SKENARIO A woman attends a routine antenatal appointment. She is 37 years old and this is her fourth pregnancy.

She has three children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her third child was born by vaginal delivery after induction of labour for postterm and the delivery was complicated by a postpartum hemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. Now her third child is 3 years old. Based on ultrasound examination, she is now 32 weeks of gestation. She is referred by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation. She complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her children. She reports good fetal movements (more than 10 per day). In the examination findings: Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22x/m. Palpebral conjunctiva looked pale. Outer examination: hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen, and small parts are palpable in the left side of mothers abdomen. Hb MCV MCHC Serum iron level Total iron binding capacity White cell count Platelets Urinalysis: negative Blood group: A negative No atypical antibodies detected
1

7.8 g/dL 68 fL 28 g/dL 32 g/dL 510 mg/dL 11.200/L 237.000/L

I.

Klarifikasi Istilah
1. Induction of labour

: persalinan yang didahului dengan : usia kehamilan cukup bulan (37-42 : sebelum kelahiran

stimulasi/ induksi
2. Aterm

minggu)
3. Ante natal

4. Post partum haemorrhage : perdarahan yang melebihi 500 ml

setelah bayi lahir

5. Breech presentation

: bagian terbawah janin/ terdekat dengan : perasaan yang tidak jelas dari

PAP adalah bokong

6. Malaise

ketidaknyamanan
7. Spontaneous vaginal deliveries : kelahiran spontan per vaginam 8. Fetal movements

: pergerakan janin

II. Identifikasi Masalah

1. Seorang wanita 37 tahun, G4P3A0, usia kehamilan 32 minggu dirujuk dengan kemungkinan presentasi bokong. 2. Dia mengeluh malaise, merasa lelah, dan pusing. 3. Karena keadaan ekonomi, selama kehamilannya dia hanya memakan beberapa makanan yang mampu ia beli. 4. Riwayat persalinan: -

Ketiga anak sebelumnya lahir normal secara per vaginam Anak ketiganya lahir setelah dinduksi pada usia kehamilan postterm disertai komplikasi PPH dan membutuhkan transfusi 4 kantong darah.

5. Pemeriksaan fisik. 6. Pemeriksaan laboratorium.

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana hubungan usia wanita tersebut dengan kehamilan dan presentasi bokong? Tidak ada hubungan yang berarti antara usia ibu saat mengandung dengan kejadian presentasi bokong. Akan tetapi usia ibu 37 tahun, berhubungan erat dengan kehamilan nya karena usia ini tergolong usia dengan resiko tinggi munculnya komplikasi saat kehamilan maupun saat persalinan. Wanita berumur 35 tahun atau lebih meningkat resikonya dalam masalah-masalah seperti darah tinggi, gestasional diabetes (diabetes yang berkembang selama kehamilan) dan komplikasi selama kehamilan lainnya 2. Bagaimana patofisiologi presentasi bokong?

3. Apa penyebab dan faktor risiko terjadinya janin dengan presentasi bokong? Penyebab dari terjadinya presenasi bokong masih belum jelas. Faktor risiko terjadinya presentasi bokong: Usia kehamilan (sebelum umur kehamilan 28 minggu, peluang untuk terjadi presentasi bokong sebesar 25-30% namun sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu). Relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas. Bayi multiple ataupun premature. Hidramnion ataupun oligohidramnion. Hidrosefalus dan anensefalus (fetal anomaly). Presentasi bokong sebelumnya. Bentuk panggul ibu yang sempit sehingga fiksasi pada janin tidak baik pada pintu atas panggul. Anomali uterus seperti uterus bicornus, subseptus uterus, plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri.
3

Tumor dalam panggul.

4. Apa dampak presentasi bokong terhadap kehamilan dan persalinan? Dampak presentasi bokong yang paling berpengaruh adalah pada saat persalinan yang lebih sulit dan berisiko. Pada presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahirkan maka bagian lainnya dapat dengan mudah dilahirkan karena kepala merupakan bagian terbesar dan kurang elastic, ini tidak terjadi pada janin dengan presentasi bokong. Mortalitas dan morbiditas pada perinatal untuk presentasi bokong lebih tinggi daripada presentasi kepala Komplikasi pada persalinan lebih tinggi seperti trauma lahir, hipoksia pada bayi, dan trauma jalan lahir pada ibu.

5. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dan presentasi bokong? Salah satu faktor resiko meningkatnya insidensi kehamilan dengan presentasi bokong adalah multiparitas atau melahirkan lebih dari 2 kali. Ibu yang telah banyak melahirkan banyak anak, rahimnya akan menjadi elastis atau terjadi relaksasi uterus. Hal ini membuat janin berpeluang besar untuk berputar dari minggu ke 32 hingga minggu ke 37.

6. Bagaimana tatalaksana untuk presentasi bokong pada janin? Di karenakan usia janin 32 minggu, masih memungkinkan janin untuk bergerak maka di lakukan putaran versi luar, yaitu dengan melakukan putaran pada fetus melalui dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala. Bahaya : Perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, kegagalan versi

Kegagalan versi : Kembalinya janin pada posisi semula setelah versi. Perlu USG untuk pemandu reposisi janin, dan sebelum serta sesudah versi luar perlu di berikan tokolosis. Syarat : 1. Bagian teratas janin masih bisa di dorong ke atas keluar PAP 2. Tidak boleh saat ada HIS 3. Dapat lahir pervaginam 4. Selaput ketuban masih utuh 5. Bila sudah impartu, pembukaan kurang dari 4 cm 6. Dinding perut ibu tipis dan rilex 7. Primigravida usia kehamilan 32-34 minggu, multigravida kehamilan 36 minggu Tekhnik : 1. Lebih dahulu bokong di lepaskan dari PAP dan ibu berada dalam posisi trendelenburg (posisi dimana kepala berada lebih rendah daripada pelvis dalam posisi terlentang ) 2. Tangan kiri pemeriksa di letakan di kepala dan tangan kanan di letakkan pada bokong 3. Putar ke arah muka atau perut janin 4. Lalu tukar tangan pemeriksa, tangan kiri di bokong dan tangan kanan di kepala 5. Setelah berhasil pasang gurita, obserasi tensi, DJJ, dan keluhan Komplikasi : Solutio plasenta, Ketuban pecah dini, lilitan tali pusat dan rupture uteri Kriteria kegagalan :
5

Ibu mengalami nyeri, timbul gawat janin tak dapat di pegang dengan baik, terasa hambatan yang hebat

Posisi Knee-Chest Di lakukan selama 10 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturutturut atau sehabis sholat. Di harapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir

7. Bagaimana epidemiologi kasus presentasi bokong? Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3,6% dengan petunjuk sakrum. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%. Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala Terdapat 3 macam presentasi bokong: yaitu bokog murni (60-70%), bokong komplit (10%), dan kaki.

8. Bagaimana cara mendiagnosis presentasi bokong pada kehamilan? Pemeriksaan luar (abdomen ) Leopold I Leopold II Leopold III :Teraba keras dan bulat, dengan balotemen : Menentukan punggung janin yang berada disalah : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul
6

positif yang menandakan kepala. satu sisi pada abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.

 Leopold IV

: Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas

panggul Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Pemeriksaan dalam : Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.

9. Apa hubungan antara keluhan, gizi, kondisi ekonomi yang rendah,

riwayat kehamilan dengan anemia? Pada kasus ini riwayat PPH pada kehamilan ketiga memungkinkan adanya penurunan cadangan besi dalam tubuh. Dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, cadangan besi dalam tubuh yang hilang akibat PPH tersebut mungkin belum tergantikan sepenuhnya. Karena itulah, ada kemungkinan si ibu mengawali kehamilan keempat dengan cadangan besi yang sedikit, sedangkan terjadi peningkatan eritrosit pada kehamilan akibat peningkatan kebutuhan oksigen. Hal inilah yang memicu terjadinya anemia, khususnya anemia defisiensi besi.
7

Selain itu pada kehamilan kebutuhan folat meningkat lima sampai sepuluh kali lipat karena transfer folat dari ibu ke janin. Kurangnya asupan folat akibat diet yang buruk dapat menyebabkan anemia tipe megaloblastik, yang merupakan penyebab kedua terbanyak anemia defisiensi zat gizi setelah adb-.

10. bagaimana tatalaksana anemia pada ibu hamil? 11. Mengapa dapat terjadi PPH? Pada proses persalinan, dengan terlepasnya plasenta berarti arteriarteri dan vena-vena uterine yang mengangkut dari dan ke plasenta terputus secara tiba-tiba. Di bagian tubuh lain akan mengalami hemostasis tanpa ligase bedah bergantung pada vasospasme intrinsic dan pembentukan bekuan darah lokal. Di tempat implantasi plasenta paling penting untuk hemostasis adalah kontraksi dan retraksi myometrium untuk menekan pembuluh dan menutup lumennya. Potongan plasenta atau bekuan darah besar yang melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi myometrium yang efektif sehingga hemostasis di tempat

implantasi terganggu. Perdarahan postpartum yang fatal dapat terjadi akibat uterus hipotonik walaupun mekanisme koagulasi ibu cukup normal. Sebaliknya, apabila myometrium di tempat implantasi atau di dekatnya berkontraksi dan beretraksi dengan kuat, kecil kemungkinan terjadi perdarahan fatal dari tempat implantasi plasenta walaupun mekanisme pembekuan darah sangat terganggu.

12. Bagaimana status gizi yang normal pada ibu hamil dan bagaimana

pada kasus ini?

Sebagai pedoman dalam pengawasan akan kecukupan gizi ibu hamil adalah bagaimana kenaikan pertambahan berat badan si ibu. Sebagai standard kebiasaan kenaikan berat badan pada ibu hamil menurut Committee on Nutritional (1990) adalah sekitar 7 kg sampai 18 kg. Untuk ibu gemuk (BMI > 26-29 pertambahan berat badan sekitar 7kg -11,5 kg. Untuk ibu normal (BMI 19,8-26) maka pertambahan 11,5 kg 16 kg. Untuk ibu kurus (BMI < 19,8 pertambahan berkisar 12,5 kg 18 kg. Dengan berpegangan pada nilai ini maka jika terjadi kelebihan berat badan maka dianjurkan untuk mengurangi konsumsi karbohidrat serta gula-gula. Pola pertambahan berat badan selama trimester I kisaran pertambahan berat sebaiknya 1-2 kg (350-400mg), pada trimester II dan III sekitar 0,34- 0,50 kg tiap minggu. Pada kasus BBI ideal (150-105)+(32x0,35)=56,2 kg sedangkan berat ibu hanya 45 kg maka kemungkinan ibu ini kurus ataupun pertumbuhan janinnya terhambat dikarenakan kurangnya makan makanan yang bergizi. Dari pola pertambahan berat seharusnya pasien bertambah beratnya 7,8-12 kg pada minggu ke 32.

13. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme abnormal? BB ideal sebelum hamil = TB 105 = 150 105 = 45 kg BB setelah hamil
9

= BB ideal sebelum hamil + (usia kehamilan x 0,35) = 45 kg + (32x0,35) = 56,2 kg Dari hasil perhitungan tersebut, seharusnya berat badan ibu setelah hamil yaitu 56,2 kg akan tetapi si ibu hanya mempunyai berat 45 kg yang berarti BB ibu ini kurang. Palpebra konjunctiva pucat: Anemia pasokan hemoglobin dan sel darah merah gambaran pucat pada palpebra dan konjunctiva Pemeriksaan luar: teraba bagian keras di bagian kanan perut ibu, bagian kecil di kiri perut ibu bahu terletak di kanan, dan ekstremitas terletak di kiri.

14. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratrium dan mekanisme

abnormal? Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Hemoglobin MCV MCHC Serum Iron TIBC WBC Platelet Urinalisis Atipikal antibody 15. Apa diagnosis banding pada kasus ini? Kasus 126/73 mmHg 92 x/m 22 x/m 7,8 gr/dl 68 fL 28 fL 32 510 11200 /L 237000/L (-) (-) Nilai normal 120/80 mm/Hg 60-100 x/m 16-24 x/m TM 3 11 gr/dl 80-94 fL 32-37 fL 35-150 260-445 6000-20000/L 150.000400.000/L (-) (-) Interpretasi Normal Normal Normal Anemia Mikrositik Hipokrom Defisiensi Besi Defisiensi Besi Normal Normal Normal Normal

10

Presentasi bokong murni Presentasi bokong komplit Presentasi bokong kaki

Untuk memastikan dilakukan pemeriksaan USG Anemia Defisiensi Besi Anemia Kronis

16. Apa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan? Pemeriksaan Abdomen Inspeksi perut membuncit ke samping Palpasi Leopold 1 : teraba kepala janin yang keras, bulat dan mudah melenting yang menempati fundus uteri Leopold 2 : menunjukkan punggung pada satu sisi uterus dan ekstremitas pada sisi yang lain Leopold 3 : bila belum terjadi penurunan di PAP, bokong dapat di gerakkan di atas pintu atas panggul Leopold 4 : simpisis bokong yang kaku berada di bawah

Auskultasi DJJ paling keras sedikit di atas umbilikus agak ke sebelah kanan atau kiri Pemeriksaan USG dan radiologi Pemeriksaan dalam (vagina toucher) Dapat di raba bokong di tandai dengan adanya os sacrum, kedua tuber ossis iski dan anus, kadang-kadang kaki.

17. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini dan diagnosis kerjanya? a. Anamnesis
11

Riwayat kehamilan G4P3A0 multigravida Pernah mengalami PPH 3 tahun lalu

b. Pemeriksaan luar
-

Leopold Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakankepala

Leopold II Menentukan punggung janin yang berada disalah s a t u s i s i p a d a abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain. pada kasus ini punggu berada di sebelah kanan (bagian terbesar) dan dada berada di sebelah kiri (bagian terkecil)

Leopold III Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul

Leopold IV Menunjukan atas panggul bagian ya n g t u r u n pada pintu

B u n yi j a n t u n g j a n i n t e r d e n g a r s a n g a t j e l a s p a d a s e t i n g g i a t a u s e d i k i t l e b i h t i n g g i daripada umbilikus.

c. Pemeriksaan dalam Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengantangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yangletaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan

12

panjang jari kurang lebih sama dengan letak telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya teraba satu kaki di samping bokong. d. Pemeriksaan laboratorium
-

Hb menurun tanda anemia

e. Pemeriksaan penunjang USG m u n g k i n m e m b e r i k a n i n f o r m a s i mengenai : Tipe dari presentasi bokong Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala Perkiraan berat janin Kelainan kongenital Volume cairan amnion Posisi tali pusat Lokasi plasenta

13

f. Diagnosis kerja Kehamilan 32 minggu, G4P3A0, dengan presentasi bokong disertai penyulit anemia dan defisiensi nutrisi.

18. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang. Anemia
14

Anemia dalam masa kehamilan merupakan hal yang sering terjadi. World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa 35-75% perempuan pada negara berkembang dan 18% perempuan pada negara maju mengalami anemia dalam masa kehamilan.

Penyebab anemia yang paling sering pada kehamilan selain anemia fisiologis yang telah dijelaskan di atas adalah anemia defisiensi besi. Kekurangan zat gizi yang satu ini merupakan penyebab 75% kasus anemia dalam kehamilan. Angka kejadiannya pada trimester pertama hanya 3-9%, dan meningkat 16-55% pada trimester ketiga. Biasanya anemia jenis ini terjadi pada ibu yang mengalami mual dan muntah yang berlebihan atau memiliki penyakit kronik.

19. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

Multipara

Status ekonomi yang rendah

Mengendurnya rahim

Elastisitasu M. Levator ani berkurang

Kemungkinan BBLR

Janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke 37 dan seterusnya

Janin bebas bergerak Putaran paksi pada janin yang biasa di bantu oleh otot terselubung menjadi kurang elastis (sulit berputar)

Kehamilan 28-34 minggu, berat janin makin membesar sehingga tidak bebas lagi bergerak 15

Presentasi Bokong

20. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Tatalaksana pada kehamilan dengan presentasi bokong Versi Luar Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya
16

dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.

Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.

Tatalaksana anemia Pemberian preparat asam folat sebesar : 500 g Preparat besi sebanyak 120 mg.

21. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

17

dubia

22. Apa komplikasi pada kasus ini? Anemia Efek anemia bagi ibu dan janin bervariasi dari ringan sampai berat. Bila kadar hemoglobin lebih rendah dari 6 g/dL, maka dapat timbul komplikasi yang signifikan pada ibu dan janin. Kadar hemoglobin serendah itu tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen janin dan dapat menyebabkan gagal jantung pada ibu. Beberapa penelitian juga menemukan hubungan antara anemia ibu pada trimester satu dan dua dengan kelahiran prematur (kurang dari 37 minggu). Selain itu anemia pada ibu hamil juga menyebabkan hambatan pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak, Abortus, lamanya waktu partus karena kurang daya dorong rahim, pendarahan post partum, rentan infeksi, rawan dekompensasi cordis pada penderita dengan Hb kurang dari 4 g persen. Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan shock bahkan kematian ibu saat persalinan, meskipun tak disertai pendarahan, kematian bayi dalam kandungan, kematian bayi pada usia sangat muda serta cacat bawaan, dan anemia pada bayi yang dilahirkan. Komplikasi presentasi bokong pada janin : Prolaps tali pusat Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan kepala macet Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher Patah tulang leher

Komplikasi pada ibu Pelepasan plasenta

18

Perlukaan vagina atau serviks Endometritis

23. Apa KDU pada kasus ini? Presentasi bokong : 4 kalo versi luar berhasil ADB : 4

IV. Kerangka Konsep Pergerakan janin Cairan amnion yang banyak

Proses adaptasi janin terhadap ruang uterus Faktor risiko: Multigravida Panggul ibu yang sempit Letak uter plsenta di fundus Letak janin dapat berubah-ubah Pada waktu 32 minggu

Anomaly pada janin dll

Presentasi bokong Risiko komplikasi pada ibu saat inpartu atau post partum

Pada waktu 32 minggu

Risiko pertumbuhan janin terganggu, BBLR, bayi lahir prematur Asupan makanan yang kurang pada ibu hamil

Anemia

Defisiensi besi dan kekurangan nutrisi yang dibutuhkan

19

V. Hipotesis

Wanita 37 tahun, G4P3A0, usia kehamilan 32 minggu dengan presentasi bokong dan penyulit anemia, defisiensi nutrisi.

VI. Sintesis

ANEMIA DALAM KEHAMILAN I. DEFINISI Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 gr%. Anemia saat hamil disebut potensial danger to mether and child (Manuaba, 1998 : 29). Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin kurang dari 11 gr% pada trimester I dan 10,5 gr% pada trimester II (Saifudin, A. 2001). II. PENYEBAB Anemia sering dijumpai pada kehamilan, hal ini disebabkan karena dalamm kehamilan keperluan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perdarahan dalam darah dan sumsum tulang. Darah bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidramia atau hipervolumia. Akan tetapi bertambahnya sel-sel darah tersebut kurang jika dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Penambahan tersebut berbanding sebagai berikut yairu plasma 30%, sel darah 18% dan hemoglobin 19%. Dari kehamilan 8 minggu sampai 40 hari post partum kadar hemoglobin, jumlah eritrosit dan nilai hematokrit menurun selama kehamilan
20

sampai tujuh hari post partum. Dan akan kembali mencapai angka yang kira-kira sama dengan angka kehamilan setelah 40 hari. Namun apabila pengenceran terjadi secara berlebihan hingga kadar Hb ibu 11 gr% pada trimester I dan 10,5 gr% pada trimester II dan III maka hal ini akan berdampak buruk terhadap ibu maupun janin sehingga dapat menimbulkan keluhan seperti badan lemah, lelah kurang energy, sakit kepala, pandangan berkunang-kunang dan kalau anemia sampai berat, dapat berakibat sesak nafas bahkan lemah jantung. III. GEJALA DAN TANDA ANEMIA Keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda, pucat dan mudah pingsan (Syaifudin, A. 2001). IV. ETIOLOGI Kurang gizi (malnutrisi), kurang zat besi dalam diet, mal absorbsi, penyakit kronik misalnya TBC, cacing usus, malaria dan kehilangan banyak darah (Muchtar, R. 1998). V. KLASIFIKASI ANEMIA a. Berdasarkan hasil pemeriksaan Hb sahli dapat digolongkan sebagai berikut : 1. Hb 11 gr% = normal 2. Hb 9 10 gr% = anemia ringan 3. Hb 7 8 gr% = anemia berat 4. Hb <7>

21

b. Berdasarkan penyebab anemia 1. Anemia defisiensi besi Anemia jenis ini biasanya berbentuk normositik dan hipokromik dan merupakan penyebab anemia pada umumnya. 2. Anemia megaloblastik Anemia megaloblastik biasanya berbentuk mikrositik atau penisilisa. Penyebabnya adalah karena kekurangan vit B12 biasanya karena malnutrisi dan infeksi yang kronik. 3. Anemia hipoplastik Disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang dalam membentuk sel-sel darah merah baru. Penyebabnya belum diketahui, kecuali yang disebabkan oleh infeksi berat (sepsis) keracunan dan sinar rontgen atau sinar radiasi. 4. Anemia hemolitik Disebabkan oleh penghancuran/pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Hal ini disebabkan oleh : a. Intrakospuler Dijumpai pada anemia hemolitik herediter, talasemia, anemia sel sickle (sabit), hemoglobinopati, C, D, G, H, I dan paraksimal noktural hemoglubinuria. b. Ekstrakospuler Disebabkan malaria, sepsis, keracunan zat logam , dan dapat beserta obat-obatan, leukemia, penyebab hodkin dan lain-lain.
22

VI. BENTUK-BENTUK ANEMIA Factor yang mempengaruhi pembentukan darah adalah sebagai berikut: a. Komponen (bahan) yang berasal dari makanan terdiri dari : Protein, glukosa, dan lemak Vitamin B12, B6, asam folat dan vit C Elemen dasar, Fe, non Cu dan zink b. Sumber pembentukan darah Sumsum tulang c. Kemampuan reabsorbsi usus halus d. Umur sel darah merah (eritrosit) terbatas sekitar 120 hari, sel-sel yang sudah tua dihancurkan dan menjadi bahan baku untuk membentuk sel darah merah baru e. Terjadinya perdarahan kronik (menahun) VII. PENGARUH ANEMIA PADA IBU DAN JANIN a. Bahaya selama kehamilan Dapat terjadi abortus Persalinan prematuritas Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim Mudah terjadi infeksi
23

 Ancaman dekompensasi kordis Mola hidatidosa Hiperemis gravidarum Perdarahan antepartum Ketuban pecah dini (KPD) b. Bahaya saat persalinan Gangguan his, kekuatan mengejan Kala pertama dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar Kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan perdarahan post partum karena atonia uteri Kala empat dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri c. Pada kala nifas Terjadi sub involusio uteri menimbulkan perdarahan post partum Memudahkan infeksi post partum Pengeluaran ASI berkurang Terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan Anemia kala nifas
24

 Mudah terjadi infeksi mamae VIII. PENANGANAN 1. Secara umum a. Pantau kadar Hb minimal 2x selama kehamilan yaitu pada saat trimester I dan II b. Beri Sulfat ferosus 60 mg per oral ditambah asam folat 50 mg per oral sekali sehari (program nasional) 2. Secara khusus 1. Anemia defisiensi besi Per oral : Sulfat ferosus 0,20 mg, 3 5 kali per hari Parental : interferon, jectofer dan farnigen, dan hasilnya lebih cepat 2. Anemia megaloblastik Asam volik 15 30 mg per hari Vitamin B12 3x1 tablet per hari Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban dapat diberikan transfusi darah 3. Anemia hipoplastik dengan transfusi darah 4. Anemia hemolitik bergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya, bila infeksi di obati dan diberikan obat penambah darah Ada 2 faktor yang mempengaruhi penyerapan zat besi yaitu ketersediaan atau cadangan zat besi dalam tubuh dan adanya factor
25

penghambat penyerapan zat besi (wirakusumah, 1999). Factor penghambat penyerapan zat besi dapat disebabkan oleh makanan antara lain the, kopi susu, sari kedele, bahan dari kacang-kacangan dan obat-obatan seperti antasida. Zat besi yang terdapat dalam makanan akan mempengaruhi penyerapan zat besi oleh tubuh. Kebutuhan makanan sehari-hari pada ibu hamil trimester II lebih banyak, kebutuhan zat tenaga, zat pembangun, zat pengatur lebih banyak dibandingkan wanita yang tidak hamil. Tambahan berupa : Nasi piring Ikan potong Tempe 1 potong Sayuran 1 mangkok Minyak sendok

LETAK SUNGSANG

Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, kehamilan kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus.

26

Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu.6 Pada janin, mortalitas tiga kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi yang berakibat pada gangguan sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas, dan terjadilah aspirasi air ketuban, mekonium, lendir dan darah. Untuk menegakkan diagnosis letak sungsang diperlukan beberapa hal, yaitu anamnesis yang komunikatif dan terarah, pemeriksaan fisik yang teliti dan seksama, dan penunjang diagnosis dalam hal ini yaitu pemeriksaan ultrasonografi yang sangat membantu diagnosis dan pelaksanaan terapi serta intervensi lebih dini bisa dilakukan. Dalam kehamilan, mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala.tak sulit/ Sedangkan dalam persalinan, untuk menong loinan lepersalngsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan presentasi kepala. Selama terjadi kemajuan persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Letak sungsang ini akan memerlukan teknik persalinan yang berbeda dengan persalinan letak kepala baik dalam persalinan pervaginam maupun sectio cesarea. Persalinan pervaginam sungsang terdiri dari tiga jenis yakni spontan, manual aid dan total ekstraksi dimana semuanya memiliki resiko terutama pada fetal seperti asfiksi dan lainnya sedangkan indikasi untuk melakukan section cesarea pada letak sungsang sama dengan indikasi umum section cesarea secara umum. Khusus pada persalinan pervaginam, terdapat beberapa teknik atau perasat yang digunakan pada situasi berbeda pada letak sungsang, namun semuanya memiliki tujuan yang sama yaitu melahirkan bayi dengan selamat. Ada beberapa komplikasi yang mungkin timbul dalam persalinan
27

sungsang yang dapat mempengaruhi prognosis ibu dan bayi yang dilahirkan yang sedapat mungkin dihindari dengan cara menguasai teknik persalinan sungsang dengan baik guna mencapai well born baby dan well health mother. Berikut akan diulas satu persatu mulai dari definisi menurut dunia kedokteran. Mengenai Pengertian dari Persalinan Letak Sungsang Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya. Prevalensi Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang. Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni: Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
28

demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Etiologi Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah: 1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar 2. Hidramnion karena anak mudah bergerak. 3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. 4. Panggul sempit 5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus. Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada implantasi plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (73 %) dari presentasi vertex (5 %) dengan sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang juga meningkat dengan adanya plesenta previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak ada hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit (panggul sempit). Diagnosis Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung

29

janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ). Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong. Penatalaksanaan Dalam kehamilan Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain
30

mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil. Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis. Versi Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal. Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat
31

dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri. A. Versi Sefalik Luar Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala. Indikasi Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel. Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya. Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah. B. Versi Podalik Dalam Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara
32

bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong. Indikasi Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala. Managemen Dalam persalinan Jenis pimpinan persalinan sungsang 1. Persalinan pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu: a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea) A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan1 Tahapan 1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya. 2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut. 3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara

33

perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli). Teknik 1. Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya. 3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu. 5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah: Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

6. Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat. 8. Keuntungan Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.

34

Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

9. Kerugian 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

B. Prosedur Manual Aid1,5,6 Indikasi 1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala. 2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul. Tahapan 1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:

Klasik ( Deventer ) Mueller Louvset

35

3. Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara:

Mauriceau Najouks Wigan Martin-Winckel Prague terbalik Cunam Piper

C. Prosedur Ekstraksi sungsang Teknik Ekstraksi Kaki 1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. 2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. 3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jarijari lain di depan paha. 4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir. 5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah. 6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. Gambar 4. Ekstraksi kaki menggunakan perasat Pinard

36

Teknik Ekstraksi Bokong 1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki. 2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkeram pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah. 3. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. 4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid (bedah kebidanan). Penyulit persalinan pervaginam 1. Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas. 2. Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat). 3. Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi. 4. Fraktur pada tulang-tulang janin. Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa: Fraktur tulang-tulang kepala. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended). Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar. Paralisis brakialis Fraktur femur. Dislokasi bahu.

37

Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal). Hematoma otot-otot.

Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak. Komplikasi pada persalinan pervaginam Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan: 1. persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau 2. persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau keduanya. Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6

38

persen dari persalinan sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal ( Cheng and Hanah, 1993 ). Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan ( 1978 ), insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai dengan 0,4 persen pada presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak bokong murni. Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang ( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72 persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5 persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan. Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun, persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan kawan-kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran. Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih persalinan pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang, D. Prosedur persalinan sungsang per abdominal 1. Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi
39

trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari. 2. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau harus per abdominam kadang-kadang sukar. 3. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominal, misalnya:

a. Primigravida tua. b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby). c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history). d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg. e. Dicurigai adanya kesempitan panggul. f. Prematuritas.

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam. Komplikasi Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi: 1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit. 2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya. 3. Prolaps tali pusat. 4. Plasenta previa. 5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi. 6. Anomali uterus dan tumor. 7. Multipel fetus 8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea. Prognosis Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi
40

plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea. Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi. Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar. GIZI IBU HAMIL Ibu hamil akan mengalami kenaikan berat badan, karena ibu membutuhkan nutrisi yang lebih banyak untuk perkembangan bayinya. Pertambahan berat badan saat hamil sangat penting, sebab merupakan pertanda kehamilan berjalan dengan baik dan berkembang di dalam rahim. Penyebaran pertambahan BB saat hamil : Berat janin : 2,5 3,5 kg Plasenta 0,5 kg
41

Cairan 0,5 1 kg Darah 2 kg Rahim 0,5 1 kg Payudara 0,5 kg Cadangan lemak 3,5 kg Bila BB sebelum hamil normal, pertambahan BB yang di anjurkan Bila BB sebelum hamil berlebih, pertambahan BB yang di Bila BB sebelum hamil kurang, pertambahan BB yang di anjurkan

Pertambahan BB saat hamil sebaiknya cukup tidak lebih dan kurang 9-12 kg anjurkan 6-9 kg 12-15 kg Pertambahan BB per trimester kehamilan :
-

TM 1 1-2,5 kg / 3 bulan TM 2 0.35 0,4 kg / minggu TM 3 1 kg / bulan. Namun pada TM ini BB janin rata-rata 200

gr/minggu. Mulai minggu ke 28 hingga akhir kehamilan BB hanya akan bertambah 4-5 kg KEBUTUHAN GIZI 1. Kalori Hamil hingga melahirkan 80.000 kkal atau 300 kkal/hari Peningkatan kalori selalu meningkat seiring dengan peningkatan trimester kehamilan. 2. Protein Tergantung kecepatan pertumbuhan janin. TM I TM II < 6 gr /hari TM III 10 gr /hari

42

Kebutuhan protein bisa di peroleh dari nabati maupun hewani. Sumber hewani seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu. Sedangkan nabati seperti tahu , tempe, kacang-kacangan. 3. Lemak Lemak di butuhkan untuk perkembangan dan pertumbuhan janin selama dalam kandungan sebagai kalori utama. Lemak merupakan sumber tenagan dan untuk pertumbuhan jaringan plasenta. Kadar lemak akan meningkat pada kehamilan TM III 4. Karbohidrat Jenis karbohidrat yang di anjurkan adalah karbohidrat kompleks seperti roti, serelia, nasi dan pasta. KH kompleks mengandung vitamin dan mineral serta meningkatkan asupan serat untuk mencegah konstipasi. 5. Vitamin Vit A, Vit B, Vit C, Vit D , Vit E, Vit K Asam Folat Kebutuhan as. Folat 600-800 mg atau 5 mg /kg/hr 6. Zat Besi Kebutuhan zat besi meningkat 200-300 mg dan selama kehamilan di butuhan sekitar 1040 mg. Untuk mencukupi kebutuhan zat besi, ibu hamil di anjurkan mengknsumsi 30 mg tiap hari.

Daftar Pustaka

1. Syamsuddin A. 2010. Buku Ajar Ilmu Kebidanan Sarwono kedudukan Janin Intrauterin. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Muthalib A. 2010. Buku Ajar Ilmu Kebidanan Sarwono Kelainan Hematologik. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 3. Cunningham G, dkk. 2008. Williams Obstetri. E-book : McGrawl Hill Companies.

43

4. Saifudin, A.B. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBP-SP 5. Mochtar, R. 1998 . Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC

44