Anda di halaman 1dari 26

FISTULA PREAURIKULAR Embriologi Telinga Luar Telinga pertama luar berasal dari kantong dan celah brankial d a n perkembangannya

mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu

telinga dalam telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada bagian luar kepalae m b r i o , d i a n t a r a l e n g k u n g b r a n k i a l p e r t a m a d a n k e d u a , s u a t u c e l a h b r a n k i a l berkembang kearah yang berlawanan dari kantong faring. Daun Telinga Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus,d i m a n a bagian mesoderm dari cabang pertama dan kedua brankial membentuk 6tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dankemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dan telinga d e n g a n p e m b a g i a n sebagai berikut: Cabang brankial pertama : - Tonjolan pertama : membentuk tragus - Tonjolan kedua : membentuk krus helisis - Tonjolan ketiga : membentuk heliks Cabang brankial kedua : - Tonjolan keempat : membentuk antiheliks - Tonjolan kelima : membentuk anti tragus - Tonjolan keenam : membentuk lobulus dan heliks bagian bawah Pada minggu ketujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolantonjolandiatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga dewasa, tetapiukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun..Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhanterletak ventro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi dorso lateralyang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses ini terhenti bisamengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin diikuti oleh

anomali,kongenital kongenital terjadi

lainnya

seperti

mikrotia

dan

anotia.

Fistula

aurikularis

diduga oleh karena kegagalan dari pada penggabungan tonjolan-tonjolan ini. Kelainankongenital daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit didepan tragus sampai aplasia total. Liang telinga luar Ling telinga luar berkembang dari lapisan ektoderm celah faringeal (branchial) pertama. Epitel dari ujung medial dari celah brankial untuk beberapa saat kontak denganl a p i s a n e n t o d e r m k a n t o n g f a r i n g p e r t a m a . K e m u d i a n s e w a k t u p e m b e s a r a n k e p a l a , mesoderm berkembang diantaranya dan memisahkan kedua lapisan epitel ini. Padahampir bulan kedua kehidupan fetus, celah brankial pertama ektoderm tumbuh makinkedalam membentuk suatu tabung yang berbentuk corong. Tabung ini selanjutnya akand i s o k o n g o l e h t u l a n g r a w a n t e l i n g a l u a r , m e m b e n t u k 1 / 3 l u a r m e a t u s a k u s t i k u s eksternus.Pada bulan ke 7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan terpisah, bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani yang kemudianmeluas dan membuka daerah luar untuk bergabung dengan lumen primitive. Denganadanya jaringan ikat disekelilingnya, tabung ini akan meluas kearah analus timpanikus,membentuk 2/3 bagian dalam meatusakustikus eksterna bagian tulang.Pada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk sedangkan bagian tulang dari laing telinga terbentuk setelah lahir dari pertumbuhananalus timpani. Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari bagian ektoderm pada ujung atas dari celah faringeal ekterna pertama. Lantai dari celah tersebut masuk kedalam lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric meatal plug yang kemudian menjadi dinding lateral dan lantai dari ujung resesus tubo timpanikus hubungan denganresesus tubo timpanikus sedemikian rupa sehingga, ketika membran timpani terbntuk antara permukaan ekstoderm dan endoderm ,membran timpani tersebut akan terletak secara oblik ,posisi ini akan meyebabkan atap dan dinding posterior ektodermal meatal plug kemudian terbuka untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat. Diduga bahwa atresia liang telinga dapat terjadi dengan dua cara:

a. Pada awal pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung pertama dan

kedua b r a n k i a l

yang

dapat

menimbulkan

deformitas

dari

dun

t e l i n g a , t e l i n g a t e n g a h d a n mastoid
b. Pada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari sumbatan epitel

yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun telinga, telinga tengah danmastoid normal. Anatomi dan Histologi Telinga Luar Daun Telinga Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar.Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiridari jaringan lemak dan jaringan fibros.P e r m u k a a n tonjolan dan daerah d i s e b u t Heliks. P a d a bagian lateral daun telinga mempunyai y a n g datar.Tepi daun telinga yang melengkung p o s t e r o - superiornya terdapat tonjolan kecil yang

disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle).. Pada bagian anterior heliks terdapat lengkungan disebut anteheliks. Bagian superior anteheliks membentuk dua buah krura antiheliks,dan bagian dikedua krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafa. D i d e p a n a n t e h e l i k s t e r d a p a t konka, y a n g t e r d i r i a t a s b a g i a n y a i t u simbakonka, yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks dan kavum konka y a n g t e r l e t a k d i b a w a h n ya b e r s e b e r a n g a n d e n g a n k o n k a d a n t e r l e t a k dibawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpulan yang disebut tragus . B a g i a n d i s e b e r a n g t r a g u s d a n t e r l e t a k p a d a b a t a s b a w a h a n t e h e l i k s d i s e b u t antitragus. Tragus dan antitragus dipisahkan oleh celah intertragus. Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah anteheliks yang tidak mempunyai tulang rawan dant e r d i r i d a r i j a r i n g a n i k a t d a n j a r i n g a n l e m a k . D i permukaan posterior daun telinga terdapat juga tonjolan dan cekungan y a n g n a m a n y a s e s u a i d e n g a n a n a t o n i ya n g membentuknya yaitu sulkus heliks, sulkus krus heliks, fosa antiheliks, eminensia konkadan eminensia skafa.Rangka tulang rawan daun telinga dibentuk oleh lempengan fibrokartilagoelastik. Tulang rawan tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun telinga diantara krusheliks dan tulang rawan daun telinga ini ditutupi oleh kulit dan hububungkan dengans e k i t a r n ya o l e h l i g a m e t u m d a n

o t o t - o t o t . T u l a n g r a w a n d a u n t e l i n g a b e r h u b u n g a n dengan tulang rawan liang telinga melalui bagian yang disebut isthmus pada permukaan posterior perlekatannya tidak terlalu erat karena ada lapisan lemak supdermis yang tipis.Kulit daun telinga oleh rambutrambut halus yang mempunyai kelenjar sebasea padaakarnya.Kelenjar ini banyak terdapat dikonka dan fosa skafa. Ligamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan ligamentumintrinsik. Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun telinga dan tulangtemporal. Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan menghubungkan bagian-bagiandaun telinga satu sama lain. Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah otot intrinsik.
a. O t o t e k s t r i n s i k t e r d i r i d a r i :

m.aurikularis anterior m.aurikularis superior m.aurikularis posterior

O t o t - o t o t i n i m e n g h u b u n g k a n d a u n t e l i n g a d e n g a n t u l a n g tengkorak dan kulit kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orangtertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganya keatas dan kebawah dengan menggerakan otot-otot ini
b. O t o t i n t r i n s i k t e r d i r i d a r i :

m.helisis mayor m.helisis minor m.tragikus m.antitragus m.obligus aurkularis

m.transpersus aurikularis

Otot-otot ini berhubungan bagian-bagian daun telinga. Persyaratan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalis y a i t u :
1. N . a u r i k u l a r i s m a g n u s b e r s a m a d e n g a n c a b a n g k u t a n e u s n . f a s i a l i s

m e n s a r a f i permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior.


2. Nervus oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga. 3. Nervus

aurikulotemporalis merupakancabang n.mandibularis memberikan

persarafan daerah tragus, krus heliks dan bagian atas heliks. Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapat menentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian l u a r , s e r t a menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga. Liang Telinga Luar Liang telinga luar ya n g sering disebut meatus, merupakan suatu

s t r u k t u r berbentuk S ang panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai membran timpani. Disebabkan kedudukan membran timpani miring menyebabkan liangtelinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari dinding anterior inferior. B a g i a n l a t e r a l l i a n g t e l i n g a a d a l a h t u l a n g r a w a n m e l u a s k i r a kira panjang liang telinga. Agar sedikit lebih panjang bagian tulang s e b e l a h d a l a m y a n g m e r u p a k a n terowongan langsung ke tulang temporal. Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikitmengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan. Penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat liang telinga cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan liang telinga. Dinding depan, dasar dan sebagian dinding belakang dari liang telinga dibentuk oleh tulang rawan yang mana terbentuk penyempitan depan bawah, bila meluas ke media.Ujung sebelah dalam dari jalur ini melekat erat permukaan luar yang kasar dari bagian tulang liang telinga. Bagian superior

dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padat yang mana berlanjut dengan prosteum dari bagian tulang liang telinga. Liang telinga bagian tulang rawan adalah sangat lentur dan fleksibel sebagianakibat adanya dua atau tiga celah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembung yang b e r v a r i a s i d a r i dinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara bagian tulang dan d i s e b u t i s h m u s . S e s u d a h i s h m u s , d a s a r l i a n g t e l i n g a menurun tajam bawah d a n kemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir inferior anulus timpanikus,membentuk lekukan yang disebut resensus tuimpanikus inferior sudut yang dibentuk d i n d i n g a n t e r i o r d e n g a n m e m b r a n t i m p a n i j u g a b e r m a k n a k e p e n t i n g a n k l i n i s d a r i resesus ini adalah dapat menjadi tempat penumpukan keratin atau serumen yang manadapat bertindak sebaga sumber infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telingak e a r a h parotis. Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar medial b e r d e k a t a n d e n g a n s e n d i t e m p o r o m a n d i b u l a r d a n k e l a t e r a l d e n g a n kelenjar

parotis.Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini) memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan sebaiknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liangtelinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga bagian tulang, disebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior l i a n g t e l i n g a b a g i a n t u l a n g t e r p i s a h d a r i s e l u d a r a m a s t o i d o l e h s u a t u t u l a n g t i p i s . Bentuk dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga danair sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani orifisiumd a n l i a n g telinga luar yang kecil dari tumpang tindih antara tragus dan a n t i t r a g u s merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang telinga dan traumamembran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh tumpukan massa serumeny a n g m e n o l a k a i r , ya n g m e n g i s i s e b a g i a n l i a n g t e l i n g a b a g i a n

t u l a n g r a w a n t e p a t dimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga rawan dan bagian tulang liangt e l i n g a , h a l i n i s e r i n g l e b i h t e r b e n t u k o l e h d i n d i n g liang timpani. Kulit Liang Telinga Liang telinga seenarnya mempunyai lapisan kulti yang sama dengan lapisan k u l i t pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang telinga merupakan lanjutan kulit daun telinga dan ke dalam meluas m e n j a d i l a p i s a n l u a r membran timpani. Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada bagian tulanga rawan dari pada bagian tulang. Pada liang telinga rulang rawan tebalnya 0,5 1 mm, terdiri d a r i l a p i s a n e m p i d e r m i s d e n g a n p a p i l l a n y a , d e r m i s d a n subkutan merekat d e n g a n perikondrium.Lapisan kulit liang telinga bagian tulang mempunyai yang lebih tipis, tebalnyakira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla, melekat erat dengan periosteum tanpalapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan luar dari membran timpani dan menutupisutura antara tulang timpani dan tulang skuama kulit ini tidak mengandung kelenjar dan rambut. Epidermis dari laing telinga bagian tulang rawan biasanya terdri dari 4 lapis yaitu sel basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk. Folikel-folikel Rambut Folikel rambut b a n ya k terdapat pada 1/3 bagian luar liang telinga tetapi pendek tersebar secara tidak teratur dan tidak begitu banyak pada 2 / 3 l i a n g t e l i n g a bagian tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang, rambutrambutnya halus dankadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. Dinding luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang mana menipis ketika mencapaidasar polikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut sendiri. Ruang potensialyang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar sebasea atau kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper semuanya bermuara kefolikel rambut. telinga yang c e m b u n g . Penyempitan ini membuat sulitnya serumen menumpuk atau benda asing memasukilumen liang telinga bagian tulang dan membrane

Kelenjar-kelenjar Sebasea dan Apokrin Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka, ukurandiameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar bagiantulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada bagian luar liangtelnga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih kecil, berkurang jumlahnyad a n lebih jarang atau tidak ada sama sekali pada kulit liang telinga bagian t u l a n g . Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada bagian superfisial kulit.Umumnya, beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresiyang pendek. Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana ini berlanjut dengan bungkus luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis bagiansekresi kelenjarkelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter 0,5 2,0 mm.k e a r a h s e n t r a l alveoli, sebagian kecil sel-sel mengalami penandukan tetapi u k u r a n bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap terisi butir-butir lemak. Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah menjadi serpihanserpihanlemak bercampur dengan sisi bertanduk. Campuran ini merupakan sekresi berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis folikularis dan keluar kepermukaan kulit.Kelenjar apokrin terutama terletak pada dinding liang telinga superior dan inferior.Kelenjar-kelenjar ini terletak pada sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan ukurannya berkisar 0 ,5-2,0 mm. Seperti kelenjar sebasea ,kelenjar apokrin terbentuk dari lokal dari pembungkus luar akar folikel rambut.kelenjar kelenjar ini dapat dibagi kedalam 3 bagian , yaitu :
1. bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal atau

komponen saluran epidermal.


2. B a g i a n

saluran mioepitel

yang ditengah

melingkar dan

adalah

struktur

tubular luar.

d i m a n a j a r a n g bercabang dan terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam, lapisan membrane proria disebalah D i s e k e l i l i n g t a b u l a r a d a l a h j a r i n g a n i k a t p a d a t . Epitelnya berupa lapisan tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga kuboidal sangatgepeng (pipih). Didalam sitoplasma, biasanya terletak supranuklear terlihat sebagaigranul lipoid dan pigmen dalam ukuran yang berpariasi. Lapisan mioepitelium yang t e b a l n y a satu lapis sel berbentuk pipih dan mengandung otot polos

m e m b e n t u k pembungkus berkesinambungan disekeliling bagian melingkar dari kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen tubuli sehingga sekret akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret ini sebagian masuk folikel rambut dan sebagian lagi kepermukaan bebas liang telinga, secara perlahan-lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan berwarna menjadi lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok-belok dan mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagiansekresi kelenjar. Perdarahan Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabang temporal superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permuka ana n t e r i o r t e l i n g a d a n b a g i a n l u a r l i a n g t e l i n g a d i d a r a h i o l e h c a b a n g a r t e r i a u r i k u l a r anterior dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri aurikular posterior mendarahi permukaan posterior telinga. Banyak dijumpai anastomosis diantara cabang-c a b a n g d a r i a r t e r i i n i . P e n d a r a h a n k e b a g i a n l e b i h d a l a m d a r i l i a n g t e l i n g a l u a r d a n permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular dalam arteri maksilarisinterna. Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam umumnya bermuara k e v e n a j u g u l a r i s e k s t e r n a d a n v e n a m a s t o i d . A k a n t e t a p i , b e b e r a p a v e n a t e l i n g a mengalir kedalam vena temporalis superfisial dan vena aurikularis posterior. Beberapa cabang yang lebih kecil dari arteri-arteri dan vena-vena menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang rawannya. Sebagaianc a b a n g l a i n n y a m e l e w a t i f i s u r a S a n t o r i n i p a d a d i n d i n g t u l a n g r a w a n a n t e r i o r d a n jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan dengan bagian tulang liangtelinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang dan beranastomosis pada selaput membrane liang telinga dan membentuk jaringan vaskular kutaneus dalam, dibagian dalam perikondrium.Sejumlah besar cabang-cabang arteri menaik tegak lurus ke papilla dermisk e d a l a m d a e r a h c a b a n g - c a b a n g a r t e r i d a r i l e k u k a n k a p i l e r . L e k u k a n - l e k u k a n i n i mengalir kedalam pleksus venous dan selanjutnya kedalam jaringan venosus diatas p e r i k o n d r u m . S a t u a r t e r i o l t u n g g a l m e n d a r a h i t u b u l u s s e k r e t o r i u s d a n k e b a n y a k a n saluran kelenjar apokrin,

selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler yang sangat banyak, yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan vennula. Persarafan Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara saraf-saraf kutaneus dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf trigeminus( N . V ) mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding anterior d a n superior liang telinga dan segmen depan membrana timpani. Permukaan posteromedial daun telinga dan lobulus dipersarafi oleh fleksus s e r v i k a l s a r a f a u r i k u l a r i s m a y o r . C a b a n g a u r i k u l a r i s d a r i s a r a f f a s i a l i s ( N . V I I ) , glosfaringeus (N.IX) dan vagus (N.X) menyebar kedaerah konka dan cabang-cabangsaraf ini menyarafi dinding posterior dan inferior liang telinga dan sekmen posterior daninferior membrana timpani. Batang saraf utama pada jaringan subkutan beralan sejajar d e n g a n permukaan kulit. Cabang-cabang didalam dermis naik secara vertikal d a r i batang saraf subkutaneus tadi. Disini saraf-saraf masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar dan menyelimuti masing- masing tubulus dengan sejumlah besar anastomosis. Serabut-serabut saraf tadi membentuk suatu jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat menembus kelenjar-kelenjar ekrin kecil. Masing-masing serabutmembentuk jaringan berbentuk keranjang disekeliling folikel rambut.A d a b u k t i d a l a m p e m i k i r a n b a h w a k e l e n j a r a f o k t r i n d a r i a k s i l a d a n l i a n g telinga luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat yang menyerupai yang diberis e c a r a s i s t e m i k d a n m e l a l u i s u n t i k a n l o k a l . S e k r e s i n y a t i d a k d i i n d u k s i m e l a l u i penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase dijumpai disekeliling bahwa tubular saraf kelenjar apoktrink u l i t liang telinga, ini menunjukan adalah yang menyarafinnya ada bukti tidak b e r s i f a t kolinergik. akan pengaruh

Temuan ini menguatkan pemikiran bahwa inervasi kelanjar apokrin liangt e l i n g a simpatomimetik. Disini tidak nyata s a r a f terhadap sekresi kelenjar sebasea, walaupun kenyataan bahwa serabut-serabut saraf tanpa myelin dapat terlihat disekeliling kelenjar. Dinervasi kulit tidak merubah jumlah sekresi lemak.

Sistim Limfatik Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papila dermis dari sekeliling folikelr a m b u t d a n k e l e n j a r s e b a s e a s e p e r t i a n ya m a n b e r b e n t u k b i n t a n g m e n g h u b u n g k a n lakuna. Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan postaurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistim limfe prosesusmastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang telinga kelenjarkelenjar l i m f e y a n g b e r d e k a t a n d e n g a n l i a n g t e l i n g a m e n j a d i m e m b e s a r s i s t i m l i m f a t i k d a n bagian anterior dan superior liang telinga, tragus dan kulitnya berdekatan kedaerahtemporal bermuara kedalam kelenjar preaurikular yang terletak diatas kelenjar parotis.Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal dalam bagian superior lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir kedalam kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut ruang bawah.

Fistula Preaurikular Pendahuluan Fistula preaurikular terjadi ketika pembentukan daun telinga pada masa embrio. Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2. Sering ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital umum yang pertama kali digambarkan oleh Heusinger pada tahun 1864.Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin berupa lubangkecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagian ascending helix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada permukaan lateral crushelicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau lobulus. Secara anatomi, ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Fistula dapat ditemukan di depan tragus atau di sekitarnya dan sering terinfeksi. Pada keadaan tenang tampak muara fistula berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil. Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea. Fistula preaurikular diturunkan secara autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat muncul secara spontan. Fistula dapat terjadi secara bilateral pada 25-50% kasus dan fistula preaurikular bilateral lebih sering herediter. Pada kasus yang terjadisecara unilateral, preaurikular

kiri lebih sering terkena. Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksifistula, sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Bila tidak ada keluhan, operasitidak perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu seluruhnya, oleh karena bila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan. Patofisiologi Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus branchial 1dan 2 pada minggu keenam kehamilan. Arkus branchial adalah struktur mesoderm yangdibungkus oleh ektoderm and mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini terpisah satudengan lainnya oleh celah branchial ektoderm kearah luar dan oleh kantong faringealendoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2 branchial masing-masing membetuk 3tonjolan ( hillocks) ; struktur ini disebut hillocks of His . Tiga hillocks muncul dari tepi bawah arkus branchial 1 dan 3 lagi dari batas atas arkus branchial kedua. Hillocks ini seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa embriogenesis. F i s t u l a p r e a u r i k u l a r t e r j a d i s e b a g a i a k i b a t d a r i k e g a g a l a n penggabungan terbatas, t o n j o l a n - tonjolan ini. Fistula preaurikular dan biasanya salurannya panjangnya bervariasi ( b i a s a n y a pendek)

biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan pada lateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampir s e m u a k a s u s , s a l u r a n n ya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun t e l i n g a . Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis. Epidemiologi Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0-0.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar 1.6-2.5%; di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%. Di beberapa bagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%. Mortalitas/ Morbiditas Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan dengan mortalitas.

Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi, jaringan parut, pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat diikut io l e h terj adin ya : abses pada dan anterior dari telinga yan g terlibat, drainage kronik dan rekurren dari lubang fistula, malar ulceration, o t i t i s e x t e r n a d a n sellulitis fasial unilateral. Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas ini,dengan kemungkinan kekambuhan postoperasi. I n s i d e n s i f i s t u l a p r e a u r i k u l a r p a d a o r a n g k u l i t p u t i h a d a l a h 0 . 0 - 0 . 6 % a n d insidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir. Gejala Klinis 1. S e b a g i a n o r a n g d e n g a n k e l a i n a n i n i a s i m p t o m a t i k . H a n y a s e p e r t i g a o r a n g menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien, suatul e s i menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum m e r e k a m e n c a r i pertolongan medis. 2. Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa material p u r u l e n dari tempatnya ya n g terbuka. Drainase fistula ini menjadi mudahm e n g a l a m i i n f e k s i . S e k a l i i n f e k s i , f i s t u l a - f i s t u l a i n i j a r a n g m e n g a l a m i asimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekurren. 3. Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada b a g i a n depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui s u m b e r primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan. 4. Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang menjadiscarring. 5. B a y i d a r i i b u ya n g D M m e m i l i k i r i s i k o ya n g t i n g g i u n t u k t e r j a d i n y a oculo-auriculo-vertebral, termasuk fistula. Pemeriksaan Fisik Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil ke arah tepi depan dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif atausebelumnya telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring, kelainan in

hanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan dengan kondisi y a n g a d a , s a l a h s a t u n ya m u n g k i n t e r l i h a t a n o m a l i t e l i n g a l u a r , s e p e r t i k e g a g a l a n pembentuka telinga. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula branchiogenik dan/atau penurunan pendengaran. Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah kasus yang tidak biasanya dari familial punctal atresia yang berhubungan secara genetik dengan fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa gambaran syndrome yangkomorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi.Choiet al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area postaurikulamemperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%).Kondisi yang berhubungan : Kondisi ini berhubungan dengan fistula preaurikular termasuk subcondylar impaction d a r i m o l a r k e t i g a , m a l f o r m a s i r e n a l , p e n u r u n a n p e n d e n g a r a n , f i s t u l a branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari pasien dengan fistula preaurikular),dan anomaly telinga luar; bagaimanapun, kondisi-kondisi ini dapat jarang terjadi.

Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis renal,reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.

F i s t u l a p r e a u r i k u l a r m e l i b a t k a n b e b e r a p a s i n d r o m : Treacher Collins syndrome; branchio-oto-renal (BOR) syndrome; hemifacial microsomia syndrome s e b u a h sindrom yang terdiri dari facial steatocystoma multiplex yang berhubungan dengan pilar cysts dan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah sindrom yang terdiri darifistula preaurikular, tuli konduktif, commissural lip pits, dan abnormalitas telingal u a r . B O R s y n d r o m e t e r d i r i d a r i t u l i k o n d u k t i f , s e n s o r i n e u r a l a t a u t u l i c a m p u r ; preauricular pits; d e f e k s t r u k t u r a l d a r i t e l i n g a l u a r , t e n g a h a t a u d a l a m ; a n o m a l i renal; fistula cervical lateral, kista atau sinus; dan/atau stenosis duktus nasolacrimalatau fistula. Hemifacial microsomia syndrome terdiri dari fistula preaurikular, palsyn e r v u s facialis, tuli s e n s o r i n e u r a l , m i k r o t i a a t a u a n o t i a , k e l a i n a n s e r v i k a l ya n g mengandung kartilago dand defek lainnya.Hubungan dengan patologi fasial:

Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah kasus,s u a t u fistula preaurikular berhubungan dengan cholesteatoma kongenital y a n g menyebabkan palsy fasial karena mengenai nervus fasialis.

Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan. Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan infeksi.

Etiologi Fistula dan 2 Diagnosis Banding Basal Cell Carcinoma,Epidermal Inclusion Cyst Gambaran Laboratorium dan Radiologi 1. J i k a e k s u d a t d a r i s i n u s m u n c u l , k u l t u r s e h a r u s n ya d i l a k u k a n u n t u k d a p a t memilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya. 2. Pada tahun 2002, Martin-Granizo et al mengatakan bahwa initial fistula probing tersedia sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru metilen lebihlanjut membantu mencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel squamous yang masihutuh. Dengan memasukkan biru metilen ke dalam muara fistula dapat diduga panjang fistula. Cara ini dipakai pada waktu melakukan operasi. Cara lain ialahd e n g a n radiologik. 3.U l t r a s o n o g r a f i m e n g g a m b a r k a n f i s t u l a p r e a u r i k u l a r d a n m e n g g a m b a r k a n hubungannya dengan superficial temporal artery, c r u s a n t e r i o r d a r i h e l i x d a n tragus. Gambaran Histologi Ketika pemeriksaan besar dilakukan, fistula preaurikular terlihat terdiri daristruktur tubular simple atau gambaran melingkar yang yang memiliki dinding, yangtipis dan berkilauan atau putih dan tebal. Salauran fistula dapat melingkar atau dapat berlikuliku, dan lumennya berisi debris. Fistula preauricular sering penuh dengankeratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar.S e c a r a m i k r o s k o p i s , d u k t u s d a r i f i s t u l a fistulografi, ya i t u dengan m e m a s u k k a n z a t k o n t r a s k e d a l a m m u a r a fistula, lalu dilakukan pemeriksaan preaurikular adalah kelainan yang terjadi a k i b a t k e g a g a l a n penggabungan 2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1

d i k e l i l i n g i o l e h e p i t e l s q u a m o u s berlapis dan mengandung banyak kista sepanjang salurannya. Jaringan ikat mengelilingiduktus dapat mengandung folikel rambut; kelenjar sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan inflamasi, diantaranya limfosit, sel plasma dan leukosit polimorfonuklear. Terapi Medis Dalam sebuah studi yang besar, 52% pasien mengalami peradangan p a d a fistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi. Ageni n f e k s i u s y a n g t e r i d e n t i f i k a s i a d a l a h S t a p h y l o c o c c u s e p i d e r m i d i s (31%), Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridans (15%), Peptococcus sp. (15%)dan Proteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya, pasien tersebutharus diberikan antibiotic sistemik. Jika terdapat abses, abses tersebut harus di insisi dandi drainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan pengecatan Gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat. Operasi Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi akuts a n g a t tinggi dan saluran fistula harus diangkat dengan cara operasi. Operasi perlu sekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan peradangan pasti memiliki waktu untuk sembuh. Indikasi operasi masih menjadi perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara operasi pada pasien yanga s i m p t o m a t i k k a r e n a o n s e t g e j a l a d a n i n f e k s i yang berikutnya m e n y e b a b k a n pembentukan jaringan parut (scarring), yang memungkinakan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan kekambuhan setelah operasi. Angka kekambuhan setelah operasi adalah 13-42%.Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan yangt i d a k s e m p u r n a p a d a s a a t dioperasi. Salah satu jalan untuk mencegah k e k a m b u h a n adalah dengan mengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika operasi. Beberapaahli bedah measang kanul mulut dan menginjeksi biru metilen kedalam saluran 3 haris e b e l u m o p e r a s i d i bawah kondisi yang steril. Membuka saluran dan kemudian

melakukan

jahitan

pada

sutura.

Teknik

ini

memperbesar

saluran

dan

ini

diperpanjangoleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru metilen.S e l a m o p e r a s i , b e b e r a p a a h l i b e d a h m e n g g u n a k a n s e b u a h p r o b e a t a u m e m a s u k k a n metilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut. Teknik standar untuk ekstirpasisaluran sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus pembedahan traktus dekathelix. Pendekatan insisis a m p a i insisi post supraauricular aurikular. lebih Sekali sering fasia berhasil dan diperpanjang didentifikasi, temporalis

p e m b e d a h a n t r a k t u s dimulai. Kartilago aurikularyang menempel pada saluran diangkat untuk menurunkanangka kekambuhan sampai dengan 5%. Follow Up 1. Perawatan pasien Rawat Inap Jika fistula ternbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh. 2. Perawatan pasien Rawat Jalan Jika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak asi, sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk mengetahui pemberian penyebabnya. 3. Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan Biasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik dapat diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik. Pencegahan Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara operasi. Komplikasi 1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses. 2. I n f e k s i d a n u l s e r a s i d a p a t t e r j a d i p a d a b a g i a n m a y o c c u r a t a s i t e j a u h d a r i tempatnya yang terbuka. 3. Kekambuhan post operasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran fistula. Beberapa faktor ya n g berkontribusi untuk t e r j a d i n ya kekambuhan s e t e l a h operasi adalah: antibiotik yang tepat yang dapat mengkover kuman

Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi Operasi dengan menggunakan anestesi local Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula Infeksi yang aktif pada saat operasi Drainase abses sebelum operasi Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yangdekat dengan fistula.

Sebagian kekambuhan terjadi masa-masa awal setelah operasi, berlangsung dalam 1 bulaN prosedur. Kekambuhan harus dicurigai ketika discharge d a r i saluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 5-42%. Prognosis Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik.

FISTULOGRAFI INTERNA
1. Pengertian

Fistulografi adalah pemeriksaan radiografi untuk menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula ( saluran abnormal yang biasanya diantara dua organ. Fistulografi Interna adalah pemeriksaan radiografi untuk menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula yang menghubungkan dua organ tubuh bagian dalam

2. Tujuan pemeriksaan untuk melihat dan menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula didalam tubuh 3. Indikasi Pemeriksaan

adanya penyakit kronik infeksi anatomi post operasi

carcinoma diverticulitis cacat bawaan (kelainan kongenital)

4. Kontra indikasi

infeksi berat pada fistula yang ditandai dengan rasa sakit yang hebat alergi pada bahan kontras

5. Bahan dan Alat yang dibutuhkan


Spuit 20 cc Introducer sarung tangan kain kasa steril ampul bahan media kontras bengkok alcohol atau betadine penggaris timbal

6. Persiapan Pasien

1 hari sebelum pemeriksan, pasien harus makan makanan yang lunak dan tidak berserat malam hari jam 20.30 makan garam inggris atau dulcolax tablet 6 buah makan terakhir jam 22.00 saat pasien datang ke unit radiologi, lakukan plain foto (abdomen polos)

7. Metode pemasukan bahan kontras Metode Saxon Basil Stickland


persiapkan alat dan bahan bersihkan bagian yang ingin disuntikan bahan kontras beri marker pada daerah tersebut suntikan media kontras secara perlahan-lahan dan lakukan fluoroscopy ambil foto I , foto II dan seterusnya

8. Proyeksi Pemeriksaan a. Proyeksi AP


Ukuran film 24 x 30 cm Posisi pasien : pasien supine atau prone di atas meja pemeriksaan Posisi Objek : MSP tubuh pasien tepat pada MLT , sentrasi dipusatkan pada kaset setinggi L2 Central Ray : Vertikal tegak lurus bidang kaset Central Point : pada L3 atau setinggi umbilicus

b. Proyeksi Lateral

Ukuran film 24 x 30 cm Posisi pasien : pasien di posisikan true lateral atau posisi pasien miring menghadap salah satu sisi Posisi Objek : MCP tubuh berada pada MLT, sentrasi dipusatkan pada kaset setinggi L2, Fleksikan genue pasien supaya pasien nyaman dan posisi pasien true lateral, dan letakkan tangan pasien di depan kepala atau bawah kepala. Central Ray : vertikal tegak lurus bidang kaset Centra Point : pada L3 setinggi umbilicus

c. Proyeksi Oblique

Ukuran film 24 x 30 cm Posisi pasien : pasien supine diatas meja pemeriksaan, lalu posisi tubuh pasien di miringkan sebesar 45 derajat ke salah satu sisi (kiri ataupun kanan) Posisi objek : MSP tubuh berada pada MLT, sentrasi dipusatkan pada pertengahan SIAS dan symphisis pubis, salah satu tubuh pasien diposisikan miring sebesar 45 derajat ( kiri ataupun kanan), dan letakkan tangan pasien di depan kepala Central Ray : Vertikal tegak lurus bidang kaset Central Point : pada pertengahan SIAS dan symphisis pubis

9 Hasil gambaran Fistulografi Interna a. Plain foto yang udah diberikan marker

b. Foto saat pemberian bahan kontras

c. Foto saat kontras masuk dari posisi AP

d. Foto saat kontras masuk pada posisi lateral

e. Foto yang telah memperlihatkan luas, lokasi dan panjang fistel

Anda mungkin juga menyukai