IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Alamat Muara Enim Status Pekerjaan Agama MRS : Tn.A : 58 tahun : Laki - laki : Desa Gunung Megang, : Menikah : Petani : Islam : 11 maret 2013
Keluhan utama Sesak napas yang bertambah hebat sejak 1 hari SMRS
Riwayat perjalanan penyakit
Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih, os merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB normal (+), keringat malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada keadaan ini, os tidak berobat. Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+), warna dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan setiap kali batuk. Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. badan terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+). BAB dan BAK biasa.
Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-), sakit dada ada, sakit tidak menjalar. Os juga mengeluh batuk semakin sering. Batuk berdahak. Dahak berwarna putih. Os kemudian berobat ke klinik di dekat rumah, lalu os dirujuk ke RS
RPD & RPK
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat minum jamu disangkal Riwayat minum OAT disangkal Riwayat kencing disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak dan batuk dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup Pernafasan : 26 kali/menit Suhu : 36,90 C STATUS GIZI Berat badan Tinggi badan BMI
Status Generalis Kepala Mata Telinga Hidung
Dalam batas normal
: 55 kg : 170 cm :19.03 (underweight)
Mulut Tenggorokan Leher Jantung, abdomen dan extermitas dbn
PF paru I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri, P : vocal fremitus kanan > kiri P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri A: Vesikuler (+) normal pada paru kanan, vesikuler (+) melemah pada paru kiri, wheezing (-), ronkhi basah sedang pada lapangan paru kiri.
5 DIAGNOSIS KERJA Efusi pleura sinistra e.c. susp TB paru
II.6 DIAGNOSIS BANDING pneumothorax
RENCANA PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
Foto Thorax PA dan Lateral ulang Thorakosentesis Pemeriksaan sputum (BTA)
RESUME Seorang laki-laki berinisial Tn. A, berumur 57 tahun, MRS 11 maret 2013 dengan keluhan utama sesak napas yang bertambah hebat sejak 1 hari SMRS. Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih, os merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB normal (+). Pada keadaan ini, os tidak berobat
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/menit, pernafasan 26x/menit, dan temperatur 36,90C. Pemeriksaan kepala dan leher dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru ditemukan vocal fremitus kanan lebih dari kiri. Sonor pada paru kanan, redup pada paru kiri. Vesikuler melemah pada paru kiri, dan didapatkan ronkhi basah sedang pada lapangan paru kiri. Pada pemeriksaan jantung, abdomen, genital, dan ekstremitas tidak ditemukan kelainan.
