Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN PLASENTA PREVIA 1.

DEFINISI dan KLASIFIKASI Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus.(Bambang Karsono,2002) Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (FKUI, 2000). Plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah rahim. (Menurut Cunningham 2006). Placenta Previa adalah keadaan dimana placenta berimplantasi pada tempat abnormal yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan/ostium uteri internal (OUI). Pada plasenta pervia, jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dari ostium internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium internum tersebut. Plasenta previa adalah suatu kelainan dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahim, atau di daerah fundus uteri (Ohio State University, 2003). Plasenta previa adalah plasenta yang implantasi atau letaknya tidak normal, tumbuh pada segmen bawah rahim, pada zona dilatasi, sehingga menghubungkan atau menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Plasenta yang normal terletak atau berimplantasi lebih dari 2 cm dari ostium uteri internum. Plasenta previa pada kehamilan prematur lebih bermasalah karena persalinan terpaksa, perdarahan hebat, proses persalinan, ataupun oleh karena prematuritas itu sendiri. Perdarahan akibat plasenta previa akan fatal bagi ibu jika tidak ada persiapan darah atau komponen darah dengan segera.( Wardana GA, Karkata MK. 2007)

Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Plasenta Previa Totalis apabila seluruh pembukaan jalan lahir (ostium) tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta Previa Parsialis apabila sebagian pembukaan jalan lahir (ostium) tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta Previa Marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir (ostium) Plasenta Letak Rendah apabila plasenta letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm dipinggir pembukaan jalan lahir, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Contohnya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm.(Bambang Karsono,2002)

Plasenta previa dapat diklasifikasikan sebagai berikut (Hanafiah, 2004) : Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4-5 cm : a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea. b. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 : Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang.

Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan. c. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta. Hamilton-Fairley D. 2004.Lecture Notes: Obstetrics and Gynaecology, 2nd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing. Grade I Minor II III IV Deskriksi Plasenta berada pada segmen bawah rahim tetapi tepi terbawah tidak mencapai ostium uteri internum. Tepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium uteri internum tetapi tidak menutupinya. Plasenta menutupi ostium uteri internum tetapi asimteris. Plasenta menutupi ostium uteri internum secara simetris.

Mayor

2. ETIOLOGI Menurut Manuaba (2003), penyebab terjadinya plasenta previa diantaranya adalah mencakup : Perdarahan (hemorrhaging). Usia lebih dari 35 tahun. Multiparitas. Pengobatan infertilitas. Multiple gestation. Erythroblastosis. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya. Keguguran berulang. Status sosial ekonomi yang rendah. Jarak antar kehamilan yang pendek. Merokok. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari). (Martaadisoebrata, 2005).

Penyebab plasenta previa secara pasti sulit ditentukan, tetapi ada beberapa faktor yang meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa, misalnya bekas operasi rahim (bekas sesar atau operasi mioma), sering mengalami infeksi rahim (radang panggul), kehamilan ganda, pernah plasenta previa, atau kelainan bawaan rahim. Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum. (Martaadisoebrata, 2005) Ketika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi penurunan fungsinya (penurunan untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi lain), ada kemungkinan untuk pertumbuhan plasenta previa. Beberapa contoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan hasil peningkatan dari resiko plasenta previa termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup di dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritoblastosis, diabetes melitus atau kehamilan multipel (Stoppler, 2005). Menurut Sarwono (2005), plasenta previa tidak selalu terjadi pada penderita dengan paritas yang tinggi akibat vaskularisasi yang berkurang atau terjadinya atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau. Plasenta yang letaknya normal dapat memperluas permukaannya sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum, seperti pada kehamilan kembar. Plasenta previa berhubungan dengan paritas dan umur penderita. (Wiknjosastro, 2005). Menurut Sheiner (2001) etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya: 1) Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan serviks. 2) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah caesar atau aborsi). 3) 4) 5) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.

6) 7)

Plasenta terbentuk secara tidak normal. Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir. (Sumapraja dan Rachimhadi, 2005)

8)

Ibu merokok atau menggunakan kokain. William dkk menemukan risiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu menyebabkan hipertrofi (pembesaran) dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya vaskularisasi (pendarahan) plasenta sehingga mempengaruhi perkembangan dari plasenta.

9)

Ibu dengan usia lebih tua. Risiko plasenta previa berkembang 3 kali lebih besar pada perempuan di atas usia 35 tahun dibandingkan pada wanita di bawah usia 20 tahun (Sheiner, 2001). Hasil penelitian

Wardana (2007) menyatakan usia wanita produktif yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Diduga risiko plasenta previa meningkat dengan bertambahnya usia ibu, terutama setelah usia 35 tahun. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ke III. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun (Varney, 2006). Plasenta previa dapat terjadi pada umur diatas 35 tahun karena endometrium yang kurang subur dapat meningkatkan kejadian plasenta previa (Manuaba, 2008). Hasil penelitian Wardana (2007) menyatakan peningkatan umur ibu merupakan faktor risiko plasenta previa, karena sklerosis pembuluh darah arteli kecil dan arteriole miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat. 10) Operasi Caesar Melahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi sesar.

3. EPIDEMIOLOGI Menurut Brenner dkk (1978) menemukan dalam paruh terakhir kehamilan, insiden plasenta previa sebesar 8,6 % atau 1 dari 167 kehamilan. 20 % diantaranya merupakan plasenta previa totalis. (Williams,847). Di RS. DR Cipto Mangunkusumo antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar (Ilmu Kebidanan, 367) Kejadian plasenta previa adalah 0,4-o,6 % dari keseluruhan persalinan. (Acuan Nasional, 16. Angka kejadian plasenta previa sekitar 1 dari 200 persalinan. Insiden pada multipara berkisar 1 dari 20 proses kelahiran. Di AS resiko terjadinya placenta previa meningkat 1,5 sampai 5 kali lipat pada wanita dengan riwayat SC (sectio cesaria). Pada wanita dengan faktor kehamilan pada usia lebih dari 35 tahun, multipara, riwayat dilatasi dan kuretase, dan merokok akan meningkatkan resiko terjadinya placenta previa. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih dahulu (Miller, 2009). 4. PATOFISIOLOGI Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999)

Menurut DeCherney dan Nathan (2003), perdarahan pada plasenta previa mungkin berhubungan dengan beberapa mekanisme sebagai berikut : Pelepasan plasenta dari tempat implantasi selama pembentukan segmen bawah rahim atau selama terjadi pembukaan ostium uteri internum atau sebagai akibat dari manipulasi intravagina (Vaginal Touchae) Infeksi pada plasenta (Plasentitis) Ruptur vena desidua basalis Perdarahan antenatal yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada trimester ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan. Menurut Manuaba (2008) Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan: a) b) Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi. Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin. c) Villi korealis pada korion leave yang persisten.

Menurut Davood (2008) Sebuah penyebab utama perdarahan trimester ketiga, plasenta previa memiliki tanda yang khas, yaitu pendarahan tanpa rasa sakit. Pendarahan diperkirakan terjadi dalam hubungan dengan perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saai itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. (Oxorn, 2003)

5. FAKTOR RESIKO Menurut Mochtar (1998), faktor predisposisi dan presipitasi yang dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah : Melebarnya pertumbuhan plasenta : Kehamilan kembar (gamelli). Tumbuh kembang plasenta tipis. Kurang suburnya endometrium : Malnutrisi ibu hamil. Melebarnya plasenta karena gamelli. Bekas seksio sesarea. Sering dijumpai pada grandemultipara. Terlambat implantasi : Endometrium fundus kurang subur. Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula yang siap untuk nidasi. Menurut Cunningham (2001) insiden plasenta previa meningkat dengan meningkatnya paritas dan umur, serta riwayat partus perabdominal. Hal ini berhubungan dengan vaskularisasi corpus endometrium yang berkurang, plasenta yang besar, bentuk abnormal dari plasenta (placenta diffusa). Resiko terjadinya plasenta previa menjadi lebih besar bila terdapat plasenta yang besar pada multigravida. Bekas seksio sesar meningkatkan insiden plasenta previa tiga kali lipat. Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum. Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Ketika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi penurunan fungsinya (penurunan untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi lain), ada kemungkinan untuk pertumbuhan plasenta previa. Beberapa contoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan hasil peningkatan dari resiko plasenta previa termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup di dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritoblastosis, diabetes melitus atau kehamilan multipel.

Didapatkan faktor resiko yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa, yaitu pasien perokok pasif dan hidup di dataran tinggi. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida dan kurangnya oksigen akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta.Hal ini akan menyebabkan plasenta harus tumbuh luas untuk mencukupi kebutuhan janin, sehingga kemungkinan perkembangan plasenta menjadi plasenta previa cukup tinggi. 6. MANIFESTASI KLINIS Perdarahan tanpa nyeri Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus (Martaadisoebrata, 2005). Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri. Akibatnya ismus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim (Martaadisoebrata, 2005). Perdarahan berulang. perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang. Namun, dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru (Martaadisoebrata, 2005). Warna perdarahan merah segar. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah. Timbulnya perlahan-lahan. Waktu terjadinya saat hamil. His biasanya tidak ada. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi. Denyut jantung janin ada. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul. Presentasi mungkin abnormal. Jadi Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah pendarahan tanpa nyeri biasanya baru terlihat setelah trimester kedua atau sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa

abortus mungkin terjadi akaibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Penyebab pendarahan perlu ditegaskan kembali. Kalau plasenta terletak pada ostium internum, pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi ostium internum tanpa bias dielakkan akan mengakibatkan robekan pada tempat pelekantan plasenta yang diikuti oleh pendarahan dari pembuluhpembuluh darah uterus. Pendarahan tersebut diperberat lagi dengan

ketidakmampuan serabut- serabut otot miometrium segmen bawah uterus untuk mengadakan kontaksi dan retraksi agar bias menekan bembuluh darah yang rupture sebagaimana terjadi secara normal ketika terjadi pelepasan plasenta dari dalam uterus yang kosong pada kala tiga persalinan. Akibat pelekatan yang abnormal seperti terlihat pada plasenta akreta, atau akibat daerah pelekatan yang sangat luas, maka proses perlekatan plasenta kadangkala terhalang dan kemudian dapat terjadi pendarahan yang banyak setelah bayi dilahirkan. Pendarahan dari tempat implantasi plasenta dalam segmen bahwa uterus dapat berlanjut setelah plasentah dilahirkan, mengingat segmen bahwa uterus lebih cendrung memiliki kemampuan kontraksi yang jelek dibandingkan korpus uteri. Sebagai akibatnya, pembuluh darah memintas segmen bahwa kurang mendapat kompresi. Pendarahan dapat terjadi pula akibat laserasi pada bagian bahwa uterus dan serviks yang rapuh, khususnya pada usaha untuk mengeluarkan plasenta yang melekat itu secara manual. 7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK USG (Ultrasonographi) Ultrasonografi berguna untuk menentukan lokasi plasenta. USG sangat tepat digunakan karena tidak terjadi pemaparan radiasi terhadap janin dan ibu. Keakuratan mencapai 95%. Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri. (Wiknjosastro, 2007) USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95%. (Johnson, 2003) Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain. (Oyelese, 2006)

Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari OUE atau dari kelainan serviks dan vagina,seperti erosion porsionis uteri,karsinoma porsinis uteri,polipus serviks uteri,varieces vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari OUE,adanya plasenta previa harus dicurigai. Sinar X Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin. Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal. Pemeriksaan hitung trombosit, APTT, PT, TT. Pemeriksaan ini dapat memberikan manfaat pada saat transfusi, sehingga dapat ditambahkan jika ibu mengurangi salah satu defisiensi factor pembekuan dengan tepat. Pemeriksaan Hb juga bermanfaat untuk memastikan berapa banyak perdarahan dan koreksi yang diperlukan. Pengkajian vaginal Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesudah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar. Isotop Scanning Atau lokasi penempatan placenta. Amniocentesis Jika 35 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature. 8. PENATALAKSANAAN MEDIS Setiap ibu hamil dengan perdarahan antepartum harus segera dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi, tanpa dilakukan pemeriksaan dalam terlebih dahulu. Perdarahan yang pertama kali jarang mengakibatkan kematian dengan syarat tidak dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya, sehingga masih cukup waktu untuk mengirimkan

penderita ke rumah sakit. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah (Hanafiah, 2005). Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : Keadaan umum pasien, kadar Hb Jumlah perdarahan yang terjadi Umur kehamilan/taksiran BB janin Jenis placenta previa Paritas dan kemajuan persalinan (Hanafiah, 2004) Penanganan pasien dengan plasenta previa ada 2 macam, yaitu: 1. Penanganan Pasif / Ekspektatif Dahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun sekarang ternyata terapi ekspektatif dapat dibenarkan dengan alasan sebagai berikut: Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas Kriteria penanganan ekspektatif: Umur kehamilan kurang dari 37 minggu Perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum baik, kadar Hb 8 % atau lebih Perdarahan pada plasenta previa pertama kali terjadi biasanya sebelum paru-paru janin matur sehingga penanganan pasif ditujukan untuk meningkatkan survival rate dari janin. Langkah awal adalah transfusi untuk mengganti kehilangan darah dan penggunaan agen tokolitik untuk mencegah persalinan prematur sampai usia kehamilan 36 minggu. Sesudah usia kehamilan 36 minggu, penambahan maturasi paru-paru janin dipertimbangkan dengan beratnya resiko perdarahan mayor. Kemungkinan terjadi perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan IUGR harus dipertimbangkan. Sekitar 75% kasus plasenta previa diterminasi pada umur kehamilan 36-38 minggu (Hanafi, 2005).

Dalam memilih waktu yang optimum untuk persalinan, dilakukan tes maturasi janin meliputi penilaian surfaktan cairan amnion dan pengukuran pertumbuhan janin dengan USG. Penderita dengan umur kehamilan antara 24-34 minggu diberikan preparat tunggal betamethason (12 mg im 2x1) untuk meningkatkan maturasi paru janin. Berdasarkan data evidence based medicine didapatkan pemakaian preparat ganda steroid sebelum persalinan meningkatkan efek samping yang berbahaya bagi ibu dan bayi (Hanafi, 2005). Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Penderita plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Setelah kondisi stabil dan terkontrol, penderita diperbolehkan pulang dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan ulang (Nathan, 2003). 2. Penanganan aktif / terminasi kehamilan Terminasi kehamilan dilakukan jika janin yang dikandung telah matur, IUFD atau terdapat anomali dan kelainan lain yang dapat mengurangi kelangsungan hidupnya, pada perdarahan aktif dan banyak. Kriteria penanganan aktif/terminasi kehamilan: Umur kehamilan >/= 37 minggu, BB janin >/= 2500 gram Perdarahan banyak 500 cc atau lebih Ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr % (Hanafi, 2005) Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk penanganan plasenta previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut : Perdarahan banyak atau sedikit Keadaan ibu dan anak Besarnya pembukaan Tingkat plasenta previa Paritas

Ada 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan pervaginam dan seksio sesarea. Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan mengangkat sumber perdarahan, memberikan kesempatan pada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan menghindari perlukaan servik dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilakukan persalinan pervaginam (Wiknjosastro, 2005). Persalinan per vaginam dapat berupa : Pemecahan ketuban Versi Braxton Hicks Cunam Willet-Gauss Pemecahan selaput ketuban merupakan cara pilihan untuk melangsungkan persalinan pervaginam, karena (1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; dan (2) bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan (Wiknjosastro,2005). Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dapat dilakukan pemasangan cunam Willet dan versi Braxton-Hicks. Dalam dunia kebidanan kedua cara ini telah ditinggalkan karena seksio sesaria dinilai lebih aman bagi ibu dan janin. Akan tetapi pada keadaan darurat cara ini masih dilakukan sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan yang banyak atau apabila seksio sesaria tidak mungkin dilakukan (Wiknjosastro, 2005). Cara ini mungkin dapat menolong ibu dengan menghentikan perdarahan, tetapi tidak selalu menolong janinnya. Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta dapat mengurangi sirkulasi darah uteroplasenta, sehingga mengakibatkan anoksia sampai kematian janin. Oleh karena itu, cara ini biasanya dilakukan pada janin yang telah mati, janin yang prognosis untuk hidup di luar uterus kurang baik, atau pada multipara yang persalinannya lebih lancar sehingga tekanan pada plasenta tidak terlalu lama (Nathan, 2003). Di rumah sakit yang lengkap, seksio sesarea merupakan cara persalinan terpilih. Di rumah sakit dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1971-1975, seksio sesarea dilakukan pada kirakira 90% dari semua kasus plasenta previa. Gawat janin bukan merupakan kontraindikasi

dilakukan seksio sesarea demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki misalnya penanganan syok hipovolemik dengan resusitasi cairan intravena dan darah (Nathan, 2003). Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak dan berulang merupakan indikasi mutlak seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya dari pada yang ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada servik dan segmen bawah uterus. Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Tetapi jika dengan pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul, maka seksio sesaria harus dilakukan (Hanafiah, 2004). Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauteri, baik persalinan pervaginam maupun seksio sesaria sama-sama tidak aman bagi ibu dan janin. Akan tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotik yang adekuat, seksio sesaria masih lebih aman dibanding persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesaria pada multigravida yang telah mempunyai anak hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomi untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindari kehamilan berikutnya (Hanafiah 2004). Persiapan untuk resusitasi janin perlu dilakukan. Kemungkinan kehilangan darah harus dimonitor sesudah plasenta disayat. Penurunan hemoglobin 12 mg/dl dalam 3 jam atau sampai 10 mg/dl dalam 24 jam membutuhkan transfusi segera. Komplikasi post operasi yang paling sering dijumpai adalah infeksi masa nifas dan anemia (Nathan, 2003). Tindakan seksio sesarea pada plasenta previa, selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama juga dilakukan untuk kepentingan ibu. Oleh karena itu, seksio sesarea juga dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati (Nathan, 2003). Semua penderita perdarahan antenatal tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam kecuali kemungkinan plasenta previa telah disingkirkan atau diagnosa solusio plasenta telah ditegakkan. Penatalaksanaan plasenta previa yang tercantum dalam Standar Pelayanan Medik (2008), dibedakan menjadi perawatan konservatif dan perawatan aktif.

a. Perawatan Konservatif Dilakukan pada bayi prematur dengan TBJ <2500 gram atau umur kehamilan <37 minggu dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti. Cara perawatan: o o Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam. Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan transfusi PRC (Packed Red Cell) sampai Hb 10-11 gr%. o Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan perawatan konservatif gagal) dengan injeksi Betametason/Deksametason 12 mg tiap 12 jam bila usia kehamilan <35 minggu atau TBJ < 2000 gram. o Bila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang perawatan dan tirah baring selama 2 hari, bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi. o o o Observasi perdarahan, denyut jantung janin dan tekanan darah setiap 6 jam. Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan aktif. Pemeriksaan USG, Hb, dan Hematokrit. Bila selama tiga hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan pengawasan konserpatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama. o Bila perdarahan ulang tidak terjadi setelah dilakukan mobilisasi penderita dipulangkan dengan nasihat: Istirahat Dilarang koitus Segera masuk Rumah Sakit bila terjadi perdarahan lagi Kontrol tiap minggu

b. Perawatan Aktif Segera dilakukan terminasi kehamilan. Jika perdarahan aktif (perdarahan >500 cc dalam 30 menit) dan diagnosa sudah ditegakkan segera dilakukan seksio sesarea dengan memperhatikan keadaan umum ibu. Perawatan aktif dilakukan apabila: o o o Perdarahan aktif. Perkiraan berat bayi > 2000 gram. Gawat janin.

Anemia dengan Hb < 6 g%, janin hidup, perkiraan berat bayi > 2000 gram. (Kumboyo DA, et al. 2008)

9. KOMPLIKASI Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, di antaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal: a. Anemia Janin Pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dan tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok. b. Perdarahan Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahkan jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometnium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dan kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium.

Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbulah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10- 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali, naik menjadi 60-65% bila telah seksio sesarea 3 kali. c. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhatihati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina, ligasi arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

d.

Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

e.

Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan <37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

f.

Solusio plasenta, seksio sesarea, kelainan letak janin,

perdarahan pasca pensalinan,

kematian maternal akibat perdarahan (50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9%. 10. ASUHAN KEPERAWATAN a. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Data Subjektif A. Data umum Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya. B. Keluhan utama Keluhan pasien saat masuk RS adalah perdarahan pada kehamilan 28 minggu C. Riwayat kesehatan yang lalu D. Riwayat kehamilan Haid terakhir Keluhan Imunisasi E. Riwayat keluarga Riwayat penyakit ringan Penyakit berat F. Keadaan psikososial Dukungan keluarga Pandangan terhadap kehamilan G. Riwayat persalinan H. Riwayat menstruasi Haid pertama Sirkulasi haid

Lamanya haid Banyaknya darah haid Nyeri Haid terakhir I. Riwayat Perkawinan Status perkawinan Kawin pertama Lama kawin Pemeriksaan Fisik 1. Umum Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil. a. Rambut dan kulit - Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra - Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha - Laju pertumbuhan rambut berkurang. b. Wajah - Mata : pucat, anemis - Hudung - Gigi dan mulut c. Leher d. Buah dada / payudara - Peningkatan pigmentasi areola putting susu - Bertambahnya ukuran dan noduler e. Jantung dan paru - Volume darah meningkat - Peningkatan frekuensi nadi - Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah pulmonal. - Terjadi hiperventilasi selama kehamilan. - Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas. - Diafragma meningga. - Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.

f. Abdomen Palpasi abdomen : - Menentukan letak janin - Menentukan tinggi fundus uteri g. Vagina - Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan (tanda Chandwick) - Hipertropi epithelium h. System musculoskeletal - Persendian tulang pinggul yang mengendur - Gaya berjalan yang canggung - Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal 2. Khusus - Tinggi fundus uteri - Posisi dan persentasi janin - Panggul dan janin lahir - Denyut jantung janin 3. Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan inspekulo - Pemeriksaan radio isotopic - Ultrasonografi - Pemeriksaan dalam b. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan Kriteria Hasil : - Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual

- Perdarahan yang keluar 200 ml INTERVENSI Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan pembalut Timbang pembalut pengalas. Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manuver dan koitus. RASIONAL Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah. Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi fowler. Hindari posisi trendelenburg. Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tanpon. Catat tanda tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentral, bila ada Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok Hindari pemeriksaan rectal atau vagina Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi. Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi Siapkan untuk kelahiran sesaria. Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup. Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok.

2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b/d hipovolemi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam perfusi jaringan perifer klien adekuat Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN serta tes nonstres reaktif (NST) INTERVENSI Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi, dan volume darah. RASIONAL Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan , kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta. Auskultasi dan laporkan DJJ , catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas) Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin . Pada awalnya , janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan . Bila tetap defisit, bradikardia dan penurunan aktivitas terjadi.

Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri.

Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran oksigen.

Berikan suplemen oksigen pada klien

Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.

Ganti kehilangan darah/cairan ibu.

Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen.

Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat.

Pembedahan perlu bila terjadi pelepasan plasenta yang berat, atau bila perdarahan berlebihan , terjadi penyimpangan oksigen janin, dan kelahiran vagina tidak mungkin.

3. Ansietas b/d Ancaman kematian pada diri sendiri, janin Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien dapat menggunakan mekanisme koping yang efektif dalam menangani ansietas Kriteria Hasil : Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan, mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat. Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat. -Melaporakan/menunjukkan berkurangnya ketakutan dan/atau perilaku yang menunjukkan ketakutan INTERVENSI Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan. Pantau respon verbal dan nonverbal klien/pasangan. Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan. RASIONAL Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi.

Dengarkan masalah klien dan dengarkan secara aktif

Meningkatkan rasa control terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri.

Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis dan beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan.Jawab pertanyaan dengan jujur.

Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif.

Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala.

Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa control terhadap situasi.