SYOK

I. Definisi Syok adalah gejala klinis yang kompleks disebabkan karena kegagalan fungsi sirkulasi yang akut dan ditandai oleh perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, akibatnya: Hipoksia seluler keseluruhan (starvasi) Gangguan metabolisme intraseluler Kerusakan jaringan / nekrosis Kerusakan dan kegagalan organ vital Kematian Syok dibagi menjadi tiga yaitu: 1. Syok hipovolemik; kekurangan volume intravaskular 2. Syok kardiogenik; menurunnya kontraktilitas miokardium kegagalan pompa jantung 3. Syok distributif yaitu syok sepsis dan anafilaktik; gangguan vasomotor vaskular

II. Gejala Klinis Terbagi menjadi tiga fase. 1. Fase Kompensasi Pucat Takikardi Kulit akral perifer lembab Waktu pengisian kapiler memanjang Turunnya turgor/elastisitas kulit Meningkatnya kekentalan sekresi oral

 Bibir dan lidah menjadi kering Bola mata cekung 2. Fase Dekompensasi Hipotensi Takikardia Pengisian kapiler makin panjang Kulit akral dingin Nafas cepat Nyeri dada Diare/muntah Lemah 3. Fase Ireversibel Nadi tidak teraba Tekanan darah tidak terukur Penurunan kesadaran Anuria

III. Pemeriksaan Fisik 1. Tentukan status kardiovaskular: laju jantung, kualitas nadi, kecepatan pengisian kapiler dan tekanan darah. 2. Pengaruh gangguan sirkulasi terhadap organ vital lain yaitu laju dan tipe pernapasan, tingkat kesadaran, gangguan perfusi kulit (pucat, dingin, sianosis), temperatur dan produksi urin. 3. Perhitungan kehilangan volume cairan dan berat badan penderita. BB (kg) = 2 x (umur dalam tahun + 4)

Estimasi volume darah = 80 mL/kgBB Manifestasi Klinis dari Syok Keadaan Umum Lemah/lesu Penurunan Kesadaran Jantung Takikardia Hipotensi, dilihat dari sistol: < 1 bulan= 60 mmHg; 1 bulan 10 tahun= 70 + (2 umur dalam tahun); 10 tahun = 90 mmHg

Nadi lemah dan terasa pulsatil Menurunnya pengisian kapiler Ritme gallop Kulit dan Ekstremitas Turgor melambat Hiper/hipotermia Warna memucat / membiru Ruam Pernapasan Takipneu Ronki basah/kering Hilangnya suara napas Gastrointestinal dan Saluran Kemih Diare/muntah Hepatomegali Splenomegali Oliguria / penurunan output urin

Distensi abdomen Muskuloskeletal Hipotonus Flaksid Status neurologikus Disorientasi Delirium Lemah Koma

IV. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium i. Darah a. Peningkatan triptase b. Peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi) c. Peningkatan kreatin kinase, AST, asam laktat dehidrogenase d. Elektrolit: hipokalsemia, hipo/hipernatremia, trombositosis. ii. EKG a. Depresi gelombang ST b. Bundle branch block c. Tanda aritmia: fibrilasi atrium / ventrikel, dll iii. Analisa Gas Darah Tanda- tanda hipoksemia, hiperkapnia, asidosis: a. Penurunan pH b. Penurunan pCO2

c. Peningkatah HCO3 V. Diagnosa Banding Gagal napas karena asma Angioedema Reaksi vasovagal Aneurisma abdominal / toraks Previa / abruptio plasenta Serangan panik VI. Penatalaksanaan

Tatalaksana awal: 1. Posisikan pasien (0-5 menit) Segera baringkan pasien pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah. Posisi terlentang dengan kaki lebih tinggi mungkin membantu, kecuali pada kondisi terlarang, misalnya dispnea atau emesis. Konsultasi dini dengan anestesi sangatlah dianjurkan. 2. Penilaian ABC (0-5 menit) a. Airway Jalan napas dijaga tetap bebas, dipastikan tidak ada sumbatan Penderita yang tidak sadar: posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang, dengan jaw trust, head tilt, chin lift (ekstensi kepala, penarikan mandibula ke anterior, dan membuka mulut). Pada edema laring intubasi

 Sumbatan jalan napas total intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi (dengan pemberian sedasi) b. Breathing Monitor kardiopulmonari dan oksimetri Berikan oksigen (FiO2 100%) melalui masker non-rebreather dengan dosis 12-15 L/menit

c. Circulation Tujuannya untuk mempertahankan vaskularisasi dengan resusitasi awal yaitu mengupayakan aliran vena yang memadai. 1. Akses intravena via vena antekubitus, jika sulit dilakukan maka dapat dilakukan kanulasi di vena femoral, subklavian, vena jugular internal/eksternal atau di intraoseus (IO). 2. Pasang 2 IV line, satu di lokasi yang sulit, satu di yang mudah (Pada neonatus, dipasang di vena umbilical) 3. Ambil darah 20 ml untuk pemeriksaan laboratorium rutin, golongan darah, dan Cross test. 4. Infus Saline atau Ringer Laktat isotonis 20 mL/kgBB dilihat selama 10 menit, jika tidak berespon boleh diberikan lagi 20 mL/kgBB (diulangi 2-3 kali) hingga nadi teraba kembali. Kehilangan cairan diperkirakan 25-40 %. 5. Pasang kateter urin (pemantauan perbaikan sirkulasi) 6. Bila setelah 2-3 kali belum ada perbaikan, segera intubasi dan ventilasi. 7. Bila ABG <7,15 koreksi asidosis metabolik. (Pindah ke management anafilaktik) syok masing-masing: septik, kardiogenik,

8. Pada syok hipovolemik: Nilai hematokrit <40% atau Hb <5 g/dL diberi Packed Red Cell (PC) sejumlah 10 mL/kgBB selama 30-40 menit. 9. Nilai hematokrit > 50%: beri albumin 5%, plasma segar (Fresh Frozen Plasma) sejumlah 10 mL/kgBB bila dalam DIC/sepsis. 10. Bila masih terdapat hipotensi dan nadi tidak teraba sebaiknya dipasang kateter vena sentral untuk pemberian resusitasi cairan berikutnya berdasarkan nilai tekanan vena sentral (CVP). 11. Cari penyebab syok lainnya yang mungkin terjadi (perdarahan akibat trauma tumpul abdomen, pneumotoraks, syok kardiogenik, tamponade jantung, dll) 12. Foto toraks keadaan

Pada Syok Septik, setelah langkah ke-7: 8. Koreksi hipoglikemi: Level glukosa di hipoglikemi: neonatus < 45 mg/dL; infant/anak < 60 mg/dL Dosis glukosa: 0.5-1 g/kg IV/IO (dapat diberikan dalam 25% dekstrosa melalui vena perifer)

9. Koreksi hipoglikemi untuk kadar kalsium yang rendah: kalsium glukonat 100 mg/kg IV/IO (max 2g) seperlunya. kalsium klorida 20 mg/kg IV/IO seperlunya dala 60 menit

10. Pengendalian Infeksi Segera diberikan antibiotik inisial, yang berspektrum luas sambil mengambil sampel untuk kultur darah: ampisilin (200 mg/kgBB/hari/IV dalam 4 dosis) dikombinasikan dengan aminoglikosida (garamisin 5-7 mg/kgBB/hari/IV atau amikasin

15-20 mg/kgBB/hari/IV atau netilmisin 5-6 mg/kgBB/hari/IV dalam 2 dosis) *catatan: pada pemberian aminoglikosida harus dipantau ketat karena pada syok septic dapat mengakibatkan gangguan ginjal Kombinasi lain adalah ampisiin dengan dosis di atas dengan sefotaksim 100 mg/kgBB/hari/IV dalam 3 dosisi Bila ada curiga infeksi bakteri anaerob sebagai penyebab, misalnya infeksi di rongga abdomen, panggul, mulu atau rectum, maka metronidazol atau klindamisin dapat diberikan bersama dengan antibiotik lain untuk kuman enteric gram negatif. 11. Kortikosteroid berupa metilprednisolon 30 mg/kgBB/dosis/IV atau deksametason 3 mg/kgBB/dosis/IV. Diulang 4 jam kemudian.

Pada syok anafilaktik, setelah langkah ke-7 dilanjutkan dengan:

8. Pemberian Epinefrin Dosis 10g/kgBB/IM (0,01 mL/kgBB) dengan dosis maksimum 0,3 mL. Bila dosis awal tidak efektif, diulang pada interval 5- 15 menit. Jika hipotensi berlanjut, epinefrin IV harus diberikan dengan solusi 1:10.000 dengan dosis 0,01 mL/kgBB, dosis maksimal 1 mg. Jika terdapat wheezing maka diberikan nebulasi adrenalin ( 5 mL dengan larutan 1:1000) atau intubasi. Jika tetap tidak responsif terhadap epinefrin, nebulasi albuterol (2.5-5 mg/dosis) setiap 15 menit. 9. Obat tambahan: Anti-histamin dan kortikosteroid Hidrokortison dosis sesuai tabel Antihistamin: klofeniramin dosis sesuai tabel Tabel dosis klorfeniramin

Tabel dosis steroid

10. Bila masih terdapat syok, resusitasi cairan dilakukan dengan pemberian koloid maksimal 20 mg/kgBB/hari dilanjutkan dengan obat inotropik. Pada syok kardiogenik, setelah langkah ke-7 dilanjutkan dengan: 8. Kurangi rasa sakit dan ansietas 9. Atasi disritmia jantung yang mungkin terjadi

10. Fluid challenge diberikan secara hati-hati untuk memperbaiki kontraktilitas jantung bila tidak ada edema paru, pantau dengan ketat berdasarkan nilai CVP/POAP. 11. Perbaiki kontraktilitas jantung dengan obat inotropik tanpa menambah konsumsi oksigen miokard. Dopamin : pilihan pertama dengan dosis 5-20 mg/kgBB/menit. Pada kasus hipotensi refrakter dapat diberikan dosis yang lebih besar. Dobutamin: bila dopamine gagal meningkatkan kontraktilitas jantung, dosis 5-20 mg/kgBB/menit. Obat vasopresor lain seperti epinefrin, norepinefrin, dan isoproterenol boleh digunakan.

12. Kurangi beban afterload (SVR tinggi) dengan venodilator 13. Atasi hal-hal yang berkaitan dengan penyebab primer kelainan jantung.

VII. Prognosa Baik bila penanganan cairan, infeksi, dan maintenans dipantau dengan ketat dan adekuat. Untuk syok kardiogenik, jika hal-hal yang berkaitan dengan penyebab primer kelainan jantung dapat diatasi maka prognosis bonam. Pada usia > 75 tahun, angka mortilitas 64.1%, dan <75 tahun, 39.5%.

VIII.

Discharge 1. Secara klinis: Denyut nadi normal Pengisian kapiler < 2 detik Tidak ada perbedaan antara denyut pusat dan perifer Akral hangat Tekanan darah normal sesuai usia Output urin >1 mL/kgBB/jam CVP >8 mmHg Status neurologikus normal

2. Laboratorium Penurunan asam laktat SvO2 >70%

Tinjauan Pustaka 1. American Academy of Pediatrics. Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation amd Emergency Cardiovascular Care. Page 1361-1399. 2. Hay, William et al. CURRENT Diagnosis & Treatment Pediatrics 20th Edition. Chapter 13 Page: 1051-1052, chapter 36 page 1078-1080, chapter. McGrawHill: 2011. 3. Kosim, Sholeh. Syok pada bayi baru lahir. Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Ikatan Dokter Indonesia. 2012. 4. Sepsis dan Syok Septik. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis Edisi Kedua. Ikatan Dokter Indonesia. 2012. 5. Cardiogenic Shock http://emedicine.medscape.com/article/152191-overview#aw2aab6b2b5 6. Treatment of Sepsis and Septic Shock in Children http://emedicine.medscape.com/article/2072410-overview