PRESENTASI KASUS KONJUNGTIVITIS VERNAL

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Saras Husada Purworejo

Pembimbing: dr. Titik Harsini, Sp. M

Disusun Oleh: Arifatul Unsiyanah 20070310025

SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

KONJUNGTIVITIS VERNAL

Disusun Oleh: Arifatul Unsiyanah 20070310025

Telah disetujui dan dipresentasikan pada ... Agustus 2012 Mengetahui, Dosen pembimbing

dr. Titik Harsini, Sp. M,

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat : An. I : 7 tahun : Laki - laki : Pelajar : Botorejo 1/3 Bayan, Purworejo

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Kedua mata merah, pandangan kabur, silau, berair, gatal, panas dan terasa mengganjal. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah, berair (nrocos), panas, gatal dan terasa mengganjal. Pasien juga mengeluh pandangan kabur dan tidak tahan cahaya terang (silau). Gejala ini dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa gejala tersebut dirasakan kambuh-kambuhan, dan pasti dirasakan pada kedua mata. Pasien telah berobat beberapa kali pada bulan-bulan sebelumnya. Gejala tersebut pertama kali dirasakan pada usia 3 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (+) Riwayat trauma pada mata disangkal Riwayat pengobatan penyakit lain (-) Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan sama disangkal Riwayat DM dan HT disangkal Riwayat Alergi disangkal

Kesimpulan anamnesis 3

ODS terjadi peradangan akut pada konjungtiva karena reaksi alergi yang disebabkan allergen. Komplikasi berupa keratitis yang menyebabkan penurunan visus pada kedua mata.

Kesan umum Pasien terlihat aktif mengucek mata, dan tidak bisa membuka kedua mata secara maksimal.

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pemeriksaan : 15 Agustus 2012 Keadan Umum Kesadaran : Baik : Composmentis

A. Pemeriksaan Subjektif No. Pemeriksaaan 1. 2. 3. 4. Visus Pinhole Persepsi Sinar Persepsi Warna OD 5/20 Tidak dilakukan Tidak dilakukan OS 5/30 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

B. Pemeriksaan objektif No. Pemeriksaaan 1. Palpebra Pasangan Gerakan

OD

OS

Simetris Bebas

Simetris Bebas Pseudoptosis

Margo superior et Pseudoptosis inferior Udem Sikatrik 2. Bola mata Pasangan Gerakan Simetris Segala arah (normal) (+) (-)

(+) (-)

Simetris Segala (normal) 4 arah

3.

Konjungtiva Hiperemis Oedem Inj. Konjungtiva Inj. Siliaris Pinguekula (+) (-) (+) (-) (-) (+) (-) (+) (-) (-)

4.

Sklera Warna Jernih Jernih

5.

Kornea Kejernihan Sikatrik Infiltrat Arcus senilis Hifema Edema Jernih Tidak ada (+) (-) (-) (-) Dalam, jernih Jernih Tidak ada (+) (-) (-) (-) Dalam, jernih

6. 7.

COA Iris / Pupil Bentuk Kedudukan Reflek direk Reflek indirek

Bulat Sentral (+) (+)

Bulat Sentral (+) (+)

8.

Lensa Kejernihan Letak Jernih Sentral Jernih Sentral N

9.

Tekanan Intra Okular N (palpasi)

V. DIAGNOSIS BANDING Konjungtivitis vernal Konjungtivitis atopik

VI. DIAGNOSIS KERJA ODS Konjungtivitis vernal

VII. TERAPI Sodium cromolyn 4% ODS Ciprofloksasin tetes mata 6 DD ODS selama 7 hari Air mata buatan (artificial tears) 4-8 X sehari edukasi: Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan. Pemakaian mesin pendingin ruangan berfilter; Menghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuk sari; Menggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan alergen di udara terbuka. Kompres dingin di daerah mata;

VII. PROGNOSIS Ad visam Ad sanam Ad vitam Ad kosmetikam :dubia ad bonam :dubia ad bonam :dubia ad bonam :dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI KONJUNGTIVITIS Konjungtivitis merupakan radang pada konjungtiva atau radang selaput lender yang menutupi belakang kelopak mata dan bola mata, dalam bentuk akut maupun kronis. Penyebab konjungtivitis antara lain: Bakteri Klamidia Alergi Viral toksik Berkaitan dengan penyakit sistemik

B. GEJALA KONJUNGTIVITIS Gejala penting konjungtivitis adalah sensasi benda asing, yaitu sensasi tergores atau panas, sensasi penuh di sekitar mata, gatal dan fotofobia. Sensasi benda asing dan sensasi tergores atau panas sering menyertai pembengkakan dan hipertrofi papilla yang biasanya terdapat pada hyperemia konjungtiva. Jika ada rasa sakit, kornea agaknya terkena. Sakit pada iris atau corpus siliaris mengesankan terkenanya kornea. C. TANDA KONJUNGTIVITIS Tanda penting konjungtivitis adalah 1) Hyperemia Merupakan tanda klinik paling mencolok pada konjungtivitis akut. Kemerahan paling nyata pada forniks dan mengurang kearah limbus disebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh konjungtiva posterior. 2) Berair mata (epiphora) Tanda ini sering mencolok pada konjungtivitis. Sekresi air mata disebabkan oleh adanya sensasi benda asing, sensasi terbakar atau gatal, atau karena gatal. 3) Eksudasi

Merupakan ciri semua konjungtivitis akut. Eksudat itu berlapis-lapis dan amorf pada konjungtivitis bacterial dan berserabut pada konjungtivitis alergika. 4) Pseudoptosis Adalah turunnya palpebra superior karena infiltrasi ke musculus muller. Keadaan ini dijumpai pada beberapa jenis konjungtivitis berat, misalnya trachoma dan keratokonjungtivitis epidermika. 5) Hipertrofi papilla Adalah reaksi konjungtiva non spesifik yang terjadi karena konjungtiva terikat pada tarsus atau limbus di bawahnya oleh serabut-serabut halus. 6) Kemosis Kemosis konjungtiva mengesankan konjungtivitis alergika namun dapat terjadi pada konjungtivitis gonokok atau meningokok akut dan terutama pada konjungtivitis adenovirus. 7) Folikel Terdiri atas hyperplasia limfoid local di dalam lapis limfoid konjungtiva dan biasanya mengandung sebuah pusat germinal. Secara klinik dapet dikenal dengan struktur kelabu atau putih yang avaskuler dan bulat. 8) Pseudomembran dan membrane Merupakan hasil proses eksudatif dan hanya berbeda derajatnya. Pseudomembran adalam pengentalan (koagulum) di atas permukaan epitel dan apabila epitel diangkat akan tetap utuh. Membrane adalah pengentalan yang meliputi seluruh epitel, dan apabila diangkat akan meninggalkan permukaan yang kasar dan berdarah. 9) Limfadenopati preaurikuler

D. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding konjungtivitis Virus Bakteri purulen Non purulen banyak sedikit sedang sedang sedikit umum lokal jarang sering Bakteri PMN kadang Bakteri PMN Fungus & parasit sedikit sedikit lokal sering Biasanya negatif Alergi

sekret Air mata gatal injeksi Nodul preaurikular Pewarnaan usapan Sakit tenggorokan dan panas yang menyertai

sedikit banyak sedikit umum sering Monosit limfosit kadang

Sedikit Sedang Hebat Umum Eosinofil -

Konjungtivitis sebaiknya dibedakan dengan iritis dan keratitis dengan perbedaan sebagai berikut: tanda Tajam penglihatan Silau Sakit Mata merah Secret Lengket kelopak pupil konjungtivitis Normal Tidak ada Pedes, rasa kelilipan Injeksi konjungtival Serous, mukos, purulen Terutama pagi hari normal Keratitis/iritis Turun nyata Nyata Sakit Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada Mengecil

Diagnosis banding tipe konjungtivitis yang lazim Klinik & sitologi Gatal Hyperemia Air mata viral Minim Umum Profuse bakteri Minim Umum Sedang klamidia Minim Umum Sedang Atopic (alergi) Hebat Umum Sedang 9

Eksudasi Adenopati preaurikuler

Minim Lazim

Mengucur Jarang

Pewarnaan Monosit kerokan & eksudat Sakit kadang tenggorok, panas yang menyertai

Bakteri, PMN

Kadang

Mengucur Minim Lazim hanya Tak ada konjungtivitis inklusi PMN, plasma Eosinofil sel badan inklusi Tak pernah Tak pernah

KONJUNGTIVITIS VERNALIS

Konjungtivitis merupakan radang pada konjungtiva atau radang selaput lendir yang menutupi belakang kelopak dan bola mata. Konjungtivitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, klamidia, alergi toksik seperti konjungtivitis vernal, dan moluscumcontangiosum. Konjungtivitis vernalis dikenal juga sebagai catarrh musim semi dankonjungtivitis musiman atau konjungtivits musim kemarau, adalah

p e n ya k i t bilateral yang jarang yang disebabkan oleh alergi, biasanya berlangsung dalam tahun-tahun prapubertas dan berlangsung 5-10 tahun. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Penyakit ini perlu mendapatkan penekanan khusus. Hal ini karena penyakit ini sering kambuh dan menyerang anak-anak, dengan demikian, memerlukan pengobatan jangka panjang dengan obat yang aman. Allergen sulit dilacak, namun pasien konjuntivitis vernalis kadang-kadang menampakan manifestasi alergi lainnya yang berhubungan dengan sensitivitas tepungsari rumput. Penyakit ini lebih jarang di daerah beriklim sedang daripada daerah dingin.

DEFINISI Konjungtivitis vernalis adalah konjungtivitis akibat reaksi hipersensitivitas (tipeI) yang mengenai kedua mata dan bersifat rekuren. 10

KLASIFIKASI Terdapat dua bentuk utama konjngtivitis vernalis (yang dapat

berjalan bersamaan), yaitu: 1. Bentuk palpebra Terutama mengenai konjungtiva tarsal superior. Terdapat pertumbuhan papil yang besar ( Cobble Stone ) yang diliputi sekret yangmukoid. Konjungtiva tarsal bawah hiperemi dan edem, dengan kelainan kornealebih berat dari tipe limbal. Secara klinik, papil besar ini tampak sebagaitonjolan besegi banyak dengan permukaan yang rata dan dengan kapiler ditengahnya.

2. Bentuk Limbal Hipertrofi papil pada limbus superior yang dapat membentuk jaringan hiperplastik gelatin, dengan Trantas dot yang merupakan degenarasiepitel kornea atau eosinofil di bagian epitel limbus kornea, terbentuknya pannus, dengan sedikit eosinofil.

11

ETIOLOGI Konjungtivitis vernal terjadi akibat alergi dan cenderung kambuh pada musim panas. Konjungtivitis vernal sering terjadi pada anak-anak, biasanya dimulai sebelum masa pubertas dan berhenti sebelum usia 20. PATOFISIOLOGI Perubahan struktur konjungtiva erat kaitannya dengan timbulnya radang insterstitial yang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe I dan IV. Pada konjungtiva akan dijumpai hiperemia dan vasodilatasi difus, yang dengan cepat akan diikuti dengan hiperplasi akibat proliferasi jaringan yang menghasilkan

pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali. Kondisi ini akan diikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan deposit pada konjungtiva sehingga terbentuklah gambaran cobblestone. Jaringan ikat yang berlebihan ini akan memberikan warna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram dan tidak berkilau. Proliferasi yang spesifik pada konjungtiva tarsal, oleh von Graefe disebut pavement like granulations. Hipertrofi papil pada konjungtiva tarsal tidak jarang mengakibatkan ptosis mekanik dan dalam kasus yang berat akan disertai keratitis serta erosi epitel kornea. Limbus konjungtiva juga memperlihatkan perubahan akibat vasodilatasi dan hipertropi yang menghasilkan lesi fokal. Pada tingkat yang berat, kekeruhan pada limbus sering menimbulkan gambaran distrofi dan menimbulkan gangguan dalam kualitas maupun kuantitas stem cells limbus. Kondisi yang terakhir ini

mungkin berkaitan dengan konjungtivalisasi pada penderita keratokonjungtivitis dan dikemudian hari berisiko timbulnya pterigium pada usia muda . Di samping itu, juga terdapat kista-kista kecil yang dengan cepat akan mengalami degenerasi. GAMBARAN HISTOPATOLOGIK Tahap awal konjungtivitis vernalis ditandai oleh fase prehipertrofi. Dalam kaitan ini, akan tampak pembentukan neovaskularisasi dan pembentukan papil yangditutup oleh satu lapis sel epitel dengan degenerasi mukoid dalam kripta di antara papil serta pseudomembran milky white. Pembentukan papil ini berhubungan denganinfiltrasi stroma oleh sel-sel PMN, eosinofil, basofil, dan sel mast. Hasil penelitian histopatologik terhadap konjungtivitis vernalis mata yang dilakukan oleh Wang dan Yang menunjukkan infiltrasi limfosit dan sel plasma pada konjungtiva. Prolifertasi limfosit akan membentuk beberapa nodul limfoid. Sementara itu,

12

beberapa granula eosinofilik dilepaskan dari sel eosinofil, menghasilkan bahan sitotoksik yang berperan dalam kekambuhan konjungtivitis. Dalam penelitian tersebut juga ditemukan adanya reaksi hipersensitivitas. Tidak hanya di konjungtiva bulbi dan tarsal, tetapi juga di fornix, serta pada beberapa kasus melibatkan reaksi radang padairis dan badan siliar. Fase vaskular dan selular dini akan segera diikuti dengan deposisi kolagen,hialuronidase, peningkatan vaskularisasi yang lebih mencolok, serta reduksi sel radang secara keseluruhan. Deposisi kolagen dan substansi dasar maupun seluler mengakibatkan terbentuknya deposit stone yang terlihat secara nyata pada pemeriksaan klinis. Hiperplasia jaringan ikat meluas ke atas membentuk giant papil bertangkai dengan dasar perlekatan yang luas. Kolagen maupun pembuluh darah akan mengalami hialinisasi. Epiteliumnya berproliferasi menjadi 510 lapis sel epitel yang edematous dan tidak beraturan. Seiring dengan bertambah besarnya papil, lapisan epitel akanmengalami atrofi di apeks sampai hanya tinggal satu lapis sel yang kemudian akan mengalami keratinisasi. Pada limbus juga terjadi transformasi patologik yang sama berupa pertumbuhan epitel yang hebat meluas, bahkan dapat terbentuk 30-40 lapis sel (acanthosis). Horner-Trantas dot`s yang terdapat di daerah ini sebagian besar terdiri atas eosinofil, debrisselular yang terdeskuamasi, namun masih ada sel PMN dan limfosit. GEJALA Pasien umumnya mengeluh tentang gatal yang sangat dan bertahi mata berserat-serat. Biasanya terdapat riwayat keluarga alergi (demam jerami, eczema, danlain-lain) dan kadang-kadang pada pasien muda juga. Konjungtiva tampak putih seperti susu, dan terdapat banyak papilla halus di konjungtiva tarsalis inferior. Konjungtiva palpebra superior sering memiliki papilla raksasa mirip batu kali. Setiap papil raksasa berbentuk poligonal, dengan atap rata, dan mengandung berkas kapiler.

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa kerokan konjungtiva

untuk mempelajari gambaran sitologi. Hasil pemeriksaan menunjukkan banyak eosinofil dan granula-granula bebas eosinofilik. Di samping itu, terdapat basofil dan granula basofilik bebas. 13

PENGOBATAN Karena konjungtivitis vernalis adalah penyakit yang sembuh sendiri, perlu diingat bahwa medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya memberi hasil jangka pendek, berbahaya jika dipakai jangka panjang. Opsi perawatan konjungtivitis vernalis berdasarkan luasnya symptom yang muncul dan durasinya. Opsi perawatan konjungtivitis vernalis yaitu : 1. Tindakan Umum Dalam hal ini mencakup tindakan-tindakan konsultatif yang membantu mengurangi keluhan pasien berdasarkan informasi hasil anamnesis. Beberapa tindakan tersebut antara lain: Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan, karena telah terbukti dapat merangsang pembebasan mekanis dari mediator-mediator sel mast. Di samping itu, juga untuk mencegah superinfeksi yang pada akhirnya berpotensi ikut menunjang terjadinya glaukoma sekunder dan katarak. Pemakaian mesin pendingin ruangan berfilter; Menghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuk sari; Menggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan alergen di udara terbuka. Pemakaian lensa kontak justru harus dihindari karena lensa kontak akan membantu retensi allergen; Kompres dingin di daerah mata; Pengganti air mata (artifisial). Selain bermanfaat untuk cuci mata juga berfungsi protektif karena membantu menghalau allergen;-

Memindahkan pasien ke daerah beriklim dingin yang sering juga disebut sebagai climato-therapy. 2. Terapi topical Untuk menghilangkan sekresi mucus, dapat digunakan irigasi saline steril dan mukolitik seperti asetil sistein 10%20% tetes mata. Dosisnya tergantung pada kuantitas eksudat serta beratnya gejala. Dalam hal ini,larutan 10% lebih dapat ditoleransi daripada larutan 20%. Larutan alkalin seperti 1-2% sodium karbonat monohidrat dapat membantu melarutkan atau mengencerkan musin, sekalipun tidak efektif

14

sepenuhnya.-dekongestan-antihistamin-NSAID Inflamasi Drugs)

(Non-Steroid

Anti-

Untuk konjungtivitis vernalis yang berat, bisa diberikan steroid topikal prednisolone fosfat 1%, 6-8 kali sehari selama satu minggu. Kemudian dilanjutkan dengan reduksi dosis sampai ke dosis terendah yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Bila sudah terdapat ulkus kornea maka kombinasi antibiotik steroid terbukti sangat efektif.-Antihistaminantibakteri-Siklosporin-Stabilisator sel mast seperti Sodium kromolin 4% dan Lodoksamid 0,l%. 3. Terapi Sistemik Pada kasus yang lebih parah, bisa juga digunakan steroid sistemik seperti prednisolone asetat, prednisolone fosfat, atau deksamethason fosfat 23 tablet 4 kali sehari selama 12 minggu. Satu hal yang perlu diingat dalam kaitan dengan pemakaian preparat steroid adalah gunakan dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin.Antihistamin, baik lokal maupun sistemik, dapat dipertimbangkan sebagai pilihan lain, karena kemampuannya untuk mengurangi rasa gatal yang dialami pasien. Apabila dikombinasi dengan vasokonstriktor, dapat memberikan kontrol yang memadai pada kasus yang ringan atau memungkinkan reduksi dosis. 4. Tindakan Bedah Berbagai terapi pembedahan, krioterapi, dan diatermi pada papil raksasakonjungtiva tarsal kini sudah ditinggalkan mengingat banyaknya efek samping dan terbukti tidak efektif, karena dalam waktu dekat akan tumbuhlagi.

15

Daftar Pustaka 1. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-3. Jakarta: Balai penerbit FK UI, 2010. 2. Voughan, Daniel G, Asbury, Taylor. Roirdan-eva, Paul. Oftalmologi umum, Ed 17, Jakarta : EGC. 2009 3. Ilyas, sidarta, mailangkay, H, H, B Taim Hilman, Saman R Raman, Simarta, Monang. Widodo S Purbo, ilmu penyait mata, untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran, Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002

16