SURAT IJIN MENINGGALKAN

LOKASI KKN
KULIAH KERJA NYATA UNDIP TIM I
TAHUN 2012/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………………………..
NIM
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Jurusan
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Fakultas
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Desa
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………………..
MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/ Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Jam
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Dalam Rangka
:
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
KEMBALI
Hari/ Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Jam
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Harap yang berkepentingan maklum,
……,Januari/Pebruari 2012
Mengetahui
DPL

Mengetahui
Camat/Kades/Yang
dipondoki

(…………………………
……)
Nama Terang

(………………………………)
Nama Terang

Mahasiswa
Yang bersangkutan,
(………………………………)
Nama Terang

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

SURAT IJIN MENINGGALKAN
LOKASI KKN
KULIAH KERJA NYATA UNDIP TIM I
TAHUN 2012/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………………………..
NIM
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Jurusan
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Fakultas
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Desa
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………………..
MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/ Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Jam
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Dalam Rangka
:
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
KEMBALI
Hari/ Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Jam
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Harap yang berkepentingan maklum,

(………………………………) Nama Terang .…….Januari/Pebruari 2012 Mengetahui DPL (………………………… ……) Nama Terang Mengetahui Camat/Kades/Yang dipondoki (………………………………) Nama Terang Mahasiswa Yang bersangkutan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful