Anda di halaman 1dari 59

Eliminasi Fekal

Home Group 2: Amy Kurniawati Ani Aryanti Erna Silvia Budi A Iin Nur Indah Sari Masreni Shifa Syahidatul Wafa

Tujuan

Mahasiswa dapat menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan eliminasi fekal.

Outline
Gambaran dan Proses Eliminasi Fekal Faktor-faktor yang Mempengaruhi Proses Eliminasi Fekal Pengertian Pola Eliminasi Fekal Penyebab Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal Pengkajian yang dilakukan pada Gangguan Eliminasi Fekal Diagnosa dan Penatalaksanaan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal Penatalaksanaan Medik pada Klien dengan Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal

Gambaran dan Proses Eliminasi Fekal

Fisiologi
Sistem tubuh yang berperan dalam proses eliminasi fekal adalah sistem gastrointestinal bawah: usus halus dan usus besar. Makanan yang diterima usus halus dari lambung dalam bentuk setengah padat. Chyme baik berupa air, nutrien, maupun elektrolit kemudian akan diabsorbsi. Chyme yang tidak diabsorbsi membentuk semisolid feses. Selain chyme, adanya fermentasi zat makanan yang tidak dicerna menghasilkan gas yang dikenal flatus. Makanan selanjutnya masuk ke dalam kolon sigmoid, berupa feses yang siap dibuang dan diteruskan ke dalam rectum kemudian anus.

Proses Eliminasi Fekal (Defekasi)


Defekasi adalah proses pembuangan atau pengeluaran sisa metabolisme berupa feses dan flatus yang berasal dari saluran pencernaan melalui anus. Proses defekasi terbagi menjadi dua macam reflex yaitu: 1. Reflex defekasi intrinsic 2. Reflex defekasi parasimpatis

1. Reflex defekasi intrinsic


zat sisa makanan atau feses rectum terjadi distensi rectum rangsangan pada fleksus mesentrikus dan terjadilah gerakan peristaltik. feses sampai anus sfingter interna relaksasi defekasi.

2. Reflex defekasi parasimpatis


Feses rektum, merangsang saraf rektum spinal cord. Spinal cord kolon desenden, sigmoid dan rektum peristaltik sfingter internal relaksasi defekasi.

Dorongan feses juga di pengaruhi oleh kontraksi otot abdomen, tekanan diafragma, dan kontraksi otot elevator. Defekasi dipermudah oleh fleksi otot femur dan posisi jongkok. Gas yang dihasilkan dalam proses pencernaan normalnya 7-10 liter/24 jam. Jenis gas yang terbanyak adalah CO2, metana, H2S, O2 dan N.

Proses Eliminasi Fekal (2)


Eliminasi fekal bergantung pada gerakan kolon dan dilatasi spinchter ani. Kedua faktor tersebut dikontrol oleh sistem saraf parasimpatis. Gerakan kolon meliputi tiga gerakan yaitu gerakan mencampur, gerakan peristaltik, dan gerakan massa kolon. Gerakan massa kolon ini dengan cepat mendorong feses dari kolon ke rektum.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Proses Eliminasi Fekal

1. Usia
Tahapan perkembangan mempengaruhi status eliminasi Bayi tidak mampu mengontrol defekasi Pada lansia saluran GI mengalami perubahan, beberapa tidak lagi memiliki gigi

2. Diet
Serat Makanan pedas Laktosa

3. Asupan Cairan
Minum 6-8 gelas/hari (1400-2000 ml) Minuman hangat Jus buah Susu

4. Aktifitas Fisik
Aktivitas fisik meningkatkan peristaltik mempertahankan tonus otot dasar panggul dan abdomen

5. Faktor Psikologis
Cemas, takutstressperistaltik diare Depresiimpuls lambatperistaltik kolitis ulseratif, ulkus lambung

6. Kebiasaan Pribadi
Kebanyakan individu merasa lebih mudah melakukan defekasi di kamar mandi sendiri Pada waktu yang paling efektif dan paling nyaman

7. Posisi Defekasi
Posisi jongkok dan duduk tegak mengeluarkan tekanan intraabdomen dan mengontraksi otototot pahanya klien lansia atau individu yang menderita penyakit sendi klien imobilisasi di tempat tidur

8. Kehamilan
Pertumbuhan fetus menekan rektum, memperlambat jalannya feses saat melewati intestine yang dapat mengganggu proses eliminasi

9. Nyeri
Akibat bedah rektum, bedah abdomen, melahirkan anak menyebabkan nyeri ingin defekasi Konstipasi merupakan masalah umum pada klien yang merasa nyeri selama defekasi.

10. Pembedahan dan Anestesia Agen anestesi yang digunakan selama proses pembedahan, membuat gerakan peristaltik berhenti untuk sementara waktu. Agen anestesi menghambat impuls saraf parasimpatis ke otot usus. Kerja anestesi memperlambat atau menghentikan gelombang peristaltik.

11. Obat-obatan
Obat-obatan untuk meningkatkan defekasi, yaitu laksatif dan katartik melunakkan feses dan meningkatkan peristaltik Obat disiklomin HCL (Bentyl) menekan gerakan peristaltik dan mengobati diare Obat analgesik narkotik menekan gerakan peristaltik, Opiat umumnya menyebabkan konstipasi.

12. Kondisi Patologis


Penyakit neurologis merusak transmisi syaraf -> tonus otot dapat melemah atau menghilang Gangguan motorik dan sensori -> imobilisasi-> menghalangi kemampuan individu untuk merespon keinginan defekasi -> konstipasi

Pengertian Pola Eliminasi Fekal

Pola Eliminasi Fekal


Pola eliminasi fekal normal bersifat sangat individual. Frekuensi defekasi normal dapat berlangsung setiap hari, atau 2-3 hari sekali.

Karakteristik Feses Normal dan Abnormal


Karakteristik Frekuensi Normal Variabel (1-2/ hari sampai 1 kali setiap 2-3 hari) Abnormal Bergantung pada pola biasa (>3/hari; <1/ setiap 3hr)

Warna

coklat

Hitam, coklat-kemerahan, merah tua-pekat, Kuning-hijau

Konsistensi

Lembut,berbentuk

Keras, cair, mengandung banyak mukus

Bentuk Jumlah

silindris 100-300 g/hr

Kecil, batangan pensil <100 g/hr; >300 g/hr

Bau

Beraroma, Tajam

Bau busuk, tidak menyenangkan

Newborn and Infant


Newborn and Infant mengosongkan saluran pencernaan 20-48 jam setelah kelahiran

Kotorannya terbentuk secara lembut dan bewarna hijau tua (meconikum)


Jika mengonsumsi ASI, warna feses kuning cerah, lembut, tak berbentuk, dan bau yang tidak terlalu menyengat Jika susu formula, warna feses kuning gelap, agak berbentuk dan bau yang tidak menyenangkan

Newborn and Infant


Mereka bisa melakukan eliminasi feses setelah makan, satu kali perhari, atau tiga hari sekali. Seiring infant tumbuh dewasa, mereka memiliki pola eliminasi yang lebih teratur. Infant tidak dapat mengontrol eliminasi mereka sampai system saraf pusat mereka matang.

Toddler and Preschooler


Aktivitas mengonsumsi makanan dapat menstimulasi pergerakan usus. Toddler dan prescholl bisa melakukan eliminasi lebih dari satu kali sampai sehari.

Toddler (22-36 bulan) telah siap diajarkan mengontrol eliminasi mereka karena sistem saraf pusat mereka telah matang untuk melakukan control eliminasi secara sadar

Toddler and Preschooler


Kesuksesan training sulit terjadi sebelum usia 22 bulan karena rectum toddler belum dapat menampung feses dalam jumlah besar.

Toddler siap untuk melakukan training sampai mereka dapat merasakan distensi rectum, menundanya, dan mengkomunikasikan bahwa mereka perlu melakukan defekasi.

Anak dan Remaja

Anak usia sekolah telah mampu melakukan kebiasaan defekasi layaknya orang dewasa. Feses bewarna coklat dan berbentuk lembut. jumlah dan frekuensi eliminasi bergantung pada asupan cairan, serat, dan olahraga harian Kebiasaan menunda defekasi dapat mengakibatkan penurunan distensi rectal dan beresiko mengalami konstipasi

Dewasa dan lansia


Motilitas gastrointential menurun seiring penuaan, frekuensi pergerakan saluran pencernaan menurun secara umum
Dewasa dan lansia membutuhkan asupan cairan dan makanan berserat lebih banyak untuk mencegah pengerasan isi saluran pencernaan (terutama colon). lansia beresiko memandang diri mereka mengalami konstipasi meskipun pada kenyataannya hal tersebut adalah hal yang wajar akibat proses penuaan

Penyebab Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal

Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal


Konstipasi Impaksi Diare Inkontinensia
Penurunan frekuensi defekasi, yang diikuti oleh pengeluaran feses yang lama, keras dan kering. Kumpulan feses yang mengeras, mengendap di dalam rektum, yang tidak dapat dikeluarkan. Peningkatan jumlah feses dan peningkatan pengeluaran feses yang cair dan tidak berbentuk. Ketidakmampuan mengontrol keluarnya feses dan gas dari anus.

Flatulens
Hemoroid

Saat gas terakumulasi di dalam lumen usus, dinding usus meregang dan berdistensi.
Vena-vena yang berdilatasi, membengkak di lapisan rektum.

Penyebab Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal


Penyebab Konstipasi Kebiasaan defekasi yang tidak teratur Mengonsumsi diet rendah serat Tirah baring yang panjang Usia: Lansia mengalami perlambatan peristaltik dan kehilangan elastisitas otot abdomen Kelainan saluran GI: obstruksi usus Penyebab Impaksi Pasien dalam keadaan lemah, bingung, tidak sadar, dan konstipasi berulang.

Penyebab Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal


Penyebab Diare Infeksi usus Alergi terhadap makanan atau obat tertentu Stres emosional (ansietas) Penyebab Inkontinensia Kerusakan sfingter anus Gangguan saraf: stroke Sembelit Penyebab Flatulens Penurunan motilitas usus Penggunaan opiat Bedah abdomen

Penyebab Hemoroid Peningkatan tekanan vena akibat mengedan saat defekasi

Pengkajian yang dilakukan pada Gangguan Eliminasi Fekal

Pengkajian Fisik
1. Mulut
Inspeksi gigi, lidah, dan gusi

2. Abdomen
Inspeksi
melihat warna, bentuk, kesimetrisan, warna kulit, adanya masa, gelombang peristaltik

Auskultasi
Perhatikan karakter dan frekuensi bising usus

Palpasi
untuk melihat adanya masa atau area nyeri tekan

Perkusi
Mendeteksi adanya cairan, lesi, atau gas di dalam abdomen Bunyi timpani: Gas Bunyi tumpul: Masa, tumor, cairan

3. Rektum

Inspeksi
melihat adanya lesi, perubahan warna, inflamasi, dan hemoroid pada daerah sekitar anus.

Palpasi perawat mengolesi lubrikan ke jari telunjuk memasukkan jari ke dalam sfingter anus saat klien mengedan palpasi semua sisi dinding rektum untuk mengetahui adanya tekstur yang tidak teratur.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Spesimen feses

2. Tes Guaiak
Menghitung jumlah darah mikroskopik di dalam feses. Jumlah kehilangan darah > 50 ml disebut melena.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Visualisasi Langsung
Endoskop fiberoptik dimasukkan ke dalam mulut (memperlihatkan saluran GI bagian atas) atau rektum (memperlihatkan salran GI bagian bawah) Protoskopi dan sigmoidoskopi instrumen yang kaku dibanding fiberoptik, berbentuk selang yang dilengkapi sumber cahaya. Visualisasi anus, rektum, kolon sigmoid. Endoskopi atau Gastroskopi Visualisasi esofagus, lambung, dan duodenum.

Kolonoskopi Visualisasi kolon sampai sekum. Secara umum digunakan sebagai alat diagnostik dan alat skrining untuk pasien risiko tinggi terhadap kanker.

1. Visualisasi Tak Langsung


Apabila visualisasi tidak memungkinkan pemeriksaan mengandalkan sinar-X. Pemeriksaan GI bagian atas memungkinkan dokter melihat esofagus bagian bawah, lambung, dan duodenum. Selanjutnya, lanjut ke arah bawah memeriksa usus halus dan usus besar.

Diagnosa dan Penatalaksanaan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal

1. Diagnosa Keperawatan: Konstipasi berhubungan dengan pola defekasi tidak teratur. Tujuan: Pasien dapat defekasi dengan teratur (setiap hari). Kriteria hasil: a) Defekasi dapat dilakukan satu kali sehari. b) Konsistensi feses lembut. c) Eliminasi feses tanpa perlu mengejan berlebihan.

Intervensi
1. Tentukan pola defekasi bagi klien dan latih klien untuk menjalankannya. 2. Atur waktu yang tepat untuk defekasi klien seperti sesudah makan. 3. Berikan cakupan nutrisi berserat sesuai dengan indikasi. 4. Berikan cairan jika tidak kontraindikasi 2-3 liter per hari. 5. Pemberian laksatif atau enema sesuai indikasi.

Rasional
1. Untuk mengembalikan keteraturan pola defekasi klien. 2. Untuk memfasilitasi refleks defekasi. 3. Nutrisi serat tinggi untuk melancarkan eliminasi fekal. 4. Untuk melunakkan eliminasi feses. 5. Untuk melunakkan feses.

2. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan akumulasi feses keras pada abdomen. Tujuan: Menunjukkan nyeri telah berkurang. Kriteria Hasil: a) Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan. b) Mempertahankan tingkat nyeri pada skala kecil. c) Melaporkan kesehatan fisik dan psikologisi. d) Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri. e) Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan nonanalgesik secara tepat.

Intervensi
1. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas dari nyeri dengan melakukan penggalihan melalui televisi atau radio. 2. Perhatikan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitifitas terhadap efek analgesik opiat. 3. Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obatan dan obat penyakit pada lansia. 4. Observasi. 5. Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidak nyaman pada skala 0 10. 6. Gunakan lembar alur nyeri. 7. Lakukan pengkajian nyeri yang komperhensif.

Rasional
1. Klien dapat mengalihkan perhatian dari nyeri. 2. Hati-hati dalam pemberian analgesik opiat. 3. Hati-hati dalam pemberian obatobatan pada lansia. 4. Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan klien. 5. Mengetahui karakteristik nyeri. 6. Agar mngetahui nyeri secara spesifik. 7. Perawat dapat melakukan tindakan yang tepat dalam mengatasi nyeri klien agar pasien tidak merasa cemas.

3. Diagnosa Keperawatan: Konstipasi yang berhubungan dengan asupan diet berserat yang tidak adekuat dan terbatasnya asupan cairan. Tujuan: Klien memahami dan menelan makanan serta cairan yang dibutuhkan untuk meningkatkan pengeluaran feses yang lunak dan berbentuk dalam 3 hari, klien memiliki jadwal defekasi yang teratur. Kriteria Hasil: a) Klien dapat mendeskripsikan sumber makanan yang tinggi serat. b) Klien menjelaskan asupan cairan normal untuk meningkatkan defekasi dalam dua hari. c) Klien menyiapkan menu untuk 24 jam termasuk makanan yang tinggi serat dan cairan. d) Klien meminum 1400-2000 ml cairan per hari. e) Klien mengeluarkan feses yang berbentuk dan lunak.

Intervensi
1. Intruksikan klien untuk lebih banyak mengonsumsi makanan yang menstimulasi peristaltik seperti gandum, roti, apel, selada, seledri, dll. 2. Berikan cairan 6 sampai 8 gelas (lebih baik jus jeruk dan jus anggur) setiap hari. 3. Dorong klien mengambil waktu untuk defekasi 30 sampai 60 menit setelah sarapan. 4. Minta klien mengatakan komitmennya untuk berupaya melakukan defekasi dalam 5 menit setelah merasakan keinginan untuk defekasi.

Rasional
1. Makanan yang mengandung tinggi serat meningkatkan peristaltik dan membantu menggerakan isi usus di dalam saluran GI, dengan meningkatkan masa feses dan kandungan cairannya (Brown, Everett, 1990). 2. Asupan cairan yang ade kuat membantu mempertahankan materi feses tetap lunak (Swartz, 1989). 3. Refleks gastrokolik paling sensitif pada pagi hari dan setelah makan (Goldfinger, 1991). 4. Kontrak tentang perilaku yang dilakukan antar klien dan perawat memperlihatkan keberhasilan modifikasi perilaku (Gilpatrick, 1989).

4. Diagnosa Keperawatan: Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan inkontenensia feses. Tujuan: Integritas kulit klien tetap utuh. Kriteria hasil: Tidak adanya lecet pada kulit dan kemerahan di atas penonjolan tulang pada klien.

Intervensi

Rasional

1. Intruksikan klien untuk mandi dengan 1. Kulit kering yang teriritasi lebih sabun hipoalergik ringan dan berikan rentan untuk rusak. Sabun losion setelah mandi. hipoalergik tidak mengeringkan 2. Bila klien dalam posisi tirah baring kulit. maka implementasikan tindakan untuk 2. Ansietas dan edema meningkatkan mencegah komplikasi imobilitas. risiko kerusakan kulit. 3. Pertahankan kuku pendek. Bila terjadi 3. Gangguan kulit edema kering pruritus, berikan losion pada kulit meningkatkan risiko kerusakan. klien. Mandikan dengan air hangat atau sejuk karena panas meningkatkan rasa gatal. Pertahankan klien sejuk untuk mencegah berkeringat.

5. Diagnosa Keperawatan: Diare yang berhubungan dengan asupan diet, efek-efek ansietas, inflamasi, iritasi, malabsorpsi usus, efek oba-obatan. Tujuan: Berhentinya diare yang dialami klien. Kriteria Hasil: Klien mendapatkan kembali pola fungsi usus yang normal.

Intervensi
1. Auskultasi bising usus. 2. Selidiki keluhan nyeri abdomen. 3. Observasi gerakan usus, perhatikan warna, konsistensi, dan jumlah. 4. Anjurkan makanan atau cairan yang tidak mengiritasi bila masukan oral diberikan. 5. Berikan pelunak feses sesuai indikasi.

Rasional
1. Adanya bunyi abnormal misalnya gemercik nada tinggi menunjukan terjadinya komplikasi. 2. Mungkin berhubungan dengan distensi gas atau terjadinya komplikasi misalanya ileus. 3. Indikator kembalinya fungsi GI, mengidentifikasi ketepatan intervensi. 4. Menurunkan risiko iritasi mukosa atau diare. 5. Mungkin perlu untuk merangsang peristaltik dengan perlahan atau evakuasi feses.

6. Diagnosa Keperawatan: Defisit keperawatan diri yang berhubungan dengan penurunan kekuatan dan daya tahan tubuh. Tujuan: Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri. Kriteria hasil: a) Klien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri. b) Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan. c) Klien dapat mengidentifikasi personal masyarakat yang dapat membantu.

Intervensi
a) Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam melakukan ADL. b) Hindari apa yang tidak dapat dilakukan dan bantu bila perlu. c) Rencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. d) Beri kesempatan untuk menolong diri sendiri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet dll. e) Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. f) Pemberian supositoria dan pelumas feses atau pencahar.

Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual. b) Klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien. c) Menjaga keamanan klien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan risiko tertimpa perabotan. d) Mengurangi ketergantungan. e) Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi. f) Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau defekasi.

Penatalaksanaan Medik pada Klien dengan Gangguan Umum Pola Eliminasi Fekal

Diare
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal, perubahan dalam isi dan konsistensi. Penyebabnya dapat berupa perubahan pada sekresi usus, absorpsi mukosa, atau motilitas.

Diare ringan Diare sedang

Peningkatan cairan glukosa oral Larutan elektrolit


Cairan dan glukosa oral difenoksilat (Lomotil) dna leporamid (Imodium) Pemberian preparat antimikrobial

Diare berat

Konstipasi
Konstipasi merupakan defekasi tidak teratur yang abnormal dan pengerasan feses tak normal yang membuat penderitanya sulit defekasi dan terkadang menimbulkan nyeri. Feses ini mengandung banyak sekali mukus yang disekresi oleh kelenjar di dalam kolon dalam responnya terhadap massa pengiritasi ini.

Pengobatan
1. Penghentian penggunaan laktasif 2. Menganjurkan memasukkan serat dalam diet 3. Peningkatan asupan cairan 4. Pembuatan program latian rutin untuk memperkuat otot abdomen

Obstipasi
Obstipasi dapat didefinisikan sebagai suatu gejala proses defekasi yang bermasalah (tidak lancar, tidak teratur, defekasi keras, mengedan, dan tidak tuntas). Biasanya obstipasi dialami oleh 20% penduduk.

Pengobatan
1. Obstipasi insidentil dapat ditangani dengan suatu laksans dengan daya melunakkan dalam bentuk suppositoria, yakni gliserol atau bisakodil. 2. Obstipasi kronis dapat diatasi dengan laksansia yang memperbesar isi usus (Laktulosa, Psyllium). Sebagai pilihan kedua dapat digunakan garam-garam anorganik (MgSO4 dan Mg-Oksida). Apabila belum menghasilkan perubahan yang diinginkan, zat perangsang peristaltik (Bisakodil).

3. Obstipasi kehamilan dan pada anak-anak dapat ditangani dengan pemberian laktulosa. 4. Obstipasi obstruksi total yang dapat menyebabkan perforasi usus akibat tekanan tinggi dari fekal perlu secepatnya dilakukan tindakan operasi.

Kesimpulan
Defekasi adalah proses pembuangan atau pengeluaran sisa metabolisme berupa feses dan flatus yang berasal dari saluran pencernaan melalui anus. Proses defekasi terbagi menjadi dua macam reflex yaitu reflex defekasi intrinsic dan reflex defekasi parasimpatis. Proses eliminasi dipengaruhi oleh beberapa faktor yakni tingkat pertumbuhan dan perkembangan, faktor psikososial, intake cairan, makanan, aktivitas dan kondisi patologis. Gangguan yang terjadi pada eliminasi fekal antar lain konstipasi, impaksi, diare, inkontinensia, flatulens, dan hemoroid.

Daftar Pustaka
Harkreader, Helen, et al. (2007). Fundamental of Nursing,3 Ed, Vol 2. Canada, Saunders Elseiver Hidayat, A.Aziz, dkk. (2005). Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC. Potter, P.A dan Perry. A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Lady: defekasi normal tp perih padahal tidak mengejan. Itu kenapa? Tesa: ada apa dengan makanan berserat? Bagaimana hubungan integritas kulit pada klien inkontenensia feses? Bagaimana gelombang peristalktik?