Bab 1

Mengenal dan Menilai Pasien dengan Penyakit Berat

Tujuan Menjelaskan kepentingan dari identifikasi dini pasien dengan penyakit mengancam jiwa atau cedera serta kepentingan pengobatan dini. Mengenal dari dini tanda-tanda dan gejala penyakit berat Membahas penilaian dan pengobatan dini pasien dengan penyakit berat atau yang mengalami cedera. Pembelajaran Kasus Wanita berusia 54 tahun datang dengan kholelithiasis dan pancreatis berulang menjalani laparoskopi kholesistektomi. Pada hari ketiga setelah operasi, dia mengalami sesak napas. Ahli bedah menyuruh anda untuk melihat pasien tersebut. Apa riwayat penyakit yang penting untuk diperoleh dari pasien? Apa aspek pemeriksaan fisik awal yang penting untuk anda konsentrasi? Apa pemeriksaan yang akan diminta buat pasien tersebut?

I.Pendahuluan Seperti pepatah lama yang menyatakan pencegahan yang sedikit bernilai penyembuhan yang banyak. Prinsip ini sering digunakan pada pelayanan pasien dengan penyakit berat. Identifikasi dini pasien dengan penyakit mengancam jiwa membuat pelayanan bagi mereka lebih baik dan mencegah keadaan bertambah buruk. Banyak masalah klinis jika dikenal awal dapat ditangani dengan langkah-langkah mudah seperti pemberian oksigen, intervensi pengobatan pernapasan, cairan intravena, atau analgetik yang sesuai. Identifikasi dini pasien bermasalah memberikan dokter waktu untuk mengetahui masalah utama fisiologi, menentukan penyebab

utama, dan memulai pengobatan. Semakin lama jarak antara awal terjadi penyakit akut dan intervensi pengobatan, semakin mungkin kondisi pasien bertambah buruk dan mungkin sampai serangan jantung-paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa fisiologis yang memburuk terjadi selama beberapa jam sebelum serangan jantung-paru dan menyarankan intervensi pengobatan awal dapat mencegah resusitasi, pemasukan ke unit pelayanan intensif serta kejadian lain yang tidak diinginkan. Banyak rumah sakit yang menggunakan tim kecemasan medis untuk mengenal pasien berisiko dan memulai pengobatan awal. (Lihat Lampiran 1 untuk informasi lanjut mengenai organisasi dan implementasi tim kecemasan medis) Tujuan dari bab ini adalah untuk menggambarkan prinsip umum mengenai pengenalan dan penilaian pasien penyakit berat. II.Mengenal Pasien Berisiko

!
Pasien jarang memburuk dengan tiba-tiba, walaupun dokter mampu mengenal kondisi memburuk secara tiba-tiba

Mengenal pasien dengan penyakit berat biasanya tidak sulit, namun mungkin lebih menantang jika pasien pada stadium awal proses tersebut. Pasien muda dan sehat akan menunjukkan tanda dan gejala penyaki berat secara lebih lambat dibandingkan pasien tua dengan fungsi jantung-paru yang terganggu. Individu dengan immunosuppresi atau lemah mungkin tidak dapat menghasilkan reaksi inflamasi yang kuat secara klinis. Beberapa kondisi seperti aritmia

jantung tidak berubah dengan kondisi yang memburuk dan perubahan fisiologis tapi timbul dengan kondisi yang berubah secara tiba-tiba. Pada semua keadaan, keseimbangan antara kesehatan pasien dan penyakit akut terjadi. Pasien dengan kesehatan buruk lebih rentan terkena penyakit berat dan mengalami gangguan multiorgan. Identifikasi pasien dengan risiko kondisi memburuk justru memerlukan penilaian kesehatan dasar, penyakit diderita dan kondisi fisiologi sekarang.

A. Mengenal tingkat keparahan penyakit. Seberapa sakit pasien ini? merupakan soal yang paling penting untuk dijawab oleh seorang dokter. Menentukan reaksi memerlukan pengukuran tanda vital dan variable fisiologi yang lain(Lampiran 1). Penyakit akut

!
Bahkan, tanda vital dapat menjadi indikator awal dari perburukan kondisi jika berubah dari pengukuran awal.

mengakibatkan penyebab dari perubahan fisiologis dengan tanda klinis yang terbatas dapat diketahui. Sebagai contoh, reaksi fisiologi terhadap infeksi bakteri menyebabkan demam, delirium, menggigil, dan takipnea. Langkah paling penting adalah untuk tanda -tanda tersebut untuk dan

melakukan tingkat

pemantauan keparahan

!
Takikardia sebagai reaksi terhadap abnormalias fisiologi(demam, Curah jantung menurun) meningkat dengan nyeri dan anxietas atau dikurangi dengan pasien dengan gangguan konduksi atau mengkonsumsi B-Blocker

fisiologi

mengukur

penyakit dan mengambil tindakan yang sesuai. Pasien sakit dapat mengalami kebingungan, cepat marah, gangguan kesadaran, atau rasa seperti mau kiamat. Pasien mungkin mengalami sesak napas, dan menunjukkan gejala reaksi simpatis seperti

pucat, keringat dan ekstremitas yang dingin. Gejala

yang muncul mungkin juga tidak khas seperti mual dan lemah,sakit dada,dan keluhanorgan tertentu. Oleh karena itu, kecurigaan diperlukan untuk memulai tindakan seperti pengukuran tanda vital, nadi, tekanan darah, pernapasan,, oksigenasi, suhu dan produksi urin. Pemantauan klinis membantu dalam penilaian proses keparahan penyakit, kondisi yang memburuk, serta mengarahkan pengobatan ke aspek paling penting. Tujuan dari tahap ini pada penilaian ini adalah untuk mengenal masalah yang muncul dan mengekalkan stabilitas fisiologi sementara mencari penyebab dan memulai pengobatan awal.

B. Membuat diagnosis Membuat diagnosis tepat pada pasien penyakit akut selalu menjadi urutan kedua setelah mengobati abnormalitas fisiologi yang mengancam jiwa. Pentung untuk menanyakan soal Masalah fisiologi apa yang perlu diperbaiki untuk mencegah kondisi yang memburuk? Memperbaiki masalah dapat sangat mudah seperti memberikan oksigen atau cairan intravena. Waktu untuk mendiagnosis penyakit dengan nyaman mungkin tidak ada. Namun, diagnosis yang tepat diperlukan untuk pilihan pengobatan begitu stabiltas fisiologi sudah tercapai. Prinsip umum adalah dengan anamnesis yang akurat dan pemeriksaan fisik yang singkat dan tepat serta pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan laboratorium yang penting. Keterampilan klinis dan pendekatan yang baik untuk petugas tidak berpengalaman diperlukan untuk mengerjakan tugas tersebut.

III. Penilaian Awal Pasien Penderita Penyakit Berat

!
Bahkan, tanda vital dapat menjadi indikator awal dari perburukan kondisi jika berubah dari pengukuran awal.

Kerangka untuk menilai pasien penyakit berat tersedia pada tabel 1 dan didiskusikan di bawah. Informasi selanjutnya mengenai masalah tertentu dan pengobatan dapat ditemukan pada bab berikut.

Tabel 1-1

Kerangka untuk menilai pasien penderita penyakit berat atau mengalami cedera
Fase 1 Kontak awal-Menit pertama (Primary Survey) Apa masalah fisiologis yang utama? Ciri-ciri keadaan dan lingkungan Saksi, Petugas Medis, Keluarga Gejala utama: nyeri, dyspnea, gangguan status mental, lemah Trauma atau bukan trauma Operasi atau tidak dioperasi Medikasi atau toksik Lihat, dengar, rasa Jalan napas Pernapasan dan oksigenasi Sirkulasi Tingkat kesadaran Fase 2 Tinjauan Selanjutnya (Secondary Survey) Apa penyebab yang mendasari? Informasi lebih rinci Keluhan sekarang Riwayat dulu, penyakit kronis, pembedahan Kursus Rumah Sakit(jika dapat diaplikasi) Kemandirian psikososial dan fisik Medikasi dan allergi Riwayat keluarga Masalah etis atau hukum, kode status Peninjauan sistem Pemeriksaan sistem organ tersusun Sistem pernapasan Sistem Kardiovaskular Traktus Abdomen dan Genitourinarius Sistem saraf pusat dan musculoskeletal Sistem Endokrin dan Hematologi Rekam kasus dan simpanan catatan Memeriksa rekam medis jika tersedia Menemukan diagnosis tertentu atau differential diagnosis Mendokumentasi kejadian sekarang Pemeriksaan darah laboratorium Radiologi Elektrokardiogram Mikrobiologi Perbaiki pengobatan, menilai reaksi, kecenderungan untuk

Riwayat

Pemeriksaan

Tinjauan Bagan dan dokumentasi

Fisiologi essential, tanda vital Kadar nadi, ritme Tekanan darah Kadar pernapasan dan oksimetri nadi Tingkat kesadaran

Investigasi

Analisis gas darah(gunakan akses vena jika arteri sulit) Glukosa darah Dilanjutkan jika sejajar dengan yang di atas

Pengobatan

Pastikan jalan napas dan oksigen cukup Menyediakan cairan melalui akses intravena Menilai reaksi resusitasi segera Menghubungi untuk nasihat dan bantuan yang berpengalaman

meninjau Mengobati sistem organ tertentu yang diperlukan Pilih tempat paling sesuai buat layanan medis Mendapatkan saran dan bantuan dari spesialis

A. Riwayat Riwayat pasien menyediakan bantuan paling penting untuk diagnosis. Riwayat sekarang, riwayat medis, dan daftar medikasi diperoleh dari anggota keluarga, pengasuh, teman, tetangga atau pelayan kesehatan. Risiko penyakit berat meningkat pada pasien dengan karekteristik berkut: Kemasukan darurat(informasi terbatas) Usia lanjut(kesehatan menurun) Penyakit berat yang mengikuti(kesehatan menurun, pilihan pengobatan yang terbatas) Abnormalitas fisiologi yang terbatas (kesehatan menurun, kegagalan terapi) Keperluan atau baru-baru menjalani operasi besar Perdarahan dan transfusi darah yang banyak Kondisi memburuk atau kurangnya perbaikan Immunodefisiensi Kombinasi masalah terdahulu

Anamnesis yang baik termasuk keluhan sekarang, riwayat pengobatan, perawatan rumah sakit sampai sekarang(jika dapat diterapkan), riwayat penyakit, riwayat operasi, pengobatan sekarang, dan allergi obatan. Riwayat social termasuk alcohol, merokok atau penggunaan narkoba dan riwayat keluarga serta kemandirian psikososial dan fisik sangat penting naum sering terlupakan. Riwayat keluhan

sekarang harus meliputi tinjuan singkat sistem mengenai pemeriksaan yang dilakukan. Penyakit berat sering dikaitkan dengan curah jantung menurun, gangguan pernapasan dan tingkat kesadaran yang menurun. Gejala spesifik dapat dikaitkan kondisi yang menyertai. Pasien mungkin mengeluh gejala tidak spesifik seperti malaise, demam, lesu, anorexia, dahaga. Gejala spesifik organ memerlukan perhatian terutama pada sistem pernapasan, kardiovaskular atau gastrointestinal. Dapat membedakan penyakit akut dan kronik sangat penting karena kondisi kronis sulit untuk perbaikan dan menjadi faktor yang membatasi penyembuhan selama fase penyembuhan penyakit berat.

B. Pemeriksaan Lihat, dengar dan rasa. Pasien harus diperiksa secara menyeluruh pada pemeriksaan. Pemeriksaan awal harus singkat, terarah dan terpusat pada elemen dasar: Jalan napas, pernapasan, sirkulasi, dan tingkat kesadaran. Selama pengobatan berjalan, pemeriksaan sekunder yang terperinci harus dilakukan memperbaiki diagnosis awal dan akses terhadap reaksi pengobatan awal. Pemeriksaan secara menyeluruh harus dilakukan dan didasari dengan riwayat pasien dan penemuan yang lain. Kondisi yang sedang memburuk atau gejala baru yang muncul memerlukaan pemeriksaan primer yang lebih lanjut. Ingat ABC dari resusitasi : Jalan Napas(Airway) Pernapasan (Breathing) Sirkulasi(Circulation) . Jalan napas dan sistem pernapasan harus pertama dinilai seperti sudah dijelaskan pada Tabel 1-2. Perhatikan mulit dan dada pasien, mungkin terdapat tanda yang menyarankan obstruksi jalan napas karena muntah, darah atau benda asing. Kadar pernapasan, cara bernapas dan penggunaan otot bantuan pernapasan akan membantu memastikan terjadi gangguan pernapasan atau sumbatan jalan napas(lihat Bab 2) . Takipnea adalah indikator terpenting terjadi penyakit berat. Oleh karena itu, kadar pernapasan harus dihitung dengan baik dan disimpan. Meskipun takipnea dapat berasal dari nyeri ataupun anxietas, ia juga dapat

menandakan penyakit paru, abnormalitas metabolik yang berat, atau infeksi. Perhatikan tanda sianosis, pernapasan parodoksal, kedalaman dan persamaan pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan dan trakea tug. Peningkatan dari kedalaman pernapasan (pernapasan kussmaul) dapat menjadi indikasi terjadi asidosis metabolik yang berat. Pernapasan periodik (pernapasan Cheyne-Stoke) biasanya menandakan terjadi cedera pada batang otak yang berat atau disfungsi jantung. Agitasi dan kebingungan sering menjadi akibat dari hipoksemia, dan hiperkapnia akan menurunkan tingkat kesadaran. Saturasi oksigen yang rendah dapat dideteksi dengan oksimetri nadi tapi penilaian ini mungkin tidak bermakna jika pasien hipovolemic, hipotensi atau hipotermi. Bunyi pernapasan ( mendengus, stridor, mengi, gemericik) menjadi penanda terjadi obstruksi parsial jalan napas. Obstruksi total tidak akan menghasilkan bunyi.

!
Takipnea mungkin mencerminkan kelainan paru, sistemik atau metabolik dan harus selalu dievaluasi.

Tabel 1-2 Penyebab Obstruksi

Melihat

Mendengar

Merasakan

Menilai Jalan Napas dan Pernapasan Jalan Napas(Airway) Trauma langsung, darah, muntah, benda asing, penekanan sistem saraf pusat(melalui jaringan lunak atau lidah yang menutup jalan napas), infeksi, inflamasi, laryngospasme Sianosis, Perubahan cara dan kadar pernapasan, penggunaan otot bantu, trakea tug, gangguan kesadaran Bunyi Pernapasan (mendengus, stridor, mengi, gemericik) Obstruksi total tidak akan menghasilkan bunyi. Penurunan aliran udara atau tidak ada sama sekali

Pernapasan (Breathing) Penyebab Penapasan dan oksigen yang tidak cukup Penurunan Gerakan Pernapasan Penekanan Sistem Saraf Pusat

Penurunan Upaya Pernapasan

Gangguan Paru

Melihat

Mendengar

Merasakan

Kelemahan otot, cedera saraf tulang belakang atau sumsum, kelemahan, abnormalitas dinding dada, nyeri Pneumothorax, hemothorax, aspirasi, penyakit paru obstruktif kronis,asthma, embolus paru, contusio paru, cedera paru akut, sindrom akut distres pernapasan, edema paru, fraktur tulang iga, dada merata. Sianosis, gangguan kesadaran, trakea tug , penggunaan otot bantu , Perubahan cara dan kadar pernapasan,kesamaan dan kedalaman pernapasan, saturasi oksigen Dispnea, kesulitan berbicara, gangguan bunyi napas, pekak pada perkusi, auskultasi bunyi napas Simetris dan tambahan gerakan dada, posisi trakea, crepitus, distensi abdomen.

Sirkulasi yang tidak cukup menjadi abnormalitas primer dari sistem kardiovaskular atau sekunder dari gangguan metabolik, sepsis, hipoksia atau obatan(Tabel 1-3). Penurunan tekanan darah menjadi penanda akhir dari gangguan kardiovaskular dan kegagalan mekanisme kompensasi. Nadi apikal dan perifer harus dinilai untuk kadar, simetri, volume, dan keteraturan. Pasien dengan hipovolemia atau curah jantung menurun akan mempunyai nadi perifer yang lemah dan perlahan. Nadi kuat angkat menandakan sirkulasi hiperdinamik dan nadi irregular biasanya menandakan atrial fibrilasi. Denyut premature ventrikel selalu diikuti oleh penghentian sementara dan denyut berikut sering lebih kuat dan volume yang lebih. Pulsus paradoksus adalah nadi yang melemah atau menghilang dengan inspirasi dalam dan dapat terjadi pada hipovolemia, perkarditis konstriktif, kardiac tamponade, asthma dan Penyakit Paru Obstruktif Kronis(PPOK). Lokasi dan ciri dari impuls ventrikel kiri dapat menyarakan hipertropi ventrikel kiri, Gagal jantung kongestif, pembesaran jantung, mitral regurgitasi atau aortic regurgitasi berat.

!
Kesulitan untuk mendapatkan nadi bergelombang dengan oksimetri nadi menjadi indikasi terjadi vasokonstriksi

Aliran darah yang bergetar melewati katup jantung stenosis atau defek septal menyebabkan getaran teraba.

Tabel 1-3: Menilai Sirkulasi Sirkulasi Penyebab dari kekurangan sirkulasi Primer-langsung berasal dari jantung Sekunder-Asal patologi dari tempat lain

Melihat

Mendengar Merasakan

Iskemia, arritmia, gangguan vaskular, kardiomiopati, perikardial tamponade Obatan,hipoksia, gangguan elektrolit, dehidrasi, sespis, kehilangan darah akut, anemia Perfusi perifer berkurang,(pucat,dingin) perdarahan(kentara atau tersembunyi), gangguan kesadaran, sulit bernapas, output urin berkurang, desakan vena jugular Bunyi tambahan atau perubahan bunyi jantung, denyut carotis Getaran prekordial jantung, nadi apikal dan perifer(kadar, kualitas, keteraturan, simetri)

Sebagai tambahan dari ABC, pemeriksaan luar yang cepat harus mencari tanda-tanda seperti pucat, sianosis, keringat dingin, ikterus, eritema atau ruam. Kulit dapat lembap atau kering, tipis, edema, bekas luka atau mungkin menimbulkan ruam( peteki, gatalgatal). Jari kuku dapat menjadi tabuh atau menunjukkan perdarahan bercak. Mata mungkin menunjukkan abnormalitas pupil atau ikterus. konjunktiva mungkin menjadi pucat yang menandakan anemia. Pasien mungkin sadar, agitasi, mengantuk, tidur atau tidak sadar. Palpasi abdomen sangat penting namun pemeriksaan pada pasien sakit berat sering tidak dilakukan. Bagian abdomen yang nyeri dan massa teraba harus dikenal. Ukuran dan nyeri tekan hati dan lien harus diketahui juga. Sangat penting untuk

menilai kekakuan, distensi, atau nyeri tekan lepas pada abdomen. Auskultasi mungkin menunjukkan bruit vaskular atau bunyi perut menghilang. Kehamilan intrauterine atau ektopik harus dipertimbangkan buat wanita usia subur. Panggul dan punggung juga harus diperiksa jika memungkinkan,. Skor koma Glasgow(SKG) harus disimpan ketika penilaian sistem saraf pusat(SSP) dan gerakan tungkai dilakukan.(bab 8). Ukuran dan reaksi pupil harus dicatat dan penilaian pancaindera dan fungsi motorik harus dilakukan jika mempunyai waktu. C. Tinjauan Bagan dan dokumentasi Pasien dengan sakit berat mempunyai kelainan fisiologi yang harus didokumentasi dan dilacak. Pemantauan fisiologi menyediakan parameter yang berguna bila tepat dan intepretasi petugas terlatih(Bab 6). Nilai dan kecenderungan data ini menyediakan sumber informasi dengan menilai status pasien dan sebagai petunjuk pengobatan. Data harus dicatat dengan tepat untuk memastikan pelayanan pasien yang baik. Perhatian tertentu harus diberikan untuk ketepatan dan dapat diadalkan. Sebagai contoh, pengukuran desakan vena sentral yang tepat tergantung pada posisi pasien, alatan, dan ralat alat yang minimal serta kadar denyut jantung dan fungsi valvular. Sumber data juga harus diperhatikan. Apakah suhu diukur dari rectal atau oral? Apakah tekanan darah diukur dengan manset tekanan darah manual atau transducer tekanan di arteri? Catatan medikasi merupakan sumber penting informasi tentang obat yang diresepkan dan dikonsumsi. Pemantuan rutin and catatan kadar denyut jantung, ritme jantung, kadar pernapasan, tekanan darah, suhu basal, keseimbangan cairan dan skor SKG