DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JL. MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA KODE POS 60131 TELP/ FAX : (031) 5012496

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. A. DATA DEMOGRAFI
Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : : : : : :

Struktur Keluarga

B.

Daftar Anggota Keluarga
No Nama/ Umur Jenis Kelamin L P Hub Klg Aga ma Sehat Sakit Pend Pekj Kead Fisik Ket

C.
a. b. 1.

Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.000.000 Apakah keluarga menabung : Ya 2. Tidak

1.

3.

>Rp

II. A.
a. b. 1. c. 1.

LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan : 1. Tipe Rumah Permanen Lantai Tanah Ada jendela di setiap kamar 1. Ya Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Semi permanent 2. Papan 2. Tidak 3. Tidak permanen 3. Tegel 4. Semen

d.

1. sebutkan……………. Tempat penampungan air sementara 2. Gelap 3. i. Sumber air untuk masak dan minum 2. 2. Tertutup d. c.lain. Kandang Ternak Kepemilikan kandang tenak Tidak Bila Ya. Ya. Tersumbat/ tergenang 1. Berasa C. 1. 4. j.e. lokasinya Di depan 2. sebutkan………. Pembuangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2. b. Berbau 4. 1. g. Terpisah 3. Sungai 3. Ditimbun 3. Dimasak 2. Pembuangan Sampah Sungai Ada Terbuka a. Kondisi air dalam penampungan 1. Di belakang 3. Sembarang tempat 5. Jauh (> 5 m) D. Ada jentik dalam penampungan air 1. Berwarna 2. Dekat Halaman di sekitar rumah Ada 2. 1. 1. Sumur 3. Lain. Di luar rumah . sebutkan………. d. Tertutup g. Lain-lain. letak kandang Dalam rumah 2. Kondisi tempat penampungan air 2. PAM < 10 m Bak Terbuka Ember 3.. Tidak berasa/ berwarna h. 1. 1. 1. Tidak ada/ berserakan c. b. Disamping Pemanfaatan pekarangan Kebun 2. Berapa luas rumah………m2 3. Sumur 3. Leher angsa Pembuangan air limbah Resapan 2. Got 3. Jika di PAM. Gentong 3. sumur 1. Tidak Jika ada . Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. 1. Penampungan sampah sementara 2. Semabarangan Kondisi saluran pembuangan Lancar 2. c. 1. Ya 2. b. 1. Dekat (< 5 m) 2. > 10 m e. 1. 1. Kandang B. jenisnya…………. b. 4. Dimana keluarga membuang sampah 2. a. Sumber air mandi/ mencuci 2. d. 1. 1. Sumber Air PAM a. 1. Tidak Jika Ya. Plengsengan 3. Jarak sumber air dengan septic tank 2. Tidak Pencahayaan dalam rumah di siang hari Terang 2. k. h. Jarak dengan rumah 1. Lain-lain. Ada jendela di setiap rumah Ya 2. Dibakar 4. 1. Kolam l. 1. apakah dibuka setiap hari Ya 2. f. Tidak Air mineral Tidak Sungai 1. Bila ada. a. E. keadaannya 2. Remang-remang Jarak rumah dengan tetangga Bersatu 2. f. 1.

II (4. Lain-lain. Tidak terawat III. 1. Perawat 5. > 3 d. Tabungan 3.. 20 – 35 tahun 3. alasannya Tidak ada biaya 2. Bila Ya. Lain-lain. alasannya Dilarang suami 2.3 bulan) 2. Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit 2. 1. Kondom 6. a.5 Km 4. Batuk pilek 3. KONDISI KESEHATAN UMUM A. 1. sebutkan…………. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya Tidak 2. Bidan 6. Lain-lain. Pil 4. Pelayanan Kesehatan 1. Tidak tahu 4. sebutkan………. ASTEK/ASKES 2. 1. Tidak ada Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga Jalan kaki 2. Infeksi menular seksual 7. 2 3. 4 kali g. d. c. e. IBU HAMIL DAN MENYUSUI Pasangan Usia Subur Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) Tidak 2. Bila Ya. sebutkan………… h. Berapa usia bumil saat ini < 20 tahun 2. a. Angkot Kendaraan pribadi Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. dr/ Perawat/ Bidan 4. IV.c. < 1 Km 2. 1. III (7. Jamu Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1. Apakah mendapatkan TT Tidak . 3 kali 3. Ya Bila Ya. f. Bila Ya 2 kali 2. Lain-lain.2 Km 3. 3 4. 2. A. Lain-lain. Susuk 5. Thypoid 6. Dana sehat 4. 1. 1. Asma 4. JPS/ASKES MASKIN 5. 1. Vasektomi Bila tidak. 1. a. B. 1. TBC 5. Puskesmas 3. 1. Balai pengobatan 5. 1. sebutkan………. 1.6 bulan) 3. umur kehamilan trimester I (0. Tubektomi 7. Ya. Bila Tidak. Ibu Hamil a. b. Masalah Kesehatan Khusus Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir Demam berdarah 2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit RS 2. f. Puskesmas 3.. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan Beli obat bebas 2. d. apakah menjadi akseptor KB Tidak 2. sebutkan………. Tidak sempat 3. 1. b. > 5 Km B. 1. jenia kontrasepsi yang dipakai IUD 2. Kondisi Terawat 2. 4. sebutkan……. Tidak tahu 4. c. Dokter praktik 4. Agama 3. 1.9 bulan) c. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 2. > 35 tahun e. Ya Bila Ya. Suntik 3. 1. Becak 3. kehamilan yang ke 1 2. Ya b.

> 12 bulan Bila Tidak.. Bila Ya Lengkap (2 kali) 2. Keagamaan Kebiasaan anak Merokok 2. Ya Bila Tidak. Ya Hasil penimbangan di KMS.kali 4.. Bengkak di kaki atau tempat lain 5.kali 2. 16 – 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat SD 2. sebutkan Jika Ya. Rekreasi 4. Tidak tahu 4. 1. c. Ya Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu Tidak 2. 1. a. Tidak lengkap (1 kali) j. Mual & muntah 4. f. Penyakit D. Ya. Ya i. apakah ibu meneteki anaknya Tidak 2. b. pada saat ini berat badan anak berada pada Di daerah garis hijau 2. Olahraga.. 1. lamanya menyusui < 1 bulan 2. d. 1. 1.. i. b. 1. 2. g. berobat kemana Medis. Lain-lain. sebutkan……… 3. letih. alasannya Jika sudah. 1. Ya Bila Ya. Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Polio…. 1. Ibu Menyusui Apakah ada buteki Tidak 2. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. Lain-lain. Narkoba 1. sebutkan…. Lain-lain. a. Lain- E. Jauh 2. Di bawah garis titik-titik 4. Olahraga 3. e. alasannya Tidak tahu 2. b. SMP 3. c. sebutkan…. sebutkan……… 4. C.. 1. 1. 1. 1. Bagaimana penggunaan waktu luang anak Musik/ TV 2. Hepatitis 5. Pusing 3. 1. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini Lemah. h. Alkohol 3. 1 – 4 bulan 4. g. alasannya 1. 1. Campak Bila tidak diimunisasi. Di bawah garis merah 3. sebutkan…. DPT…. Non medis. sebutkan…. Diatas garis hijau sampai kuning 3. h. sebutkan…. Tidak 2. Lain-lain. c. d. 5 – 12 bulan 3. lesu 2. 1. 1. d. usia anak saat ini 6 – 10 tahun 2. Karang Taruna 3. alasannya Pekerjaan 2. SMA 4. e. 1. Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2.1. Tidak 2. sebutkan Apakah anak memiliki KMS Tidak 2. Waktu 3. Anak dan Remaja Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja Tidak 2. PT Kegiatan anak di luar sekolah Kegamaan. 1. Ya Jika Ya. f. Ya Bila Ya. sudahkah berobat Sudah 2. Balita Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita Tidak 2. 2. 11 – 15 tahun 3. 1. Tidak ada waktu lain. Belum. sebutkan……. a. 1. BCG 3. .

1. 1. alasannya Tidak tahu 2. 1. Senam 4. Jalan-jalan 3. c.4. . Jantung 10. Penyakit kulit 9. Ada. Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) Tidak ada 2. b. TBC 3. 1. Osteoporosis 8. f.. Lain-lain. Berobat ke non medis 3. Upaya yang telah dilakukan Berobat ke sarana kesehatan 2. 1. Rheumatik/arthritis 6. h. 1. sebutkan……… Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara Tidak ada 2. Lain-lain. Liver 11. Katarak 7. Kencing manis 5.kali/bulan Jika tidak. jenis penyakitnya Asma 2. 1. Ya……. Diobati sendiri 4. F. ada Jika ada. e. sebutkan…….. Ya Jika Ya.Lain-lain. 1. g. sebutkan……. Hipertensi 4. a. sebutkan……. Lain-lain.. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit Tidak 2. usianya……. apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut Tidak 2. Tidak mau d. Penggunaan waktu senggang pada lansia Berkebun/pekerjaan rumah 2.

ANALISIS DATA DATA MASALAH .

Motivasi komunitas untuk KRITERIA masyarakat terhadap BOBOT KRITERIA (110) MASALAH BOBOT MASLH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (C X M) mengatasi masalah 3. Fasilitas mengatasi 5. Kesadaran masalah 2. Beratnya akibat jika masih tetap yang tersedia untuk 6. Kemampuan perawat untuk mengatasi masalah 4.PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER) No 1. Cepatnya masalah teratasi .

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SKOR .

RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER .

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:…... KOMUNITAS SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI/TGL TEMPAT EVALUASI KRITERIA STANDAR IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN) . NO MASALAH KEP. KEL:…………. KEC:…………..

.NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS : ……………………………………………………..

. KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA R-1 CHN NO KODE DESA 1 NAMA DESA SASARAN KM HASIL KM II 5 KUNI PEMBINAAN KM IV 7 KM III 6 TOTAL JUMLAH 8 JUMLAH % 9 10 FREKUENSI RATA-RATA 11 JML KUNI PEMBINAAN PERTAMA BULAN INI 12 JML KUNI PEMBINAAN SELURUHNY A BULAN INI 13 KET 2 3 4 14 .BULAN : …………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful