KEPERAWATAN GAWAT DARURAT CARDIOVASCULAR

TIM PELATIH GADAR

Anatomi & fisiologi Jantung

Sirkulasi koroner

SISTEM KONDUKSI

MONITORING HEMODINAMIK
Blood pressure / tekanan darah Denyut nadi Pernafasan Saturasi oksigen Skin / kulit Monitoring EKG 3 lead

Blood pressure / tekanan darah ( BP / TD )

BP/ TD Tekanan arteri yang terdiri dari nilai puncak (tekanan sistolik ) kemudian turun ke nilai minimal (tekanan diastolik) yang merupakan rambatan tekanan dari jantung.

Satu siklus jantung terdiri dari Sistolik dan Diastolik. Systolik : Periode kontraksi Saat jantung memompakan darah Periode Ventrikel relaksasi Pengisian darah filling)

Diastolik : (blood

Yang dinilai Irama

PULS / NADI
: Normal Teratur Abnormal Tidak teratur, mengancam curah jantung tidak adekuat : Normal

Kekuatan

Kuat (nilainya hasil pengurangan nilai Sistolik dgn Diastolik normal Abnormal :Lemah , karena a.l.: Shock Sangat kuat karena a.l.: AI severe
8

Frekuensi

: Nilai normal tergantung usia spt

Usia Bayi Todler Prasekolah Usia sekolah Remaja Dewasa

Frekuensi jantung normal 120 160 / menit 90 140 / menit 80 110 / menit 75 100 / menit 60 90 / menit 60 100 / menit

Dimodifikasi dari Hazinski MF: Childrent are different. Pada Hazinski MF.editor:Nursing care of critically ill child, St.Lois,1984,Mosby:dan Kinney MR, et.al:AACNs clinical reference for critical care nursing, Ed.3.St.Lois,1993,Mosby

.
9

Pernafasan

Yang harus dinilai Frekuensi Irama Kedalaman

10

a)Frekuensi
Frekuensi pernafasan rata rata normal menurut usia Frekuensi Usia Bayi baru lahir Bayi (6 bulan) Todler (2 Tahun) Anak anak Remaja Dewasa 35 40 / 30 50 / 25 32 / 20 30 / 16 19 / 12 20 / menit menit menit menit menit menit

Perhitungan dilakukan selama 30 detik lalu kali 2, tapi pada bayi dan anak kecil, dihitung pernafasan satu menit penuh. 11

b) Irama
Pernafasan normal berirama teratur, pada bayi cendrung kurang teratur. Pendekumentasian nafas teratur dan tidak taratur.

12

c) Kedalaman
Kaji dengan cara melihat / mengobservasi gerakan dinding dada. Gambaran yang diberikan secara subjektif dilaporkan sbg: pernapasan dalam, normal, dan dangkal dikatakan : Pernafasan dalam melibatkan ekspansi penuh dari paru, dangkaludara yang meliwati paru hanya sedikit dan pergerakan dada sulit dilihat
13

Pulse oksimetri (Saturasi oksigen perifer)

Proses difusi dan perfusi pernafasan dapat dievaluasi dengan cara pengukuran saturasi oksigen darah (SpO2), menggunakan alat oksimeter nadi yang dipasang di perifer berfungsi mengukur presentasi oksigen yang di ikat oleh hemoglobin dgn nilai normalnya 95 100 % Mendeteksi atau mendiagnosa adanya hipoksia atau kecenderungan hipoksia Monitoring pasien yang diberikan terapi Oksigen ( pasien terpasang ventilasi mekanik, CPAP mask, sungkup oksigen )

14

SKIN / KULIT
Yang dinilai : Color / warna Normal merah jambu Temperatur / suhu Normal Hangat Condition / kelembaban Normal hangat Untuk anak usia < 6 Th Capillary refill Normal 2dt

15

Monitoring EKG 3 lead

16

ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)
EKG NORMAL

1 -Dc -0 2 e 5

17

18

EKG Abnormal
Gbr : ASYSTOLE __________________________ Gambaran klinis :
Pasien tidak sadar, Nadi tidak teraba

Tindakan :
Segera lakukan tindakan BHD sesuai tahapannya
19

Gambar : VT

(VENTRIKEL TACHIKARDIA)

Gambaran klinis : Pasien bisa sadar atau tidak sadar dapat disertai kejang Nadi biasanya teraba, bisa tidak Tindakan : Segera lakukan tindakan BHD bila nadi tidak teraba sesuai tahapan yang diajarkan
20

Gambar

: PEA (PULSELESSE ELEKTRICAL ACTIVITY)

Gambaran klinis
Pasien tidak sadar, nadi tidak teraba

Tindakan :
Segera lakukan tindakan BHD ,sesuai tahapan yang di ajarkan

21

Gambar : VF ( VENTIKEL FIBRILASI )

Gambaran klinis
Pasien tak sadar dan mengalami kejang Nadi tidak teraba

Tindakan :
Segera lakukan tindakan BHD, sesuai tahapan yang di ajarkan
22

Infark Miokard Akut

Definisi Infark Miokard Akut (IMA) di definisikan sebagai nekrosis miokard yang disbabkan oleh tidak adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut arteri koroner

23

Tanda dan gejala

24

25

LOKASI INFARK

Contoh lokalisasi infark berdasarkan letak perubahan EKG a.l.

No 1. 2. 3. 4.

Lokasi Anterior Anterior ekstensif Inferior Right Ventrikel(RV)

Lead V1 V4 V1 V6 II , III, aVF V3R V5R

26

27

Diagnosa (WHO)
Minimal 2 dari 3 Kriteria dibawah ini :
Anamnese :Nyeri dada iskemik yang khas Evolusi EKG Peningkatan dan penurunan enzym jantung

28

INFARK MIOKARD

29

EVOLUSI EKG

30

EVOLUSI EKG
gambaran normal

31

Infark baru beberapa jam ditunjukan oleh elevasi segman ST

32

Infark beberapa hari

33

Infark satu minggu atau lebih

34

Infark setelah beberapa bulan

35

Enzim jantung
CK MB Troponin T / I MENINGKAT

36

PENGERTIAN
Skema presentasi klinis dan EKG ST segmen elevasi Infark miokard

Non ST segmen elevasi Non ST segmen elevasi

ST segmen elevasi Infark miokard

Non ST segmen elevasi Infark miokard

Unstable angina

MJA Guidelines, 2006

37

Pemeriksaan awal pada Sindrom Koroner Akut

Masuk RS Diagnosis Kerja ECG Biochemistry Stratifikasi risiko Pengobatan Pencegahan sekunder Esc/EHJ 2002
38

SAKIT DADA Curiga Sindrom Koroner Akut Elevasi ST menetap Troponin CK/CKMB Tanpa Elevasi ST menetap Troponin Normal atau Tdk dpt ditentukan ECG Troponin 2 X negative
Mungkin bukan SKA

Risiko tinggi Risiko rendah

Psn Nyeri Dada Rwyat nyeri dada khas

SINDROM KORONER AKUT

Aspirin 300 mg dikunyah dan Nitrat s.l.

* EKG 12 sandapan Petanda biokimia

EKG Non diagnostik Petanda biokimia (-) Nyeri dada (-) EKG tdk berubah Petanda(-) Nyeri dada(-) Pulang
Risiko rendah Risko tinggi Periksa di Periksa Rawat jalan segera

Perubahan ST/T Petanda biokimia (+) Nyeri dada menetap

Elevasi seg ST

Observasi EKG serial Ulang petanda 6-12 jam stlh onset nyeri dada* Perubahan seg ST Petanda (+) Nyeri dada menetap

Evaluasi utk reperfusi

Rawat Terapi Nitrat ASA Clopidogrel UFH/LMWH (+/- Antagonis 39 Receptor GPIIb/IIIa

APTS/NSTEMI

TIMI Risk Score for UA / NSTEMI

HISTORICAL Age 65 3 CAD risk factors POINTS 1 1 1

(FHx, HTN, chol, DM, active smoker)

Known CAD (stenosis 50%) 1 ASA use in past 7 days PRESENTATION Recent ( 24H) severe angina 1 cardiac markers 1 ST deviation 0.5 mm 1 RISK SCORE = Total Points (0 - 7)

Low = 0-2 points, Medium = 34 points High = 5-7 points (Diindonesiakan)

40 Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842

Nursing Management

Perawat pada kondisi akut membantu meminimalkan dan mengeliminasi iskemia atau mencegah berkembangnya infark Mandiri & Kolaborasi

41

Mandiri
Kaji dan evaluasi dari -keluhan angina -Perjalanan penyakit -Toleransi terhadap aktifitas -Resfon terhadap obat2an yang diberikan -Kebutuhan akan nutrisi -Tingkat kecemasan
42

Bed rest (tirah baring) Monitor irama jantung Catat intake dan output Persiapan tindakan referfusi koroner (trombolitik terapi,PTCA, CABG ) Hindari valsava manuver Pendidikan kesehatan

dll sesuai kondisi saat itu

43

Kolaborasi

IV theraphy Pemberian terapi medik a. O2 terapi dengan binasal canul 2-4 b. Antikoagulan b. berikan nitrat c. Morphin d. dll sesuai protokol Tidakan reperfusi / medik lain

liter

44

Obat-obatan

ANTIKOAGULAN

obat rutin MCI bertujuan untuk mencegah koagulasi. Dosis 150-325 mg oral (dikunyah). Efek samping perdarahan lambung

Nitrat

SL/ IV (kontraindikasi untuk infark kanan atau tensi < 90 mmHg). Dosis 5 mg sl bisa juga diberikan secara drip dengan dosis 2-5 mikro gram/mnt. Efek samping hipotensi, mual muntah, sakit kepala.

MO (morfin) IV diberikan bila nyeri tidak teratasi dengan nitrat,

dosis 4-8 mg dengan peningkatan 2 mg setia interval 5 menit. Efek samping hipotensi, depresi pernafasan

45

Fibrinolitik
(contoh streptokinase dan rtPA) bertujuan untuk menghancurkan fibrin di koroner Yang menyumbat dengan onset < 12jam. Dosis untuk streptokinase 1,5 juta unit diencerkan dalam 100 ml NaCl 0,9% atau D5W diberikan dalam 1 jam (sesuai standard pemberian streptokinase). Efek samping perdarahan, hipotensi, aritmia. Dalam pemberian pengobatan selalu harus dimonitor efek samping.

46

Reperfusion
Patient Transport Inhospital Reperfusion

Goals
D-N 30 min 5 min < 30 min D-B 90 min

Media campaign Patient education

Prehospital ECG MI protocol Critical pathway Bolus lytics Quality Greater use of improvement Dedicated 9-1-1 PCI team program Prehospital Rx

Methods of Speeding Time to Reperfusion (Indonesiakan)

47

Fibrinolitik

Reperfusi

PCI ( percutaneus coronary intervention)

CABG (Coroner Artery Bypas Graf )

48

49

50

MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan perfusi miokard

Tujuan umum: Perfusi miokard adekuat Kriteria hasil:

Nyeri miokard berkurang EKG dalam gambaran normal TTV dalam batas normal Enzim jantung dalam batas normal
51

Tindakan keperawatan

Kaji keluhan nyeri dada; kaji dengan metode PQRST, ukur skala nyeri Kaji adanya sesak, perubahan suhu akral, warna kulit Posisikan pasien: datar bila tekanan darah normal datar bila tekanan darah menurun dengan lokasi infark di left ventrikel posisi V bila tekanan darah menurun dengan lokasi infark di right ventrikel Monitor EKG dan tanda-tanda vital, rekam EKG serial Berikan oksigen Batasi aktivitas, bed rest
52

Lanjutan

Atasi nyeri secara mandiri dan kolaborasi Turunkan kecemasan pasien, ajarkan nafas dalam Cegah mengedan, batuk berlebih, gelisah Puasakan pasien pada 6 jam pertama setelah serangan Pasang IV akses untuk emergensi dan pengobatan Siapkan pemeriksaan laboratorium (darah) dan rotgen dada Siapkan obat-obatan sesuai program Monitor efek samping obat
53

HIPERTENSI KRISIS

Peningkatan tekanan darah yang sangat tinggi dan tiba-tiba, Diastolik > 120 130 mmHg. juga dapat diklasifikasikan sbg hipertensi emergensi dan urgensi Harus segera diatasi atau memerlukan penurunan tekanan darah segera merusak target organ spt; otak, mata, jantung, dan ginjal.

54

Menurut (Hricik,D.E at all) tidak ada nilai yang mutlak untuk menentukan hipertensi kisis, secara konvensional menggunakan diastolik 120 mmHg, nilai antara (range) diastolik 100 180mmHg Sistolik adalah 150 290 mmHg. Berdasarkan kerusakan target organ
55

Pengkajian Primer dan Sekunder

Kaji masalah ABC Kaji target organ yang terganggu : Otak: sakit kepala yang hebat, pada keadaan yang berat dapat disertai penurunan kesadaran. Mata: memberikan gambaran Hipertensi retinopati dengan gejala penglihatan kabur sampai dengan kebutaan. Ginjal: terjadi Renal Insufiensi, umumnya gangguan gijal terjadi lebih dahulu baru diikuti oleh hipertensi krisis. Jantung: terlihat gambaran hipertrofi ventrikel kiri, beban tekanan, dan Iskemik bagian lateral. Selain itu juga akan menunjukkan disfungsi jantung kiri. Klinis memberikan gambaran Gagal jantung kiri (LHF) dan edema paru
56

Penatalaksanaan medik

Hentikan progresifitas kerusakan organ target segera Menurunkan TD MAP (Mean Arterial Pressure) tidak lebih 25 % dlm waktu bbrp menit s/d 2 jam Bila dengan Diseksi Aorta dan atau Odema paru dlm waktu 5 10 menit
57

OBAT-OBATAN
1.

Nitroprusid
masa kerja 1-2 menit setelah dihentikan dosis 0,25 10 mikrogram / kgBB / jam efek sebagai Vasodilator arteri dan vena . Side effek dari obat ini berupa rasa mual,hipotensi, pada pemberian selama 72 jam dan dengan dosis diatas 3 mikro/kg/jam dapat mengakibatkan keracunan tiosianat dan sianida dengan tanda sebagai berikut: penglihatan kabur, tinitus (telinga berdengung), Confiusion, dan kejang2. cara pemberian nya dengan cara drip dan harus diingat hindari dari cahaya harus dilengkapi dengan monitoring tekanan arteri sebaiknya secara terus menerus, mengingat efek penurunan tekanan darah yang sangat cepat , dosis dapat dinaikakan 3 5 menit sekali Kontra indikasinya : Kehamilan, Anemia berat, dan gangguan fungsi hati berat
58

Nitrogliserin

Efeknya 1- 5 menit setelah pemberian dan masih bekerja 3-5 menit setelah dihentikan Dosis pemberian adalah 5 200 mikrogram / menit Efeknya sebagai vasodiltor arteri dan vena Cara pemberian secara drip / atau diencerkan . selama pemberian perhatikan Tekanan darah dan tanda-tanda klinis.

Efek samping dari obat ini dalah : sakit kepala, mual, muntah, dan takikardia. Hipotensi.

59

Nikardipin

Kerja obat dimulai 5-15 menit setelah pemberian dengan masa kerja selama 30-40 menit. Dosis dapat diberikan 3 -15 mg/jam atau 0,5- 6 mikrogram/kgbb/mnt ( untuk Hipertensi emergensi) pada kondisi terapi emergensi dosis 2 10 mikrgram / kgBB/ menit Cara pemberian drip sampai target tekanan darah tercapai. Dosis yang diberikan sebaiknya selalu dimulai dengan dosis kecil, yang dapat ditingkatkan setiap 15 menit, sehingga tercapai penurunan tekanan darah yang diharapkan. Keuntungan obat; efek obat cepat dan stabil, tidak terdapat penurunan tekanan darah berlebihan, dan memungkinkan aliran darah ke organ target terpenuhi. Kontra indikasi pada gagal jantung

60

MASALAH KEPERWATAN 1

Resiko tinggi penurunan curah jantung

Tujuan umum: penurunan curah jantung tidak terjadi Criteria hasil:

tekanan darah, nadi, dan pernafasan dalam batas optimal akral hangat sianosis ( ) urine output 1-2 cc/kgbb/jam sesak ( )
61

Tindakan keperawatan

kaji tekanan darah tiap 3-5 menit, bila ada gunakan monitor tanda-tanda vital Kaji tanda-tanda penurunan curah jantung: akral dingin dan lembab, sianosis, penurunan keluaran urine batasi aktivitas, anjurkan klien bed rest turunkan kecemasan, dengan komunikasi terapeutik dan suasana nyaman berikan oksigen batasi pemasukan cairan per oral dan perparenteral Awasi tetesan infus sesuai program pengobatan Siapkan obat-obatan hipertensi krisis sesuai program Kaji adanya efek samping obat

62

MASALAH KEPERAWATAN 2 Resiko tinggi gangguan perfusi cerebral

Tujuan umum

gangguan perfusi cerebral tidak terjadi

Criteria hasil:

tingkat kesadaran compos mentis orientasi orang, waktu, dan tempat baik nyeri kepala hebat tidak ada / hilang muntah proyektil tidak ada / terjadi
63

Tindakan Keperawatan

monitor tanda-tanda gangguan perfusi cerebral: gelisah, penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah proyektil posisi semifowler dengan letak kepala netral batasi aktivitas klien, anjurkan bed rest turunkan kecemasan dengan komunikasi terapeutik, dan suasana nyaman cegah mengedan dan batuk berlebihan siapkan obat-obatan sesuai program pengobatan

64

65