DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JL. MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA KODE POS 60131 TELP/ FAX : (031) 5012496

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. A. DATA DEMOGRAFI

Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : : : : : :

Struktur Keluarga

B.

Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Kelamin L P Hub Klg Aga ma Sehat Sakit Pend Pekj Kead Fisik Ket

C.
a. b. 1.

Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.000.000 Apakah keluarga menabung : Ya 2. Tidak

1.

3.

>Rp

II. A.
a. b. 1. c. 1.

LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan : 1. Tipe Rumah Permanen Lantai Tanah Ada jendela di setiap kamar 1. Ya Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Semi permanent 2. Papan 2. Tidak 3. Tidak permanen 3. Tegel 4. Semen

d.

e. 1. f. 1. g. 1. h. 1. i. 1. j. 1. k. 1.

Ada jendela di setiap rumah Ya 2. Tidak Jika Ya, apakah dibuka setiap hari Ya 2. Tidak Pencahayaan dalam rumah di siang hari Terang 2. Remang-remang Jarak rumah dengan tetangga Bersatu 2. Dekat Halaman di sekitar rumah Ada 2. Tidak Jika ada , lokasinya Di depan 2. Disamping Pemanfaatan pekarangan Kebun 2. Kolam l. Berapa luas rumahm2

3. Gelap 3. Terpisah

3. Di belakang 3. Kandang

B.
1.

Sumber Air
PAM a. Sumber air untuk masak dan minum 2. Sumur 3. b. Jika di PAM, sumur 1. Dimasak 2. c. Sumber air mandi/ mencuci 2. Sumur 3. 4. Lain-lain, sebutkan.. d. Jarak sumber air dengan septic tank 2. > 10 m e. Tempat penampungan air sementara 2. Gentong 3. 4. Lain- lain, sebutkan. f. Kondisi tempat penampungan air 2. Tertutup g. Kondisi air dalam penampungan 1. Berwarna 2. Berbau 4. Tidak berasa/ berwarna h. Ada jentik dalam penampungan air 1. Ya 2. Tidak Air mineral Tidak Sungai

1. 1. 1. 1.

PAM < 10 m Bak Terbuka

Ember

3. Berasa

C.
1. 1. 1.

Pembuangan Sampah
Sungai Ada Terbuka a. Dimana keluarga membuang sampah 2. Ditimbun 3. Dibakar 4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan. b. Penampungan sampah sementara 2. Tidak ada/ berserakan c. Bila ada, keadaannya 2. Tertutup d. Jarak dengan rumah 1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)

D.
a. 1. b. 1. c. 1. d.

Pembuangan Limbah
Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa Pembuangan air limbah Resapan 2. Got 3. Semabarangan Kondisi saluran pembuangan Lancar 2. Tersumbat/ tergenang

1. E.
a. 1. b. 1.

Kandang Ternak
Kepemilikan kandang tenak Tidak Bila Ya, letak kandang Dalam rumah 2. Ya, jenisnya. 2. Di luar rumah

c.

1.

Kondisi Terawat

2. Tidak terawat

III.
a.

KONDISI KESEHATAN UMUM A. Pelayanan Kesehatan

1.
b. 1. c. 1. d.

e. 1. 4. f.

Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan 4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik 4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan Beli obat bebas 2. Jamu Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat 4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot Kendaraan pribadi Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km

B.
a. 1.

Masalah Kesehatan Khusus

Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma 4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

IV. A. a.
1. b. 1.

IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Pasangan Usia Subur

Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) Tidak 2. Ya Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB Tidak 2. Ya Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk 5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi Bila tidak, alasannya Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan.

c.
1. d. 1.

B. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.

Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 2. Ya b. Bila Ya, umur kehamilan trimester I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan) c. Bila Ya, kehamilan yang ke 1 2. 2 3. 3 4. > 3 d. Berapa usia bumil saat ini < 20 tahun 2. 20 35 tahun 3. > 35 tahun e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya Tidak 2. Ya, sebutkan.. f. Bila Ya 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali g. Bila Tidak, alasannya Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan h. Apakah mendapatkan TT Tidak

1. 1. 1.

Tidak

2. Ya

i. Bila Ya Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali) j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini Lemah, letih, lesu 2. Pusing 3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. Lain-lain, sebutkan...

C.
a. 1. b. 1. c. 1. d. 1.

Ibu Menyusui
Apakah ada buteki Tidak 2. Ya Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya Tidak 2. Ya Bila Ya, lamanya menyusui < 1 bulan 2. 1 4 bulan 4. > 12 bulan Bila Tidak, alasannya Pekerjaan 2. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan

3. 5 12 bulan 3. Penyakit

D.
a. 1. b. 1. c. d. e. 1. f. 1. g. 1. h. 1.

Balita
Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita Tidak 2. Ya Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu Tidak 2. Ya Bila Tidak, alasannya 1. Jauh 2. Tidak ada waktu lain, sebutkan. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. Tidak 2. Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Polio.kali 2. BCG 3. DPT..kali 4. Hepatitis 5. Campak Bila tidak diimunisasi, alasannya Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan Apakah anak memiliki KMS Tidak 2. Ya Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning 3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah

3.

Lain-

E.
a.

Anak dan Remaja

Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja Tidak 2. Ya Jika Ya, usia anak saat ini 6 10 tahun 2. 11 15 tahun 3. 16 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat SD 2. SMP 3. SMA 4. PT Kegiatan anak di luar sekolah Kegamaan, sebutkan.. 2. Karang Taruna 3. Olahraga, sebutkan 4. Lain-lain, sebutkan.. Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2. Ya, sebutkan Jika Ya, sudahkah berobat Sudah 2. Belum, alasannya Jika sudah, berobat kemana Medis, sebutkan. 2. Non medis, sebutkan. Bagaimana penggunaan waktu luang anak Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi 4. Keagamaan Kebiasaan anak Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba

1.
b.

1.
c.

1.
d. 1. e. 1. f. 1. g. 1. h. 1. i. 1.

4. Lain-lain, sebutkan..

F. a.
1. b. 1. c. 1.

Usia Lanjut
Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) Tidak ada 2. Ada, usianya.. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit Tidak 2. Ya Jika Ya, jenis penyakitnya Asma 2. TBC 3. Hipertensi 4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak 7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung 10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan. Upaya yang telah dilakukan Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis 3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan.. Penggunaan waktu senggang pada lansia Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan 3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara Tidak ada 2. ada Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut Tidak 2. Ya.kali/bulan Jika tidak, alasannya Tidak tahu 2. Tidak mau

d. 1. e. 1. f. 1. g. 1. h. 1.

ANALISIS DATA DATA MASALAH

PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER) No 1. Kesadaran masalah 2. Motivasi komunitas untuk KRITERIA masyarakat terhadap BOBOT KRITERIA (110) MASALAH BOBOT MASLH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (C X M)

mengatasi masalah 3. Kemampuan perawat untuk

mengatasi masalah 4. Fasilitas mengatasi 5. Beratnya akibat jika masih tetap yang tersedia untuk

6.

Cepatnya masalah teratasi

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SKOR

RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:.. KEL:.. KEC:..

NO MASALAH KEP. KOMUNITAS SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI/TGL TEMPAT EVALUASI

KRITERIA

STANDAR

IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO

KEGIATAN

HASIL

HAMBATAN

BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

PUSKESMAS
: ..

BULAN

: .. KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA

R-1 CHN

NO KODE DESA
1

NAMA DESA

SASARAN KM

HASIL KM II
5

KUNI PEMBINAAN KM IV
7

KM III
6

TOTAL JUMLAH
8

JUMLAH %
9 10

FREKUENSI RATA-RATA
11

JML KUNI PEMBINAAN PERTAMA BULAN INI

12

JML KUNI PEMBINAAN SELURUHNY A BULAN INI

13

KET

14