DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JL. MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA KODE POS 60131 TELP/ FAX : (031) 5012496

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. A. DATA DEMOGRAFI
Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : : : : : :

Struktur Keluarga

B.

Daftar Anggota Keluarga
No Nama/ Umur Jenis Kelamin L P Hub Klg Aga ma Sehat Sakit Pend Pekj Kead Fisik Ket

C.
a. b. 1.

Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.000.000 Apakah keluarga menabung : Ya 2. Tidak

1.

3.

>Rp

II. A.
a. b. 1. c. 1.

LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan : 1. Tipe Rumah Permanen Lantai Tanah Ada jendela di setiap kamar 1. Ya Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Semi permanent 2. Papan 2. Tidak 3. Tidak permanen 3. Tegel 4. Semen

d.

Lain. Kolam l. Tertutup g. apakah dibuka setiap hari Ya 2. Dimasak 2. E. Dimana keluarga membuang sampah 2. 1. Berapa luas rumah………m2 3. Disamping Pemanfaatan pekarangan Kebun 2. letak kandang Dalam rumah 2. 2. Jika di PAM. Remang-remang Jarak rumah dengan tetangga Bersatu 2. Berasa C. 4. Sumber air untuk masak dan minum 2. sebutkan………. Lain-lain. 1. b. Kondisi tempat penampungan air 2. keadaannya 2. > 10 m e. Gelap 3. c. Ya. Di luar rumah . Pembuangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2. Ditimbun 3. d. 1. 1. Ada jendela di setiap rumah Ya 2. Tidak ada/ berserakan c. Kandang Ternak Kepemilikan kandang tenak Tidak Bila Ya. 1. Tidak berasa/ berwarna h. Pembuangan Sampah Sungai Ada Terbuka a. Got 3. Ada jentik dalam penampungan air 1. 1. 1. Gentong 3. Sumur 3. Sumber Air PAM a. j.lain. 1. Sembarang tempat 5. Tersumbat/ tergenang 1. b.e. 1. 1. f. Plengsengan 3. PAM < 10 m Bak Terbuka Ember 3. 1. 1. 1. Ya 2. g. Kandang B. 1. 1. d. Tertutup d. Jarak sumber air dengan septic tank 2. i. Tempat penampungan air sementara 2. Lain-lain. Tidak Jika ada . Sumber air mandi/ mencuci 2. jenisnya…………. Jarak dengan rumah 1. Leher angsa Pembuangan air limbah Resapan 2. 4. k. Dibakar 4. 1. b. c. Berwarna 2. Semabarangan Kondisi saluran pembuangan Lancar 2. Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. Sumur 3. Bila ada. Terpisah 3. 1. lokasinya Di depan 2. Penampungan sampah sementara 2. a. Kondisi air dalam penampungan 1. Jauh (> 5 m) D. 1. Berbau 4. Tidak Jika Ya. 1.. Dekat (< 5 m) 2. Tidak Air mineral Tidak Sungai 1. sebutkan……………. f. Dekat Halaman di sekitar rumah Ada 2. h. b. Tidak Pencahayaan dalam rumah di siang hari Terang 2. Di belakang 3. sumur 1. a. Sungai 3. sebutkan……….

1. 1. 1. Ya b. Bidan 6. d. 1. e. Tidak sempat 3.3 bulan) 2. Puskesmas 3. Asma 4. alasannya Tidak ada biaya 2. Perawat 5. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 2. dr/ Perawat/ Bidan 4. Pil 4. Susuk 5. 1.. Tubektomi 7. b. Thypoid 6. Tabungan 3. Ibu Hamil a. Batuk pilek 3. Dokter praktik 4. sebutkan…………. 1. IV. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya Tidak 2. III (7. 1. 2 3. 20 – 35 tahun 3. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga Jalan kaki 2. Kondisi Terawat 2.. Bila Ya. ASTEK/ASKES 2. sebutkan………… h. 1. jenia kontrasepsi yang dipakai IUD 2. 1. < 1 Km 2. Dana sehat 4. 1. kehamilan yang ke 1 2. Ya Bila Ya. Becak 3. II (4. Ya. Lain-lain. 1. a.9 bulan) c. Lain-lain. alasannya Dilarang suami 2. Tidak terawat III. Tidak tahu 4. Bila Ya 2 kali 2. Suntik 3.c. 4. sebutkan………. apakah menjadi akseptor KB Tidak 2. IBU HAMIL DAN MENYUSUI Pasangan Usia Subur Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) Tidak 2. Masalah Kesehatan Khusus Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir Demam berdarah 2. a. 1. Infeksi menular seksual 7. f. TBC 5. Vasektomi Bila tidak. A. b.5 Km 4. 3 4. sebutkan………. 2. Berapa usia bumil saat ini < 20 tahun 2. 1. > 5 Km B.6 bulan) 3. Tidak tahu 4. 1. d. Angkot Kendaraan pribadi Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. sebutkan……. KONDISI KESEHATAN UMUM A. 1. > 35 tahun e. Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit 2. Balai pengobatan 5.2 Km 3. 1. > 3 d. Kondom 6. Pelayanan Kesehatan 1. f. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan Beli obat bebas 2. Puskesmas 3. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit RS 2. Ya Bila Ya. Agama 3. B. Lain-lain. sebutkan………. Lain-lain. Apakah mendapatkan TT Tidak . 3 kali 3. a. c. 1. c. 4 kali g. Lain-lain. Jamu Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1. Bila Ya. umur kehamilan trimester I (0. Bila Tidak.

i. 1. SMP 3. sebutkan…. 1. g. Hepatitis 5. alasannya 1. 1. > 12 bulan Bila Tidak. c. Jauh 2. BCG 3. C. Bagaimana penggunaan waktu luang anak Musik/ TV 2. Waktu 3. 1. d. 1. sebutkan Apakah anak memiliki KMS Tidak 2. sudahkah berobat Sudah 2. . Olahraga. apakah ibu meneteki anaknya Tidak 2. Tidak tahu 4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1.. alasannya Tidak tahu 2. Alkohol 3. Tidak ada waktu lain. Di bawah garis merah 3. 16 – 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat SD 2. d. 1. 1. Penyakit D.. Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Polio…. 1. a. alasannya Jika sudah. Lain-lain. pada saat ini berat badan anak berada pada Di daerah garis hijau 2. DPT…. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini Lemah. Ya i. 1. f. 1. 2. Non medis. e. alasannya Pekerjaan 2. sebutkan….. e. Rekreasi 4. 1.1. 1 – 4 bulan 4. Pusing 3. 1. lamanya menyusui < 1 bulan 2. Ya. sebutkan Jika Ya. Tidak 2. Ya Bila Ya. 1. Campak Bila tidak diimunisasi. f. b. SMA 4. c. Diatas garis hijau sampai kuning 3. d. sebutkan…. 1. berobat kemana Medis. Mual & muntah 4. Tidak 2. b. c. lesu 2.. Belum. 1. Keagamaan Kebiasaan anak Merokok 2. letih. Bila Ya Lengkap (2 kali) 2. Anak dan Remaja Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja Tidak 2. Ya Bila Tidak. sebutkan……. PT Kegiatan anak di luar sekolah Kegamaan. Ya Hasil penimbangan di KMS. Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2. Olahraga 3. Lain-lain. Di bawah garis titik-titik 4. 11 – 15 tahun 3. Ya Jika Ya. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. 2. h. Ya Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu Tidak 2. Balita Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita Tidak 2. Narkoba 1. 1. 1.kali 4. Ya Bila Ya.kali 2. sebutkan…. 1. sebutkan…. usia anak saat ini 6 – 10 tahun 2. 5 – 12 bulan 3. a. a. Lain- E. Ibu Menyusui Apakah ada buteki Tidak 2. sebutkan……… 4. g. 1.. Lain-lain. 1. Karang Taruna 3. h. Lain-lain. Tidak lengkap (1 kali) j. sebutkan……… 3. b.

Kencing manis 5. 1. 1. Hipertensi 4. 1. Berobat ke non medis 3.. Diobati sendiri 4. usianya……. 1. 1. Penggunaan waktu senggang pada lansia Berkebun/pekerjaan rumah 2. Ada. Ya Jika Ya. Osteoporosis 8. Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) Tidak ada 2. jenis penyakitnya Asma 2. h. f. g. c.. apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut Tidak 2. Jalan-jalan 3. alasannya Tidak tahu 2. Senam 4. F. Katarak 7. 1.. sebutkan……. Liver 11. e. Lain-lain. Ya……. sebutkan……. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit Tidak 2. a. ada Jika ada. sebutkan……… Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara Tidak ada 2. Rheumatik/arthritis 6. 1. Jantung 10. Upaya yang telah dilakukan Berobat ke sarana kesehatan 2.4. Lain-lain. sebutkan……. 1. b.Lain-lain. Tidak mau d. Penyakit kulit 9.kali/bulan Jika tidak. . TBC 3. Lain-lain.

ANALISIS DATA DATA MASALAH .

Cepatnya masalah teratasi . Beratnya akibat jika masih tetap yang tersedia untuk 6. Motivasi komunitas untuk KRITERIA masyarakat terhadap BOBOT KRITERIA (110) MASALAH BOBOT MASLH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (C X M) mengatasi masalah 3.PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER) No 1. Kesadaran masalah 2. Kemampuan perawat untuk mengatasi masalah 4. Fasilitas mengatasi 5.

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SKOR .

RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER .

KEC:…………... NO MASALAH KEP. KOMUNITAS SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI/TGL TEMPAT EVALUASI KRITERIA STANDAR IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN) .RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:…. KEL:…………..

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS : …………………………………………………….. .

. KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA R-1 CHN NO KODE DESA 1 NAMA DESA SASARAN KM HASIL KM II 5 KUNI PEMBINAAN KM IV 7 KM III 6 TOTAL JUMLAH 8 JUMLAH % 9 10 FREKUENSI RATA-RATA 11 JML KUNI PEMBINAAN PERTAMA BULAN INI 12 JML KUNI PEMBINAAN SELURUHNY A BULAN INI 13 KET 2 3 4 14 .BULAN : …………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful