Laporan pagi

Click to edit Master subtitle style

3/13/13

IDENTITAS PENDERITA

Nama RMK Jenis kelamin Bangsa Agama MRS Ruangan Usia Suku Alamat KM

: Nn. Dewi : 1 03.09.90 : Perempuan : Indonesia : Islam : 21 februari 2013 : Penyakit Dalam Wanita : 15 tahun : Banjar : Komp Karya mufakat, 5,8 Banjarmasin 3/13/13

ANAMNESIS

Keluhan utama RPS

: Muntah :

Muntah> 12x ( dari pagi sore ) berisi makanan dan minuman, putih kekuningan terasa pahit dimulut, Mual (+), Tidak ada riwayat makan diluar dan riwayat konsumsi obat tertentu. Pusing> Orang dan benda disekitar terasa berputar Nyeri ulu hati> rasa perih di perut bagian atas, Riwayat makan teratur. Rasa kembung (-), rasa terbakar dikerongkongan (-) Demam> dari tadi pagi , timbul mendadak, mengigil (-), sudah turun saat os di IGD. Lemas> Badan teresa lemas sejak siang tadi, rasa 3/13/13

Anamnesis

RPD : Serupa (+) pernah dirawat dengan gejala yang serupa 1 bulan yang lalu HT(-), DM (-), Asma (-) Riwayat menstruasi: Menstruasi teratur sebuan sekali, lama 5-7 hari, HPHT 2minggu yang lalu.

3/13/13

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda vital

: tampak sakit ringan : compos mentis : 4-5-6 : TD = 100/60mmHg N = 80 kali/menit RR = 28 kali/menit T = 36,6C

Status Generalis

: : turgor cepat kembali, anemis(-), ikterus (-) : deformitas (-) : warna hitam, distribusi merata 3/13/13

Kulit Kepala dan Leher Kepala Rambut

Mata

: konj.anemis (-/-)

sklera ikterik (-/-) minimal, epistaksis (-) sekret (-) Mulut Leher : mukosa bibir basah, Telinga : simetris, serumen (+) sekret (-/-) Hidung : deviasi septum (-),

: pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thorax Paru Inspeksi : simetris, retraksi (-) Palpasi : FV simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Sn vesikuler, Rh -|- Wh 3/13/13

-|-

Cor Abdomen

: S1 S2 tunggal, bising (-) Inspeksi : permukaan tampak tampak luka bekas Auskultasi : BU (+) normal (5

datar, tak operasi kali) Distensi

Palpasi

: H/L/M tidak teraba, abdomen (-) nyeri tekan -|+|+ -|-|-|-|-

Perkusi

: timpani +|+
3/13/13 -|-

Ekstremitas

: akral hangat +|+ Edem -|-

Kesimpulan

Kolik abdomen (-) Tanda dehidrasi berat (-)

3/13/13

Daftar abnormalitas

Hb Leukosit Ht MCV MCH

= 13,8 = 7,4 = 40,4 = 87,5 = 29,8

Eritrosit = 4,62

3/13/13

DAFTAR MASALAH
1.

Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan

3/13/13

pENGKAJIAN
Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan

Atas dasar : Riwayat muntah 12x, rasa lemas dan haus, Tidak ditemukan tanda-tanda dehindarasi berat Dipikirkan Initial plan Diagnosis Terapi : EKG, Foto thorak : Posisi duduk, O2, Diuretik, :k

Ed&Peny : Menjelaskan kpd pasien ttg masalah yg dihadapi, rencana diagnosis, dan rencana tatalaksana 3/13/13

VOMITUS > 1. obstruktif 2. Non obstruktif Pada px tidak ditemukan tanda2 kelainan obstruktif - Nyeri kolik abdomen - Perubahan Pola BAB - Bising usus + normal, metalic sound (-) Px Nn. Dewi dengan vomitus karena kelainan non obstruktif

3/13/13

dipikirkan

vomitus karena kelainan non obstruktif

3/13/13

pENGKAJIAN
2. PGK Grade V Atas dasar : Sesak napas Bengkak Hasil lab: Ur= 229,4 Cr= 12,5 CC= 6,3 Dipikirkan : komplikasi lain Initial plan Diagnosis : USG ginjal Terapi : Modifikasi diet CaCO3 3x650 3/13/13 mg

pENGKAJIAN
3. Anemia hipokromik normositik

Atas dasar Dipikirkan tanda2 perdarahan Initial plan Diagnosis

: Anemis, konjungtiva anemis : ec gangguan ginjal DD cari

lab: Hb= 6,3 MCH= 26,5

: MDT : Transfusi PRC 1-2 kolf/hari

Terapi sampai Hb>10

Ed&Peny : Menjelaskan kpd pasien ttg masalah yg dihadapi, rencana diagnosis, dan rencana tatalaksana 3/13/13

TERIMA KASIH

3/13/13