DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JL. MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA KODE POS 60131 TELP/ FAX : (031) 5012496

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. A. DATA DEMOGRAFI
Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : : : : : :

Struktur Keluarga

B.

Daftar Anggota Keluarga
No Nama/ Umur Jenis Kelamin L P Hub Klg Aga ma Sehat Sakit Pend Pekj Kead Fisik Ket

C.
a. b. 1.

Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.000.000 Apakah keluarga menabung : Ya 2. Tidak

1.

3.

>Rp

II. A.
a. b. 1. c. 1.

LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan : 1. Tipe Rumah Permanen Lantai Tanah Ada jendela di setiap kamar 1. Ya Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri 2. Semi permanent 2. Papan 2. Tidak 3. Tidak permanen 3. Tegel 4. Semen

d.

Pembuangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2. apakah dibuka setiap hari Ya 2. c. Tidak Jika ada . Di luar rumah . k. Bila ada. Ya. 1. 1. 1. 1. lokasinya Di depan 2. Berasa C. Ada jendela di setiap rumah Ya 2. letak kandang Dalam rumah 2. jenisnya…………. Sumur 3. sebutkan………. 1. Ya 2. Remang-remang Jarak rumah dengan tetangga Bersatu 2. sebutkan………. 1.lain. Lain. a. Berwarna 2. Jauh (> 5 m) D. > 10 m e. Terpisah 3. PAM < 10 m Bak Terbuka Ember 3. Sembarang tempat 5. Jika di PAM. 1. Semabarangan Kondisi saluran pembuangan Lancar 2. c. Tidak Jika Ya. Sumber air mandi/ mencuci 2. Penampungan sampah sementara 2. Sungai 3. Pembuangan Sampah Sungai Ada Terbuka a. Sumur 3. b. 1. i. 1. Dimasak 2. Plengsengan 3. Jarak dengan rumah 1. 1. Dekat Halaman di sekitar rumah Ada 2. Tidak Air mineral Tidak Sungai 1. 2. Lain-lain. b. 1. Dimana keluarga membuang sampah 2. 1. d. Sumber air untuk masak dan minum 2. 1. Berbau 4. 1. Sumber Air PAM a. Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. 4. f. Tertutup d. Tersumbat/ tergenang 1. Dibakar 4. Lain-lain. Gelap 3. sebutkan……………. Tidak Pencahayaan dalam rumah di siang hari Terang 2. f.. Tertutup g. Berapa luas rumah………m2 3. g. Kondisi tempat penampungan air 2. d. E. j. 1. Kolam l. keadaannya 2. Got 3. b. Di belakang 3.e. Kandang Ternak Kepemilikan kandang tenak Tidak Bila Ya. 1. Jarak sumber air dengan septic tank 2. Leher angsa Pembuangan air limbah Resapan 2. a. Gentong 3. Tempat penampungan air sementara 2. 1. Ditimbun 3. 1. Dekat (< 5 m) 2. h. Disamping Pemanfaatan pekarangan Kebun 2. Kandang B. sumur 1. b. Tidak berasa/ berwarna h. 4. Kondisi air dalam penampungan 1. Tidak ada/ berserakan c. 1. Ada jentik dalam penampungan air 1.

Bila Tidak.5 Km 4. 1. Suntik 3. > 3 d. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit RS 2. 1. > 35 tahun e. jenia kontrasepsi yang dipakai IUD 2. III (7. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 2. c. 1. 3 4. kehamilan yang ke 1 2. alasannya Tidak ada biaya 2. Berapa usia bumil saat ini < 20 tahun 2. a. Infeksi menular seksual 7. Puskesmas 3.3 bulan) 2. dr/ Perawat/ Bidan 4. Kondisi Terawat 2. sebutkan………. 1. Jamu Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1. Balai pengobatan 5. Lain-lain. 1. Tidak sempat 3. Ya Bila Ya. Kondom 6. d. 1. b. < 1 Km 2. 1. Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit 2. 1. Batuk pilek 3.2 Km 3. 1. ASTEK/ASKES 2. Bila Ya 2 kali 2. umur kehamilan trimester I (0. Masalah Kesehatan Khusus Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir Demam berdarah 2.9 bulan) c. Susuk 5. Ya. apakah menjadi akseptor KB Tidak 2. sebutkan………. 1. Tidak terawat III.6 bulan) 3. KONDISI KESEHATAN UMUM A. 1. Ibu Hamil a. A.. Asma 4. d. Tidak tahu 4. Perawat 5. a. f. sebutkan………. Tabungan 3. b. Lain-lain. Dana sehat 4. 1. Puskesmas 3. Dokter praktik 4. JPS/ASKES MASKIN 5. TBC 5. II (4. B. sebutkan…………. Angkot Kendaraan pribadi Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. Lain-lain. Lain-lain. IBU HAMIL DAN MENYUSUI Pasangan Usia Subur Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) Tidak 2. 4. 1. c. Pil 4. Bila Ya. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya Tidak 2. sebutkan……. alasannya Dilarang suami 2. Tidak ada Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga Jalan kaki 2. Bila Ya. 4 kali g. f. Tidak tahu 4. 2. Ya Bila Ya. Agama 3. sebutkan………… h. Ya b. Becak 3. Bidan 6. a. Lain-lain. e. 20 – 35 tahun 3. IV. Apakah mendapatkan TT Tidak . Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan Beli obat bebas 2. > 5 Km B. Pelayanan Kesehatan 1.. 1. Vasektomi Bila tidak. 1. 2 3. Tubektomi 7.c. 1. Thypoid 6. 1. 3 kali 3.

Bagaimana penggunaan waktu luang anak Musik/ TV 2. sebutkan Jika Ya. Olahraga 3. sudahkah berobat Sudah 2. c. Lain-lain. sebutkan…. a. sebutkan……… 4. alasannya Pekerjaan 2.. BCG 3. Belum. Pusing 3. letih. f. sebutkan…. 1. Ya Jika Ya. Lain- E. Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2. Di bawah garis merah 3. b. Tidak tahu 4. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. 1. 1. 1. a. alasannya Tidak tahu 2. DPT…. 16 – 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat SD 2. b. Ya Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu Tidak 2. 1..kali 2. 1. apakah ibu meneteki anaknya Tidak 2. sebutkan Apakah anak memiliki KMS Tidak 2. 2. 5 – 12 bulan 3. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini Lemah. Lain-lain. sebutkan……. e. sebutkan…. Ibu Menyusui Apakah ada buteki Tidak 2. Karang Taruna 3. 11 – 15 tahun 3. Penyakit D. d... Alkohol 3. Lain-lain. h. 1. lesu 2. 1. Ya Bila Ya. d. 1. 1. Ya Jenis imunisasi yang sudah didapatkan Polio…. alasannya 1. Di bawah garis titik-titik 4. Narkoba 1. usia anak saat ini 6 – 10 tahun 2. Ya i.. > 12 bulan Bila Tidak. 1. sebutkan…. Jauh 2. 1. Balita Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita Tidak 2.kali 4. PT Kegiatan anak di luar sekolah Kegamaan. 1. Tidak ada waktu lain. Lain-lain. a. c. pada saat ini berat badan anak berada pada Di daerah garis hijau 2. sebutkan…. Ya Bila Ya. 1 – 4 bulan 4. Diatas garis hijau sampai kuning 3. h. Anak dan Remaja Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja Tidak 2. SMA 4. b. Olahraga. lamanya menyusui < 1 bulan 2. 2. sebutkan……… 3. alasannya Jika sudah. f. Rekreasi 4.1. Ya Hasil penimbangan di KMS. Keagamaan Kebiasaan anak Merokok 2. Waktu 3. . c. berobat kemana Medis. 1. Tidak 2. Tidak 2. Non medis. g. SMP 3. 1. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. 1. C. 1. Ya. 1. e. Tidak lengkap (1 kali) j. 1. g. Campak Bila tidak diimunisasi. i. Ya Bila Tidak. Mual & muntah 4. Bila Ya Lengkap (2 kali) 2. 1. Hepatitis 5. d.

Tidak mau d. 1. g. a. Jalan-jalan 3. Penyakit kulit 9. Senam 4. Osteoporosis 8. Ya Jika Ya.. apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut Tidak 2. Penggunaan waktu senggang pada lansia Berkebun/pekerjaan rumah 2. Berobat ke non medis 3. 1. Rheumatik/arthritis 6. TBC 3. Liver 11. Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) Tidak ada 2. sebutkan……. sebutkan……… Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara Tidak ada 2.kali/bulan Jika tidak. 1. F. Lain-lain. . f.. e. Jantung 10. Kencing manis 5.. jenis penyakitnya Asma 2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit Tidak 2. Lain-lain. 1. sebutkan……. b. Upaya yang telah dilakukan Berobat ke sarana kesehatan 2. Lain-lain. 1. Ada. c. Diobati sendiri 4. usianya……. 1. Ya……. 1. sebutkan……. alasannya Tidak tahu 2. ada Jika ada. Katarak 7.4. h. Hipertensi 4.Lain-lain. 1.

ANALISIS DATA DATA MASALAH .

Motivasi komunitas untuk KRITERIA masyarakat terhadap BOBOT KRITERIA (110) MASALAH BOBOT MASLH (1-10) RASIONAL MAKNA MASALAH (C X M) mengatasi masalah 3. Kemampuan perawat untuk mengatasi masalah 4. Cepatnya masalah teratasi . Beratnya akibat jika masih tetap yang tersedia untuk 6. Fasilitas mengatasi 5.PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER) No 1. Kesadaran masalah 2.

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH NO MASALAH SKOR .

RENCANA KEGIATAN (POA) NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN DANA SUMBER .

KOMUNITAS SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI/TGL TEMPAT EVALUASI KRITERIA STANDAR IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN) .. KEL:………….. NO MASALAH KEP. KEC:…………..RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:….

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS : ……………………………………………………. ..

.BULAN : ……………………………………………………. KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA R-1 CHN NO KODE DESA 1 NAMA DESA SASARAN KM HASIL KM II 5 KUNI PEMBINAAN KM IV 7 KM III 6 TOTAL JUMLAH 8 JUMLAH % 9 10 FREKUENSI RATA-RATA 11 JML KUNI PEMBINAAN PERTAMA BULAN INI 12 JML KUNI PEMBINAAN SELURUHNY A BULAN INI 13 KET 2 3 4 14 .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.