TUGAS REFERAT Nefropati Diabetikum

Oleh : Ferdhisa Noviar 110.2008.311

Pembimbing : Dr. Wizhar Sp.PD

SMF Ilmu Penyakit Dalam Cirebon

2012

PENDAHULUAN Pada umumnya, nefropati diabetic didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap ( >300 mg/24 jam atau > 200 ig/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan. Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetic merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal. Angka kejadian nefropati diabetic pada diabetes mellitus tipe 1 dan 2 sebanding, tetapi insiden pada tipe 2 lebih besar daripada tipe 1 karena jumlah penderita tipe 2 lebih banyak. Secara epidemiologis, ditemukan perbedaan terhadap kerentanan untuk timbulnya nefropati diabetic, yang antara lain dipengaruhi oleh etnis, jenis kelamin, umur saat timbul diabetes mellitus.

KLASIFIKASI Perjalanan penyakit serta kelainan ginjal pada diabetes mellitus, oleh Mogensen dibagi menjadi 5 tahapan (tabel 1). Tahap 1 2 3 4 Kondisi Ginjal Hipertrofi, Hiperfungsi Kelainan struktur Mikroalbuminuria persisten AER N N LFG Meningkat Meningkat TD N Prognosis Reversible

Meningkat/normal Mungkin reversible Meningkat Hipertensi Mungkin reversible Mungkin bisa stabilisasi Kesintaan 2 tahun + 50%

20 200 Meningkat/ mg/menit normal Rendah

Makroalbuminuria >200 Proteinuria mg/menit Uremia

Tinggi/Rendah <10 ml/menit

Hipertensi

Tahap 1. Terjadi hipertrofi dan hiperfiltrasi pada saat diagnosisi ditegakkan. Laju filtrasi glomerolus (LFG) dan laju ekskresi albumin urin meningkat. Tahap 2. Secara klinis belum tampak kelainan yang berarti, LFG tetap meningkat, ekskresi albumin urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologist awal berupa penebalan membrane basalais yang tidak spesifik. Terdapat pula peningkatan volume mesangium fraksional ( dengan peningkatan matriks mesangium)

Tahap 3. Pada tahap ini ditemykan mikroalbuminuria atau nefropati insipient. LFG meningkat atau dapat menurun sampai derajat normal. Laju ekskresi albumin urin adalah 20 200 ig/menit (30-300 mg/24jam). Tekanan darah mulai meningkat. Secara histologis, didapatkan peningkatan ketebalan membrane basalis dan volume mesangium fraksional dalam glomerolus. Tahap 4. Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan histologist lebih jelas, juga timbul hipertensi pada sebagian besar pasien. Sindroma nefrotik sering ditemukan pada tahap ini. LFG menurun, sekitar 10 ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini berhubungan dengan tingginya tekanan darah. Tahap 5. Timbulnya gagal ginjal terminal

Hiperperfusi glomerolus dan hipertrofi renal muncul pada pada tahun perama setelah onset DM dan behubungan dengan peningkatan laju filtrasi glomerolus. Selama 5 tahun mengidap DM, terjadi penebalan membrane basalis glomerular, hipertrofi glomerolus, dan expansi volume mesangial seiring dengan kembali normalnya laju filtrasi glomerolus. Nefropati yang timbul pada DM tipe 2 sedikit berbeda dari DM tipe 1 dalam aspek : o Mikro/makroalbuminuria mungkin sudah timbul pada saat DM tipe 2 terdiagnosa, mencerminkan suatu perode asimtomatik yang cukup panjang o Hipertensi lebih umum muncul dengan mikro/makroalbuminuria pada DM tipe 1
o

Mikroalbuminuria kurang prediktif terhadap diabetic nefropati dan progreif menjadi makroalbuminuria pada DM tipe 2.

o Albuminuria pada DM tipe 2 mungkin dikarenakan hal lain yang tidak berkaitan dengan DM seperti CHF, Infeksi, penyakit prostat. Mikroalbuminuria umumnya didefinisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg per hari dan dianggap sebagai predictor penting untuk timbulnya nefropati diabetic. (tabel 2) Laju Ekskresi Albumin Urin Kondisi Normoalbuminuria Mikroalbuminuria Makroalbuminuria 24 jam (mg/hari) <30 30 300 >300 Sewaktu (g/menit) <20 20 200 >200 Perbandingan Albumin urin Kreatinin (g/mg) <30 30 299 > 299

International Society of Nephrology (ISN) menganjurkan penggunaan perbandingan albumin kreatinin ( Albumin Creatinine Ratio ACR) untuk kuantifikasi proteinuria serta sebagai sarana

follow-up. Perlu diingat bahwa banyak penyebab mikroalbuminuria di samping diabetes. Beberapa penyebab proteinuria lain yang juga sering ditemukan adalah tekanan darah tingi, serta umur lanjut. Selain itu, kehamilan, asupan protein yang sangat tinggi, stress, infeksi sistemik atau saluran kemih, dekompensasi metabolic akut, demam, latihan berat dan gagal jantung dapat meningkatkan eksresi albumin urin. Diagnosis ditegakkan jika 2 dari 3 pemeriksaan berturut-turut dalam 3 bulan menunjukkan adanya mikroalbuminuria. Ada beberapa kondisi yang berhubungan dengan mikroalbuminuria, yaitu : Mikroangiopati diabetic Penyakit kardiovaskular Hipertensi Hiperlipidemia

Oleh karena itu jika ditemukan mikroalbuminuria, maka perlu dilakukan pemeriksaanpemeriksaan lanjutan lain.

PATOFISIOLOGI

Sampai saat ini, hiperfiltrasi masih dianggap dalam laju kerusakan ginjal. Brenner menunjukkan pengurangan yang berkelanjutan, filtrasi glomerolus sebagai bentuk kompensasi. Hiperfiltrasi terjadi pada menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut.

sebagai awal dari mekanisme patogenik bahwa saat jumlah nefron mengalami dari nefron yang sehat akan meningkat sisa nefron yang sehat lambat laun akan

Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerolus pada nefropati diabetik ini masih belum jelas benar, tapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung glukosa, yang diperantarai hormone vasoaktif, IGF-1, Nitric Oxide, prostaglandin dan glucagon. Efek langsung dari hiperglikemi adalah rangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi TGF- yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C (PKC) yang memiliki fungsi pada vascular seperti kontraktilitas, aliran darah, proliferasi sel dan permeabilitas kapiler. Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya gliaksi nonenzimatik asam amino dan protein. Pada awalnya, glukosa akan mengikat residu amino secara non-enzimatik menjadi basa glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tapi masih tetap reversible dan disebut sebagai produk amadori. Jika proses ini berlanjut terus, akan terbentuk Advanced Glycation End-Product (AGE) yang ireversibel, yang diperkirakan menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekskresi adhesi molekuler yang berperan dalam penarikan sel-sel mononuclear, juga pada terjadinya hipertrofi sel, sintesa matriks ekstraseluler serta inhibisi sintesis Niric Oxide. Proses ini akan terus berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta fibrosis tubulointerstisialis sesuai dengan tahap-tahap dari Mogensen. Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal, juga akan mendorong sklerosis pada ginjal pasien diabetes. Penelitian menunjukkan adanya vasokonstriksi arteriol sebagai akibat kelainan rennin/angiotensis sistem. Diperkirakan bahwa hipertensi pada diabetes terutama disebabkan oleh spasme arteriol eferen intrarenal atau intraglomerolus.

Secara ringkas, faktor etiologis timbulnya penyakit ginjal diabetic adalah : Kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa > 140-160 mg/dl; A1c > 7-8%) Faktor genetis Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus, peningkatan tekanan intraglomerolus) Hipertensi sistemik Sindroma resistensi insulin Inflamasi Perubahan permeabilitas vaskuler

Asupan protein berlebihan Gangguan metabolic Pelepasan growth factor Kelainan metabolism karbohidrat/lemak/protein Kelainan structural ( hipertrofi glomerolus, ekspansi mesangium, penebalan membrane basalis glomerolus) Gangguan ion pumps Hiperlipidemia Aktivasi protein kinase C

Secara histologist, gambaran utama yang tampak adalah : Peningkatan material matriks mesangium Penebalan membrane basalis glomerolus Hialinosis arteriol aferen dan eferen Penebalan membrane basalis tubulus Atrofi tubulus Firbosis interstisial

TATALAKSANA Pada saat diagnose diabetes mellitus ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal juga harus diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani pengobatan rutin. Pemantauan yang dianjurkan menurut American Diabetes Associaion (ADA) adalah pemeriksaan terhadap mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin. TES Penentuan mikroalbuminuria Evaluasi awal Follow-up

Sesudah pengendalian gula Diabetes tipe 1 : tiap tahun darah awal ( dalam 3 bulan setelah 5 tahun diagnosis ditegakkan) Diabetes tipe 2 : tiap tahun setelah diagnosis ditegakkan

Klirens kreatinin

Saat awal ditegakkan

diagnosis Tiap 1-2 tahun sampai laju filtrasi glomerolus < 100 ml/menit/1.73m2, kemudian tiap tahun atau lebih sering diagnosis Tiap tahun atau lebih sering tergantung dari laju penurunan fungsi ginjal

Kreatinin serum

Saat awal ditegakkan

Tabel. Pemantauan fungsi ginjal pada pasien diabetes Perhitungan laju filtrasi glomerolus dengan rumus :

Tatalaksana tergantung pada tahapan-tahapan, dengan prinsip : Pengendalian gula darah o Olahraga (berjalan 2-5 km/hari dengan kecepatan sekitar 1012mnt/km, 4-5x seminggu) o Diet o Obat anti diabetes Pengendalian tekanan darah, target < 130/80 mmHg o Diet rendah garam (pembatasan asupan 4-5 g/hari) o Obat anti hipertensi (ACE-inhibitor, ARB atau pilihan lain dengan diuretika, beta-blocker, calcium-channel blocker) Perbaikan fungsi ginjal o Diet rendah protein (Pembatasan asupan protein 0.8 g/kg/BB ideal./hari) o pemberian ACE-I dan/atau ARB) o Pada pasien-pasien yang penurunan fungsi ginjalnya berjalan terus, maka saat laju filtrasi glomerolus mencapai 10 12 ml/menit (setara dengan klirens kreatinin < 15 ml/menit atau serum kreatinin > 6 mg/dl) dianjurkan untuk memulai dialysis. Pilihan pengobatan gagal ginjal terminal yang lain adalah cangkok ginjal. Pengendalian faktor komorbid lain (control kadar lemak, obesitas, dll) Tanpa Mikroalbuminuria < 6 7% 120-130/80 Mikroalbuminuria < 6 7% 120-130/80 Albuminuria klinis/ insufisiensi ginjal < 7 8% 120-130/80

A1C Tekanan Darah

Mean Arterial 90-95 Pressure Asupan Protein >1.0-1.2

90-95 0.8-1.0

90-95 0.6-0.8

Tabel. Pengobatan pasien diabetes dengan atau tanpa mikroalbuminuria atau dengan nefropati diabetic yang jelas. Baik ADA maupun ISN dan NKF menganjurkan rujukan kepada seorang dokter yang ahli dalam perawatan nefropati diabetic jika laju filtrasi glomerolus mencapai < 60 ml/men/1.73m2, atau jika ada kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau hiperkalemia, serta rujukan kepada konsultan nefrologi jika laju filtrasi glomerolus mencapai < 30 ml/men/1.73m2, atau lebih awal jika pasien beresiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat.

DAFTAR PUSTAKA Hendromartono, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V jilid III. Jakarta, Interna Publishing Powers, Alvin C, 2012. Harrisons Principal of Internal Medicine 18th edition Volume II. USA. The McGraw-Hill Companies inc http://spectrum.diabetesjournals.org/content/19/3/153.full.pdf