Case Report

Oleh : Haryani Dwita, S. Ked

Pembimbing : dr. Fatah Manovito Sp. OT SMF BEDAH RSUD JEND. AHMAD YANI

Nama Pasien :Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 23 Tahun Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : 15 A Metro

 KELUHAN

UTAMA Nyeri pada lengan kiri atas sejak 15 menit SMRS

TAMBAHAN Nyeri pada pipi bagian kanan

KELUHAN

Seorang wanita usia 23 tahun post KLL sekitar 15 menit yang lalu SMRS datang ke UGD RSAY dengan keluhan nyeri pada lengan kiri , pipi kanan, dan nyeri pada kaki kiri. Pasien sempat pingsan selama 10 menit post KLL, mual (-), muntah (-).Pada lengan kiri pasien terlihat ada luka terbuka dan terlihat tulang keluar dari tempat luka serta banyak terdapat luka lecet dan memar pada tubuh pasien. Pasien juga mengeluh adanya nyeri yang dirasakan pada dada bagian kiri akibat terbentur aspal saat KLL.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menderita keluhan yang sama disangkal R/ DM tipe 2 : disangkal R/ Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal : disangkal

R/ DM R/ hipertensi

 Keadaan

Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Nadi : 108 x/menit Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,8 oC Tekanan darah : 120/80 mmHg

Kepala

Rambut : Hitam, tebal, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-) Telinga : Bentuk normal, simetris, serumen (-/-), Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher

Bentuk simertis, vena jugularis tidak teraba membesar, dan tidak terdapat pembesaran

Thoraks

Simetris, tidak terdapat barel chest, tidak ada ketinggalan gerakan dan retraksi. Inspeksi : retraksi (-/-) Palpasi : retraksi (-/-), fremitus taktil sinistra = dextra Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler (+/+), R (-/-), W (-/-) Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba Perkusi : redup, jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I dan II reguler, mur-mur dan gallop tidak ada.

Paru-paru

Jantung

Abdomen

Inspeksi Palpasi tekan abdomen (-) Perkusi Auskultasi

: datar, massa (-) : massa (-), hepatosplenomegali (-), Nyeri : Timpani. : Bising usus normal

Ekstremitas

Superior Inferior

: tidak terdapat edema dan sianosis : tidak terdapat edema dan sianosis

Genitalia

Perempuan, tak

Et regio Brachii sinistra Look Bengkak (+) Memar (+) Deformitas (+) Luka terbuka (+) dengan diameter 3cm Warna kulit sama seperti sekitar

Feel Nyeri tekan (+) Nyeri sumbu (+) Vaskularisasi (+) Persarafan distal (+) Move Keterbatasan gerak (+)

Hematologi

Leukosit : 16100 /ul Eritrosit : 4.950.000 /ul Trombosit : 342.000 /ul Hb : 14,1 gr/dl Ht : 41.5 %

RONTGEN THORAKS

Pada regio humerus sinistra tampak diskontinuitas pada diafisis humerus 1/3 distal dengan tipe garis fraktur cominutif dengan displacement angulasi dan contractionum dan multiple vulnus excoriatio

UF

Fraktur terbuka humerus diafisis 1/3 distal sinistra dengan tipe fraktur kominutif dengan gustilo III A.

Prognosis
Quo ad Vitam : Ad bonam Quo ad Functionam : Ad bonam

 Primary

survey : ABCDE Secondary survey Imobilisasi : pasang spalk Rehidrasi cairan Serum anti tetanus Antibiotik Analgetik Rencana Reposisi tertutup

Diagnosis pada kasus ini dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Berdasarkan dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik mendiagnosa pasien ini dengan Fraktur terbuka humerus diafisis 1/3 distal sinistra dengan tipe fraktur kominutif dengan gustilo III A.

Penanganan pada kasus ini sudah cukup tepat, diantaranya : Primary survey : ABCDE Secondary survey Imobilisasi : pasang spalk Rehidrasi cairan Serum anti tetanus Antibiotik Analgetik Rencana Reposisi tertutup

Tanggal 7 november 2012

8 November 2012

Keluhan Pemeriksaan Fisik Nyeri pada luka TD : 100/80 mmHg di lengan kiri N : 82 x/menit RR : 24 x/menit Status lokalis et regio brachii sinistra : Look : hematom (+), vulnus laseratum (+), deformitas (+) Feel : nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+) Move : keterbatasan gerak (+) Nyeri pada luka TD : 100/70 mmHg di lengan kiri N : 76 x/menit RR : 24 x/menit Status lokalis et regio brachii sinistra : Look : hematom (+), vulnus laseratum (+), deformitas (+) Feel : nyeri tekan (+), nyeri

Terapi Pre op. ORIF IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Gentamisin 2 x 1 ap Inj Ranitidin 2 x 1 ap Drip Ketorolac 3 x 1 ap OP. ORIF IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Gentamisin 2 x 1 ap Inj Ranitidin 2 x 1

9 November 2012

Nyeri pada luka post op di lengan kiri

TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Status lokalis et regio brachii sinistra : Look : hematom (+). Feel : nyeri tekan (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+) Move : keterbatasan gerak (+) TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Status lokalis et regio brachii sinistra : Look : hematom (+). Feel : nyeri tekan (+),

10 November Nyeri pada 2012 luka post op di lengan kiri

Post op. ORIF hari I IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Gentamisin 2 x 1 ap Inj Ranitidin 2 x 1 ap Drip Tramadol 3 x 1 ap Post op. ORIF hari I IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Gentamisin 2

11 November Nyeri pada TD : 100/70 mmHg 2012 luka post op di N : 82 x/menit lengan kiri RR : 20 x/menit Status lokalis et regio brachii sinistra : Look : hematom (-) Feel : nyeri tekan (-), vaskularisasi (+), persarafan distal (+) Move : keterbatasan gerak (+)

12 November Nyeri pada TD : 100/70 mmHg 2012 luka post op di N : 84 x/menit lengan kiri RR : 20 x/menit Status lokalis et regio

Post op. ORIF hari II Ganti Verban Passive + active movement IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Gentamisin 2 x 1 ap Inj Ranitidin 2 x 1 ap Drip Tramadol 3 x 1 ap Post op. ORIF hari III BLPL Cefadroxil 3 x 500