CEFALEA Y CEFALALGIA

DEFINICION
El trmino cefalalgia incluye cualquier molestia dolorosa localizada en la cabeza, pero en la prctica clnica se habla de cefalalgias para referirse a las molestias dolorosas en la bveda craneal.

FRENTE. CRANEO. PARTE POSTERIOR DEL CUELLO.

Algunos autores diferencian cefalalgia (dolor de cabeza) y cefalea (sensacin de pesadez, tensin o pinchazos en el crneo).

La cefalea es una cefalalgia leve, pero de mayor duracin.

EPIDEMIOLOGIA
La cefalalgia es una afeccin muy comn y constituye el motivo de consulta ms frecuente en neurologa y los servicios de urgencias.

Ms del 50% de la poblacin general admite haber presentado una cefalalgia importante en algn momento de su vida, y de stos, el 10-20% consult a un mdico por este motivo.

Tiene importante impacto funcional y econmico, sin embargo, en la mayor parte de las ocasiones es de origen benigno.

ETIOLOGIA
Hay tres causas:

1.

Vascular. Por tensin.

2.

3.

Orgnica.

FISIOPATOLOGIA

Cefalalgi a
Aparece como resultado

Piel, tejido subcutneo, musculo, arterias y periostio del crneo.

De la inflamacin o distorsin de las estructuras enceflicas sensibles al dolor.

Ojos, odos, senos y cavidad nasal.

Senos venosos intracraneales y sus venas tributarias.

Algunas partes de la duramadre de la base del crneo y las arterias de la duramadre y la piamadre.

Trigmino, glosofarngeo, vago y los tres primeros nervios craneales.

De todo ello se deduce que los mecanismos que producen dolor en las cefalalgias son:

a) Traccin o dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales.

b) Traccin o desplazamiento de las venas intracraneales.

c) Compresin, traccin o inflamacin de los

nervios craneales o espinales.

d) Espasmo de los msculos cervicales.

e) Irritacin menngea y aumento de la presin intracraneal.

En las cefalalgias migraosas:

El dolor aparece por dilatacin de la arteria temporal o sus ramas con edema periarteriolar y estimulacin de las estructuras sensibles que rodean estas arterias.

Tambin los dolores provocados por:

1. 2.

3.

Alcohol. Nitritos. Insuficiencia respiratoria hipercpnica se deben a la vasodilatacin cerebral que se

Las masas intracraneales suelen provocar cefalea por traccin, deformacin o desplazamiento de los vasos sanguneos intracraneales y en las fases finales por hipertensin intracraneal.

La cefalalgia secundaria a las meningitis se atribuye a aumento de la presin intracraneal, dilatacin e inflamacin de los vasos menngeos e irritacin de las terminaciones nerviosas de las meninges y races raqudeas

La cefalea pos puncin lumbar se hipopresin del LCR.

debe

Las cefaleas de origen ocular se localizan en la rbita, la frente o la sien y suelen aparecer despus de un trabajo visual prolongado.

En la hipermetropa y el astigmatismo, la cefalea se produce por contraccin sostenida de la musculatura extraocular.

En las uvetis y el glaucoma se invoca el aumento de la presin intraocular como causa de la cefalalgia.

En las cefalalgias por infecciones o bloqueo de los senos paranasales, el dolor aparece por aumento de presin en los senos e irritacin de sus paredes.

Las cefalalgias que acompaan a las alteraciones osteoarticulares vertebrales se deben a enfermedades propias de ligamentos, msculos o espacios apofisarios.

CUADRO CLINICO
El 30-60% de los pacientes presentan manifestaciones prodrmicas que anuncian las crisis.

Algunos enfermos se notan irritables y sin apetito; otros, depresivos y fatigados.

Entonces, bruscamente, el paciente nota flashes luminosos (fotopsias) o escotomas centelleantes, es decir, figuras luminosas.

Estos cuadros suelen ser bilaterales y sealando el origen cortical de estas alteraciones.

Otras posibles manifestaciones neurolgicas menos comunes son parestesias en labios, cara o manos, paresias motoras, afasias, acufenos o trastornos de la marcha.

DIAGNOSTICO
a)

Anamnesis minuciosa. Exploracin fsica detallada.

b)

Semiologa
La forma de inicio, la edad, los antecedentes familiares y personales, las caractersticas del dolor y la sintomatologa y enfermedades acompaantes.

En un primer momento hay que precisar si el paciente presenta una cefalea aguda.

O si se trata de un enfermo con antecedentes de cefaleas crnicas o recurrentes.

Las cefaleas agudas pueden ser intensas en pacientes sin historia previa, pero revisten especial importancia.

Ya que obligan a descartar enfermedades graves como una hemorragia subaracnoidea o un proceso expansivo intracraneal.

Las cefaleas crnicas o recurrentes suelen ser de origen vascular (migraas) o psicgenas.

Respecto a la edad de inicio de las cefalalgias, los pacientes jvenes (10-30 aos) suelen presentar cefaleas de origen vascular.

Mientras que las que ocurren en individuos mayores de 60 aos obligan a descartar otros procesos:

Como una arteritis de la temporal,. 2. Una proliferacin cerebral. 3. Incluso, una cefalalgia vascular.
1.

No obstante, en ocasiones hay que confirmar las hiptesis diagnsticas con ayuda de exploraciones, como:

1. 2.

TC. Puncin lumbar u otras.

La TC craneal debe practicarse ante la sospecha de cualquier tipo de lesin expansiva intracraneal (tumor, absceso o hematoma) o en los casos de cefaleas agudas cuyo diagnstico no sea evidente, en las

CLASIFICACION DE CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES.

CEFALEAS PRIMARIAS:
Migraa. Cefalea tipo tensin. Cefalea en racimos y otras autonmicas trigeminales. Otras cefaleas primarias. Cefalea idioptica en puntadas. Cefalea benigna por tos y ejercicio. Cefalea asociada a la actividad sexual. Hemicrnea continua.

CEFALEAS SECUNDARIAS:
Asociadas a trauma craneal. - Cefalea postraumtica aguda. - Cefalea postraumtica crnica (+8 semanas ) Cefalea Asociada a desordenes vasculares. - EVC agudo. - Hemorragia intracraneal no traumtica. - Malformacin vascular. - Arteritis. - Dolor de arteria cartida o vertebral. - Trombosis venosa. - HAS.

Cefalea asociada a desordenes intracraneales no vasculares: - Alta presin de LCR. - Baja presin de LCR. - Procesos inflamatorios no infecciosos. - Neoplasia intracraneal. - Asociada a inyeccin intratecal. - Cefalea atribuid a crisis epilptica. Cefalea asociada con sustancias o su retirada. Cefalea asociada a infeccin.

Cefalea asociada homeostasis.

desordenes

de

la

- Hipoxia e hipercapnia. - Dilisis. - Hipotiroidismo. - Obesidad.

Cefalea asociada a desordenes de estructuras vecinas. Cefaleas atribuibles a trastornos psiquitricos.

Neuralgias craneales y otras causas de dolor facial. - Neuralgia esencial del trigmino. - Neuralgia trigeminal posherpetica. - Neuralgia del glosofarngeo. - Neuralgias occipitales.

SINTOMAS

Caractersticas de las cefaleas primarias ms comunes.

MIGRAA CEFALEA TENSIONAL CEFALEA EN SALVAS

LOCALIZACION

UNILATERAL 70% BIFRONTAL O GLOBAL 30% COMIENZO GRADUAL, PULSATIL EMPEORA CON EL EJERCICIO DESCANSO HABITACION, TRANQUILA, PENUMBRA

BILATERAL

UNILATERAL 100% PERIOCULAR O EN SIEN COMIENZO BRUSCO SEVERA INTENSIDAD DOLOR PROFUNDO CONTINUO SEVERO

CARACTERISTICA S APARIENCIA DEL PACIENTE

OPRESIVA, CONTINUA EN CASO QUE PRESIONA Y RELAJA

EN VARIABLE, MEJORA ACTIVO, AGITADO CON LA ACTIVIDAD IDEAS SUICIDAS

SINTOMAS ASOCIADOS

NAUSEAS, VOMITOS, FOTOFOBIA, AURA 15%

NINGUNO

AUTONOMICOS HORNER SENSIBILIDAD AL ALCOHOL, FOCO NEUROLOGICO

Caractersticas Clnicas de las Cefaleas mas Frecuentes.

CEFALEA TENSIONAL 1. Por lo menos 10 episodios que afecten como mximo 180 das/ao o 15 das/mes. 2. Dolor que dure entre 30 minutos y 7 das. 3. Dolor compresivo, no pulstil, intensidad leve a moderada. 4. Bilateral, mejora con el ejercicio. 5. Que no tenga: nauseas o vmitos, fotofobia. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Mareos, astenia, insomnio, ansiedad. Rasgos depresivos, predominio femenino (5/4). Edad de inicio: 2 y 3 dcadas. Mejora con la edad avanzada.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

SINTOMAS ASOCIADOS

FACTORES DESENCADENANTES

Disfuncin oromandibular Estrs psicosocial. Ansiedad y depresin. Tensin muscular por contractura en relacin a actividades laborales. 5. Abuso de droga: AAS mas de 45g/mes, diazepam mas de 300 mg

TRATAMIENTO PREVENTIVO

1. Evitar factores desencadenantes: relajacion muscular total y perimandibular. 2. Habitos de vida: tecnicas de relajacion, cambios posturales, disminuir consumo de caf, alcohol y tabaco. 3. Psicoterapia. Drogas evitarlas, 4. Si caracteres migraosos: beta bloqueantes, calcio antagonistas solos o acompaados con amitriptilina

TRATAMIENTO ABORTIVO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Paracetamol 1 g/da. AAS 1 g /da. Naproxeno 500 mg/da. Ibuprofeno 400-800 mg/da. Diclofenaco 50-150 mg/da Relajantes musculares (benzodiazepinas), pueden asociarse.

MIGRAA DE LA MIGRAA SIN AURA: CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ataques episdicos que duran 4 a 72 hrs acompaado de: Dolor pulstil e unilateral. Intensidad moderado a severo. Se agrava con los movimientos. Adems de: Nauseas o vmitos, fotofobia. Deben ocurrir por lo menos 5 crisis con ls caractersticas mencionadas. TRES DE LOS SIGUIENTES REQUISITOS.

DE LA MIGRAA CON AURA:

1. Uno o mas sntomas totalmente reversibles de aura, indicando disfuncin focal cortical y/o del tronco 2. Por lo menos un sntoma de aura que se desarrolla gradualmente en mas de 4 minutos. 3. Duracin del sntoma menor a una hora, con aumento proporcional de la duracin si hay mas de un sntoma. 4. Cefalea que sigue al aura con un intervalo no mayor a una hora, puede empezar antes o con el aura.

COMPLICACIONES

1. Estatus migraoso: 2. -migraa con duracin mayor de 72 horas, puede existir un periodo menor de 4 horas sin dolor. Frecuente asociacin con abuso de analgsicos o ergotaminicos. 3. Infarto migraoso: 4. Sntomas de aura que no revierten en 7 das , con nueroimagenes que confirman el infarto. Estrs. Menstruacin, ovulacin. Ejercicio fsico excesivo, fatiga. Falta de sueo, ingesta de alimentos. Estmulos sensoriales, luz, perfumes, ruido, cigarrillo. Traumatismo enceflico. Comidas: quesos, enlatados, alcohol, chocolate, nueces, cafena. Edulcorantes (que contengan nitritos, glutamato, aspartato y tiramina). 8. Drogas: exceso de vitamina A, nitroglicerina, histamina, reserpina, estrgenos, anticonceptivos orales, hidralacina, suspensin de corticoides. 9. Perdidas: muerte, separacin, mudanza, cambio de trabajo.

1. 2. FACTORES 3. DESENCADENANTES 4. 5. 6. 7.

TRATAMIENTO PREVENTIVO
1. Prevenir crisis que alteren en forma importante la calidad de vida del paciente. INDICACIONES 2. Evitar crisis que presenten riesgo de dao neurolgico permanente. 3. Evitar drogas ineficaces o que produzcan efectos indeseables.

TRATAMIENTO ABORTIVO AAS 1000 mg7da DROGAS NO ESECIFICAS: paracetamol 1000 mg Naproxeno 500-1000 mg Ibuprofeno 400 800 mg

DERIVADOS DE ERGOT: 1. 2. 3. 4. Su uso debera ser excepcional. Agonistas de receptores 5-HT, dopamina y noradrenalina. Accin vasoconstriccin potente y generalizada. Evitar su uso en migraa con aura en mayores de 50 aos. 5. Alto riesgo de abuso y cefalea de rebote. 6. No asociar con triptanes. 7. Va de administracin oral 1 mg/da hasta 6 mg/da. DROGAS ESPECIFICAS TRIPTANES: 1. 2. 3. 4. Agonistas de receptores de serotonina 5-HT 1b/1d. Vasoconstriccin craneal. Inhibicin neuronal perifrica. Inhibicin de la transmisin neuronal a partir del complejo trigmino- cervical. 5. Ventajas con respecto a derivados del ergol: efectos indeseables leves. 6. Desventajas: alto costo, uso restringido en cardipatas. 7. Contraindicaciones: cardipatas, has no controlada, embarazo, antecedentes de EVC, menores e 16 aos y mayores de 65.

CEFALEA EN RACIMOS 1. Por lo menos cinco ataques. 2. Dolor severo unilateral, retroorbitario, supraorbitario y/o temporal de 15 minutos a 3 horas de duracin. 3. Asociado por lo menos a una de las siguientes caractersticas: a) Inyeccin conjuntival. b) Lagrimeo. c) Obstruccin nasal. d) Rinorrea. e) Sudoracin frontal y facial. f) Miosis. g) Prosis y edema palpebral. h) Frecuencia entre una crisis/2 das y 8/da. i) Exclusin de lesin orgnica cerebral.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

VARIOS DIAS ANTES DEL ATAQUE (UNA SEMANA9. SINTOMAS PRODROMICOS 1. 2. 3. 4. Cambios de humor, irritabilidad. Sensacin extraa en la cabeza (cabeza pesada). Molestia ocular inespecfica. Parestesias oculares, frontotemporales del lado de la crisis.

FACTORES DESENCADENANTES

1. 2. 3. 4. 5.

Alcohol. Relajacin. Histamina. Nitritos. Tabaco.

TRATAMIENTO PREVENTIVO

1. O2 inhalado al 100% a 7/10 L7min por 15 a 20 minutos. 2. Sumatriptan: se recomienda una inyeccin subcutnea (6mg) por ataque. Respuesta satisfactoria en 5-7 minutos. 3. Ergotamina: produce mejora parcial. 1. Verapamilo 120-480 mg/da puede combinarse con litio o ergotamina. 2. Carbonato de litio: 300 mg 2 veces al da. 3. Prednisona: 40-80 mg/da. 4. Metisergida: 3-6 mg/da. 5. Pisotifeno: 2-3 mg/da. 6. Valproato: 200 1000 mg/da. 1. Indicacin: resistencia total al tratamiento medico o contraindicaciones significativas. 2. Termocoagulacion por radiofrecuencia del ganglio trigeminal: respuesta en un 75% de los pacientes.

TRATAMIENTO ABORTIVO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

BENZODIACEPINAS UTILIZADAS CON FRECUENCIA

ANSIOLITICOS BENZODIACEPINA Clordiacepam Clonacepam Diacepam Loracepam Oxacepam Intervalo de dosis oral Diaria 20 100 1-20 5 40 1 10 30 120 SEDANTES HIPNOTICOS Fluracepam 15 30 24 100 Vida Media 7 28 18 50 20 90 10 -12 12 15

Tamacepam
Triazolam

30
0.125 0.5

8 10
2- 5

PROPANOLOL Metoprolol

40 120 mg/da 100 200 mg/da

Astenia, decaimiento, hipotensin postural. Contraindicado en pacientes asmticos.

Amitriptilina
Valproato

25 75 mg7dia
400 600 mg/da

Somnolencia, cardiotoxicidad
Aumento de peso, somnolencia Alopecia, alteraciones fetales. Astenia, aumento de peso, depresin, parkinsonismo Somnolencia, aumento de peso. Somnolencia, calambres, alopecia, fibrosis. Constipacin, edema en piernas. Astenia, mareos y vrtigo. Confusin, parestesias,

DROGAS
Flunarizina Pizotieno Metisergida Verapamilo Gabapentina Topiramato 5 15 mg7dia 0.5 3 mg/da 1 6 mg/ da 160 320 mg/da 900 2400 mg/da 25 200 mg/da

BIBLIOGRAFIA

FARRERAS. Medicina Interna. 16 edicin. Editorial McGraw-Hill Interamericana. BARTOLOMEI. Manual de Medicina Interna. 2 edicin. Editorial corpus. INNSZ. Manual de Teraputica Medica. 5 edicin. Editorial McGraw-Hill Interamericana. LANGE. Diagnostico Clnico y Tratamiento. 47 edicin. Editorial McGraw-Hill Interamericana.