DIPLOMA PENDIDIKAN (GSTT) 2013

PUSAT PENGAJIAN PENDIDIKAN DAN BAHASA MODEN

UNIVERSITI UTARA MALAYSIA
BORANG PENEMPATAN GURU
TAHUN TAMAT : 2013

1. Nama Penuh Institut Pengajian Tinggi: UNIVERSITI UTARA MALAYSIA

2. Nama Penuh Kursus: DIPLOMA PENDIDIKAN (DP)(GSTT)
3. Nama Penuh Pelatih: __________________________________________________________
4. Jantina: _____________________________________________________________________
5. No.Kad Pengenalan Baru: ______________________________________________________
6. Bangsa: _____________________________________________________________________
7. Agama: _____________________________________________________________________
8. Tarikh Lahir: ________________________________________________________________
9. Tempat Lahir: ________________________________________________________________
10. Status Perkahwinan: __________________________________________________________
(sila lampirkan surat nikah/surat perkahwinan sekiranya berkahwin)
11. Kewarganegaraan: ___________________________________________________________
12. Alamat: ____________________________________________________________ (baris 1)

DIPLOMA PENDIDIKAN (GSTT) 2013

____________________________________________________________ (baris 2)
____________________________________________________________ (baris 3)
13. Poskod: ____________________________________________________________________
14. Bandar: ____________________________________________________________________
15. Negeri: ____________________________________________________________________
16. No. Telefon Rumah Pelatih: ___________________________________________________
17. No. Telefon Bimbit Pelatih: ___________________________________________________
18. Kelulusan Ijazah Pertama: _____________________________________________________
19. Nama Universiti Ijazah Pertama: ________________________________________________
20. Purata Nilai Gred Kumulatif Bagi Ijazah Pertama: __________________________________
21. Pengkhususan Ijazah Pertama: __________________________________________________
22. Pengkhususan Ijazah Kedua: ___________________________________________________
23. Gred Bahasa Melayu peringkat SPM: ____________________________________________
24. Gred Bahasa Melayu peringkat STPM (jika berkaitan): ______________________________
25. Gred Bahasa Melayu yang setaraf dari universiti (jika berkaitan):______________________
26. Gred Bahasa Cina peringkat SPM: ______________________________________________
27. Gred Bahasa Tamil peringkat SPM: _____________________________________________
28. Gred Bahasa Arab peringkat SPM: ______________________________________________
29. Nama Bidang Sukan Yang Diceburi: _____________________________________________
30. Peringkat/ Pencapaian Tertinggi: ________________________________________________
31. Nama Unit Beruniform yang disertai: ____________________________________________
32. Peringkat/ Pencapaian Tertinggi: ________________________________________________
33. Nama Kelab/ Persatuan yang disertai: ____________________________________________
34. Peringkat/ Pencapaian Tertinggi: ________________________________________________
35. Bakat/ Keistimewaan yang dimiliki: _____________________________________________

DIPLOMA PENDIDIKAN (GSTT) 2013

36. Peringkat/ Pencapaian Tertinggi: ________________________________________________
37. Jawatan Tetap: ______________________________________________________________
38. Status Semasa Mengikuti Kursus: _______________________________________________
39. Nama Majikan: ______________________________________________________________
40. Nama Jawatan: ______________________________________________________________

41. Tahap Sihat: Sihat /

Tidak

Sihat

42. Cacat Fizikal: _______________________________________________________________

43. Orang Kurang Upaya: ________________________________________________________
44. Jenis Kecacatan: _____________________________________________________________
45. Negeri Penempatan Pertama Yang Dipilih: ________________________________________
46. Negeri Penempatan Kedua Yang Dipilih: _________________________________________
47. Tajaan: (i) Biasiswa KPM (Kementerian Pelajaran Malaysia)

(iii) Pinjaman Lain-lain : Sila nyatakan : _____________________________(

(ii) Pinjaman PTPTN

Catatan :
Sila lampirkan bersama borang :
Salinan Kad Pengenalan
Salinan Sijil PMR
Salinan Sijil STPM/STAM/Matrikulasi
Salinan Keputusan Peperiksaan ISMP terkini
Salinan Surat Nikah/Sijil Perkahwinan (Sekiranya Berkahwin)
Salinan Sijil Ko-Kurikulum
Salinan Jawatan Sekarang (Sekiranya berjawatan tetap)
Salinan Surat Tawaran Biasiswa KPM (Pemegang Biasiswa KPM)