SOCIETA ITALIANA di CHIRURGIA ORALE ed IMPLANTOLOGIA

Scheda di ISCRIZIONE o RINNOVO Compilare e inviare via mail a segreteria.sicoi@gmail.com o via fax al n. 0584-6058716

Titolo Nome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Citt Tel. E-mail Codice Fiscale
Istituto/Ente di lavoro

Cognome

Cap Fax Cell.

Prov.

Quota associativa anno 2013

Socio Attivo 400,00 Socio Ordinario 200,00 Socio Juniores 100,00

Modalit di pagamento:
Bonifico bancario - IBAN IT57 Q033 5901 6001 0000 0069 744 Contanti (solo in sede congressuale) Carta di Credito VISA Carta Si Mastercard

n. _____________________________________________________________ Scadenza _______/________

Codice CV2 (ultime tre cifre presenti sul retro della carta) ________________ Autorizzo il prelievo. Data _____________________ Firma ________________
LIBERATORIA EDITORIALE: concedo lassenso a pubblicare i miei dati personali sul sito web www.sicoi.it Per autorizzazione Data _________________________ Firma __________________________________________________ INFORMATIVA AI SENSI DEL D. Lgs. 196/2003 Ai sensi dellart. 13 del D. Lgs 30/06/2003, si comunica che i dati raccolti saranno utilizzati per adempimenti di legge connessi a norme civili, fiscali, contabili relativi alla gestione del rapporto associativo. I dati saranno trattati dal titolare sia manualmente che attraverso strumenti informatici, nel rispetto delle regole di riservatezza e sicurezza previste dalla legge e saranno conservati presso gli uffici di SICOI - che ha attuato le misure minime di sicurezza previste dalla legge stessa - per il tempo necessario al raggiungimento di tali finalit. Titolare del trattamento dei dati il Legale Rappresentante di SICOI. In ogni momento sar possibile esercitare i diritti di cui allart. 7 del D. Lgs. 196/2003 inviando richiesta scritta al seguente indirizzo di posta elettronica: segreteria.sicoi@gmail.com

Firma _______________________________