Case Report Session

By: Nur Akmal Affan

Identitas Pasien
Nama: Tn. A Umur: 37 tahun Alamat: Bojong Tanjung 01/25 Sangkanhurip, Katapang Pekerjaan: Tukang Ojek Agama: Islam Suku: Sunda Status: Menikah Tanggal pemeriksaan: 6/3/13

Anamnesis
Keluhan Utama: Benjolan di kantung kemaluan sebelah kanan Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poli Bedah RSUD Soreang dengan keluhan terdapat benjolan di kantung kemaluan sebelah kanan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan sebesar kelereng dan makin lama makin membesar. Benjolan akan terlihat lebih membesar dari ukuran sebelumnya pada saat pasien batuk, mengedan dan saat sedang mengangkat benda berat. Benjolan terasa berkurang apabila pasien berbaring atau beristirahat. Benjolan tidak dapat masuk kembali apabila didorong dengan tangan. Benjolan disertai rasa sakit terus menerus dan merah sejak 1 minggu yang lalu.

 Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan dalam BAB. Terakhir BAB satu hari yang lalu. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan BAK, pada saat BAK pasien selalu merasa tuntas dan tidak merasa nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya demam, mual,muntah, nyeri perut, batuk-batuk lama dan penurunan berat badan. Pasien menyangkal ada benjolan di tempat lain. Riwayat sering mengangkat benda berat diakui pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat pembedahan sebelumnya disangkal Riwayat trauma pada kantung kemaluan dan lipat paha disangkal

Riwayat keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan sama dengan pasien.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Tanda vital: -TD: 110/70 -Nadi: 84x/menit, reguler -Pernafasan: 24x/menit -Suhu: 36.7 C

Pemeriksaan Interna
Kepala: normochepali Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+) Hidung: tidak ada deviasi, sekret (-/-) Telinga: normotia, sekret (-/-) Mulut: sianosis(-), tonsil T1-T1 tenang Leher: Trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar, JVP: 5+1cm H2O

 Thorax Paru: - I: Bentuk dan gerak simetris - P: VF kiri=kanan - Pe: Sonor pada kedua lapang paru - A: VBS kiri=kanan, rhonki(-/-), wheezing (-/-) Jantung: - I: Ictus cordis tak tampak - P: IC teraba di ICS V midklavikular line sin - A: S1 S2 murni reguler, gallop (-), murmur(-)

 Abdomen: - I: datar dan lembut - Palpasi: hepar dan lien tidak teraba membesar - Perkusi: timpani - A: BU(+) normal Extremitas: Akral hangat, edema (-/-)

Status lokalis a/r scrotum dextra

I: terlihat benjolan agak bolat di scrotum kanan, hiperemis(+), edema(+) P: teraba massa ukuran 15x6x6cm, permukaan rata, nyeri tekan (+), konsistensi kenyal, fluktuasi(-), testis tidak teraba, massa tidak dapat dorong ke cavum abdomen Transluminasi tes (-)

Diagnosis Banding
Hernia scrotalis dextra incarserata Hidrocele Torsio testis

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin: Hb, Htc, Leukosit, trombosit Hemostasis: Clotting time, bleeding time Elektrolit: Na,K Kima klinik: SGOT,SGPT, Ureum, Kreatinin USG scrotum

Diagnosis Kerja
Hernia scrotalis dextra incarserata

Penatalaksanaan
Umum: - Bed rest - Usahakan agar tidak mengangkat benda-benda berat - Usahakan agar tidak melakukan aktivitas berat Khusus: - Operasi: herniorafi

Prognosis
Qua ad vitam: ad bonam Qua ad fungtionam: ad bonam

Pembahasan
Kenapa pasien ini didiagnosis Hernia scrotalis dextra incrserata Anamnesis - Gejala yang paling umum terjadi pada pasien ini adalah rasa nyeri di kantung kemaluan kanan - Timbul benjolan yang lebih besar daripada sebelumnya pada waktu batuk, mengedan dan sewaktu mengangkat beban. - Benjolan berkurang dengan istirahat - Benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembaliincarserata

 Pemeriksaan Fisik Dari inspeksi dapat dilihat benjolan berbentuk agak bulat di scrotum dextra. Ada tanda peradangan seperti hiperemis dan edema Dari palpasi terdapat nyeri tekan, konsistensi kenyal, testis yang tidak teraba dan massa yang tidak dapat didorong kembali. Transluminasi test: negative

Tinjauan pustaka -lapisan dinding abdomen

1. Kulit Jar subkutis (Campers dan Scarpas) yg berisikan lemak Innominate fasia (Gallaudet) Apponeurosis muskulus oblique eksternus Spermatic cord pada laki2, ligamen rotundum pada wanita Muskulus tranversus abdominis Fascia transversalis Preperitoneal connective tissue dengan lemak Peritoneum Superficial dan deep inguinal ring

Isi kanalis inguinalis pria

a. Duktus deferans b. 3 arteri yaitu: i) a. spermatika interna ii) a. diferential iii a. spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: i) cabang genital dari nervus genitofemoral ii) nervus ilioinguinalis iii) serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fascia: i) F. spermatika eksterna, lanjutan dari fascia innominate ii) Lapisan kremaster, berlanjutan dengan serabut-serabut muskulus oblique internus dan fasia otot iii) F. spermatika interna, perluasan dari fasia tranversal.

Definisi hernia
Protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan

A: epigastric, B: Umbilical, C: Ventral, D: Direct inguinal, E: Indirect inguinal, F: Femoral

Bagian-bagian Hernia
Kantong hernia Isi hernia Pintu hernia Leher hernia

Macam-macam Heria
Berdasarkan terjadinya: - Hernia bawaan/kongenital - Hernia dapatan/akuisita

Berdasarkan klinis: Hernia reponibel Hernia irreponibel Hernia inkarserata Hernia strangulata

 Berdasarkan arah hernia 1. Hernia eksterna: - Hernia inguinalis medialis dan lateralis - Hernia femoralis - Hernia umbilicalis - Hernia epigastrika - Hernia lumbalis - Hernia obturatoria - Hernia semilunaris - Hernia perinealis - Hernia ischiadika

2. Hernia interna - Hernia epiploica winslowi - Hernia bursa omentalis - Hernia mesenterika - Hernia retro peritonealis - Hernia diafragmatika

Hernia inguinalis

Perbedaan HIL dan HIM

Indirect Inguinal Hernia

Direct Inguinal Hernia

Indirect inguinal Hernia Bilateral Direct Inguinal Hernia

 Hernia Ritcher - Sebagian dinding usus mengalami inkarserata/strangulasi Sliding hernia - Sebagian kantung hernianya dibentuk oleh dinding organ yang mengalami herniasi Pantaloon Hernia - Terdapat Hernia inguinalis lateralis dan medialis secara bersamaan

Insidensi
Pada anak-anak 1. 10-20/1000 kelahiran hidup 2. Laki-laki: perempuan= 4:1 3. Mayoritas indirecta, directa <1% 4. Bayi prematur 7-10%

 Pada orang dewasa 1. Angka kejadian= 10-15% 2. Rasio laki-laki:perempuan= 12:1 3. Pada usia 25-40 tahun= 5-8% 4. Pada usia >75 tahun= 45 %

Etiologi
Prosesus vaginalis tidak tertutup Annulus inguinalis yang cukup besar Tekanan intraabdominal yang tinggi Kelemahan otot dinding perut

Patogenesis
3 faktor penting yang saling mempengaruhi 1. Patent processus vaginalis 2. Peningkatan tekanan intra abdomen yang berulang 3. Kelemahan otot dan jaringan ikat daerah abdomen

Processus vaginalis patent

Dianggap sebagai causa primer hernia inguinalis pada bayi, anak-anak, maupun dewasa.

Peningkatan tekanan intra abdomen kronis/akut

Aktivitas fisik yang berlebihan Konstipasi Batuk kronis Gangguan berkemih obstruktif Kehamilan multipel

Kelemahan otot dan jaringan ikat abdomen

Atrofi karena proses penuaan Kurang olahraga Kehamilan multipel Penyakit-penyakit kronis yang menyebabkan kelemahan umum Penyakit kelainan sintesa kolagen

Klasifikasi
Menurut Nyhus 1. Tipe 1= HIL dengan ukuran cincin interna yang normal 2. Tipe 2= HIL dengan ukuran cincin interna yang melebar 3. Tipe 3A= HIM dengan kelemahan dinding posterior 4. Tipe 3B= HIL dengan kelemahan dinding possterior 5. Tipe 3C= Hernia femoralis 6. Tipe 4= Hernia rekurens

Clinical grading

 Herniography - Injeksi 50cc water solubel kontras intra peritoneum - Posisi penderita pronasi, pelvis lebih rendah dari kepala - Manuver valsalva - Sensitivitas 97%, spesifisitas 98% - Komplikasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonography
Non-invasif Mampu membedakan kondisi inkarserasi/ strangulasi Alat bantu reduksi manual dan monitoring pasca reduksi

 CT-Scan 1. Belum banyak digunakan 2. Untuk menyingkirkan Diagnosa Banding causa massa di Regio inguinal

Diagnosis Banding
Lipoma Limfadenitis Lemfadenopati Abses Hematoma Varikokel Hidrokel Tumor testis Torsio testis Epididimitis Testis Ektopik Anerisma dan pseudoanerisma femoral Kista Seroma

Penatalaksanaan
1) Konservatif dengan Truss/ abdomnal binder - Reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

2) Operatif
- Herniotomi Tindakan membuka kantung hernia, memasukkan kembali isi kantung hernia ke rongga abdomen, serta mengikat dan memotong kantung hernia. - Hernioplasti Tindakan memperkuat daerah defek misalnya pada hernia inguinalis tindakannya memperkuat cincin inguinalis internal dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. - Herniorafi Operasi herniotomi + hernioplasti.

Penatalaksanaan
Indikasi operasi: - HIL pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, stangulasi yang termasuk gangren usus dan testis. - pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi.

Herniotomi
Insisi dan diseksi

 Diseksi kantung

Ligasi kantung

Terapi operatif
Marcy Repair: 1. Ligasi tinggi sederhana pada kantung hernia 2. Umumnya dilakukan pada HIL anak-anak

Bassini
Approksimasi Aponeurosis M. tranversus abdominalis dengan Lig. Inguinale Poupart Letak Spermatic Cord secara anatomis tidak berubah

Lotheissen-McVay
Approksimasi Fascia transversalin dngn Lig. Cooper Efektif utk Hernia femoralis, selain untuk Hernia directa dan indirecta Umumnya membutuhkan relaxing incision karena tegangan yang terjadi

Halsted
Menyerupai teknik Bassini Spermatic cord pasca reparasi terletak diatas Aponeurosis M.oblique abdominis externus

Shouldice
Fascia transversalis dibagi, kemudian diapproksimasikan dengan Lig. Poupart Conjoined tendon dan M. oblique abdominis internus diapproksimasikan dengan Lig. Poupart

Lichtenstein Tension free repair

Menggunakan prostesis mesh untuk menutup dasar Canalis inguinalis Mesh dijahitkan pada Lig. Poupart, Lig. Lacunare dan Aponeurosis M. transversus abdominis Bebas tegangan

Kelebihan Tension free repair

Simple Less painful Effective Low recurrence rate

Laparoskopik Herniorrhaphy
Terdapat 3 macam teknik: 1. IPOM (intra peritoneal onlay mesh) 2. Tapp (trass abdominal pre peritoneal mesh) 3. TEP (totally extra peritoneal mesh placement)

Keuntungan Laparoskopik
Diseksi dan kerusakan jaringan minimal Nyeri pasca kerusakan jaringan minimal Nyeri pasca bedah lebih ringna Angka komplikasi rendah Angka rekurensi rendah Lama rawat inap lebih singkat

Kerugian laparoskopik
Tidak dapat digunakan untuk kasus strangulata Tidak dapat digunakan pada penderita dengan riwayat post operasi daerah pelvis yang ekstensif Harus menggunakan Narkose umum

Laparoscopic inguinal Hernia repair

Anatomi inguinal per laparoskopi

Komplikasi
HERNIA INKASERATA Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang Isi hernia terjepit oleh cincin Isi kantong tidak dapat kembali abdomen timbul gangguan pasase (menyumbat) Obstruksi usus (+) karena ada penjepitan Adanya mual,muntah dan gejala obstruksi usus HERNIA STRANGULATA Gejala yang sama disertai adanya infeksi sisitemik Penjepitan menyebabkan gangguan vaskularisasi, terjadi udem bendungan nekrosis Obstruksi usus (+) Nekrose/ gangren (+)