TRANSFUSION OF THE INJURED PATIENT: PROCEED WITH CAUTION

SEJARAH
Awal abad ke-19 pertama kali transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan tidak banyak dipakai Landsteiner menemukan penggolongan darah mayor A,B,AB,O transfusi darah mulai secara luas dipakai

Penemuan lebih lanjut : Tata cara penyimpanan darah Bank darah Kombinasi darah tipe O (titer rendah) + resusitasi cairan dengan cepat dapat dengan cepat mengembalikan dan mempertahankan keadaan euvolemia dan kapasitas transport O2 ke jaringan

Transfusi diberikan pada pasien yang tidak responsif terhadap resusitasi kristaloid Keputusan untuk dilakukannya transfusi didasarkan pada : 1. Kondisi keseluruhan pasien 2. Perkiraan jumlah darah yang hilang BUKAN berdasarkan nilai Hb

Transfusi diperlukan pada keadaan anemia simptomatis, misalnya: 1. Takikardia persisten 2. Nyeri dada 3. Lelah, lemah tujuan transfusi : mempertahankan kapasitas transport O2 ke jaringan selain memelihara homeostasis

 Komplikasi transfusi : 1. Terjadi reaksi transfusi : - hemolitik - non hemolitik : 2-10% demam, urtikaria 2. Infeksi bakteri maupun virus patogen Delayed hemolytic transfusion reactions hemolisis tingkat rendah, meliputi jaundice, demam, hemoglobinuria 4 hari- 2 minggu posttransfusi menyerupai autoimmune hemolytic anemia

Acute reactions from and infectious risks of transfusions in the United States
Type of acute reactions Noninfectious risks Febrile reactions Urtiarial reactions Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) Hemolytic transfusion reactions Infectious risks Bacterial contamination (PRBCs+ platelet concentrates) Hepatitis B transmission PRBC related bacterial sepsis Hepatitis A transmission Hepatitis C transmission HIV transmission Incidence 1/17-200 1/33-100 1/1.330-5.000 1/38.000-70.000

1/2.000 1/205.000 1/500.000-786.000 1/1.000.000 1/1.600.000 1/2.135.000

 Penyebab potensial terjadinya mortalitas pada transfusi dikemukakan oleh Luna et al. pada trauma lien yang diberi transfusi mortalitas karena transmisi hepatitis dalam darah donor Transfusi 10 unit /24 jam menyebabkan dilutional coagulopathy atasi dengan pemberian FFP (fresh frozen plasma), cryoprecipitate, platelet concentrates

EFEK IMUNOMODULATOR PADA TRANSFUSI PRBC

Efek imunosupresan pada transfusi darah pertama kali dikemukakan oleh Opelz et al (1970) : Adanya peningkatan keberhasilan allograft ginjal setelah dilakukannya transfusi pretransplantasi

 Penemuan lain : - rekurensi kanker - angka kelahiran hidup pada wanita yang mengalami abortus spontan - kejadian infeksi post op pasien dengan trauma

Studi observasi : A. Hubungan antara transfusi dan atau dosis transfusi dengan kejadian infeksi post op >4 unit s.d. >11 unit PRBC studi ini tidak dapat menunjukkan hubungan kausal antara dosis transfusi dengan kejadian infeksi post op

B. Pada pasien trauma kritis yang memerlukan transfusi, dibandingkan : Grup 1 : mendapatkan >6 unit PRBC yang telah disimpan 28 hari dalam 12 jam pertama post trauma Grup 2 : mendapat dosis yang sama, namun PRBC disimpan selama 21 hari HASIL: grup 1 memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadinya infeksi post transfusi

C. Hill et al. melakukan meta analisis pada semua penelitian yang mengevaluasi korelasi antara transfusi dengan infeksi post op HASIL : pasien dengan trauma memiliki risiko lebih besar mendapatkan infeksi post op dibandingkan pasien elektif tidak menerangkan hubungan yang berarti

PRBC dan MOF

Arthur Baue (1975) MOF Eiseman Multiple Organ Failure dengan identifikasi faktor resiko : 1. Syok 2. Infeksi 3. Penyakit penyerta

Studi epid. : transfusi dgn PRBC merupakan independent predictor dari terjadinya MOF pembentukan respon biologis saat masa penyimpanan PRBC. Penelitian prospektif dengan kriteria inklusi: 1. Usia min 16 tahun 2. ISS > 15 3. Adanya min 1 pasien dengan nonhead injury score 3. 4. Dapat bertahan 48 jam post infeksi

Dilakukan pem. lab : laktat, base excess, pem. darah lengkap, dan profil pembekuan.
Hasil independent predictor MOF : 1. Usia > 55 tahun 2. ISS 25. 3. > 6 unit PRBC dlm 12 jam post injury Pada penelitian lanjutan usia darah 21 hari

 Hipotesa Transfusi dgn PRBC : - Reaksi hiperinflamasi post injury dini karena peningkatan PMN dan aktivasi endotelium pembuluh darah. - Plasma PRBC : sitokin dan lipid. sitokin reaksi transfusi nonhemolitik lipid TRALI komponen2 ini jg dpt m PMN penempelan PMN-endotel p sitotoksik

Studi epid. pasien yang menerima PRBC tersimpan lama lebih beresiko MOF karena p reaksi nonhemolitik & sepsis.

Penggunaan Washed atau Fresh PRC

PRBC tersimpan lama modifikasi respon biologis dalam plasma PRBC Washed PRBC : mengganti plasma dengan larutan salin. Studi prospektif p reaksi transfusi akut pada pemberian Washed PRC.

Kekurangan Washed PRBC : 1. Waktu persiapan lama 2. Keterbatasan apparatus untuk pencucian PRBC 3. Masa penyimpanan lebih pendek
tidak praktis untuk pasien yang membutuhkan transfusi akut dan masif.

Transfusi dgn Washed PRBC : 1. Pasien dgn riwayat reaksi transfusi yang mengancam jiwa. 2. Pasien risiko tinggi debridemen pada pasien luka bakar atau fiksasi fraktur femur atau pelvis.

The Effect of Prestorage Leukoreduction on Transfusioninduced Immunomodulation

Mekanisme yang mendasari terjadinya proses imunologis oleh darah simpan (PRBC) belum jelas. Passenger leukocyte mediator penting transfusion related immunomodulation.

Lekosit menghasilkan zat bioaktif meningkat pada penyimpanan. Leukoreduction mencegah transfusionrelated immunomodulation, alloimunisasi antigen lekosit, transmisi cytomegalovirus, demam, reaksi nonhemolitik, hyperinflammatory PMN-mediated tissue injury, dan menurunkan infeksi postoperasi.

Hemoglobin Substitutes in The Resuscitation of Injured Patients

Resusitasi pasien syok hemoragik oxygen delivery. Larutan kristaloid + transfusi darah Oxygen carrying capacity. Prinsip transfusi PRC volume intravaskular, perfusi yang adekuat, tidak menimbulkan reaksi imunologis.

Hb tetramer toksisitas renal, efek hipertensi, PO2 = 50%. Modifikasi Hb tetramer PO2 Ada 4 Hb termodifikasi hanya 2 yang dipakai, yaitu: DCLHb dan PolyhemeTM.

Diaspirin crosslinked Hb, Hb tetramer crosslinked antara rantai- dengan 3,5 dibromosalicyl fumarate (DCLHb) dan: Polymerized Hb, pyridoxylated human Hb (PolyhemeTM).

DCLHb
Hipertensi sistemik dan pulmonal. Molekul kecil yang mengganggu vasodilatasi endogen. Pada syok hipovolemik resistensi vaskular perifer meningkat mengganggu oksigenasi jaringan.

PolyhemeTM
Isooncotic dan isotonic. Dari hasil penelitian: - ditransfusi bukan dengan polyheme mortality rate 50%. - transfusi dengan polyheme mortality rate 19%

In vitro tidak menyebabkan peningkatan PMN dan pada resusitasi pada rodent menghambat terjadinya ALI dan produksi biologic lipid. Biologic lipid ALI dan MOF IL-6 dan IL-8 turun

Kesimpulan
Transfusi dengan PRC dapat menyebabkan keterlibatan PMN-mediates syndrom ALI dan postinjury MOF. Untuk mencegah stimulasi imun dan late immunomodulatory effect dari transfusi fresh component, post-storage washing of PRBCs, atau prestorage leukoreduction.

Fresh component tidak praktis. Post-storage washing of PRBCs perlu waktu lama. Prestorage leukoreduction penurunan biological active lipid tapi mahal. Hb substitutes harus dipertimbangkan lagi samp[ai ada penelitian yang menunjukkan Hb substitute benar-benar aman dan efektif.