Anda di halaman 1dari 13

Pembatasan pertumbuhan intrauterine (IUGR) adalah diagnosis umum di kebidanan dan membawa peningkatan risiko kematian perinatal dan

kesakitan. Identifikasi IUGR sangat penting karena evaluasi dan pengelolaan dapat menghasilkan hasil yang menguntungkan. kehamilan tertentu berisiko tinggi untuk pembatasan pertumbuhan, walaupun persentase yang besar kasus terjadi pada populasi obstetrik umum. Akurat kencan awal kehamilan sangat penting untuk diagnosis IUGR. biometri USG adalah standar emas untuk penilaian ukuran janin dan jumlah cairan ketuban. Pertumbuhan pembatasan diklasifikasikan sebagai simetris dan asimetris. Sebuah lag di ketinggian fundal dari 4 cm atau lebih menunjukkan IUGR. Serial ultrasonograms penting untuk memonitor pembatasan pertumbuhan, dan manajemen harus individual. langkah-langkah pengelolaan Umum termasuk pengobatan penyakit ibu, nutrisi yang baik dan institusi istirahat. Prematur pengiriman diindikasikan jika janin menunjukkan bukti fungsi abnormal pada tes profil biofisik. Janin harus dipantau terus menerus selama persalinan untuk meminimalkan hipoksia janin.

F pertumbuhan dkk tergantung pada, plasenta dan ibu faktor genetik. Janin diperkirakan
memiliki potensi pertumbuhan yang melekat itu, dalam keadaan normal, menghasilkan bayi sehat ukuran yang sesuai. Tindakan unit ibu-plasenta-janin secara harmonis untuk menyediakan kebutuhan janin sambil mendukung perubahan fisiologis dari ibu. Keterbatasan pertumbuhan potensial pada janin adalah sama dengan gagal tumbuh pada bayi. Penyebab keduanya dapat intrinsik atau lingkungan. pembatasan pertumbuhan janin adalah penyebab kedua morbiditas perinatal dan kematian, diikuti hanya oleh Sementara sebagian besar janin prematur batasan.
1,2

Insiden pertumbuhan intrauterine dengan


3,

IUGR

secara

(IUGR) diperkirakan sekitar 5 persen pada populasi konstitusional kecil dan sehat, obstetri secara umum Namun. tergantung pada populasi di kejadian bervariasi agresif pencarian faktor-faktor bawah pemeriksaan diketahui menyebabkan IUGR

(termasuk lokasi geografis perusahaan) dan pertumbuhan harus dilakukan. kurva standar yang digunakan sebagai referensi. 4 Dalam menilai hasil perinatal berat, bayi yang beratnya kurang dari 2.500 g (5 lb, 8 oz) dengan jangka waktu yang memiliki tingkat kematian perinatal yang lima sampai 30 kali lebih besar daripada bayi yang lahir berat berada di persentil ke-50 yang melibatkan. 5 kematian Tingkat adalah 70 sampai 100 kali lebih tinggi pada bayi yang beratnya kurang dari 1.500 g (3 lb, 5 oz). Perinatal 5

asfiksia beberapa sistem organ adalah salah satu masalah yang paling signifikan dalam pertumbuhan bayi terbatas. 3 diagnosis tepat waktu dan pengelolaan IUGR adalah salah satu pencapaian besar dalam kebidanan kontemporer. Jika dibatasi janin-pertumbuhan diidentifikasi dan pengelolaan yang tepat dilembagakan, kematian perinatal dapat dikurangi,
6,7

menekankan kebutuhan untuk

penilaian pertumbuhan janin pada setiap kunjungan kehamilan.

Klasifikasi dan Etiologi

TABEL Beberapa Penyebab

1 Pembatasan

Pertumbuhan Intraurine
Insufisiensi plasenta Malformasi

Dijelaskan alfa- Imunologi fetoprotein tinggi ibu Idiopatik Preeclampsia Penyakit kronis ibu Penyakit kardiovaskular Diabetes Hipertensi Abnormal placentation Abruptio plasenta Plasenta previa Infarction Circumvallate plasenta Plasenta Accretia Hemangioma Genetik gangguan Sejarah keluarga Trisomi 13, 18 dan 21 Zat tingkat Infeksi Sitomegalovirus Rubella Herpes Toxoplasmosis Metabolik Fenilketonuria Miskin ibu gizi penyalahgunaan Sindrom antifosfolipid

(merokok, alkohol, obatobatan) Beberapa kehamilan Status rendah sosial ekonomi

IUGR adalah mitra patologis kecil-untukusia kehamilan-. Yang terakhir ini


Triploidy Sindrom Turner

termasuk janin yang kecil tapi sudah mencapai potensi pertumbuhan


1

(beberapa kasus)

yang

sesuai mereka. Banyak bayi hanya genetik kecil dan sebaliknya normal. Beberapa wanita memiliki kecenderungan untuk memiliki bayi
3,4

kecil konstitusional. Meskipun orang tua kedua gen mempengaruhi pertumbuhan masa kanakkanak dan ukuran dewasa akhir, gen ibu terutama mempengaruhi berat badan lahir. Paritas,

usia dan status sosial ekonomi yang saling berkaitan dan juga dapat mempengaruhi kehamilan dan itu lahir berat badan bayi merangkum. Tabel 1 situasi klinis di mana IUGR dapat terjadi. Sayangnya, dapat disimpulkan bahwa janin adalah konstitusional kecil hanya setelah proses patologis telah dikeluarkan, yang memerlukan pemeriksaan bayi yang baru lahir. Oleh karena itu, identifikasi bayi konstitusional kecil biasanya dibuat dalam retrospeksi, setelah bayi lahir. Konstitusional bayi kecil dengan baik proporsional dan tahapan perkembangan normal. Pertumbuhan bayi-terbatas, bagaimanapun, sering kurang gizi atau dismorfik.

Definisi IUGR
Definisi yang paling banyak digunakan IUGR adalah janin yang diperkirakan beratnya di bawah persentil 10 untuk usia kehamilan dan yang lingkar perut di bawah persentil 2.5th. Pada jangka panjang, kelahiran cutoff bobot IUGR adalah 2.500 g (5 lb, 8 oz). Pertumbuhan persentil untuk berat janin usia kehamilan versus ditunjukkan pada Gambar 1;. Sekitar 70 persen janin dengan berat lahir di bawah 10 persentil untuk usia kehamilan secara konstitusional kecil 8 di 30 persen sisanya, penyebab IUGR adalah patologis. Pentingnya Akurat Kencan

Akurat berkencan pada awal kehamilan sangat penting untuk membuat diagnosis IUGR. Kualifikasi biasa untuk diandalkan kencan dan pembentukan usia kehamilan yang akurat adalah sebuah tanggal tertentu untuk periode menstruasi terakhir pada wanita dengan siklus teratur atau penilaian usia kehamilan dengan pemeriksaan USG dilakukan paling lambat minggu kehamilan ke-20, ketika marjin kesalahan adalah tujuh sampai 10 hari. Awal pemeriksaan USG, idealnya

pukul delapan sampai 13 minggu kehamilan, lebih akurat untuk memperkirakan usia kehamilan dari penilaian USG nanti pada kehamilan. Meskipun penilaian USG digunakan kemudian pada kehamilan untuk memperkirakan berat badan janin, USG kencan hanya akurat untuk sekitar tiga minggu ketika itu dilakukan pada panjang. Kesalahan yang biasa dilakukan adalah untuk mengubah tanggal jatuh tempo pasien berdasarkan sebuah ultrasonogram trimester ketiga. Melakukan sehingga dapat mengakibatkan kegagalan untuk mengakui IUGR.

GAMBAR Berat janin persentil seluruh kehamilan.

Symmetric dan Asymmetric IUGR

IUGR biasanya diklasifikasikan sebagai simetris dan asimetris. Symmetric menyiratkan pembatasan pertumbuhan janin yang seluruh tubuhnya proporsional kecil. pembatasan pertumbuhan asimetris menyiratkan janin yang kurang gizi dan mengarahkan sebagian besar energinya untuk mempertahankan pertumbuhan organ vital, seperti otak dan jantung, dengan mengorbankan dari otot, hati dan lemak. Jenis pembatasan pertumbuhan biasanya merupakan hasil dari insufisiensi plasenta. Sebuah janin dengan IUGR asimetris memiliki dimensi kepala normal tapi lingkar perut kecil (karena ukuran hati menurun), anggota badan kurus (karena penurunan massa otot) dan kulit menipis (karena lemak berkurang). Jika penghinaan menyebabkan pembatasan pertumbuhan asimetris ditopang cukup lama atau cukup parah, janin mungkin kehilangan kemampuan untuk mengimbangi dan akan menjadi simetris pertumbuhan terbatas. pertumbuhan kepala Ditangkap adalah perhatian besar bagi potensi perkembangan janin. 1

Diagnosa
Seorang wanita 22 tahun (gravida 1) menyajikan kepada dokter yang telah memberikan perawatan menjelang kelahiran. sejarah masa lalu medis-nya tidak signifikan. Pada kunjungan 32-minggu, tekanan darahnya 140/95 mm Hg dan ia telah mendapatkan 2,25 kg (5 lb) sejak kunjungan terakhir. pengujian dipstick Urine menunjukkan 2 + protein. Fundal tinggi adalah 28 cm, tidak berubah dari pengukuran diperoleh pada kunjungan 30-minggu. Dokter tersangka pembatasan pertumbuhan sekunder terjadinya preeklampsia. Pemeriksaan USG menunjukkan diameter biparietal normal dan lingkar kepala, meskipun lingkar perut 24,5 cm, yang berada di persentil 2.5th. berat fetus Diperkirakan 1.465 g (3 lb, 4 oz), yang menempatkan bayi di persentil 3. Indeks cairan ketuban adalah 6,0 cm (kurang dari persentil 2.5th), mengkonfirmasikan diagnosis dari IUGR. Ukuran rahim harus dinilai pada setiap kunjungan kehamilan. Teknik seperti serial pengukuran fundus uterus membantu dalam mendokumentasikan pertumbuhan dilanjutkan jika pengukuran dilakukan oleh orang yang sama. Sebuah pita pengukur harus digunakan untuk mengukur jarak dari atas simfisis pubis ke kubah fundus uterus. Pengukuran ini, dalam sentimeter, biasanya dalam waktu tiga minggu dari usia kehamilan antara 20 dan 38 minggu kehamilan. Ketinggian

fundal yang tertinggal lebih dari 3 cm atau meningkat di disparitas dengan usia kehamilan mungkin sinyal IUGR. Sebuah lag dari 4 cm atau lebih tentunya menunjukkan pertumbuhan pembatasan tambahan. 1 Pada, IUGR harus dicurigai jika berat badan ibu tidak mencukupi atau menurun. Peningkatan surveilans harus dilakukan pada pasien yang sebelumnya memiliki bayi dengan pembatasan pertumbuhan. Sejarah dari sebelumnya kecil-untuk bayi-kehamilan-usia telah dilaporkan menjadi salah satu faktor yang paling prediktif untuk IUGR berikutnya. Para wanita ini memiliki hingga suatu-untuk empat kali lipat peningkatan risiko dua janin lain yang terkena dampak yang sama. 9,10 Biometri USG

biometri USG janin sekarang standar emas untuk menilai pertumbuhan janin (Gambar 2). Pengukuran yang paling umum digunakan adalah diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut dan panjang tulang paha. Persentil telah ditetapkan untuk masing-masing parameter, dan berat janin dapat dihitung. Yang indikator yang paling sensitif dan asimetris IUGR simetris adalah lingkar perut, yang memiliki kepekaan lebih dari 95 persen jika pengukuran di bawah persentil 2.5th akurat.
11,12

penanggalan kehamilan sangat penting dalam penggunaan parameter

apapun. Dengan tidak adanya handal kencan, scan serial dengan interval dua atau tiga minggu harus dilakukan untuk mengidentifikasi IUGR. Ini harus selalu diingat bahwa setiap parameter yang diukur memiliki potensi kesalahan sekitar satu minggu sampai 20 minggu kehamilan, sekitar dua minggu 20-36 minggu kehamilan, dan sekitar tiga minggu setelahnya.

Gambar 2). (Top ultrasonografi) pengukuran biparietal janin diameter (ditunjuk oleh X-- - - --X
dan lingkar kepala yang ditunjuk. (Center) pengukuran ultrasonografi abdomen janin oleh lingkar. (Bawah) ultrasonografi janin pengukuran panjang femur ( X-- - - --X).

Juga berguna adalah rasio lingkar kepala ke lingkar perut (HC / AC). Antara 20 dan 36 minggu kehamilan, HC / rasio AC biasanya turun hampir linear 1,2-1,0. Rasio normal pada janin dengan pembatasan pertumbuhan simetris dan meningkat pada bayi dengan pembatasan pertumbuhan asimetris. Penggunaan lain penting USG adalah memperkirakan jumlah cairan ketuban. Sebuah volume menurun cairan ketuban sangat erat kaitannya dengan IUGR. Morbiditas signifikan telah ditemukan ada pada kehamilan dengan nilai indeks cairan ketuban kurang dari 5 cm.
13

Indeks

cairan ketuban diperoleh dengan menjumlahkan kabel bebas vertikal saku-terbesar di masingmasing dari empat kuadran dari rahim dibagi secara merata. Persentil untuk indeks cairan ketuban pada setiap usia kehamilan ditampilkan pada Gambar 3 Oligohydramnios. 14 Kombinasi dan IUGR menandakan hasil yang kurang menguntungkan, dan pengiriman awal harus

dipertimbangkan. 15,16 Umumnya, jika kehamilan sudah di 36 minggu atau lebih , tingginya resiko kerugian intrauterin dapat mandat pengiriman.

Gambar 3. Persentil untuk indeks cairan ketuban berdasarkan usia


kehamilan.

Manajemen
Seorang pasien menyajikan dengan preeklampsia ringan, dan bayinya menunjukkan pembatasan pertumbuhan asimetris. Sebuah tes nonstress dilakukan, yang mengungkapkan reaktivitas normal. Dokter mengatakan kepada pasien untuk memulai istirahat. Contoh urin 24 jam untuk protein menunjukkan tingkat 0,45 g (sedikit ditinggikan). menghitung trombosit dan tes fungsi hati menunjukkan nilai normal. steroid antenatal yang diresepkan untuk meningkatkan kematangan paru janin. Harian pengukuran tekanan darah, profil gerakan janin dan tes nonstress dua mingguan tetap normal selama dua minggu ke depan. Pada 34 minggu kehamilan, pasien mengembangkan tanda dan gejala preeklamsia berat, dan keputusan dibuat untuk menginduksi persalinan. Pasien memberikan bayi laki-laki dengan berat 1.680 g (3 lb, 11 oz), yang tidak baik di pembibitan perawatan intermediate. Pengelolaan IUGR harus individual untuk setiap pasien. Selain mengelola setiap penyakit ibu, sebuah sonogram rinci harus dilakukan untuk mencari anomali janin, dan karyotyping harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan aneuploidi.
16

pembatasan Symmetric mungkin karena

gangguan kromosom janin atau infeksi. Kemungkinan ini harus didiskusikan dengan pasien, yang dapat memutuskan untuk menjalani prosedur diagnostik seperti amniosentesis. Harus diingat, bagaimanapun, bahwa banyak bayi dengan bukti pembatasan pertumbuhan konstitusional kecil. pemeriksaan USG Serial penting untuk menentukan tingkat keparahan dan perkembangan IUGR. Sebuah kontroversi melibatkan waktu pengiriman untuk mencegah kematian intrauterine karena kekurangan oksigen kronis. Prematur pengiriman diindikasikan jika janin pertumbuhanPembatasan tes menunjukkan fungsi abnormal janin, dan sering dianjurkan dalam ketiadaan pertumbuhan janin dibuktikan. Risiko prematur harus ditimbang dengan komplikasi unik untuk IUGR. 4 langkah-langkah pengelolaan Umum termasuk pengobatan penyakit ibu, penghentian penyalahgunaan zat, nutrisi yang baik dan institusi istirahat. Meskipun tidak terbukti manfaat, istirahat di tempat tidur dapat memaksimalkan aliran darah rahim. Dalam hal apapun, tes kehamilan harus dilembagakan. Pilihan meliputi tes nonstress, profil biofisik dan oksitosin (Pitocin) uji tantang. Profil biofisik melibatkan penilaian kesejahteraan janin dengan kombinasi tes nonstress dan empat parameter ultrasonografi (volume cairan ketuban, gerakan pernafasan, gerakan tubuh dan nada otot). Penggunaan velocimetry aliran Doppler, biasanya dari arteri umbilikalis, mengidentifikasi pertumbuhan janin terbatas pada risiko terbesar untuk morbiditas neonatal dan kematian. Dalam uji coba terkontrol, Doppler analisis telah dikaitkan dengan hasil baik,
1

meskipun dianggap eksperimental oleh American College of Obstetricians dan

Gynecologists. Masing-masing tes memiliki tingkat tinggi false positif-relatif (yaitu, 50 persen) pada pasien berisiko rendah. 17 Mengingat tingkat false-positif tinggi tes nonstress, signifikansi tes nonstress nonreactive harus dievaluasi lebih lanjut sebelum keputusan manajemen dibuat. Sebuah tes nonstress nonreassuring diikuti oleh penilaian dari profil biofisik telah terbukti menghasilkan tingkat lebih rendah dari intervensi bila dibandingkan dengan uji kontraksi oksitosin, dengan tidak berdampak pada hasil perinatal. 18

Kombinasi pengujian dianggap lebih akurat memprediksi status janin.

17

Untuk alasan ini, tutup

pengawasan antenatal dianjurkan, dengan pengiriman tepat waktu dengan baik. Pendekatan pengelolaan yang diusulkan untuk IUGR ditunjukkan pada Gambar 4. Pendekatan ini didasarkan pada saldo uang muka dalam perawatan neonatal dan hasilnya lebih baik bagi bayi rendah berat lahir.

Gambar 4. Pendekatan Usulan manajemen pada kehamilan menunjukkan


pembatasan pertumbuhan janin. Pendapat berbeda pada strategi optimal untuk

pengelolaan pembatasan pertumbuhan janin; algoritma ini merupakan salah satu pendekatan yang mungkin. (NST = nonstress uji; BPP = profil biofisik)

Tenaga

Kerja
19,20

dan

Pengiriman

Karena peningkatan risiko asfiksia intrapartum, janin harus dipantau secara hati-hati dan terus menerus selama persalinan. Pengiriman harus berada dalam rumah sakit yang mampu

menangani berbagai morbiditas neonatal yang berkaitan dengan pembatasan pertumbuhan, termasuk asfiksia, aspirasi mekonium, sepsis, hipoglikemia dan malformasi. Induksi persalinan prematur seringkali diperlukan. Amnioinfusion mungkin bermanfaat di hadapan respon janin nonreassuring selama persalinan dan indeks cairan ketuban atau Oligohydramnios rendah. Dalam menghadapi status janin memburuk, operasi caesar harus dilakukan. Pada kehamilan berikutnya, penggunaan aspirin dosis rendah mungkin bermanfaat dalam mengurangi insiden IUGR pada wanita berisiko tinggi yang dipilih. Sedangkan hasil analisismeta baru-baru ini menunjukkan bahwa pengobatan dini aspirin mengurangi resiko IUGR, penggunaan rutin aspirin dalam kehamilan tidak dianjurkan. 21

Hasil
Kebanyakan bayi yang telah pembatasan pertumbuhan dalam rahim memiliki tingkat normal pertumbuhan pada masa bayi dan masa kanak-kanak, meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa setidaknya sepertiga dari mereka tidak pernah mencapai ketinggian yang normal.
22

Banyak dari bayi ini juga lahir prematur, dengan sama-nya, meskipun independen , morbiditas. Semakin rendah berat lahir dan semakin dini usia kehamilan, semakin sedikit peluang anak untuk mengejar. Neurologis pembangunan juga terkait dengan tingkat pembatasan pertumbuhan dan prematur.
23

pertumbuhan intrauterine Penurunan mungkin dapat memiliki efek negatif terhadap


24

pertumbuhan otak dan potensi perkembangan mental.

Pada awal, anak-anak dengan riwayat


25

IUGR telah ditemukan untuk menunjukkan perhatian dan kinerja defisit.

Meminimalkan

episode hipoksia selama persalinan dan melahirkan, serta mengoptimalkan perawatan bayi untuk bayi ini, kemungkinan akan menghasilkan hasil yang sehat.
Koordinator dari seri ini adalah Thomas J. Barloon, MD, associate professor radiologi, dan George R. Bergus, MD, asisten profesor praktek keluarga, baik di University of Iowa College of Medicine, Iowa City.

Gambar 3 berasal dari Moore TR, Cayle JE. Indeks cairan ketuban pada kehamilan manusia normal. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1168-73. Para editor dari AFP menyambut penyerahan naskah untuk di-Pengambilan Keputusan Radiologic seri. Kirim pengiriman ke Jay Siwek, MD, mengikuti pedoman yang diberikan dalam "Informasi untuk Penulis."

Anda mungkin juga menyukai