Anda di halaman 1dari 3

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : No. ID dan Nama Wahana : Topik : Tanggal (kasus) : Nama Pasien : No. RM : Tanggal Presentasi : Pendamping : Tempat Presentasi : Objektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Tujuan : Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit Bahasan : Cara Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos Membahas : Data Nama : Pasien : Nama Klinik : Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : 2. Riwayat Pengobatan :

No. Registrasi : Telp : Terdaftar sejak :

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :


4. Riwayat Keluarga :

5. Riwayat Pekerjaan : 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : 7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : 8. Lain-lain : Daftar Pustaka :

Hasil Pembelajaran : 1. 2. 3. 4. 5.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


1. Subjektif :

2. Objektif :

3. Assesment (penalaran klinis) :

4. Plan :

Diagnosis :

Pengobatan : Pendidikan : Konsultasi : Rujukan : Kontrol : Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan