Anda di halaman 1dari 46

Patofisiologi Inkontinensia Ani

I Gede Mega Putra

Pendahuluan
Definisi : Hilangnya kontrol normal dari aktivitas saluran cerna sehingga menyebabkan terjadinya pengeluaran involunter flatus dan atau feses Suatu episode keluarnya feses yang tidak disadari, yang terjadi minimal satu kali dalam seminggu, atau episode dimana keluarnya feses yang tidak disadari hingga membuat penderitanya perlu menggunakan pembalut (sanitary napkin) Ketidakmampuan untuk mengontrol keluarnya gas (flatus), cairan atau feses yang padat melalui anus Keluarnya material feses yang tak terkontrol dan berulang, serta sudah berlangsung lebih dari 3 bulan, pada seorang individu dengan mengecualikan anak dibawah 4 tahun

Sangat jarang kematian

Masalah sosial >>


Distress Isolasi Malu Kehilangan percaya diri

Masalah higiene

Masalah ekonomi

Prevalensi
Sultan AH dan Abulaffi AM : IA ~

0,42% lebih dari 1% pada usia > 65 tahun Sam Siddighi dkk (min 1 x / mgg) : IA ~ 4,5% Macmillan dkk (review 16 penelitian) : IA ~ 2 - 24%, IF ~ 0,4 18% 3 penelitian yg paling valid : IA ~ 11 15% Rentang variasi sangat lebar :

Perbedaan definisi Perbedaan metode penelitian

Fungsi normal kolon, rektum, dan anus

Defekasi dan mekanisme kontinensia anal

adalah proses kompleks


Anatomi intak Fungsi neurologis yg terkoordinasi

Pemahaman thd anatomi dan fisiologi

patofisiologi penanganan disfungsi anorektal

Peristaltik usus transfer material dari kolon ke

rektum ~ parasimpatis, kecepatannya tgt regulasi dan absorbsi cairan dan elektrolit di kolon
Transit paling lambat pada rektosigmoid ok terjadi

absorbsi maksimal
Akumulasi material (200-300 ml) distensi rektum

rectoanal inhibitory reflex sampling reseptor sensoris kanalis rektal proksimal korteks mekanisme kontinensia anal ~ syarat sosial

Mekanisme kontinensia anal

Kanalis anal ~ 4 cm Kontinensia :

tek kanalis anal > tek rektum Tekanan kanalis anal ~ :

SAI SAE Levator ani (puborektalis)

Tonus istirahat mempertahankan kontinensia pasif terhadap feses cair dan flatus : SAI ~ 50 85% SAE ~ 25 30% Anal chusion (hemoroid) ~ 15%

Neurofisiologi anorektal
SAI : kontrol saraf otonom ~ arkus refleks spinal cord Simpatis dari L5 pleksus pelvikus pleksus hipogastrikus Parasimpatis dari S2-4 pleksus pelvikus bersama simpatis

SAE : nervus pudendus (S2-4) secara bilateral mll

kanalis Alcock Levator ani : sacral roots S2-4 dan tidak mendapat persarafan langsung dari nervus pudendus

Neurofisiologi anorektal

Mekanisme kontinensia dan defekasi (Sultan and Nugent,2004)

Etiologi inkontinensia ani


Multifaktorial Proses persalinan Miopati Neuropati Usia Trauma operasi Kelainan medis DM Stroke Trauma medula spinalis Proses degeneratif dan kelainan saraf Mobilitias berkurang Konstipasi kronis

Persalinan Penyebab paling umum IA Defek spingter ani & denervasi pudendus Abramowitz dkk : defek SA 16,7% IA ~ 13% (primi) dan 20,6% (multipara) Sultan AH dkk : persalinan defek SA 35%(primi) dan 44%(muliti) 6 minggu pp terjadi IA dan UF ~ 13% & 23% Tetzschner dkk : defek SA pp IA 17% (3 bln pp)

Persalinan inkontinensia ani : Primipara POPP Persalinan forsep ekstraksi Makrosomia Episiotomi (mediana) Pemanjangan kala II Sc persalinan lanjut > sc elektif , tjd

pemanjangan PNTML dan berkurangnya tek kanalis anal saat kontraksi

Trauma akibat proses persalinan

Usia makin tua risiko IA meningkat :

Lambatnya hantaran n. pudendus Desensus perineum Berkurangnya sensorik anorektal Penurunan tekanan penutupan kanalis anal (perbedaan antara tekanan maksimum kanalis anal saat istirahat dengan tekanan dalam rectum)

Konstipasi kronis

Overflow inkontinensia Selalu mengedan saat defekasi stretch injury neuropati pudendus kelemahan spingter ani dan levator ani IA

Patofisiologi inkontinensia ani


Disfungsi supraspingter Volume / konsistensi feses dan transit usus Motilitas dan kemampuan pengembangan (compliance) rektum Reflex inhibisi rektoanal Sensasi rektum

Disfungsi Spingter Integritas spingter ani interna Integritas otot puborektalis, sudut anorektal, dan spingter ani eksterna
Faktor lain

Patofisiologi inkontinensia ani


Peristaltik usus

Bowel evacuation

colonicaccomodation

Transfer dan transit material

relaksasi SAE dan puborektalis

Distensi rektum (200-300ml)

kontraksi SAE dan puborektalis

Refleks inhibisi rektoanal relaksasi SAI kontraksi SAE

convenient

inconvenient

Contact & sampling to anal canal

Patofisiologi inkontinensia ani


Peristaltik usus

Bowel evacuation

colonicaccomodation

Transfer dan transit material

relaksasi SAE dan puborektalis

Distensi rektum (200-300ml)

kontraksi SAE dan puborektalis

Refleks inhibisi rektoanal relaksasi SAI kontraksi SAE

convenient

inconvenient

Contact & sampling to anal canal

Patofisiologi inkontinensia ani


Peristaltik usus

Bowel evacuation

colonicaccomodation

Transfer dan transit material

relaksasi SAE dan puborektalis

Distensi rektum (200-300ml)

kontraksi SAE dan puborektalis

Refleks inhibisi rektoanal relaksasi SAI kontraksi SAE

convenient

inconvenient

Contact & sampling to anal canal

Patofisiologi inkontinensia ani


Peristaltik usus

Bowel evacuation

colonicaccomodation

Transfer dan transit material

relaksasi puborektalis Dan SAE

Distensi rektum (200-300ml)

kontraksi puborektalis Dan SAE

Refleks inhibisi rektoanal relaksasi SAI kontraksi SAE

convenient

inconvenient

Contact & sampling to anal canal

Patofisiologi inkontinensia ani


Peristaltik usus

Bowel evacuation

colonicaccomodation

Transfer dan transit material

relaksasi SAE dan puborektalis

Distensi rektum (200-300ml)


Cair/gas padat

kontraksi SAE dan puborektalis

Refleks inhibisi rektoanal relaksasi SAI kontraksi SAE

convenient

inconvenient

Contact & sampling to anal canal

Fungsional inkontinen
Peristaltik usus

Bowel evacuation

colonicaccomodation

Transfer dan transit material

relaksasi SAE dan puborektalis

Distensi rektum (200-300ml)

kontraksi SAE dan puborektalis

Refleks inhibisi rektoanal relaksasi SAI kontraksi SAE

convenient

inconvenient

Contact & sampling to anal canal

Inkontinensia ani ok konstipasi Mengedan setiap defekasi

Overdistensi rektum / konstipasi

Stretch injury Diare paradoksikal Kelemahan SAE dan puborektalis Overflow inkontinensia Inkontinensia ani

Diagnosis Inkontinensia ani


Anamnesa

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
1. 2. 3. 4. 5.

Anoskopi dan sigmoidoskopi Ultrasonografi endoanal Manometri anal Elektromiografi MRI (magnetic resonance imaging) endoluminal

Gambaran USG endoanal

USG endoanal setinggi pertengahan kanalis anal, posisi litotomi. Menunjukkan gambaran SAI dan SAI yang intak

SAI setinggi levator ani. Gambaran otot levator ani ditunjukkan oleh gambaran ekogenik bentuk U pada sisi posterior

Gambaran USG endoanal

Gambaran defek SAE pada lokasi jam 9-3. tampak juga gambaran otot tranversus perinea superfisialis masuk dari lateral.

SAI setinggi pertengahan kanalis anal. Tampak defek SAI pada lokasi jam 10-2

Gambaran USG endoanal

Defek SAI setinggi otot puborektalis

Manometri anal

Gambaran MRI

Gambaran MRI : gambaran SAE ditunjukkan dengan sangat jelas (kepala tanda panah), tetapi sikatriks (tanda panah) sulit untuk dibedakan dengan gambaran otot lurik

Penanganan inkontinensia ani


Non surgikal Modifikasi diet Farmakoterapi Enema dan irigasi rektum Terapi biofeedback Surgikal Spingteroplasti anal Postanal pelvic floor repair Muscle transposition procedure Artificial anal sphincter Kolostomi atau illeostomi

Non surgikal Modifikasi diet

Tinggi serat memperbaiki konsistensi, volume feses dan motilitas sal cerna Buah dan sayuran hijau Hindari makanan iritatif sal cerna
constipating agent (loperamide, codeine phosphate ) Laksatif kalau penyebabnya konstipasi

Farmakoterapi

Non surgikal Terapi biofeedback

Efferent training Afferent training Keberhasilan 70-80% Penting : edukasi Modalitas :

Sensor elektromiografi intra anal dengan probe manometri anal Sistem tiga balon untuk distensi rektum Melatih ambang sensorik rektum menggunakan balon

Surgikal
Keluhan >>

Gagal konservatif
~ usia Jenis operasi :

Spingteroplasti anal Postanal pelvic floor repair Muscle transposition procedure Artificial anal sphincter Kolostomi atau illeostomi

Pencegahan
Oleh karena penyebab paling sering adalah trauma persalinan Persalinan yang aman :
1.

2.

3.

Hindari episiotomi kalau indikasi mediolateral Tinggalkan persalinan forsep percepatan kala II dgn vakum ekstraksi Perluasan indikasi sc ~ suspek CPD

Anorectal manometry using perfusing system (dari pelvic floor re-education.2.5)

Rectoanal reflex. (dari pelvic floor re-education.2.5)

Pengukuran PNTML (dari pelvic floor re-education.2.5)