Anda di halaman 1dari 8

RSK. dr.

RIVAI ABDULLAH PALEMBANG Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin


NO. RM : ANAMNESIS Nama lengkap : Tempat dan tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : Masuk RS tanggal/jam : Dokter yang merawat : Dokter muda : Tanggal : Keluhan utama : Keluhan tambahan : Riwayat penyakit sekarang : NAMA : UMUR : RUANG : KELAS : Jenis Kelamin : Umur : Pendidikan :

NO. RM :

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

NO. RM :

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM Tanda Vital : Kesadaran : TD Nadi Suhu Pernafasan : : : : mmHg x/menit
0

NAMA : UMUR :

RUANG : KELAS :

x/menit kg cm

Berat Badan : Tinggi Badan : STATUS GENERALISATA Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

NO. RM :

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

STATUS DERMATOLOGIS

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

NO. RM :

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DERMATOLOGIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

NO. RM :

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI RESUME NAMA : UMUR : RUANG : KELAS :

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

NO. RM :

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

RENCANA PENGELOLAAN

Mengetahui, Preseptor Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin,

Palembang, ...................................... Dokter Muda,

(................................................................)

(..............................................................)