PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi SmartLink: Flexi Account Plus

Dipersiapkan untuk : Wedy Susanto Nama Tertanggung Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal ilustrasi Asumsi cuti premi Cara Bayar Mata Uang Kelas pekerjaan Premi Berkala Top Up Berkala Bea Materai Total premi yang dibayar : : : : : : : : : : : : Wedy Susanto 05-04-1992 (20 thn) Pria 06-01-2012 Bulanan Rupiah 1 500,000 9,000 509,000

Nama Keluarga 1. Wedy Susanto Alokasi Dana Investasi (%) Smartlink Rupiah Equity Fund 100

Jenis Kelamin Pria

Tanggal Lahir 05-04-1992

Uang Pertanggungan Asuransi Dasar Asuransi Tambahan ADDB TPD CI + PAYOR B.BASIC FLEXICARE FAMILY Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Plus SLP0A

Biaya Asuransi Per Bulan *) 54,783

380,000,000 Premi 0 0 0 0 0 Jangka Waktu 45 45 50 45 45 380,000,000 380,000,000 380,000,000 6,000,000 3

42,750 12,033 39,267 10,550 33,000

Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai Investasi. Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP. Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal atau cacat karena kecelakaan sebelum mencapai usia 65 tahun. Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung menderita cacat tetap total karena sakit atau kecelakaan sebelum mencapai usia 65 tahun. Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung pertama kali terdiagnosa menderita 1 dari 49 penyakit kritis sebelum mencapai usia 70 tahun. Pembebasan Premi Berkala jika Pemegang Polis terdiagnosa CI+ atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis mencapai 65 tahun. Santunan Harian Rawat Inap, Pembedahan dan Penyembuhan bagi nasabah dan keluarganya yang tercantum pada Data Polis, jika dirawat di rumah sakit.

ADDB TPD CI + PAYOR B.BASIC FLEXICARE FAMILY

*) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk.Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.

Disajikan : SUBIAKTO Kode Agen : 00848335 Tanggal : 06-01-2012 06:45:58 PM Kode Cabang : B403 Build ID : 20110503ASN Tanda Tangan Agen : Versi : 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 7 E & EO.

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi
Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 36 41 46 51 56 61 66 Usia 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 55 60 65 70 75 80 85 Premi yang dibayar 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 Total Premi 6,000,000 12,000,000 18,000,000 24,000,000 30,000,000 36,000,000 42,000,000 48,000,000 54,000,000 60,000,000 66,000,000 72,000,000 78,000,000 84,000,000 90,000,000 96,000,000 102,000,000 108,000,000 114,000,000 120,000,000 126,000,000 132,000,000 138,000,000 144,000,000 150,000,000 156,000,000 162,000,000 168,000,000 174,000,000 180,000,000 186,000,000 216,000,000 246,000,000 276,000,000 306,000,000 336,000,000 366,000,000 396,000,000 Penambahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Penarikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Keterangan

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Disajikan : SUBIAKTO Kode Agen : 00848335 Tanggal : 06-01-2012 06:45:58 PM Kode Cabang : B403 Build ID : 20110503ASN Tanda Tangan Agen : Versi : 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 7 E & EO.

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
Smartlink Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi Akhir Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Usia 5% 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 1,496 1,073 2,532 5,495 8,608 12,640 16,808 21,199 25,847 30,734 35,861 41,167 46,686 52,396 58,262 64,282 70,360 76,535 82,765 89,031 120,414 150,301 170,761 163,969 105,942 *** *** *** *** Nilai Investasi (000) 13% 1,610 1,427 3,254 6,825 10,860 16,244 22,257 29,068 36,803 45,551 55,432 66,517 78,987 92,991 108,680 126,264 145,882 167,833 192,375 219,819 415,093 762,508 1,381,471 2,482,277 4,450,921 8,008,075 14,683,174 26,913,096 49,349,670 18% 1,682 1,659 3,749 7,767 12,508 18,963 26,509 35,428 45,993 58,467 73,182 90,463 110,798 134,704 162,773 195,747 234,399 279,785 333,071 395,654 917,784 2,098,342 4,775,588 10,856,085 24,699,966 56,293,457 128,707,321 294,295,696 673,013,747 Maslahat Meninggal (000) 5% 381,496 381,073 382,532 385,495 388,608 392,640 396,808 401,199 405,847 410,734 415,861 421,167 426,686 432,396 438,262 444,282 450,360 456,535 462,765 469,031 500,414 530,301 550,761 543,969 485,942 *** *** *** *** 13% 381,610 381,427 383,254 386,825 390,860 396,244 402,257 409,068 416,803 425,551 435,432 446,517 458,987 472,991 488,680 506,264 525,882 547,833 572,375 599,819 795,093 1,142,508 1,761,471 2,862,277 4,830,921 8,388,075 15,063,174 27,293,096 49,729,670 18% 381,682 381,659 383,749 387,767 392,508 398,963 406,509 415,428 425,993 438,467 453,182 470,463 490,798 514,704 542,773 575,747 614,399 659,785 713,071 775,654 1,297,784 2,478,342 5,155,588 11,236,085 25,079,966 56,673,457 129,087,321 294,675,696 673,393,747

Catatan - Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. - Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon. - Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini. - Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan pajak yang berlaku. - Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir. - Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah. - Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : SUBIAKTO Kode Agen : 00848335 Tanggal : 06-01-2012 06:45:58 PM Kode Cabang : B403 Build ID : 20110503ASN Tanda Tangan Agen : Versi : 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 7 E & EO.

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
Summary
Proyeksi investasi Akhir Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Usia 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Rendah 1,496 1,073 2,532 5,495 8,608 12,640 16,808 21,199 25,847 30,734 35,861 41,167 46,686 52,396 58,262 64,282 70,360 76,535 82,765 89,031 120,414 150,301 170,761 163,969 105,942 *** *** *** *** Nilai Investasi (000) Sedang 1,610 1,427 3,254 6,825 10,860 16,244 22,257 29,068 36,803 45,551 55,432 66,517 78,987 92,991 108,680 126,264 145,882 167,833 192,375 219,819 415,093 762,508 1,381,471 2,482,277 4,450,921 8,008,075 14,683,174 26,913,096 49,349,670 Tinggi 1,682 1,659 3,749 7,767 12,508 18,963 26,509 35,428 45,993 58,467 73,182 90,463 110,798 134,704 162,773 195,747 234,399 279,785 333,071 395,654 917,784 2,098,342 4,775,588 10,856,085 24,699,966 56,293,457 128,707,321 294,295,696 673,013,747 Maslahat Meninggal (000) Rendah 381,496 381,073 382,532 385,495 388,608 392,640 396,808 401,199 405,847 410,734 415,861 421,167 426,686 432,396 438,262 444,282 450,360 456,535 462,765 469,031 500,414 530,301 550,761 543,969 485,942 *** *** *** *** Sedang 381,610 381,427 383,254 386,825 390,860 396,244 402,257 409,068 416,803 425,551 435,432 446,517 458,987 472,991 488,680 506,264 525,882 547,833 572,375 599,819 795,093 1,142,508 1,761,471 2,862,277 4,830,921 8,388,075 15,063,174 27,293,096 49,729,670 Tinggi 381,682 381,659 383,749 387,767 392,508 398,963 406,509 415,428 425,993 438,467 453,182 470,463 490,798 514,704 542,773 575,747 614,399 659,785 713,071 775,654 1,297,784 2,478,342 5,155,588 11,236,085 25,079,966 56,673,457 129,087,321 294,675,696 673,393,747

Catatan - Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. - Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon. - Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini. - Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan pajak yang berlaku. - Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir. - Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah. - Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : SUBIAKTO Kode Agen : 00848335 Tanggal : 06-01-2012 06:45:58 PM Kode Cabang : B403 Build ID : 20110503ASN Tanda Tangan Agen : Versi : 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 7 E & EO.

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

49 Jenis Penyakit Kritis

1. Serangan Jantung Pertama 2. Stroke 3. Operasi Jantung Koroner 4. Operasi Penggantian Katup Jantung 5. Kanker 6. Gagal Ginjal 7. Kelumpuhan 8. Multiple Sclerosis 9. Transplantasi Organ Vital Tubuh 10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali. 11. Koma 12. Penyakit Parkinson 13. Terminal Illness 14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir 15. Penyakit Hati Kronis 16. Penyakit Motor Neuron 17. Muscular Dystrophy 18. Anemia Aplastis 19. Operasi Pembuluh Aorta 20. Hepatitis Fulminant 21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer 22. Meningitis Bakteri 23. Tumor Otak Jinak 24. Radang Otak 25. Luka Bakar 26. Poliomyelitis 27. Trauma Kepala Serius 28. Apallic Syndrome 29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius 30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner 31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus) 32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan 33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran) 34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara) 35. Kebutaan 36. Skleroderma progresif 37. Penyakit Kista Medullary 38. Cardiomyopathy 39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan 40. Terputusnya Akar Akar Syaraf Plexus Brachialis 41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid 42. Operasi Scoliosis Idiopatik 43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang 44. Penyakit Kaki Gajah Kronis 45. Hilangnya Kemandirian Hidup 46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene) 47. Rheumatoid Arthritis Berat 48. Colitis Ulterative Berat (Cronhs disease) 49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

CATATAN : BERLAKU SETELAH MASA TUNGGU 90 (SEMBILAN PULUH) HARI SEJAK TANGGAL POLIS MULAI BERLAKU

Disajikan : SUBIAKTO Kode Agen : 00848335 Tanggal : 06-01-2012 06:45:58 PM Kode Cabang : B403 Build ID : 20110503ASN Tanda Tangan Agen : Versi : 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 7 E & EO.

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT PROGRAM ASURANSI PERORANGAN - FLEXICARE FAMILY (Per Unit)

No MANFAAT

JUMLAH SESUAI DENGAN MATA UANG POLIS RUPIAH US DOLLAR 10 per hari (maks. 180 hari per tahun) per hari (maks. 180 hari per tahun) Santunan pembedahan yang dapat dibayar dalam satu periode Rawat Inap Rp. 100.000,- US$

1. Santunan Pokok Harian untuk Perawatan Rumah Sakit bukan karena Kecelakaan 2. Santunan Pokok Harian untuk Perawatan Rumah Sakit karena Kecelakaan 3. Santunan Pembedahan untuk Perawatan Rumah Sakit bukan karena Kecelakaan

Rp.

200.000,- US$

20

Khusus Besar Sedang Kecil 4. Santunan Pembedahan untuk Santunan pembedahan Khusus Perawatan Rumah Sakit karena yang dapat dibayar dalam Besar Kecelakaan satu periode Rawat Inap Sedang Kecil 5. Santunan Penyembuhan untuk Santunan penyembuhan yang dapat Perawatan Rumah Sakit bukan dibayar dalam satu periode Rawat karena Kecelakaan Inap, bila perawatan lebih dari 30 hari

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2.000.000,1.300.000,900.000,500.000,4.000.000,2.600.000,1.800.000,1.000.000,1.000.000,-

US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$

200 130 90 50 400 260 180 100 100

6. Santunan Pembedahan untuk Santunan penyembuhan yang dapat Rp. 2.000.000,- US$ Perawatan Rumah Sakit karena dibayar dalam satu periode Rawat Kecelakaan Inap, bila perawatan lebih dari 30 hari

200

Disajikan : SUBIAKTO Kode Agen : 00848335 Tanggal : 06-01-2012 06:45:58 PM Kode Cabang : B403 Build ID : 20110503ASN Tanda Tangan Agen : Versi : 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 7 E & EO.

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya dengan asuransi ( Ilustrasi ). [ ] 2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ] 3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ] 4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari Resiko Investasi. [ ] 5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi dan biaya pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ] 6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ] 7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ] 8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 85 (delapan puluh lima) tahun terhitung dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani atau maksimum sampai usia tertanggung (Nasabah) 100 (seratus) tahun selama nilai Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya-biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ] 9. Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah : Saya telah membaca, memahami dan mengerti Resiko Investasi dalam ilustrasi ini

.......................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................

Menyetujui,

( _____________________________________) Nama Lengkap dan Tanda tangan Disajikan : SUBIAKTO Kode Agen : 00848335 Tanggal : 06-01-2012 06:45:58 PM Kode Cabang : B403 Build ID : 20110503ASN Tanda Tangan Agen : Versi : 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 7 E & EO.

Pemilik Rekening Perlindungan untuk Rencana Setor*

: Wedy Susanto : Wedy Susanto : Rp. 500,000 /Bln

( 20 thn ) ( 20 thn )

Disajikan oleh Telp / Hand Phone Tanggal BUILD ID

: : : :

SUBIAKTO 081990818969 06-01-2012 20110503

* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI

ADMIN

SEHAT/ ADA KEPERLUAN

Akhir Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Usia
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Nilai Investasi** (000)

1,682 1,659 3,749 7,767 12,508 18,963 26,509 35,428 45,993 58,467 73,182 90,463 110,798 134,704 162,773 195,747 234,399 279,785 333,071 395,654 917,784 2,098,342 4,775,588 10,856,085 24,699,966 56,293,457 128,707,321 294,295,696 673,013,747

MANFAAT
1. 2. 3. 4. 5. 6. Rumah Sakit (Flexicare Family) < 65 thn 49 Penyakit (Critical Illness Plus / CI+) < 70 thn Kecelakaan (Accident Death & Disability / ADDB) < 65 thn Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability / TPD) < 65 thn Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup Wedy Susanto
Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat tetap Total Sebelum Usia 65 Tahun

= = = = =

Rp. Rp. Rp. Rp.

3 unit 380,000,000 380,000,000 380,000,000 380,000,000

Setoran Bebas &

+ Rp. + Rp. + Rp. Memberikan Extra 6,000,000 / tahun 6,000,000 / tahun 6,000,000 / tahun

s/d Wedy Susanto 65 thn

Fund Name
Smartlink Rupiah Equity Fund 1 2 3 4

Allocation
100%

Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi

= = Setelah 90 hari polis diberlakukan & memenuhi syarat salah satu dari 49 penyakit. = Karena kecelakaan, diberikan berdasarkan % cacat dengan santunan maksimum = Karena sakit / kecelakaan, sehingga tidak dapat cari uang & dalam 6 bulan masih cacat.

** Nilai investasi di atas menggunakan proyeksi investasi tinggi

RAWAT INAP & PEMBEDAHAN / FLEXICARE FAMILY

Manfaat Flexicare Family sebelum usia 65 tahun. Manfaat flexicare Family berlaku setelah 30 hari dari tanggal berlakunya pertanggungan Flexicare Family. Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 x 24 jam.

KETERANGAN
1. Penyakit atau Luka Yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-existing Diseases) adalah: semua Penyakit, luka atau keadaan kesehatan seorang Tertanggung sebelum tanggal berlakunya Pertanggungan Tambahan, yang :

MANFAAT
Rawat Inap karena sakit ( Maks, 180 hari per tahun ) Rawat Inap karena kecelakaan ( Maks, 180 hari per tahun ) Santunan Pembedahan Karena Sakit * Bedah Complicated * Bedah Major * Bedah Intermediate * Bedah Minor Santunan Pembedahan Karena kecelakaan * Bedah Complicated * Bedah Major * Bedah Intermediate * Bedah Minor Santunan Penyembuhan karena sakit Bila dirawat inap lebih dari 30 hari ( Sekaligus ) Santunan Penyembuhan karena kecelakaan Bila dirawat inap lebih dari 30 hari ( Sekaligus ) Rp. Rp. 300,000 600,000

a) telah mendapatkan diagnosa ; atau b) pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa, perawatan, pengobatan, atau c) telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak

Rp. Rp. Rp. Rp.

6,000,000 3,900,000 2,700,000 1,500,000

2. Penyakit- penyakit Khusus adalah: penyakit-penyakit yang disebutkan dibawah ini, serta segala bentuk komplikasinya : a) batu dalam ginjal, saluran kemih, saluran empedu b) jantung dan pembuluh darah (termasuk darah tinggi dan stroke) c) katarak d) segala bentuk kista, tumor jinak dan/ atau ganas (termasuk myoma e) penyakit rongga hidung yang memerlukan pembedahan akibat kondisi f) diabetes mellitus g) tuberculosis komplikasi h) gangguan kelenjar thyroid i) kelainan lemak dalam darah (termasuk kolesterol) j) gagal ginjal kronis dan terminal k) hernia Nucleus Pulposus yang memerlukan pembedahan l) semua kasus haematologi * No. 1 & 2 Berlaku di bulan ke 13

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

12,000,000 7,800,000 5,400,000 3,000,000 3,000,000 6,000,000

PERSYARATAN MEDICAL Rp.

Pemilik Rekening Inforce Polis Total Count Medical Type Perlindungan untuk Inforce Polis Total Count Medical Type Pasangan Inforce Polis Total Count Medical Type : Wedy Susanto : : Rp. : : Wedy Susanto : : Rp. : : : : : ( 20 thn ) 48,000,000 ( 20 thn ) 380,000,000 -

TYPE A

: Pemeriksaan Fisik Analisa Urine Lengkap

TYPE B

: Pemeriksaan Fisik Analisa Urine Lengkap Foto Rontgen Dada (Torax) EKG Pemeriksaan Darah : Lemak Darah Gula Darah : Pemeriksaan Fisik Analisa Urine Lengkap Foto Rontgen Dada (Torax) EKG Pemeriksaan Darah Lengkap : Pemeriksaan Fisik (2 dokter berbeda) Analisa Urine Lengkap Foto Rontgen Dada (Torax) Pemeriksaan Darah Lengkap Treadmill

TYPE C

TYPE D

Catatan

: Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya. Mulai jam sekitar 22.00 23.00