Anda di halaman 1dari 14

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama No. rekam medic Jenis kelamin Umur Status marital Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Tanggal periksa : Tn. Abdul M : -

: Laki-laki : 18 tahun : Belum menikah : SMA : Islam : : -

: Jl. Ciwaas RT 05/07 Sukahurip, Tamansari, Tasikmalaya : 26 November 2012 / Pukul 09.30 WIB

HETEROANAMNESA Nama Jenis kelamin Umur Status marital Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Hubungan Kebenaran anamnesa : Ny. Hasanah : Perempuan : 46 tahun : Sudah menikah : SD : Islam : Wiraswasta : Rp. 25.000/hari : Jl. Ciwaas RT 05/07 Sukahurip, Tamansari, Tasikmalaya : Ibu kandung : Heteroanamnesa : dapat dipercaya Autoanamnesa : dapat dipercaya

II.

ANAMNESA

Keluhan utama Kontrol habis obat

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli jiwa sudah tidak dengan keluhan. Pasien sudah bisa tidur pulas dari jam 9 malam sampai jam 5 subuh. Nafsu makan baik. Pasien juga tidak berbicara sendiri, sering ngobrol dengan orangtuanya. Selain itu pasien bisa melakukan ibadah seperti biasanya. Orangtua mengatakan obatnya abis.

Riwayat penyakit dahulu : Os merasa sering pusing dan berbicara sendiri sejak 1 tahun yang lalu baik di rumah maupun di luar rumah. Yang dibicarakan oleh pasien tidak jelas. Jika ditanya, pasien tidak merasa bicara sendiri. Pasien juga kadang tertawa sendiri, tetapi saat ditanya pasien tidak merasa melakukan hal tersebut. Pasien terkadang tiba tiba nangis sendiri tanpa sebab apapun. Pasien juga mengeluh sulit tidur. Menurut ibunya, sejak kecil pasien tergolong anak yang rajin dan cukup berprestasi di sekolahnya.

Riwayat keluarga :

Di keluarganya tidak ada yang manderita sakit seperti ini.

Genogram

Pasien

Riwayat hidup pasien : a. Masa dikandung dan sekitar persalinan Selama hamil tidak ada kelainan dan os lahir cukup bulan

b. Masa bayi Tidak ada kelainan

c. Masa pra sekolah Aktif, memiliki banyak teman dan mudah bergaul dengan teman sebayanya

d. Masa sekolah dan pra pubertas Pendiam dan pemalu

e. Masa pubertas Pendiam, kalau ada masalah tidak pernah diungkapkan/diceritakan, pemalu.

f. Masa dewasa Os mengalami gangguan

g. Riwayat pekerjaan Belum pernah bekerja

h. Riwayat perkawinan Belum pernah menikah

III.

STATUS FISIKUS a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Vital sign Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi d. Kepala Rambut Mata : : Hitam, tidak mudah dicabut Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor ( + /+ ) : : : : 110/70 mmHg 84x / menit 36 o C 20 x / menit : : Tampak tidak sakit Compos Mentis

Telinga

Nyeri tekan tragus (-/-), Membran Tympani Intake (+ / +)

Hidung

Deviasi septum ( - ), tidak ada kelainan tidak ada kelainan.

Mulut dan tenggorokan : e. Leher JVP Struma KGB : : :

dalam batas normal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

f. Thoraks 1. Paru-paru anterior Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak ketinggalan nafas, tidak tampak massa Palpasi Perkusi : : vocal fremitus normal kanan = kiri sonor diseluruh lapang paru suara nafas vesikuler kiri dan kanan,wheezing (-/-), rhonki (-/-). 2. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : : tidak tampak iktus cordis tidak teraba iktus cordis dalam batas normal

Auskultasi :

3. Abdomen Inspeksi benjolan Auskultasi Palpasi : bising usus normal : tidak ada nyeri tekan di semua region, hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba. Perkusi : tympani seluruh region, nyeri ketok CVA (-/-) : tidak tampak distensi, tidak ada sikatrik, tidak ada

4. Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Ekstremitas

Oedem : dalam batas normal

Kekuatan otot : dalam batas normal

6. Status neurologis Refleks fisiologis : Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemerksaan

IV.

STATUS PSIKIATRIKUS a. Roman muka b. Kontak / rapport c. Orientasi Tempat Waktu Orang : : : Baik Baik Baik Baik : : Baik : : afek tumpul (blunted affect) Baik / Baik

Perhatian : d. Persepsi Ilusi

Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Halusinasi : e. Ingatan Masa kini Masa lalu Daya ingat Daya ulang f. Intelegensia g. Pikiran Bentuk pikiran Jalan pikiran Isi pikiran

: : : : :

Baik kurang baik terutama saat pasien sakit Baik Baik Baik

: : :

Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan

Organisasi pikiran : h. Penilaian Norma sosial Waham i. Insight of illness j. Emosi k. Decorum : : : : :

Baik Tidak ada Baik Baik Baik

Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan

: : :

Baik Baik Baik Baik

Tingkah laku dan bicara :

V.

USULAN PEMERIKSAAN Darah rutin (hb, ht, leukosit, trombosit, eritrosit) Tes fungsi hati EKG

VI.

PSIKODINAMIK Sejak masih sekolah pasien seorang pendiam, jika ada masalah selalu dia pendam sendiri, dia tidak pernah terbuka dengan keluarga ataupun teman-temannya

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I : Skizofrenia Hebefrenik DD/ Depresi sedang dengan gangguan psikotik AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V : : : : Sulit bergaul Tidak ada Tidak ada 80-71 (Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. PENGOBATAN Sizoral 2mg 2x1 Zopredal 2 mg 2x1 Haloperidol 1,5 mg 2x1 Trihexyphenidyl 2 mg 2x1

IX.

PROGNOSA Que Ad Vitam Que Ad Fungtional : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam

STATUS PSIKIATRI

X.

IDENTITAS PASIEN Nama No. rekam medic Jenis kelamin Umur Status marital Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Tanggal periksa : : : : : : : : : : : Mulyasari Perempuan 22 tahun Belum menikah SD Islam indihiyang, tasikmalaya 27 November 2012 / Pukul 09.30 WIB

HETEROANAMNESA Nama Jenis kelamin Umur Status marital Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Hubungan Kebenaran anamnesa : : : : : : : : : : : Ny. Solihah Perempuan 60 tahun Sudah menikah SD Islam Ibu Rumah Tangga SDA Ibu kandung Heteroanamnesa : dapat dipercaya

XI.

ANAMNESA

Keluhan utama Susah tidur

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli jiwa dengan keluhan masih susah tidur. Pasien masih sering menangis, sering berbicara sendiri, sering ngamuk ngamuk, dan merusak perabotan rumah. Pasien juga sering mengeluh kepada orang tuanya bahwa pasien sakit kepala.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien sering menangis dan berbicara sendiri sejak 7 tahun yang lalu. Yang dibicarakan oleh pasien tentang pacarnya yang meninggalkan dia menikah dengan orang lain. Yang sebenarnya keluarga pasien dan keluarga mantan pacarnya itu adalah keluarga dekat, jadi kedua orang tuanya melarang mereka pacaran. Jika ditanya pasien tidak nyambung. Apapun pertanyaannya pasti jawabannya adalah tentang pacarnya. Pasien terkadang tiba tiba nangis sendiri tanpa sebab apapun langsung membanting barang barang yang ada di sekitarnya. Menurut ibunya pasien sulit tidur sampai beberapa hari. Menurut ibunya sebelum pasien sakit ia bekerja di tempat laki laki itu sebagai buruh. Dan laki laki itu adalah seorang bos di tempat dia kerja dan sebenarnya mereka tidak pacaran, namun anaknya memang suka terhadap sodaranya itu. Ibunya mengaku setelah pasien sakit dia sering keluyuran tanpa arah, namun apabila sore hari pasien pulang kerumah. Sekitar 2 tahun dari pasien sakit hal tersebut di biarkan saja. Lalu ibunya mengaku bahwa pasien juga pernah di kurung di kamar selama 5 tahun, makan di kamar, bab di kamar, dan tidak pernah mandi setiap 2 minggu. Setiap di suruh mandi pasien mengamuk.

Riwayat keluarga : Ibunya mengaku dikeluarganya tidak ada yang manderita sakit seperti ini.

Genogram

Pasien

Riwayat hidup pasien :

a. Masa dikandung dan sekitar persalinan Sering di periksa ke bidan

b. Masa bayi Pasien mendapatkan asi 2 tahun

c. Masa pra sekolah Anaknya sering bermain dengan teman sebayanya

d. Masa sekolah dan pra pubertas Pasien sering mengikuti acara pengajian

e. Masa pubertas Pasien jatuh cinta pada laki laki yang ternyata sodaranya sendiri

f. Masa dewasa Sosialisasi dengan tetangga dan lingkungan baik

g. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai buruh

h. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah

XII.

STATUS FISIKUS a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Vital sign Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi d. Kepala Rambut Mata Telinga Hidung : : : : tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif : : : : tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif : : Tampak sakit berat Compos Mentis

Mulut dan tenggorokan : e. Leher

tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif

f. Thoraks tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif 7. Abdomen tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif 8. Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Ekstremitas tidak di lakukan , pasien tidak kooperatif

10. Status neurologis Refleks fisiologis : Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemerksaan

XIII. STATUS PSIKIATRIKUS a. Roman muka b. Kontak / rapport c. Orientasi Tempat Waktu Orang d. Perhatian e. Persepsi Ilusi : + + : : : buruk (ditanya rumahnya dimana) buruk (ditanya jam berapa pergi ke rs) buruk ( datang bersama siapa) : Buruk : : afek tumpul (blunted affect) buruk/buruk

Halusinasi : f. Ingatan Masa kini Masa lalu Daya ingat Daya ulang g. Intelegensia h. Pikiran Bentuk pikiran Jalan pikiran Isi pikiran

: : : : :

pasien tidak kooperatif pasien tidak kooperatif pasien tidak kooperatif pasien tidak kooperatif pasien tidak kooperatif

: : :

gangguan proses berpikir gangguan pada jalan berpikir waham

Organisasi pikiran : i. Penilaian Norma sosial Waham j. Insight of illness k. Emosi l. Decorum Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan : : : : : : : : buruk Buruk Buruk tidak nyambung, ngawur buruk + Buruk tidak stabil

Tingkah laku dan bicara :

XIV. USULAN PEMERIKSAAN Darah rutin (hb, ht, leukosit, trombosit, eritrosit) Tes fungsi hati EKG

XV.

PSIKODINAMIK Sejak dilarang orang tuanya untuk suka terhadap majikannya pasien sering mengelukan hal di atas

XVI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I : Skizofrenia Hebefrenik DD/ depresi berat dengan gangguan psikotik AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V : : : : gangguan kepribadian emosi tidak stabil Tidak ada maslah lingkungan sosial gangguan beberapa fungsi terganggu

XVII.

PENGOBATAN

Sizoral 2mg 2x1 Zopredal 2 mg 2x1 Haloperidol 1,5 mg 2x1 Trihexyphenidyl 2 mg 2x1

XVIII. PROGNOSA

Que Ad Vitam Que Ad Fungtional

: :

Dubia ad bonam Dubia ad bonam