Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN

Hipertensi adalah penyebab utama kematian dan cacat dalam sebagian besar masyarakat barat dan kelainan yang paling umum terjadi pada pasien sebelum operasi pembedahan dengan prevalensi keseluruhan 20-25%. Hipertensi tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan mempercepat terjadinya aterosklerosis dan kerusakan organ. Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk penyakit jantung, otak, ginjal dan pembuluh darah. Komplikasinya meliputi infark miokard, gagal jantung, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusif perifer dan diseksi aorta. Adanya hipertrofi ventrikel kiri (LVH) pada pasien hipertensi dapat menjadi indikator penting dari kematian jantung. Peningkatan kematian jantung juga telah dilaporkan pada pasien dengan murmur karotis, bahkan tanpa adanya gejala.1 Manajemen pasien dengan hipertensi telah berubah dalam beberapa dekade terakhir. Hipertensi didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagai tekanan diastolik diatas 95 mmHg dan tekanan sistolik lebih dari 160 mm Hg. Hipertensi kronik dapat menyebabkan gagal ginjal, gagal jantung, stroke dan infark miokard. Idealnya semua pasien dengan hipertensi harus dirawat sebelum operasi. Namun, ada sedikit bukti untuk hubungan antara tekanan darah sistolik kurang dari 180 mmHg atau tekanan diastolik kurang dari 110 mmHg dan komplikasi perioperatif meskipun anestesi harus menyadari bahwa pasien mungkin mengalami perubahan besar dalam tekanan darah. Tekanan arteri intraoperasi harus dipertahankan pada 20% dari tekanan pre-operasi.2 Hipertensi juga telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian silent myocardial ischemia and infarction. Pasien hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri dan menjalani operasi noncardiac memiliki risiko perioperatif lebih tinggi daripada pasien tanpa hipertensi. Peneliti telah menyarankan bahwa adanya pola strain pada EKG menunjukkan keadaan iskemik kronik. Oleh karena itu, pasien juga harus dipertimbangkan untuk memiliki probabilitas peningkatan CAD dan untuk morbiditas perioperatif.3

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi Definisi hipertensi sistemik sering berubah-ubah tetapi hipertensi umumnya dianggap sebagai tekanan darah tinggi secara konsisten yaitu tekanan sistolik lebih besar dari 140-160 mmHg dan tekanan diastol lebih besar dari 90-95 mmHg.1 Kategori Tekanan sistolik (mmHg) Tekanan diastolik (mmHg) Normal High normal Hipertensi Derajat 1 / Ringan Derajat 2 / Sedang Derajat 3 / Berat Derajat4/Sangat berat 140 159 160 179 180 209 >210 90 99 100 109 110 119 >120 < 130 130 < 85 85 89

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah

2.2. Diagnosis dan Klasifikasi Hipertensi Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang diijinkan adalah sebagai berikut : Dewasa 140/90 mmHg Dewasa muda (remaja) 100/75 mmHg Anak usia prasekolah 85/55 mmHg Anak < 1 tahun (infant) 70/45 mmHg Menurut The Joint National Committee 7 (JNC 7) pada pertemuan mengenai Pencegahan, Deteksi, Evaluasi dan Penatalaksanaan Hipertensi tahun 2003,
2

klasifikasi hipertensi dibagi atas prehipertensi, hipertensi derajat 1 dan 2 (lihat tabel 2).

Tabel 2.Klasifikasi Hipertensi menurut JNC 7.

Klasifikasi di atas untuk dewasa 18 tahun ke atas. Hasil pengukuran TD dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi, aktivitas, obat yang sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran TD. Kriteria ditetapkan setelah dilakukan 2 atau lebih pengukuran TD dari setiap kunjungan dan adanya riwayat peningkatan TD darah sebelumnya.1 Penderita dengan

klasifikasi prehipertensi mempunyai progresivitas yang meningkat untuk menjadi hipertensi. Nilai rentang TD antara 130-139/80-89 mmHg mempunyai risiko 2 kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai TD yang lebih rendah dari nilai itu. Disamping itu klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya, dapat dibagi dalam 2 penyebab dasar, yaitu sebagai berikut: 1. Hipertensi primer (esensial, idiopatik). 2. Hipertensi sekunder

Hipertensi primer Hipertensi primer disebut juga hipertensi esensial atau idiopatik dan

merupakan 95% dari kasus-kasus hipertensi.4,5,6 Tekanan darah merupakan hasil curah jantung dan resistensi vaskular, sehingga tekanan darah meningkat jika curah jantung meningkat, resistensi vaskular perifer bertambah atau keduanya. Meskipun mekanisme yang berhubungan dengan penyebab hipertensi melibatkan perubahan-perubahan tersebut, hipertensi sebagai kondisi klinis biasanya diketahui beberapa tahun setelah kecenderungan ke arah sana dimulai. Pada saat tersebut, beberapa mekanisme fisiologis kompensasi sekunder telah dimulai sehingga kelainan dasar curah jantung atau resistensi perifer tidak diketahui dengan jelas.4,5,6 Pada hipertensi yang baru dimulai, curah jantung biasanya normal atau sedikit meningkat dan resistensi perifer normal. Pada tahap hipertensi lanjut, curah jantung cenderung menurun dan resistensi perifer meningkat. Adanya hipertensi juga menyebabkan penebalan dinding arteri dan arteriol, mungkin sebagian diperantarai oleh faktor yang dikenal sebagai pemicu hipertrofi vaskular dan vasokonstriksi, sehingga menjadi alasan sekunder mengapa terjadinya kenaikan darah.4,5,6 Hipertensi sekunder Hipertensi sekunder terjadi akibat masalah primer lain. Penyebab hipertensi sekunder dapat digolongkan menjadi empat kategori, yaitu:4,5,6 1. Hipertensi kardiovaskular, biasanya berkaitan dengan peningkatan kronik resistensi perifer total yang disebabkan oleh aterosklerosis. 2. Hipertensi renal dapat terjadi akibat dua defek ginjal, yaitu oklusi parsial arteri renalis atau penyakit jaringan ginjal itu sendiri. 3. Hipertensi endokrin terjadi akibat gangguan endokrin seperti feokromositoma dan Sindrom Conn. 4. Hipertensi neurogenik yang terjadi akibat lesi saraf.

2.3 Patofisiologi Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya

angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I-converting enzyme (ACE). ACE memegang peran fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah mengandung angiotensinogen yang diproduksi di hati. Selanjutnya oleh hormon, renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I. Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui dua aksi utama. Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis), sehingga menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume darah meningkat, yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah. Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan

meningkatkan volume dan tekanan darah.

2.4 Terapi Jangka Panjang Terapi obat telah terbukti mengurangi penyakit hipertensi, mencegah terjadinya stroke, gagal jantung kongestif, penyakit arteri koroner, dan kerusakan ginjal. Kebanyakan pasien dengan hipertensi ringan hanya membutuhkan terapi obat tunggal, yang dapat terdiri dari beta-bloker, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, calcium channel blockers, atau diuretik. Penyakit yang muncul

bersamaan yang mempengaruhi pemilihan obat termasuk penyakit paru-paru bronchospastik, penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, diabetes, dan hiperlipidernia, ACE inhibitor dan beta blocker adrenergik umumnya kurang efektif pada pasien kulit hitam. Selain itu, pengobatan dengan beta bloker adrenergik saja mungkin juga kurang efektif pada pasien usia lanjut.1 Pasien dengan hipertensi sedang sampai berat sering membutuhkan obat kedua atau ketiga. Diuretik kurang sering digunakan sebagai pilihan pertama karena alasan efek samping elektrolit dan metabolik serta meningkatkan kejadian aritmia. Agen ini sering digunakan untuk melengkapi beta bloker adrenergik dan ACE inhibitor hanya jika terapi obat tidak efektif. ACE inhibitor telah terbukti dapat memperpanjang usia hidup pada pasien dengan gagal jantung atau disfungsi ventrikel kiri. Selain itu, ACE inhibitor dapat mempertahankan fungsi ginjal pada pasien dengan diabetes dan pasien dengan insufisiensi ginjal. Keakraban dengan nama dan mekanisme kerja agen antihipertensi yang umum digunakan adalah wajib untuk anestesi.1

Kategori Diuretik

Golongan Thiazide-type

Sub-golongan

Obat Chlorothiazide Chlorthalidone Hydrochlorothiazide Indapamide Metolazone

Potassium-sparing

Spironolactone Triamterene Amiloride

Loop

Bumetanide Asam ethacrynic Furosemide Torasemide

Symphatolytics

Adrenergic-reseptor blockers

Beta

Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Carteolol Metoprolol Nadolol Penbutolol Timolol 1 Doxazosin Terazosin 1+2 Phenoxybenzamine

Alpha

Alpha dan beta Central 2-agonists

Labetalol Carvedilol Clonidine Guanabenz Guanfacine Methyldopa

Postganglionic blocker

Guanadrel

Guanethidine Reserpine

Vasodilators

Calcium channel blockers

Benzothiazepine Diltiazem Phenylalkylamines Verapamil Dihydropyridines Amlodipine Felodipine Isradipine Nicardipine Nifedipine

Nisoldipine ACE inhibitors Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindropil Quinapril Ramipril Trandropil Angiotensinreseptor anthagonists Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Direct vasodilators Hydralazine Minoxidil . Tabel 3. Agen antihipertensi oral

2.5 Anestesi Pada Pasien Hipertensi 2.5.1 Penilaian Preoperatif dan Persiapan Preoperative Pasien Hipertensi Sebuah pertanyaan sering muncul dalam praktek anestesi adalah derajat hipertensi pra operasi yang dapat diterima pada pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif. Kecuali untuk pasien secara optimal dikontrol, kebanyakan pasien hipertensi masuk ke ruang operasi dengan beberapa derajat hipertensi. Meskipun pada saat preoperative pasien memiliki hipertensi sedang (tekanan <diastolik 90110 mm Hg) namun hal ini tidak menutup kemungkinan terjadinya komplikasi pasca operasi. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa pasien hipertensi yang tidak diobati atau tidak terkontrol lebih cenderung untuk mengalami episode iskemia
8

intraoperatif infark, aritmia, atau hipertensi, dan hipotensi. Penyesuaian intrabedah selama anestesi serta penggunaan obat vasoaktif diharapkan dapat mengurangi insiden komplikasi postoperasi yang disebabkan preoperatif tidak memadai untuk mengontrol hipertensi.1 Penilaian preoperatif penderita-penderita hipertensi esensial yang akan menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari, yaitu: Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensi Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi, untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi. Semua data-data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan prosedur diagnostik lainnya. Penilaian status volume cairan tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relative hipovolemia (berkaitan dengan penggunaan diuretika dan vasodilator). Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering menyebabkan hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya aritmia. Untuk evaluasi jantung, EKG dan x-ray toraks akan sangat membantu. Adanya LVH dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.Untuk evaluasi ginjal, urinalisis, serum kreatinin dan BUN sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal. Jika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya hiperkalemia dan peningkatan volume plasma perlu diperhatikan.Untuk evaluasi serebrovaskuler, riwayat adanya stroke atau TIA dan adanya retinopati hipertensi perlu dicatat.Tujuan pengobatan hipertensi adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat tingginya TD, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, CHF, aneurisme arteri dan penyakit ginjal. Sementara itu pasien yang harus menjalani operasi elektif idealnya hanya bisa dilakukan ketika tekanan darah dalam batas normal, pendekatan ini tidak
9

selalu layak atau selalu diinginkan karena gangguan autoregulasi serebral. Penurunan tekanan darah yang berlebihan dapat mengganggu perfusi serebral. Selain itu, keputusan apakah akan menunda atau melanjutkan dengan intervensi bedah harus bersifat individual, tergantung pada beratnya elevasi tekanan darah sebelum operasi, kemungkinan iskemi miokard, disfungsi ventrikel atau komplikasi vaskularisasi serebral atau ginjal, dan pembedahan (jika perubahan besar yang disebabkan operasi di awal jantung atau afterload yang diperbolehkan). Dalam banyak kasus, hipertensi saat preoperative terjadi karena ketidakpatuhan pasien dengan pola obat yang diberikan. Dengan sedikit pengecualian, antihipertensi harus dilanjutkan sampai operasi. Beberapa dokter mempertahankan pemberian ACE inhibitor di pagi hari sebelum operasi karena hubungannya dengan peningkatan insiden hipotensi intraoperatif. ACE inhibitor diketahui dapat mencegah terjadinya risiko hipertensi perioperatif dan mampu mencukupi kebutuhan antihipertensi parenteral. Operasi pada pasien dengan tekanan diastolik preoperatif lebih besar dari 110 mmHg, terutama pada pasien yang telah diketahui pasti mengalami kerusakan organ akhir maka operasi harus ditunda sampai tekanan darah lebih terkontrol selama beberapa hari.1
Kebugaran untuk Anestesia Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi cito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran seseorang berasal dari The American Society of Anesthesiology (ASA). Klasifikasi ini bukan alat perkiraan risiko anestesia, karena efek samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan (Latief dkk., 2010). Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia; Kelas II: Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang; Kelas III: Pasien dengan penyakit sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas; Kelas IV: Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat;

10

Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidup tidak akan lebih dari 24 jam; Kelas VI : Pasien yang mati batang otak yang akan dilakukan donor organ; E : Pasien yang memerlukan bedah cito atau emergensi (Latief dkk., 2010).

2.5.2 Premedikasi Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk: Meredakan kecemasan dan ketakutan Memperlancar induksi anesthesia Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestesi Mengurangi mual-muntah pasca bedah Menciptakan amnesia Mengurangi isi cairan lambung Mengurangi reflek yang membahayakan Premedikasi bertujuan mengurangi kecemasan pra operasi dan sangat dibutuhkan pada pasien hipertensi. Preoperatif hipertensi ringan hingga menengah sering sembuh setelah pemberian agen anxiolytic, seperti midazolam. Pemberian antihipertensi preoperatif harus dilanjutkan sesuai jadwal dan dapat diberikan dengan sedikit tegukan air. Seperti disebutkan sebelumnya, beberapa dokter melanjutkan pemberian ACE inhibitor karena diketahui dapat mencegah menurunkan tekanan darah intraoperatif. Pemberian 2 adrenergik agonis sentral dapat dijadikan sebagai tambahan yang berguna untuk premedikasi penderita hipertensi, pemberian sedasi tambahan Klonidine dosis 0,2 mg dapat mengurangi penggunaan obat anestesi intraoperatif dan mengurangi terjadinya hipertensi perioperative. Sayangnya, pemberian klonidine selama selain dapat menimbulkan hipotensi tapi juga menyebabkan terjadinya bradikardi selama operasi.1

11

2.5.3. Manajemen Intraoperatif a. Objektif Secara keseluruhan tujuan anestesi untuk pasien dengan hipertensi adalah menjaga kestabilan tekanan darah pasien. Pasien batas akhir hipertensi dapat diobati seperti pasien dengan tekanan darah normal. Pada pasien usia lanjut atau pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol telah terjadi perubahan autoregulasi aliran darah serebral dimana tekanan darah yang tinggi

mempertahankankan aliran darah otak yang memadai. Pada sebagian besar pasien dengan hipertensi yang lama harus dipikirkan kemungkinan terjadinya penyakit arteri koroner dan hipertrofi jantung,sehingga peningkatan tekanan darah yang berlebihan dapat dihindari. Hipertensi, terutama dalam kaitannya dengan takikardia, dapat memicu terjadinya iskemia miokard, disfungsi ventrikel bahkan keduanya. Tekanan darah arteri umumnya harus dijaga dalam 10-20% dari tingkat pra operasi. Jika hipertensi terjadi sebelum operasi dimana tekanan darah lebih dari 180/120 mmHg, maka tekanan darah arteri harus dipertahankan dalam batas normal, yaitu 150-140/90-80 mm Hg.1

b. Pemantauan Sebagian besar pasien hipertensi tidak memerlukan pemantauan

intraoperatif khusus. Pemantauan tekanan darah harus terus menerus dilakukan pada pasien dengan tekanan darah yang tidak stabil dan pasien dengan prosedur pembedahan utama yang terkait dengan perubahan yang cepat atau ditandai dengan preload jantung atau afterload. Pemantauan elektrokardiografi bertujuan untuk mengetahui dengan cepat tanda-tanda iskemia. Produksi urin harus dipantau melalui kateter urin terutama pada pasien gangguan ginjal yang sedang menjalani tindakan dan diharapkan dapat bertahan lebih dari 2 jam. Selama pemantauan hemodinamik invasive dilakukan, pemenuhan kebutuhan ventrikel sering berkurang terutama pada pasien dengan hipertrofi ventrikel. Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan anestesia adalah meminimalkan terjadinya fluktuasi tekanan darah yang terlalu tinggi. Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperatif adalah sama pentingnya dengan pengontrolan hipertensi pada periode

12

preoperative. Pada hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran tekanan autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika tekanan darah diturunkan secara tiba-tiba. Terapi jangka panjang dengan obat antihipertensi akan mengubah kembali kurva autregulasi kekiri kembali ke normal. Dalam mengukur autoregulasi serebral dapat digunakan beberapa acuan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu: Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas bawah yang maksimal yang dianjurkan untuk penderita hipertensi. Penurunan MAP sebesar 55% akan menyebabkan timbulnya gejala hipoperfusi otak. Terapi dengan antihipertensi secara signifikan menurunkan angka kejadian stroke. Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal kurang lebih sama dengan yang terjadi pada serebral. Anestesia akan aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. Anestesia dengan volatile (tunggal atau dikombinasikan dengan N2O), anestesia imbang (balance anesthesia) dengan opioid + N2O + pelumpuh otot, atau anestesia total intravena bisa digunakan untuk pemeliharaan anestesia. Anestesia regional dapat dipilih sebagai teknik anestesia, namun perlu diingat bahwa anestesia regional sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan pada pasien dengan keadaan hipovolemia. Jika hipertensi tidak berespon terhadap obatobatan yang diberikan, maka penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti phaeochromacytoma, carcinoid syndrome dan tyroid storm.

c. Induksi Anestesi Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menyebabkan gangguan hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. Hipotensi terjadi akibat vasodilatasi perifer terutama pada keadaan kekurangan volume intravaskuler sehingga pemberian cairan sebelumnya penting dilakukan untuk tercapainya normovolemia

13

sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi sirkulasi karena efek dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker. Hipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan iskemia miokard. Angka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi-intubasi endotrakea bisa mencapai 25%. Durasi laringoskopi dibawah 15 detik dapat membantu meminimalisir terjadinya fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk menghindari terjadinya hipertensi.1 Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama 5-10 menit. Pemberian opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25 mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil 0,5-1 mikrogram/ kgbb). Pemberian lidokain 1,5 mg/kgbb secara intravena atau intratrakea. Penggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb, propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg). Penggunakan anestesia topikal pada jalan napas.

Pemilihan obat anestesi A. Obat induksi Keunggulan dari setiap obat induksi dan teknik yang dilakukan belum jelas bagi agen hipertensi. Meskipun dengan anestesi regional, penurunan tekanan darah yang tajam justru lebih sering terjadi pada pasien hipertensi dibandingkan dengan pasien normotensi. Barbiturat, benzodiazepin, propofol, dan etomidare adalah induksi anestesi yang paling aman diberikan pada pasien hipertensi. Pemberian ketamin merupakan kontraindikasi untuk tindakan operasi karena dapat memicu terjadinya hipertensi namun hal ini dapat dihilangkan dengan pemberian dosis kecil bersama dengan agen lainnya, terutama benzodiazepin atau propofol.1

14

B. Rumatan Anestesi bisa aman dilanjutkan dengan agen volatile (tunggal atau dengan oksida nitrous), suatu teknik seimbang (oksida opioid + nitrous + relaksan otot), atau sama sekali teknik intravena. Terlepas dari teknik pengobatan primer, penambahan agen volatile atau vasodilator intravena umumnya memungkinkan kontrol lebih memuaskan tekanan darah

intraoperatif.vasodilatasi Depresi dan miokard yang relatif cepat dan reversibel yang diberikan oleh agen volatile dapat berpengaruh terhadap tekanan darah arteri. Oleh sebab itu, beberapa dokter percaya bahwa pemberian opioid dan sufentanil dapat menekan saraf otonom serta mengontrol tekanan darah.1 C. Pelumpuh otot Dengan beberapa pengecualian seperti pankuronium, setiap pelumpuh otot dapat digunakan secara rutin. Pankuronium memiliki efek memblokade syaraf vagal dan melepaskan katekolamin sehingga dapat memperburuk keadaan pasien hipertensi yang tidak terkontrol. Ketika pankuronium diberikan perlahan-lahan dan sedikit demi sedikit akan terjadi peningkatan detak jantung serta naiknya tekanan darah. Tetapi pankuronium berguna utnuk mengimbangi kekuatan vagal berlebihan yang disebabkan oleh manipulasi opioid atau bedah. Pemberian obat hipotensi seperti tubocurarine, merocurine, acracurium, atau mungkin mivacurium dapat dijadikan pilihan untuk pasien hipertensi.1 D. Vasopressors Penderita hipertensi dapat menampilkan respon berlebihan untuk kedua ranjau-catechola endogen (dari inkubasi atau stimulasi bedah) dan agonis simpatik eksogen diberikan. Jika vasopresor diperlukan untuk mengobati hipotensi berlebihan, dosis kecil agen langsung penuaan seperti fenilefrin (25-50 g) mungkin lebih baik untuk agen langsung. Namun demikian, dosis kecil efedrin (5-10 mg) lebih tepat bila tinggi nada vagal. Kesabaran sympatholytics diambil sebelum operasi mungkin menunjukkan respon jatuh ke vasopressors, terutama efedrin.1

15

2.6 Hipertensi Intraoperatif Hipertensi intraoperatif tidak menanggapi peningkatan kedalaman anestesi (terutama dengan agen volatile) dapat diobati dengan berbagai agen parenteral. Reversible siap seperti kedalaman anestesi yang tidak memadai, hipoksemia, atau hypercapnia harus selalu dikecualikan sebelum memulai terapi antihipertensi. Pemilihan agen hipotensi tergantung pada ketajaman, keparahan, dan

menyebabkan hipertensi, fungsi dasar ventrikel, tingkat hem, dan adanya penyakit paru-paru bronchospastic. -adrenergik blokade sendiri atau sebagai dukunganplement merupakan pilihan yang baik untuk pasien dengan fungsi ventrikel yang baik dan detak jantung tinggi tetapi kontraindikasi pada pasien dengan penyakit bronchospastic. Nicardipine mungkin lebih baik untuk pasien dengan penyakit bronchospastic. Reflex tachycardia berikut nifedipin sublingual telah associted dengan infark ischernia. Nitroprusside tetap menjadi agen yang paling cepat dan efektif untuk pengobatan intraoperarive hipertensi sedang sampai parah. Nitrogliserin mungkin kurang efektif tetapi juga berguna dalam mengobati atau mencegah iskemia miokard. Fenoldopam juga merupakan agen yang berguna dan dapat meningkatkan atau mempertahankan fungsi ginjal.hydralazine

Berkelanjutan menyediakan kontrol tekanan darah namun memiliki onset tertunda dan sering dikaitkan dengan takikardi refleks. Yang terakhir ini tidak terlihat dengan labetalol karena kombinasi blockade dan adrenergik.1

2.7 Manajemen Postoperatif Hipertensi pascaoperasi harus diantisipasi terutama pada pasien dengan hipertensi kurang terkontrol. Pemantauan tekanan darah harus terus dilanjutkan baik di ruang pemulihan dan periode pasca operasi dini. Iskemia miokard dan gagal jantung kongestif dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah sehingga terjadi hematoma dan luka pada garis jahitan gangguan pembuluh darah. Hipertensi pada periode pemulihan sering multi-faktorial dan ditingkatkan dengan gangguan pernapasan, rasa sakit, volume overload, atau distensi kandung kemih. Masalah tambahan harus diatasi dan pemberian obat antihipertensi parenteral dapat dilakukan jika perlu. Pemberian nicardipine melalui intravena berguna dalam mengontrol tekanan darah terutama jika dicurigai iskemia miokard

16

dan bronkospasme. Ketika pasien kembali mendapatkan asupan oral, maka pengobatan preoperatif harus ulang diulang kembali. Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemulihan untuk dilakukan pemantauan sampai pasien sadar. Yang harus dimonitor antara lain, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan, dll (Latief, 2010). Bila keadaan umum dan tanda vital pasien normal dan stabil, maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan dengan pemberian intruksi postoperatif untuk menilai keadaan umum sebelum pasien dipindahkan ke ruang perawatan, dapat dipakai Aldrete skor dengan berbagai kriteria penilaian. Skor tersebut dapat dilihat pada tabel

Tabel 6.

Aldrete skor 2 Sadar, orientasi baik 1 Dapat dibangunkan 0 Tidak dapat dibangunkan

Nilai Kesadaran

Warna Kulit

Merah muda (pink) Tanpa O2 SaO2 > 92% 4 ekstremitas bergerak

Pucat atau kehitaman Perlu O2 agar SaO2 > 90%

Sianosis Dengan O2 SaO2 tetap < 90%

Aktivitas

2 ekstremitas bergerak

Tidak ada ekstremitas bergerak

Respirasi

Dapat napas dalam Batuk

Napas dangkal Sesak napas

Apnu atau obstruksi

Kardiovaskular

Tekanan darah berubah < 20%

Berubah 20-30%

Berubah > 50%

Sumber : Latief dkk. (2010) Keterangan : Kriteria pindah dari ruang pemulihan jika nilai 9 atau 10

17

LAPORAN KASUS I. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Pemeriksaan II. Anamnesis Autoanamnesis Keluhan Utama : Terasa mengganjal dan sakit di tenggorokkan. Riwayat Perjalanan Penyakit Penderita datang ke poli THT RS Muhammadiyah Palembang dalam keadaan sadar, mengeluh rasa mengganjal dan sakit pada tenggorokannya sejak 1 minggu yang lalu. Rasa mengganjal tersebut dirasakannya terus menerus. Pasien juga mengeluh bahwa tenggorokkannya terasa sakit yang bertambah berat bila pasien menelan. Selama sakit pasien merasa tenggorokkannya terasa kering. Keluhan demam ada, batuk dan pilek tidak ada. Gangguan suara, sesak nafas, jantung berdebar-debar, serta nyeri persendian tidak ada. Riwayat gusi mudah berdarah disangkal oleh penderita. Riwayat makan makanan pedas, berpengawet dan berpenyedap rasa, sering minum air es ada. Riwayat Penyakit Sebelumnya Sebelumnya penderita sering mengalami keluhan yang sama sebelumnya (+ 4 kali dalam sebulan) selama 10 tahun terakhir. Penderita juga memiliki riwayat penyakit hipertensi yang tidak terkontrol. : Mutiah : 58 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Jl. K.H. Wahid Hasyim Lrg. Binjai RT.34 RW.10 no.1530 : 28 Agustus 2012

18

Riwayat Pengobatan Sebelumnya penderita sering mengalami keluhan yang serupa, dan pasien selalu berobat ke dokter praktek umum dan puskesmas, setelah berobat keluhannya hilang namun sering kambuh lagi. III. Pemeriksaan Fisik Vital Sign Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur Berat badan Status General : Kepala Muka Mata THT Leher : Normocephali : Simetris, parese nervus fasialis -/: Anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor : Sesuai status lokalis : Kaku kuduk (-) Pembesaran kelenjar limfe -/Pembesaran kelenjar parotis -/Kelenjar tiroid (-) Thorak Cor Po Abdomen Ekstremitas : : S1S2 tunggal, reguler, murmur : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wh -/: Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba : dalam batas normal : Baik : Compos Mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,8C : 50 kg

19

Status lokalis THT : Tonsil : Pembesaran Hiperemis Permukaan mukosa Kripte Detritus Fiksasi IV. Pemeriksaan penunjang Laboratorium: Hb : 11,9 Leukosit : 8900 Trombosit : 265.000 Gol.darah : O Cloting time : 7 Bleeding time : 1-6 menit BSS : 108 mg/dL V. Diagnosis Diferensial 1. Tonsilitis Akut 2. Tonsilitis Kronis VI. Diagnosis Tonsilitis Akut VII. Kesimpulan Status fisik ASA II Assesment: rencana general anestesi Saran : informed consent VIII. Penatalaksanaan anestesi Premedikasi : Dexamethason 10 mg, Ondansentron 8 mg Induksi : Fentanyl 50 mg, propofol 120 mg Kanan T3 + tidak rata melebar Kiri T3 + tidak rata melebar -

20

Pemeliharaan : O2, N2O, Sevoflurane Obat-obatan : Atracurium 50 mg, Ketorolac 30 mg, Atropin, Neostigmin

IX. Prognosis Dubia ad Bonam

21

PEMBAHASAN

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis tonsilitis akut yang akan dilakukan tonsilektomi dengan status fisik ASA II karena pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Pasien dirawat di bangsal bedah dan sudah dipasang akses vena dengan infus set karena akan dilakukan operasi, dan pasien juga sudah berpuasa selama 6 jam. Penggunaan general anestesi adalah untuk kenyamanan pasien pada saat dilakukan tonsilektomi. Pada pasien ini sebagai premedikasi diberikan Dexamethasone 0,1-0,25 mg/kgBB IV dengan tujuan dari intervensi tindakan seperti intubasi juga bisa menyebabkan laserasi pada laring sehingga bisa merangsang reaksi inflamasi, sehingga diperlukan pemberian dexamethason paling tidak 10 mg IV dan ondansentron 8 mg untuk mengurangi mual muntah pascabedah. Kemudian, dilanjutkan dengan pemberian induksi berupa fentanyl 1-2 mg/kgBB secara intravena dengan tujuan sebagai preventif analgesik, yaitu pemberian sebelum adanya respin nyeri, kemudian dilanjutkan dengan pemberian propofol 2-2,5 mg/kgBB dengan tujuan sedasi yang mendalam selama berlangsung operasi pembedahan. Setelah propofol diberikan maka dapat dinilai respon pada pasien berupa refleks bulu mata. Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien sadar menjadi tidak sadar. Induksi anestesi dapat dilakukan secara IV, inhalasi, intramuscular atau rectal. Setelah pasien tidur, induksi anestesi dapat langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesi. Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg). Dosis bolus untuk induksi 22,5 mg/kgBB. Pada pasien ini juga diberikan atracurium 0,5 mg/kgBB sebagai pelumpuh otot non-depolarisasi kerja sedang dengan pemeliharaan O2, N2O, sevoflurane. Atracurium adalah salah satu obat golongan pelumpuh otot non depolarisasi kerja sedang yang memiliki banyak keuntungan, yaitu lama kerja hanya sepertiga

22

golongan kerja panjang (45-60 menit, pemulihan 30-50% lebih cepat, efek komulatif dan efek kardiovaskular minimal, sementara onset kerjanya sekitar 3-5 menit). N2O diperoleh dengan memanaskan Aminoa Nitrat sampai suhu 240C. N2O dalam ruangan merupakan gas tidak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Dikemas dengan tekanan 750 Psi atau 50 atm. Pemberian anestesi N2O harus disertai pemberian O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesik kuat sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri. Sedangkan sevoflurane turunan dari eter yang digunakan sebagai induksi anestesi kombinasi N2O. Durante op. Pasien diberikan ketorolac 0,5 mg/kgBB sebagai analgetik untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien post operatif. Selain itu dilakukan monitoring vital sign dimana hemodinamik pasien cukup stabil dinilai dari tekanan darah dengan kisaran 150-125/90-75 mmHg. Denyut jantung 8090x/menit dan saturasi oksigen 98-100. Pembedahan berlangsung selama 1 jam. Input cairan 1000 ml. Setelah operasi selesai pasien diberikan neostigmin 0,04-0,08 mg/kgBB dan atroopin dengan dosis 0,01-0,02 mg sebagai penawar pelumpuh otot. Post op. Pasien dibawa ke ruangan pemulihan dimana layaknya pasien dilakukan monitoring terhadap Aldrete skor, berupa kesadaran, warna kulit, aktivitas, respirasi dan kardiovaskular. Apabila Aldrete skor 9-10, maka pasien layak dibawa ke ruang perawatan. Hasil penilaian Aldrete skor berkisar 8. Dimana kesadaran 1, warna kulit 2, aktifitas 1, respirasi 2, kardiovaskular 2. Untuk maintenance cairan. Pada pasien ini memerlukan 2xBB dimana berat badan pasien 50 kg maka maintenance cairan yang diperlukan sekitar 100 ml dengan pengganti cairan stress operasi yaitu maintenance x 4 yaitu 400 ml, dan besar cairan pengganti puasa berupa kebutuhan cairan x BB : 24 jam, yaitu 208,33 ml tetapi pasien tidak berpuasa.

23

BAB III SIMPULAN

Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai, dengan angka penderita yang cukup tinggi. Hipertensi sendiri merupakan faktor risiko mayor yang bisa menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakit-penyakit jantung, serebral, ginjal dan vaskuler. Mengingat tingginya angka kejadian dan komplikasi yang bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini, maka perlu adanya pemahaman para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. Manajemen perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah, selama operasi dan dilanjutkan sampai periodepasca bedah. Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan penderita sangat penting dilakukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi, baik yang terjadi selama intraoperatif maupun yang terjadi pada pasca pembedahan. Goncangan hemodinamik mudah terjadi, baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi, yang bisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi. Hal ini harus diantisipasi dengan perlunya pemahaman tentang teknik anestesia yang benar, manajemen cairan perioperatif, pengetahuan farmakologi obat-obat yang digunakan, baik obat-obatan antihipertensi maupun obat-obatan anestesia serta penanganan nyeri akut yang adekuat. Dengan manajemen perioperatif yang benar terhadap penderita-penderita hipertensi yang akan menjalani pembedahan, diharapkan bisa menurunkan atau meminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas.

24

DAFTAR PUSTAKA 1. Morgan GE, Michail MS, Murray MJ. Anesthesia for patients with cardiovascular disease. Clinical Anesthesiology. 3rd ed. New York: McGrawHill; 2002.p.388-395. 2. Pescod D. Preoperative Management of Cardiovascular Disease. Developing Anaesthesia Text Book.v.1.6: 2007 3. Podgoreanu MV, Mathew JP. Genomic Basis of Perioperative Medicine. Clinical Anesthesia. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins; 2006.p.480. 4. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC, 2001; 256-60 5. Sylvia A.P, Lorraine M.W. Fisiologi Sistem Kardiovaskular. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC, 2006 ; 530-6. 6. Kusmana D, Hipertensi: Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik, Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta, Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran mei-juni 2009 hal 161-167. Dikutip dari www.kalbe.co.id. 7. Anggraini DA, dkk, Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Hipertensi Pada Pasien Yang Berobat Di Poliklinik Dewasa Puskesmas Bangkinang Periode Januari Sampai Juni 2008, Faculty of Medicine University of Riau Pekanbaru, Riau, 2009. Di kutip dari

(Http://yayanakhyar.wordpress.com

25