Anda di halaman 1dari 9

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Kawin/tidak Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh Nomor CM Dirawat di ruang Tanggal masuk Tanggal keluar : Tn.Eko Supendi : 57 tahun : Pria : Kawin : : : : : 7040183 : B1 Syaraf No.21 : 3 September 2012 :

II.

SUBYEKTIF ANAMNESIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Keluhan utama : Lemah anggota gerak kanan RPS : Onset : 3 jam SMRS mendadak Kualitas : anggota gerak badan hanya bisa melawan gravitasi Kuantitas : ADL dibantu keluarga Kronologi : 3 jam SMRS, saat bangun tidur, pasien mengeluh kedinginan, kemudian pasien tidak dapat bicara. Pasien masih dapat mengerti pembicaraan orang lain dan mengikuti perintah, namun tidak dapat mengeluarkan suara asst ingin bicara. Anggota gerak kanan lemah, mulut merot (-), mual (-), muntah (-), makan-minum tidak tersedak, BAB&BAK dbn. 7. Gejala penyerta : sulit bicara 8. Faktor memperberat : 9. Faktor memperingan : 10. RPD : a. Baru pertama kali sakit seperti ini b. Riwayat Hipertensi (+) 2 tahun lalu, kontrol tak teratur c. riwayat DM (-) 11. RPK 12. RSE ::

III.

Obyektif 1. STATUS PASIEN Kesadaran : Tekanan darah: 160/100 Nadi : di jantung 72x/memit RR : 20x/menit Suhu : 36,9 0C Kepala : Leher : Dada : simetris Jantung : normal Bunyi jantung I-II normal Perkusi : Sonor seluruh lap.paru Palpasi : Paru: sten fremitus dx=sin Auskultasi: SN ventrikuler H+ST -/Perut : bentuk datar, bising usus (+) normal Alat Kelamin : normal Muskulo : gangguan gerak/gait 2. Status Psikikus Cara Berfikir : Perasaan hati : Ingatan Kecerdasan : :

3. Status Neurologis A. Kepala Bentuk Simetri Nyeri tekan B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk

: mesosefal : simetris : (-)

: tegak : bebas : (-)

C. Saraf otak N I ( Olfactorius ) Subjektif Objektif dengan bahan Kanan + + Kiri + +

N II (Opticus) Tajam Penglihatan Lapangan Penglihatan Melihat warna Fundus Oculi 72/60 Tidak dilakukan + Tidak dilakukan 72/60 Tidak dilakukan + Tidak dilakukan

N III (Occulomotorius) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoptalmus Pupil diameter Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks terhadap konvergensi Refleks terhadap konsensual Melihat kembar 1,5 cm bbs 2,5 mm Bulat,isokor + + + 1,5 cm bbs 2,5 mm Bulat,isokor + + + -

Nervus V (Trigeminus) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks Kornea Sensibiltas muka

Kanan + + +

Kiri + + +

Nervus VI (Abduscens) Pergerakan muka ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar bbs sentral bbs sentral -

N VII (Facialis) Menutup mata Memperlihatkan Gigi Bersiul Mengerutkan dahi Perasaan lidah 2/3 bagian depan + + + + + + + + + +

N VIII (Vestibulocochlearis) Detik arloji Suara Berisik Test Rinne Test Swabach + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (Glossopharyngeus) Perasaan lidah 1/3 belakang Sensibilitas Pharynx

Kanan + +

Kiri + +

N X (Vagus) Arcus Pharynx Bicara Menelan Nadi Okulokardiak Simetris,Uvula di tengah Suspek Afasia Disfagia (-) 72x/menit 64x/menit

N XI (Accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala + + + +

N XII (Hypoglossus) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Simetris,deviasi (-) (-) Suspek Afasia

IV.

Badan dan Anggota Gerak 1. Badan Motorik : lemah anggota gerak kanan Respirasi : thoracoabdominal Duduk : Tidak dilakukan Bentuk columna ver. : dbn Pergerakan col. Ver. : dbn Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah Refleks Cremaster Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan nyeri Perasaan suhu Diskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar Perasaan posisi 2. Anggota gerak atas (lengan) Motorik Pergerakan Pergerakan Tonus Trofi Refleks Refleks biseps Refleks triceps Refleks radius Refleks ulna Refleks Hoffman Refleks Tromner Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan nyer Perasaan suhu Diskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar Perasaan posisi Kanan + + + Tidak dilakukan Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Kiri + + + Tidak dilakukan Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Kanan + 3.3.3 N E Kanan + + + + Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Kiri + 5.5.5 N E Kiri + + + + Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. Anggota gerak bawah (tungkai) Motorik Pergerakan Pergerakan Tonus Trofi Refleks Refleks Babinski Refleks Patella Refleks Acchiles Refleks Chaddock Refleks Schaefer Refleks Oppenheim Refleks Gordon Refleks Gonda Refleks Bing Refleks Mendel Bechtrew Refleks Rossolimo Klonus paha Klonus kaki Test Laseque Test Kernig Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan nyer Perasaan suhu Diskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar Perasaan posisi Koordinasi,GAIT, dan keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Ataxia Diadiokinosis Rebound Phenomenon Dismetri : Sulit dinilai

Kanan + 3.3.3 N E Kanan + + + -

Kiri + 5.5.5 N E Kiri + + -

<700 <1350 Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

<700 <700 Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Gerakan abnormal Tremor Athetose Myocloni Chorea ::::-

Alat Vegetatif Miksi Defekasi Ereksi : dbn : dbn : dbn

Test tambahan Test Nafziger : Test Valsava :

Pemeriksaan Penunjang MSCT scan kepala tanpa kontras klinis suspek SNG (+) HT a. b. c. d. e. f. lesi hipodens pada korona radiata kanan dan crus anterior capsula interna kanan sulcus corticalis dan fissura sylvii baik Ventrikel lateral III dan IV kanan-kiri baik Cisterna perimesensefali baik Tidak tampak midline shifting Pons dan cerebellum tampak baik

Kesan : infark korona radiata kanan, crus anterior capsula interna. Tak tampak peningkatan tekanan intra kranial.

DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologik : Hemiparesis dextra, spastik. Afasia : Capsula interna kanan : Stroke Non Hemoragik

II. Hipertensi emergensi