DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JL. MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA KODE POS 60131 TELP/ FAX : (031) 5012496

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. A. DATA DEMOGRAFI
Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : : : : : :

Struktur Keluarga

B.

Daftar Anggota Keluarga
No Nama/ Umur Jenis Kelamin L P Hub Klg Aga ma Sehat Sakit Pend Pekj Kead Fisik Ket

C.
a. b. 1.

Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.000.000 Apakah keluarga menabung : Ya 2. Tidak

1.

3.

>Rp

II. A.
a. b. 1. c. 1.

LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan : 1. Tipe Rumah Permanen Lantai Tanah Ada jendela di setiap kamar 1. Ya Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Semi permanent 2. Papan 2. Tidak 3. Tidak permanen 3. Tegel 4. Semen

d.

Berapa luas rumah………m2 3. Plengsengan 3. Disamping Pemanfaatan pekarangan Kebun 2. Dimana keluarga membuang sampah 2. Dibakar 4. Tidak berasa/ berwarna h. PAM < 10 m Bak Terbuka Ember 3. 1. 1. Kandang B. 1. Lain-lain. 1. Tertutup g. a. 1. Di luar rumah . Tidak Air mineral Tidak Sungai 1. Berasa C. b. 1. letak kandang Dalam rumah 2. 1. Got 3. sebutkan……………. c. Kolam l. 2. 4. b. lokasinya Di depan 2. Penampungan sampah sementara 2. c. Sungai 3. 1. Ya. Ditimbun 3.. sumur 1. Ya 2. 1. k. Berbau 4. Tidak Pencahayaan dalam rumah di siang hari Terang 2. Di belakang 3.e. Semabarangan Kondisi saluran pembuangan Lancar 2. Kandang Ternak Kepemilikan kandang tenak Tidak Bila Ya. Sumber Air PAM a. Tidak Jika Ya. E. 1. Dekat (< 5 m) 2. Leher angsa Pembuangan air limbah Resapan 2. Tempat penampungan air sementara 2. Kondisi tempat penampungan air 2. Tersumbat/ tergenang 1. Ada jentik dalam penampungan air 1. f. Gelap 3. Sumur 3. Jauh (> 5 m) D. Dekat Halaman di sekitar rumah Ada 2. 1. Ada jendela di setiap rumah Ya 2. Tidak ada/ berserakan c. sebutkan………. 1. 1. Bila ada. 4. Lain. 1. Terpisah 3. b. a. g. Tidak Jika ada . 1. j. Remang-remang Jarak rumah dengan tetangga Bersatu 2. Sumber air untuk masak dan minum 2. Dimasak 2. Sumber air mandi/ mencuci 2. Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. i. sebutkan………. Sembarang tempat 5. 1.lain. > 10 m e. Pembuangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2. Kondisi air dalam penampungan 1. 1. Gentong 3. Jarak dengan rumah 1. Berwarna 2. f. Tertutup d. Lain-lain. 1. keadaannya 2. Jika di PAM. apakah dibuka setiap hari Ya 2. Jarak sumber air dengan septic tank 2. d. Pembuangan Sampah Sungai Ada Terbuka a. h. 1. Sumur 3. d. b. jenisnya………….

1. Tabungan 3. apakah menjadi akseptor KB Tidak 2. > 35 tahun e. 1. 1. Ya. Bila Tidak. dr/ Perawat/ Bidan 4. 1. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit RS 2. > 3 d. Bidan 6. Tidak ada Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga Jalan kaki 2. 1. alasannya Dilarang suami 2. IV.9 bulan) c. Tubektomi 7. B. alasannya Tidak ada biaya 2. > 5 Km B. Perawat 5. ASTEK/ASKES 2. b. d. sebutkan………. Tidak terawat III. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan Beli obat bebas 2. II (4. Suntik 3. 1. Lain-lain. Pil 4. < 1 Km 2. c.6 bulan) 3.2 Km 3. Masalah Kesehatan Khusus Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir Demam berdarah 2. Lain-lain. Ya b. 2. Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit 2. 2 3. Puskesmas 3. b. Thypoid 6. sebutkan…………. 20 – 35 tahun 3. Ibu Hamil a.3 bulan) 2. Kondom 6. Bila Ya. 1. 3 4. 1. Angkot Kendaraan pribadi Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1.c. 1. a. Lain-lain. Ya Bila Ya. Asma 4. KONDISI KESEHATAN UMUM A. III (7. Becak 3. 1. Puskesmas 3. e. A. sebutkan……. umur kehamilan trimester I (0. a. 1. a. Batuk pilek 3. Lain-lain. Ya Bila Ya. jenia kontrasepsi yang dipakai IUD 2. 1. sebutkan………. Tidak tahu 4. Susuk 5. Agama 3. Pelayanan Kesehatan 1. 4 kali g. Vasektomi Bila tidak. Apakah mendapatkan TT Tidak . 1.. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 2. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya Tidak 2.. sebutkan………… h. Infeksi menular seksual 7. 1. Tidak tahu 4. f. 1. d. Lain-lain. 1. f.5 Km 4. Bila Ya. 3 kali 3. TBC 5. Balai pengobatan 5. IBU HAMIL DAN MENYUSUI Pasangan Usia Subur Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) Tidak 2. Jamu Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1. Dokter praktik 4. Berapa usia bumil saat ini < 20 tahun 2. Bila Ya 2 kali 2. 4. kehamilan yang ke 1 2. c. Tidak sempat 3. Kondisi Terawat 2. 1. JPS/ASKES MASKIN 5. Dana sehat 4. sebutkan……….

Bengkak di kaki atau tempat lain 5. 1. C. Lain-lain. alasannya Pekerjaan 2. 1. 1. alasannya Jika sudah. sebutkan…. sebutkan…. Ya Hasil penimbangan di KMS. Ibu Menyusui Apakah ada buteki Tidak 2. Keagamaan Kebiasaan anak Merokok 2. Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Polio…. Di bawah garis merah 3. Balita Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita Tidak 2. Ya Jika Ya. i. Jauh 2. Tidak tahu 4.. Tidak 2.. BCG 3. 1. Ya. sebutkan……… 3. c. 1. lamanya menyusui < 1 bulan 2. 1. a. alasannya 1. berobat kemana Medis. Ya Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu Tidak 2. Ya Bila Ya.. Ya Bila Ya. Pusing 3. > 12 bulan Bila Tidak. d. 5 – 12 bulan 3. sebutkan Apakah anak memiliki KMS Tidak 2. SMA 4. Olahraga. Tidak 2. Rekreasi 4. 1. usia anak saat ini 6 – 10 tahun 2. PT Kegiatan anak di luar sekolah Kegamaan.1. pada saat ini berat badan anak berada pada Di daerah garis hijau 2. Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2. c. e. b. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini Lemah. Diatas garis hijau sampai kuning 3. letih. 1. 2. Karang Taruna 3. Tidak ada waktu lain. Mual & muntah 4. Di bawah garis titik-titik 4. f. apakah ibu meneteki anaknya Tidak 2. h. Olahraga 3. g. 1. sebutkan…. Bila Ya Lengkap (2 kali) 2. g. e. a. SMP 3.. sebutkan……… 4. Tidak lengkap (1 kali) j. Alkohol 3. sebutkan…. Ya Bila Tidak. sebutkan Jika Ya. DPT…. 1. Campak Bila tidak diimunisasi. alasannya Tidak tahu 2. Belum. 1. . d.kali 2. Hepatitis 5.kali 4. Bagaimana penggunaan waktu luang anak Musik/ TV 2. 16 – 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat SD 2. Narkoba 1. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. f. lesu 2. sudahkah berobat Sudah 2. sebutkan……. 1. sebutkan…. 1. b. Ya i. Anak dan Remaja Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja Tidak 2. Lain- E. 11 – 15 tahun 3. 1. Waktu 3. a. 1. 1. Lain-lain. Non medis.. 1. 1 – 4 bulan 4. 2. h. 1. Lain-lain. Penyakit D. 1. b. Lain-lain. d. c. 1.

F. sebutkan……. 1. 1. Jalan-jalan 3. TBC 3. . sebutkan……… Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara Tidak ada 2. Berobat ke non medis 3. alasannya Tidak tahu 2. Kencing manis 5. 1. 1.kali/bulan Jika tidak. e.Lain-lain. a. Diobati sendiri 4.4. b. jenis penyakitnya Asma 2. Lain-lain. Ya……. f. 1. apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut Tidak 2. Lain-lain. Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) Tidak ada 2. Katarak 7. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit Tidak 2. sebutkan……. Ya Jika Ya. ada Jika ada.. g.. Osteoporosis 8. Jantung 10.. Ada. 1. c. h. Senam 4. Penyakit kulit 9. Hipertensi 4. usianya……. 1. Lain-lain. Tidak mau d. Upaya yang telah dilakukan Berobat ke sarana kesehatan 2. Penggunaan waktu senggang pada lansia Berkebun/pekerjaan rumah 2. Liver 11. Rheumatik/arthritis 6. sebutkan……. 1.

ANALISIS DATA DATA MASALAH .

Beratnya akibat jika masih tetap yang tersedia untuk 6. Cepatnya masalah teratasi . Motivasi komunitas untuk KRITERIA masyarakat terhadap BOBOT KRITERIA (110) MASALAH BOBOT MASLH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (C X M) mengatasi masalah 3.PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER) No 1. Kesadaran masalah 2. Kemampuan perawat untuk mengatasi masalah 4. Fasilitas mengatasi 5.

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SKOR .

RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER .

KEC:…………..RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:….. NO MASALAH KEP. KEL:………….. KOMUNITAS SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI/TGL TEMPAT EVALUASI KRITERIA STANDAR IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN) .

. .NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS : …………………………………………………….

. KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA R-1 CHN NO KODE DESA 1 NAMA DESA SASARAN KM HASIL KM II 5 KUNI PEMBINAAN KM IV 7 KM III 6 TOTAL JUMLAH 8 JUMLAH % 9 10 FREKUENSI RATA-RATA 11 JML KUNI PEMBINAAN PERTAMA BULAN INI 12 JML KUNI PEMBINAAN SELURUHNY A BULAN INI 13 KET 2 3 4 14 .BULAN : …………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful