UNIT AKTIVITAS RISET DAN KARYA ILMIAH MAHASISWA (UNITAS RKIM) UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Sekretariat : Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang

FORMULIR65145 PENDAFTARAN
Nama Nama Panggilan Tempat,tanggal lahir Jenis Kelamin)* Alamat Asal Alamat Kos HP E-mail Agama Motto Hobi : : : : : : : : : Laki-laki / Perempuan : :
Foto berwarna 3x4 (Wajib)

Fakultas/ Jurusan/Angkatan :

Divisi yang diminati (maksimal 2) 1. 2.

3. 4. 5.

HRD PR RISET KI (KARYA ILMIAH) BNC (BRAWIJAYA NANO CLUB) 1. 2.

Alasan :

Riwayat Pendidikan Tingkat SD SMP SMA

: Alamat Tahun Masuk Keluar

Nama Sekolah

Berkreasi dengan Prestasi

UNIT AKTIVITAS RISET DAN KARYA ILMIAH MAHASISWA (UNITAS RKIM) UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat : Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang

Pengalaman Organisasi No.

65145

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

Prestasi Akademik/Non Akedemik (Sebutkan 3 tertinggi) No Prestasi Lingkup (Sekolah/ Fakultas/Univ./Kab./Prov./ Nas./Internasional Tahun

Motivasi mengikuti RKIM Hal yang dipahami mengenai RKIM

...................................................................................................................................................... Komitmen berada di RKIM

Berkreasi dengan Prestasi