P. 1
Format Pengkajian Komunitas

Format Pengkajian Komunitas

|Views: 22|Likes:
Dipublikasikan oleh ArifDianPerdana

More info:

Published by: ArifDianPerdana on Mar 12, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/17/2013

pdf

text

original

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JL. MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA KODE POS 60131 TELP/ FAX : (031) 5012496

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. A. DATA DEMOGRAFI
Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : : : : : :

Struktur Keluarga

B.

Daftar Anggota Keluarga
No Nama/ Umur Jenis Kelamin L P Hub Klg Aga ma Sehat Sakit Pend Pekj Kead Fisik Ket

C.
a. b. 1.

Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.000.000 Apakah keluarga menabung : Ya 2. Tidak

1.

3.

>Rp

II. A.
a. b. 1. c. 1.

LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan : 1. Tipe Rumah Permanen Lantai Tanah Ada jendela di setiap kamar 1. Ya Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Semi permanent 2. Papan 2. Tidak 3. Tidak permanen 3. Tegel 4. Semen

d.

1. Tidak ada/ berserakan c. Tidak Jika ada . b. Semabarangan Kondisi saluran pembuangan Lancar 2. Sumber air mandi/ mencuci 2. Kandang Ternak Kepemilikan kandang tenak Tidak Bila Ya. 1. 1. 1. k. Sungai 3. Lain. letak kandang Dalam rumah 2. Lain-lain. Tidak Jika Ya. b. f. 1. Tidak berasa/ berwarna h. PAM < 10 m Bak Terbuka Ember 3. E. Jarak dengan rumah 1. Tempat penampungan air sementara 2. Tidak Air mineral Tidak Sungai 1. Berwarna 2. d.e. Dimasak 2. Tidak Pencahayaan dalam rumah di siang hari Terang 2. 1. 2. j. Kandang B. Di luar rumah . Sumber Air PAM a. c. a. 1. 4. Dimana keluarga membuang sampah 2. Di belakang 3. Gentong 3. 1. keadaannya 2. Jika di PAM. c. Sembarang tempat 5. Remang-remang Jarak rumah dengan tetangga Bersatu 2. Kolam l. Berasa C. sebutkan………. b. Dibakar 4. d. b. > 10 m e. sumur 1. Pembuangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2. Penampungan sampah sementara 2. 1. Ditimbun 3. Leher angsa Pembuangan air limbah Resapan 2. Got 3. Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. Terpisah 3. Ada jendela di setiap rumah Ya 2. Ya. Tersumbat/ tergenang 1. h. Ya 2. Sumur 3.lain. jenisnya…………. Jarak sumber air dengan septic tank 2. Ada jentik dalam penampungan air 1. 1. Lain-lain. Pembuangan Sampah Sungai Ada Terbuka a. 1. Disamping Pemanfaatan pekarangan Kebun 2. Kondisi tempat penampungan air 2. Berapa luas rumah………m2 3. Gelap 3. g. 1. Sumber air untuk masak dan minum 2. 1. 1.. Berbau 4. Sumur 3. apakah dibuka setiap hari Ya 2. sebutkan………. sebutkan……………. Dekat (< 5 m) 2. Tertutup g. 4. Plengsengan 3. 1. Dekat Halaman di sekitar rumah Ada 2. f. a. 1. Tertutup d. Jauh (> 5 m) D. Bila ada. 1. lokasinya Di depan 2. 1. i. Kondisi air dalam penampungan 1. 1.

. Ya. sebutkan………. KONDISI KESEHATAN UMUM A.5 Km 4.. Bila Ya. b.2 Km 3. Thypoid 6. 1. Becak 3. 1. Puskesmas 3. 1.c. > 3 d. Batuk pilek 3. Puskesmas 3. f. a. 1. 1. IBU HAMIL DAN MENYUSUI Pasangan Usia Subur Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) Tidak 2. b. Ibu Hamil a. sebutkan……. Ya Bila Ya. Apakah mendapatkan TT Tidak . Bila Ya. IV. Kondisi Terawat 2. a. c. a. Susuk 5. Lain-lain. Lain-lain. 2. > 5 Km B. Lain-lain. Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit 2. 1.9 bulan) c. < 1 Km 2. Masalah Kesehatan Khusus Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir Demam berdarah 2. Jamu Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1.6 bulan) 3. Ya b. apakah menjadi akseptor KB Tidak 2. 1. c. d. Bila Ya 2 kali 2. Suntik 3. Tidak sempat 3. JPS/ASKES MASKIN 5. jenia kontrasepsi yang dipakai IUD 2. 1. Vasektomi Bila tidak. Tidak ada Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga Jalan kaki 2. 1. e. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 2. 1. Tidak tahu 4. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit RS 2. Agama 3. kehamilan yang ke 1 2. 1. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya Tidak 2. 1. B. Tubektomi 7. 4 kali g. sebutkan…………. sebutkan………. Lain-lain. Berapa usia bumil saat ini < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. ASTEK/ASKES 2.3 bulan) 2. A. 2 3. alasannya Dilarang suami 2. Dokter praktik 4. Bila Tidak. umur kehamilan trimester I (0. 3 kali 3. Pelayanan Kesehatan 1. Infeksi menular seksual 7. Tidak terawat III. 1. > 35 tahun e. sebutkan………… h. sebutkan………. Balai pengobatan 5. Lain-lain. d. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan Beli obat bebas 2. Pil 4. Ya Bila Ya. 4. Perawat 5. II (4. dr/ Perawat/ Bidan 4. 3 4. Angkot Kendaraan pribadi Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. 1. alasannya Tidak ada biaya 2. Dana sehat 4. Tidak tahu 4. 1. TBC 5. Tabungan 3. Bidan 6. f. 1. Asma 4. Kondom 6. III (7. 1.

Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. g. b. Karang Taruna 3. Bila Ya Lengkap (2 kali) 2. > 12 bulan Bila Tidak. Mual & muntah 4. d. 1. letih. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini Lemah. Tidak tahu 4. alasannya Jika sudah. a. sebutkan…. Alkohol 3. 1. sebutkan……… 4. a. i. alasannya Pekerjaan 2. Hepatitis 5. BCG 3. 1. 1 – 4 bulan 4. 16 – 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat SD 2. berobat kemana Medis. Anak dan Remaja Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja Tidak 2. Tidak 2. f. a. Belum. sebutkan Jika Ya. apakah ibu meneteki anaknya Tidak 2. Bagaimana penggunaan waktu luang anak Musik/ TV 2. e. pada saat ini berat badan anak berada pada Di daerah garis hijau 2. alasannya Tidak tahu 2. 1.. 2. Narkoba 1. Keagamaan Kebiasaan anak Merokok 2. c. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. sebutkan……. usia anak saat ini 6 – 10 tahun 2. 2. sebutkan….. Ya Jika Ya. Ya i. e. lamanya menyusui < 1 bulan 2. DPT…. 1. 1. lesu 2. Campak Bila tidak diimunisasi.1. c. Ya Bila Tidak. sebutkan Apakah anak memiliki KMS Tidak 2. d. sebutkan….. b. sebutkan…. Rekreasi 4. Diatas garis hijau sampai kuning 3. 1. alasannya 1. sudahkah berobat Sudah 2. 1. Pusing 3. sebutkan…. Olahraga 3. h. 1. h. Ya Bila Ya. Waktu 3. Lain- E. PT Kegiatan anak di luar sekolah Kegamaan.. 1.kali 4. Lain-lain. 1. SMP 3. . 1. 1. SMA 4. f. d. C. Ya Hasil penimbangan di KMS. Balita Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita Tidak 2. Tidak lengkap (1 kali) j. g. Tidak 2. 1. 1. Non medis. Ya. Lain-lain. Jauh 2. c. Di bawah garis titik-titik 4. sebutkan……… 3. Olahraga. 1.. Lain-lain. 1. 1. Penyakit D.kali 2. 1. Tidak ada waktu lain. Ibu Menyusui Apakah ada buteki Tidak 2. Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Polio…. 11 – 15 tahun 3. 1. Ya Bila Ya. Lain-lain. Ya Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu Tidak 2. Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2. b. Di bawah garis merah 3. 5 – 12 bulan 3.

Diobati sendiri 4. TBC 3. 1. Katarak 7. sebutkan……… Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara Tidak ada 2. Jantung 10... Rheumatik/arthritis 6. Lain-lain. f. Hipertensi 4. Penggunaan waktu senggang pada lansia Berkebun/pekerjaan rumah 2. Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) Tidak ada 2. apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut Tidak 2. . Ada. c. usianya……. 1. 1. Ya……. sebutkan……. Upaya yang telah dilakukan Berobat ke sarana kesehatan 2. Osteoporosis 8. sebutkan……. Liver 11. 1.Lain-lain. Ya Jika Ya. b. 1. alasannya Tidak tahu 2. Tidak mau d. Penyakit kulit 9. jenis penyakitnya Asma 2. Berobat ke non medis 3. 1. ada Jika ada. e. Kencing manis 5. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit Tidak 2. 1. h. a.. sebutkan……. g. F.kali/bulan Jika tidak. 1. Jalan-jalan 3.4. Lain-lain. Senam 4. Lain-lain.

ANALISIS DATA DATA MASALAH .

Motivasi komunitas untuk KRITERIA masyarakat terhadap BOBOT KRITERIA (110) MASALAH BOBOT MASLH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (C X M) mengatasi masalah 3. Fasilitas mengatasi 5.PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER) No 1. Kesadaran masalah 2. Beratnya akibat jika masih tetap yang tersedia untuk 6. Cepatnya masalah teratasi . Kemampuan perawat untuk mengatasi masalah 4.

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SKOR .

RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER .

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:…. KOMUNITAS SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI/TGL TEMPAT EVALUASI KRITERIA STANDAR IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN) . NO MASALAH KEP... KEL:………….. KEC:………….

.NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS : ……………………………………………………. .

BULAN : ……………………………………………………. KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA R-1 CHN NO KODE DESA 1 NAMA DESA SASARAN KM HASIL KM II 5 KUNI PEMBINAAN KM IV 7 KM III 6 TOTAL JUMLAH 8 JUMLAH % 9 10 FREKUENSI RATA-RATA 11 JML KUNI PEMBINAAN PERTAMA BULAN INI 12 JML KUNI PEMBINAAN SELURUHNY A BULAN INI 13 KET 2 3 4 14 ..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->