Faktor resiko lainnya PLANTAR CALLUS Callus terbentuk pada area yang digunakan untuk menyanggah sebagai kompensasi

dari kulit yang kering akibat disfungsi otonom, insensitivitas serta stress yang berlebihan pada tekanan tinggi. Lama kelamaan berperan sebagai benda asing serta menyebabkan ulkus, terutama pada kaki yang kehilangan fungsi sensorisnya.

Deformitas kaki Adanya deformitas pada bentuk kaku serta gangguan berjalan atau gait dengan arkus yang tinggi pada bagian metatarsal juga menjadi faktor resiko.

Ethnicity and gender

Menurut studi yang ada, jenis kelamin pria memiliki resiko sekitar 1.6 kali lebih tinggi dibandingkan wanita. Selain itu,menurut etnis yang dilakukan oleh North-West Foot Care Study yang dilakukan di UK perihal insiden terjadinya ulkus kaki dimana perbandingan antara benua Eropa adalah 5.5%, Asia Selatan 1.8% dan Afrika adalah 2.7%. Sedangkan di Amerika sendiri, ulkus lebih sering terjadi pada Amerika Latin dibandingkan dengan ras kaukasia.
Perjalanan Penyakit Kombinasi antara 2 atau lebih dari faktor resiko yang ada higga menyebabkan terjadinya ulkus kaki. Komponen yang hanya terdiri dari satu faktor resiko seperti neuropati itu sendiri kurang cukup untuk berkembang menjadi ulkus diabetik. Triad yang biasa berujung pada penyakit ini adalah neuropati, deformitas dan trauma mekanis.

Pencegahan Screening Diperkirakan sebagia besar dari insiden terjadinya ulkus dapat dicegah dan pada tahap awal yang dapat dilakukan adalah mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi. American Diabetes Association mulai membentuk beberapa pertanyaan yang dapat ditujukan untuk mengevaluasi kondisi pasien dengan diabetes, sehingga terbentuklah beberapa prediktor yang merupakan komponen pada pasien dengan ulkus diabetik

Intervensi 1. Edukasi Beberapa studi sebelumnya menyebutkan bahwa pasien dengan resiko ulkus memang kurang akan pengetahuan serta keterampilan dalam mengobati kakinya sendiri. Oleh karena itu, pasien memang berak untuk memperoleh edukasi akan resiko adanya penurunan sensitivitas kaki, pentingnya check-up secara teratur, pembersihan kaki serta apa yang harus dilakukan apabila menemukan luka. 2. Podiatri Meskipun tidak selalu tersedia pada setiap negara, perawatan kulit serta kaki yang baik memang merupakan salah satu faktor yang krusial dalam pencegahan terbentuknya ulkus diabetik. 3. alas kaki Penggunaan alas kaki yang tidak sesuai merupakan salah satu penyebab terbentuknya ulkus, terutama pada kaki yang memang kehilangan fungsi sensoriknya.
4. Monitor suhu kulit Telah diketahui cukup lama bahwa sebelum terjadinya ulkus maupun lesi kulit lainnya, daerah yang terlibat biasa dirasakan lebih hangat akibat adanya proses inflamasi. Pada studi yang dilakukan oleh lavery et al, salah satu intervensi yang paling sering digunakan adalah monitoring dari suhu kulit pada kedua kaki.

Diagnosis Meskipun sudah banyak cara yang digunakan untuk mengidentifikasi serta pencegahan untuk pasien dengan resiko tinggi diabetes, penyakit kaki diabetik tetap berlanjut menjadi isu utama dalam metode penanganan diabetes. Oleh karena itu, metode penatalaksanaan kaki diabetik tergantung dari derajat keparahan penyakit itu sendiri

Ada berbagai metode yang digunakan untuk membagi tingkat keparahan, salah satunya adalah Meggit-wagner grading Grade 0: Tidak ditemukan ulkus, namun memiliki resiko tinggi (deformitas, callus) Grade 1: Ulkus Superfisial Grade 2: Ulkus dalam yang mungkin mengenai tendon, namun belum sampai ke tulang Grade 3: Ulkus dalam hingga mengenai tulang Grade 4: Gangren yang terlokalisasi Grade 5: Gangren yang mengenai keseluruhan kaki

Untuk stage 1 dan 2 tentu lebih diutamakan kepada pencegahan primer dan semuanya tentu dapat dilakukan oleh dokter keluarga. Untuk stage 3 dan 4, penatalaksanaannya memang diperlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang cukup memadai karena memang sudah spesialistis. Untuk stage 5 dan 6 merupakan kasus yang memang sudah terhitung rawat inap dan dibutuhkan kerjasama antar tim yang sangat erat, dimana dokter bedah, vaskular serta ahli bedah plastik mungkin diperlukan. Selain itu, Universitas Texas juga mengklasifikasikan luka yang kurang lebih mirip dengan MeggitWagner, namun dengan tambahan adanya tingkatan dari ulkus disertai stadium dengan adanya infeksi atau iskemia. Berdasarkan studi, UT sistem lebih sering digunakan dibandingkan dengan Meggit-Wagner.

Klasifikasi lain yang sering digunakan adalah klasifikasi PEDIS (International Consensus on the Diabetic Foot 2003) Impaired Perfusion 1: none 2: PAD + but not critical 3: Critical limb ischemia Size/ Extent in mm 2

Tissue loss/Depth 1: Superficial fullthickness, not deeper than dermis 2: Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle and tendon 3: All subsequent layers of the foot involved including bone or joint

Infection 1:No symptoms or signs of infection 2: Infection of skin and subcutaneous only 3: Erythema >2 cm or infection involving subcutaneous structures. No Systemic Inflammatory response 4:Infection with systemic manifestation: Fever, leucocytosis. Shift to the left Metabolic instability. Hipotension, azotemia Impaired Sensation 1 : Absent 2: Present

Lewat klasifikasi PEDIS, akan lebih mudah ditentukan kelainan apa yang lebih dominan, vaskular, infeksi atau neuropatik sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju lebih baik. Misalnya suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (p3) tentu akan lebih baik untuk mengevaluasi dan memperbaiki keadaan vaskularnya terdahulu. Namun apabila faktor infeksi yang lebih menonjol (I4) maka pemberian antibiotik yang haruslebih adekuat. Demikian pula apabila faktor mekanik yang lebih berperan maka koreksi yang lebih menekankan pada penanggulangan tekanan planatar tentu harus lebih diutamakan.

Pengelolaan Secara garis besar, pengelolaan kaki diabetes dibagi menjadi dua golongan besar yaitu pencegahan primer (pencegahan terjadinya kaki diabetes serta terjadinya ulkus sebelum terjadinya perlukaan pada kulit) serta pencegahan sekunder (Pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah apabila ulkus/gangren diabetik sudah terjadi)

1. Pencegahan primer Penyuluhan merupakan salah satu faktor yang berperan dalam pencegahan kaki diabetik. Pencegahan ini sebaiknya dilakukan pada setiap pasien DM atau yang memiliki resiko tinggi. Terutama untuk dokter, apabila ada kesempatan sebaiknya memeriksa dan melihat kaki pasien. Keadaan kaki penyandang diabetes diglongkan berdasarkan resiko, yaitu: Sensasi normal tanpa deformitas Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi Insensitivitas tanpa deformitas Iskemia tanpa deformitas Kombinasi Pengelolaan kaki diabetes memang ditujukan agar ulkus tidak sampai terjadi. Untuk kaki yang memang kehilangan sensitivitas diperlukan alas kaki agar tidak terjadi trauma mekanik.

Sedangkan ada deformitas diperlukan alas kaki agar terdapat penyebaran pada alas kaki. Pada kasus dengan permasalahan vaskular maka latihan kaki diperlukan. Pencegahan sekunder Secara prinsip, pengelolaan kaki diabetes adalah multi-disipliner yaitu: Mechanical control pressure Wound control Microbiological control Vascular control Metabolic control Educational Control

1. Kontrol metabolik Keadaan umum pasien harus selalu diperhatikan dan sebisa mungkin dipertahankan. Kadar glukosa darah harus selalu diperhatikan senormal mungkin agar segala faktor yang terkait dengan hiperglikemia dapat dapat terkontrol karena berhubungan dengan penyembuhan luka. Umumnya terapi farmakologis dengan menggunakan obat hipoglikemik oral maupun insulin dapat digunakan. Kadar nutrisi yang baik juga wajib diperhatikan agar dapat membantu proses penyebmbuhan luka.

2. Kontrol vaskular Keadaan vaskular juga wajib diperhatikan agar dapat mempercepat proses penyembuhan luka. Berbagai langkah diagnostik dapat digunakan untuk menentukan kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali dengan berbagai metode sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior. Selain itu pula, berbagai metode mutakhir juga dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah seperti ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, tcPO2, echodoppler maupun arteriografi. Setelah itu pengelolaan dapat dilakukan dengan menilai: Stop merokok Memperbaiki berbagai faktor resiko terkait arterosklerosis o Hiperglikemia o Hipertensi o Dislipidemia

Terapi farmakologis untuk mengontrol hal tersebut dapat dilakukan, tergantung kondisi pasien untuk mempercepat penyembuhan. Revaskularisasi dapat dilakukan jika proses penyembuhan luka lambat, namun sebelum itu harus dilakukan tindakan arteriografi untuk mendapatkan gambar pembuluh darah dengan lebih jelas sehingga dapat lebih mudah untuk melakukan tindakan pembedahan maupun intervensi lainnya. Untuk oklusi jangka panjang, dianjurkan operasi bedah pintas terbuka, sedangkan oklusi yang pendek dapat digunakan prosedur endovaskular-PTCA. Apabila kondisi sumbatan akut dapat dilakukan

tromboarterektomi. Terapi hiperbarik juga dilaporkan bermanfaat dalam memperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi jaringan luka pada kaki dabetik.

Wound Control Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridemen yang adekuat. Pada saat ini banyak macam balutan yang dapat disesuaikan dengan luka. Balutan yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated dressing maupun alginate dressing dapat digunakan dalam keadaan luka yang masih produktif. Hydrophillic fiber dressing atau silver impregnated dressing juga dapat digunakan untuk luka yang produktif dan terinfeksi. Debridemen juga merupakan hal yang mutlak dilakukan. Debridemen yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu dalam mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian dapat mengurangi produksi maupun pengumpulan pus. Berbagai terapi topikal juga dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka seperti cairan salin sebagai pembersih luka atau iodine encer, senyawa silver sebagai bagian dari dressing. Apabila luka sudah baik dan tidak terinfeksi lagi, dressing dengan hydrocolloid dressing dapat dipertahankan untuk beberapa hari. Selama proses inflamasi masih berjalan, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada proses granulasi sebelum terjadi epitelisasi. Berbagai sarana dan penemuan baru juga dapat dilakukan seperti dermagraft, apligraft, growth factor atau protease inhibitor untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Penggunaan maggot atau belatung juga dapat diterapkan untuk membersihkan luka namun data belum adekuat untuk mengukur efektivitasnya.

Microbiological Control Untuk mengontrol mikroba, tentu diharapkan penggunaan antibiotik yang cocok dengan kuman patogen yang menginfeksi pasien, atau disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Biasanya untuk pertahanan lini pertama, pemberian antibiotik spektrum luas yang mencakup gram positif dan negatif dapat digunakan (sefalosporin) dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman aerob (metronidazol)

Pressure control Jika tetap dipakai untuk berjalan, maka kaki akan dipakai untuk menahan berat badan sehingga berarti luka akan mendapat tekanan dan membuat proses penyembuhan menjadi lebih lambat. Ada berbagai macam cara yang dapat digunakan: Removable cast walker Total contact casting Temporary shoe Felt padding Crutches Wheelchair

Electric carts Craddled insoler

Education control Edukasi merupakan elemen yang penting dalam pengelolaan kaki diabetik melalu program penyuluhan baik dari segi medis maupun psikis karena membutuhkan peran dari anggota keluarga agar dapat mendukung berbagai tindakan yang diperlukan demi mencapai kesembuhan yang optimal.