HISTORIA CLINICA PARA PROPEDEUDICA

HISTORIA CLINICA CLASICA ESTRUCTURA BSICA 1. Ficha de identificacin. 2. Antecedentes Heredo familiares. 3. Antecedentes personales no patolgicos. a. Fisiolgicos 1. Grupo sanguneo 2. Diestro/Zurdo 3. Antecedentes perinatales: (Embarazo, parto y crecimiento y desarrollo). 4. Antecedentes Ginecobsttricos 5. Antecedentes Androlgicos 6. Inmunizaciones (vacunas, sueros etc) b. Del Medio 1. Zona habitacional (rural, urbana industrial etc.) 2. Habitacin 3. Zoonosis 4. Residencias anteriores (fechas, de ser aplicable) 5. Trabajos anteriores (fechas, de ser aplicable) 6. Tipo de familia, y relaciones familiares. c. Hbitos 1. Higiene 2. Alimentacin 3. Sueo 4. Actividad Fsica 5. Pasatiempos 6. Toxicomanas 7. Uso de terapias alternativas (acupuntura, homeopata, etc.) 4. Antecedentes personales patolgicos. 5. Padecimiento actual. 6. Interrogatorio por aparatos y sistemas. a. Sntomas generales b. rganos de los sentidos 7. Exploracin fsica. 8. Diagnsticos. 9. Pronostico. 10. Plan. 11. Comentarios.

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HISTORIA CLINICA COMPLETA FORMATO FICHA DE IDENTIFICACION FECHA DE REALIZACION____________________ TIPO DE INTERROGATORIO__________________ NOMBRE EDAD (aos en adultos, meses, das en pediatra) SEXO: FECHA DE ORIGEN UGAR DE RADICACION LUGAR DE RADICACION ACTUAL ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: OCUPACION ACTUAL: RELIGION: FAMILIAR RESPONSABLE (NOMBRE, DIRECCION, TELEFONO) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES EDAD DEL DIAGNOSTICO EDAD A LA MUERTE

ENFERMEDAD CONGENITAS DIABETES HIPERTENSION CARDIOPATIAS DISLIPIDEMIAS OBESIDAD GOTA NEOPLASIAS INMUNOLOGICAS ARTRITIS OTRAS CIRROSIS Elsa Aburto M.

PARENTESCO

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TUBERCULOSIS ENFERMEDADES MENTALES OTROS En el caso de historias clnicas medico-sociales se incluye rbol genealgico mnimo 3 generaciones (ejemplo). 80a. 85a.

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Grupo Sanguneo: Especificar si lo conoce o poner explcitamente que se desconoce Diestro/Zurdo ANTECEDENTES PERINATALES (en historias peditricas) Tipo de embarazo Edad de la madre al embarazo Embarazo deseado? # de embarazo Complicaciones durante el embarazo Teratogenos durante el embarazo (dosis y momento de la exposicin) Parto Tipo de parto Apgar (evaluacin de la condicin al nacimiento) Elsa Aburto M. Pgina 3

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Silverman-Andersen (evaluacin respiratoria) Capurro (edad gestacional) Crecimiento y desarrollo Edad en que: Sostuvo la cabeza En que se sent En que camino Hablo Monoslabos Hablo Frases completas Control de esfnteres En pre-escolares y escolares Relaciones sociales Calificaciones En adolescentes Relaciones sociales Calificaciones Preguntar por el desarrollo de genitales externos

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS A todas las mujeres: Menarca Telarca Pubarca Ritmo (frecuencia y duracin) Gestas, Paras, Abortos, Cesareas, Obitos Dismenorrea Metrorragia ( sangrado en cualquier momento del ciclo) Alteraciones menstruales: CARACTERISTICAS Frecuencia Cantidad Duracin NORMAL 23- 36 dias 2- 8 dias AUMENTADO PROYO<21dias HIPER o MENO POLI DISMINUIDO OPSO> 36dias HIPO o CRIPTO OLIGO

Ejemplo: una menstruacin con un ritmo de: 40x12 das abundante: Opso-polihiper-menorrea. Inicio de vida sexual activa: Nbil ( nunca) Tipo de relaciones: homosexuales, heterosexuales, bisexuales. En caso de ser positivo: Elsa Aburto M. Pgina 4

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Edad, # de parejas, circuncisin de la pareja Anticonceptivos usados: Tipo Duracin ( fechas de inicio y suspensin) Complicaciones? Citologa vaginal: Fecha del ultimo y diagnostico Masto grafa Fecha de la ultima y diagnostico. Fecha de ltima menstruacin. Fecha de ultimo parto, aborto o cesrea. Causas de partos distosicos, aborto o cesarea. Peso de productos anteriores, complicaciones en embarazos anteriores. Control prenatal? Teratogenos? En mujeres >45 aos Sndrome climatrico? Tratamientos? Densitometra? ANTECEDENTES ANDROLOGICOS 1. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios Edad y alteraciones. 2. Inicio de vida asexual activa En casos positivo # de parejas tipo de relaciones: homo, bisexuales y heterosexuales. Enfermedades de trasmisin sexual Tratamientos 3. Disfunciones sexuales: a. Impotencia b. Eyaculacion precoz c. Otros.

ANTECEDENTES DEL MEDIO

HABITACION Tipo de habitacin: rural, urbana, indigencia. Elsa Aburto M. Pgina 5

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Materiales: Muros (tabique, adobe, cartn), piso (loza, cemento, tierra), techo (loza, lamina de cartn asbesto). Servicios: electricidad, agua potable, drenaje. Numero de habitaciones Numero de habitantes en la casa Habitacin: ventanas, ventilacin. Numero de personas que duermen en el mismo cuarto. Convivencia con animales: internos? , externos? Vacunados? Tipo de familia: Nuclear, extensa.(enfocado a Historias clnicas mdicosociales) Relaciones Familiares: Buenas, conflictiva, dependientes econmicos, quien sostiene la familia (enfoque en historias clnicas mdico-sociales) Residencias anteriores: Ubicacin y fechas, sobretodo cuando tienen relevacia epidemiolgica. Trabajos anteriores: Fechas, Exposiciones laborales. HABITOS TABAQUISMO Personal o pasivo? Edad de inicio, cantidad. ndice tabaquico: # de cigarros dia X numero de aos / 20 (paquetes ao)

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ALCOHOLISMO Tipo de bebida: destilada/no destilada Cantidad, frecuencia. Grados de alcohol de acuerdo a la bebida.
CLASIFICACIN DE LAS BEBIDAS ALCOHLICAS MS FRECUENTES Bebidas fermentadas (5-15) Verms y aperitivos 16-24 Cava 12 Vino 11-12 Cerveza 4-5 Sidra 3 Bebidas destiladas (25-60) Ron 40-80 Whisky 40-50 Coac 40 Ginebra 40 Vodka 40 Ans 36 Pacharn 28 Bebidas alcohlicas sin alcohol (0.5-1) Cerveza sin alcohol 0.8-1

FARMACODEPENDENCIA Tipo Frecuencia / duracin Reacciones ALIMENTACION # De comidas al da. Comidas en casa/ comidas fuera de casa. Ejemplo de comidas: Desayuno Comida Cena Intolerancia especifica a algn alimento

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Consumo por grupo de alimentos en periodo de tiempo: Ejemplo: semana: # / 7, mes: # / 30 etc. Grupo de alimento Consumo Grupo de alimento Consumo Carbohidratos Grasas Harinas Aceite Cereales Manteca Pastas Vscera Leguminosas Tubrculos Lquidos Frutas Agua natural Verduras Refrescos Protenas Leche y derivados Otros Carne roja Pollo Pescado Huevo INMUNIZACIONES En pediatra se pregunta por la cartilla de vacunacin completa, y si hubo o no reaccin, y cual. En el adulto se pregunta por vacunaciones especficas, fechas, y reacciones especificas: Sarampin, Rubola, antitetnica, neumococica, influenza, hepatitis, rabia, otras. Preguntar tambin por aplicacin de sueros, inmunoglobulinas. Preguntar por tratamientos de medicina alternativa: Autovacunas, no especificados etc. HIGIENE Bao: Frecuencia, cambio de ropa interior y exterior. (En caso de problemas dermatolgicos o alrgicos se debe interrogar por tipo de jabones, champ y cremas, uso de lociones etc.) Aseo dental. Cambio de ropa de cama SUEO Horas de sueo Horario de sueo Elsa Aburto M. Pgina 8

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ACTIVIDAD FISICA Practica deporte? Cual, cuantas horas a la semana?

PASATIEMPOS Cuales? Cuanto tiempo y frecuencia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Todos los antecedentes se deben acomodar en orden cronolgico. Enfermedades congnitas Enfermedades propias de la infancia: Exantemticas, Faringoamigdalitis. Otras frecuentes en la infancia. De todos los antecedentes personales patolgicos se debe indagar sobre: a. Fecha de diagnostico b. Evolucin, complicaciones y secuelas. c. Tratamientos empleados y tratamiento actual d. Estado actual Indagar sobre: Alergias (especificar, tipo de reaccin, complicaciones, tratamientos) Antecedentes a. Quirrgicos. b. Traumaticos c. Trasfusionales d. Intoxicaciones e. Hospitalizaciones previas. f. Uso de protesis Enfermedades cronicas Siempre preguntar intensionadamente: a. Diabetes b. Hipertension c. Cardiopatias d. Nefropatias e. Neoplasias f. Psiquiatricas Listar todos los tratamientos de consumo actual. Elsa Aburto M. Pgina 9

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PADECIMIENTO ACTUAL

Tribuna libre: Descripcin del motivo de consulta, e identificar los signos y sntomas importantes para realizar la semiolgia. Siempre en forma cronolgica. SIGNO O SINTOMA FECHA DE INICIO

CARACTERISTICAS

EVOLUCION

ESTADO ACTUAL

: Las caractersticas cambian dependiendo del signo o sntoma, en forma general son las siguientes: Caractersticas de: a. Localizacin del signo o sntoma. b. Presentacin: agudo, sub agudo, crnico c. Modo de presentacin y desaparicin: sbito, gradual d. Tipo ( en el caso de dolor o de fiebre etc.) e. Duracin y frecuencia: Intermitente, recurrente, continuo, nico f. Intensidad: En escala numrica o de colores (en el caso de sntomas) o en numero en caso de signos medibles. g. Irradiaciones ( ejemplo: en dolor) h. Signos, sntomas o fenmenos acompaantes. i. Factores que incrementan o disminuyen el signo o sntoma. En el mismo padecimiento actual se describen los estudios realizados y los diagnsticos que se han manejado, as como los tratamientos empleados y el tratamiento actual.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Algunos de los signos o sntomas interrogados se repiten (ya que pueden forman parte de varios sistemas, por lo que solo se pone una vez, no es necesario repetirlo). SINTOMAS GENERALES

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Se incluyen sntomas que el paciente no incluye dentro de su padecimiento actual: Cambios de peso Cambios de apetito Fiebre Astenia, adinamia Malestar general.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS OJOS Agudeza visual (Diplopia, fosfenos, escotomas, Amaurosis fugas, Nictalopia), uso de lentes miopa, hipermetropia, astigmatismo, presbicia. Epifora (lagrimeo) Fotofobia (intolerancia a la luz) Xeroftalmia (ojo seco, lagrma escasa) Exoftalmia Dolor ocular Prurito Secrecin OIDOS Agudeza auditiva (hipoacusia, presbiacusia, sordera) Otalgias Otorrea (secrecin purulenta a travs del conducto auditivo externo CAE) Otorragia (hemorragia a travs de CAE). Acufenos o tinnitus ( percepcin de sonido sin estimulo externo)

NARIZ Olfaccin: Anosmia, Disosmia, hipo o hiperosmia, Parosmia (percepcin diferente a la real), cacosmia ( percepcin de olores ftidos o desagradables sin estimulo externo). Epistaxis Congestin Secrecin GARGANTA Odinofagia Disfonia Afonia Halitosis Ulceras orales Elsa Aburto M. Pgina 11

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GUSTO Percepcin de los sabores( Geusis): Ageusia, Disgeusia Percepcin de los sabores: salado, dulce, amargo, agrio.

CARDIORESPIRATORIO

Dolor torxico Tipo: Opresivo? Frecuencia Intensidad Duracin Irradiaciones Factores que aumentan o disminuyen Sntomas agregados ( nausea, sensacin de evacuar) Disnea Disnea paroxstica nocturna Ortopnea ( en decbito) Trepopnea ( en decbito lateral) Platipnea ( en pie) En reposo o de esfuerzo?, que tipo de esfuerzo? Palpitaciones En reposo o esfuerzo Sincope y Lipotimia : factores desencadenes, duracin, frecuencia. Tos Seco o productiva Espordica o en accesos Disneizante (provoca disnea?) Cianozante ( provoca cianosis?) En caso de expectoraciones: Consistencia Cantidad Color, sabor, olor Edema: Este ultimo de acuerdo a las caractersticas que tenga se incluye en el rubro que corresponda).
CARACTERISTICA EJEMPLOS RETENCION HIDRICA INSUFICIENCIA CARDIACA, LINFATICO VASCULAR PERIFERICO INSUFICINCIA VENOSA, RENAL

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HEPATICA, HIPOALBUMINEMIA LOCALIZACION PREDOMINIO DE HORARIO COLORACION TEMPERATURA CONSISTENCIA DOLOR ? GENERALIZADO En reas declive Vespertino Indiferente Sin cambios Blanda NO LOCAL Zona afectada Ninguno, aumento nocturno Plida Disminuida Dura No ANGIOEDEMA INFLAMATORIO S LOCAL Zona afectada Ninguno Eritematoso Aumentada Blanda SI GENERALIZADO Matutino facial, Vespertino en piernas Depende de la posicin Sin cambios Sin cambios Blanda NO

VASCULAR Claudicacin intermitente: Distancia en mts. (o cuadras)? Cambios en las extremidades de: Volumen (trofismo) Coloracin: Temperatura Sensibilidad Dolor Lesiones URINARIO Orina Cantidad Oliguria < 400 ml/24 hrs Poliuria > 3 L /24 hrs Anuria < 100ml/24 hrs Caractersticas Color (piuria= blanquecina, hematuria rojiza, coluria= caf) Olor Espuma ( refleja proteinuria) Disuria Contenido: (Sedimento, hematuria) En el caso de hematuria definir si es inicial, media, terminal o total) Horario Nictmero (relacin de micciones diurnas/nocturnas) Nocturna Enuresis (perdida de control de esfnter vesical durante la noche) Poliaquiuria: horario Caractersticas del chorro Urgencia Incontinencia: total, de esfuerzo o por rebosamiento. Elsa Aburto M. Pgina 13

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Pujo Tenesmo Fuerza disminuida Chorro en espiral o bifido. Goteo terminal Dolor lumbar Secrecin uretral

GENITAL MASCULINO Alteracin de ereccin Impotencia Alteraciones de la eyaculacion: Anorgasmia Enfermedades de trasmisin sexual (ETS): Tipo, fecha, complicacin o secuela) FEMENINO Dispauremia Vaginismo Sangrado postcoito Anorgasmia ETS DIGESTIVO Apetito: anorexia, hiporexia, hiperfagia Pica? (deseo de comer tierra, hielo) Plenitud posprandial ( sensacin de llenado con mnima cantidad de alimento) Halitosis? Disfagia (dificultad para tragar): Localizacion: alba, media, baja. Tipo: solidos, lquidos, ambos. Odinofagia (dolor al tragar) Nausea Vomito? Reflujo gastroesofagico? Singultos? (hipo) Pirosis (ardor retroesternal por reflujo de acido gastrico) Dolor abodominal: Localizacion?, pre prandial, post prandial Meteorismo (distencion abdominal por aire) Flatulencia ( explulsion de gas trasrectal) Diarrea (con semiologia) Constipacin: (Estreimiento) Elsa Aburto M. Pgina 14

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Habito intestinal: # de evacuaciones y caractersticas de las mismas en formas habitual. Cambios recientes? Tenesmo rectal Cambio den las caractersticas de las heces: Color: Melena ( negro por sangre digerida) Acolia (blanquecina por falta de pigmento) Hipocolia ( amarilla por menor cantidad de pigmento) Consistencia: Dura, blanda, pastosa, semilquida, liquida. Grosor: Normal, disminuida o a- listonada. Sangrado de tubo digestivo: Hematemesis ( vomito de sangre fresca o en pozos de caf (semidigerida)) Melena (sangrado tubo digestivo alto) Rectorragia (Sangre fresca) Hematoquezia (sangrado rectal) Ano: Incontinencia fecal Hemorroides Prurito Lesiones HEMOLINFATICO Hemorragias Epistaxis Ginvivorragia Equimosis espontaneas (moretones) Hematomas espontaneos Fragilidad Capilar (aparicin de puntilleo hemorrgico con cualquier esfuerzo o presin, aun muy leve) Petequias: (puntilleo hemorrgico) Sangrados a cualquier nivel ya interrogados ( sangrados de tubo digestivo, hematuria etc). Adenomegalias (crecimientos ganglionares) Trombosis a cualquier nivel (historia de) Tromboflebitis (inflamacin venosa)

ENDOCRINOLOGICO Polidipsia Poliuria Polifagia Hirsutismo (vello facial aumentado en mujeres) Hipertricosis (vello corporal aumentado en mujeres, distribucin de vello pubico androide en mujeres) Elsa Aburto M. Pgina 15

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Bocio (aumento de volumen de la tiroides) Intolerancia a calor o frio Ginecomastia Galactorrea Infertilidad Esterilidad Alteraciones del ciclo menstrual Cambio de coloracin de la piel Cambios de talla reciente NEUROLOGICO PSIQUIATRICO

Cefalea Dolor oro-facial Diplopa (visin doble) Disestesias (percepcin sensitiva sin estimulo: hormigueo, escozor, descarga electrica) Disquinesias (Movimientos anormales) Alteraciones de la conciencia Ausencias Crisis convulsivas Cambios de personalidad Alteraciones de la memoria Desorientacin Alucinaciones (percepcin inexistente, sin estimulo provocador) Ilusiones (percepcin inexistente con un estimulo provocador) Sueo: Completo o en pausas? Reparador? Apnea del sueo? Hipersomnia? Narcolepsia? Sonambulismo? Enuresis? Temores nocturnos?

Clasificacin internacional de las crisis epilpticas (ILAE). - Con signos motores - Con sntomas sensitivos 1.1. Crisis Parciales Simples - Con sntomas o signos autonmicos - Con sntomas psquicos - Parciales simples al comienzo (con o sin 1.2. Crisis Parciales automatismos) Complejas - Con alteracin de conciencia al principio Pgina 16

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1. Crisis Parciales.

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(con o sin automatismo) 1.3. Crisis Parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas 2. Crisis generalizadas. 2.1. Ausencias 2.2. Crisis mioclnicas 2.3. Crisis Clnicas 2.4. Crisis Tnicas 2.5. Crisis TnicoClnicas 2.6. Crisis Atnicas Son crisis que por sus caractersticas clnicas no se han podido clasificar, como son las crisis neonatales, los movimientos de pedaleo, etc. - Parciales simples que evolucionan a generalizadas - Parciales simples que evolucionan a parciales complejas y luego se generalizan - Tpicas - Atpicas

3. Crisis Inclasificables

MUSCULOESQUELETICO Musculo Dolor Debilidad Tetania Calambres Hueso Dolor Deformacin Articulaciones Artralgias Artritis Rigidez Limitacin de movimientos Deformaciones

DERMATOLOGICO Cambios de coloracion Lesiones De pigmentacion ( hipocromaticas, hipercromaticas) De textura De descamacion Cambios en Prurito Elsa Aburto M. Pgina 17

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Alteraciones en la hidratacin Hiperhidrosis Resequedad Alteraciones de anexos Alopecia Cada fcil del cabello Alteraciones en uas

EXPLORACION FISICA En toda la exploracin en cualquier regin que se describan masas debe de incluir: Localizacin Tamao Cambios de color y/o temperatura Forma Consistencia Mvil o fijo a planos profundos Dolor Crecimiento HABITUS EXTERNO Sexo aparente Edad aparente / Edad cronolgica Estado de conciencia: Conciente Inconsciente Evaluacin con escala de Glasgow

Manifestacin Abre los ojos

Reaccin Espontneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) Cuando se le habla Al dolor Nunca Orientado (en tiempo, persona, lugar) Lenguaje confuso

Puntuacin 4

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Respuest a Verbal

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(desorientado) Inapropiada (reniega, grita) Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) Sin respuesta Obedece instrucciones Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional Se retira (aleja el estmulo) Flexin anormal Extension Ninguna 3 2 1 6 5

Respuesta Motora

4 3 2 1

Facies: Sin facies caractersticas Indiferente Algicas (dolor) Cushinoides ( luna llena, acne, hirsutismo) Tirotoxicosis (hipertiroidismo) Acromeglicas Mongolicas Hipocraticas Mixedematosas Adenoide: Caracteristica de ninos con hipertrofia de adenoides, respiracin oral. Leonina: de lepra ( puente nasal en silla de montar), sin cejas, y con lesiones cutaneas. Cretinismo Constitucin: Segn: Sheldon Stevens: Endomorfica krestschmer: (picnico) Mesomrfica (atltico) Ectomorfica (leptosomico, astenico) Marcha: No valorable: en pacientes con incapacidad por cualquier motivo. Normal Base de sustitucin ancha Cerebelosa: Base amplia, tendencia a lateralizacion. Ataxica: Insegura y eleva mucho los pies. Elsa Aburto M. Pgina 19

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Helicopoda: A manera de hoz, una pierna rgida y la otra flexionada. Senil: Pasos cortos e inseguros Helcopoda, polineuriotica o equina: Por paralisis de musculos tibiales, por lo que de eleva mucho la pierna. Movimientos anormales: Coreicos: movimiento desordenado, brusco y breve, predominio en miembro superior. Balismo: Movimientos violentos y masivos. Hemibaldismo Unilateral Atetosis: Hipersinesia espasmodica Tics Movimiento convulsivo y sbito de uno o varios grupos musculares, reproduce gestos. Espasmos musculares (calambres: contraccin muscular dolorosa) Mioclonias (Contraccin brisca y rpida de un solo msculo) Temblores: Movimientos oscilante, involuntario. De reposo De intencin Continuo Integridad aparente Posicin / actitud Libre/escogida Anti - algica Forzada (sujecin, deformidad o deterioro neuromuscular) Alio Adecuado (limpieza y orden de la ropa) Descuidado (sucio y/o desordenado) Hidratacin: Adecuada, deshidratado, mala distribucin de lquidos (edema y quemosis) Coloracin: Adecuada, palidez, rubicundez, cianosis, ictericia, hiper pigmentacin.

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SIGNOS VITALES Peso Talla IMC Peso ideal:

IMC= Peso Talla2 Presin arterial (con sospecha de problema de Presin arterial se toma en ambos brazos y/o extremidades y en varias posiciones) Sentado En decbito De pie En la historia clnica peditrica se incluyen las siguientes medidas: Permetro: ceflica, torxico, abdominal, longitud del pie. Frecuencia cardiaca (en arritmia se toma durante un minuto completo) y se describe como frecuencia ventricular media (FVM) Frecuencia respiratoria. Temperatura (especificar la zona de donde fue obtenida): axilar, bucal, vaginal, rectal). Pulsos Intensidad, simetra Tipo: normal, filiforme (en hipotensin o taquicardia), paradjico (disminucin de la intensidad del pulso en la inspiracin, incluso hasta desaparecer: en Tamponade, obstruccin de vena cava superior y obstruccin de la va area). CABEZA INSPECCION Forma: normocefalo, escafocefalia, turricefalia, asimetra. Tamao: Macrocefalia, microcefalia Implantacin del cabello De acuerdo a edad y sexo Alopecia: generalizada, localizada, androgenita. Implantacin de las orejas Movimientos pasivos Elsa Aburto M. Pgina 21

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Caractersticas del cabello; cada, hidratacin, teido, artificial. PALPACION Exostosis y endostosis Movimientos activos Resistencia del cabello Palpacin sobre senos nasales: frontales, etmoidales y maxilares, describiendo dolor y/o cambios de coloracin, temperatura o volumen. OJOS INSPECCCION Coloracin Conjuntivas: Xeroftalmia ( ojo seco), Pterigion (pliegue de mucosa), congestin o hemorragia conjuntival. Esclera: Coloracion icterica ( hiperbilirrubinemia), azul (osteogenesis imperfecta), melanosis ( negra) Exoftalmos ( protucion de globo ocular) Pupila: miosis, midriasis, anisocoria ( pupilas asimetricas) Cornea: queratitis (inflamacin), queratocono ( proyeccion conica de la cornea), arco senil (gerontoxon) Cristalino: Catarata (opacidad) Parpados Ptosis (cada del parpado) Chalazion ( obstruccin de glandulas de meibonio) Orzuelo Blefaritis (inflamacin de parpados) Estrabismos Secrecin. PALPACION Tono ocular Instrumentada: Tonometro. NARIZ INSPECCCION Forma: recta, aguilea, con giba, silla de montar. Fosas nasales Obstruccin Tabique: desviado, perforado, ulcerado. Adenoides Color de la mucosa Hipertrofia Secrecin Color, olor, consistencia Instrumentada: Con rinoscopia y trans iluminacin. Elsa Aburto M. Pgina 22

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BOCA INSPECCCION Apertura bucal:

Completa o limitada Articulacin temporo mandibular

Mucosa oral: Moniliasis ( Candida albicans) Estomatistis ( inflamacin de la mucosa oral) Labios: Color Hidratacin Queilosis (cuarteadora en los ngulos) Cicatrices Estomatitis ( Fuegos) Edema Encas Coloracin Gingivitis (inflamacin): Gingivorragia Ulceraciones Lengua Color Hidratacin Forma: normal, bifida (viperina), Macroglosia. Superficie: Lisa (deficiencias vitaminicas) Frambuesa ( escarlatina) Leucoplasia (placas blanquecinas) Geogrfica Cicatrices Aftas (ulceras) PALADAR, UVULA, AMIGDALAS Y FARINGE Faringitis Secrecin vula: movimiento, bifida, larga, corta Paladar: coloracin, lesiones, elevacin del paladar, integridad. Dentadura Agenesia Forma Elsa Aburto M. Pgina 23

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Tamao Coloracin Caries Anodoncia (perdida de piezas dentales)

OIDOS INSPECCCION Malformaciones del pabelln auricular Dermatosis CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y MEMBRANA TIMPANICA Atresia Secrecin: normal (cerumen), tapones, Cuerpos extraos Lesiones de la membrana timpnica Otitis Colesteatoma ( capas concntricas de clulas epiteliales, piocitos y cristales)

CUELLO

INSPECCCION Forma: cilindrico, alado, corto, largo Coloracin: Lesiones Ingurgitacin Yugular Movimientos pasivos y activos del cuello PALPACION Bsqueda de adenomegalias Crecimiento parotideo Glndulas salivales Masas Cartlago Cricoides Cartlago Tiroides Tiroides Pulsos carotideos Reflujo hepato-yugular. AUSCULTACION Pulsos carotideos:

TORAX Elsa Aburto M. Pgina 24

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INSPECCCION Forma: En tonel ( enfisematoso) Trax de pichn (hacia delante), Trax excavatum ( depresin esternal) Simetra Color Lesiones cutneas Circulacin venosa superficial Edema localizado Movimientos respiratorios Choque de la punta

CAMPOS PULMONARES

PALPACION Amplexion: expansin torcica antero posterior en lbulo superior medio e inferior) Amplexacion Expansin torcica lateral en lbulos superior medio e inferior Vibraciones vocales (aumentadas, disminuidas, anuladas) al repetir UUUUUUNO o TREINTA Y TRES.

PERCUSION Percudir entre los espacios intercostales comparando un lado y otro y el espacio superior con el inferior. : Mate, Timpanito, Claro pulmonar. AUSCULTACION Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular, Estertores crepitantes, subcrepitantes, anulados, de despeghamiento. Sibilantes Soplos. Cavernoso Anafrico Transmisin de la voz al repetir UNO Broncofonia: Aumento de intensidad y resonancia. Pectoliloquia: Se escucha como dicho al oido Egofona: Timbre nasal.

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AREA CARDIACA PALPACION Choque de la punta: localizacin, intensidad, fenmenos agregados. PERCUSION Poca utilidad. AUSCULTACION 1.- AORTICO: Segundo espacio intercostal derecho lnea para esternal Irradiacin: Interescpulo vertebral izquierdo Cartidas 2.- PULMONAR: Segundo espacio intercostal izquierdo lnea para esternal

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3.- TRICUSPIDEO: Epigastrio (apndice xifoides) 4.- MITRAL: Quinto espacio intercostal izquierdo (pex) Irradiacin: Interescapulo vertebral apical Hueco axilar izquierdo. 5. ACCESORIO AORTICO: Tercer espacio intercostal izquierdo lnea para esternal. RUIDOS CARDIACOS 1er. Ruido (S1) Cierre Mitral-Tricuspidea. 2. Ruido (S2) Cierre de Aortica-Pulmonar 3er. Ruido (S3) Galope Diastlico Ventricular (protodiastolico): Descompensacion cardiaca. 4. Ruido (S4) Galope Presistolico: Isquemia miocardica.

RUIDOS AGREGADOS 1.- Chasquido de apertura (protosistolico, breve y tono alto). 2.- Clicks: Sistlico, en prolapsos 3.- Knock pericardico: Protodiastolico (previo al tercer ruido). Pericarditis constrictiva. 4.- Frote pericardico: SOPLOS: a) Grado CLASIFICACION EN IV Grado I : Dbil, se escucha con dificultad Grado II: Dbil, se identifica inmediatamente Grado III: Moderadamente intenso Grado IV: Intenso / pueden ir con Fremito Grado V: Muy intenso, auscultado estetoscopio Grado VI: > Intenso, ausculta s/estetoscopio CLASIFICACION DE IV Elsa Aburto IM. En el foco que lo produce II Irradiacin a focos de irradiacin comn III Irradiacin a todos los focos IV Auscultacin fcilmente e incluso sin estetoscopio

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b) Tono Agudo, medio o grave c) Descripcin acstica spero o rudo Retumbo Rasguo Gruido Soplante Chirriante Musical d) Localizacin en el ciclo cardiaco Proto sistlico / diastlico Meso sistlico / diastlico Tele sistlico / diastlico Holo sistlico / diastlico Continuo e) Localizacin en la caja torcica: Foco cardiaco. f) Configuracin: a) Creciendo b) Decreciendo c) Diamante d) Meseta. g) Irradiaciones h) Modificacin a las maniobras. MANIOBRAS DE AUSCULTACION CARDIACA Inspiracin profunda: Aumenta fenmenos derechos ( retorno venoso) Espiracin profunda: Aumenta fenmenos izquierdos ( retorno venoso) a) b) c) d) Rivero Carvallo: Inspiracin profunda y retener. Muller: Espiracin profunda y pujar. Valsalva: Inspiracin profunda y pujar. Pachon: Decbito lateral izquierdo MAMAS Y AXILAS Elsa Aburto M. Pgina 28

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INSPECCCION Forma Simetra Coloracin Lesiones Descripcin del pezn PALPACION Masas Secrecin del pezn: Galactorrea, serosanguinolecta, purulenta Adenomegalias axilares

ABDOMEN Cuando se toca el abdomen siempre se debe iniciar desde el punto ms lejano al punto donde se refiere dolor. Si no hay dolor seguir un orden especfico.

INSPECCCION Forma: Normal, en batea, batracio, globoso ( referir a expensas de que, ejemplo, ascitis, tejido adiposo, tero gestante, dilatacin de asas etc.) Evaluar la protucion a la maniobra de valsalva. Diastasis de musculos Alteraciones del ombligo Observar coloraciones anormales o vascularidad anormal Signo de Turner: equimosis en flancos. Signo de Cullen: equimosis periumbilical Red venosa colateral Malformaciones vasculares: telangiectasias y puntos rubi. Patrn respiratorio:

PALPACION Solo reflejos cutneos, e hiperestesia. Elsa Aburto M. Pgina 29

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Superiores (Evala T7 a T9) Inferiores (Evala T11 a T12) AUSCULTACION Peristalsis normal 5-15 ruidos por minuto Silencio abdominal Peristalsis de lucha PERCUSION ABDOMINAL Timpanismo Mate Submate Tablero de ajedrez Signos de ascitis: Matidez cambiante de flancos Signo de la ola (siempre asistida) Chacualeo Tempano de hielo : sentir como rebota el hgado al empujar su borde inferior. PALPACION Superficial Hiperbargalgesia Resistencia muscular Rebote Profunda Busqueda de masas, megalias Puntos dolorosos especificos: Mc Burney : entre la cicatriz umbilcal y la cresta iliaca derecha. Mc Burney contralateral: la cicatriz umbilcal y la cresta iliaca izq. Psoas: Elevacin de la extremidad ipsolateral al punto doloroso, que estimula el dolor. Obturador: flexin de la extremidad ipsolateral y abduccion de la misma que estimula el dolor. Buscar reflujo hepatoyugular. Pulsos femorales ( inguinales)

HIGADO Y VIAS BILIARES

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PALPACION Superficie: Lisa, nodular Tamao: Normal (en el borde costal derecho) Hepatomegalia ( se poya con la percusin, que debe abarcar hasta el diafragma y diferenciar de un ascenso o descenso heptico. Maniobras: Glenard o del pulgar: Gilbert: Con el canto de la mano Mathieu: como garra con ambas manos ` Chauffard: Con el canto de una mano en el borde inferior y la otra mano en el costado. Consistencia: Dura, blanda, petrea ( como piedra) VESICULA BILIAR: Murphy: corte de la inspiracin por dolor al presionar el hipocondrio izquierdo Palpable: Signo de Curvoisier-Terrier: signo de cancer.

BAZO PALPACION: En decbito En decbito lateral derecho Consistencia Superficie: lisa

RINONES PALPACION Puntos renales: a) Costovertebral: Angulo entre la ultima costilla y la vertebra. b) Costomuscular: Angulo entre la ultima costilla y el borde externo de la masa sacro lumbar. c) Subcostal: Extremo distal de la decima costilla Puntos ureterales Superior: Borde externo de recto anterior a nivel cicatriz umbilical. Medio:Borde externo de recto anterior a nivel cresta iliaca. Inferior: Arriba del pubis PERCUSION Puo percusin dolorosa : Giordano positivo Elsa Aburto M. Pgina 31

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EXTREMIDADES Posicin: Libre, forzada Color Temperatura Volumen (tropismo). Simetra en longitud Deformidades Hipocratismo digital (palillos de tambor): en EPOC Edema: Signo de Godette (en cruces) definir nivel: maleolo, rotula, pierna, ingle etc. Pulsos: Definir sincrona, simetra, intensidad. Radial Cubital Humeral Inguinal Poplteo Tibiales Pedos Llenado capilar: Normal < 3 seg. Alteraciones vasculares Venosa Venas varicosas. Signo de Homans: Flexin dorsal del pie dolorosa en gastronemios.( trombosis venosa) Aumento de volumen, hiperemia, aumento de temperatura, y dolor a la palpacin. Arterial Atrofia de anexos cutneos en problema crnico, adems de hipotermia, cianosis, claudicacin e hipotrofia. En casos agudos: dolor intenso, hipotermia, cianosis y palidez, ausencia de pulsos. Adelgazamiento cutneo y fragilidad capilar. Anexos cutneos: (vello) De acuerdo a sexo Eutrofia o atrofia Lesiones, cicatrices etc. Fenmeno de Raynauld: cambio de coloracin por vasoconstriccin con cambios de temperatura: palidez, eritema, cianosis. Articulaciones: Deformaciones Artritis: aumento de volumen, hiperemia e hipertermia doloroso. Elsa Aburto M. Pgina 32

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Sinovitis: aumento de volumen, sensacion de acolchonamiento en la articulacion, aguda ( bolsa de agua dolorosa), cronica ( acolchonado). Arcos de movilidad ( pasiva, activa e instrumentada con goniometro). Hombro 90 grados Codos: de 0 a 160 grados Manos Interfalagicas distales 0-80 grados Interfalagicas proximales 0 a 120 grados Pulgar 35-90 grados Metacarpofalagica 30-90 grados Metacarpofalgica del pulgar 0-70 grados Mueca: 70-80 grados Cubital 50-60 grados Radial 20 grados Cadera 90 grados Rodilla 120 grados Abduccin de la cadera 40 grados Pies: flexin dorsal plantar 20-45 grados. En pies definir arco longitudinal y transverso (aumentado (cavo) o plano) Exploracin de rodilla: Signo del cajn: Deslizamiento antero posterior de la rodilla. Signo del Iceberg: Al comprimir la rotula. Exploracin de pelvis: Trendelenburg: asimetra de los pliegues del glteo. Ortolani Chasquido de la cadera a la abduccin. Todas las extremidades describirlas como: Posicin adecuada Posicin Varo: La articulacin proximal se aleja de la lnea media Posicin Valgo: La articulacin proximal se acerca a la lnea media Valgo Varo

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Ejemplo:

Cubito valgo Xeno valgo Hallux valgus (juanete)

Xeno varo Humero varo

COLUMNA VERTEBRAL Cualquier alteracin que se describa debe incluir la localizacin: cervical, torcica, lumbar etc. Cifosis (joroba) Lordosis (curvatura lumbar) normal o hiperlordosis. Escoliosis: Curvatura fuera de la lnea media, debe definirse el nivel y hacia donde esta la convexidad o concavidad, Movimiento: Evaluar flexiones y extensiones. Dolor Compresin radicular es El dolor sigue la raz del nervio, provoca hipotrofia muscular y compromete el movimiento de la extremidad asociada. NEUROLOGICO Elsa Aburto M. Pgina 34

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PRUEBA, MINIEXAMEN, ESTADO MENTAL, MMSE En qu ao, estacin, da (nombre y nmero, mes, estamos? En qu pas, provincia, ciudad, lugar, piso, estamos? Se nombran 3 objetos: se enuncian lentamente y se pide al paciente que repita esos nombres (debe repetirlos hasta que aprenda los 3) Se le pide que cuente de 7 en 7 hacia atrs (5 saltos) o que deletree la palabra filtro en sentido inverso Se le solicita nombrar 3 de los objetos mencionados antes, sin relacin entre s Se le pide describir lo que se le muestra; por ejemplo un lpiz o un reloj Se le hace repetir la frase los peros, los pros y los contras Debe ejecutar una orden de 3 pasos (1 punto cada uno); por ejemplo: Tome una hoja, dblela y pngala en el piso Despus de leerla, debe cumplir la orden de cierre los ojos Se le pide escribir una oracin sencilla Se le hace copiar pentgonos que se entrecruzan Puntuacin 5 5 3

5 3 2 1 3 1 1 1

De la calificacin total de 30 puntos, la mayora de los pacientes con demencia avanzada califican por debajo de 15 puntos, mientras los que sufren de depresin no complicada por arriba de 25 puntos. Las deficiencias cognitivas mixtas o transitorias producen calificaciones que caen entre lo normal y la demencia.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES Estado de conciencia Cognicin Calculo Abstraccin Memoria reciente Memoria tarda Lenguaje Afasia motora: (de Broca) No puede emitir o escribir palabras, aun sin parlisis muscular. Afasia sensitiva (Wernicke) No entienden las palabras escritas o habladas pero si pueden hablar. Afasia compleja No puede hablar, no comprende, ni lee ni escribe. Elsa Aburto M. Pgina 35

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Afasia motriz menor En la Cisura de Rolando: deficiencias de articulacin, de tono volumen de la voz. Afasia de conduccin El paciente no puede repetir las palabras por desconexin del area de Wernicke y Broca. Agnosia (no reconoce el estimulo dado) Visual Auditiva Tctil Esquema ( derecha, izquierda) Disartria Imposibilidad de emitir palabras habladas. PARES CRANEALES I.II.Olfatorio: Percepcin de los olores Optico: Agudeza Visual Campimetria por confrontacin Retina: Papila Vascularidad Pulso Coloracin Evaluacin de retinopata RETINOPATA DIABETICA
PROLIFERATIVA NO

RETINOPATA DIABETICA
PROLIFERATIVA

Hemorragias y/o microaneurismas Anormalidades vasculares intraretinianas Arrosariamento venoso Exudados blandos

Neovascularizacin Neovascularizacin en el disco ptico Proliferacin fibrosa Proliferacin fibrosa en el disco ptico Hemorragias preretinales Hemorragias vtreas Desprendimiento de retina

Clasificacin de Keith-Wagener- Barker (KWB) para la Retinopata Hipertensiva Crnica: Grupo I Mnima vasoconstriccin arteriolar retinal con algo Pgina 36

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de tortuosidad en pacientes con hipertensin moderada. Las anormalidades retinales incluyen a aquellas del grupo I, con estrechamiento focal ms evidente y angostamiento venoso en los cruces AV, en pacientes sin o con mnimo compromiso sistmico. Las anormalidades incluyen aquellas de los grupos I y II y tambin hemorragias, exudados, manchas algodonosas y constriccin arteriolar focal. Muchos de estos pacientes presentan compromiso cardiaco, cerebral o renal Incluye a las anormalidades de los grupos anteriores y usualmente son ms severas. Existe adems edema de papila, y algunos pacientes presentan manchas de Elchnig. El compromiso cardiaco, cerebral y renal es ms severo.

Grupo II

Grupo III

Grupo IV

III.- Oculo motor IV.- Pattico VI.- Oblicuo externo Evaluar Nistagmus vertical u horizontal (normal, patolgico) III

VI

III

III

IV III

V.- Trigmino: Sensitivo:

Tctil Algica Reflejo corneano Sensibilidad gustativa 2/3 anteriores Pgina 37

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Motora: Simetra facial Tono del macetero Fuerza Reflejo naso-parpebral (glabelar): cierra los ojos al estimular sbitamente la frente. Reflejo superciliar: Cierra los ojos al estimular supraciliar.

VII.- Facial: Sensibilidad : Sensibilidad dulce salada, irritante Motora: Pliegue nasogeniano Comisura bucal Expresin facial activa VIII.- Audicin: Conduccin sea (neurosensorial o de percepcin) Conduccin area (conductiva) Exploracin instrumentada con el diapasn Rinne: positivo: sordera neurosensorial Negativo: sordera de conduccin Weber: Positivo: mas del lado enfermo (sordera de conduccin) Negativo: menos del lado enfermo ( sordera de percepcin) IX. Glosofarngeo: Sensibilidad: Sensibilidad gustativa en tercio posterior de la lengua Reflejo faringeo, Motora: vula simtrica y eleva al elevar el paladar: El paciente debe decir: aaaaa. X.- Vago: Estimulo del reflejo nauseoso, fonacin. XI.- Espinal: Movimiento y fuerza de los msculos de la cintura escapular. XII. Hipogloso: Movilidad lingual.

FUNCION CEREBELOSA Marcha Equilibrio Romberg Metria: Dedo-dedo, dedo-nariz. Diadococinesia: Capacidad de realizar movimientos rpidos alternados.

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Movimientos anormales Temblores: Finos, gruesos. SENSIBILIDAD Superficial Tctil: estimulo superficial : frente, carrillos, supraclavicular, brazos, antebrazos, trax abdomen piernas, pies. Algica: con punta roma Termica: Contrastar un mismo intrsumento a diferentes temperaturas Media Propiocepcion: distinguir posicion. Esterognosia: Identificar forma, dimensin y textura por el tacto.. Discriminacin de puntos Grafestesia: Reconocer dibujos sobre la piel. Dermatomos: Estimular superficialmente el rea de los dermatomos, identifica el nivel de las lesiones medulares,

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FUNCION MOTORA Tono: Hipotona, hipertona Fuerza: 0.- Ninguna contraccin ni movimiento 1.- Contraccin sin movimiento 2.- Movimiento que no vence gravedad 3.- Eleva vence gravedad, no resistencia 4.- Vence gravedad y resistencia Evaluar fuerza proximal: cintura escapular y plvica Fuerza Distal Se evaluar en forma pasiva y activa REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Arreflexia Hiperreflexia Tricipital u olecraneano C5-C6 Braquial o bicipital. C5 C6 Anterobranquial Radial (supinador largo o estiloradial) C5-C6 Cubital (cubitopronador) Patelar o rotuliano L2-L4 Aquiles S1-S2 Maseterino REFLEJOS OCULOCEFALICOS (OJOS DE MUNECA) NORMAL: Al rotal la cabeza los ojos quedan en la posicin inicial y se mueven lentamente hacia el lado de la rotacion. PATOLOGICO: Los ojos quedan fijos, independiente del movimiento. REFLEJOS OCULOVESTIBULARES: estimular el Conducto Auditivo externo con agua fra. - Lesin grave: ninguna respuesta - Lesin supratentorial (metablica) : Los ojos se mueven hacia el lado estimulado. - Lesin del cerebro: Desviacin hacia abajo y movimiento rotario de un ojo. - Respuesta normal: Nistagmus hacia el lado estimulado, lento en el lado estimulado y rpido hacia el otro lado. REFLEJOS PATOLOGICOS LESION PIRAMIDAL Elsa Aburto M. Pgina 40

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Hoffman: presinar sobre la una de un dedo de la mono en reposo y se flexiona el pulgar. Gordon: sucedao babisky Presionando la pantorrilla, extensin del primer dedo. Openheim: sucedao babisky: frotar sobre la cara anterior de la tibia, extensin del primer dedo. Chaddock: sucedao babisky: Frotar el empeine, extensin del primer dedo. Babisky: Estimulo de la superficie lateral del pie Palmomentoniano SIGNOS ESPECIALES ASTERIXIS : aleteo metacarpofalagicas. (en encefalopatia metabolica) ATOSIS: Movimientos lentos, ondulatorios ( pulpo) RUEDA DENTADA (signo extrapiramidal): Resietncia inicial al estirar el antebrazo flexionado que se vence en forma subita. RIGIDEZ DE NUCA (Irritacin menngea) Signo de Kerning: Limitacin dolorosa de la extensin de la pierna sobre la rodilla. Signo de Brudzinski: Flexin secundaria de la rodilla al flexionar el cuello del enfermo.

PSICOLOGICO

CARACTERISTICAS Comienzo Curso Conciencia Atencin Cognicin Percepcin Delirios Elsa Aburto M.

DELIRIUM Sbito Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Disminuida Afectada globalmente Alterado globalmente Alucinaciones frecuentes, sobre todo visuales Poco sistematizadas y fluctuantes

DEMENCIA Gradual Progresivo Normal Normal, salvo en crisis severas Alterado globalmente Alucinaciones raras Generalmente ausentes

PSICOSIS Sbito Estable Normal Normal Generalmente normal Alucinaciones frecuentes, sobre todo auditivas Sistematizadas Pgina 41

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Orientacin Actividad psicomotriz Disminuida Retardada, agitada o mixta Disminucin gradual Generalmente normal Buena Generalmente normal

PIEL Color: homogneo, lesiones hipercromicas, hipercromicas. Hiperpigmentacion. Temperatura Lesiones: Describirlas como dermatosis: Extensin: local o generalizada Afeccin o no de pliegues Afeccin o no de mucosas Plana, elevada o hundida Superficie: lisa, rugosa, Bordes: bien definidos, mal definidos, irregulares, simtricos, asimtricos. Tamao (en el caso de las lesiones locales) Tipo: LESION PRIMARIA -Discromias (hipocromica, hipercromica, roja, morada etc.) -Macula: macha lisa -Papula: Elevacin dura. <1 cm -Nodulo: Elevacin dura > 1 cm -Placa -Vescula (contenido liquido < 1 cm -Ampolla (contenido liquido > 5cm -Pstula: Contenido purulento -Descamacin -Roncha -Telangiectasias: malformaciones vasculares ( araa) LESION SECUNDARIA -Hiperqueratosica (aumento estrato corneo): escamas, liquinificacion. -Ulcera -Excoriacin -Atrofia -Cicatriz Temperatura Prurito Secreciones Elsa Aburto M. Pgina 42

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Anexos: Uas: anoniquia (ausencia) Paquioniquia (engrosamiento) Leuconiquia Color ( azul: Enf. Wilson, rojas: Insuficiencia cardiaca) Forma: Platoniquia ( anemia por def. De hierro) Aumento de la convexidad: en Enf. Pulmonar crnico. Vello corporal: reas alopecias, hipertricosicas, tipo de distribucin. PELVIS Y REGION INGUINAL Se evala al palpar el hipogastrio y en la exploracin de genitales se valorar los rganos plvicos con palpacin bimanual. Para evaluar la pelvis es necesario vaciamiento previo de la vejiga Adenomegalias Hernias crurales Hernia de Spigel (masa paralela al ligamento inguinal) Se explora en decbito, y de pie en forma pasiva y con maniobra del valsalva.

GENITALES Distribucin de vello : Androide, ginecoide Corresponde a edad y sexo En nios y adolescentes: Escala de Tanner.

Masculino Pene Lesiones cutneas. Fimosis (prepucio no retrctil) Priapismo. (ereccin persistente Meato urinario Cuerpos cavernosos Hipo o epispadias. Secrecin uretral Escroto Lesin escrotal (ulceras, excoriaciones etc.) Hidrocele Varicocele Elsa Aburto M. Pgina 43

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Espermatocele Reflejo cremasteriano ( elevacin de los testculos al estimular la cara interna de las piernas. (S3). Testculos Criptorquidea Tamao Consistencia Retrctiles Dolor Prstata: Se evala en el tacto rectal: Consistencia Superficie Dolor Crecimiento Femenino Vulva: labios mayores, menores. Introito vaginal TACTO VAGINAL Tacto vaginal Temperatura Saco de Douglas Cervix ( cerrado, abierto, dehiscente), consistencia: blanda. Dolor a la movilizacin (salpingitis) Masas Palpacin bimanual. Secrecin: olor, color, consistencia

TACTO RECTAL Se describe el tono del esfnter. Se explora en forma pasiva y activa con valsalva. Y en caso de una lesin se describe la ubicacin como en la cartula de un reloj. Fisuras Abscesos Hemorroides Prolapso Incontinencia Reflejo anal: Estimulo perianal que debe contraer el esfnter ( lesin de s3 cuando esta abolida Elsa Aburto M. Pgina 44

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LABORATORIO BIOMETRIA HEMATICA PRUEBA Leucocitos NORMAL 4500-10,000 AUMENTAD A Leucocitosis DISMINUID A Leucopenia INDICACION Infecciones, inflamacion Pb.Hematologico(leucemia) Evaluacin de factores que elevan Hb y Hto ( hipoxia y sobreproduccin por defectos de medula sea) Y evaluar factores que disminuyen (hemorragia, destruccin celular o disminucin de la produccin)

Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito VCM CMH CMHC Neutrofilos Linfocitos Basofilos Eosinofilos Monocitos

4-6.1 14 16 41-46 80-98 27-32 32-35 50-70% 20-40%

Eritrocitosis Poliglobulia Macrocitosis Hipercromia Neutrofilia Linfocitosis

Anemia Microcitosis Hipocromia Neutropenia Linfopenia

QUIMICA SANGUINEA FUNCION RENAL Urea 10-50 mg/dL Creatinina 0.4- 1.2 mg/dL Ac. rico 2.4-7 mg/Dl Depuracin de creatinina en orina de 24 hrs Albuminuria en orina de 24 hrs PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA Bilirrubina Total 0.1 1.1 mg/dL Bilirrubina indirecta o no conjugada Causa pre heptica: destruccin de eritrocitos acelerada (hemolisis) Causa Hepatica: alteracin parenquimatosa (hepatitis) Bilirrubina directa o conjugada Causa post heptica: obstruccin de la va biliar (litiasis). - ALT/TGO Alaninoaminotransferasa - AST/TGO Aspartatoaminotranferasa - TGG Elsa Aburto M. 2-41 U/L 2-38 U/L 7-49 U/L Pgina 45

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- TP/ Tiempo de protombina: refleja los factores de coagulacin sintetizados en el hgado. 10-13 seg - Albumina (marcador de funcion hepatica, de nutricion y factor pronostico, al ser un transportado de hormonas, medicamentos etc.) 3.4-4.8 g/dL PRUEBAS DE FUNCION PANCREATICAS Amilasa 28-100 U/L Lipasa 0-60 U/L ENZIMAS MUSCULARES Creatinin cinasa (CPK) 0-45 CPK MB (miocardio) Deshidrogenasa lctica: Se encuentra en varios rganos por lo cual es poco especfica sin embargo, se eleva en dao pulmonar y en problemas mieloproliferativos.

ELECTROLITOS SERICOS Na: K Ca P 136-145 mEq/L 3.5-4.5 mEq/L 8.4-10.2 mg/dL 2.7-4.5 mEq/L

GASOMETRIA Evaluamos con ella Concentracin de oxigeno y bixido de carbono Equilibrio cido base y compensaciones en las alteraciones. 7.35-7.45 PH Exceso de Base pCO2 pO2 Bicarbonato Saturacin de O2 +-2mmol/l 35-45 mm Hg 72-105 mm Hg 22-25 mmol/l 0.92-0.99

GABINETE RADIOGRAFIA DE TORAX

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Esta indicada en todos los pacientes, considerada incluso parte de la historia clnica. En ella se evala: En las radiografas se nos referimos a las diferentes densidades como radio paco (blanquecino), radio lucido (negro). De afuera hacia adentro: Tejidos blandos, continuidad, calcificaciones, enfisema subcutneo (aire) Estructuras seas: continuidad, fracturas, densidad sea ? Simetra Horizontalidad de los arcos costales. rea cardiaca a) ndice cardiotoracico: Normal < 0.5, mayor: cardiomegalia b) Lado izquierdo: botn aortico, pulmonar, aurcula izquierda, ventrculo izquierdo. c) Lado derecho: Vena cava y aurcula derecha. d) leo pulmonar: no debe extendedse mas all de la tercera parte del campo pulmonar de cada lado. e) Campos pulmonares f) Ocupacin: derrame, neumotrax, consolidaciones o masas ocupantes de espacio. g) ngulos Costodiafragmtico (costofrenico) y cardiofrenico h) Patrn alveolar i) Vascularidad. SERIE CARDIACA Radiografa de trax en diferentes proyecciones: Postero anterior Oblicua anterior derecha 45 grados acerca hombro derecho a la pantalla. (OAD): Evala arteria pulmonar ascendente, aorta ascendente, aurcula y ventrculo derecho. Oblicua anterior izquierda (OAI) : Evala cayado aortico aorta descenderte aurcula y ventrculo izquierdo. ELECTROCARDIOGRAMA Indicado en todo paciente con factores de riesgo cardiovascular: Obesidad Tabaquismo Diabetes Hipertensin En pacientes con antecedentes de cardiopata previa En todos los electros se debe evaluar Ritmo: sinusal. nodal, arritmia Frecuencia: 1500/ # de cuadros chicos entre R y R Elsa Aburto M. Pgina 47

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Eje: normalmente ubicado en el cuadrante de 0 a 90 grados Duracin del complejo QRS (despolarizacin del ventrculo) Duracin segmento PR, QT Buscar intencionadamente: o necrosis en onda Q o Isquemia: onda en T o Lesin en segmento ST Alteraciones de sistema de conduccin: Bloqueos BACTERIOLOGIA Baar: tincin que permite observan mico bacterias (cido-alcohol resistentes tuberculosis), se puede hacer en cualquier secrecin. Tincin de Gram: permite identificar bacterias Gram positivas: estreptococo, estafilococo etc. Gram negativas: enterobacterias. DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO UBICAR ANATOMICAMENTE EN EL/LOS ORGANOS O SISTEMAS INVOLUCRADOS

DIAGNOSTICO SINDROMATICO SINDROMES QUE SE INTEGRAN SINDROME DOLOROSO SINDROME FEBRIL SINDROME HEMORRAGIPARO SINDROME CARDIOVASCULARES SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA SINDROME DE ISQUEMIA MIOCARDICA SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SINDROME DE VENA CAVA SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL SINDROME DE ABDOMEN AGUDO ETC. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO EJEMPLOS: PROCESO INFECCIOSO (BACTERIAS, VIRUS, HOMGOS, PARASITOS) PROCESO INMUNOLOGICO/INFLAMATORIO Elsa Aburto M. Pgina 48

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PROCESO NEOPLASICO GENETICO/CONGENITO

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO DIAGNOSTICO ESPECFICO: EJEMPLO: MIASTENIA GRAVIS INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO TETRALOGIA DE FALLOT. SINDROME DE DOWN.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OTRAS POSIBILIDADES A CONSIDERAR CON ESE CUADRO CLINICO COMENTARIO DEL CASO

PRONOSTICO PARA LA VIDA PARA LA FUNCION BIBLIOGRAFIA

En orden de referencia.

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