Anda di halaman 1dari 19

Pendahuluan Systemic lupus erithematosus (SLE) adalah penyakit radang multisistem yang penyebabnya belum diketahui, dengan perjalanan

penyakit mungkin akut dan fulminan atau kronik dengan remisi dan eksaserbasi, disertai atau terdapatnya berbagai macam otoantibodi dalam tubuh. Kata "lupus" berasal dari bahasa latin yang artinya serigala. Kata ini telah dipakai sejak tahun 1203 menggambarkan kondisi kulit yang menyerupai malar eritem pada serigala. Rogerius (1203), Paracelcus (1439-1542), Manardi (1500) dan Sennert (1611). Bateman, Biett adalah beberapa nama yang banyak mempelajari penyakit ini dan telah menamakannya sebagai penyakit lupus. Cavenaze melanjutkan penelitian yang dilakukan oleh Biett dan pada tahun 1851-1852 memperkenalkan istilah lupus eritematosus. Hebra pada tahun1845 telah menemukan adanya suatu seborea kongestif yang diyakini adalah lupus eritematosus dengan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly rash) pada daerah pipi dan hidung. Adanya manifestasi sistemik dan komplikasi visceral yang serius diperkenalkan oleh William Osler (1895-1903). Lebih lanjut Osler melaporkan adanya kaitan arthritis, pneumonia, gejala susunan saraf pusat, delirium, afasia dan hemiplegia pada beberapa penderita dengan lupus eritematosus. Keterlibatan kardiologik seperti adanya valvilitis dan endokarditis mural dilaporkan oleh Libman dan Sacks (1923), sedangkan gambaran patologi glomerulus ginjal diperkenalkan oleh Baehr, Klemperer dan Schifrin, Gross, Keith dan Nowntree. Penelitian mengenai penyakit ini berlanjut terus dan ditemukan berbagai manifestasi yang berkaitan dengan penyakit ini. Sel LE merupakan suatu temuan yang memberikan keyakinan bahwa SLE merupakan penyakit otoimun. Coons dengan teknik imunofluoresen dan aplikasinya oleh Friou terhadap darah dan jaringan penderita merupakan konstributor lainnya dalam menetapkan bahwa SLE merupakan penyakit otoimun. Reinstein dan kawan-kawan pada tahun 1978 mengkaitkan hubungan HLA DR2 dan DR3 dengan SLE. Hal ini dikuatkan oleh penelitian keluarga yang dilakukan oleh Siegel (1965). Istilah sistemik pada SLE merupakan kata yang tepat dipakai untuk menggambarkan salah satu sifat utama penyakit ini. Tidak ada organ atau system pun yang tidak dapat terkena. Walaupun kekerapannya berbeda-beda. Secara umum ada system yang terkena lebih sering atau lebih berat dan keadaan ini mungkin berbeda pada masing-masing individu. SLE merupakan prototype penyakit otoimun multisystem. Berbeda dengan

penyakit otoimun yang organ spesifik (misalnya DM tipe 1, Miastenia gravis, Penyakit Graves dan sebagainya) dimana suatu respon otoimun tunggal mempunyai sasaran terhadap suatu jaringan tertentu dan menimbulkan gejala klinis yang karakteristik, sedangkan SLE ditandai oleh munculnya sekumpulan reaksi imun abnormal yang menghasilkan beragam manifestasi klinis. Di Indonesia penyakit ini telah tercatat sejak tahun enam puluhan dan dengan semakin berkembangnya tekhnik pemeriksaan otoantibodi serta kewaspadaan para klinisi jumlah kasus yang ditemukan semakin banyak. Epidemiologi Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, ditemukan pada semua umur. Prevalensi SLE melibatkan banyak faktor, antara lain: jenis kelamin, ras dan genetic. Distribusi terbanyak pada umur 15-40 tahun, dimana wanita lebih sering daripada pria dengan perbandingan 5,9 : 1. Ada yang mengatakan bahwa 50% pasien SLE adalah wanita dan ini dihubungkan dengan peranan hormon sex. Pada wanita kebanyakan kasus dijumpai setelah menarche dan sebelum menopause. Wanita kulit hitam memiiki keccenderungan lebih tinggi menderita SLE dibandingkan wanita kulit putih. Perbandingannya pada wanita kulit hitam adalah 1 : 250 sedangkan wanita kulit putih 1 : 1000. Angka prevalensi SLE di Asia diperkirakan kurang lebih 48,8 per 100.000, sedangkan di Amerika Serikat berdasarkan laporan dari Lupus Foundation of America di Rockville, 500.000 1.500.000 penduduknya telah didiagnosa SLE, dengan lebih dari 16.000 kasus baru setiap tahun, dan 1 dari 250 wanita kulit hitam berusia 18-65 tahun menderita SLE. Habib Wicaksono dan kawan-kawan dari Yogyakarta melaporkan 59 penderita yang dirawat di RSUP Dr.Sardjito selama kurun waktu 4 tahun (1995-1998), sedangkan Susi Arwanti dan Sayan Wongso dari Padang melaporkan 21 penderita semuanya wanita yang dirawat di RSUP Dr. M. Djamil dalam waktu 6 tahun (April 1993-April 1999). O.K. Moehad Sjah di Medan mendapatkan 47 kasus dari 34.059 penderita yang berobat jalan ke poliklinik reumatologi RSUD Dr. Pirngadi dalam waktu 9 tahun (1991-1999). Etiologi Etiologi penyakit lupus masih belum diketahui sampai saat ini, tetapi beberapa studi epidemiologic dan penelitian pada hewan percobaan telah menunjukkan

hubungan berbagai faktor penyebab yang merupakan gabungan antara faktor genetic, lingkungan dan hormonal yang saling berkaitan. 1. Faktor genetic Faktor genetic mempunyai peranan yang penting, ini terbukti dengan meningkatnya resiko mendrita SLE pada saudara kembar identik pasien SLE (2570%), serta ditemukannya 10-20% penderita SLE pada anggota keluarga yang menderita SLE. Jika seorang ibu menderita SLE, maka kecenderungan anak perempuannya untuk menderita SLE adalah 1 : 40 dan anak laki-lakinya 1 : 250. Penelitian-penelitian terakhir menunjukkan bahwa banyak gen yang berperan, terutama gen yang mengkode unsur-unsur system imun. Kaitannya dengan haplotip MHC tertentu, terutama HLA DR2 dan HLA DR3 serta dengan komponen komplemen yang berperan pada stase awal reaksi ikat komplemen (yaitu C1q, C1r, C1s, C4, dan C2) telah terbukti. Gen-gen lain yang mulai terlihat ikut berperan ialah gen yang mengkode reseptor sel T, immunoglobulin dan sitokin. 2. Faktor lingkungan Faktor lingkungan yang menyebabkan timbulnya SLE umumnya tidak diketahui, kecuali sinar ultra violet-B (dan kadang-kadang ultra violet-A). Hampir 70% pasien bersifat fotosensitif. Faktor lain yang diduga berperan antara lain adalah memakan wijen (alfalfa sprout) dan zat kimia seperti hidrazin dan pewarna rambut. Kemungkinan faktor penularan virus sebagai penyebab lupus didasarkan atas hasil studi epidemiologi SLE yang menunjukkan bahwa orang sehat yang sering kontak dengan penderita lupus terbukti mengandung antiRNA dobel heliks, dan bahwa petugas laboratorium yang mengolah darah penderita lupus ternyata banyak yang mengandung antinuclear atau antiDNA. Akan tetapi sampai saat ini infeksi virus itu sendiri masih belum dapat dibuktikan secara serologis. Mengenai adanya beberapa obat-obatan (misalnya isoniazid, hydralazine, procainamide) yang dapat menginduksi penyakit mirip lupus, juga perlu dipertimbangkan sebelum membuat diagnosis SLE. 3. Faktor hormonal Keseimbangan hormonal berperan pula pada SLE. Ini dapat dibuktikan dengan lebih banyaknya perempuan menderita SLE disbandingkan laki-laki dan

perbandingan tersebut jauh lebih menonjol dengan bertambahnya usia. Rasio anak perempuan terhadap anak laki-laki pada kelompok usia 0-9 tahun adalah 4 : 3, pada kelompok usia 10-14 tahun adalah 16 : 4 dan pada kelompok usia 15-19 tahun adalah 26 : 5. Selain itu SLE pada perempuan terutama timbul dalam masa pertumbuhan seksual dan masa kehamilan, yaitu pada masa peningkatan aktivitas hormonal. Pada hewan percobaan hormon androgen terbukti akan menghambat perkembangan penyakit lupus pada hewan betina, sedangkan kastrasi prapubertas akan mempertinggi angka kematian penderita jantan. Patofisiologi Penyakit lupus berawal dari ketidakmampuan system imun tubuh untuk mengenal struktur antigen diri sehingga terjadi mekanisme otoimun. Otoantibodi yang terbentuk akan berikatan dengan otoantingen menbentuk kompleks imun. Kompleks imun ada 2 bentuk yaitu berukuran kecil dan larut mudah dieliminir sedangkan yang berukuran besar mudah mengendap dalam jaringan dengan akibatnya akan terjadi aktifasi komplemen yang menimbulkan reaksi inflamasi serta kerusakan jaringan setempat. Pada orang sehat regulasi limfosit B dilakukan oleh limfosit T supresor (Ts) serta mekanisme idiotipik. Pada penderita SLE dan tikus percobaan ternyata terdapat defisiensi primer populasi Ts. Aktifasi klon sel B yang biasanya dibatasi oleh Ts akan berproliferasi di luar regulasi fisiologis. Selain itu banyak bukti tentang adanya kelainan fungsi kelenjar timus pada hewan percobaan lupus, yaitu terdapat kelebihan (ekses) populasi limfosit T penolong (Th) yang dapat menginduksi aktifasi sel B dimana akan memproduksi otoantibodi terhadap antigen diri. Selama perjalanan penyakit lupus, tubuh membuat berbagai jenis otoantibodi. Otoantibodi yang sering dijumpai adalah otoantibodi nuclear (otoantibodi terhadap DNA, RNA, nucleoprotein, kompleks protein asam nukleat). Anti dsDNA (antiDNA natif) umumnya berhubungan dengan aktifitas SLE. Pada penderita lupus nefropati evolutif, antiDNA dan komponen komplemen terlihat sebagai endapan dalam glomerulus. Tetapi kompleks DNA-antiDNA sangat sulit diisolasi dari serum penderita atau tikus percobaan, lagi pula kompleks ini yag diberikan secara pasif pada seekor tikus akan dieleminasi dan tidak terbukti mempunyai peranan patologik. Otoantibodi pada lupus tidak selalu berperan pada patogenesis ataupun bernilai sebagai petanda imunologik penyakit lupus. Antibodi antinuclear dapat ditemukan

pada bukan penderita lupus, atau juga dalam darah bayi sehat dari seorang ibu penderita lupus. Selain itu diketahui pula bahwa penyakit lupus ternyata tak dapat ditularkan secara pasif dengan serum penderita lupus. Antibodi poliklonal dan monoclonal terhadap DNA ternyata bereaksi juga dengan substansi lain, jadi bersifat polispesifik. Dari sifat polispesifik ini, yang menunjukkan sidat reaksi silang disertai hasil penelitian yang menunjukkan bahwa produksi antiDNA tak dapat dirangsang dengan pemberian DNA, maka peranan DNA natif sebagai etiologi penyakit lupus dapat disingkirkan. Beberapa substansi biologis dari kompleks imun, misalnya krioglobulin dapat ditemukan pada penderita SLE. Vaskulitis dapat terjadi akibat endapan komples imun yang disertai dengan aktivasi komplemen. Endapan tersebut dapat terlihat dengan pemeriksaan imunoflouresensi sediaan kulit, ginjal, atau organ lain yang terserang seperti pembuluh darah otot rangka, paru, usus, atau plasenta. Penelitian lebih lanjut terhadap endapan tersebut kadangkala dapat membuktikan adanya immunoglobulin yang merupakan otoantibodi. Akan tetapi sangat sulit untuk mendeteksi antigen yang terdapat dalam endapan tersebut. Aktifitas penyakit lupus antara lain ditandai oleh penurunan komplemen. Penurunan kadar komplemen total atau komponen komplemen tersebut dapat disebabkan oleh aktifitas penyakitnya sendiri, atau karena terpakai pada aktifasi komplemen akibat pembentukan kompleks imun. Pembentukan kompleks imun merupakan fenomena fisiologis sehingga efek patologisnya hanya terjadi pada keadaan tertentu saja, misalnya bila ukuran kompleks imun yang besar atau terjadi ekses antigen (pembentukan kompleks imun dengan kelebihan antigen). Dari beberapa penelitian tampak pula peranan proteoglikan, khususnya heparinsulfat, sebagai pembentuk barier glomerulus. Pada lupus nefritis, lesi ginjal mungkin terjadi karena pertahanan di daerah membran basal glomerulus, yaitu ikatan langsung antara antibodi dengan membran basal glomerulus tanpa investasi kompleks imun. Pada beberapa penderita terbukti adanya hipersensifitas selular terhadap antigen nuclear, dan hal ini menunjukkan pula peranan limfosit sel T dalam patogenesis kerusakan penyakit lupus. Gambaran klinis Manifestasi klinis penyakit ini sangat beragam dan seringkali pada keadaan

awal tidak dikenali sebagai SLE. Hal ini dapat terjadi karena manifestasi klinis penyakit ini sering tidak terjadi secara bersamaan. Seseorang dapat saja selama beberapa lama mengeluhkan nyeri sendi yang berpindah-pindah tanpa adanya keluhan lain kemudian diikuti dengan manifestasi klinis lainnya seperti fotosensitifitas dan sebagainya yang pada akhirnya akan memenuhi criteria SLE. Gambaran klinis keterlibatan sendi atau muskuloskleletal dijumpai pada 90% kasus SLE, walaupun arthritis sebagai manifestasi awal hanya dijumpai pada 55% kasus. O.K Moehad Sjah dari Medan juga melaporkan keluhan muskuloskleletal adalah yang paling sering dijumpai (90%). Secara garis besarnya menifestasi klinis SLE tampak sebagai gejala konstitusional (sistemik) dan gejala per-organ. Gejala konstitusonal (sistemik) Kelelahan Kelelahan merupakan keluhan yang umum dijumpai pada penderita SLE dan biasanya mendahului berbagai manifestasi klinis lainnya. Kelelahan ini agak sulit dinilai karena banyak kondisi lain yang dapat menyebabkan kelelahan seperti adanya anemia, meningkatnya beban kerja, dan konflik kejiwaan. Kelelahan ini diukur dengan Profile of Mood States (POMS) dan tes toleransi latihan. Apabila kelelahan disebabkan oleh aktifitas penyakit SLE, maka diperlukan pemeriksaan penunjang lain, yaitu kadar C3 serum yang rendah. Kelelahan akibat penyakit ini memberikan respon terhadap pemberian steroid atau latihan. Penurunan berat badan Kelainan ini dijumpai pada sebagian penderita SLE dan ini terjadi dalam beberapa bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Penurunan berat badan ini disebabkan oleh menurunnya nafsu makan atau diakibatkan gejala gastrointestinal. Demam Demam sebagai salah satu gejala konstitusional sulit dibedakan dari sebab lain seperti infeksi, karena suhu tubuh dapat lebih dari 40oC tanpa adanya bukti infeksi lain seperti leukositosis. Demam akibat SLE biasanya tidak disertai menggigil. Lain-lain

Gejala-gejala lain yang sering dijumpai pada penderita SLE dapat terjadi sebelum ataupun seiiring dengan aktifitas penyakitnya seperti rambut rontok, hilangnya nafsu makan, pembesaran kelenjar getah bening, bengkak, sakit kepala, mual dan muntah. Gejala per-organ Manifestasi musculoskeletal Keluhan musculoskeletal merupakan manifestasi klinis yang paling sering dijumpai, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot (mialgia), nyeri sendi (atralgia) atau merupakan suatu arthritis dimana tampak jelas bukti inflamasi sendi. Keluhan ini seringkali dianggap sebagai manifestasi arthritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan simetris. Untuk ini perlu dibedakan dengan Artritis rheumatoid dimana pada umumnya SLE tidak menyebabkan kelainan deformitas, kaku sendi yang berlangsung beberapa menit dan sebagainya. Manifestasi kulit Ruam kulit merupakan manifestasi SLE pada kulit yang telah lama dikenal oleh para ahli. Lesi muko-kutaneus yang tampak sebagai bagian SLE dapat berupa reaksi fotosensitifitas, discoid LE (DLE), subacute cutanues LE (SCLE), lupus profundus/paniculitis, alopecia, lesi vaskuler berupa eritema periungual, livedo reticularis, teleangiectasia, fenomena Raynauds, vasculitis atau bercak yang menonjol berwarna putih perak atau eritema pada palatum mole et durum, bercak atrofis, eritema atau depigmentasi pada bibir. Manifestasi paru Keterlibatan paru-paru dan pleura dijumpai pada 70% penderita SLE. Berbagai menifestasi klinis pada paru-paru dapat terjadi baik pleuritis, pneumonitis lupus, emboli paru, hipertensi pulmonum, perdarahan paru, penyakit paru-paru intertisial difus (ILD), hipoksemia reversible, shrunking lung syndrome, atau obstruksi jalan napas. Pleuritis adalah manifestasi SLE tersering pada system pernapasan. Nyeri pleuritik maupun efusi pleura dapat unilateral maupun bilateral. Thoracosentesis biasanya tidak dikerjakan pada pleuritis lupus kecuali bila kausa dari efusi pleura meragukan. Diperkirakan pleuritis sebagai akibat langsung SLE melalui mekanisme

imunologik. Analgetik dan OAINS dipakai untuk mengobati kasus-kasus pleuritis yang ringan, bila tidak ada perbaikan atau gejala-gejala berat harus diberikan kortikosteroid 10-14 mg prednisolon/hari. Hidrokloroquin bisa ditambahkan. Hemoptisis merupakan keadaan yang serius dan memerlukan penanganan yang tepat, dimana tidak hanya penggunaan steroid tetapi juga plasmaferesis atau pemberian sitostatika. Manifestasi kardiologi Perikardium, miokardium, endokardium, ataupun pembuluh darah koroner dapat terlibat pada SLE, namun yang paling banyak terkena adalah pericardium. Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal, friction rub, gambaran silhoutte sign foto dada, ataupun melalui gambaran EKG dan echokardiografi. Penyakit jantung koroner yang bermanifestasi sebagai angina pectoris, infark miokard atau gagal jantung kongestif. Vegetasi pada katup jantung merupakan akumulasi dari kompleks imun, sel mononuclear, jaringan nekrosis, jaringan parut, hematoxylin bodies, fibrin dan thrombus trombosit. Miokarditis perlu dicurigai bila dijumpai adanya aritmia atau gangguan konduksi, kardiomegali bahkan takikardia yang tidak jelas penyebabnya. Manifestasi renal Keterlibatan ginjal dijumpai pada 40-75% penderita yang sebagian besar terjadi, setelah 5 tahun menderita SLE. Rasio wanita : pria adalah 10 : 1, dengan puncak insidensi antara 20-30 tahun. Gejala atau tanda keterlibatan renal pada umumnya tidak tampak sebelum terjadi kegagalan ginjal atau sindroma nefrotik. Gambaran klinis sindroma nefrotik didapatkan pada 13-26% SLE. Pemeriksaan terhadap protein urin > 500 mg/ 24 jam atau 3+ semikwantitatif, adanya cetakan granuler, hemoglobin, tubuler, eritrosit atau gabungan serta pyuria (> 5/LPB) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal pada penderita SLE. Akan tetapi melalui biopsy ginjal akan diperoleh data yang lebih akurat untuk menilai keterlibatan ginjal. WHO membagi klasifikasi keterlibatan ginjal atas dasar hasil biopsy menjadi 6 klas, antara lain klas I: glomerulus normal, klas II: perubahan mesangeal murni (mesangiopati), klas III: glomerulonefritis fokal segmental, klas IV: glomerulonefritis difus, klas V: glomerulonefritis membranosa difus, klas VI:

glomrulonefritis sklerotik lanjut. Manifestasi gastrointestinal Manifestasi gastrointestinal tidak spesifik pada penderita SLE, karena dapat merupakan cerminan keterlibatan berbagai organ pada penyakit ini atau sebagai akibat pengobatan. Disfagia merupakan keluhan yang biasanya menonjol pada saat penderita dalam keadaan tertekan dan sifatnya episodic. Keluhan dyspepsia dijumpai pada lebih kurang 50% penderita SLE khususnya pada mereka yang memakai glukokortikoid. Nyeri abdominal berkaitan dengan inflamasi pada peritoneum. Vaskulitis yang terjadi di daerah mesenterik perlu mendapat perhatian yang besar, karena walaupun jarang dapat mengakibatkan perforasi usus halus atau colon yang berakibat fatal. Pankreatitis akut dijumpai pada sekitar 8% penderita SLE. Hepatomegali merupakan pembesaran organ yang banyak dijumpai pada SLE, disertai dengan peningkatan serum SGOT/SGPT ataupun alkali fosfatase dan LDH. Kelainan ini berkaitan dengan aktifitas penyakit dan penggunaan anti inflamasi non steroid, terutama salisilat. Transaminase ini akan kembali normal apabila aktivitas SLE dapat dikontrol dan anti inflamasi dihentikan. Manifestasi neuropsikiatrik Keterlibatan neuropsikiatrik akibat SLE sulit ditegakkan karena gambaran klinis yang begitu luas. Kelainan ini dikelompokkan sebagai manifestasi neurologic dan psikiatrik. Diagnosis lebih banyak didasarkan pada temuan klinis dengan menyingkirkan kemungkinan lain seperti sepsis, uremia, dan hipertensi berat. Pembuktian adanya keterlibatan syaraf pusat tidak terlalu banyak membantu proses penegakkan diagnosis. Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai epilepsi, hemiparesis, lesi syaraf cranial, lesi batang otak, meningitis aseptic atau mielitis transversal. Sedangkan pada susunan syaraf tepi akan bermanifestasi sebagi neuropati perifer, myasthenia gravis atau mononeuritis multipleks. Dari segi psikiatrik, gangguan fungsi mental dapat bersifat organic atau non-organik. Manifestasi hemik-limfatik Limfadenopati baik menyeluruh maupun terlokalisis sering dijumpai pada

penderita SLE. Kelenjar getah bening yang paling sering terkena adalah axill dan cervical, dengan karakteristik tidak nyeri tekan, lunak dan ukuran bervariasi sampai 34 cm. Organ limfoid lain yang sering dijumpai adalah splenomegali yang biasanya disertai pembesaran hati. Kerusakan lien berupa infark atau tombosis, bahkan pernah dilaporkan adanya rupture arteri lienalis. Kelainan homatologik sangat bervariasi dan bahkan dapat menyerupai gangguan darah primer. Anemia dapat dijumpai pada sekitar 70% pasien SLE, pada umumnya berupa anemia hemolitik autoimun (AHA) yang dibuktikan dengan adanya kadar retikulosit yang meningkat, sering mencapai 7-8%, uji coombs yang positif, dan meningkatnya aktivitas eritropoiesis di sumsum tulang. Lekopenia dijumpai pada sekitar 65% pasien SLE dan biasanya mencerminkan limfopenia. Limfopenia ini disebabkan oleh otoantibodi, IgM dan IgG yang melekat pada molekul di permukaan limfosit dan monosit. Trombositopenia dijumpai pada sekitar 15% pasien SLE, seringkali ringan tanpa gangguan yang berarti pada mekanisme pembekuan. Diagnosis Diagnosis SLE seringkali sulit ditegakkan, karena sangat beranekaragamnya manifestasi klinis penyakit tersebut. Pada pasien SLE yang berat dimana dijumpai hampir semua gejala dan tanda yang lengkap dan jelas, umumnya diagnosis mudah ditegakkan. Sebaliknya seorang pemeriksa dapat mengalami kesulitan untuk menegakkan diagnosis SLE pada pasien yang hanya memiliki gejala konstitusional atau keterlibatan organ non vital ringan yang juga dapat dijumpai pada penyakit lainnya. Pada keadaan seperti ini tegaknya suatu diagnosis SLE seringkali ditentukan oleh faktor kepekaan dan pemahaman pemeriksaan terhadap pathogenesis dan berbagai manifestasi klinis SLE yang dihadapi pada pasien. Riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan darah lengkap, kimia, urinalisa, dan tes khusus yang berhubungan dengan status imun diperlukan untuk mendiagnosis SLE. Berbagai criteria diagnosis klinis penyakit lupus telah diajukan akan tetapi yang paling banyak daianut adalah criteria menurut American College of Rheumoatology revisi 1982 (table 1). Apabila ditemukan empat (4) dari sebelas (11) maka diagnosis SLE telah definit. Ada yang mengatakan tingkat sensitivitas dan spesifisitasnya adalah 96% bila ditemukan empat (4) dari sebelas (11) dari American

College of Rheumatology revisi 1982. Untuk membantu menetapkan diagnosis klinis, meramalkan keparahan serta memantau perjalanan klinis penyakit ditemukan beberapa pemeriksaan laboratorium (table 2). Tabel 1. Kritera SLE American College of Rheumatology Revisi 1982
N o 1 2 Kriteria Ruam malar Ruam diskoid Eritema menetap, datar atau meninggi pada tonjolan pipi Bercak eritematosa yang meninggi dengan skuama keratotik lekat dan sumbatan folikel dapat terjadi jaringan parut atrofik termasuk oral dan nasofaring : terlihat oleh dokter Artritis nonerosif yang mengenai dua atau lebih sendi perifer. Ditandai oleh nyeri, pembengkakan, atau efusi Pleuritis atau perikarditis yang tercatat dengan EKG atau terdengar sebagai rub atau bukti perfusi perikardial Proteinuria > 0,5 gr/dl atau > 3+, atau silinder sel Kejang atau psikosis tanpa sebab lain Anemia hemolitik atau leukopenia (<4000) atau limfopenia (<1500) atau tombositopenia (<100.000) tanpa ada obat penyebab Preparat sel LE atau anti-dsDNA atau anti-Sm positif atau VDRL positif palsu Titer ANA yang abnormal pada pemeriksaan imuno fluresensi atau pemeriksaan yang ekivalen pada setiap saat tanpa adanya obat yang diketahui dapat menginduksi ANA Presentas e (%) 50 15

3 4 5

Fotosensivitas Ulkus oral Artritis

70 40 60

Serositis

50/30

7 8 9

Gangguan ginjal Gangguan neurologik Gangguan hematologik

50 20/10 10/65/15

1 0 1 1

Gangguan imunologik Antibodi Antinukleus

70/30 95

Tabel 2. Manifestasi laboratorium SLE


Pemeriksaan yang membantu menetapkan diagnosis klinis & meramalkan keparahan penyakit Relatif spesifik untuk SLE Anti-dsDNA Anti-SM Tidak spesifik untuk SLE ANA (paling sensitif) Antikardiolipin THC, C3, C4 Hematokrit Anti-Ro Jumlah lekosit Jumlah Uji Coombs direk trombosit VDRL Urinalisis PTT Kreatinin serum Pemeriksaan yang mungkin berguna untuk memantau perjalanan klinis penyakit Titer anti-dsDNA Kadar komplemen serum LED Westergreen Hematokrit Hitung lekosit Hitung trombosit Urinalisis Kreatinin serum

Diagnosa banding Banyak penyakit otoimun memiliki gambaran yang tumpang tindih sehingga sulit dilakukan klasifikasi pasti. Penyakit yang mirip SLE adalah arthritis rheumatoid scleroderma (progressive systemic sclerosis), vasculitis, hepatitis kronik aktif, acute drug reaction, drug induced lupus, lupus eritematosus discoid, berbagai bentuk dermatitis, gangguan psikiatrik dan penyakit hematologik misalnya ITP. Pengobatan Hingga saat ini belum berhasil diperoleh suatu cara pelaksanaan yang seragam bagi semua kelainan klinis dan laboratories yang cukup memuaskan, maka pengobatan SLE saat ini masih didasarkan pada usaha untuk menekan manifestasi klinis yang terjadi akibat hiperaktifitas respons imun dan reaksi peradangan pada berbagai organ yang masih bersifat sangat empiric. Dalam penatalaksanaan SLE, pendekatan pengobatan harus dilakukan secara individual, dimana dari berbagai regimen pengobatan telah terbukti bermanfaat dipilih suatu cara terbaik yang bergantung pada pola kelainan klinik, beratnya penyakit dan faktor keamanan obat yang digunakan pada penderita. Saat ini penatalaksanaan SLE meliputi usaha untuk:

1. Menghindarkan faktor pencetus SLE diketahui memiliki dasar imunogenetika dan bermanifestasi karena adanya suatu faktor pencetus yang terdapat dalam lingkungan dan dapat menimbulkan stimulasi otoantibodi poliklonal. Faktor pencetus yang telah dikenal antara lain adalah 2. Penekanan system imun non-selektif Pada saat ini penggunaan obat-obatan antiinflamasi dan imunosupresif merupakan cara pengobatan yang lazim digunakan dalam penatalaksanaan SLE. Berbagai golongan obat-obatan yang telah banyak dipergunakan pada masa kini antara lain adalah: - Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS) OAINS yang memiliki khasiat antinflamasi, analgesik dan antipiretik sangat berguna untuk manifestasi sistemik seperti artritis dan serositis ringan. Selain itu penggunaan OAINS juga terbukti dapat mengurangi kebutuhan dosis kortikosteroid. - Anti Malaria Anti malaria derivat kuinolin seperti kloroquin dan

hidroksikloroquin terbukti sangat bermanfaat untuk mengatasi kelainan kulit seperti ruam kulit dan alopesia. Karena anti malaria bekerja secara sinergistik dengan OAINS dan kortikosteroid, golongan obat ini ternyata juga sangat bermanfaat jika digunakan untuk mengatasi manifestasi gejala konstitusional atau keterlibatan organ non-vital ringan yang gagal diatasi dengan OAINS saja. - Kortikosteroid Kortikosteroid memiliki peran yang sangat penting dalam pengobatan SLE terutama dalam keadaan aktif. Karena SLE merupakan suatu penyakit yang bersifat "chronic self perpetuating", maka pengobatan SLE harus direncanakan untuk jangka waktu yang panjang dimana harus dipertimbangkan kemungkinan timbulnya berbagai efek samping penggunaan kortikosteroid sebelum pengobatan dimulai. Saat ini terdapat suatu kecenderungan untuk sedapat-dapatnya menggunakan kortikosteroid dalam jangka waktu yang sesingkat

mungkin. Pada umumnya kortikosteroid dosis tinggi hanya digunakan dengan indikasi yang kuat untuk mengatasi manifestasi gejala SLE yang berat dan dapat menyebabkan kerusakan organ vital dan non-vital yang berat seperti: serositis berat, kelainan hematologis seperti trombositopenia, anemia hemolitik, kelainan ginjal, gangguan susunan syaraf pusat, gejala sistemik yang berat lainnya. Walaupun demikian, kortikosteroid juga dapat digunakan untuk mengatasi gejala non-vital atau sistemik ringan pada SLE yang tidak menunjukkan respons yang cukup baik terhadap pengobatan OAINS dan antimalaria. Kortikosteroid oral yang paling umum digunakan adalah prednison yang dapat dimulai dari dosis rendah antara 5-15 mg/hari sampai pada dosis tinggi antara 0,5-1 mg/KgBB/hari atau 60-80 mg/hari pada pengobatan manifestasi klinis yang berat. Jika pemberian prednison oral ini tidak juga memberikan respons yang memuaskan, maka diperlukan pemberian kortikosteroid intravena dalam dosis tinggi seperti metilprednisolon 100 mg setiap 6 atau 8 jam. Bila juga tidak terjadi perbaikan klinis dalam waktu 24-48 jam, maka dosis metilprednisolon dapat ditingkatkan antara 25%-100% dari dosis awal. Seandainya juga gagal, dapat diberikan kortikosteroid intravena dalam dosis yang sangat tinggi dalam waktu yang singkat. Cara pengobatan ini dikenal sebagai "pulse steroid therapy (PST)" yaitu pemberian infus larutan 1 gram metilprednisolon intravena, diberikan satu kali sehari selama 1/2 sampai 4 jam, 3 hari berturut-turut untuk kemudian dilanjutkan dengan pemberian kortikosteroid oral dosis tinggi. Indikasi PST antara lain adalah kegagalan ginjal yang progresif, lupus serebritis, serositis berat, kelainan paru-paru, anemia hemolitik atau trombositopenia berat, demam tanpa tanda-tanda infeksi atau manifestasi klinis lain yang gagal diatasi dengan kortikosteroid intravena dosis tinggi. Walaupun PST sangat bermanfaat, namun juga mengandung resiko seperti meningkatnya kerentanan terhadap infeksi, perdarahan gastrointestinal akut, gangguan neurologis, gangguan irama jantung, hiperglikemia, hipokalemia, gangguan tekanan darah sistemik,

bahkan kematian mendadak. - Sitostatika Tujuan utama penggunaan sitostatika dalam pengobatan SLE adalah untuk mendapatkan efek imunosupresif dalam derajat tertentu yang dapat menghasilkan penekanan proses inflamasi tanpa menyebabkan terjadinya penekanan yang berat pada sistem imunitas tubuh. Beberapa jenis sitostatika yang lazim digunakan dalam bidang rematologi, khususnya SLE adalah: Siklofosfamid Dari akibat SLE beberapa akan penelitian dalam penggunaan berkurangnya

siklofosfamid bersama kortikosteroid pada kelainan ginjal dapat menyebabkan: proteinuria, perubahan sedimen urine ke arah normal, menurunnya titer antibodi antiDNA, meningkatnya kadar C3, dan penurunan gejala ekstra renal. Dalam pengobatan lupus nefritis, siklofosfamid umumnya diberikan melalui oral dalam dosis 1-3 mg/KgBB/hari bersama kortikosteroid oral dosis tinggi. Regimen alternatif lain yang akhir-akhir ini sering digunakan terutama dalam keadaan krisis yang mengancam jiwa adalah pemberian siklofosfamid intravena dengan dosis 500-1000 mg/m2 luas permukaan badan bersama PST sekali sebulan. Preparat siklofosfamid yang lazim digunakan adalah Cytoxan atau Endoxan dalam bentuk tablet 25-50 mg Dan serbuk 100 mg atau 2000 mg untuk penggunaan parenteral. - Azathioprin(AZA) AZA digunakan sebagai alternatif siklofosfamid terutama pada wanita penderita SLE yang hamil maupun khasiat AZA sebagai sitostatika lebih rendah dibandingkan siklofosfamid. Pengaruh AZA pada calon ibu antara lain adalah penekanan fungsi sel T dan sel B,

penekanan proliferasi sel B, penghambatan sintesis gamaglobulin. Preparat AZA yang lazim digunakan adalah Imuran dalam bentuk tablet 50 mg atau serbuk garam natrium 100 mg untuk penggunaan parenteral. Dosis inisial harian berkisar antara 1-3 mg/KgBB/hari atau umumnya berkisar antara 100-200 mg/hari dan diberikan bersama kortikosteroid oral dosis tinggi. Setelah perbaikan klinis dan laboratorium dapat dicapai, dosis AZA dapat dikurangi secara bertahap 25 mg sampai akhirnya dapat diberikan dalam dosis pemeliharaan antara 1-2 mg/KgBB/hari atau antara 50-75 mg/hari. Cyclosporin Beberapa penelitian menunjukkan bahwa CS-A dapat digunakan sebagai terapi alternatif atau adjuvant untuk mengurangi dosis kortikosteroid. Kendala utama penggunaan obat ini adalah sifat nefrotoksik yang sangat bergantung pada dosis yang digunakan. Dosis awal CS-A yang lazim digunakan adalah seperti pengobatan artritis rematoid dengan dengan dosis 2,5 mg/KgBB/hari yang diberikan terbagi dalam 2 dosis setiap 12 jam. Dosis dapat ditingkatkan sebesar 25% dosis awal setelah 6 minggu hingga mencapai 4 mg/KgBB/hari sehingga tercapai kadar CS-A serum sebesar 74-150 mg/ml. Dosis pemeliharaan rata-rata berkisar antara 3-4 mg/KgBB/hari. 3. Pengobatan simtomatik dan suportif Kepada penderita SLE harus dianjurkan beristirahat yang cukup karena telah terbukti istirahat dapat mempercepat perbaikan gejala klinis. Gizi yang cukup terutama selama masa eksaserbasi akut, dukungan psikologis dari keluarga dan penjelasan tentang berbagai aspek penyakit ini pada penderita sangat diperlukan agar penderita dapat bersikap positif terhadap usaha penanggulangan penyakit ini. 4. Pengobatan eksperimental Pengobatan SLE yang saat ini masih dalam tahap eksperimental antara

lain meliputi usaha untuk memperbaiki toleransi tubuh secara spesifik, penggunaan obat-obatan imunomodulator, cyclosporin-A, afaresis (plasmafaresis, lekofaresis, kriofaresis), modulasi hormonal, radiasi kelenjar getah bening total dan penggunaan serum anti limfosit heterolog. Prognosis Harapan hidup penderita SLE dalam 50 tahun terakhir ini meningkat secara signifikan. Ini disebabkan karena diagnosis dan pengobatan yang lebih dini, pengobatan yang lebih baik (imunosupresif, penanganan infeksi yang lebih baik, dialisis dan cangkok ginjal). Harapan hidup 5 tahun adalah 50% pada tahun 1950, tetapi pada tahun 1990 meningkat menjadi 80-90%. Pandangan tersebut juga disokong oleh suatu penelitian yang menunjukkan bahwa harapan hidup penderita SLE di Brazil telah semakin membaik dalam dua dasa warsa karena diagnosis yang lebih dini dan penanganan aktivitas komplikasi ginjal yang lebih baik. Kematian paling sering terjadi karena komplikasi pada ginjal, susunan syaraf pusat, penyakit kardiovaskuler dan infeksi. Kesimpulan Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah radang multisistem yang penyebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit mungkin akut dan fulminan atau kronik dengan remisi dan eksaserbasi, disertai atau terdapatnya berbagai macam otoantibodi dalam tubuh. Manifestasi klinis penyakit ini sangat beragam dan seringkali pada keadaan awal tidak dikenali sebagai SLE. Hal ini dapat terjadi karena manifestasi klinis penyakit ini seringkali tidak terjadi bersamaan. Pengobatan SLE saat ini masih didasarkan pada usaha untuk menekan manifestasi klinis. Kepustakaan 1. Albar Z. Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam. Noer HMS (Ed). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed 3. Balai Penerbit FK-UI. Jakarta 1996: 150-9. 2. Nasution AR, Kasjmir YI. Masalah Penyakit Lupus Eritematosus Sistemik di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta. Dalam. Kumpulan Makalah Simposium Nasional 1 Systemic Lupus Erythematosus. Jakarta. 1995: 21-30. 3. Albar Z. Kelainan Neuropsikiatrik Pada Systemic Lupus Erythematosus.

Dalam. Kumpulan Makalah Simposium Nasional 1 Systemic Lupus Erythematosus. Jakarta. 1995 : 80-8. 4. Hellman DB, Stone JH. Arthritis & Musculoskeletal Disorders. In: Tierney LM, Mc Phee SJ, Papadakis MA (Eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. 38 th ed. Appleton & Lange. Stamford. Connecticut. 1999: 812-15. 5. Hahn BH. Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam. Asdie AH (Ed). Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam (Terjemahan). Ed 13. Vol 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2000: 812-15. 6. Akib AAP. Lupus Eritematosus Sistemik Pada Anak. Dalam. Setiyohadi B, Kasjmir YI (Ed). Kumpulan Naskah Temu Ilmiah Reumatologi. Jakarta. 1999: 49-56. 7. Glover P. Treating Systemic Lupus Erythematosus. In: Minority Health Today. 2000. http://www.findarticles.com 8. Wicaksono H, Broto R, Kertia IN, Raharjo P. Gambaran Klinik Penderita Systemic Lupus Erythematosus yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 1995-1998. Dalam. Achmad H, Widodo MA, Arsana PM (Ed). Kumpulan Naskah Ilmiah Konferensi Kerja VI Ikatan Reumatologi Indonesia. Malang. 1999: 88-92. 9. Susi Arwanti D, Sayan Wongso. Pola Penderita Lupus Eritematosus Sistemik di RSUP Dr. M. Djamil Padang Periode April 1993-April 1999. Dalam. Achmad H, Widodo MA, Arsana PM (Ed). Kumpulan Naskah Ilmiah Konferensi Kerja VI Ikatan Reumatologi Indonesia. Malang. 1999: 109-11. 10. Endang, Moehad Sjah OK. Satu Kasus Systemic Lupus Erythematosus di RSUD Dr. Pringadi Medan. Dalam. Buku Abstrak Kongres Nasional IV Perhimpunan Alergi Imunologi Indonesia. Medan. 2001: 88. 11. Baratawidjaja K. Aspek Imunologis & Peranan Pemeriksaan Autoantinodi Pada Systemic Lupus Erythematosus. Dalam. Kumpulan Makalah Simposium Nasional 1 Systemic Lupus Erythematosus. Jakarta. 1995: 40-52. 12. Isbagio H, Kasjmir YI. Manifestasi Klinis Penyakit Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam. Kumpulan Makalah Simposium Nasional 1 Systemic Lupus Erythematosus. Jakarta. 1995: 75-79. 13. Setiyohadi B. Kelainan Muskuloskeletal Pada Systemic Lupus Erythematosus. Dalam. Kumpulan Makalah Simposium Nasional 1 Systemic Lupus Erythematosus. Jakarta. 1995: 89-93.

14. Reksodiputro AH. Aspek Hematologik Systemic Lupus Erythematosus. Dalam. Kumpulan Makalah Simposium Nasional 1 Systemic Lupus Erythematosus. Jakarta. 1995: 61-65. 15. Dharmeizer. Penatalaksanaan Nefritis Lupus. Dalam. Setiyohadi B, Kasjmir YI (Ed). Kumpulan Naskah Temu Ilmiah Reumatologi. Jakarta. 1999: 29-32. 16. Suwono A. Kelainan Paru Pada Systemic Lupus Erythematosus. Dalam. Kumpulan Makalah Simposium Nasional 1 Systemic Lupus Erythematosus. Jakarta. 1995: 112-16. 17. Daud R, Kasjmir YI. Pendekatan Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam. Sudoyo AW, Setiati S, Alwi I, Bawazier LA, Mansjoer A (Ed). Naskah Lengkap Temuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi & Penerbitan FK-UI. Jakarta. 1999: 163-70. 18. Sack KE, H Tye K. Rheumatic Diseases. In: Stites DP, Terr AI, Parslow TG (Eds). Medical Immunology. 9 th ed. Appleton & Lange. Stamford. Connecticut. 1997: 457-61. 19. Darmawan J. Systemic Lupus Erythematosus. Medical Progress. 2000. 27. 911. 20. Setiyohadi B. Penatalaksanaan Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam. Sudoyo AW, Setiati S, Alwi I, Bawazier LA, Mansjoer A (Ed). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Infromasi & Penerbitan FK-UI. Jakarta. 1999: 171-7. 21. Djuanda S. Penyakit Jaringan Konektif. Dalam Djuanda A (Ed). Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin. Ed 3. Penerbit FK-UI. Jakarta. 1999: 21-30.