang mencapai jaringan yang lebih dalam lagi. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kalenjar keringat, kalenjar sebasea mengalami kerusakan. Kulit yang terbakar berwarna abu abu dan pucat serta kering. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan terjadi hilang sensasi, karena ujung ujung saraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

2. Anatomi Fisiologi Kulit

Gambar: Anatomi kulit manusia (Keith et al, 2009)

Kulit merupakan lapisan terluar tubuh dan melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Luas kulit dewasa 1,5 1,75 m2, dengan berat kira-kira 15% berat badan dan tebal rata rata 1,22 mm. Daerah yang paling tebal 66 mm pada telapak tangan dan telapak kaki. Sedangkan daerah yang paling tipis 0,5 mm pada daerah penis. Fungsi kulit: 2.1. Fungsi Proteksi Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat melindungi tubuh. Beberapa macam perlindungan, yaitu:

a. Melanosit berfungsi melindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan penggelapan kulit. b. Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air. c. Proses keratinisasi sebagai sawar atau barrier mekanis karena sel mati melepaskan diri secara teratur. 2.2. Fungsi Absorpsi Kemampuan absorbsi kulit tergantung dari ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, dan metabolisme. Penyerapan dapat melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran kelenjar. 2.3. Fungsi Ekskresi Kulit berfungsi mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl, urea, asam urat, dan amonia. 2.4. Fungsi Persepsi Kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis. Saraf sensori lebih banyak jumlahnya pada daerah yang erotik. Saraf tersebut yaitu: a. Badan Ruffini di dermis dan subkutis peka terhadap rangsangan panas. b. Badan Krause di dermis peka terhadap rangsangan dingin. c. Badan Meissner di papila dermis peka terhadap rangsangan rabaan. d. Badan Merkel Ranvier di epidermis peka terhadap rangsangan rabaan. e. Badan Paccini di epidemis peka terhadap rangsangan tekanan. 2.5. Fungsi pengaturan suhu tubuh atau termoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler. Ketika terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Panas akan hilang dengan penguapan keringat. 2.6. Fungsi Pembentukan Vitamin D Kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol menjadi vitamin D dengan pertolongan sinar matahari.

2.7. Fungsi Penyimpanan Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.

Kulit terbagi menjadi 3 lapisan, yaitu: 2.1. Epidermis Lapisan epidermis merupakan lapisan paling atas dari kulit yang terdiri dari sel-sel yang secara terus-menerus membelah, terus menerus mengalami pergantian sel, dengan proses mulai dari pembelahan sel sampai pelepasan sel diperlukan waktu 14 sampai 28 hari. Epidermis terbagi atas 5 lapisan: a. Stratum Korneum atau Lapisan Tanduk Terdiri dari beberapa lapis sel gepeng yang mati dan tidak berinti. Protoplasmanya telah berubah menjadi keratin atau zat tanduk. b. Stratum Lusidum Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasmanya berubah menjadi protein. Biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan, namun tidak tampak pada kulit tipis. c. Stratum Granulosum atau Lapisan Granular Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar yang terdiri atas keratohialin dan terdapat inti diantaranya. d. Stratum Spinosum atau Lapisan Malphigi Merupakan lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel poligonal, besarnya berbeda-beda karena ada proses mitosis.

Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen dan inti terletak ditengah. Terdapat sel langerhans yang berperan dalam responrespon antigen kutaneus. e. Stratum Basal Merupakan lapisan terbawah dari epidermis yang terdiri dari sel-sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade. Stratum basal bermitosis dan berfungsi reproduktif. Terdapat melanosit atau clear cell yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin yang melindungi kulit dari sinar matahari. Dengan

sitoplasma yang basofilik dan inti gelap, mengandung butir pigmen atau melanosomes. Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu. Kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi untuk mengusir mikroorganisme patogen, mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh, dan unsur utama yang mengeraskan rambut dan kuku. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis di sebut rete ridge yang berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut fingers prints. 2.2. Dermis atau Korium Merupakan lapisan dibawah epidermis yang terdiri dari jaringan ikat. Lapisan dermis terdiri dari 2 lapisan: a. Pars papilare Merupakan bagian yang menonjol ke epidermis yang berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah b. Pars retikulare Merupakan bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar atau matriks lapisan ini terdiri dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil. 2.3. Jaringan Subkutis atau Hipodermis Merupakan lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf

10

tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Kelenjar Kelenjar Pada Kulit 2.1. Kelenjar keringat atau glandula sudorifera Kelenjar keringat terdiri dari fundus bagian yang melingkar dan duet yaitu saluran semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori keringat. Kelenjar keringat mengatur suhu badan dan membantu membuang sisa-sisa pencernaan dari tubuh. Kegiatannya terutama dirangsang oleh panas, latihan jasmani, emosi dan obat-obat tertentu. Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu : a. Kelenjar Keringat Ekrin Kelenjar keringat ini mensekresi cairan jernih, yaitu keringat yang mengandung 95 sampai 97 persen air dan mengandung beberapa mineral, seperti garam, sodium klorida, granula minyak, glusida dan sampingan dari metabolisma seluler. Kelenjar keringat ini terdapat di seluruh kulit, mulai dari telapak tangan dan telapak kaki sampai ke kulit kepala. Bentuk kelenjar keringat ekrin salurannya bermuara langsung pada permukaan kulit yang tidak ada rambutnya. b. Kelenjar Keringat Apokrin Hanya terdapat di daerah ketiak, puting susu, pusar, daerah kelamin dan daerah sekitar dubur menghasilkan cairan yang agak kental, berwarna keputih-putihan serta berbau khas pada setiap orang. Sel kelenjar ini mudah rusak dan sifatnya alkali sehingga dapat menimbulkan bau. Muaranya berdekatan dengan muara kelenjar sebasea pada saluran folikel rambut. Aktivitas kelenjar ini dipengaruhi oleh hormon. 2.2. Kelenjar Sebasea atau Kelenjar Palit Berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak. Terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak tangan dan kaki.
11

3. Anatomi Fisiologi Shoulder

Gambar: Normal anatomy of the shoulder anterior view (Anatomical Chart Company, 2004)

Secara anatomi sendi bahu shoulder joint merupakan sendi peluru, disebut juga ball and socket joint yang terdiri atas bonggol sendi dan mangkuk sendi. Cavitas sendi bahu sangat dangkal, sehingga memungkinkan seseorang dapat menggerakkan lengannya secara leluasa dan melaksanakan aktifitas sehari-hari. Namun struktur yang demikian akan menimbulkan ketidakstabilan sendi bahu dan ketidakstabilan ini sering menimbulkan gangguan pada bahu. Sendi bahu merupakan sendi yang komplek pada tubuh manusia dibentuk oleh tulangtulang yaitu : scapula, clavicula, humerus, dan sternum. Daerah persendian bahu mencakup empat sendi, yaitu sendi sternoclavicular, sendi glenohumeral, sendi acromioclavicular, sendi scapulothoracal. Empat sendi tersebut yaitu:

12

3.1. Sendi Glenohumeral Sendi ini merupakan sendi synovial yang menghubungkan tulang humerus atau caput humeri dengan scapula atau cavitas glenoidalis. Caput humeri berbentuk hampir setengah bola dengan sudut 153 dan cavitas glenoidalis dengan sudut 75, keadaan ini yang membuat sendi tidak stabil. Adanya labrium glenoidalis, jaringan fibrocartilaginous dan

menghadapnya fossa glenoidalis agak ke atas membuat sendi ini sedikit lebih stabil. Ada 9 buah otot yang menggerakkan sendi ini, yaitu: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor, m. latasimus dorsi, m. teres mayor, m. coracobracialis dan m. pectoralis mayor. m. deltoideus dan otot-otot rotator cuff: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, dan m. teres minor.

3.2. Sendi Acromioclavicular Sendi ini merupakan persendian antara acromion dan clavicula. Kedua bagian tulang ini di dalam ruang sendinya dihubungkan melalui suatu cakram yang terdiri dari jaringan fibrocartilaginous dan sendi ini diperkuat oleh ligamentum acromioclavicularis superior dan inferior.

3.3. Sendi Sternoclavicularis Sendi ini merupakan persendian antara sternum dan sternalis clavicula. Kedua bagian tulang ini di dalam ruang sendinya juga dihubungkan melalui suatu cakram. Sendi ini diperkuat oleh ligamentum clavicularis dan costo clavicularis. Adanya ligamen ini maka sendi costosternalis dan costovertebralis atau costa 1 secara tidak langsung mempengaruhi gerakan sendi glenohumeralis secara keseluruhan.

3.4. Sendi Suprahumeral Sendi ini bukan merupakan sendi sebenarnya, tetapi hanya merupakan articulatio atau persendian protektif antara caput humeri dengan suatu arcus yang dibentuk oleh ligamentum coracoacromialis yang melebar. Ligamen ini fungsinya untuk melindungi sendi glenohumeral terhadap

13

trauma dari atas dan sebaliknya mencegah dislokasi ke atas dari caput humeri. Ligamen ini juga menjadi hambatan pada waktu abduksi lengan. Di dalam sendi yang sempit ini terdapat struktur-struktur yang sensitif yaitu cursae subacromialis dan subcoracoideus, tendon m.supraspinatus, bagian atas kapsul sendi glenohumeral, tendon m. biceps serta jaringan ikat.

Sendi bahu dipersarafi oleh plexus brachialis. Plexus brachialis merupakan anyaman serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C5 sampai T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan akhirnya keseluruh bagian lengan atas dan bawah. Plexus brachialis dimulai dari rami ventral saraf spinal, dimana rami bergabung membentuk 3 truncus, yaitu trunkus superior C5 sampai C6, trunkus inferior C7, trunkus medialis C8 sampai T1. Peredaran darah arteri yang memelihara sendi bahu adalah artery axillaris yang merupakan lanjutan dari artery subslavia lalu bercabang-cabang, antara lain artery subscapularis, dan artery brachialis. Sedangkan pembuluh darah vena pada sendi bahu anatara lain vena axillaris yang bercabang-cabang menjadi vena cephalica, vena brachilica.

4. Etiologi Luka Bakar Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat kimia. Penyebab luka bakar yaitu: 4.1. Luka Bakar Termal atau Thermal Burns Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas, jilatan api ke tubuh, kobaran apai di tubuh flame dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya, misalnya plastik logam panas, dan lain-lain. Hal yang perlu diwaspadai pada luka bakar karena api adalah adanya kejadian cedera inhalasi, terutama jika terdapat riwayat terjebak di dalam suatu ruangan, sehingga komplikasi yang ditimbulkan akan lebih berat.

14

4.2. Luka Bakar Kimia atau Chemical Burns Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga. Luka bakar alkali lebih berbahaya dari asam, sebab alkali lebih dalam merusak jaringan. Bila mengalami luka bakar karena bahan kima, segeralah bersihkan bahan kimia tersebut dari luka bakar. Kerusakan jaringan akibat luka bakar bahan kimia dipengaruhi oleh lamanya kontak, konsentrasi bahan kimia dan jumlahnya.

4.3. Luka Bakar Listrik atau Electrical Burns Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Luka bakar listrik menyebabkan kerusakan jaringan dibawah kulit yang sangat berat. Ukuran dan kedalamannya bervariasi dan bisa menyerang bagian tubuh yang jauh lebih luas daripada bagian kulit yang terluka. Kejutan listrik yang luas bisa menyebabkan kelumpuhan pada sistem pernafasan dan gangguan irama jantung sehingga denyut jantung menjadi tidak beraturan. Penanganan harus segera dilakukan pada penderita dengan luka bakar listrik meliputi perhatian terhadap jalan nafas, pernafasan, pemasangan infuse, ECG.

4.4. Luka Bakar Radiasi atau Radiation Exposure Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi. Kulit yang terkontaminasi oleh bahan radioaktif harus segera dicuci dengan air yang banyak dan jika ada dengan larutan yang memang dibuat untuk mencuci bahan radioaktif. Luka tusuk yang kecil harus benarbenar dibersihkan agar semua partikel radioaktif terbuang meskipun

15

menimbulkan nyeri. Jika bahan radioaktif tertelan, harus dirangsang untuk muntah. Pemaparan radioaktif yang berlebihan mungkin perlu dipantau dengan pemeriksaan pernafasan dan air kemih untuk radioaktif.

4.5. Luka Bakar Suhu Rendah atau Frost Bite Cedera akibat suhu tubuh dingin terutama terjadi pada bagian ujung tubuh yang langsung terkena suhu dingin, seperti jari kaki dan tangan, telinga, dan hidung. Faktor kelembaban udara yang rendah serta angin kencang memperberat kerusakan pada daerah yang tidak terlindung pakaian. Awalnya bagian tubuh yang terpajan terasa dingin, kemudian diikuti rasa tebal, lalu bagian itu kehilangan daya rasa. Kadang rasa nyeri terasa menyengat atau berdenyut. Kulit mula- mula kemerahan, lalu menjadi pucat seperti lilin. Pada waktu suhu jaringan turun, terjadi vasokonstriksi arteriol dan terjadi hipoksia sel. Dengan keadaan hyperemia, terjadi rasa nyeri hebat seperti terbakar dan disestesi disertai timbulnya gambaran kerusakan jaringan misalnya edema, timbulnya vesikel atau bula , kemerahan.

5. Patofisiologi Luka Bakar Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula yang mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intarvaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang tterbentuk pada luka bakar derajat dua dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga. Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok

16

hipovolemik dengan gejala yang khas seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal setelah 8 jam. Pada kebakaran pada ruang tertutup atau bila luka terjadi di daerah wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan nafas karena gas, asap atau uap panas yang terisap. Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan nafas dengan gejala sesak nafas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. Dapat pula terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tidak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal. Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya diuresis. Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran nafas atas dan kontaminasi di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini baisanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik. Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram positif yang berasal dari kulit sendiri atau dari saluran nafas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi kuman Gram negatif. Pseudomonas aeruginosa yang dapat

menghasilkan eksotoksin protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kassa penutup luka bakar. Kuman memproduksi

17

enzim penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk nanah. Infeksi ringan dan noninvasi atau tidak dalam ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik, akibatnya luka bakar yang mula-mula derajat dua menjadi derajat tiga. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis hingga jaringan yang didarahinya nanti. Bila luka bakar dibiopsi dan eksudatnya dibiak, biasanya ditemukan kuman dan terlihat invasi kuman tersebut ke jaringan sekelilingnya. Luka bakar demikian disebut luka bakar septik. Bila penyebabnya kuman Gram positif, seperti stafilokokus atau basil Gram negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman lewat darah atau bakteremia yang dapat menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok septik dan kematian dapat terjadi karena toksik kuman yang menyebar di darah.

6. Manifestasi Klinis Luka Bakar Manifestasi klinis pada luka bakar meliputi: 6.1. Gangguan Jalan nafas. Cidera inhalasi terjadi pada kasus kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka bakar mengenai daerah muka atau wajah, karena dapat menimbulkan kerusakan mukosa jalan nafas akibat gas, asap atau uap panas yang terhisap. Edema yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan nafas karena edema laring. Gejala yang timbul adalah sesak nafas, takipneu, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap karena jelaga. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika. Kecurigaan adanya cedera inhalasi adalah bila pada penderita luka bakar terdapat 3 atau lebih dari tanda- tanda berikut :

18

6.1.1. Riwayat terjebak dalam rumah atau tempat industry yang tertutup atau in door. 6.1.2. Sputum yang tercampur arang 6.1.3. Luka bakar perioral, termasuk hidung, bibir, mulut atau tenggorokan. 6.1.4. Penurunan kesadaran termasuk confusion 6.1.5. Tanda distress nafas, seperti rasa tercekik, tersedak, malas bernafas dan adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atau tenggorokan, menandakan iritasi mukosa 6.1.6. Gejala distress nafas takipneu atau kelainan pada auskultasi seperti krepitasi atau ronkhi 6.1.7. Sesak atau tidak ada suara.

6.2. Infeksi Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif atau menekan daya tahan, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pada edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita.

6.3. Gagal ginjal akut Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.

6.4. Komplikasi luka bakar yang lain adalah timbulnya kontraktur dan gangguan kosmetik akibat jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan meyebabkan kekakuan sendi sehingga memerlukan program fisioterapi yang intensif dan tindakan bedah.

19

7. Prognosis Luka Bakar Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat dua dapat sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen epitel yang masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat atau sel pangkal rambut. Luka bakar derajat dua yang dalam mungkin menggalkan parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku dan secara estetik yang jelek. Penyakit dan kematian berkaitan dengan ukuran atau luas permukaan dan kedalaman luka bakar, usia dan keadaan kesehatan sebelum korban, lokasi luka bakar, dan beratnya cedera yang terkait, jika ada-terutama cedera paru-paru. Pasien di bawah umur 2 tahun dan usia 60 ke atas memiliki tingkat kematian secara signifikan lebih tinggi untuk tingkat tertentu terbakar. Tingkat kematian yang lebih tinggi pada bayi hasil dari sejumlah faktor. Pertama, luas permukaan tubuh pada anak-anak relatif terhadap berat badan jauh lebih besar dari pada orang dewasa. Oleh karena itu, luka bakar luas permukaan sebanding memiliki dampak fisiologis yang lebih besar pada anak. Kedua, ginjal belum matang dan hati tidak memungkinkan untuk memindahkan beban yang terlarut tinggi dari jaringan yang terluka atau pemulihan yang cepat dari dukungan gizi yang memadai. Ketiga, meningkatkan kekebalan tubuh tidak lengkap dikembangkan sistem kerentanan terhadap infeksi. Berhubungan dengan kondisi seperti penyakit jantung, diabetes, dan paru obstruktif kronik secara akan memperburuk prognosis pada pasien terutama usia lanjut. Luka bakar yang melibatkan tangan, wajah, kaki, atau perineum akan mengakibatkan cacat permanen jika tidak diobati. Pasien dengan luka bakar seperti itu harus selalu dirawat di rumah sakit, sebaiknya ke pusat terbakar. Kimia dan luka bakar listrik atau yang melibatkan saluran pernapasan yang selalu jauh lebih luas daripada yang terlihat pada pemeriksaan awal. Jadi prognosis luka bakar terutama ditentukan oleh luasnya luka bakar.

20

8. Penanganan Pada Luka Bakar Penanganan pertama secara sistematik dapat dilakukan dengan cara: 8.1. Clothing Menyingkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.

8.2. Cooling Daerah yang terkena luka bakar didinginkan dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia atau penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua. Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar. Kompres dengan air dingin dan air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin, sebagai analgesia atau penghilang rasa nyeri untuk luka yang terlokalisasi. Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah vasokonstriksi sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia. Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.

8.3. Cleaning Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.

8.4. Chemoprophylaxis Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial thickness. Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan.

21

8.5. Covering Penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka dilakukan setelah pendinginan, bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.

8.6. Comforting Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri untuk membantu pasien mengatasi kegelisahan karena nyeri yang berat. Prinsip penanganan frostbite yaitu penanganan harus sesegera mungkin dilakukan untuk mengurangi waktu pembekuan jaringan. Upaya pemanasan hendaknya tidak dilakukan bila penderita beresiko untuk mengalami pembekuan ulang. Baju- baju yang sempit harus dilepaskan dan diganti dengan selimut hangat. Apabila penderita bisa minum, berikan minuman hangat. Rendam bagian tubuh yang kedinginan dengan air hangat bersuhu 40oC, jika mungkin air tersebut berputar hingga warna kulit dan perfusi kembali normal. Hindari pemanasan kering dan jangan lakukan tindakan mengurut. Tindakan penghangatan akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat sehingga memerlukan pemberian obat- obat analgesik. Dianjurkan untuk melakukan monitoring jantung sewaktu tindakan penghangatan tubuh (American College of Surgeons Committee on Trauma in Lawrence, 2006).

8.7. Skin graft Skin graft yaitu tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup di tempat yang baru tersebut dan dibutuhkan suplai darah baru atau revaskularisasi untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. Skin graft pada luka bakar dilakukan jika luka bakar tersebut termasuk dalam derajat II B dan 3, karena proses penyembuhan luka tidak dapat dilakukan dengan spontan.

22

8.7.1. Pembagian Skin Graft Pembagian skin graft berdasarkan ketebalannya: a. Split thickness skin graft atau STSG: Graft ini mengandung dermis dan sebagian dermis. Tipe ini dapat dibagi atas 3 bagian, yaitu: 1. Thin Split Thickness Skin Graft, berukuran 0,008 0,012 mm. 2. Intermediate (medium) Split Thickness Skin Graft, berukuran 0,012 0,018 mm. 3. Thick Split Thickness Skin Graft, berukuran 0,018 0,030 mm.

b. Full Thickness Skin Graft (FTSG) Graft ini meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis. Pada kasus luka bakar jenis skin grafting yang digunakan adalah split thickness karena umumnya area yang perlu ditutup relatif luas dan kondisi vaskularisasi luka tidak begitu baik akibat trauma panas.

8.7.2. Vaskularisasi Skin Graft Skin Graft membutuhkan vaskularisasi yang cukup untuk dapat hidup, sebelum terjadi hubungan erat dengan resipien dan setelah ada jalinan dengan resipien. Setelah kulit dilepas dari donor akan berubah menjadi pucat oleh karena terputus dari suplai pembuluh darah dimana terjadi kontraksi kapiler pada graft dan sel darah merah terasa keluar. Setelah graft ditempelkan ke rsevaskularisasi ipien secara perlahan tampak perubahan warna graft menjadi pink seperti ada sirkulasi kembali, hal ini terjadi diakibatkan perindahan pasif sel darah merah yang bebas ke dalam kapier graft. Efek kapiler terjadi selama 12 jam pertama. Revaskularisasi pada skin graft merupakan kombinasi dari ketiga proses di bawah ini yaitu: 1. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipien disebut proses iokulasi.

23

2. Pertumbuhan ke dalam dari pembuluh darah resipien ke dalam saluran endothelial graft. 3. Penetrasi pembuluh darah resipien ke dalam dermis dari graft yang akan membentuk saluran endothelial baru. Revaskularisasi dari split thickness skin graft di daerah resipien lebih cepat dibandingkan full thickness skin graft oleh karena split thickness skin graft lebih tipis sehingga masuknya pembuluh darah dari resipien menempuh jarak yang lebih pendek.

8.7.3. Syarat-syarat skin graft yang baik yaitu : 1. Vaskularisasi resipien yang baik 2. Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien 3. Imobilisasi

8.7.4. Tekhnik Mengerjakan Skin Graft Pada split thickness skin graft donor dapat diambil dari daerah mana saja di tubuh seperti perut, dada, punggung, bokong, ekstremitas. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari paha. Untuk mengambil split thickness skin graft dilakukan dengan menggunakan pisau khusus atau dermatome. Pada full thickness skin graft defek yang ada dibuat dari patron dari kasa atau karet sarung tangan bedah, kemudian dibuat desain pada daerah donor sesui dengan patron. Donor dapat diambil dari retro aurikuler, supra klavikula, kelopak mata, perut, lipat paha atau inguinal, lipat siku, lipat pergelangan volar. Dilakukan penyuntikan NaCl 0,9 % untuk membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di bawahnya.Lalu dilakukan insisi sesuai desain dan menurut kedalamannya. Setelah kulit didapat, dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft.

24

Kemudian dilakukan peempelan skin graft. Sebelumnya daerah resipien arus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga permukaan resipien lebih bersih tidak ada perdarahan atau bekuan darah. Terakhir, dilakukan penjahitan interrupted di sekeliling graft dengan benang non absorble yang biasanya mengandung silk. Dan untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakunakan balut tekan menggunakan verban elastic.

8.7.5. Cara Perawatan Skin Graft Bila diyakini tindakan hemostasis darah resipien telah dilakukan denan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, bautan dibuka pada hari ke-5 untuk mengevaluasi take dari skin graft dan benang fiksasi dicabut. Take dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi revaskularisasi, dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi utuk hidup. Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah di bawah kulit sebaiknya dalam waktu 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Oleh karena bila trjadi sehingga akan menghalangi take dari skin graft tersebut.

8.7.6. Perawatan Luka Daerah Donor Pada daerah donor split thickness skin graft, balutan baru dibuka setelah proses epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau proses epiteialisasi untuk thin split thickness skin graft 7-9 hari, intermediate split thickness skin graft 10-14 hari, thick split thickness skin graft memerlukan 14 hari atau lebih

8.7.7. Sebab-Sebab Kegagalan Tindakan Skin Graft Penyebab kegagalan tidakan skin graft yaitu : a. Hematoma Hematoma di bawah skin graft atau perdarahan merupakan penyebabab kegagalan skin graft yang paling penting. Bekuan

25

darah dan seroma akan menghalangi kontak dan proses revaskularisasi, sehingga tindakan hemostasis yang baik harus dilakukan sebelum penempelan skin graft b. Pegeseran skin graft Pergeseran akan merusak atau menghalangi revaskularisasi dengan resipien. Harus diusahakan terhindarnya daerah operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang baik c. Suplai resipien yang kurang vital Suplai daerah yang kurang baik pada daerah resipien, misalnya daerah bekas crash injury, akan menghalangi kemungkinan take, kecuali telah dilakukan debridement yang adekuat d. Infeksi Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan sejumlah mikrooranisme. e. Tehnik yang salah

9.

Penatalaksanaan Fisioterapi Asesmen Merupakan proses pengumpulan data baik data pribadi maupun data pemeriksaan pasien. Asesmen dilakukan bertujuan untuk mengidentifikasikan urutan masalah yang timbul pada kasus combutio kemudian menjadi dasar dari penyusunan program terapi dan tujuan terapi yang disesuaikan dengan kondisi pasien serta lingkungan sekitar pasien. 9.1. Anamnesis Anamnesis merupakan cara pengumpulan data dengan jalan tanya jawab antara terapis dengan sumber data. Dilihat dari segi pelaksanaannya anamnesis dibedakan atas dua yaitu : Autoanamnesis, merupakan anamnesis yang langsung ditujukan kepada pasien yang bersangkutan dan Alloanamnesis, merupakan anamnesis yang dilakukan terhadap orang lain yaitu keluarga, teman, ataupun orang

26

terdekat dengan pasien yang mengetahui keadaan pasien tersebut. Anamnesis yang akan dilakukan berupa : 9.1.1. Identitas Penderita atau Anamnesis Umum Anamnesis ini berisi tentang : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, hobi dan agama. Identitas pasien harus diisi selengkap mungkin, ini bertujuan untuk menghindari kesalahan dalam pemberian tindakan. Dari data identitas pasien, kita juga mendapatkan kesan mengenai keadaan sosial ekonomi, budaya dan lingkungan dari pendidikan terakhir dan pekerjaan pasien. Sehingga kita dapat memberikan tindakan dan edukasi yang sesuai bagi pasien.

9.1.2.

Keluhan Utama Keluhan utama merupakan keluhan yang paling mengganggu pasien pada saat itu. Keluhan utama pasien dijadikan sebagai acuan dalam menggali informasi lebih dalam, melakukan pemeriksaan dan pemberian tindakan.

9.1.3.

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari keluhan utama, yang berisi riwayat perjalanan penyakit secara kronologis dengan jelas dan lengkap serta keterangan tentang riwayat pengobatan yang pernah dilakukan sebelumnya dan hasil yang diperoleh. Riwayat penyakit sekarang harus meliputi: lokasi dan penjalaran, intensitas atau keparahan, disabilitas, durasi, frekuensi, kondisi/keadaan saat munculnya gejala, faktor pencetus, faktor yang memperberat, faktor yang memperingan, kaitannya dengan aktivitas sehari-hari. Hal ini bertujuan sebagai acuan dalam melakukan pemeriksaan serta pemberian tindakan.

27

9.1.4.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya. Meliputi penyakit sewaktu anak-anak, penyakit serius, trauma, pembedahan dan riwayat hospitalisasi. Hal ini perlu diketahui karena ada beberapa penyakit yang sekarang dialami ada hubungannya dengan penyakit yang pernah dialami sebelumnya serta sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan tindakan yang akan dilakukan.

9.1.5.

Riwayat Penyakit Keluarga Sejarah keluarga memegang peranan penting dalam kondisi kesehatan seseorang. Penyakit yang muncul pada lebih dari satu orang keluarga terdekat dapat meningkatkan resiko untuk menderita penyakit tersebut. Penyakit yang muncul bersamaan pada keluarga juga mengindikasikan resiko yang lebih besar, misalnya diabetes dan penyakit jantung.

9.1.6.

Riwayat Psikososial Riwayat psikososial yaitu bagaimana pekerjaan pasien, keadaan lingkungan di sekitar pasien tinggal dan aktifitas seharihari pasien yang mungkin dapat memicu penyakit yang diderita pasien. Pentingnya mengetahui riwayat psikososial adalah untuk merancang terapi dan home program yang tepat bagi pasien.

9.2.

Pemeriksaan Pemeriksaan terdiri dari:

9.2.1.

Pemeriksaan

Umum

mencakup

cara

datang,

normal

atau

menggunakan alat bantu, kesadaran, koperatif atau tidak, tensi, lingkar kepala jika diperlukan, nadi, respirasi rate, status gizi, suhu tubuh.

28

a. Kesadaran Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi: 1. Compos Mentis atau conscious, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi berupa orang, tempat, waktu, memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi,

kadang berhayal. 4. Somnolen atau Obtundasi, Letargi, yaitu kesadaran

menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang atau mudah dibangunkan tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5. Stupor atau soporo koma, yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma ataucomatos, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun atau tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya.

b. Tensi atau Tekanan Darah Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada saat terjadi kontraksi otot jantung. Sedangkan, tekanan diastolik adalah tekanan darah yang digambarkan pada rentang di antara grafik denyut jantung. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolik.

29

Prosedur Pengukuran Tekanan Darah: 1. Pasien dalam posisi yg nyaman, dapat dengan berbaring atau duduk. Bila pasien duduk, lengan di sangga menggunakan bantal atau di atas meja. 2. 3. Palpasi daerah arteri brachialis. Pastikan bahwa manset tidak ada udara, kemudian pasang manset diatas arteri brachialis kurang lebih 2,5 cm atau diatas denyutan. 4. 5. Letakkan stetoskop pada arteri brachialis. Palpasi daerah arteri radialis dan temukan denyutan. Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba 6. Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam. 7. Dengar bunyi I dan pada angka berapa bunyi I terdengar, nilai ini menunjukkan tekanan sistolik. 8. Lanjutkan sampai bunyi II terdengar, nilai ini menunjukkan tekanan diastolik. 9. Catat hasil pengukuran dan bereskan alat

Tabel Klasifikasi Tekanan Darah dari JNC-VII 2003 Kategori Normal Prehipertensi Hipertensi Derajat 1 Derajat 2 (Arif Muttaqin, 2009) Sistolik (mmHg) < 120 120-139 140-159 160 Diastolik (mmHg) < 80 80-89 90-99 100

30

c. Nadi Mengetahui denyut nadi merupakan dasar untuk melakukan latihan fisik yang benar dan terukur atau mengetahui seberapa keras jantung bekerja. Pengukuran nadi dilakukan dengan durasi 1 menit. Frekuensi denyut nadi normal: Pada bayi baru lahir Selama tahun pertama Selama tahun kedua Pada umur 5 tahun Pada umur 10 tahun Pada orang dewasa ( Suroso, 2012 ) 140 kali/menit 120 kali/menit 110 kali/menit 96-100 kali/menit 80-90 kali/menit 60-80 kali/menit

Pola nadi yang normal adalah detaknya berirama. Pola nadi Bradikardia Takikardia Deskripsi Frekuensi nadi lambat. Frekuensi nadi meningkat, dalam keadaan tidak pada ketakutan, menangis, aktivitas meningkat, atau demam yang menunjukan penyakit jantung. Aritmia Frekuensi nadi meningkat selama inspirasi, menurun selama ekspirasi. Sinus Aritmia merupakan variasi normal pada anak, khususnya selama tidur.

d. Respirasi Rate Respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung berapa kali dada meningkat. Respirasi normal untuk orang dewasa di kisaran sisa 12-20 kali per menit.

31

e. Suhu Badan Nilai hasil pemeriksaan suhu merupakan indikator untuk menilai keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas. Nilai ini akan menunjukkan peningkatan bila pengeluaran panas meningkat. Kondisi demikian dapat juga disebabkan oleh vasodilatasi, berkeringat, hiperventilasi dan lain-lain. Demikian sebaliknya, bila pembentukan panas meningkat maka nilai suhu tubuh akan menurun. Suhu normal tubuh: Tempat Rectal Axilla Oral Telinga ( Suroso, 2012 ) Waktu 2 - 4 menit 9 11 menit 3 - 5 menit 2 - 3 menit Celcius 37,1 - 38,1 35,9 - 36,9 36,5 - 37,5 37,1 - 38,1

f. Status Gizi Body Mass Index atau BMI atau dalam bahasa Indonesia disebut Index Masa Tubuh atau IMT adalah sebuah ukuran berat terhadap tinggi badan yang umum digunakan untuk

menggolongkan orang dewasa ke dalam kategori Underweight yaitu kekurangan berat badan, Overweight yaitu kelebihan berat badan dan Obesitas yaitu kegemukan. Rumus atau cara menghitung Index Masa Tubuh sangat mudah, yaitu dengan membagi berat badan dalam kilogram dengan kuadrat dari tinggi badan dalam meter yaitu kg/m. Untuk mengetahui nilai Index Masa Tubuh ini, dapat dihitung dengan rumus berikut: Berat badan (Kg) IMT = ------------------------------------------------------[Tinggi badan (m)] 2

32

Tabel Klasifikasi Index Masa Tubuh menurut Kriteria Asia Pasifik Klasifikasi Berat badan kurang Kisaran normal Berat badan lebih Berisiko Obes I Obes II (Sugondo, 2006) Index Masa Tubuh < 18.5 18.5-22.9 23 23 -24.9 25-29.9 30

9.2.2.

Pemeriksaan khusus Pemeriksaan khusus terdiri dari: a. Inspeksi Inspeksi adalah suatu tindakan pemeriksa dengan

menggunakan indera penglihatan untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi tubuh pasien. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi bentuk, postur, warna, posisi, ukuran, tumor dan lainnya dari tubuh pasien. Inspeksi dilakukan pada posisi tidur, duduk, berdiri, dan saat pasien berjalan. Yang harus di inspeksi yaitu pola jalan, postur dari depan, samping, dan belakang, ada tidaknya oedem, deformitas, dan kemerahan.

b. Palpasi Palpasi adalah cara pemeriksaan dengan jalan meraba, menekan, dan memegang bagian tubuh pasien untuk mengetahui tentang adanya spasme otot, nyeri tekan, suhu, oedema, kountur dan lainya. Dengan kata lain bahwa palpasi merupakan tindakan penegasan dari hasil inspeksi, disamping untuk menemukan yang tidak terlihat.

33

c. Move Move merupakan tes gerak untuk mengetahui ada tidaknya nyeri, keterbatasan gerak atau ROM, dan kelemahan dari otot maupun gerakan pasien. 1. Pemeriksaan ROM Tes ini bertujuan untuk mengetahui gerakan sendi dengan menggunakan alat bantu Goniometer. Dalam literatur telah ditetapkan kriteria normal ROM untuk masing-masing persendian, meskipun demikian ROM normal pada masingmasing individu berbeda, disesuaikan dengan usia dan ukuran badan seseorang. Prosedur Pengukuran ROM : a. Posisi anatomis tubuh tegak, lengan lurus disamping tubuh, lengan bawah dan tangan menghadap ke depan. b. Sendi yang diukur terbebas dari pakaian. c. Beri penjelasan & contoh gerakan yang akan dilakukan. d. Berikan gerakan pasif untuk menghilangkan gerakan subtitusi dan ketegangan. e. Berikan stabilisasi pada segmen bagian proksimal. f. Tentukan axis gerak dengan cara melakukan palpasi pada bagian tulang sebelah lateral sendi. g. Letakkan tangkai goniometer yang statis paralel dengan aksis longitudinal segmen tubuh yang bergerak. h. Pastikan axis goniometer tepat pada axis gerakan sendi. i. Baca dan catat hasil pemeriksaan ROM.

2. Pemeriksaan MMT Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui kekuatan otot atau kemampuan mengontraksikan otot secara

volunteer dengan tujuan membantu menegakkan diagnosa. Nilai MMT:

34

Nilai 0 atau zero

: tidak ada kontraksi sama sekali baik terlihat maupun teraba.

Nilai 1 atau trace

: kontraksi otot dapat terlihat/diraba tetapi tidak ada gerakan sendi.

Nilai 2 atau poor

: kontraksi otot dapat menggerakan sendi secara penuh tanpa

mempengaruhi gravitasi. Nilai 3 atau fair : kontraksi otot dapat menggerakan sendi secara penuh dengan melawan gravitasi Nilai 4 atau good : kontraksi otot dengan gerakan sendi penuh, mampu melawan gravitasi dg tahanan sedang Nilai 5 atau normal : kontraksi otot dengan gerakan sendi penuh, mampu melawan gravitasi dg tahanan penuh

d. Tes Khusus Tes khusus sangat penting dilakukan, karena untuk mempertegas apa yang dikeluhkan pasien dan apa yang tercantum pada diagnosa medik. 1. Empty can test Tes ini untuk mengetahui penjempitan akar syaraf atau kelemahan dari supraspinatus juga untuk mengidentifikasi dari kelemahan otot rotator cuff. Posisi pasien : Pasien posisi berdiri. Posisi terapis: Terapis berdiri didepan pasien Tata laksana : Instruksikan pasien memfleksikan bahu 40 sampai dengan 70 derajat, internal rotasi bahu full, ekstensi elbow, dan wrist pronasi. Terapis memerintahkan pasien membawa tangannya

35

keatas lalu terapis menahannya dengan tahanan ke arah bawah. Positif : Jika terjadi kelemahan otot rotator cuff dan menimbulkan nyeri.

2. Drop Arm Test. Tes ini untuk mengetahui adanya penyakit atau patologi oleh otot otot rotator cuff. Posisi pasien : Berdiri atau duduk. Posisi terapis: Terapis berdiri di belakang pasien. Tata laksana :Terapis menginstruksikan pasien untuk

mengabduksikan bahu lebih dari 90 derajat. Positif :Jika pasien menurunkan lengan secara perlahan atau kurangnya kontrol gerakan saat proses penurunan. Ini mengindikasi partial tear atau kelemahan pada otot otot rotator cuff.

3. Lift Off Test Tes ini untuk mengetahui kekuatan dari otot

subscapularis sebagai bagian dari rotator cuff. Tes ini juga dikenal sebagai Gerbers lift off test. Prosedur dari test ini meliputi tahanan isometrik oleh tangan pasien yaitu dengan menjauhi punggung mereka dalam posisi medial rotasi penuh dari bahu. Posisi dari medial rotasi maksimal terutama menggunakan otot subscapularis. Posisi pasien Posisi terapis Tata laksana : Berdiri : Berdiri dibelakang pasien : Terapis membantu mengarahkan lengan pasien ke posisi medial rotasi tanpa

menempel pada punggung pasien. Lalu menginstruksikan pasien untuk menahan. Kemudian teapis melepaskan lengan pasien.

36

Positif

: Hasil positif jika ketidakmampuan pasien untuk mempertahankan posisi tersebut, yaitu lengan menempel pada punggung pasien.

4. Hornblowers test Tes ini untuk mengetahui kekuatan otot teres minor dari rotator cuff. Posisi pasien : Duduk atau berdiri. Posisi terapis: Berdiri didepan pasien. Tata laksana : Instruksikan pasien untuk membawa kedua tangan ke depan mulut dengan posisi netral pada shoulder. Positif : Pasien mengabduksikan salah satu bahu

kurang lebih 90 derajat.

5. Rule Of Nines Luas luka bakar ditentukan oleh percentage dari body area yang terbakar yaitu menggunaan metode rule of nines dari Wallace (Moossa et al, 1997). Rule of nine Wallace membagi tubuh menjadi beberapa bagian dan digunakan untuk mengkalkulasi percentage permukaan tubuh yang terbakar.

Gambar: Perhitungan Luas Luka Bakar Rule of Nine (Moossa et al, 1997)

37

Adapun menurut American Burn Association, kriteria berat ringannya luka bakar dibagi menjadi : 1) Ringan a. Kurang dari 15% partial thickness atau derajad II pada dewasa, dan 10% pada anak-anak. b. Kurang dari 2% full thickness atau derajad III, namun tidak mengenai mata, telinga, wajah atau perineum.

2) Sedang a. 15 - 25% partial thickness atau derajad II pada dewasa, dan 10 - 20% pada anak-anak. b. 2 - 10% full thickness atau derajad III, namun tidak mengenai mata, telinga, wajah atau perineum.

3) Berat a. 25% partial thickness atau derajad II pada dewasa, dan 20% pada anak-anak atau lebih dari 10% full thickness atau derajad III. b. Semua luka bakar mengani wajah,mata, telinga, kaki, perineum. c. Semua luka bakar listrik. d. Semua kasus inhalasi. e. Luka bakar disertai fraktur atau trauma jaringan mayor. f. Luka bakar dengan faktor resiko usia atau adanya penyakit.

9.3. Pengumpulan Data Tertulis Pemeriksaan Penunjang Merupakan data-data yang dijadikan sebagai referensi. Misalnya hasil dari CT-Scan, MRI, Rontgen, pemeriksaan radiologi,

pemeriksaan laboratorium, FEES, endoskopi, bronkogram, EKG.

38

9.4.

1. Urutan Masalah Fisioterapi Berdasarkan Prioritas Urutan masalah didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik baik pemeriksaan umum maupun pemeriksaan khusus dan juga keluhan dari pasien itu sendiri. Masalah yang timbul meliputi: 2. Diagnosa Fisioterapi Disusun berdasarkan dari urutan masalah yang ada. Diagnosa Fisioterapi terdiri dari impairment, keterbatasan gerak, keterbatasan fungsional yang berhubungan dengan diagnosa medik.

9.5.

Program Pemeriksaan Fisioterapi 1. Pengumpulan data program Fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik Merupakan program yang disusun oleh dokter Rehabilitasi Medik yang bersangkutan.

2.

Tujuan a. Tujuan Jangka Pendek Tujuan jangka pendek biasanya dibuat berdasarkan prioritas masalah yang utama. Dalam membuat tujuan jangka pendek ini harus disertai dengan bagaimana tujuan atau rencana tersebut akan dicapai, alokasi waktu pencapaian, dan kondisi-kondisi seputar pasien dan lingkungan yang

memungkinkan tujuan tersebut dapat dicapai. b. Jangka Panjang Tujuan jangka panjang juga dibuat berdasarkan prioritas masalah, tetapi bukan masalah yang utama atau segera. Tujuan jangka panjang harus realistis sesuai dengan perkiraan pemulihan yang maksimal sesuai patologi dan keadaan pasien juga harapan dari pasien dan keluarga.

39

3.

Metode Pemberian Fisioterapi Fisioterapis memilih intervensi berdasarkan pada

kompleksitas dan tingkat keparahan dari problem. Fisioterapis memilih, mengaplikasikan atau memodifikasi satu atau lebih prosedur intervensi berdasarkan pada tujuan akhir dan hasil yang diharapkan yang telah dikembangkan terhadap pasien. Metode tersebut meliputi: 3.1. Ultrasound a. Gelombang Ultrasound Bentuk gelombang ultrasound adalah longitudinal. Ultrasound terapi merupakan suatu terapi dengan

menggunakan getaran mekanik gelombang suara dengan frekuensi lebih dari 20.000 Hz, yang digunakan dalam fisioterapi adalah 0,5 MHz-5MHz dengan tujuan untuk menimbulkan efek terapeutik.

b. Penyerapan dan Penetrasi Ultrasound Jika gelombang ultrasound masuk ke dalam jaringan maka efek yang diharapkan adalah efek fisiologis. Oleh karena adanya penyerapan tersebut maka semakin dalam gelombang ultrasound masuk dan intensitasnya semakin berkurang. Tabel Nilai penetrasi terhadap jaringan Medium Tulang Kulit Tulang rawan Udara Tendon Otot Lemak Air (200C) Frek. 1 MHz 2,1 mm 11,1 mm 6m 2,5 mm 2,5 mm 9 mm 24,6 mm 50 mm Frek. 3 MHz 4 mm 2 mm 0,8 mm 0,8 mm 3 mm 16,5 mm 16,5 mm

40

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa banyaknya energi ultrasound diserap dalam jaringan tendon dan jaringan tulang rawan.

c. Indikasi Ultrasound 1. Kelainan-kelainan atau penyakit pada jaringan tulang sendi dan otot 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Keadaan-keadaan post traumatik Fraktur Rheumathoid Arthritis pada stadium tidak aktif Kelainan atau penyakit pada sirkulasi darah Penyakit-penyakit pada organ dalam Kelainan atau penyakit pada kulit Luka bakar Jaringan parut oleh karena operasi

10. Kontraktur

d. Kontra Indikasi Ultrasound 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Di dekat uterus pada wanita hamil Epiphysela plates Testis Post laminectomi Hilangnya sensibilitas Tumor Diabetes Mellitus Trombhoplebitys dan Varises

e. Efek Fisiologis Ultrasound Efek fisiologis yang ditimbulkan oleh ultrasound antara lain:

41

1. Meningkatkan sirkulasi darah Salah satu efek yang ditimbulkan oleh ultrasound adalah panas sehingga tubuh memberikan reaksi terhadap panas tersebut yaitu terjadinya vasodilatasi. 2. Rileksasi Otot Dengan adanya efek panas maka akan

mengakibatkan vasodilatsi pembuluh darah sehingga terjadi perbaikan sirkulasi darah yang mengakibatkan rileksasi otot. Hal ini disebabkan oleh karena zat-zat pengiritasi diangkut oleh darah, disamping itu efek vibrasi ultrasound mempengaruhi serabut afferent secara langsung dan mengakibatkan rileksasi otot. 3. Meningkatkan Permeabilitas Membran Melalui mekanisme getaran gelombang ultrasound maka cairan tubuh akan didorong ke membran sel yang menyebabkan perubahan konsentrasi ion sehingga mempengaruhi nilai ambang dari sel-sel. 4. Mempercepat proses penyembuhan jaringan Dengan pemberian ultrasound akan menyebabkan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah sehingga

meningkatkan suplai bahan makanan pada jaringan lunak dan juga terjadi peningkatan antibody yang mempermudah terjadinya perbaikan jaringan yang rusak. 5. Mengurangi Nyeri Nyeri dapat dikurangi dengan menggunakan ultrasound, selain dipengaruhi oleh efek panas juga berpengaruh langsung pada saraf. Hal ini disebabkan oleh karena gelombang pula dengan intensitas rendah sehingga dapat menimbulkan pengaruh sedative dan

42

analgesi pada ujung saraf afferent II dan IIIa sehingga diperoleh efek terapeutik berupa pengurangan nyeri sebagai akibat blockade aktivitas pada HPC melalui serabut saraf tersebut.

3.1. Finger Ladder atau Active Range of Motion Exercice Latihan finger ladder digunakan pada frozen shoulder syndrome. Finger ladder atau wall climb adalah teknik fisioterapi yang dapat membantu untuk mengembalikan lingkup gerak sendi pada bahu setelah mengalami cidera, terutama pada otot-otot rotator cuff. Finger ladder juga sangat membantu untuk mengurangi gangguan yang kronik pada rotator cuff. Tujuan dari latihan ini adalah untuk

meningkatkan lingkup gerak sendi yang mana pasien dapat merasakan tidak ada nyeri lagi di bahu. Active Range Of Motion merupakan gerakan dari suatu segmen didalam lingkup gerak sendi normal yang dihasilkan oleh kontraksi aktif otot yang melewati sendi tersebut. Active Range Of Motion diaplikasikan ketika pasien mampu secara aktif mengkontraksikan ototnya dan menggerakkan segmen tubuhnya tanpa ada bantuan. Active Range Of Motion exercise biasanya digunakan pada pasien yang memiliki nilai MMT 3 sampai dengan 5. Tujuan Finger Ladder Exercise atau Active Range Of Motion exercise adalah: a. Memelihara elastisitas dan kontraktilitas fisiologis dari otot. b. Memberikan sensorik feedback dari kontraksi otot. c. Memberikan stimulus terhadap tulang dan integritas jaringan di sendi. d. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah formasi thrombus.

43

e. Mengembangkan koordinasi dan skill motorik untuk aktivitas fungsional.

3.2. Active Stretching atau Self Stretching Active stretching self stretching atau adalah suatu metode penguluran atau stretching yang biasa dilakukan pada otototot postural sebagai suatu latihan fleksibilitas yang dilakukan secara aktif oleh klien atau pasien. Active stretching meningkatkan fleksibilitas secara aktif dan menguatkan otot agonis. Praktiknya pada saat melakukan active stretching, otot antagonis atau group otot pada sisi yang tidak di stretch dan otot yang akan distretch keduanya rileks. Secara perlahan dan lembut, gerakan tubuh meningkatkan tekanan pada group otot yang akan di stretch. Tekanan pada otot agonis saat peregangan secara aktif akan membuat otot mudah terulur, dimana muscle spindle tidak terstimulasi optimal dan stimulasi optimal terjadi pada golgi tendon, sehingga akan diperoleh suatu penguluran yang berarti. Prinsip utama dari active stretching membantu pasien bergerak lebih mudah dan lebih baik sehingga tidak akan terjadi kerobekan pada otot jika stretching dilakukan dengan perlahan dan lembut.

9.6.

Program Untuk di Rumah Program yang diberikan kepada pasien untuk dikerjaan di rumah sebagai bentuk membantu pelaksanaan program fisioterapi. Program yang diberikan harus sesuai dengan kondisi, kemampuan, kasus, dan mudah untuk dilakukan. Program yang diberikan juga mencakup proper body mechanik agar pasien tidak mengalami cidera yang makin parah.

44

9.7.

Evaluasi Evaluasi dilakukan untuk mengamati apakah terapi yang diberikan sesuai dengan apa yang dituju dan bagaimana respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. Jangan mempertahankan

intervensi yang nyata-nyata tidak efektif. Evaluasi terhadap hasil perlu dilakukan pada beberapa titik, misalnya evaluasi ketercapaian tujuan, evaluasi dari kelambatan pada kemajuan pasien dan lain-lain. Kesimpulan yang didapat dari evalusi ini untuk mengetahui apakah dalam menentukan apakah terapi tidak efektif, apakah memang tidak mungkin melakukan perubahan terhadap impairment dan merubah tujuan terapi kearah kompensasi dan lain-lain.

45

BAB III ISI

UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM VOKASI BIDANG STUDI KEDOKTERAN PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FORMULIR FISIOTERAPI
Nama fisioterapi : Ibu Titik M. W, SMPh Peminatan : FT B Muskuloskeletal Nama dokter : dr. Nyoman M, SpKFR (K) Ruangan : Pelayanan URM FT lantai 2 Nomer Registrasi : 371 - 31 - 71 Tanggal Pemeriksaan : 10 Desember 2012

I.

PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN : (S) Nama Inisial Tempat & tgl lahir Alamat : Ny M. : Jawa tengah, 23 Agustus 1975 (37 tahun) : Ciledug, Tangerang.

Pendidikan Terakhir : Tamat SD Pekerjaan Hobi : Wiraswasta - pedagang : Memasak

46

Diagnosa Medik

: Frozen Shoulder et causa Sikatrik et causa Luka Bakar

II.

PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S) KU RPS : Lengan kanan nyeri, kaku dan terbatas saat digerakkan. : Bulan Juli 2012, tubuh OS terbakar terutama pada bagian leher kanan, dada, sepanjang lengan kanan dan perut karena terkena ledakan kaleng pilox saat OS sedang membakar sampah, OS segera dibawa berobat ke rumah sakit Budi Asih, di rumah sakit tersebut luka diberi obat lalu di tutup oleh perban. Kemudian OS dirujuk ke rumah sakit umum Tangerang untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut, karena keterbatasan alat dan OS perlu penanganan khusus OS dirujuk kembali ke Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada hari yang sama. OS dirawat di Unit Luka Bakar selama 3 bulan. Selama di rawat di Unit Luka Bakar OS menjalani operasi skin graft pada area luka bakar dan sudah menjalani fisioterapi. Bulan November 2012, OS menjalani operasi skin graft yang terakhir pada daerah ketiak kanan. Kemudian OS

diperbolehkan pulang tetapi tetap melakukan rawat jalan dan menjalani fisioterapi. Setelah operasi skin graft yang terakhir gerakan pada lengan OS menjadi terbatas dan OS mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan mengganggu aktivitasnya sehari-hari antara lain tidak bisa lagi memasang dan mencopot kancing bra, tidak bisa makan dengan tangan kanan, tidak bisa menggapai benda yang lebih tinggi dari nya karena nyeri pada daerah luka bakar di ketiak. Sehari-harinya pekerjaan rumah di bantu oleh anak dan suaminya. Saat ini tanggal 20 Desember 2012 OS menjalani fisioterapi rawat jalan yang ke 5. OS masih mengeluh nyeri pada daerah

47

luka bakarnya terutama daerah ketiak kanan jika lengan kanan di gerakkan. Lengan kanan OS masih terbalut elastic bandage dari 1/3 lengan atas sampai dengan lengan bawah karena luka pada area tersebut masih belum kering. RPD : Hipertensi tidak ada. Diabetes melitus tidak ada. Penyakit jantung tidak ada. RPK RPSi : Tidak ada. : Seorang istri dengan 3 orang anak. OS tinggal satu rumah bersama anak dan suami. Anak pertama laki-laki kelas 5 SD, anak kedua perempuan kelas 3 SD, dan anak ketiga perempuan kelas 1 SD. Suami OS kerja sebagai pegawai swasta. Sehariharinya OS di bantu oleh anak dan suami.

III.

PEMERIKSAAN (O) a. Pemeriksaan Umum 1) Cara Datang : Mandiri 2) Kesadaran : Compos Mentis 3) Koperatif 4) Tensi 120/80 mmHg 5) Lingkar kepala tidak perlu diukur. 6) Nadi 78 x/menit 7) RR 19 x/menit 8) Status Gizi : Berat badan : 52 kg Tinggi Badan : 158 cm IMT : 52 kg 158 cm : 100= 1,58 m
2 2

20,83

Kesimpulan : Normal , Nilai Normal : 18,50 22,99 9) Suhu : Afebris

48

b. Pemeriksaan Khusus INSPEKSI 1. Pola jalan : Normal gait. 2. Postur saat berdiri dan duduk, Dilihat dari : Depan : Bahu kiri lebih tinggi dari pada bahu kanan. Tinggi SIAS kanan = kiri Belakang : normal Samping kanan-kiri : normal 3. Kemerahan : positif pada daerah ketiak kanan dan bahu kanan 4. Oedem pada area bekas luka bakar : negatif 5. Jaringan parut : positif pada area leher sisi kanan, lengan kanan, dada, dan perut. 6. Sepanjang lengan kanan tertutup bandage. 7. Deformitas : tidak ada PALPASI 1. Nyeri diam pada area luka bakar : positif VAS 2 2. Nyeri tekanpada area luka bakar antara lain sepanjang lengan kanan : positif VAS 5 3. Suhu lokal pada area luka bakar : negatif 4. Oedem pada area luka bakar : negatif 5. Spasme otot: positif pada m. Upper Trapezius dextra dan m. Pectoralis Major dextra. 6. Nyeri tekan : positif pada otot m. Upper Trapezius dextra dan m. Pectoralis Major dextra

49

MOVE
ROM NO SENDI GERAKAN AKTIF
DX SIN

PASIF
DX SIN

MMT
DX SIN

VAS
DX SIN

KETERANGAN

1.

Head and Fleksi neck Ekstensi Lateral fleksi Rotasi 30 60 50 20 50 30 10 15 70

45 20 30 60 180 45 180 45 35 40 135 35 60 50 20 50 30 10 15 70

45 25 35 60 180 45 180 45 35 40 135 4 4 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 3 0 0 0 0 0 0 0

Nyeri saat gerak aktif dan pasif. MMT tidak valid karena nyeri. Nyeri saat gerak aktif dan pasif. MMT tidak valid karena nyeri.

2.

Shoulder

Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi

3.

Elbow

Fleksi Ekstensi

ROM aktif dan pasif tidak valid karena lengan

kanan terpasang elastic bandage. MMT tidak valid karena nyeri

4.

Wrist

Fleksi Ekstensi

80 70

80 70

80 70

80 70

5 5

5 5

0 0

0 0 -

TES KHUSUS 1. Empty Can Test : positif nyeri pada area luka bakar di ketiak VAS 5 2. Drop Arm Test : negatif 3. Lift Off Test : positif nyeri pada area luka bakar di ketiak VAS 5 4. Hornblowers Test : positif nyeri pada area luka bakar di ketiak VAS 5

50

5. Role Of Nine : 1) Head and Neck 2) Ekstremitas atas 3) Ekstremitas bawah 4) Bagian depan tubuh : 4,5 % : 4,5 % :9% :9%

5) Bagian belakang tubuh : 9 % 6) Perineum TOTAL :0% + : 36 %

IV.

PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada

V.

1.

URUTAN PRIORITAS

MASALAH

FISIOTERAPI

BERDASARKAN

1) Nyeri diam dan nyeri tekan pada area luka bakar. 2) Nyeri gerak pada head and neck, shoulder, dan elbow. 3) Terdapat jaringan parut pada neck dextra, shoulder dextra, chest dextra, dan abdomen dextra. 4) Keterbatasan lingkup gerak sendi pada head and neck, shoulder, dan elbow. 5) Spasme otot pada m. Upper Trapezius dextra dan m. Pectoralis Major dextra

2.

DIAGNOSA FISIOTERAPI Adanya gangguan gerak dan fungsional pada head and neck, shoulder, dan elbow karena adanya nyeri diam, nyeri tekan, dan nyeri gerak pada area luka bakar, keterbatasan lingkup gerak sendi pada head and neck, shoulder, dan elbow, dan spasme otot Upper Trapezius dextra dan otot Pectoralis Major dextra terkait

51

dengan sikatrik post operasi Split Thickness Skin Graft et causa combutio.

VI.

PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI (P) 1. Pengumpulan data program fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik 6 Desember 2012 : 1) Gantle stretching untuk leher, bahu, dan siku sisi kanan 2) Modalitas fisioterapi : Pulsed Ultrasound di regio tendon triceps dan pectoralis major dextra 2. Tujuan : a. Tujuan Jangka Pendek 1) Nyeri diam dan nyeri tekan pada area luka bakar berkurang. 2) Nyeri gerak pada head and neck, shoulder, dan elbow berkurang. 3) Meningkatkan elastisitas jaringan parut pada kulit. 4) Menjaga dan meningkatkan lingkup gerak sendi. 5) Spasme otot berkurang. b. Tujuan Jangka Panjang Menjalankan aktifas fungsional sehari-hari tanpa keluhan. 3. Metoda Pemberian Fisioterapi METODA DOSIS I : Transducer 1MHz Arus continous I : 2.00 w/cm2 D : 6 menit F : 6 x terapi (seminggu 3 x) KETERANGAN Untuk mengurangi nyeri, melepaskan perlengketan jaringan meningkatkan dan elastisitas

NO JENIS 1.

Modalitas Kontak US langsung dengan perantara gel

jaringan parut pada kulit. Mengurangi spasme otot,

2.

Exercise

Neck Calliet

I : 8-10 x repetisi

52

(Isometric contraction and Gantle

D : 10 menit F : 3 x / hari

memelihara meningkatkan

atau kekuatan

otot leher, meningkatkan dan Gerak menjaga Sendi, Lingkup dan otot-otot

Streching Upper Trapezius Muscle) 3. Finger Ladder (Active Range Motion) 4. Active Stretching I : 18-20 x repetisi D : 10 menit F : 3 x / hari Of I : 8-10 x repetisi D : 10 menit F : 3 x / hari

peregangan sekitar leher. Meningkatkan

dan

menjaga Lingkup Gerak Sendi.

Untuk peregangan atau penguluran otot-otot serta jaringan lunak lainnya.

4.

Uraian Tindakan Fisioterapi 1) Modalitas US Posisi OS : Tidur terlentang dan duduk di bed

Posisi terapis: Duduk disamping OS Tatalaksana : Siapkan seperangkat alat ultra sound, cek alat, bebaskan area yang akan di terapi. Pilih transducer 1MHz, arus continous, intensitas 2.00 w/cm2. Terapis jelaskan pada os rasa alatnya tidak panas tetapi sedikit hangat. Berikan coupling gel pada transducer, tempelkan transducer pada area m. Pectoralis major, tendon Triceps, dan m. Upper Trapezius gerakan transducer secara gantle dan circular.

53

2) Neck Calliet Exercise Posisi OS : duduk rileks di bangku

Posisi terapis: dekat dengan OS Tatalaksana : 1. Kepala OS tegak, mata lurus ke depan. Gerakan kepala ke depan dengan tinggi dagu tetap, tangan terapis menahan pada pelipis OS dan fiksasi di bahu. Tahan 6 detik Kembali ke posisi awal. Ulangi lagi dan lakukan 10 kali. 2. Kepala OS tegak, mata lurus ke depan. Gerakan kepala ke belakang dengan tinggi dagu tetap, terapis menahan dengan tahanan optimal di bagian posterior kepala OS dengan fiksasi di bahu. tahan 6 detik Kembali ke posisi awal. Ulangi lagi dan lakukan 10 kali. 3. Kepala OS tegak, mata lurus ke depan. Gerakan kepala ke samping dengan tinggi dagu tetap, terapis menahan dengan tahanan optimal di bagian lateral atau parietal kepala OS dengan fiksasi pada bahu. tahan 6 detik Kembali ke posisi awal. Ulangi lagi dan lakukan 10 kali. 4. Kepala OS tegak, mata lurus ke depan. Gerakan kepala tengok kanan dan kiri dengan tinggi dagu tetap, terapis menahan dengan tahanan optimal pada dagu OS dengan fiksasi di bahu. tahan 6 detik Kembali ke posisi awal. Ulangi lagi dan lakukan 10 kali. 5. Gerakan lateral flexi, posisi sama dengan latihan sebelumnya. Dorong atau tarik kepala ke arah bahu kanan, tahan 6 detik, Istirahat 6 detik. Lalu dorong atau tarik kepala ke arah bahu kiri, tahan 6 detik, istirahat 6 detik. Ulangi 10 kali untuk tiap bahu.

54

6. Gerakan

rotasi,

posisi

sama

dengan

latihan

sebelumnya. Rotasikan kepala ke kanan, tahan 6 detik, Istirahat 6 detik. Lalu rotasikan ke kiri, tahan 6 detik, istirahat 6 detik. Ulangi 10 kali untuk tiap bahu.

3) Active Stretching atau Self Stretching Posisi OS : duduk

Posisi terapis: di depan OS Tatalaksana : Terapis menginstruksikan OS untuk

menggerakkan secara aktif ke arah fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi shoulderserta fleksi dan ekstensi elbow dengan mengulur otot yg tegang sampai batas nyeri, Tahan 16-20 detik. Ulangi 6-8 kali di setiap gerakkan.

4) Finger Ladder atau Active Range Of Motion Exercise Posisi OS : berdiri di depan dinding

Posisi terapis: Di depan OS Tatalaksana : terapis menginstruksikan OS untuk berdiri menyampingi dinding untuk gerakan abduksi dan adduksi, menghadap dinding untuk gerakan fleksi dan ekstensi shoulder, menghadap dinding dengan abduksi shoulder 900 dan fleksi elbow 900 untuk gerakan endorotasi dan eksorotasi shoulder, jari-jari menyentuh dinding,

kemudian pasien menaikan lengannya dengan gerakan jari-jari seperti memanjat dimulai jari kelingking sampai ibu jari kembali lagi ke jari kelingking sampai batas maksimal atas sebisa pasien kemudian diturunkan secara perlahan. Ulangi satu-satu dengan metoda yang sama untuk setiap gerakan 8-10 kali pengulangan. Kemudian dilanjutkan dengan gerakan secara aktif pada elbow, wrist, dan jari-jari.

55

5.

Program untuk dirumah 1) Menggerakkan anggota gerak atas terutama yang kanan secara aktif. 2) Kompres dengan air hangat pada jaringan parut akibat luka bakar agar mudah di gerakkan serta pada daerah yang spasme. 3) Self stretching untuk daerah leher dan bahu. 4) Proper body mechanic untuk tidak mengangkat barang berat pada tangan kanan.

VII.

EVALUASI 1. Evaluasi Hasil Terapi 1) Senin, Tanggal 10 Desember 2012 S : OS merasa nyeri sedikit berkurang saat leher dan bahu digerakkan. O : - Active ROM pada head and neck, shoulder, dan elbow tidak ada perubahan - MMT tidak ada perubahan - Nyeri gerak berkurang VAS 4 - Nadi : 84 x / menit - RR : 19 x / menir A : Nyeri gerak dan keterbatasan gerak pada Upper Ekstremitas dextra terkait dengan post operasi Split Thickness Skin Graft et causa combutio. P : Modalitas US, Active ROM Exercise, Stretching m. Upper Trapezius dan shoulder

2) Rabu, Tanggal 12 Desember 2012 S : OS masih mengeluh nyeri dan keterbatasan gerak pada leher dan bahu. O : - Pola Jalan : Normal

56

- Tanda-tanda radang : negatif - Spasme otot : positif pada m. Upper Trapezius dextra dan m. Pectoralis Major dextra. - MOVE
ROM NO SENDI GERAKAN AKTIF
DX SIN

PASIF
DX SIN

MMT
DX SIN

VAS
DX SIN

KETERANGAN

1.

Head and Fleksi neck Ekstensi Lateral fleksi Rotasi

45 20 30 30 35

45 25 35 4

4 4 4 5

5 5 5

Nyeri masih sama saat gerak aktif dan pasif. MMT tidak valid

60

60

60

60

karena nyeri. 4 4 3 3 Tidak ada peningkatan ROM.

2.

Shoulder

Fleksi

75 35 40 30 20 25 70

180 45 180 45 35 40 135

75 35 40 30 20 25 70

180 45 180 45 35 40 135

3 3 3 3 3 3 3

5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5

0 0 0 0 0 0 0

Nyeri masih sama saat gerak aktif dan pasif. MMT tidak valid karena nyeri. Ada peningkatan ROM.

Ekstensi Abduksi

Adduksi Endorotasi Eksorotasi 3. Elbow Fleksi

ROM aktif dan pasif tidak valid karena lengan kanan terpasang elastic bandage.

Ekstensi

MMT tidak valid karena nyeri. Tidak ada peningkatan ROM.

57

- Empty Can Test : positif nyeri pada area luka

bakar di ketiak VAS berkurang menjadi 4 - Drop Arm Test : negatif - Lift Off Test : positif nyeri pada area luka bakar di ketiak VAS berkurang menjadi 4 - Hornblowers Test : positif nyeri pada area luka bakar di ketiak VAS berkurang menjadi 4 A : Nyeri gerak dan keterbatasan gerak pada Upper Ekstremitas dextra terkait dengan post operasi Split Thickness Skin Graft et causa combutio P : Modalitas US, Active ROM Exercise dan Finger LadderExercise, Stretching m. Upper Trapezius dan shoulder.

3) Rabu, 19 Desember 2012 S : OS merasa lebih enakkan untuk menggerakkan lengan

kanan. O : - Pola Jalan : Normal - Tanda-tanda radang : negatif - Spasme otot : positif pada m. Upper Trapezius dextra dan m. Pectoralis Major dextra. -MOVE

ROM NO SENDI GERAKAN AKTIF


DX SIN

PASIF
DX SIN

MMT
DX SIN

VAS
DX SIN

KETERANGAN

1.

Head and Fleksi neck Ekstensi Lateral fleksi Rotasi 60 30

45 20 30 35

45 25 35 4

4 4 4 5

5 5 5

Nyeri masih sama saat gerak aktif dan pasif. MMT tidak valid

60

60

60

karena nyeri. 4 4 3 3 Tidak ada peningkatan ROM.

58

2.

Shoulder

Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi

75 35 40 30 20 25 70

180 45 180 45 35 40 135

75 35 40 30 20 25 70

180 45 180 45 35 40 135

3 3 3 3 3 3 3

5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5

0 0 0 0 0 0 0

Nyeri masih sama saat gerak aktif dan pasif. MMT tidak valid karena nyeri. Tidak ada peningkatan ROM. ROM aktif dan pasif tidak valid karena lengan kanan terpasang

3.

Elbow

Fleksi Ekstensi

elastic bandage. MMT tidak valid karena nyeri. Tidak ada peningkatan ROM.

- Empty Can Test : positif nyeri pada area luka

bakar di ketiak VAS berkurang menjadi 3 - Drop Arm Test : negatif - Lift Off Test : positif nyeri pada area luka bakar di ketiak VAS berkurang menjadi 3 - Hornblowers Test : positif nyeri pada area luka bakar di ketiak VAS berkurang menjadi 3 A : Nyeri gerak dan keterbatasan gerak pada Upper Ekstremitas dextra terkait dengan post operasi Split Thickness Skin Graft et causa combutio. P : Modalitas US, Active ROM Exercise dan Finger LadderExercise, Stretching m. Upper Trapezius dan shoulder.

59

BAB IV PENUTUP

1. KESIMPULAN Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan karena terpapar dengan suatu energi, baik itu energi yang sangat panas ataupun dingin yang sangat ekstrem, bahkan aliran listrik. Jenis luka bakar memiliki berbagai tingkatan yakni, tingkat 1 setara epidermis, tingkat 2 dibagi menjadi tingkat 2a setara dengan superficial dermis sedangkan tingkat 2b setara dengan dermis namun kelenjar-kelenjar dalam kulit tidak terkena, yang terakhir adalah tingkat 3 dimana kerusakannya terjadi pada seluruh dermis hingga tingkat organnya atau kelenjarnya. Sehingga dalam penanganannya tergantung pada tingkat kerusakan jaringan. Pada tingkat 2 atau 3 seorang pasien dengan luka bakar akan menjalani rekonstruksi kulit yang rusak dengan cara Split Thickness Skin Graft atau STSG. Selama proses penyembuhan luka bakar ada beberapa kemungkinan-kemungkinan yang muncul selama proses penyembuhannya yakni gangguan jalan nafas, infeksi, gagal ginjal akut, kontraktur, dan gangguan kosmetik. Oleh karena itu pada pasien dengan luka bakar perlu penanganan secara cepat dan tepat untuk mencegah kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi selama proses penyembuhannya.

2. SARAN Partisipasi dari keluarga untuk mengingatkan dan membantu pasien dalam melakukan home program seperti edukasi, yaitu sering menggerakan lengan ke atas, samping, belakang. Kemudian latihan peregangan pada leher. Jika terjadi luka bakar, maka lakukan tindakan pertama seperti yang sudah dibahas dalam bab sebelumnya. Setelah itu lakukan tindakan-tindakan yang mendukung penyembuhan luka bakar. Pada akhirnya pasien dengan
60

luka bakar yang mengalami keterbatasan lingkunp gerak sendi membutuhkan tindakan fisioterapi untuk memberikan intervensi terhadap problemnya.

61

DAFTAR PUSTAKA

Anatomical Chart Company. Anatomy And Injuries Of The Shoulder Chart. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. American Burn Association. Proceedings of the American Burn Association. Volume 32. Las Vegas: Mosby; 2000. Arif Muttaqin. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika; 2009. Evelyn C. Pearce. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis.Alih bahasa oleh Sri Yuliani Handoyo. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama; 2009. Giovanni Di Giacomo, Nicole Pouliart, Anatomy. Italia: Springer; 2008. J.A. Britto, M. J. R. Dalrymple. Kisi-Kisi Menembus Masalah Bedah. Alih bahasa oleh dr. Anton Cahaya Widjaja. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1993. Keith L. Moore, et al. Clinically Oriented Anatomy. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. Lawrence R. Robinson. Trauma Rehabilitation. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. M.G. Jeschke, et al. Handbook of Burns, Acute Burn Care. Volume 1. New York: Springer; 2012. Moenadjat, Yefta.Luka Bakar: Masalah dan Tatalaksana. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011. Moossa A.R., Hart M. E., Easter D.W. Surgical Complication Textbook of Surgery. 15th edition. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997. Perdanakusuma DS. Skin Grafting. Surabaya : Airlangga University Press; 1998.
62

et al. Atlas of Functional Shoulder

Retno Iswari, Fatma Latifah. Buku Pegangan Ilmu Pengetahuan Kosmetik. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama; 2007. Richard Day, et al. Neuro-Muskuloskeletal Clinical Test. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009. Sugondo, S. Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. Obesitas Suroso.Pemeriksaan kardiopulmonal 2012.17 Februari 2012. Suzanne C. O'Connell Smeltzer, et al. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing. Volume one. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010.

63