LAPORAN KASUS I.

IDENTIFIKASI Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Warga Negara Agama Tingkat Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku bangsa MRS II. : Ny. N : Perempuan : 27 tahun : Menikah : Indonesia : Islam : SMA (tamat) : Petani : Kijang Ulu OKI : Palembang : 26 November 2012

STATUS INTERNUS 1. Keadaan Umum

Sensorium Suhu Berat Badan Nadi Pernafasan

: Compos Mentis terganggu. : 36,7oC : 66 kg : 82x/menit : 20 x/menit

Tinggi Badan : 167 cm Tekanan Darah: 120/80 mmHg Turgor Status Gizi : Baik : Baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan 1

2. Sistem Kardiovaskular 3. Sisem Respiratorik 4. Sistem Gastrointestinal

5. Sistem Urogenital 6. Kelainan Khusus

III.
1. 2. 3.

STATUS NEUROLOGIKUS Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) Gejala Rangsang Meningeal Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : baik ke segala arah : baik, diplopia tidak ada, visus normal : bentuk bulat, sentral, isokor, 3mm, reaksi cahaya +/+, reaksi konvergensi +/+ : +/+
Pupil

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

4.

Mata : Gerakan Persepsi Mata

5. 6. 7. 8. 9.

Refleks Kornea Motorik : -

Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan Tonus : eutoni Koordinasi : baik Turgor : baik Refleks : normal Kekuatan : +5/+5 Sensibilitas Fungsi Luhur Kelainan khusus IV. V. : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN Tidak dilakukan PEMERIKSAAN EEG Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

VI.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

VII. STATUS PSIKIATRIKUS 1. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Jenis Kelamin Umur Alamat Pendidikan Hubungan dengan Pasien
1.

: Saman oni : Laki-Laki : 59 tahun : Jln. Bukit baru no 19 rt 03 rw 06 kecamatan ilir barat 1 Palembang : SD (tamat) : Ayah Kandung : Os mengamuk dan Sebab Utama Keluhan Utama

memecahkan kaca jendela sejak 1 hari yang lalu.

2. 3.

: saat ini tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit : Dalam waktu satu tahun terakhir, aktivitas di rumah dilakukan os seperti biasa. Os bekerja di bengkel seperti biasa. Sejak 4 hari yang lalu keluarga os mengeluh bahwa os mulai mengalami perubahan sikap, os sering melamun dan berubah menjadi pendiam. Os pernah datang kerumah orangtuanya dan tiba- tiba meminta maaf padahal sebelumnya os tidak pernah melakukan kesalahan. Sejak 2 hari yang lalu os mulai berbicara sendiri, dan seolah-olah berbicara dengan tuhan memohon ampun atas dosa-dosa yang telah dilakukannya. Os mengaku ingin mati namun ia takut masuk ke dalam neraka jahanam. Os berpesan kepada keluarganya agar menjaga anak-anaknya. Os juga sering mendengar suara bisikan seorang laki- laki yang menyuruhnya untuk memukul orang lain dan membunuh anaknya sendiri namun os tidak mau mengikutinya karena os tau itu adalah perbuatan yang salah.

- Waktu :

Sejak 1 hari yang lalu os mengamuk dan memecahkan kaca jendela tanpa sebab. Menurut keluarga, Os melihat bayangan hitam di kaca jendela. - Stressor : Menurut keluarga, os memiliki hutang di bank yang belum lunas dan os juga belum membayar iuran arisan. - Deskripsi gejala : Os tampak mutisme - Penilaian fungsi mental : Os tidak mau makan, dan sulit untuk tidur. Riwayat penyakit dahulu:
Os belum pernah di rawat di Rumah sakit jiwa

Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid Bayi : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, dibantu dukun
Anak anak: Cenderung pendiam, dan tertutup Remaja: Cenderung pendiam, dan tertutup Dewasa : Pendiam dan sulit bergaul.

Riwayat perkembangan organobiologi Riwayat kejang (-) Riwayat demam tinggi yang lama (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat Diabetes melitus (-)
4. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan

Riwayat konsumsi alkohol (-) Riwayat Narkoba : Ganja (-), Sabu- sabu (-), extasi (-), inek(-).

5. Riwayat Keluarga

Os merupakan anak kedua dari lima bersaudara hubungan os dengan saudara- saudaranya baik dan akrab. Nenek os menderita gejala dan tanda yang sama dengan os.

6. Riwayat Pendidikan
-

SD kelas

: tamat SD, nilai rata-rata, os tidak pernah tinggal

SMP : tamat SMP, nilai rata-rata , Os tidak pernah tinggal kelas.

7. Riwayat Perkawinan Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 2 orang anak. Anak pertama perempuan, anak kedua laki-laki. Hubungan os dengan istriya baik. 8. Riwayat Pekerjaan Os bekerja di bengkel. 9. Riwayat Sosial Ekonomi

Os tinggal di rumahnya sendiri bersama istri dan 2 orang anaknya. Os bekerja di bengkel dan istrinya seorang ibu rumah tangga. Hubungan Os dengan tetangga baik, tidak ada masalah, tetapi Os jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya.
A.

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI (9 Juni 2012, Pkl 13.00 WIB) INTERPRETASI (PSIKOPATOLOGI)

PEMERIKSA (Pemeriksa datang ke bangsal Asoka, dan mendapat informasi pasien telah dipindahkan ke bangsal Bangau, setelah memohon izin dengan petugas untuk mewawancarai pasien, kemudian pemeriksa disambut oleh pasienpasien lain, yang pemeriksa sering wawancarai) Siang, bapak,bapak, oh iya pak Hendi, nyari pak Abdul Jalil pak Mokaseh pak Hendi

PASIEN Pasien lain: Siang pak, apo kabar? Nyari siapo?

Pak Abdul Jalil, yang baru itu ye?, aku panggilke ye?

Samo- samo pak, panggil bae aku Hendi

kooperatif Apa kabar, pak. (Pemeriksa mengulurkan tangan) Baik (Membalas jabat tangan, terlihat kesakitan pada ke-4 eksterimitas, pasien Kami dokter muda, ngobrol bentar yuk, pak? Namonyo siapo, pak ? Daya ingat baik Umurnyo berapo, pak? Abdul (suaranya tidak Bapak rumahnyo dimano? Bapak punyo berapo saudara, bapak anak keberapo? Kakak bapak, yang pertamo lanang, betino? Limo, anak ke-2 31 tahun Jl. Bukit Baru no.15 terlalu jelas) menunduk ke bawah,pasien menggunakan seragam RS ERBA dan tampak rapi) Kontak fisik ada Kontak verbal ada Kontak mata tidak ada Cara bicara tidak jelas dan tersendat.

Anak bapak berapo?

Yang pertamo betino, yang ketigo betino,

yang keempat betino, Sekarang Pagi, Siang, Sore, atau Malam? Duo, yang tuo betino, Tanggal lahirnya berapo pak? Siang sekarang dimano, pak? Bapak tahu siapa yang nganter bapak kemarin kesini, ? Tanggal 2,bulan ramadhan, tahun 1403 (tahun masehi 1982) Rumah Sakit Jiwa Orientasi waktu, tempat, orang baik. sikoknyo lanang yang kelimo betino

Cak mano tiduknyo semalem ??ngapo?

Keluargo Bapak aku yang nganter.

nafsu makannyo cak mano?ngapo dag galak makan kemarin?? ngapo bapak di bawak kesini pak, ??

Dak pacak tedok Sakit galo tangan, kaki aku diiket

La biso makan, males be

Insight derajat I

Bapak pernah dengar suaro-suaro, tapi katek dak tau aku, dak sakit

Halusinasi auditorik(+)

wongnyo? Suaro lanang apo betino? Apo pak bisikannyo? Nyuruh apo?

aku, uji wong aku ngamuk, padahal idak Ado suaro-suaro, katek wongnyo, bisik-bisik.

Lanang Nyuruh-nyuruh aku Bapak nurut samo suaro itu? Discriminative Nyuruh hal jahat-jahat, kayak ninju wong tuo, bunuh anak Bapak pernah lihat wujudnyo? Dak mau nurut aku, jahat-jahat suruhanyo Bapak pernah ngeraso badannyo ado kayak serangga merayaprayap atau dipegang? Bapak ngapo ngamuk mecahke kaco jendelo rumah ?? Ngapo pening pak? Dak pernah Dak pernah pening Dak katek, Cuma denger suaro bae Halusinasi somatik (-) judgement baik

Ngapo dipecahke kaco jendelonyo Dak tau..( pasien

pak? ado apo dengan kaconyo? bapak jelas jingok bayangan item itu ? selain bapak siapo lagi yang pacak jingoknyo? bapak ngapo galak ngomong dewek ? ngomong dengan siapo? Ngapo pengen mati pak ? pening ngapo pak ? Bapak la lakuke apo bae usaha bunuh dirinyo?

menunduk tidak bersemangat) Halusinasi Visual (+)

Ado bayangan item

Iyo... Dak tau aku.. Halusinasi Auditorik (+)

Tentamen Suicide (+) Samo Tuhan

Aku pengen mati.. Ngomong apo bae bapak samo tuhan? Bapak ado keluhan lain? Mokaseh pak ye, bapak istirahat dulu, gek kito ngobrol lagi besok-besok. (Pemeriksa mengulurkan tangan,

(Pasien tidak menjawab)

Mintak ampun aku banyak doso katek

10

dan mengantarkan pasien kembali ke tempatnya)

Samo-samo (Membalas jabatan tangan)

2.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) A. KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium Perhatian : adekuat Sikap : kooperatif Tingkah Laku Motorik Ekspresi Fasial Verbalisasi Kontak Psikis : ada - Kontak Mata - Kontak Verbal : sedih

Compos

Mentis Terganggu

: Hipoaktif

: artikulasi tidak jelas : - Kontak Fisik : Tidak ada : ada

dan Tersendat

B. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif

: Afek : Appropriate Mood : Hipotimik : : Stabil : dangkal : Terkendali : Adekuat : Echt

2. Hidup Emosi

Stabilitas Dalam-dangkal Pengendalian Adekuat-Inadekuat Echt-Unecht

11

Skala Diferensiasi Einfuhlung Arus Emosi

: normal : Dapat dirabarasakan : Lambat

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat jangka panjang dan pendek baik Daya Konsentrasi Orientasi : kurang. : Tempat : Baik Waktu : Baik Personal : Baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah :Sesuai Discriminative Judgement Discriminative Insight Dugaan taraf intelegensi : Tidak terganggu :Terganggu (Derajat I) : Sesuai

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-)

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi Halusinasi

: (-) : Halusinasi Visual (+), os mengaku melihat bayangan hitam di jendela. Halusinasi Auditorik (+), os mengaku berbicara dengan tuhan. Os meminta ampun kepada tuhan atas dosa-dosanya. Os juga mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya memukul orang dan membunuh anaknya. Tapi os menolak.

5. Keadaan Proses Berpikir

a. b.

Psikomotilitas

: normal

Mutu proses berpikir : Kurang

12

c.

Arus Pikiran flight of ideas (-) Inkoherensi (-) Sirkumstansial (-) Tangensial (-) Terhalang (-) Terhambat (+) Perseverasi (-) Verbigerasi (-)

d.

Isi Pikiran Pola Sentral (-) Preokupasi pikiran (+) : os mengaku

bebicara dengan tuhan dan os meminta ampun kepada tuhan atas dosa- dosa yang dilakukannya. Os juga meminta maaf kepada kedua orangtuanya padahal os tidak melakukan kesalahan sebelumnya.

Ide terfiksir (overvalued idea) (+) Fobia (-) Hipokondria (-) Perasaan inferior (-) Perasaan berdosa/salah (+)

e.Pemilikan Pikiran

Obsesi (-) Alienasi (-)

6.

Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/hipobulia (+) Vagabondage (-) 13

Katatonia (-) Kompulsi (-) Raptus/impulsivitas (-) Mannerisme (-) Kegaduhan umum (-) Autisme (-) Deviasi seksual (-) Logore (-) Ekolalia (-) Ekopraksia (-) Mutisme (-)

7. Anxietas yang terlihat secara nyata : tidak ada 8. Reality Testing Ability (RTA) : RTA terganggu pada alam

perasaan, alam perbuatan, dan alam pikiran

3. 4.

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Tidak dilakukan. RESUME 1. Identifikasi Tn. A/Laki-laki/31tahun/menikah/islam/SMP/Bekerja di bengkel/ Jln. Bukit baru no 19 rt 03 rw 06 kecamatan ilir barat 1 Palembang. /Indonesia/MRS tanggal 7 Juni 2012.
2. Status Internus

Sensorium : compos mentis terganggu TD : 128/82 mmHg

14

N RR T Status gizi

: 82x/menit : 20x/menit : 36,70C : Baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Sistem kardiovaskuler Sistem respiratorik Sistem gastrointertinal Sistem urogenital 3. Status neurologikus Tidak ada kelainan 4. Status Psikiatrikus Sebab utama Keluhan Utama

: Os mengamuk dan memecahkan kaca jendela : saat ini tidak ada

Riwayat perjalanan penyakit :

4 hari yang lalu

2 hari yang lalu

1 hari yang lalu

keluarga os mengeluh bahwa os mulai mengalami perubahan sikap os sering melamun dan berubah menjadi pendiam.

Os mulai berbicara sendiri, dan seolaholah berbicara dengan tuhan memohon ampun atas dosa-dosanya

os mengamuk dan memecahkan kaca jendela sebab. tanpa Os

mengaku melihat bayangan hitam di

Os mengaku ingin kaca jendela. Os mati namun ia takut tidak mau makan, masuk ke dalam dan tidur. sulit untuk neraka jahanam. 15

Riwayat Hidup dan Gambaran kepribadian premorbid Pada saat anak, remaja dan dewasa, os merupakan orang yang cenderung pendiam dan sulit bergaul. Riwayat Keluarga Os merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Hubungan os dengan saudaranya baik. Nenek os menderita gejala yang sama dengan os. Riwayat Pendidikan SD : tamat SD, nilai rata-rata SMP : tamat SMP, nilai rata-rata Os tidak pernah tinggal kelas. Hubungan os dengan guru dan teman-temannya sewaktu sekolah baik. Riwayat Perkawinan Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 2 orang anak Anak pertamanya sorang perempuan dan yang kedua seorang lakilaki. Pernikahan os ............................... Riwayat Pekerjaan Swasta (os bekerja di bengkel) Riwayat Sosial Ekonomi Os tinggal di rumahnya bersama istri dan kedua orang anak-anaknya. Os bekerja serabutan dan instrinya seorang ibu rumah tangga. Hubungan Os dengan tetangga baik, tidak ada masalah, tetapi Os jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya.

16

5. Psikopatologi
a. Keadaan Umum : compos mentis terganggu, perhatian inadekuat,

sikap kooperatif, hipoaktif, ekspresi fasial sedih, verbalisasi ada namun kalimat dan artikulasinya tidak terlalu jelas, cara bicara sedikit tersendat, kontak fisik ada, kontak mata tidak ada, dan verbal ada. b. Keadaaan Spesifik :

Keadaan afektif : afek sesuai, mood hipotimik Hidup Emosi : stabil, adekuat, echt, dapat dirabarasakan, skala differensiasi normal, arus emosi lambat. Keadaan dan Fungsi Intelek : daya ingat cukup baik, daya konsentrasi kurang , orientasi tempat baik dan personal baik orientasi waktu baik, discriminative insight terganggu (derajat 1), discriminative judgement tidak terganggu, taraf intelegensia sesuai, kemunduran intelektual tidak ada,.

Kelainan Sensasi dan Persepsi : ilusi (-), halusinasi visual (+). Halusinasi auditorik (+). Keadaan Proses Berpikir : preokupasi pikiran (+), mutu proses berpikir jelas dan tajam, flight of idea (-), inkoherensi (-), waham (-), bentuk pikiran autistik (-).

Dorongan Instinktual dan Perbuatan ; vagabondage (-), autisme (-), logore (-), impulsivitas (+) Anxietas : tidak ada RTA : terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

5.

FORMULASI DIAGNOSTIK Seorang laki-laki berumur 31 tahun menikah, beristri, beranak 2 beragama islam, pendidikan terakhir SMP, tidak memiliki kepribadian 17

khas maupun gangguan kepribadian os di rawat di RS Dr.Ernaldi bahar untuk pertama kalinya. Sejak 4 hari yang lalu os mengamuk dan memecahkan kaca jendela rumahnya. Os sering melamun berubah cenderung pendiam. Os pernah mendatangi rumah orangtuanya dan meminta maaf tanpa sebab. Padahal sebelumnya os tidak pernah melakukan kesalahan. Sejak 2 hari yang lalu os mulai berbicara sendiri, dan seolah-olah berbicara dengan tuhan memohon ampun atas dosa-dosa yang telah dilakukannya. Os mengaku ingin mati namun ia takut masuk ke dalam neraka jahanam. Os berpesan kepada keluarganya agar menjaga anakanaknya. Menurut keluarga os memiliki hutang di bank dan belum membayar iuran arisan. Sejak 1 hari yang lalu os mengamuk dan memecahkan kaca jendela tanpa sebab. Os melihat bayangan hitam di kaca jendela. Os tidak mau makan, dan sulit untuk tidur. Atas dasar rangkaian gejala diatas, maka berdasarkan PPDGJ III dapat ditegakkan Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik.

6.

MULTIAKSIAL DIAGNOSIS Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik : Ciri kepribadian skizoid : Tidak ada diagnosis : Masalah ekonomi (masalah hutang yang belum lunas di Bank dan Os belum membayar iuran arisan.) : GAF Scale tertinggi 90-81 GAF Scale terendah 20-11 GAF Scale Follow up 60-51

7.

DIAGNOSIS BANDING
10. F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

11. F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik 18

8.

TERAPI

Psikofarmako Anti depresi yang diberikan golongan trisiklik yaitu Amitriptyline Initiating Dosage (Untuk mencapai dosis anjuran (minggu I). 25 mg/hr : hari 1 dan 2 50 mg/hr : hari 3 dan 4 110 mg/hr: hari 5 dan 6 Titrating dosage (Optimal dose) (untuk dosis optimal) Amitriptyline 150 mg/hari= hari 7 14 (minggu II) Stabilizing Dosage (Dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan Amitriptyline 300 mg/hari= (2-3 bulan) Maintaining dosage selama 3-6 bulan Amitriptyline 150 mg/ hari Tapering dosage selama 1 bulan 150 mg/hari menjadi 100 mg/hari (1 minggu) Anti psikotik yang dapat digunakan jenis atipikal yaitu risperidone dengan dosis 2 mg dan diberikan 2 kali sehari.

Terapi psikososial Terapi psikosoial dilakukan apabila pasien sudah stabil. -

Psikoterapi supportif : persuasi, suggesti, konseling, dll. Terapi perilaku dan kognitif.

Prognosis Good
1.

Poor Menikah 1. Tidak

Os
1. Os sudah menikah dan

19

menikah
2.

hubungan os dengan istri baik tua 2. Usia Os 31 tahun 3. Terdapat stressor (os memiliki dan hutang di bank yang belum lunas os juga belum membayar iuran arisan.

Usia muda 2. Stressor (+)

Usia

(25 tahun)
3.

(>25 tahun) 3. Stressor tidak jelas

4.

Onset awal

4. Onset lama

4. Onset awal, dimana gejala muncul sejak 4 hari yang lalu

5.

Ide bunuh 5. Ide diri (+)

bunuh

5. Ada bunuh diri

ide

untuk

diri (-) Dubia et bonam

20