DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JL. MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA KODE POS 60131 TELP/ FAX : (031) 5012496

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. A. DATA DEMOGRAFI
Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : : : : : :

Struktur Keluarga

B.

Daftar Anggota Keluarga
No Nama/ Umur Jenis Kelamin L P Hub Klg Aga ma Sehat Sakit Pend Pekj Kead Fisik Ket

C.
a. b. 1.

Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.000.000 Apakah keluarga menabung : Ya 2. Tidak

1.

3.

>Rp

II. A.
a. b. 1. c. 1.

LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan : 1. Tipe Rumah Permanen Lantai Tanah Ada jendela di setiap kamar 1. Ya Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Semi permanent 2. Papan 2. Tidak 3. Tidak permanen 3. Tegel 4. Semen

d.

4. 1. PAM < 10 m Bak Terbuka Ember 3. Berwarna 2. apakah dibuka setiap hari Ya 2. Bila ada. Jarak sumber air dengan septic tank 2. Pembuangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2. b. Dibakar 4. sebutkan……………. j. Semabarangan Kondisi saluran pembuangan Lancar 2. Kondisi tempat penampungan air 2. Lain. Lain-lain. Jarak dengan rumah 1. Pembuangan Sampah Sungai Ada Terbuka a. keadaannya 2. Terpisah 3. Lain-lain. Di belakang 3. 1. Sembarang tempat 5. Jika di PAM. Remang-remang Jarak rumah dengan tetangga Bersatu 2. Dimasak 2. 1. Berasa C. 1. Berapa luas rumah………m2 3. c. Ada jendela di setiap rumah Ya 2. Gelap 3. Jauh (> 5 m) D. 1. Tidak Air mineral Tidak Sungai 1. Sumur 3. b. Sumber air untuk masak dan minum 2. sebutkan………. d. Sumur 3. 1. Dimana keluarga membuang sampah 2. Kondisi air dalam penampungan 1. 1. lokasinya Di depan 2. sumur 1. Sumber Air PAM a. 1. Plengsengan 3.lain. d. E. 1. Tidak Pencahayaan dalam rumah di siang hari Terang 2. Ya. 1. Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. Got 3. Ditimbun 3. Leher angsa Pembuangan air limbah Resapan 2. Kolam l.. Tersumbat/ tergenang 1. 1. f. k. 2. Tempat penampungan air sementara 2. 1. Ya 2. Tidak Jika Ya. 1. 1. Kandang Ternak Kepemilikan kandang tenak Tidak Bila Ya. g. Sungai 3. Dekat Halaman di sekitar rumah Ada 2. a. Tidak ada/ berserakan c. c. f. 1. Berbau 4. 1. letak kandang Dalam rumah 2. Tidak Jika ada . 1. 4. 1. b. b. Penampungan sampah sementara 2. a. h. Dekat (< 5 m) 2. sebutkan………. Tertutup d. 1. jenisnya…………. Sumber air mandi/ mencuci 2. Ada jentik dalam penampungan air 1. Gentong 3.e. Tidak berasa/ berwarna h. > 10 m e. Disamping Pemanfaatan pekarangan Kebun 2. Di luar rumah . Tertutup g. i. Kandang B.

5 Km 4. 2. Balai pengobatan 5. Ya. B. Tidak sempat 3. Thypoid 6. < 1 Km 2. kehamilan yang ke 1 2. c. ASTEK/ASKES 2. a. KONDISI KESEHATAN UMUM A. b. f. alasannya Tidak ada biaya 2. Pil 4. 1. Perawat 5. Bila Tidak. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit RS 2.6 bulan) 3. Bila Ya. 3 kali 3. b. JPS/ASKES MASKIN 5. 1. > 3 d. sebutkan…………. Tidak tahu 4. Masalah Kesehatan Khusus Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir Demam berdarah 2. f. Berapa usia bumil saat ini < 20 tahun 2. Dokter praktik 4. TBC 5. Pelayanan Kesehatan 1. Kondisi Terawat 2. 1.2 Km 3. Ibu Hamil a. Bila Ya. 1. 4 kali g. d. 1. 1. > 5 Km B. Vasektomi Bila tidak. Lain-lain. a. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain. Jamu Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1. apakah menjadi akseptor KB Tidak 2. 1. Bila Ya 2 kali 2.. 20 – 35 tahun 3. Tabungan 3. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 2. 3 4. sebutkan………. d. sebutkan………… h. 1. 1. Batuk pilek 3. Becak 3. Agama 3. Puskesmas 3. Lain-lain. sebutkan………. Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit 2. jenia kontrasepsi yang dipakai IUD 2. 1. Ya Bila Ya. 1. 1. Lain-lain. III (7. IBU HAMIL DAN MENYUSUI Pasangan Usia Subur Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) Tidak 2. Susuk 5. Kondom 6. a. Tubektomi 7. 1. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya Tidak 2. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan Beli obat bebas 2.c. alasannya Dilarang suami 2. Tidak terawat III. Apakah mendapatkan TT Tidak .. c. 1. e. Puskesmas 3. Lain-lain. 1. Tidak tahu 4. umur kehamilan trimester I (0. Asma 4. > 35 tahun e. Tidak ada Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga Jalan kaki 2. sebutkan……. 4. dr/ Perawat/ Bidan 4. Ya b. Angkot Kendaraan pribadi Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. 1. sebutkan………. IV. II (4. Bidan 6. Suntik 3. 2 3.9 bulan) c. Dana sehat 4. 1. Ya Bila Ya.3 bulan) 2. A.

Hepatitis 5. 1. Lain-lain. Ya Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu Tidak 2. berobat kemana Medis. alasannya Pekerjaan 2. sebutkan…. b.kali 2. d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. sebutkan…. Tidak 2. Lain-lain. 1. PT Kegiatan anak di luar sekolah Kegamaan. pada saat ini berat badan anak berada pada Di daerah garis hijau 2. 1. Ya Bila Tidak. Narkoba 1. Ya Hasil penimbangan di KMS. Olahraga. d.. Campak Bila tidak diimunisasi. sebutkan…. c. Jauh 2. Belum. Tidak ada waktu lain. d. a. 1. 1. sebutkan……… 3. Lain-lain. sebutkan Apakah anak memiliki KMS Tidak 2. a. Ya. e. Mual & muntah 4. h. Rekreasi 4. Ya Bila Ya. 1. 1. letih. 1. b.. Pusing 3. Karang Taruna 3. sebutkan……. 16 – 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat SD 2. 1. Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Polio…. Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2. C. 2. Non medis. 1. apakah ibu meneteki anaknya Tidak 2. sebutkan……… 4. Lain- E. alasannya Jika sudah. Ya i. Penyakit D. 1. alasannya 1. f. 1.. 1. sebutkan…. sudahkah berobat Sudah 2. BCG 3. alasannya Tidak tahu 2. 11 – 15 tahun 3. Ya Jika Ya. Ya Bila Ya.kali 4. DPT…. Alkohol 3. Diatas garis hijau sampai kuning 3. sebutkan…. a. f. 1. 1. Tidak 2. Olahraga 3. Lain-lain. i. Tidak tahu 4. Anak dan Remaja Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja Tidak 2.. g. 5 – 12 bulan 3. 1. 1. 1. . c. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. SMA 4. 2.1. lamanya menyusui < 1 bulan 2. g. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini Lemah. Balita Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita Tidak 2. Di bawah garis merah 3. Tidak lengkap (1 kali) j. e. > 12 bulan Bila Tidak. 1. sebutkan Jika Ya. Bila Ya Lengkap (2 kali) 2. b.. SMP 3. Keagamaan Kebiasaan anak Merokok 2. c. Bagaimana penggunaan waktu luang anak Musik/ TV 2. lesu 2. usia anak saat ini 6 – 10 tahun 2. Waktu 3. Di bawah garis titik-titik 4. 1. 1 – 4 bulan 4. Ibu Menyusui Apakah ada buteki Tidak 2. h.

Lain-lain. Lain-lain.kali/bulan Jika tidak. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit Tidak 2. usianya…….Lain-lain. 1.4. Osteoporosis 8. Jalan-jalan 3. alasannya Tidak tahu 2. f. Lain-lain. Senam 4. a. b. apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut Tidak 2. Tidak mau d. Hipertensi 4. 1. Penggunaan waktu senggang pada lansia Berkebun/pekerjaan rumah 2. 1. sebutkan……… Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara Tidak ada 2.. Katarak 7... Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) Tidak ada 2. Ya Jika Ya. sebutkan……. Rheumatik/arthritis 6. Ya……. Liver 11. . Ada. Berobat ke non medis 3. g. Penyakit kulit 9. Diobati sendiri 4. e. 1. F. Kencing manis 5. sebutkan……. 1. 1. c. TBC 3. ada Jika ada. Jantung 10. 1. 1. sebutkan……. jenis penyakitnya Asma 2. Upaya yang telah dilakukan Berobat ke sarana kesehatan 2. h.

ANALISIS DATA DATA MASALAH .

Cepatnya masalah teratasi . Fasilitas mengatasi 5. Kemampuan perawat untuk mengatasi masalah 4. Kesadaran masalah 2.PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER) No 1. Motivasi komunitas untuk KRITERIA masyarakat terhadap BOBOT KRITERIA (110) MASALAH BOBOT MASLH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (C X M) mengatasi masalah 3. Beratnya akibat jika masih tetap yang tersedia untuk 6.

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SKOR .

RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER .

KEL:………….. NO MASALAH KEP..RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:…. KOMUNITAS SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI/TGL TEMPAT EVALUASI KRITERIA STANDAR IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN) .. KEC:………….

.NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS : ……………………………………………………. .

KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA R-1 CHN NO KODE DESA 1 NAMA DESA SASARAN KM HASIL KM II 5 KUNI PEMBINAAN KM IV 7 KM III 6 TOTAL JUMLAH 8 JUMLAH % 9 10 FREKUENSI RATA-RATA 11 JML KUNI PEMBINAAN PERTAMA BULAN INI 12 JML KUNI PEMBINAAN SELURUHNY A BULAN INI 13 KET 2 3 4 14 .BULAN : ……………………………………………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful