Fac simile domanda di ammissione come Socio Attivo alla SICOI

Alla cortese attenzione del Segretario della SICOI (Societ Italiana di Chirurgia Orale ed Implantologia )

OGGETTO : Domanda di ammissione alla qualifica di Socio Attivo

Il sottoscritto Dr. .. .

chiede

di poter essere ammesso

come Socio Attivo alla Societ Italiana di Chirurgia Orale ed Implantologia

Allega al presente documento: a) Soci Attivi che si rendono personalmente garanti del reale interesse del Candidato per lAssociazione, per la Chirurgia Orale, lImplantologia e la comprovata moralit Dr. . . Dr. b) Curriculum Vitae c) Documentazione in formato digitale di tre casi clinici presentati in PPT, personalmente trattati, come da Protocollo Accettazione Soci Attivi Firma __________________________ Firma __________________________

Data, .

Firma ______________________