PNPM Formulir

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008
TAHAPAN
KEGIATAN
NOMOR
FORMULIR
FORMULIR -FORMULIR

PERENCANAAN

Form.1.
Form.2.
Form.3.
Form.4.
Form.5.
Form.6.
Form.6.a.
Form.6.b.
Form.6.c.
Form.7.a.
Form.7.b.
Form.7.c.
Form.7.d.
Form.7.e.
Form.8.a.
Form.8.b.
Form.9.
Form.10.
Form.11.
Form.12.a.
Form.12.b.
Form.12.c.
Form.12.d.
Form.13.
Form.14.
Form.15.
Form.16.
Form.17.
Form.18.
Form.19.
Form.20.
Form.21.
Form.22.
Form.23.
Form.24.
Form.25.
Form.26
Form.27.
Berita Acara Pertemuan/Musyawarah
Daftar Gagasan Kelompok
Rekapitulasi Gagasan Kelompok
Daftar Usulan Kegiatan
Usulan Kegiatan
Berita Acara Kesanggupan Swadaya
Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat
Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec)
Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab)
Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan
Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana
Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan)
Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana
Rekapitulasi Ganti Rugi
Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan
Formulir Verifikasi Usulan
Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan
Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan
Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam
Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana
Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi
Rekapitulasi Usulan Desa
Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan
Survei Antar Patok
Volume Antar Patok
Mandays Antar Patok
Take of Sheet
Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan
Perhitungan Volume Galian Timbunan
Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan
Hasil Survei Harga Bahan/Alat
Lembar Gambar Desain
Pemeriksaan Desain
Rencana Penggunaan Alat Berat (nfrastruktur)
Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai

PERSIAPAN
PELAKSANAAN
Form.28.
Form.28.a.
Form.28.b.
Form.29.
Form.30.a.
Form.30.b.
Form.30.c.
Form.30.d.
Form.30.e.
Form.30.f.
Form.31.
Form.32

Form 32a.
Form 32b.
Form.33.
Form.34.
Form.35.
Surat Penetapan Camat
Hasil Verifikasi Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana
Hasil Review Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan & Jembatan)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Air Bersih)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (rigasi)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Tambatan Perahu)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Drainase)
Surat Perjanjian Sewa Menyewa
Penjelasan Pengadaan Pelelangan (kunjungan ke calon
pemasok)
Penjelasan Pengadaan Pelelangan (cara langsung/terbuka)
Penjelasan Pengadaan Pelelangan (Amplop tertutup)
Surat Penawaran Pengadaan
Berita Acara Lelang
Surat Perjanjian Kontrak

ADMINISTRASI
PELAKSANAAN

Form.36.
Form.37.
Form.38.
Form.39.
Form.40.
Form.41.
Form.42.
Form.43.
Form.44.
Form.45.
Form.46.

Form.47.
Rencana Penggunaan Dana (RPD)
Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Kwitansi
Buku Kas Umum TPK
Catatan Harian Peneriamaan Material
Buku Material
Bukti Penerimaan Material
Sertifikasi Peneriaan Pekerjaan
Daftar Calon Pekerja Proyek
Daftar Hadir dan Tanda Terima nsentif Pekerja
Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan nsentif dengan Sisitem
Upah Borong
Berita Acara Revisi
ADMINISTRASI
KELOMPOK
SPP/UEP
Form.48.
Form.49.
Form.50.
Buku Kas Harian UEP / SPP Kelompok atau Desa
Kartu Kredit Anggota Kelompok UEP / SPP (Anggota)
Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip Kelompok)

ADMINISTRASI
UPK
Form.51.
Form.52.
Form.53.
Form.53.a
Form.53.b
Form.54.
Form.55.
Form.56.a.
Form.56.b.
Form.56.c.
Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip UPK)
Proyeksi Arus Kas (berdasarkan aktivitas UPK)
Laporan Arus Kas
Pemeriksaan Keuangan UPK
Format Pertanggungjawaban UPK
Rencana Anggaran Operasional
Realisasi Akumulasi Anggaran Operasional
Buku Kas Harian Kolektif BPPK UPK
Buku Kas Harian Operasional UPK (2%)
Buku Kas Harian UEP UPK
Form.56.d.
Form.56.e.
Form.57.
Form.58
Buku Kas Harian SPP
Buku Kas Harian Dana Operasional Kegiatan (DOK)
Buku Bank DOK BPNPM OPS UEP/SPP
Daftar nventaris

ADMINISTRASI
PENYELESAIAN
Form.59.a.
Form.59.b.
Form.59.c.
Form.60.
Form.61.
Form.62.
Form.63.
Form.64.
Realisasi Fisik & Biaya (Kegiatan Prasrana)
Realisasi Biaya Pendidikan
Realisasi Biaya Kesehatan
Rekapitulasi Realisasi Fisik dan Biaya (Kegiatan Prasarana)
Surat Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SKMP)
Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)
Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)

PEMANTAUAN
&
PEMERIKSAAN
Form.65.

Form.65.a.
Form.66.
Form.67.a.
Form.67.b.
Form.67.c.
Form.67.d.
Form.67.e.
Form.67.f.
Form.67.g.
Form.67.h.
Form.67.i.

Form.67.j.

Form.67.k.
Form.67.l.
Form.67.m.
Form.68
Form.68.a.
Form.68.b.
Evaluasi Kemampuan TPK dan KPM-D/K
Buku Bimbingan
Buku Bimbingan TPK dan Pelaku di Desa
Pemantauan Partisipasi Masyarakat dalam PNPM Mandiri
Perdesaan
Formulir Pemeriksaan Jalan
Formulir Pemeriksaan Jembatan
Formulir Pemeriksaan Saluran rigasi dan Drainase
Formulir Pemeriksaan Pasar atau Bangunan Lain
Formulir Pemeriksaan MCK
Formulir Pemeriksaan Air Bersih
Formulir Pemeriksaan Air Bersih dari Sumur Dalam
Formulir Pemeriksaan Tambatan Perahu
Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa
(Ketenagakerjaan & Laporan Kemajuan Fisik & Biaya)
Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Buku Kas
Umum dan Laporan Penggunaan Dana)
Manajemen Konstruksi oleh Tim Pegelola
Administrasi Desa
Pemantauan Pengelolaan Papan nfomasi
Pemeriksaan dan Praaudit (Penjelasan)
Laporan Hasil Pra Audit
Lembar Tanggapan Pra Audit

PEMELIHARAAN
Form.69.a.
Form.69.b.
Form.69.c.
Form.69.d.
Form.69.e.
Form.69.f.
Form.69.g.
Form.69.h.
Form.69.i.
nventarisasi Bagian Jalan yang Perlu Dipelihara
nventarisasi Bagian Jembatan yang Perlu Dipelihara
nventarisasi Bagian Jembatan Gantung yang Perlu Dipelihara
nventarisasi Bagian MCK yang Perlu Dipelihara
nventarisasi Bagian Sarana Air Bersih yang Perlu Dipelihara
nventarisasi Bagian Jaringan rigasi yang Perlu Dipelihara
nventarisasi Bagian Tambatan Perahu yang Perlu Dipelihara
nventarisasi Bagian Bangunan Lain yang Perlu Dipelihara
nventarisasi Bagian Papan nformasi yang Perlu Dipelihara
PELAPORAN Form. 70.a.
Form. 70.b.
Form. 70.c.
Form.70.d.
Form.71.
Form.72.
Form.73.
Form.74
Form.74.a.
Form.74.b.
Form.74.c.
Form.75
Form.75.a.
Form.75.b.
Form.75.b.b
Form.75.c.
Form.75.d.
Form.75.e.
Petunjuk 75.
Form.76.
Form.77.a.
Form.77.b.
Form.77.c.
Form.77.d.
Form.78.a.
Form.78.b.
Form.78.c.
Form.78.c.
Form.79.
Form.80.
Form.81.
Form.82.a.
Form.82.b.
Form.83
Form.84.a.
Form.84.b.
Form.84.c.
Form.84.d.
Form.84.e.
Laporan Masalah Yang Dihadapi (Tk. Desa)
Laporan Penanganan Masalah PNPM PPK (Tk.Kecamatan)
Laporan Rekap Penanganan Masalah PNPM PPK (Tk.Kab)
Laporan Progres dan Rekomendasi Penanganan tiap Kasus
Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan KPM-D/K
Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan FK
Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan
Laporan Pelaksanaan Pelatihan dan Penguatan Kapasitas
Form Penyerapan dan Penggunaan DOK
RKTL Tiga Bulanan Pelatihan Masyarakat
Rekaptulasi Pelaksanaan Pelatihan Masyarakat
Lembar Detail Kemajuan Prasarana Desa
Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Desa
Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Kecamatan
Laporan Prasarana 100% Tk-Kecamatan
Laporan Bulanan Fas-Kab/FT-Kab
Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kecamatan
Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kabupaten
Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana
Laporan Bulanan Kemajuan Swadaya Masyarakat
Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Desa
Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kecamatan
Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kabupaten
Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Provinsi
Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Desa
Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kecamatan
Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kabupaten
Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Provinsi
Realisasi Pencairan Dana
Laporan Perkembangan Pinjaman
Laporan Kolektibilitas SPP/UEP
Laporan Operasional UPK
Laporan Neraca UPK
Laporan Arus Dana BLM dan DOK
Laporan Perkembangan Kelompok
Laporan Jenis Kegiatan/Usaha Kelompok
Laporan Pinjaman Bermasalah
Laporan R/L Microfinance
Neraca Kegiatan Microfinance

1

Berita Acara
Pertemuan / Musyawarah ......*)

Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri
Perdesaan untuk tahun anggaran ..... di Kecamatan ............ Kabupaten
......... Provinsi ......... maka pada :

Hari dan TanggaI : .......................
J a m : pukul.........s.d. pukul .........
Tempat : .........................

telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil wakil dari
masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
rapat dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ........... dari ..............
Sekretaris / Notulis : ........... dari ..............
Narasumber : 1. .......... dari ..............
2. .......... dari ..............
3. .......... dari ..............
4. .......... dari ..............
5. .......... dari ..............

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu :
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
..................................... .......
...........................................

2
...........................................
...........................................
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........ , tanggal ........

Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris

( ) ( )

Mengetahui ***),
.........

( )

Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah

Nama Alamat Ttd.

1. ............ ............... ......
2. ............ ............... ......
3. ............ ............... ......
4. ............ ............... ......
5. ............ ............... ......
6. ............ ............... ......
7. ............ ............... ......
8. ............ ............... ......
9. ............ ............... ......
10............. ............... ......
dst

Tembusan:
1.
2.
3.

Catatan :

1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan.
2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting
3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait

P
r
o
p
i
n
s
i

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:

.
.
.
.
.
.
J
u
m
I
a
h

P
e
n
d
u
d
u
k

:
.
.
.
.
.
.
.
.

J
i
w
a
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D
e
s
a
:

.
.
.
.
.
.
N
o
.
T
a
r
g
e
t

V
o
I
u
m
e

K
e
g
i
a
t
a
n
L
o
k
a
s
i
T
o
t
a
I

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

(
o
r
a
n
g
)
J
u
m
I
a
h

A
-
R
T
M

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

(
o
r
a
n
g
)
U
r
a
i
a
n

M
a
n
f
a
a
t
K
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

S
w
a
d
a
y
a
1
3
4
5
6
7
8
D
i
s
a
h
k
a
n

d
a
I
a
m

p
e
r
t
e
m
u
a
n
/
m
u
s
y
a
w
a
r
a
h

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
T
a
n
g
g
a
I

:

.
.
.
.
.
.
.
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
1
.
2
.
3
.
4
.
A
-
R
T
M

:

A
n
g
g
o
t
a

R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n
5
.
*

C
o
r
e
t

y
a
n
g

t
i
d
a
k

p
e
r
l
u
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)
K
P
M
-
D
/
K

B
i
d
a
n
g

N
o
n

T
e
k
n
i
s
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

K
e
t
u
a

K
e
I
o
m
p
o
k

/

K
e
p
a
I
a

D
u
s
u
n
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)
W
a
k
i
I

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t
D
A
F
T
A
R

G
A
G
A
S
A
N

K
E
L
O
M
P
O
K

/

D
U
S
U
N

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(
P
e
r
e
m
p
u
a
n
/

C
a
m
p
u
r
a
n
*
)
K
o
l
o
m

7

b
e
r
i
s
i

m
a
n
f
a
a
t

y
a
n
g

d
a
p
a
t

d
i
p
e
r
o
l
e
h

b
i
l
a

k
e
g
i
a
t
a
n

t
e
r
s
e
b
u
t

d
i
l
a
k
s
a
n
a
k
a
n

K
o
l
o
m

8

b
e
r
i
s
i

k
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

s
w
a
d
a
y
a

y
a
n
g

t
e
l
a
h

d
i
m
u
s
y
a
w
a
r
a
h
k
a
n

d
a
l
a
m

m
u
s
y
a
w
a
r
a
h

k
e
l
o
m
p
o
k
/

d
u
s
u
n

T
a
h
u
n

A
n
g
g
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.

2
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
K
o
l
o
m

6

b
e
r
i
s
i

s
a
t
u
a
n

"
o
r
a
n
g
"

d
i
h
i
t
u
n
g

i
n
d
i
v
i
d
u

y
a
n
g

a
d
a

d
a
l
a
m

R
T
M
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
2
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
P
r
o
v
i
n
s
i

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D
e
s
a
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
N
o
.
T
a
r
g
e
t

V
o
I
u
m
e

K
e
g
i
a
t
a
n
L
o
k
a
s
i
T
o
t
a
I

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

(
o
r
a
n
g
)

J
u
m
I
a
h

A
-
R
T
M

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

(
o
r
a
n
g
)

U
r
a
i
a
n

M
a
n
f
a
a
t
K
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

S
w
a
d
a
y
a
G
a
g
a
s
a
n

b
e
r
a
s
a
I

d
a
r
i
1
3
4
5
6
7
8
9
T
a
n
g
g
a
I

:

.
.
.
.
.
.
.
.
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
*

C
o
r
e
t

y
a
n
g

t
i
d
a
k

p
e
r
l
u
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

S
e
k
r
e
t
a
r
i
s

T
P
K
K
o
l
o
m

6

b
e
r
i
s
i

s
a
t
u
a
n

"
o
r
a
n
g
"

d
i
h
i
t
u
n
g

i
n
d
i
v
i
d
u

y
a
n
g

a
d
a

d
a
l
a
m

R
T
M
K
P
M
-
D
/
K

B
i
d
a
n
g

N
o
n

T
e
k
n
i
s
K
e
t
u
a

T
P
K
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)
A
-
R
T
M

:

A
n
g
g
o
t
a

R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n
K
o
l
o
m

7

b
e
r
i
s
i

m
a
n
f
a
a
t

y
a
n
g

d
a
p
a
t

d
i
p
e
r
o
l
e
h

b
i
l
a

k
e
g
i
a
t
a
n

t
e
r
s
e
b
u
t

d
i
l
a
k
s
a
n
a
k
a
n
K
o
l
o
m

8

b
e
r
i
s
i

k
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

s
w
a
d
a
y
a

y
a
n
g

t
e
l
a
h

d
i
m
u
s
y
a
w
a
r
a
h
k
a
n

d
a
l
a
m

m
u
s
y
a
w
a
r
a
h

(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

G
A
G
A
S
A
N

K
E
L
O
M
P
O
K

(
P
E
R
E
M
P
U
A
N

/

C
A
M
P
U
R
A
N
*
)

T
a
h
u
n

A
n
g
g
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
2
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
3
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
P
r
o
p
i
n
s
i

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
J
u
m
I
a
h

P
e
n
d
u
d
u
k

:

.
.
.
.
.
.
.

J
i
w
a
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
J
u
m
I
a
h

L
a
k
i
-
L
a
k
i

:

.
.
.
.
.
.
.
D
e
s
a
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
J
u
m
I
a
h

P
e
r
e
m
p
u
a
n

:

.
.
.
.
.
L
P
1
3
4
5
6
7
8
9
1
0
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:

P
=
P
e
r
e
m
p
u
a
n
;

C
a
m
p
u
r
a
n
=
L
a
k
i
-
l
a
k
i

&

P
e
r
e
m
p
u
a
n
D
i
s
a
h
k
a
n

d
a
I
a
m

p
e
r
t
e
m
u
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

S
a
t
u
a
n

K
e
g
i
a
t
a
n

N
o
n

P
r
a
s
a
r
a
n
a

d
i
s
e
s
u
a
i
k
a
n
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)
W
a
k
i
I

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

K
e
p
a
I
a

D
e
s
a

(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

K
e
t
u
a

T
P
K

K
o
l
o
m

7

b
e
r
i
s
i

s
a
t
u
a
n

"
o
r
a
n
g
"

d
i
h
i
t
u
n
g

i
n
d
i
v
i
d
u

y
a
n
g

a
d
a

d
a
l
a
m

R
T
M
K
o
l
o
m

8

b
e
r
i
s
i

m
a
n
f
a
a
t

y
a
n
g

d
a
p
a
t

d
i
p
e
r
o
l
e
h

b
i
l
a

k
e
g
i
a
t
a
n

d
i
l
a
k
s
a
n
a
k
a
n
N
o
.
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
T
a
r
g
e
t

V
o
I
u
m
e

d
a
n

S
a
t
u
a
n

(
m
/
u
n
i
t
/
m
)
L
o
k
a
s
i
(
o
r
a
n
g
)
2
T
a
n
g
g
a
I

:

.
.
.
.
.
.
.
.
T
o
t
a
I

P
e
n
e
r
i
m
a

U
r
a
i
a
n

M
a
n
f
a
a
t
J
u
m
I
a
h

A
-
R
T
M

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

D
A
F
T
A
R

U
S
U
L
A
N

D
E
S
A

T
a
h
u
n

A
n
g
g
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

K
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

S
w
a
d
a
y
a
U
S
U
L
A
N

(
P
/
C
a
m
-
p
u
r
a
n
)
A
-
R
T
M

:

A
n
g
g
o
t
a

R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

F
a
s
i
I
i
t
a
t
o
r

K
e
c
a
m
a
t
a
n

M
e
n
g
e
t
a
h
u
i

:
K
o
l
o
m

9

b
e
r
i
s
i

k
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

s
w
a
d
a
y
a

y
a
n
g

t
e
l
a
h

d
i
m
u
s
y
a
w
a
r
a
h
k
a
n

d
a
l
a
m

m
u
s
y
a
w
a
r
a
h

K
o
l
o
m

1
0

b
e
r
i
s
i

u
s
u
l
a
n

b
e
r
a
s
a
l

d
a
r
i

h
a
s
i
l

M
K
P

a
t
a
u

M
u
s
d
e
s

P
e
r
e
n
c
a
n
a
a
n
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
4
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
PNPM Mandiri Perdesaan Form.5
1
Formulir untuk Desa

USULAN KEGIATAN
(Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan
hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )

Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi
UsuIan dari

Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
KeIompok
pengusuI
KeIompok Perempuan KeIompok
Campuran

Pemanfaat Langsung
Umum RTM
Pemanfaat Tidak
Langsung
(orang)
RTM (Rumah
Tangga Miskin)
L org L org L org
P org P org P org

JumIah pemanfaat

JML org JML org JML org

... org ....%

1. Latar beIakang:
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat
setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )

2. Tujuan yang ingin dicapai
(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan diIakukan :
(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan
volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya
ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

4. Manfaat yang akan diperoIeh
(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis:
terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad
kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari
akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)

2
Formulir untuk Desa
5. KeterIibatan keIompok miskin daIam perencanaan
(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan
dalam penentuan usulan ini )

6. Potensi Sumber daya
(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan
kesehatan dan swadaya lokal)

7. Rencana peIaksanaan kegiatan
(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

8. Rencana PeIestarian kegiatan
(Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM
MANDIRI PERDESAAN berakhir)

9. Lampiran-Iampiran:
a. Peta Sosial Desa
b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan.
c. Daftar usulan desa
d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang)
e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah,
anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja,
lain-lain ) *)
(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau
kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir
PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB,
Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok )
(4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM
MANDIRI PERDESAAN)
10. Lain-Lain

*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.

Disiapkan oIeh TPU desa Mengetahui

1. .............. .(Ketua TPU)
2. ................(Ketua TPK)
3. ................(FD/Kader desa)

1. .................(Kades)
2. .................(BPD)

1
Formulir untuk Desa
Berita Acara
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan :..........................................

Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ...............
bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................
Kabupaten ............................ Propinsi .........................., berdasarkan hasil musyawarah desa /
dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa /
dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa
untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya
sebagaimana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya VoIume Satuan NiIai (Rp) Keterangan
1. Bahan
a.
b.
c.
d.
e.

2. Lahan
a.
b.
c.

3. Uang Tunai

4. Peralatan
a.
b.
c.

5. Tenaga Kerja
a.
b.
c.
d.
e.

6. Lainnya

Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum
dalam lampiran berita acara ini.

Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan
setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah
Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya
tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi
berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.

2
Formulir untuk Desa
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah
masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.........................., tanggal :...............................

Kepala Desa............................. Ketua TPK

(..............................................) (.......................................)

Atas nama masyarakat desa

Nama AIamat
Jabatan
(daIam masyarakat)
Tanda Tangan
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

* Coret yang tidak perlu
P
R
O
V
N
S
:
:
T
a
n
g
g
a
l

L
a
p
o
r
a
n

:

K
A
B
U
P
A
T
E
N
:

N
J
O
P

S
T
A
N
D
A
R

M
E
N
U
R
U
T

P
A
S
A
R

N
J
O
P

S
T
A
N
D
A
R

M
E
N
U
R
U
T

P
A
S
A
R

P

(
M
)

L

(
M
)

(
M
)

(
R
p
)

(
R
p
)

(
R
p
)

(
R
p
)

R
T
M

N
O
N
-
R
T
M

D
E
S
A

1
2
3
P
e
m
b
u
k
a
a
n
/

B
a
r
u

(
4
-
A
)
P
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
/

P
e
r
b
a
i
k
a
n

(
4
-
B
)
5
6
7
=

5

x

6
8
9
1
0

=

7

x

8
1
1

=

7

x

9
1
2
1
3
1
4
-

-

-

-

-

-

r
a
n
g
a
n

:

N
J
O
P

=

N
i
l
a
i

J
u
a
l

O
b
y
e
k

P
a
j
a
k
F
T
-
K
e
c
/
F
K
-
K
e
c
R
T
M

:

R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n

L
A
P
O
R
A
N

R
E
A
L
I
S
A
S
I

S
U
M
B
A
N
G
A
N

L
A
H
A
N

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T
U
N
T
U
K

P
E
M
B
A
N
G
U
N
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A
K
E
C
A
M
A
T
A
N

H
A
R
G
A

p
e
r

M
2

T
O
T
A
L

H
A
R
G
A

S
T
A
T
U
S

P
E
M
B
E
R
I

S
U
M
B
A
N
G
A
N

(
p
i
I
i
h
a
n

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

j
u
m
I
a
h

p
e
n
y
u
m
b
a
n
g
,

d
e
n
g
a
n

a
n
g
k
a

)

D
I
M
E
N
S
I

L
U
A
S

L
A
H
A
N

N
O

N
a
m
a

D
e
s
a

J
E
N
I
S

P
R
A
S
A
R
A
N
A

S
I
F
A
T

P
E
M
B
A
N
G
U
N
A
N

(
p
i
I
i
h
a
n

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

a
n
g
k
a

1
)

F
o
r
m
.
6
.
b
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
P
R
O
V
N
S

:
T
a
n
g
g
a
l

L
a
p
o
r
a
n

:

K
A
B
U
P
A
T
E
N
:

N
A
M
A

K
E
C
A
M
A
T
A
N

N
J
O
P

S
T
A
N
D
A
R

M
E
N
U
R
U
T

P
A
S
A
R

S
E
T
E
M
P
A
T

N
J
O
P

S
T
A
N
D
A
R

M
E
N
U
R
U
T

P
A
S
A
R

P

(
M
)

L

(
M
)

(
M
)

(
R
p
)

(
R
p
)

(
R
p
)

(
R
p
)

R
T
M

N
O
N
-
R
T
M

D
E
S
A

1
2
3
4
P
e
m
b
u
k
a
a
n
/

B
a
r
u

(
5
-
A
)
P
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
/

P
e
r
b
a
i
k
a
n

(
5
-
B
)
6
7
8

=

6

x

7
9
1
0
1
1

=

8

x

9
1
2

=

8

x

1
0
1
3
1
4
1
5
-

-

-

-

-

-

e
r
a
n
g
a
n

:

D
i

L
a
p
o
r
k
a
n

o
l
e
h
N
J
O
P

=

N
i
l
a
i

J
u
a
l

O
b
y
e
k

P
a
j
a
k
F
T
-
K
a
b
/
F
-
K
a
b
R
T
M

:

R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n

N
O

N
a
m
a

D
e
s
a

J
E
N
I
S

P
R
A
S
A
R
A
N
A

S
I
F
A
T

P
E
M
B
A
N
G
U
N
A
N

(
p
i
I
i
h
a
n

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

a
n
g
k
a

1
)

D
I
M
E
N
S
I

L
U
A
S

L
A
H
A
N

H
A
R
G
A

p
e
r

M
2

T
O
T
A
L

H
A
R
G
A

S
T
A
T
U
S

P
E
M
B
E
R
I

S
U
M
B
A
N
G
A
N

(
p
i
I
i
h
a
n
d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

j
u
m
I
a
h

p
e
n
y
u
m
b
a
n
g
,

d
e
n
g
a
n

a
n
g
k
a

)

L
A
P
O
R
A
N

R
E
A
L
I
S
A
S
I

S
U
M
B
A
N
G
A
N

L
A
H
A
N

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T
U
N
T
U
K

P
E
M
B
A
N
G
U
N
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A
F
o
r
m
.6
.
c
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n

Formulir untuk Desa

ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN

Rincian Kegiatan Sumber Pembiayaan
PNPM (voI) Swadaya (voI) Lainnya (voI)
1. Tenaga kerja
1.1. ..........
1.2. ..........
1.3. ..........
1.4. ..........

2. Bahan
2.1. ..........
2.2. ..........
2.3. ..........
2.4. ..........
2.5. ..........
2.6. ..........
2.7. ..........
2.8. ..........
2.9. ..........
2.10..........

3. Peralatan
3.1. ..........
3.2. ..........
3.3. ..........
3.4. ..........
3.5. ..........
3.6. ..........

4. Lainnya
4.1. ..........
4.2. ..........
4.3. ..........
4.4. ..........

Tanggal, ........

Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU

1...... 2...... .....

Formulir untuk Desa

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN
(Form ini khusus untuk kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik lainnya menggunakan form RAB
Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik menggunakan RAB Prasarana)
Tahun....

Sumber biaya (Rp)

No

Uraian Kegiatan
(disesuaikan
kebutuhan)

Lama
bantuan

NiIai
bantuan
(Rp)
Swadaya

Sumber
Iain
PNPM MP
Grand
TotaI
(Rp)

1

Uang sekolah
(SPP/ Uangujian /Uang praktek
/Uang Pendaftaran,dll))

a. ..........
b. ..........
c. ..........
d. ..........
e. ..........

Sub total (1)

2

Perlengkapan sekolah
(seragam/sepatu/ATS/Buku
pelajaran, dll))

a. ...........
b. ..........
c. ..........
d. ..........

Sub total (2)
.

3

Honor Guru
a. ...........
b. ..........
c. ..........

Sub total (3)

Grand total (1+2+3)

Swadaya (Rp)

Sumber Iain (Rp)

Sumber biaya
PNPM MP (Rp)

Disiapkan oIeh Mengetahui

1. .............. .(Ketua TPU)
2. ................(Ketua TPK)
3. ...............(KPMD)

1. .....................(Kades)
2. .................(BPD)

Formulir untuk Desa

RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN
(Form n IIusus dgunuIun untuI Icgutun ung Icrs{ut non-{sI; untuI Icgutun ung Icrs{ut {sI mcngIut HAH
rusurunu {sI. Scun dgunuIun untuI scmuu cns Icgutun Idung IcscIutun {orm HAH n duut ugu dgunuIun tcrIutus
untuI Icgutun Idung cnddIun Icruu cutIun Ictcrumun dun cngcmIungun uuuusun/Iccrduun)
TAHUN....

HVD

KHoDPDWDQ

KDEXSDWHQ
UsuIan darI

Sumber pembIayaan Rp)
RIncIan KegIatan

VoIume

satuan
Harga
satuan
(Rp)
Swadaya Sumber
IaIn
PNPM-
MP
Grand
TotaI
(Rp)

6XE 3RWDO J

6XE 3RWDO 2

6XE 3RWDO S

6XE 3RWDO 4
GUDQG 3RWDO J VJG 4

DarI Swadaya (Rp)
DarI sumber IaIn (Rp)

Sumber pembIayaan
DarI PNPM (Rp)

DIsIapkan oIeh TPU MengetahuI

1. ...................................(Ketua TPU)
2. ---------------------------------(Ketua TPK
3. ...................................(KPMD)

1. .......................................(Kades)
2. .......................................(BPD)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.7.d.
NAMA KELOMPOK/DESA
NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI
KONDS SAAT N RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN
KOMPOSISI ANGGOTA
JUMLAH ANGGOTA
JUMLAH PEMNJAM

KOMPOSISI PERMODALAN
JUMLAH SMPANAN ANGGOTA KELOMPOK
JUMLAH HBAH DANA YANG DTERMA
JUMLAH HUTANG DAR LUAR
SALDO DANA (TUNA & BANK) YANG DMLK
KUALITAS PINJAMAN
PNJAMAN YANG DBERKAN (RATA-RATA)
TOTAL PNJAMAN YANG MENUNGGAK DATAS 3 BULAN

KONDISI OPERASIONAL
PENDAPATAN BUNGA/JASA PNJAMAN
BAYA-BAYA OPERASONAL,DSB
SSA HASL USAHA/LABA
TOTAL
TOTAL
Disupervisi oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh : Dibuat oleh:
(Fasilitator Kecamatan) (KPMD) (Ketua Kelompok) (Tim Penulis Usulan)
RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG
PERKRAAN PENGELUARAN OPERASONAL
PENGEMBALAN HUTANG LUAR
PERKRAAN NVESTAS SARANA KERJA
RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM
SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK

PERHTUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA
RENCANA PENYALURAN PNJAMAN
PERKRAAN PENCARAN SMPANAN ANGGOTA
PENGELUARAN DANA
PENGEMBALAN PNJAMAN DAR PEMANFAAT
PENERMAAN SMPANAN ANGGOTA
SSA HASL USAHA
PENERMAAN LAN-LAN
KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA
Propinsi No.RAB :
Kabupaten Program :
Kecamatan Jenis Kegiatan :
Desa Ukuran/dimensi :
1. BAHAN a b c a - b d e I g b x I h c x I
1.1
1.2
1.3
1.4
1..
Sub Total 1) - Rp
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. .
Sub Total 2) - Rp
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. .
Sub Total 3 ) - Rp
Catatan :
Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan Iorm. 6a, 6b dan 6c
Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya
Operasional TPK dilaporkan pada Iorm Rekapitulasi
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
Diketahui Diperiksa Dibuat oleh
PJOK FT Kec
(..............) (.............) (....................)
Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)
Sumber Dana
Kategori
Biaya
Harga Satuan
Rp
Total
Dari
Swadaya
Dari PNPM
MP
Total Biaya Swadaya
Ketua TPK
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
URAIAN
Volume
Satuan
Total Biaya PNPM MP
1umlah Swadaya
Rp
1umlah PNPM
MP Rp
:
:
:
:
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form. 7e
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n

F
o
r
m
.
8
.
a
.

F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a

R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

A
N
G
G
A
R
A
N

B
I
A
Y
A

T
A
H
U
N
.
.
.
.
.

(
P
e
n
d
i
d
i
k
a
n

d
a
n

K
e
s
e
h
a
t
a
n
)

K
e
g
i
a
t
a
n
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.

K
e
g
i
a
t
a
n
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.

K
e
g
i
a
t
a
n
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.

T
o
t
a
I

(
R
p
)

N
o

U
r
a
i
a
n

S
w
a
d
a
y
a

(
R
p
)

P
N
P
M

M
P

(
R
p
)

S
w
a
d
a
y
a

(
R
p
)

P
N
P
M

M
P

(
R
p
)

S
w
a
d
a
y
a

(
R
p
)

P
N
P
M

M
P

(
R
p
)

S
w
a
d
a
y
a

(
R
p
)

P
N
P
M

M
P

(
R
p
)

1

B
A
H
A
N

(
T
i
d
a
k

p
e
r
l
u

d
i
r
i
n
c
i
)

2

P
E
R
A
L
A
T
A
N

(
T
i
d
a
k

p
e
r
l
u

d
i
r
i
n
c
i
)

3

U
P
A
H

(
T
i
d
a
k

p
e
r
l
u

d
i
r
i
n
c
i
)

4

L
A

L
A
N

J
u
m
l
a
h

(
R
p
)

5

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

U
P
K

2

%

6

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

T
P
K

3

%

J
u
m
l
a
h

T
o
t
a
l

(
R
p
)

D
i
s
i
a
p
k
a
n

o
I
e
h

M
e
n
g
e
t
a
h
u
i

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(
K
e
t
u
a

T
P
K
)

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(
K
a
d
e
s
)

1
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(
B
P
D
)

2
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(
P
j
O
K
)

J
e
n
i
s

P
r
a
s
a
r
a
n
a
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
P
r
o
v
i
n
s
i

K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
K
a
b
u
p
a
t
e
n

D
e
s
a
:
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
:
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
:
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
:
U
k
u
r
a
n
/

D
i
m
e
n
s
i
:
U
k
u
r
a
n
/

D
i
m
e
n
s
i
:
U
k
u
r
a
n
/

D
i
m
e
n
s
i
:
J
u
m
l
a
h
:
J
u
m
l
a
h
:
J
u
m
l
a
h
:
N
o
.

R
A
B
:
N
o
.

R
A
B
:
N
o
.

R
A
B
:
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a
B
A
H
A
N
P
E
R
A
L
A
T
A
N
1
U
P
A
H

b
J
U
M
L
A
H
V
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

U
P
K

2
%
V
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

T
P
K

3
%
J
U
M
L
A
H

(
P
N
P
M

M
P

+

S
w
a
d
a
y
a
)
J
u
m
l
a
h

B
i
a
y
a

U
p
a
h
J
u
m
l
a
h

H
O
K

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

H
O
K
H
O
K
H
O
K
H
O
K
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

2
0
0
P
J
O
K
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

C
a
t
a
t
a
n
:
K
o
l
o
m

"
s
w
a
d
a
y
a
"

d
i
i
s
i

n
i
l
a
i

s
w
a
d
a
y
a

d
a
l
a
m

b
e
n
t
u
k

u
a
n
g
B
o
b
o
t

%
F
T

K
e
c
J
u
m
l
a
h

T
o
t
a
l
B
o
b
o
t

%
B
o
b
o
t

%
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

R
E
N
C
A
N
A

A
N
G
G
A
R
A
N

B
I
A
Y
A

(
R
-
R
A
B
)
U
r
a
i
a
n
N
o
.
B
o
b
o
t

%
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
K
e
t
u
a

T
P
K

: :
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
8
.
b
: :
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a

Formulir untuk Desa
1
REKAPITULASI GANTI RUGI

Yang terkena

JumIah asset yang
terkena (m2/ unit)

Besarnya ganti
rugi

Kesepakatan yang
dicapai

Lahan pertanian

Lahan lainnya.....

Rumah/bangunan

Tanaman:.......

Lainnya

Keluhan-keluhan:

Peta lokasi yang terkena:

Tanda tangan semua Kepala Desa
Yang terkena

1. ________________
2. ________________
3. ________________
4. ________________
5. ________________ _____________
dst

PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI

Formulir untuk Desa
2
1. Dana PNPM MANDR PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti
rugi tanah atau aset lainnya.

2. Kegiatan PNPM MANDR PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman
penduduk.

3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDR PERDESAAN
diperoleh dengan cara:
a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik
aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDR PERDESAAN.
b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan
melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada:
9 Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau
dengan aset produksi lain yang sama nilainya.
9 Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan
permanen yang akan digusur.
9 Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur.
9 Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan
menyetujuinya.

4. Proses Konsultasi:
a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam
musyawarah desa
b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk
mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.
c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau
berita acara hasil musyawarah.
d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus
mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya.
e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus
mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi
seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas.
f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi
dan siap diperiksa kapan saja.

5. Persetujuan PNPM MANDR PERDESAAN :
Apabila dalam kegiatan PNPM MANDR PERDESAAN ada proses ganti rugi
yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber
lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:
a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti
rugi yang akan diberikan.
b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDR PERDESAAN
sampai pemberian ganti rugi selesai.

6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat
diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat
kecamatan dan kabupaten.
Desa : .............. Kabupaten : ............
Kecamatan : ............... Propinsi : .............
PENJELASAN
Tidak dan
Layak Kurang SaIah Ada REKOMENDASI
1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan :
2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana
3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP
a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan
b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan
4 Hasil Analisa penyebab
kemiskinan dari aspek
perempuan
5. Keg. Peningkatan Kapasitas
Kelompok UEP
5 Berita Acara Musyawarah
Khusus Perempuan
a. Lampiran: Daftar Hadir
6 Berita Acara Musyawarah Desa
Perencanaan
Penjelasan atau keterangan
a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan :
7 Daftar Penetapan Usulan Desa
8 a. Tanda tangan lengkap &
asli
9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy.
10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA
Swadaya)
a. Tanda tangan lengkap &
asli
11 b. Rincian sumbangan jelas
12 Surat Pernyataan Lamp.
Musbang
13 BA Penyelesaian Ganti Rugi
(Hibah/Penggantian diluar
Program)
KESMPULAN PEMERKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan:
1. TELAH MEMENUH SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi.
2. BELUM MEMENUH SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa.
Dibuat di : ................ , tanggal .............
No Nama Tanda Tangan
1 ........................................ .............................................. .........................
2 ........................................ .............................................. .........................
3 ........................................ .............................................. .........................
4 ........................................ .............................................. .........................
5 ........................................ .............................................. .........................
Diperiksa oIeh,
Jabatan
CEKLIS PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN
No. URAIAN
Pemeriksaan Isi ProposaI Desa
Ada
Form.10 PNPM Mandiri - Perdesaan
FORMULIR VERIFIKASI USULAN
Kabupaten Desa
Kecamatan Jenis Kegiatan
Baik Cukup Kurang Ya Tidak
Umum
1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari perempuan
dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan.
Catatan:
1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam Musdes
Perencanaan.
Catatan:
1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif (Kegiatan
yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP
Catatan :
1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program lain
Catatan :
1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi
Catatan :
1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan
pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan.
Catatan:
Kriteria
PeniIaian *)
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.11
Formulir untuk Desa 1
1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan
jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan:
1.8 CaIon penerima manfaat Iebih banyak dari keIompok miskin
dan atau keIompok perempuan
Catatan :
1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan
mendesak untuk dilaksanakan
Catatan:
1.10. Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai pengalaman
atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan
Catatan :
1.11. Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai, termasuk
adanya potensi swadaya
Catatan :
1.12. Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan atau
pelestarian kegiatan yang cukup realistis
Catatan :
Kriteria
PeniIaian *)
Kriteria
1.13. Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan
Catatan:
Tanggal : ......, ..200...
Rekomendasi/ Catatan
Dibuat oleh tim verifikasi :
1
2
3
4
5
PeniIaian*)

1
Formulir untuk Desa
VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Propinsi Desa
Kabupaten Nama UsuIan
Kecamatan Bidang Kegiatan

No

Informasi yang dibutuhkan

ya

tidak
1 Pembangunan/rehab Gedung

Apakah tersedia tanah yang cukup memadai?

Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi ?

Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih
berlaku dari Depdikbud/Diknas kabupaten?

Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar
Pendidikan Nasional/Diknas setempat?

Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat
yang menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan
pembangunan 3 tahun mendatang?

Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis
pendidikan?

Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan
dan rencana pembangunan?

Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah
sesuai dengan standar teknis depdiknas?

Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan
kebutuhan siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang?

Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan
membahayakan siswa?

2 Beasiswa

Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan
penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu?

Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak
dibutuhkan?

Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar
diknas setempat?

Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam
bantuan beasiswa?

Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif?

Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan
dan konflik?

Apakah penerima beasiswa semua orang miskin?

Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar
usulan?

3 Honor Guru

Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan
terlaksananya proses belajar mengajar?

2
Formulir untuk Desa

Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar
diknas setempat?

Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor
guru?

Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar
mengajar?

Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk
mengajar?

4

Pelatihan Keterampilan /Pengembangan
Kepedulian/kapasitas masyarakat.

Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung
tercapainya tujuan pelatihan?

Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan
kebutuhan?

Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti
keterampilan?

Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar?

Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan?

Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif?

KESIMPULAN
LAYAK TDK LAYAK LAYAK DGN CATATAN

ALASAN :

TIM VERIFIKASI
1. 4.
2. 5.
3. 6.

Formulir untuk Desa

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN

Desa : Tanggal pengujian :
Kecamatan : Nama kegiatan :
Kabupaten : Lokasi kegiatan :
Propinsi :

Penguji Tanda tangan Penguji Tanda tangan
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10

PENGKA1IAN USULAN

No Uraian
1. Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan kesehatan yang
dihadapi desa?
ya tidak
ya tidak 2. Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah tepat dan saling
mendukung satu dengan lainya?

3. Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan? ya tidak
ya tidak 4. Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan kebutuhan dan jumlah
sasaran ?

ya tidak 5. Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak Puskesmas setempat
atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan dukungan/veriIikasi?

6. Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan? ya tidak
7. Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai pelaksana
kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat desa
memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik?
ya tidak
ya tidak 8. Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian dari pelestarian dapat
diwujudkan?

1UMLAH

Kesimpulan Layak Perlu perbaikan
Catatan :

x Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah 'tidak, maka usulan ini perlu diperbaiki
x Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah 'ya dimana jawaban no. 1
s/d 5 harus 'ya
NILAI = 10 NILAI = 5 NILAI = 1
LEBIH DARI 3 TAHUN
ANTARA 1 S/D 3
TAHUN
KURANG DARI 1
TAHUN
ASPEK PENILAIAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1
1
IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU
KEMASYARAKATAN
YA RAGU-RAGU TIDAK
2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK
3
KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH ANGGOTA
KELOMPOK
YA RAGU-RAGU TIDAK
4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK
5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN YA RAGU-RAGU TIDAK
6
SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT
DIKEMBANGKAN
YA RAGU-RAGU TIDAK
7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK
8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG YA RAGU-RAGU TIDAK
9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL YA RAGU-RAGU TIDAK
10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK YA RAGU-RAGU TIDAK
1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI LEBIH BESAR SEIMBANG LEBIH KECIL
3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP ANGGOTA YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
4
PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN KE
TAHUN
YA KADANG-KADANG TIDAK PERNAH
5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA KELOMPOK YA SEBAGIAN KECIL TIDAK JELAS
6
TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK) UNTUK
KEGIATAN PRODUKTIF
YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA KURANG 10 % 10 % S/D 25 % DIATAS 25 %
8
PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN OLEH
KELOMPOK
YA KADANG-KADANG TIDAK JELAS
9
PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP KEMAJUAN
KELOMPOK
BAIK CUKUP KURANG
10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN BAIK CUKUP KURANG
11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN PINJAMAN BAIK CUKUP KURANG
12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS
13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK CENDERUNG TURUN STABIL TIDAK JELAS
14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS
15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK SELALU KADANG-KADANG TIDAK JELAS
NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN
16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU YANG
AKAN DATANG
YA RAGU-RAGU TIDAK
20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK
MASYARAKAT MISKIN
YA RAGU-RAGU TIDAK

Disupervisi oleh : T|H VER|F|KA8|
Nama Tanda Tangan
(Fasilitator Kecamatan) 1
2
3
4
5
KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI
SUB TOTAL
LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM
hA8|L PEN|LA|AN PENCALAHAN KEC|ATAN 8|HPAN P|NJAH
HASIL PENILAIAN
NAMA KELOMPOK
NAMA DESA/KECAMATAN
NAMA KABUPATEN/PROPINSI
ASPEK KONDISI KELOMPOK
SUB TOTAL
KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN ?
CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN KESEPAKATAN LOKAL.
NILAI TOTAL
NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1
PENILAIAN RENCANA KEGIATAN
SUB TOTAL
Form.12.c
A. Verifikasi Kegiatan Prasarana
Desa : ________________ Tanggal pengujian : ________________
Kecamatan : ________________ Jenis Prasarana: : ________________
Kabupaten : ________________ Ukuran Prasarana : ________________
Provinsi : ________________ Lokasi : ________________
Penguji: Tanda tangan Penguji Tanda tangan
1. .......................................... ............................ 6. ........................................... ............................
2. .......................................... ............................ 7. ........................................... ............................
3. .......................................... ............................ 8. ........................................... ............................
4. .......................................... ............................ 9. ........................................... ............................
5. .......................................... ............................ 10. ......................................... ............................
1. Uraian manfaat prasarana yang diusulkan:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
3. Jumlah penerima manfaat: ............................................ orang.
4. Layak secara teknis.
a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. Ya / Tidak
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. Ya / Tidak
c. Bahan , alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. Ya / Tidak
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Ya / Tidak
5. Layak secara target.
a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. Ya / Tidak
b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. Ya / Tidak
c. Target usulan sesuai dengan target manfaat. Ya / Tidak
6. Layak secara lingkungan
a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. Ya / Tidak
b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan Ya / Tidak
c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Ya / Tidak
7. Layak secara ganti rugi
a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak
b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak
c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak
Layak dengan syarat / Alasan tidak layak:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12.
Formulir untuk Desa
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
1
3
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
P
r
o
p
i
n
s
i

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:

.
.
.
.
.
.
.
.
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
1
.
2
.
3
.
4
.
(
.
.
.
.
.
.
.
.
)

F
a
s
i
I
i
t
a
t
o
r

K
e
c
.
(
.
.
.
.
.
.
.
)

K
e
t
u
a

M
A
D
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

S
e
k
r
e
t
a
r
i
s

M
A
D
K
o
l
o
m

1
2

b
e
r
i
s
i

u
s
u
l
a
n

b
e
r
a
s
a
l

d
a
r
i

h
a
s
i
l

M
u
s
y
a
w
a
r
a
h

K
h
u
s
u
s

P
e
r
e
m
p
u
a
n

a
t
a
u

M
u
s
d
e
s

P
e
r
e
n
c
a
n
a
a
n
K
o
l
o
m

6

&

7

b
e
r
i
s
i

m
a
n
f
a
a
t

y
a
n
g

d
a
p
a
t

d
i
p
e
r
o
l
e
h

b
i
l
a

k
e
g
i
a
t
a
n

t
e
r
s
e
b
u
t

d
i
l
a
k
s
a
n
a
k
a
n
K
o
l
o
m

1
1

b
e
r
i
s
i

k
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

s
w
a
d
a
y
a

y
a
n
g

t
e
l
a
h

d
i
m
u
s
y
a
w
a
r
a
h
k
a
n

d
a
l
a
m

h
k
l
k
/
d
K
o
l
o
m

7

b
e
r
i
s
i

s
a
t
u
a
n

"
o
r
a
n
g
"

d
i
h
i
t
u
n
g

i
n
d
i
v
i
d
u

y
a
n
g

a
d
a

d
a
l
a
m

(
.
.
.
.
.
.
)

P
j
O
K
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

U
S
U
L
A
N

D
E
S
A

T
a
h
u
n

A
n
g
g
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.

T
o
t
a
I

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

J
u
m
I
a
h

A
-
R
T
M

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

U
r
a
i
a
n

M
a
n
f
a
a
t
K
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

S
w
a
d
a
y
a
(
o
r
a
n
g
)
(
o
r
a
n
g
)
U
s
u
I
a
n

b
e
r
a
s
a
I

d
a
r
i
M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
N
o
.
D
e
s
a
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
T
a
r
g
e
t

V
o
I
u
m
e

K
e
g
i
a
t
a
n
L
o
k
a
s
i
T
a
n
g
g
a
I

:

.
.
.
.
.
.
.
.
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-
P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
1
4
P
r
o
v
i
n
s
i

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
o
.
D
e
s
a
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
T
a
r
g
e
t

V
o
I
u
m
e

K
e
g
i
a
t
a
n
L
o
k
a
s
i
T
o
t
a
I

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

(
o
r
a
n
g
)
J
u
m
I
a
h

A
-
R
T
M

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

(
o
r
a
n
g
)
U
r
a
i
a
n

M
a
n
f
a
a
t
K
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

S
w
a
d
a
y
a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
1
.
2
.
3
.
4
.
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

F
a
s
i
I
i
t
a
t
o
r

K
e
c
.
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

P
j
O
K
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

K
e
t
u
a

M
u
s
y
.

A
n
t
a
r

D
e
s
a
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

S
e
k
r
e
t
a
r
i
s

M
u
s
y
.

A
n
t
a
r

D
e
s
a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
T
a
n
g
g
a
I

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D
A
F
T
A
R

P
R
I
O
R
I
T
A
S

U
S
U
L
A
N

H
A
S
I
L

M
A
D

P
R
I
O
R
I
T
A
S

U
S
U
L
A
N

T
a
h
u
n

A
n
g
g
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

K
o
l
o
m

9

b
e
r
i
s
i

k
e
s
a
n
g
g
u
p
a
n

s
w
a
d
a
y
a

y
a
n
g

t
e
l
a
h

d
i
m
u
s
y
a
w
a
r
a
h
k
a
n

d
a
l
a
m

m
u
s
y
a
w
a
r
a
h

k
e
l
o
m
p
o
k
/
d
u
s
u
n
K
o
l
o
m

6

b
e
r
i
s
i

s
a
t
u
a
n

"
o
r
a
n
g
"

d
i
h
i
t
u
n
g

t
o
t
a
l

i
n
d
i
v
i
d
u

p
e
n
e
r
i
m
a

m
a
n
f
a
a
t
K
o
l
o
m

8

b
e
r
i
s
i

m
a
n
f
a
a
t

y
a
n
g

d
a
p
a
t

d
i
p
e
r
o
l
e
h

b
i
l
a

k
e
g
i
a
t
a
n

t
e
r
s
e
b
u
t

d
i
l
a
k
s
a
n
a
k
a
n
M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
K
o
l
o
m

7

b
e
r
i
s
i

s
a
t
u
a
n

"
o
r
a
n
g
"

d
i
h
i
t
u
n
g

i
n
d
i
v
i
d
u

y
a
n
g

a
d
a

d
a
l
a
m

R
T
M
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
1
5
S
U
R
V
E

A
N
T
A
R

P
A
T
O
K
L
e
m
b
a
r

_
_
_
_
_
_
_
_
_
K
a
b
u
p
a
t
e
n
:
B
a
h
a
n

u
n
t
u
k

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
:
P
a
n
j
a
n
g

J
a
l
a
n
:
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
L
e
b
a
r

d
a
n

t
e
b
a
l

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
:
D
i
m
e
n
s
i

S
a
l
u
r
a
n
:
D
e
s
a
:
L
e
b
a
r

b
a
d
a
n

j
a
l
a
n

(
t
e
r
m
a
s
u
k

b
a
h
u
)
:
J
e
n
i
s

g
o
r
o
n
g
-
g
o
r
o
n
g
:
N
o
m
o
r

P
a
t
o
k
:

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
J
a
r
a
k

a
n
t
a
r

P
a
t
o
k
J
a
r
a
k

K
u
m
u
l
a
t
i
f
A
r
a
h

T
r
a
s
e

J
a
l
a
n
T
a
n
j
a
k
a
n

(
%
)
P
a
n
j
a
n
g

t
a
n
j
a
k
a
n
K
e
a
d
a
a
n

d
i

s
e
k
i
t
a
r
n
y
a
K
e
a
d
a
a
n

j
a
l
a
n

l
a
m
a
J
u
m
l
a
h

p
o
h
o
n
P
e
n
e
b
a
s
a
n

(
P

x

L
)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x
P
e
m
b
e
r
s
i
h
a
n

(
P

x

L
)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x
J
e
n
i
s

g
a
l
i
a
n
V
o
l
u
m
e

g
a
l
i
a
n
V
o
l
u
m
e

t
i
m
b
u
n
a
n
J
a
r
a
k

d
a
r
i

s
u
m
b
e
r

t
i
m
b
u
n
a
n
S
a
l
u
r
a
n

(
K
R
,
K
N
,
2
,
0
)
B
a
n
g
u
n
a
n

y
a
n
g

a
d
a
L
e
t
a
k

&

j
e
n
i
s

b
a
n
g
u
n
a
n

b
a
r
u
(
j
a
r
a
k

d
a
r
i

p
a
t
o
k
)
U
k
u
r
a
n

b
a
n
g
u
n
a
n

b
a
r
u
J
a
r
a
k

d
a
r
i

s
u
m
b
e
r

_
_
_
_
_
_
_
J
a
r
a
k

d
a
r
i

s
u
m
b
e
r

_
_
_
_
_
_
_
J
a
r
a
k

d
a
r
i

s
u
m
b
e
r

_
_
_
_
_
_
_
K
e
b
u
t
u
h
a
n

g
e
b
a
l
a
n

r
u
m
p
u
t
J
a
r
a
k

d
a
r
i

s
u
m
b
e
r

g
e
b
a
l
a
n
J
e
n
i
s

&

k
e
b
u
t
u
h
a
n

v
e
g
e
t
a
s
i

t
e
t
a
p

y
a
n
g

l
a
i
n
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
1
6
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
V
O
L
U
M
E

A
N
T
A
R

P
A
T
O
K
L
e
m
b
a
r

_
_
_
_
_
_
_
_
_
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
D
e
s
a

:
R
e
n
c
a
n
a

P
a
n
j
a
n
g

j
a
l
a
n

:
N
o
m
o
r

P
a
t
o
k
:

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
T
a
r
g
e
t
K

E

G

A

T

A

N
V
o
l
u
m
e
P
e
n
e
b
a
n
g
a
n

p
o
h
o
n

b
t
g
P
e
n
e
b
a
s
a
n
m
2
P
e
m
b
e
r
s
i
h
a
n
m
2
G
a
l
i
a
n

t
a
n
a
h

b
i
a
s
a
m
3
G
a
l
i
a
n

t
a
n
a
h

k
e
r
a
s
m
3
G
a
l
i
a
n

l
u
m
p
u
r
/
r
a
w
a
m
3
T
i
m
b
u
n
a
n
m
3
P
e
n
g
a
d
a
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
m
3
P
e
n
g
a
d
a
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
m
3
P
e
n
g
a
d
a
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
m
3
P
e
n
g
h
a
m
p
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
m
3
P
e
n
g
h
a
m
p
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
m
3
G
a
l
i
a
n

b
a
t
u
m
3
P
e
m
e
c
a
h
a
n

b
a
t
u
m
3
P
e
m
a
s
a
n
g
a
n

b
a
t
u
m
2
P
e
n
i
m
b
r
i
s
a
n
m
2
G
o
r
o
n
g
-
g
o
r
o
n
g

b
u
a
h
G
e
b
a
l
a
n

r
u
m
p
u
t
m
2
V
e
g
e
t
a
s
i

L
a
i
n

(
j
e
n
i
s
)
C
a
t
a
t
a
n

:
*

:

U
r
a
i
a
n

P
e
k
e
r
j
a
a
n

d
i
a
t
a
s

h
a
n
y
a

m
e
r
u
p
a
k
a
n

c
o
n
t
o
h

y
a
n
g

m
a
s
i
h

d
a
p
a
t

d
i
t
a
m
b
a
h
/
d
i
k
u
r
a
n
g
i

d
i
s
e
s
u
a
i
k
a
n

d
e
n
g
a
n

k
o
n
d
i
s
i

r
i
i
l

l
a
p
a
n
g
a
n

d
a
n

j
e
n
i
s

p
r
a
s
a
r
a
n
a
n
y
a
F
o
r
m
.
1
7
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
M
A
N
D
A
Y
S

A
N
T
A
R

P
A
T
O
K
L
e
m
b
a
r

_
_
_
_
_
_
_
_
_
K
a
b
u
p
a
t
e
n
:
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
D
e
s
a
:
R
e
n
c
a
n
a

P
a
n
j
a
n
g

j
a
l
a
n
:
M
a
n
d
a
y
s
N
o
m
o
r

P
a
t
o
k
:

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
T
a
r
g
e
t
K
e
m
a
m
p
u
a
n

k
e
r
j
a
(
H
O
K
)
K

E

G

A

T

A

N

P
e
n
e
b
a
n
g
a
n

p
o
h
o
n
P
e
n
e
b
a
s
a
n
1
0
P
e
m
b
e
r
s
i
h
a
n
1
0
G
a
l
i
a
n

t
a
n
a
h

b
i
a
s
a
1
G
a
l
i
a
n

t
a
n
a
h

k
e
r
a
s
0
.
5
G
a
l
i
a
n

l
u
m
p
u
r
/
r
a
w
a
0
.
4
T
i
m
b
u
n
a
n
0
.
7
5
P
e
n
g
a
d
a
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
P
e
n
g
a
d
a
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
P
e
n
g
a
d
a
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
P
e
n
g
h
a
m
p
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
2
P
e
n
g
h
a
m
p
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
2
G
a
l
i
a
n

b
a
t
u
0
.
2
P
e
m
e
c
a
h
a
n

b
a
t
u
0
.
7
5
P
e
m
a
s
a
n
g
a
n

b
a
t
u
4
P
e
n
i
m
b
r
i
s
a
n
2
0
G
o
r
o
n
g
-
g
o
r
o
n
g
G
e
b
a
l
a
n

r
u
m
p
u
t
5
0
P
e
n
a
m
a
n
a
n

v
e
g
e
t
a
s
i
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
1
8
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
Kabupaten : Jenis Prasarana :
Kecamatan : Lokasi :
Desa : VoIume :
Tanggal Survei : Dibuat oleh :
Take Of Sheet
Form.19
Formulir untuk Desa
Skets Kondisi Tanah AsIi untuk Perencanaan JaIan
Potongan Melintang
Tebing Kiri Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing Kanan Potongan Memanjang
P 10 P10
P 9 P 9
P 8 P 8
P 7 P 7
P 6 P 6
P 5 P 5
P 4 P 4
P 3 P 3
P 2 P 2
P 1 P 1
P 0 P 0

Galian Rencana Permukaan Tanah
Timbunan Tanah Asli
Formulir untuk Desa
Perhitungan VoIume GaIian dan Timbunan
Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)
P0 P0
P1 P1
P2 P2
P3 P3
P4 P4
P5 P5
P6 P6
P7 P7
P8 P8
P9 P9
P10 P10
P11 P11
P12 P12
P13 P13
P14 P14
P15 P15
P16 P16
P17 P17
P18 P18
P19 P19
P20 P20
JUMLAH JUMLAH
Formulir untuk Desa
Desa : }enis Kegialan :
Kecanalan : Desain oIeh :
Kalupalen : TanggaI :
PHQDQJDQDQ MDVDODK 'DPSDk NHJDWLf 7HrKDdDS LLQJkXQJDQ
MRKRQ dLLVL XQWXk dXD jHQLV dDPSDk OLQJkXQJDQ QHJDWLf yDQJ SDOLQJ EHVDr SRWHQVL XQWXk PHrXJLkDQ PDVyDrDkDW
(kHWHrDQJDQ dLODQjXWkDQ kH OHPEDr WDPEDKDQ, ELOD SHrOX)
1. DanpaN negaliI \ang leUpolensi neUugiNan nas\aUaNal Gan nungNin aNan linluI Gi IoNasi ini :
Apa saMa \ang leIah GiUencanaNan unluN nencegah nasaIah ini alau unluN nenguUangi GanpaN negaliI \ang
nungNin linluI`
Apa saMa \ang GiUencanaNan unluN nencegah nasaIah ini alau unluN nenguUangi GanpaN negaliI \ang nungNin
linluI
2. DanpaN negaliI \ang leUpolensi neUugiNan nas\aUaNal Gan nungNin aNan linluI Gi IoNasi ini:
Apa saMa \ang leIah GiUencanaNan unluN nencegah nasaIah ini alau unluN nenguUangi GanpaN negaliI \ang
nungNin linluI`
MRKRQ dLLVL XQWXk dXD jHQLV dDPSDk OLQJkXQJDQ QHJDWLf yDQJ SDOLQJ EHVDr kHPXQJkLQDQ XQWXk WLPEXO dL ORkDVL LQL
(kHWHrDQJDQ dLODQjXWkDQ kH OHPEDr WDPEDKDQ, ELOD SHrOX)
1. 0asaIah GanpaN negaliI \ang NenungNinan lesaU aNan linluI Gi IoNasi ini:
Apa saMa \ang GiUencanaNan unluN nengalasi nasaIah ini alau unluN nenguUangi GanpaN negaliI \ang nungNin
linluI`
2. 0asaIah GanpaN negaliI \ang NenungNinan lesaU aNan linluI Gi IoNasi ini:
Formulir untuk Desa
D
e
s
a
/
K
e
c
a
m
a
t
a
n
/
K
a
b
u
p
a
t
e
n
:
N
o
.
J
e
n
i
s

B
a
h
a
n
/
A
l
a
t
S
a
t
u
a
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
:
D
i
b
u
a
t

O
l
e
h
:
K
e
t
u
a

T
P
K
S
e
k
r
e
t
a
r
i
s

T
P
K
(
.
.
.
.
.
.
)
N
a
m
a

d
a
n

A
l
a
m
a
t

S
u
p
l
i
e
r
H
a
s
i
l

S
u
r
v
e
i

H
a
r
g
a

B
a
h
a
n
/
A
l
a
t
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
2
3
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
1
U
D
U
L

G
A
M
B
A
R
1
E
N
I
S

P
R
A
S
A
R
A
N
A
L
O
K
A
S
I
D
i
b
u
a
t

O
l
e
h

:
F
a
s
i
l
i
t
a
t
o
r

K
e
c
a
m
a
t
a
n
P
R
O
V
I
N
S
I
K
A
B
U
P
A
T
E
N
K
E
C
A
M
A
T
A
N
D

E

S

A
L
e
m
b
a
r
.
.
.
D
a
r
i
.
.
.
L
e
m
b
a
r
D
i
p
e
r
i
k
s
a

O
l
e
h

:
F
A
S
T
E
K
A
B
D
i
k
e
t
a
h
u
i

O
l
e
h

:
P
j
O
K
F
o
r
m
.
2
4
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
PEMERIKSAAN DESAIN
Lokasi : Jenis Prasarana :
Dibuat oleh : Hasil Pemeriksaan ke :
Jabatan : Tanggal diserahkan :
1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap
2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi
3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai
4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar
5. Gambar detail cukup 10. Penggunan peralatan wajar
Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :
Diperiksa oleh KMT:
Tanggal :
Penilaian : Layak / Tidak Iayak
()
FASTEKAB
Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama FK :
Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan
Jenis alat berat yang dibutuhkan :
Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :
Analisa penggunaan alat terlampir
Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :
Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :
(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada
(.............................) (.............................)
Dibuat oleh :
Ketua TPK
Rencana Penggunaan AIat Berat
(............................)
Diketahui oleh :
FASTEKAB
Diperiksa oleh :
F-Kec/FT-Kec
Formulir untuk Desa
P
r
o
p
i
n
s
i

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
o
.
D
e
s
a
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
T
a
r
g
e
t

V
o
I
u
m
e

K
e
g
i
a
t
a
n
L
o
k
a
s
i
T
o
t
a
I

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

(
o
r
a
n
g
)
J
u
m
I
a
h

A
-
R
T
M

P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t

(
o
r
a
n
g
)
J
u
m
I
a
h

D
a
n
a

d
a
r
i

P
N
P
M

-
P
P
K
(
t
e
r
m
a
s
u
k

b
i
a
y
a

o
p
e
r
a
s
i
o
n
a
I

U
P
K

2
%

d
a
n

T
P
K

3
%
)
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
1
2
3
4
5
6
7
8
D
i
b
u
a
t

o
I
e
h

:
(
.
.
.
.
.
.
.
.
)

F
a
s
i
I
i
t
a
t
o
r

K
e
c
a
m
a
t
a
n
(
.
.
.
.
.
.
.
)

P
j
O
K
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

K
e
t
u
a

M
u
s
y
.

A
n
t
a
r

D
e
s
a
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

S
e
k
r
e
t
a
r
i
s

M
u
s
y
.

A
n
t
a
r

D
e
s
a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
T
a
n
g
g
a
I

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
D
A
F
T
A
R

U
S
U
L
A
N

K
E
G
I
A
T
A
N

Y
A
N
G

A
K
A
N

D
I
D
A
N
A
I

T
a
h
u
n

A
n
g
g
a
r
a
n

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

H
A
S
I
L

K
E
T
E
T
A
P
A
N

M
A
D

P
E
N
E
T
A
P
A
N

U
S
U
L
A
N
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
2
7
S
e
s
u
a
i

d
e
n
g
a
n

h
a
s
i
l

k
e
p
u
t
u
s
a
n

r
a
p
a
t

F
o
r
u
m

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t

A
n
t
a
r

D
e
s
a

K
e
c
a
m
a
t
a
n
.
.
.
.
.
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n
.
.
.
.
.
.
P
r
o
p
i
n
s
i

.
.
.
.
.
.
.

Y
a
n
g

d
i
s
e
l
e
n
g
g
a
r
a
k
a
n

p
a
d
a

h
a
r
i

.
.
.
.
.
.
.
,
t
a
n
g
g
a
l

.
.
.
.

d
e
n
g
a
n

i
n
i

d
i
t
e
t
a
p
k
a
n

b
a
h
w
a

n
a
m
a

d
e
s
a

p
e
n
e
r
i
m
a
,

j
e
n
i
s

k
e
g
i
a
t
a
n

d
a
n

j
u
m
l
a
h

d
a
n
a

B
a
n
t
u
a
n

P
r
o
g
r
a
m

N
a
s
i
o
n
a
l

P
e
m
b
e
r
d
a
y
a
a
n

M
a
s
a
y
a
r
a
k
a
t

(
P
N
P
M
)

T
a
h
u
n

A
n
g
g
a
r
a
n
.
.
.
.
.
.
.
/

.
.
.
.
.
.
a
d
a
l
a
h

s
e
b
a
g
a
i

b
e
r
i
k
u
t

:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
R
p
.
R
p
.
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:

P
=
P
e
r
e
m
p
u
a
n
;

C
a
m
p
u
r
a
n
=
L
a
k
i
-
l
a
k
i

&

P
e
r
e
m
p
u
a
n
D
e
m
i
k
i
a
n

u
n
t
u
k

d
i
p
e
r
g
u
n
a
k
a
n

s
e
p
e
r
l
u
n
y
a
.
D
i
t
e
t
a
p
k
a
n

d
i

P
a
d
a

T
a
n
g
g
a
l

C
a
m
a
t

A
t
a
s

N
a
m
a

B
u
p
a
t
i
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
T
e
m
b
u
s
a
n

d
i
s
a
m
p
a
i
k
a
n

k
e
p
a
d
a

:
1
B
u
p
a
t
i
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
K
e
p
a
l
a

K
a
n
t
o
r

P
e
l
a
y
a
n
a
n

P
e
r
b
e
n
d
a
h
a
r
a
a
n

N
e
g
a
r
a

(
K
P
P
N
)
.
.
.
.
.
.
.
3
P
j
O
K

B
a
n
t
u
a
n

P
r
o
g
r
a
m

N
a
s
i
o
n
a
l

P
e
m
b
e
r
d
a
y
a
a
n

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t
4
F
a
s
i
l
i
t
a
t
o
r

K
e
c
a
m
a
t
a
n
5
B
a
n
k

p
e
n
y
a
l
u
r

s
e
t
e
m
p
a
t

y
a
n
g

d
i
s
e
t
u
j
u
i

M
u
s
y
a
w
a
r
a
h

A
n
t
a
r

D
e
s
a
P
e
t
i
k
a
n

d
i
s
a
m
p
a
i
k
a
n

k
e
p
a
d
a

p
a
r
a

K
e
p
a
l
a

D
e
s
a

P
e
n
e
r
i
m
a

B
a
n
t
u
a
n
.
B
A
N
T
U
A
N

P
R
O
G
R
A
M

N
A
S
I
O
N
A
L

P
E
M
B
E
R
D
A
Y
A
A
N

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T
S
U
R
A
T

P
E
N
E
T
A
P
A
N

C
A
M
A
T

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
E
G
I
A
T
A
N
S
A
T
U
A
N
P
E
M
B
I
A
Y
A
A
N

(
R
p
.
)
N
A
M
A

D
E
S
A
N
O
.

U
R
U
T
P
R
A
S
A
R
A
N
A

P
E
N
D
K
A
N
A
-
R
T
M
K
E
L
O
M
P
O
K

P
R
A
S
A
R
A
N
A

J
E
N
I
S

P
R
A
S
A
R
A
N
A
/

N
A
M
A

K
E
G
I
A
T
A
N
S
W
A
D
A
Y
A
P
N
P
M

M
P
m
U
n
i
t
T
O
T
A
L

:
P
R
A
S
A
R
A
N
A
K
E
S
E
H
A
T
A
N
K
E
S
E
H
A
T
A
N
N
O
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A
P
R
A
S
A
R
A
N
A

U
M
U
M
P
E
N
N
G
K
A
T
A
N

K
A
P
A
S
T
A
S

K
E
L
O
M
P
O
K

U
E
P
S
M
P
A
N

P
N
J
A
M

K
E
L
O
M
P
O
K

P
E
R
E
M
P
U
A
N
P
E
N
D
K
A
N

N
O
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A
P
E
M
A
N
F
A
A
T
/

A
N
G
G
O
T
A

K
E
L
O
M
P
O
K
L
A
K
I
-
L
A
K
I
P
E
R
E
M
P
U
A
N
U
S
U
L
A
N

(
P
/
C
a
m
-
p
u
r
a
n
)
m
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
2
8

1
PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
. Nama : ............
Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDR PERDESAAN,
Kecamatan .........., Kabupaten ........., Propinsi
......................
Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal ........, bertindak atas nama Forum,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
. Nama : ............
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan
Masyarakat PNPM MANDR PERDESAAN, Desa ........., Kecamatan
........, Kabupaten ...........
Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal
....... ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDR
PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut :

(1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDR PERDESAAN
kepada Pihak Kedua sebesar Rp. ......... (dengan huruf)

(2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :

(a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan
Jumlah dana : Rp. ....... (dengan huruf)
Jasa Pinjaman : ... persen
Sifat bantuan : Pinjaman

(b) Nama kegiatan : Kesehatan
Sifat bantuan : Bantuan Iepas

(c) Nama kegiatan : Pendidikan

(d) Nama kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana
Waktu penyelesaian : .. . bulan

(e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp. ........

(f) Biaya administrasi dan operasional TPK sebesar Rp. ........

(3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat
pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu .... bulan
terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian

2
oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar ....% per tahun. Jumlah keseluruhan
dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah
sebesar Rp........... Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya,
kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDR
PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang.

(4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui
swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.

(5) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan
usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan
dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima.

(6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit
di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk
Teknis Operasional PNPM MANDR PERDESAAN.

Pihak Pertama Pihak Kedua
Ketua UPK ..... Ketua ..... TPK
Desa ........

(...........) (...........)

Mengetahui:

PjOK Kepala Desa .....
Kecamatan ........

(.............) (..............)

Camat .......

(..............)

Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman
maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu.

3

Lampiran SPPB :

1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB
2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP
3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta
gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB.

Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima :
1).PjOK (tanda tangan asli).
2).Kepala Desa (tanda tangan asli).
3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli).
4).Tim Pengelola Kegiatan Desa,
5).Fasilitator Kecamatan.

Lampiran
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)

1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur
Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDR PERDESAAN
dengan desa melalui TPK.

2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah:
a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam
Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM
MANDR PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan
Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa.
b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam
Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDR PERDESAAN.
c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai
jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari
kelompok.
d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan
pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional
PNPM MANDR PERDESAAN.
e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya.

3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak).

4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDR PERDESAAN di desa wajib mentaati segala
perundang-undangan dan hukum yang berlaku.

5) Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang
dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK
harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita
Acara Revisi.

6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator
Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan
Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan
kenyataan di lapangan.

4
7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak
mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat
memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota
Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDR PERDESAAN
terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan
dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh
FK dan PjOK dalam surat perjanjian.

Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : JaIan
Nama F-Kec :

1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m') Panjang (m') Keterangan
1.
2.
3.
Total

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ?
b.) Tidak

2. Fungsi Jalan/Jembatan :
a. Penghubung antar kampung
b. Penghubung antar desa
c. Penghubung kampung ke pasar desa
d. Penghubung kampung ke lahan pertanian
e. Penghubung desa ke kecamatan
f. Lain-lain :
-

3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi
akhir proyek ?

4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ?

5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!) ?

6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (silah Tabel 1.)

7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ?

6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ?
Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit
yang diangkut
per tahun
Harga jual
penghasil
(Rp/unit)
Jumlah orang setempat
yang bekerja untuk
menghasilkan produk
komoditi yang
diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.

Formulir untuk Desa

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : JaIan dan Jembatan
Nama F-Kec :

1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
1.
2.
3.
Total

b.) Tidak

2. Fungsi Jalan/Jembatan :
a. Penghubung antar kampung
b. Penghubung antar desa
c. Penghubung kampung ke pasar desa
d. Penghubung kampung ke lahan pertanian
e. Penghubung desa ke kecamatan
f. Lain-lain :

3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir
proyek ?

4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ?

5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan !)
?


7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ?

6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ?
Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit
yang diangkut
per tahun
Harga jual
penghasil
(Rp/unit)
Jumlah orang
setempat yang bekerja
untuk menghasilkan
produk komoditi yang
diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.

1
Formulir untuk Desa

Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Air Bersih
Nama F-Kec :
Nomor Responden :

Survei diIakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seIeksi random (acak) dengan
jumIah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumIah penerima manfaat kegiatan yang
terdapat daIam usuIan.

1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ?

2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh ?
Musim Kemarau atau sepanjang tahun :
Untuk Minum/memasak :

Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)

Untuk Mandi/mencuci :


Untuk ndustri Kecil :


Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) :
Untuk Minum/memasak :


Untuk Mandi/mencuci :


Untuk ndustri Kecil :


Jika semua sumber air bersih diperoIeh dari daIam rumah Ianjutkan Iangsung ke pertanyaan 8.

3. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal,
Berapa jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air ?

Musim kemarau/sepanjang tahun :

Musim Penghujan :

4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih ?


Musim Penghujan :

2
Formulir untuk Desa
5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk
mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi) ?


Musim penghujan :

6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa banyak volume Air bersih setiap
pengambilan ?
(Cek wadah/tempat yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya)

Musim penghujan :

7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa (dari anggota keluarga) yang
mengambil Air ?

Musim penghujan :

8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai ?

9. Apakah ada yang membeli air dari pedagang air ?
Jika Ya,
Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim kemarau ?)

Berapa banyaknya air bersih yang dibeli ? (volume : m3)

Berapa harganya ? (Rp./lt)

Berapa kali pembelian ?

10. Dari sumber pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan ?
a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya ?
b.) Tidak

1
Formulir untuk Desa

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Irigasi
Nama F-Kec :
Nomor responden :

Survei diIakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seIeksi random dan jumIah
responden sedikit-dikitnya 10% dari jumIah penerima manfaat kegiatan yang terdapat daIam
usuIan.

1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
1.
2.
3.
4.
Total

Jenis Bendungan: a.) Permanen
b.) Sederhana/non permanen

Pintu Air : a.) Besi
b.) Kayu

Sumber Air : a.) Air sungai
b.) Embung/waduk kecil
c.) Air tanah/pompa
d.) Lain-lain : (sebutkan)

Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ?
b.) Tidak


3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau yang
dipengaruhi proyek ?

Musim penghujan :

4. Fungsi Saluran :
a. Mengairi sawah
b. Pembuangan
c. Kolam ikan
d. Lain-lain : (sebutkan)

2
Formulir untuk Desa

5. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah
komoditi
yang
dihasilkan
per tahun
Jumlah
komoditi
yang
biasanya
dikonsumsi
per tahun
Jumlah
komoditi
yang dijual
per tahun
Harga jual dari
penghasil
(Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.

6. Biaya Produksi dan Transportasi
No Nama
komoditi
Satuan Jumlah
komoditi
yang
dihasilkan
per tahun
Biaya
Produksi
(diluar
pekerja)
(Rupiah)
Biaya
untuk
pekerja
a/
(Rupiah)
Jumlah
tenaga
kerja diluar
pemilik
lahan
(orang)
Biaya
pengangkutan
ke pusat
penjualan
(Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja.

7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir :
No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman
pangan yang
rusak
Luas lahan
pertanian yang
rusak karena
banjir
1.
2.
3.
4.
5.

8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir ?

Formulir untuk Desa

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Tambatan Perahu
Nama F-Kec :
Nomor responden :

1. Kondisi Tambatan Perahu saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
1.
2.
3.
4.
Total

a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ?
b. Tidak


3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu ?

4. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan menggunakan alat
transportasi air (perahu) ?


6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air (perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi
proyek) ?

7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari seseorang yang bekerja disektor transportasi air
(perahu) ?

Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah
komoditi
yang
dihasilkan
per tahun
Jumlah
komoditi
yang
biasanya
dikonsumsi
per tahun
Jumlah
komoditi
yang dijual
per tahun
Harga jual dari
penghasil
(Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.

Formulir untuk Desa

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Drainase
Nama F-Kec :
Nomor responden :

Survei diIakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seIeksi acak dan jumIah
responden sedikitnya 10% dari jumIah penerima manfaat kegiatan yang terdapat daIam
usuIan.

1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
1.
2.
3.
4.
Total

b.) Tidak


3. Kerusakan yang diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir ?

No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir
1.
2.
3.
4.
5.

4. Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada 5 tahun terakhir ? Jelaskan dan
jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya.

No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir
1.
2.
3.
4.
5.

5. Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga jualnya ?

1
Formulir untuk Desa

SURAT PER1AN1IAN
SEWA MENYEWA

Pada hari ini .........., tanggal ................, tahun ..........
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ................
Alamat : ..................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan.
Desa : .................Kecamatan : ............
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama : ................
Jabatan : ..................
Alamat : ................
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan pihak kedua, dimana pihak pertama
menyewa kepada pihak kedua.

Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut:

Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut ini:

Pasal 1
(Jangka Waktu)
1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas berlaku sejak ditanda tanganinya
perjanjian ini.

No. Nama alat Lama penyewaan

1..

2..

3..

2
Formulir untuk Desa
2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu penyewaan, maka pihak pertama dan pihak
kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-menyewa sebagaimana tercantum
dalam pasal ayat 1 diatas.

Pasal 2
(Biaya)
1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah pihak adalah sebesar:
Rp..............
(dengan huruI,
........................................
..........................................)
2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan atau pengurangan jangka waktu sewa-
menyewa.

Pasal 3
(Hak dan Kewajiban)
1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik / laik jalan, dan berkewajiban memenuhi
pembayaran yang telah disepakati.

2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini atau yang telah
disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak
merugikan pihak pertama.

Pasal 4
(Tanggung Jawab)
1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam keadaan baik, serta
bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan.

2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka pihak kedua akan memperbaiki kerusakan
barang dengan biaya dari pihak kedua.

3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana
ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal sebesar
Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah)

Pasal 5
(Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)
1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan dimuka dengan perincian sebagai berikut:
x ................................
x ................................
x ................................
x ................................
Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas.

2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/ alat yang disewa, misalnya biaya bahan

3
Formulir untuk Desa
bakar.

Pasal 7

(Pengukuran Pekerjaan)

Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan pengukuran dengan cara yang telah
disepakati oleh kedua belah Pihak.

Pasal 8
(Perbedaan Pendapat)
1. Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat atau ketidak sepakatan antara pihak
pertama dan pihak kedua, maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya yang dihadiri
oleh F-Kec

2. Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak
pertama dan pihak kedua, maka akan diminta FASKAB/FASTEKAB dan PJOK sebagai penengah untuk
memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya keputusan tersebut mengikat.

Dengan ditanda tangannya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal-pasal
tersebut diatas. Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Saksi I

(nama jelas) (nama jelas)
F-Kec/FT-Kec KPMD


(nama jelas) (nama jelas)
Ketua TPK Pemberi sewa

1
Formulir untuk Desa

PoIa-1 (KUNJUNGAN KE CALON PEMASOK)

PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN

I. PENJELASAN PROSEDUR PELELANGAN DI LOKASI CALON SUPLIER (PEMASOK)

.1. Pekerjaan pengadaan .........untuk kegiatan ..............
..........................................

.2. Kabupaten .........Kecamatan ......... Desa ..........
Kelompok...... .......SPPB No. ...................

.3. Prosedur Pelelangan
No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3.1
Pemberian dokumen
pelelangan
Tanpa biaya
1.3.2 Penjelasan dokumen
Penjelasan
pengiriman &
lokasi
1.3.3
Penyerahan dokumen
pelelangan

Meterai
Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi Suplier

1.3.5
Penentuan Suplier
Pemenang

1.3.6 Penandatangan perjanjian
Meterai
Rp. 6.000,-

II. PENJELASAN DETAIL KEPADA SUPLIER

.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di lokasi calon Suplier yang dilakukan oleh
panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, F-Kec/FT Kec, KPMD dan wakil masyarakat
yang dipilih secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat).
Penjelasan kepada Suplier meliputi :
a. Penjelasan teknis dan mutu bahan.
b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan.
c. Waktu pemasukan penawaran.
d. Penjelasan di lapangan.
e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.

.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.
a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa yang dihadiri oleh Suplier
dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, Tim pengelola, F-Kec/FT Kec dan
wakil masyarakat).Wakil masyarakat (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh
masyarakat).
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 penawaran yang masuk.
c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:
x Harga penawaran kompetitif.
x Jadwal waktu realistis.
x Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.
x Untuk jenis tertentu ada garansi.
x Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.

2
Formulir untuk Desa

.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir.
.4 Formulir Perjanjian terlampir.
.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.

III. PERSYARATAN UMUM

.1. Tugas Ketua TPK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan.
b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh F-
Kec/FT Kec.
c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.

.2. Tugas FK adalah:
b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai.
c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.

.3. Tugas SupIier adalah:
a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis
dan pedoman teknis PNPM
b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).

.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan
pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.

.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan F-
Kec/FT Kec dan PjOK.

.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta
memperhatikan adat-istiadat setempat.
.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oIeh
Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.

.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar
penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus
melaporkan hal tersebut kepada F-Kec dalam waktu 7 hari. F-Kec/FT Kec boleh
menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum
perjanjian bila perlu.

.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara
dibahas dengan F-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.

.10. KeIaIaian SupIier
Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan
yang diberikan oleh Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec
akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.

.11 Sangsi
a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada
Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua
TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis
dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki
kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan
segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa
pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas

3
Formulir untuk Desa
bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke ).

.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.
a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan
apapun.
b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5%
yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang
terakhir.
Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana
disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).

.13 Laporan oleh Suplier:
a) Tiap minggu tentang peralatan;
b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan

1
Formulir untuk Desa

Pola-2 (Cara Langsung atau Terbuka)

I. UNDANGAN PELELANGAN

.........................................

Kelompok...... .......SPPB No. ...................

1.3.1
Pembagian dokumen
pelelangan

Tanpa biaya
Kunjungan
Lokasi
1.3.3
Penyerahan dokumen
pelelangan (penawaran)

Meterai
Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi Pemasok/suplier

1.3.5 Penentuan Pemenang


Meterai
Rp. 6.000,-

II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER

.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier
dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih
(wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan
anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec.
c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung.

a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh
panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran
setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.

2
Formulir untuk Desa



b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh
FK-Kec/FT Kec.
c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.

.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:



.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan
FK-Kec/FT Kec dan PjOK.


melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh

dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.

yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT
Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.

.11 Sangsi
Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh
Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk
memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan
perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna
melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga
satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke ).

3
Formulir untuk Desa
apapun.
yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran
yang terakhir.


1
Formulir untuk Desa

Pola-2 (Cara Amplop Tertutup)


I. UNDANGAN PELELANGAN

.........................................

Kelompok...... .......SPPB No. ...................

1.3.1
Pengambilan dokumen
pelelangan

Tanpa biaya
Kunjungan
Lokasi
1.3.3
Penyerahan dokumen
pelelangan

Meterai
Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi suplyer

1.3.5 Penunjukan suplyer

Meterai
Rp. 6.000,-

II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER

.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier
dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih
(wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan
anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec.
c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung.

a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh
panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran
setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.

2
Formulir untuk Desa



b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh
FK-Kec/FT Kec.
a. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.

.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:



.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan
FK-Kec/FT Kec dan PjOK.


melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh

dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.

yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT
Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.

.11 Sangsi
Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh
Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk
memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan
perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna
melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga
satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke ).

3
Formulir untuk Desa
apapun.
yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran
yang terakhir.


Formulir untuk Desa
PNPM MANDIRI PERDESAAN
SURAT PENAWARAN PENGADAAN

Kepada Yth : - Tim Pengelola Kegiatan ............
Desa........................................
Kecamatan........................................

1. Setelah mengikuti undangan pelelangan termasuk penjelasan kepada supplier dan persyaratan
umum (terlampir), kami bermaksud mengajukan penawaran seperti yang tercantum dalam tabel
ini :
No
Nama/Jenis
Barang
Volume
Harga
Satuan
Total
Harga
Keterangan/
Jadwal Pengiriman
1 2 3 4 5 = 3 x 4 6

T o t a l

Total harga penawaran Rp.................................... Terbilang :.................................
.....................................................................................................................................
Jadwal pelaksanaan terlampir.

2. Kami akan memulai pengadaan bahan/barang tersebut pada saat menanda tangani perjanjian
ini dan akan menyerahkan bahan/barang yang disebutkan dalam perjanjian sesuai periode
waktu sebagaimana disebutkan dalam dokumen pelelangan.

3. Penawaran ini berlaku selama satu bulan.

Tanggal :

Nama Suplier :

Alamat Suplier :

Tanda Tangan :

Formulir untuk Desa

BERITA ACARA
PELELANGAN PENGADAAN BAHAN

Pada hari ini, tanggal .................. telah diselenggarakan acara
penentuan pemenang yang akan memasok bahan/peralatan yang diperlukan bagi kegiatan
PNPM Mandiri Perdesaan di desa ............................,
Kecamatan .....................

Lokasi Kegiatan
Penawaran oleh
Suplier
........
Penawaran oleh
Suplier
........
Penawaran oleh
Suplier
.........
Rp. Rp. Rp.

Pemenangnya adalah Suplier ............untuk kegiatan ............

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai catatan hasil penyelenggaraan acara penentuan
pemenang yang akan memasok bahan/alat

Peserta Penawaran: Panitia Pelaksana

1. ............. ..............

2. ............. ..............

3. ............. ..............

Diketahui, Diisi oleh,

F-Kec/FT-Kec TPK

__________________ ____________________

1
Formulir untuk Desa
SURAT PERJANJIAN KONTRAK
Untuk

................................ (bahan/barang) di desa
................... Kecamatan ...................
Kabupaten............... Propinsi .....................
No. :
Tanggal :
A. Yang bertanda-tangan di bawah ini kami :

. Nama : ................
Jabatan : Ketua TPK Desa............
Kecamatan .............Kabupaten ........
Alamat : .........................................................
Berdasarkan Keputusan Musdes Sosialisasi, tanggal ..........bertindak
sebagai penanggungjawab operasional kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa
............
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

. Nama : ..................(Suplier)
Jabatan : ..................................................
Alamat : ........................................................... ......

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

B. Dengan ini setuju untuk melakukan perjanjian berdasarkan proses pelelangan:

a. Jenis Pekerjaan : ................................................................................
b. Lokasi : ................................................................................
c. Uraian Pekerjaan : ................................................................................
d. Uraian Nilai Perjanjian: ................................................................................

Dengan huruf : ................................
Jumlah ( dengan angka ) Rp.
No. Jenis Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah harga
2
1

2
Formulir untuk Desa
........................................
e. Waktu Pelaksanaan : .................... hari , terhitung sejak penandatanganan surat
perjanjian ini.
f. Cara pembayaran :

1. Tidak ada uang muka.
2. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan pelaksanaan
menurut bukti sertifikasi yang telah dilakukan oleh F-Kec/FT-Kec dan/atau FT
Kab dan penerimaan akhir.

g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang terlampir.
h. Ketentuan lain :
1. Pembatalan kontrak .
Bila dalam waktu ......hari setelah penandatanganan surat perjanjian ini,
belum ada kegiatan pelaksanaan, maka Pihak Pertama berhak memutuskan
hubungan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan mengalihkan kepada Pihak
Lain, tanpa memberitahukan kepada Pihak Kedua, dan kontrak kerja ini gugur
dengan sendirinya.
2. Biaya materai menjadi kewajiban Pihak Kedua.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 5, dua dengan materai Rp 6.000,-
Satu eksemplar dikirim kepada PJOK/Pemimpin Proyek.

Pihak Kedua Pihak Pertama
Suplier Ketua TPK

( ............................. ) ( ............................ )

Mengetahui,

F-Kec/FT-Kec PJOK

( ............) ( ...........)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Harga
ReaIisasi s/d Pengajuan JumIah Unit/ Satuan JumIah
tahap IaIu sekarang KumuIatif Satuan Rp. Rp.
Total Pengajuan Rp.
( ............................................................................................................................................)
.........., ......200...
( _____________ )
PjOK
( ____________ )
F-Kec / FT-Kec
( _________________ )
Mengetahui
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Disetujui
Kepala Desa
( _____________ )
Dibuat oleh
Ketua TPK
Kebutuhan
Uraian No.
VoIume
Formulir untuk Desa
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :
No. Jenis Kegiatan Jumlah Biaya KumulatiI
Laporan Ini Biaya
1. Rp. Rp.
2. Rp. Rp.
3. Rp. Rp.
4. Rp. Rp.
5. Rp. Rp.
Rp. Rp.
Saldo Kas pada saat ini ...................... Rp.
Unit Pengelola Kegiatan
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Dibuat oleh :
() ()
Diperiksa oleh :
J u m l a h
..........,......200.
Ketua TPK
Mengetahui:
F-Kec/FT-Kec
()
Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa
PNPM
TAHUN ANGGARAN ...

KUITANSI

Telah diterima dari : Unit Pengelola Kegiatan, Kec. ............

Uang sebesar : ....................(dengan huruf)

Terbilang : Rp...................(dengan angka)

Untuk keperluan : Pembayaran biaya ..................
Untuk kegiatan......................
Atas nama TPK Desa................

........, .......

Yang Memberi Yang menerima,
Ketua UPK TPK

(............) (............)

Menyetujui,
FK / FT

(...............)
J
u
m
I
a
h

b
a
n
t
u
a
n

:

N
o
m
o
r
K
o
d
e
K
o
m
u
l
a
t
i
f
S
a
l
d
o
D
a
r
i

U
P
K
D
a
r
i

M
a
s
y
.
B
u
k
t
i
K
a
t
e
g
o
r
i
B
i
a
y
a

U
m
u
m
P
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
K
a
s
P
i
n
d
a
h
a
n

j
u
m
l
a
h

d
a
r
i

h
a
l
a
m
a
n

s
e
b
e
l
u
m
n
y
a
J
u
m
l
a
h
J
u
m
l
a
h
T
o
t
a
l

P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

d
a
r
i

U
P
K
T
o
t
a
l

P
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
S
a
l
d
o

d
i

U
P
K
S
a
l
d
o

K
a
s
T
o
t
a
l

P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

(

d
a
r
i

U
P
K

+

d
a
r
i

M
a
s
y

)
T
o
t
a
l

P
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n

+

S
a
l
d
o

K
a
s
D
i
k
e
t
a
h
u
i
D
i
s
e
t
u
j
u
i
D
i
s
e
t
u
j
u
i

o
l
e
h
D
i
k
e
r
j
a
k
a
n

o
l
e
h
K
a
d
e
s
F
-
K
e
c

/

F
T
-
K
e
c
K
e
t
u
a

T
P
K
B
e
n
d
a
h
a
r
a

T
P
K
(

)
(

)
(

)
(

)
B
U
K
U

K
A
S

U
M
U
M

T
P
K
P
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
P
e
n
e
r
i
m
a
a
n
U
r
a
i
a
n
T
a
n
g
g
a
l
N
o
.
D
e
s
a

:
K
e
c

:
K
a
b

:
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
3
9
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
Jenis Prasarana Tanggal :
Jenis Material
Jumlah Volume Lembar ke ....... dari ........
No Jam Nomor PoIisi Nomor Ukuran VoIume Keterangan
Kendaraan Bukti / DO P x L x T
Disetujui,
Pengirim Penerima 2 Penerima 1
(____________________) (____________________) (____________________)
Pemasok Sekretaris TPK Mandor
Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.
Desa / Kecamatan / Kabupaten: ..........
Catatan Harian Penerimaan MateriaI / Bahan
:
:
:
Formulir untuk Desa
Desa/Kecamatan/Kabupaten : ......................................./......................................../......................................
Jenis kegiatan : ................................... Jenis Material : ..........................Target Volume : ..............................
Lembar ke : ... dari ......
MateriaI / bahan yang diterima MateriaI yang dibayar
Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal Pembayaran
Supplier Bukti/DO Kumulatif V No. Bukti dan Jumlah Volume
......................,..................... 200.......
Disetujui, Dibuat oleh :
Ketua TPK Sekretaris
(_________________) (_________________) (_________________)
Volume
BUKU MATERIAL / BAHAN
Diketahui
F-Kec / FT-Kec
Tanggal No.
Form.41
Formulir untuk Desa
Telah diterima dari : ..................................................................................................
: ..................................................................................................
Barang berupa : ..................................................................................................
: ..................................................................................................
..................................................................................................
Desa .......................................
..................... tanggal ....................
Yang menyerahkan Yang menerima;
(___________________) (___________________)
BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN
Dalam rangka Pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
(PNPM) Mandiri Perdesaan
Formulir untuk Desa
Sertifikat Penerimaan Pekerjaan
Desa:
Kabupaten:
Tanggal:
Pekerjaan yang Dapat Diterima
Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas
Bahan dan AIat yang Dapat Diterima
Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan
Ketua TPK FT-Kec/FASTEKAB
( ___________________ ) ( ___________________ )
Form.43
Formulir untuk Desa
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
No. Kelamin Pemuda/i Tanda tangan
Urut Nama Umur Alamat cap jempol
L P Pm L/ P Ya/ Tidak jari Kiri
L = laki-laki
P = perempuan
Pm = pemuda/i
A-RTM = Angota Rumah Tangga Miskin
DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK
(............)
Kepala Kelompok/Mandor
A-RTM
Ketua TPK
(.....)
PNPM Mandiri - Form.44
(FORMULIR : A)
Formulir untuk Desa
D
A
F
T
A
R

H
A
D
I
R

D
A
N

T
A
N
D
A

T
E
R
I
M
A

I
N
S
E
N
T
I
F

P
E
K
E
R
J
A
(
U
n
t
u
k

P
e
k
e
r
j
a
a
n

S
i
s
t
e
m

H
a
r
i
a
n
)
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n

T
h

K
e
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
L
o
k
a
s
i

k
e
g
i
a
t
a
n
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
:

R
p
.
D
e
s
a

/

K
e
c
a
m
a
t
a
n
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
T
a
n
g
g
a
l

k
e
r
j
a
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
:

R
p
.
J
e
n
i
s

k
e
g
i
a
t
a
n
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
M
a
s
a

k
e
r
j
a
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
:

R
p
.
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
/
A
-
R
T
M
T
o
t
a
l
A
-
R
T
M
c
a
p

j
e
m
p
o
l

(
R
p
)
(
R
p
)
T
a
n
g
a
n

k
i
r
i
1
1
2
2 3
3
4
4 5
5
6
6 7
7
8
8 9
9
1
0
1
0
1
1
1
1
1
2
1
2
1
3
1
3
1
4
1
4
1
5
1
5
1
6
1
6
1
7
1
7
1
8
1
8
1
9
1
9
2
0
2
0
2
1
2
1
2
2
2
2
2
3
2
3
2
4
2
4
J
u
m
l
a
h
J
u
m
l
a
h

:

T
a
n
g
g
a
l

P
e
m
b
a
y
a
r
a
n

:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
L
:

L
a
k
i
-
l
a
k
i
K
e
t
u
a

T
P
K
M
a
n
d
o
r
B
e
n
d
a
h
a
r
a
P
:

P
e
r
e
m
p
u
a
n
P
k
:

P
e
k
e
r
j
a
T
k
:

T
u
k
a
n
g
M
d
:

M
a
n
d
o
r
D
l

D
s
:

D
a
l
a
m

D
e
s
a
L
r

D
s
:

L
u
a
r

D
e
s
a
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
:

A
n
g
g
o
t
a

R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n
H
a
r
i
-
O
r
a
n
g
-
K
e
r
j
a

(
H
O
K
)
J
u
m
l
a
h

H
O
K
A
-
R
T
M
J
u
m
l
a
h

n
s
e
n
t
i
f
T
k
P
k
T
k
M
d
D
l

D
s A
s
a
l
A
-
R
T
M
n
s
e
n
t
i
f

u
n
t
u
k

1

H
O
K

P
e
k
e
r
j
a
n
s
e
n
t
i
f

u
n
t
u
k

1

H
O
K

T
u
k
a
n
g
n
s
e
n
t
i
f

u
n
t
u
k

1

H
O
K

M
a
n
d
o
r
M
d
K
a
t
a
g
o
r
i
L
r

D
s
M
e
n
u
r
u
t

T
a
n
g
g
a
l
P
k
N
o
.
N
a
m
a
L
P
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
4
5
(
F
O
R
M
U
L
I
R

:
B
)
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
: :
L
P
V
o
l
u
m
e
S
t
a
n
d
a
r
J
u
m
l
a
h
J
u
m
l
a
h

N
o
:
P
k
T
k
K
k
/
d
l
l
r
y
a
n
g
H
O
K
H
O
K
H
O
K
M
d
d
s
d
s
d
i
h
a
s
i
l
k
a
n
e
k
i
v
a
l
e
n
e
k
i
v
a
l
e
n
A
-
R
T
M
U
m
u
m
A
-
R
T
M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
J
u
m
l
a
h
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
:
A
-
R
T
M

:

A
n
g
g
o
t
a
-
R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n
T
u
k
a
n
g
P
e
k
e
r
j
a
(

)
L
u
a
r

d
e
s
a
D
a
l
a
m

d
e
s
a
K
e
p
.

K
e
l
o
m
p
o
k

/

M
a
D
a
f
t
a
r

P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

H
O
K

d
a
n

P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

I
n
s
e
n
t
i
f

d
e
n
g
a
n

S
i
s
t
e
m

U
p
a
h

B
o
r
o
n
g
D
e
s
a

/

K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
L
o
k
a
s
i

K
e
g
i
a
t
a
n

:
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n

:
T
a
n
g
g
a
l

K
e
r
j
a

:
S
t
a
n
d
a
r

H
O
K

e
k
i
v
a
l
e
n
n
s
e
n
t
i
f

u
n
t
u
k

1

H
O
K

p
e
k
e
r
j
a
N
a
m
a
A
-
R
T
M
K
a
t
e
g
o
r
i
A
s
a
l
B
e
s
a
r

n
s
e
n
t
i
f

(
R
p
)
J
u
m
l
a
h
L
a
k
i
-
l
a
k
i
P
e
k
e
r
j
a
a
n

:
M
a
s
a

K
e
r
j
a

:
P
e
r
e
m
p
u
a
n
T
a
n
g
g
a
l

P
e
m
b
a
y
a
r
a
n

:
L

:
P

:
K
e
t
u
a

T
P
K
M
a
n
d
o
r
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n

/

C
a
p

j
e
m
p
o
l

k
i
t
i
(

)
d
l
d
s

:
l
r
d
s

:
(

)
B
e
n
d
a
h
a
r
a
P
k

:
T
k

:
K
k
/
M
d

:
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
4
6
(
F
O
R
M
U
L
I
R

:

C
)
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a

F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a

B
E
R
I
T
A

A
C
A
R
A

R
E
V
I
S
I

P
r
o
v
i
n
s
i

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

J
e
n
i
s

P
r
o
y
e
k

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

K
a
b
u
p
a
t
e
n

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

T
a
n
g
g
a
l

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

K
e
c
a
m
a
t
a
n

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

D
e
s
a

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

B
e
r
i
t
a

A
c
a
r
a

i
n
i

d
i
b
u
a
t

u
n
t
u
k

h
a
l
-
h
a
l

y
a
n
g

m
e
n
y
a
n
g
k
u
t

p
e
n
g
u
r
a
n
g
a
n
/
p
e
n
a
m
b
a
h
a
n

t
a
r
g
e
t

f
i
s
i
k

a
t
a
u

p
e
r
u
b
a
h
a
n

s
p
e
s
i
f
i
k
a
s
i
.

N
o

H
a
l

y
a
n
g

d
i
r
e
v
i
s
i

K
e
a
d
a
a
n

s
e
b
e
l
u
m

a
d
a
n
y
a

r
e
v
i
s
i

K
e
a
d
a
a
n

s
e
t
e
l
a
h

r
e
v
i
s
i

A
l
a
s
a
n

d
i
r
e
v
i
s
i

M
e
n
g
e
t
a
h
u
i

D
i
s
e
t
u
j
u
i

o
l
e
h

D
i
b
u
a
t

o
l
e
h

P
j
O
K

F
-
K
E
C
/
F
T
-
K
e
c

T
P
K

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

C
a
t
a
t
a
n
:

-

R
e
v
i
s
i

D
e
s
a
i
n
/
R
A
B
,

t
e
r
l
a
m
p
i
r

-

T
e
m
b
u
s
a
n

d
i
k
i
r
i
m

k
e

F
A
S
T
E
K
A
B

PNPM Mandiri Perdesaan FORM 48
Kecamatan : Bulan:
Kabupaten :
Propinsi :
NO TANGGAL KETERANGAN TRANSAKSI NO.BUKTI PEMASUKAN (RP) PENGELUARAN (RP) SALDO (RP)
Saldo awal/ Transaksi sampai bulan lalu
Total Transaksi Bulan ni
Total Transaksi Komulatif
Mengetahui Dibuat Oleh
(_________________________) (_____________________)
Ketua Bendahara
Catatan :
Buku Kas Harian ini merupakan buku kas sederhana yang bisa dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
dan bisa digunakan baik di kelompok maupun desa.
BUKU KAS HARIAN UEP/SPP
KELOMPOK/DESA .....
KELOMPOK : ............ KARTU KREDIT ANGGOTA KEL. SPP/ UEP

Halaman : ..

Kode / Nama Pemanfaat : ...... / .........................
Jenis Usaha : ..............................
Alamat : ...............................

KEWAJBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDT
Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga

PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDT
Bunga * Pokok BuIan /
Tahun
Tanggal
membayar
Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa
Paraf

KREDT
Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp ....
Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp.....
Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan
Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran
UPK : ............ KARTU KREDIT SPP/ UEP

Halaman : ..

Kode / Nama Kelompok Peminjam : ...... / .........................

Nama / Alamat Ketua Kelompok : ...............................


Bunga * Pokok BuIan /
Tahun
Tanggal
membayar
Paraf

KREDT
Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp ....
Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp.....
Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran

UPK :............ KARTU KREDIT SPP/UEP)*

Halaman : ..

Kode / Nama Kelompok Peminjam : .... /..............

Nama / Alamat Ketua Kelompok : ...... / ........................


Bunga ** Pokok Catatan *** Bulan /
Tahun
Tanggal
membayar

Catatan:
* Kartu kredit UEP/SPP yang digunakan untuk arsip UPK
** Pada setiap pembayaran kewajiban membayar bunga agar dipenuhi sebelum sisa pembayaran
digunakan untuk menutup utang angsuran pokok kredit.
*** I = Nomor angsuran yang telah jatuh tempo. II = Berapa angsuran yang telah dibayar lunas.
III = Klasifikasi keterlambatan angsuran pokok:
A = Semua angsuran pokok yang telah jatuh tempo telah dibayar lunas (I II = 0)
B = 1-2 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 1-2)
C = 3-4 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 3-4)
D = 5-6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 5-6)
E = > 6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = > 6)

KREDIT
Nomor kredit : __/__/__. Jumlah kredit : Rp .....
Suku bunga : .% (m / t) Jumlah bunga: Rp ......
Tgl. pelunasan : __./__/__ . kali angsuran
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m

5
2
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
K
E
C
A
M
A
T
A
N

:
K
A
B
U
P
A
T
E
N

:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
K
A
S

A
W
A
L
P
E
N
E
R
I
M
A
A
N

A
P
E
N
E
R
I
M
A
A
N

T
R
A
N
S
F
E
R

D
A
R
I

K
P
K
N
B
P
E
N
E
R
M
A
A
N

P
E
N
G
E
M
B
A
L
A
N

U
E
P
1
P
e
n
g
e
m
b
a
l
i
a
n

P
o
k
o
k

P
i
n
j
a
m
a
n

U
E
P
2
P
e
n
d
a
p
a
t
a
n

J
a
s
a

P
e
n
g
e
m
b
a
l
i
a
n

U
E
P
J
u
m
I
a
h

p
e
n
g
e
m
b
a
I
i
a
n

U
E
P
C
P
E
N
E
R
M
A
A
N

P
E
N
G
E
M
B
A
L
A
N

S
P
P
1
P
e
n
g
e
m
b
a
l
i
a
n

P
o
k
o
k

P
i
n
j
a
m
a
n

S
P
P
2
P
e
n
d
a
p
a
t
a
n

J
a
s
a

P
e
n
g
e
m
b
a
l
i
a
n

S
P
P
J
u
m
I
a
h

p
e
n
g
e
m
b
a
I
i
a
n

S
P
P
D
P
E
N
D
A
P
A
T
A
N

B
U
N
G
A

1
P
e
n
d
a
p
a
t
a
n

b
u
n
g
a
J
u
m
I
a
h

p
e
n
d
a
p
a
t
a
n

b
u
n
g
a
E
P
E
N
E
R
M
A
A
N

L
A
N
-
L
A
N
1
P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

L
a
i
n
-
l
a
i
n
J
u
m
I
a
h

p
e
n
e
r
i
m
a
a
n

L
a
i
n
-
I
a
i
n
J
U
M
L
A
H

P
E
N
E
R
I
M
A
A
N

(
A
+
B
+
C
+
D
+
E
)
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N
F
P
E
N
Y
A
L
U
R
A
N

P
R
O
G
R
A
M
1
K
e
g
i
a
t
a
n

S
a
r
a
n
a

P
r
a
s
a
r
a
n
a
2
K
e
g
i
a
t
a
n

U
E
P
3
K
e
g
i
a
t
a
n

S
P
P
4
K
e
g
i
a
t
a
n

P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
5
K
e
g
i
a
t
a
n

K
e
s
e
h
a
t
a
n
6
K
e
g
i
a
t
a
n

P
K
M
7
B
i
a
y
a

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

D
e
s
a

(
3
%

T
P
K
)
J
u
m
I
a
h

p
e
n
y
a
I
u
r
a
n

P
r
o
g
r
a
m
G
B
A
Y
A

O
P
E
R
A
S
O
N
A
L
1
B
i
a
y
a

o
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

U
P
K
J
u
m
I
a
h

B
i
a
y
a

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
I
H
B
A
Y
A

P
E
N
G
H
A
P
U
S
A
N

P
N
J
A
M
A
N
1
B
i
a
y
a

p
e
n
g
h
a
p
u
s
a
n

p
i
n
j
a
m
a
n
J
u
m
I
a
h

B
i
a
y
a

P
e
n
g
h
a
p
u
s
a
n

p
i
n
j
a
m
a
n
A
Y
A

N
O
N

O
P
E
R
A
S
O
N
A
L
1
B
i
a
y
a

p
a
j
a
k

b
u
n
g
a
2
B
i
a
y
a

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
s
i

b
a
n
k
J
u
m
I
a
h

B
i
a
y
a

N
o
n

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
I
J
P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N

N
V
E
S
T
A
S
n
v
e
s
t
a
s
i

/

n
v
e
n
t
a
r
i
s

U
P
K
J
u
m
I
a
h

P
e
n
g
e
I
u
a
r
a
n

I
n
v
e
s
t
a
s
i
K
P
E
N
Y
A
L
U
R
A
N

P
E
R
G
U
L
R
A
N
1
P
e
r
g
u
l
i
r
a
n

U
E
P
2
P
e
r
g
u
l
i
r
a
n

S
P
P
J
u
m
I
a
h

P
e
n
y
a
I
u
r
a
n

P
e
r
g
u
I
i
r
a
n
J
U
M
L
A
H

P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N

(
F
+
G
+
H
+
I
+
J
+
K
)
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

L
S
E
L
H

(
P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

-

P
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
)
M
K
A
S

A
K
H
R

(
K
A
S

A
W
A
L
+
L
)
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

(
B
e
r
d
a
s
a
r
k
a
n

A
k
t
i
f
i
t
a
s

U
P
K
)
P
R
O
Y
E
K
S
I

A
R
U
S

K
A
S

P
e
r
i
o
d
e

.
.
.
N
O
K
E
T
E
R
A
N
G
A
N
J
U
M
L
A
H

A
N
G
G
A
R
A
N

1

T
H
N
B
U
L
A
N

K
E

PNPM Mandiri Perdesaan Form 53
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
BuIan :.....
BULAN N
SAMPA DENGAN
BULAN N
KAS AWAL
PENERIMAAN
A PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN
B PENERMAAN PENGEMBALAN UEP
Pengembalian Pokok Pinjaman UEP
Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
JumIah pengembaIian UEP
C PENERMAAN PENGEMBALAN SPP
Pengembalian Pokok Pinjaman SPP
Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
JumIah pengembaIian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
JumIah pendapatan bunga
E PENERMAAN LAN-LAN
Penerimaan Lain-lain
JumIah penerimaan Lain-Iain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) - -
PENGELUARAN
F PENYALURAN PROGRAM
Kegiatan Sarana Prasarana
Kegiatan UEP
Kegiatan SPP
Kegiatan Pendidikan
Kegiatan Kesehatan
Kegiatan PKM
Biaya Operasional Desa (3% TPK)
JumIah penyaIuran Program
G BAYA OPERASONAL
Biaya operasional UPK
JumIah Biaya OperasionaI
H BAYA PENGHAPUSAN PNJAMAN
Biaya penghapusan pinjaman
JumIah Biaya Penghapusan pinjaman
BAYA NON OPERASONAL
Biaya pajak bunga
Biaya administrasi bank
JumIah Biaya Non OperasionaI
J PENGELUARAN NVESTAS
nvestasi / nventaris UPK
JumIah PengeIuaran Investasi
K PENYALURAN PERGULRAN
Perguliran UEP
Perguliran SPP
JumIah PenyaIuran PerguIiran
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) - -
L SELSH (Penerimaan - Pengeluaran)
M KAS AKHR (KAS AWAL+L) - -
LAPORAN ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK)
NO KETERANGAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
1 PERODE
ANGGARAN
PER BULAN
PENERIMAAN
A PENERMAAN DANA OPERASONAL 2%
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
E PENERMAAN LAN-LAN
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)
PENGELUARAN
F BAYA OPERASONAL
1 Honor Pengurus
2 Administrasi dan Umum
3 Transport
4 Sewa Kantor
JumIah PengeIuaran OperasionaI
G BAYA NON OPERASONAL
1 Biaya pajak bunga
2 Biaya administrasi bank
JumIah PengeIuaran Non OperasionaI
H PENGELUARAN NVESTAS
1 nvestasi / nventaris UPK
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)
SALDO
Catatan : Anggaran penerimaan, khususnya dari jasa pinjaman baik SPP atau UEP,
yang ditotal sesuai dengan periode anggaran yang dibuat.
RENCANA ANGGARAN OPERASIONAL
NO KETERANGAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Bulan :
PENERIMAAN
A PENERMAAN DANA OPERASONAL 2%
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
E PENERMAAN LAN-LAN
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)
PENGELUARAN
F BAYA OPERASONAL
1 Honor Pengurus
2 Administrasi dan Umum
3 Transport
4 Sewa Kantor
JumIah PengeIuaran OperasionaI
G BAYA NON OPERASONAL
1 Biaya pajak bunga
2 Biaya administrasi bank
JumIah PengeIuaran Non OperasionaI
H PENGELUARAN NVESTAS
1 nvestasi / nventaris UPK
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)
SALDO
REALISASI AKUMULASI ANGGARAN OPERASIONAL
NO KETERANGAN RENCANA REALSAS
P
N
P
M

M
a
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
5
6
.
a
.
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
B
u
I
a
n

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n
:
P
r
o
p
i
n
s
i
:
T
a
n
g
g
a
I
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
B
u
k
t
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
a
r
i
k

d
r

R
e
k
.
L
a
i
n
-
I
a
i
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a
P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
K
e
s
e
h
a
t
a
n
S
P
P
J
e
n
i
s

K
e
g

L
a
i
n
O
p
s
.

T
P
K
O
p
s
.

U
P
K
S
e
t
o
r

R
e
k

S
a
l
d
o

A
w
a
l
/
T
r
a
n
s
a
k
s
i

s
a
m
p
a
i

d
e
n
g
a
n

b
u
l
a
n

l
a
l
u
T
a
n
g
g
a
I
,

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D
i
s
e
t
u
j
u
i

d
a
n

d
i
k
e
t
a
h
u
i

o
I
e
h
D
i
b
u
a
t

O
I
e
h
,
(
K
e
t
u
a

U
P
K
)
(
F
k
e
c
)
(
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
)
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
B
U
K
U

K
A
S

H
A
R
I
A
N
K
O
L
E
K
T
I
F

B
P
N
P
M

U
P
K
P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N

S
A
L
D
O
N
O
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

b
u
I
a
n

i
n
i
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

k
u
m
u
I
a
t
i
f
P
E
M
A
S
U
K
A
N
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
5
6
.
b
.
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
B
u
I
a
n

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n
:
P
r
o
p
i
n
s
i
:
T
a
n
g
g
a
I
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
B
u
k
t
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
e
r
i
m
a

d
r

d
e
s
a
T
a
r
i
k

d
r

r
e
k
L
a
i
n
-
I
a
i
n
S
e
t
o
r

k
e

R
e
k
.
H
o
n
o
r

P
e
n
g
u
r
u
s
A
d
m

&

U
m
u
m
T
r
a
n
s
p
o
r
t
B
y

d
b
y
r

D
i
m
u
k
a
I
n
v
e
n
t
a
r
i
s
L
a
i
n
-
I
a
i
n
S
a
l
d
o

a
w
a
l
/
T
r
a
n
s
a
k
s
i

s
a
m
p
a
i

d
g

b
l
n

l
a
l
u
T
a
n
g
g
a
I
,

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D
i
s
e
t
u
j
u
i

d
a
n

d
i
k
e
t
a
h
u
i

o
I
e
h
D
i
b
u
a
t

O
I
e
h
,
(
K
e
t
u
a

U
P
K
)

(
F

K
e
c
)
(
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
)
S
A
L
D
O
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
B
U
K
U

K
A
S

H
A
R
I
A
N

O
P
E
R
A
S
I
O
N
A
L

U
P
K

(
2
%
)
N
O
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

b
u
I
a
n

i
n
i
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

K
u
m
u
I
a
t
i
f
P
E
M
A
S
U
K
A
N
P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
5
6
.
c
.
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
B
u
I
a
n

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
P
r
o
p
i
n
s
i

:
T
a
n
g
g
a
I
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
B
u
k
t
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
P
i
n
j
a
m
a
n

U
E
P
P
o
k
o
k
J
a
s
a
L
a
i
n
-
I
a
i
n
(
P
e
r
g
u
I
i
r
a
n
)
S
a
l
d
o

A
w
a
l
/
T
r
a
n
s
a
k
s
i

s
a
m
p
a
i

b
u
l
a
n

l
a
l
u
T
a
n
g
g
a
I
,

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D
i
s
e
t
u
j
u
i

d
a
n

d
i
k
e
t
a
h
u
i

o
I
e
h
,
D
i
b
u
a
t

o
I
e
h
,
(
K
e
t
u
a

U
P
K
)

(
F

K
e
c
)
(
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
)
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

b
u
I
a
n

i
n
i
S
e
t
o
r
a
n

d
a
r
i

D
e
s
a
S
e
t
o
r

k
e

R
e
k
.
U
E
P
L
a
i
n

I
a
i
n
N
O
K
a
s

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
I

U
P
K
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
B
U
K
U

K
A
S

H
A
R
I
A
N

U
E
P

U
P
K
P
E
M
A
S
U
K
A
N
P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N
S
A
L
D
O
T
a
r
i
k

d
a
r
i

R
e
k
.
U
E
P
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

k
u
m
u
I
a
t
i
f
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
5
6
.
d
.
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
B
u
I
a
n

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
P
r
o
p
i
n
s
i

:
T
a
n
g
g
a
I
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
B
u
k
t
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
P
i
n
j
a
m
a
n

S
P
P
P
o
k
o
k
J
a
s
a
L
a
i
n
-
I
a
i
n
(
P
e
r
g
u
I
i
r
a
n
)
S
a
l
d
o

A
w
a
l
/
T
r
a
n
s
a
k
s
i

s
a
m
p
a
i

b
u
l
a
n

l
a
l
u
T
a
n
g
g
a
I
,

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D
i
s
e
t
u
j
u
i

d
a
n

d
i
k
e
t
a
h
u
i

o
I
e
h
,
D
i
b
u
a
t

o
I
e
h
,
(
K
e
t
u
a

U
P
K
)

(
F

K
e
c
)
(
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
)
L
a
i
n
I
a
i
n
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

b
u
I
a
n

i
n
i
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

k
u
m
u
I
a
t
i
f
K
a
s

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
I

U
P
K
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
B
U
K
U

K
A
S

H
A
R
I
A
N

S
P
P

U
P
K
N
O
P
E
M
A
S
U
K
A
N
P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N
S
A
L
D
O
S
e
t
o
r
a
n

d
a
r
i

D
e
s
a
T
a
r
i
k

d
a
r
i

R
e
k
.
S
P
P
S
e
t
o
r

k
e

R
e
k
.
S
P
P
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m

5
7
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
B
u
I
a
n

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
B
a
n
k

C
a
b
.

:
P
r
o
p
i
n
s
i

:
R
e
k
.

N
o
.

:
T
a
n
g
g
a
I
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
B
u
k
t
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
T
r
a
n
s
a
k
s
i
S
a
l
d
o

a
w
a
l
/
t
r
a
n
s
k
s
i

s
a
m
p
a
i

d
g

b
l

l
a
l
u
T
a
n
g
g
a
l
,

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D
i
s
e
t
u
j
u
i

d
a
n

d
i
k
e
t
a
h
u
i

o
l
e
h
,
D
i
b
u
a
t

o
l
e
h
,
(
K
e
t
u
a

U
P
K
)
(
F
K
e
c
)
(
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
)
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
)
*

D
i
b
u
a
t

b
e
r
d
a
s
a
r
k
a
n

J
e
n
i
s

D
a
n
a

y
a
n
g

a
d
a

d
i

R
e
k
e
n
i
n
g

(

K
o
l
e
k
t
i
f
,

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l
,

U
E
P
,

S
P
P
,

D
O
K

)
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

b
u
I
a
n

i
n
i
T
o
t
a
I

T
r
a
n
s
a
k
s
i

k
u
m
u
I
a
t
i
f
N
O
P
E
M
A
S
U
K
A
N
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
B
U
K
U

B
A
N
K

D
O
K
/
B
P
P
K
/
O
P
S
/
U
E
P
/
S
P
P
P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N
S
A
L
D
O
S
e
t
o
r
a
n
B
u
n
g
a

B
a
n
k
P
e
n
a
r
i
k
a
n
P
a
j
a
k
B
i
a
y
a

A
d
m

P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m

5
8
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
B
u
I
a
n

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n
:
P
r
o
p
i
n
s
i
:
N
O
J
e
n
i
s

n
v
e
n
t
a
r
i
s
T
a
n
g
g
a
l

P
e
m
b
e
l
i
a
n
B
u
k
t
i

P
e
m
b
e
l
i
a
n
U
n
i
t
H
a
r
g
a

S
a
t
u
a
n
H
a
r
g
a

P
e
r
o
l
e
h
a
n
U
m
u
r

e
k
o
n
o
m
i
s
P
e
n
y
u
s
u
t
a
n
/
b
l
n
U
m
u
r

P
a
k
a
i

(
b
l
)
A
k
u
m
u
l
a
s
i

p
e
n
y
u
s
u
t
a
n
N
i
l
a
i

b
u
k
u
1
2
3
4
5
6
7

=
5
*
6
8
9
1
0
1
1
=
9
*
1
0
1
2
=
7
-
1
1
.
.
.
.
.
.
.
.
,
.
.
.
.
.
.
.
.

2
0
0
.
.
D
i
b
u
a
t

O
I
e
h

:
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

K
e
t
u
a

U
P
K
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
D
i
k
e
t
a
h
u
i

d
a
n

D
i
s
e
t
u
j
u
i

O
I
e
h
F
K
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
D
A
F
T
A
R

I
N
V
E
N
T
A
R
I
S
Provinsi : No.RAB :
Kabupaten : Program :
Kecamatan : Jenis kegiatan :
Desa : Ukuran/dimensi :
HARGA JUMLAH
Total Dari Dari Satuan SATUAN TOTAL
Swadaya PNPM (Rp.) (Rp.)
BAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Sub Total 1)
ALAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sub Total 2)
UPAH
1.
2.
3.
4.
1. Sumbangan dalam bentuk bahan, upah, dan alat ditulis dalam kolom volume dari swadaya.
2. Nilai RAB didapat dari kolom Volume dari Dana dikalikan dengan kolom harga satuan yang kemudian ditotalkan.
3. Sumbangan dalam bentuk uang dimasukkan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya).
4. Swadaya dalam bentuk lahan ditulis dalam Iormat lain.
Disetujui oleh: Dibuat oleh:
PJOK Ketua TPK F-Kec/FT-Kec
() () ()
REALISASI FISIK & BIAYA
(KEGIATAN PRASARANA)
TOTAL BIAYA
Sub Total 3)
URAIAN
Volume
Kategori
Biaya
Sumber Dana
Dari Swadaya
Dari PNPM
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.59.a
Formulir untuk Desa
Propinsi No.RAB :
Kabupaten Program :
Kecamatan Jenis Kegiatan :
Desa Ukuran/dimensi :
1. BAHAN a b c a - b d e I g b x I h c x I
1.1
1.2
1.3
1.4
1..
Sub Total 1) - Rp - Rp
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. .
Sub Total 2) - Rp - Rp
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. .
Sub Total 3 ) - Rp - Rp
Catatan :
Sumbangan lahan tidak dimasukkan RBP tetapi dilaporkan dengan Iorm. 6a, 6b dan 6c
Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya
Operasional TPK dilaporkan pada Iorm Rekapitulasi
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
Diketahui Diperiksa Dibuat oleh
PJOK FT Kec Ketua TPK
(..............) (.............) (....................)
REALISASI BIAYA PELAKSANAAN (RBP)
1umlah PNPM
MP Rp
Total Biaya PNPM MP
Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)
Sumber Dana
Dari
Swadaya
Dari
PNPM MP
Kategori
Biaya
Harga Satuan
Rp
1umlah Swadaya
Rp
Total Biaya Swadaya
URAIAN
Volume
Satuan
Total
:
:
:
:
Form. 59a
Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

REALISASI BIAYA PENDIDIKAN
(Form ini khusus kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non phidik lainnya menggunakan form
kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat phisik menggunakan Realisasi Anggaran Biaya Prasarana)

Tahun....

Sumber biaya (Rp)

No

Uraian Kegiatan
(disesuaikan
kebutuhan)

Lama
bantuan

NiIai
bantuan
(Rp)
Swadaya

Sumber
IaIn
PNPM
MP
Grand
TotaI
(Rp)

1

Uang sekolah
(SPP/Uang ujian/Uang
praktek/Uang
pendaftaran,dll)
a. ..........
b. ..........
c. ..........
d. ..........
e. ..........

Sub total (1)

2

Perlengkapan sekolah
(seragam/sepatu/ATS/Bu
ku pelajaran, dll)
a. ...........
b. ..........
c. ..........
d. ..........

Sub total (2)
.

3

Honor Guru
a. .........
..
b. .........
.
c. .........
.

Sub total (3)

Grand total (1+2+3)

Swadaya (Rp)
Sumber Iain (Rp)

Sumber biaya
PNPM MP (Rp)


1. .............. .(Ketua TPU)
2. ................(Ketua TPK)
3. ................(KPMD)

1. .............. .(Kades)
2. .................(BPD)
Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa

Formulir untuk Desa

REALISASI BIAYA KESEHATAN
(Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti Realisasi Anggaran Biaya prasana fisik. Selain
digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan
dan pengembangan wawasan/keperdulian)
TAHUN....

Desa

Kecamatan

Kabupaten

UsuIan dari

Sumber pembiayaan Rp)
Rincian Kegiatan

VoIume

satuan
Harga
satuan
(Rp)
Swadaya Sumber
Iain
PNPM
Grand
TotaI
(Rp)

Sub Total (1)

Sub Total (2)

Sub Total (3)

Sub Total (4)
Grand Total (1 s/d 4)

Dari Swadaya (Rp)
Dari sumber Iain (Rp)

Sumber pembiayaan
Dari PNPM (Rp)


1. ........................................(Ketua TPU)
2. ---------------------------------(Ketua TPK
3. .......................................(KPMD)

1. .......................................(Kades)
2. .......................................(BPD)
Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
J
e
n
i
s

P
r
a
s
a
r
a
n
a
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
P
r
o
v
i
n
s
i

K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
K
a
b
u
p
a
t
e
n

D
e
s
a
:
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
:
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
:
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
:
U
k
u
r
a
n
/

D
i
m
e
n
s
i
:
U
k
u
r
a
n
/

D
i
m
e
n
s
i
:
U
k
u
r
a
n
/

D
i
m
e
n
s
i
:
J
u
m
l
a
h
:
J
u
m
l
a
h
:
J
u
m
l
a
h
:
N
o
.

R
A
B
:
N
o
.

R
A
B
:
N
o
.

R
A
B
:
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a
B
A
H
A
N
P
E
R
A
L
A
T
A
N
U
P
A
H

b
J
U
M
L
A
H
V
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

U
P
K

2
%
V
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

T
P
K

3
%
J
U
M
L
A
H

(
P
N
P
M

M
P

+

S
w
a
d
a
y
a
)
J
u
m
l
a
h

B
i
a
y
a

U
p
a
h

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i
J
u
m
l
a
h

B
i
a
y
a

U
p
a
h

P
e
n
g
u
m
p
u
l
a
n

B
a
h
a
n
J
u
m
l
a
h

B
i
a
y
a

U
p
a
h
J
u
m
l
a
h

U
p
a
h

H
O
K
H
O
K
H
O
K
H
O
K
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

2
0
0
P
J
O
K
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

C
a
t
a
t
a
n
:
K
o
l
o
m

"
s
w
a
d
a
y
a
"

d
i
i
s
i

n
i
l
a
i

s
w
a
d
a
y
a

d
a
l
a
m

b
e
n
t
u
k

u
a
n
g
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
K
e
t
u
a

T
P
K

B
o
b
o
t

%
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
F
T

K
e
c
J
u
m
l
a
h

T
o
t
a
l
U
r
a
i
a
n
N
o
.
B
o
b
o
t

%
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

R
E
A
L
I
S
A
S
I

B
I
A
Y
A

P
E
L
A
K
S
A
N
A
A
N
B
o
b
o
t

%
B
o
b
o
t

%
: :
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
0
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
P
r
o
v
i
n
s
i

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
K
e
g
i
a
t
a
n
:
K
e
g
i
a
t
a
n
:
K
e
g
i
a
t
a
n
:
U
k
u
r
a
n
:
U
k
u
r
a
n
:
U
k
u
r
a
n
:
J
u
m
I
a
h
:
J
u
m
I
a
h
:
J
u
m
I
a
h
:
R
p
.
N
o
.

R
A
B
:
N
o
.

R
A
B
:
N
o
.

R
A
B
:
B
A
H
A
N
(
t
i
d
a
k

p
e
r
l
u

d
i
r
i
n
c
i
)
P
E
R
A
L
A
T
A
N
(
t
i
d
a
k

p
e
r
l
u

d
i
r
i
n
c
i
)
U
P
A
H
(
t
i
d
a
k

p
e
r
l
u

d
i
r
i
n
c
i
)
J
U
M
L
A
H
J
u
m
l
a
h

B
i
a
y
a

U
p
a
h

S
e
m
u
a
J
u
m
l
a
h

B
i
a
y
a

U
p
a
h

A
-
R
T
M
J
u
m
l
a
h

H
O
K

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i
H
O
K
H
O
K
H
O
K
H
O
K
J
u
m
l
a
h

H
O
K

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

A
-
R
T
M
H
O
K
H
O
K
H
O
K
H
O
K
K
e
t
u
a

T
P
K
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
C
a
t
a
t
a
n

:
K
o
l
o
m

"
S
w
a
d
a
y
a
"

d
i
i
s
i

n
i
l
a
i

s
w
a
d
a
y
a

d
a
l
a
m

b
e
n
t
u
k

u
a
n
g
J
U
M
L
A
H

T
O
T
A
L
B
o
b
o
t

%
(
K
E
G
I
A
T
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A
)
F
-
K
e
c

/

F
T
-
K
e
c
P
e
n
a
n
g
g
u
n
g

J
a
w
a
b

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

K
e
g
i
a
t
a
n

(
P
j
O
K
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

R
E
A
L
I
S
A
S
I

D
A
N

B
I
A
Y
A
N
o
.
U
r
a
i
a
n
B
o
b
o
t

%
B
o
b
o
t

%
B
o
b
o
t

%
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
0

Formulir untuk Desa

P N P M Mandiri Perdesaan
SURAT KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
(SKMP)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa......... dan Kepala Desa ....... dengan ini menyatakan bahwa
:

Penyaluran dana ke desa untuk kegiatan ......... bagi desa
........ telah mencapai kemajuan sekurang-kurangnya sebesar 90% dari total
dana yang telah dicairkan dari rencana yang disepakati dalam SPPB.

Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK Kecamatan .......
berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada TPK Desa ...... sesuai
dengan yang disepakati dalam MAD Pendanaan. TPK berkewajiban menyelesaikan
pekerjaan sarana/prasarana dan memelihara sarana/prasarana serta melestarikan
perguliran dananya.

........,.......

Ketua
Tim Pengelola Kegiatan, Kepala Desa

( ........... ) ( .......... )

Mengetahui dan telah memeriksa,

FASKAB F-Kec / FT-Kec

( ...........) ( ..........)

Formulir untuk Desa
BERITA ACARA
STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN
(BA-SPK)

Hari ini .....tanggal........bulan ........ tahun Dua Ribu ..., Kami
yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan
administrasi keuangan :
Desa ......... Kecamatan ......... Kabupaten ......... dengan
hasil:
TPK telah melaksanakan pembangunan subproyek, hasil Iisik telah diperiksa Fasilitator Kecamatan
dan dinilai sesuai rencana proyek yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
Nomor ........... yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Subproyek
serta laporan Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data pendukung, kecuali beberapa pekerjaan
subproyek yang belum selesai.

Kondisi dan status pekerjaan Iisik pada saat pemeriksaan sebagai berikut:

a. .................................
b. .................................
c. .................................
d. .................................
e. .................................

Adapun administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan
dan pengeluaran sebagai berikut:

1. Jumlah dana bantuan yang diterima : Rp.
a. Jumlah dana yang telah dicairkan di desa : Rp.
b. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp.
c. Saldo Kas di desa : Rp. 1
d. Sisa dana yang belum diterima : Rp. 1
2. Jumlah dana swadaya masyarakat : Rp.
a. Jumlah dana yang telah direalisasikan : Rp.
b. Jumlah dana yang belum direalisasikan : Rp.

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Ketua TPK Kepala Desa

( ) ( )

Ketua UPK F-Kec / FT-kec PjOK K

( ) ( ) ( )
Nomor :
Tanggal :
I. Nama : ................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegitan PNPM mandiri Perdesaan Desa........
Kecamatan ......... Kabupaten .........................
Propinsi ..........
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ................
Jabatan : FK /FT PNPM mandiri Perdesaan ..............
Kecamatan ....... Kabupaten ..................
Propinsi ..........
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ..............
Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar
purna laksana (as-built arawing )
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh PJOK.
(a) 1enis Kegiatan : SPP : Rp...... (1)
: Bidang Kesehatan : Rp...... (2)
: Bidang Pendidikan : Rp...... (3)
: Pembangunan Prasarana : Rp...... (4)
: Lainnya : Rp...... (5)
: Biaya Operasional : Rp...... (6)
1umlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Rp.....
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ...... Hari kerja
()
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Pihak Kesatu
Ketua TPK
()
Pihak Kedua
F-Kec/FT-kec
Desa ......
(LP2K)
Form.63
Formulir untuk Desa
Nomor :
Tanggal :
I. Nama : ................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan Desa.......
Kecamatan ....... Kabupaten ..................
Propinsi ..........
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ................
Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PjOK) PNPM Mandiri
Perdesaan untuk
Desa.............. Kecamatan .............
Kabupaten ......... Propinsi ...........
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. ...... . Tanggal ........
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini
sepenuhnya ( 100 ).
(a) 1enis Kegiatan : SPP : Rp......
(1)
: Bidang Pendidikan : Rp......
(2)
: Bidang Kesehatan : Rp......
(3)
: Pembangunan Prasarana : Rp......
(4)
: Lainnya : Rp......
(5)
: Biaya Operasional : Rp......
(6)
1umlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Rp......
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ...... Hari kerja
Mengetahui :
Ketua TPK
() ()
PjOK
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
( SP3K )
Camat Kecamatan........
() ()
Kepala Desa......
Formulir untuk Desa
:
N
a
m
a

F
-
K
e
c

/

F
T
-
K
e
c
:
L
e
m
b
a
r

k
e

.
.
.

D
a
r
i

.
.
.

h
a
l
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
D e s a :
S
t
r
u
k
t
u
r

d
a
n

O
r
g
a
n
i
s
a
s
i

:
P
e
r
a
n
a
n

d
a
n

d
u
k
u
n
g
a
n

K
e
p
a
l
a

D
e
s
a
P
e
r
a
n
a
n

K
e
t
u
a

T
P
K
P
e
r
a
n
a
n

S
e
k
r
e
t
a
r
i
s
,

B
e
n
d
a
h
a
r
a
K
e
m
a
m
p
u
a
n

K
P
M
-
D
/
K

P
e
n
g
a
t
u
r
a
n

B
i
a
y
a

U
m
u
m
P
a
r
t
i
s
i
p
a
s
i

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t

:
P
e
n
g
a
m
b
i
l
a
n

k
e
p
u
t
u
s
a
n

s
e
l
a
l
u

m
e
l
a
l
u
i

m
u
s
y
a
w
a
r
a
h
P
e
n
g
g
e
r
a
k
a
n

p
e
r
a
n

P
e
r
e
m
p
u
a
n
P
e
m
e
r
a
t
a
a
n

k
e
s
e
m
p
a
t
a
n

k
e
r
j
a
P
e
n
c
i
p
t
a
a
n
/
p
e
r
w
u
j
u
d
a
n

k
e
t
e
r
b
u
k
a
a
n

a
t
a
u

t
r
a
n
s
p
a
r
a
n
s
i
P
e
m
b
a
n
g
k
i
t
a
n

k
o
n
t
r
i
b
u
s
i

s
w
a
d
a
y
a

m
a
s
y
a
r
a
k
a
t
K
e
m
a
m
p
u
a
n

A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
s
i

:
P
e
m
b
u
a
t
a
n

R
P
D

u
n
t
u
k

p
e
n
a
r
i
k
a
n

d
a
n
a
P
e
r
t
a
n
g
g
u
n
g
j
a
w
a
b
a
n

D
a
n
a

t
e
r
m
a
s
u
k

L
P
D
P
e
m
b
u
k
u
a
n

k
e
u
a
n
g
a
n
P
e
m
b
u
a
t
a
n

l
a
p
o
r
a
n

(
P
e
l
a
p
o
r
a
n
)
P
e
n
g
a
r
s
i
p
a
n
P
e
n
g
e
l
o
l
a
a
n

P
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n

:
P
e
n
g
a
t
u
r
a
n

l
o
g
i
s
t
i
k

(
b
a
h
a
n
,

a
l
a
t
,

t
e
n
a
g
a

k
e
r
j
a

&

d
u
k
u
n
g
a
n

d
a
n
a
)
S
t
a
b
i
l
i
t
a
s

k
e
m
a
j
u
a
n

p
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n

k
e
g
i
a
t
a
n

P
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n

k
e
g
i
a
t
a
n

s
e
s
u
a
i

j
a
d
w
a
l
P
e
n
g
e
n
d
a
l
i
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s
P
e
m
b
u
a
t
a
n

r
e
n
c
a
n
a

p
e
l
e
s
t
a
r
i
a
n
/
p
e
m
e
l
i
h
a
r
a
a
n

4

S
a
n
g
a
t

m
a
m
p
u

;

3

C
u
k
u
p

m
a
m
p
u

;

2

K
u
r
a
n
g

m
a
m
p
u

;

1

T
i
d
a
k

m
a
m
p
u

;

N
/
A

t
i
d
a
k

r
e
l
e
v
a
n

a
t
a
u

b
e
l
u
m

d
a
p
a
t

n
i
l
a
i
U
R
A
I
A
N
K
a
b
u
p
a
t
e
n

K
e
c
a
m
a
t
a
n

E
V
A
L
U
A
S
I

K
E
M
A
M
P
U
A
N

T
I
M

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N

D
A
N

K
P
M
-
D
/
K
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
5
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
P
E
M
A
N
T
A
U
A
N

P
A
R
T
I
S
I
P
A
S
I

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T

D
A
L
A
M

P
N
P
M

M
A
N
D
I
R
I

P
E
R
D
E
S
A
A
N

D
I

B
E
R
B
A
G
A
I

T
A
H
A
P
A
N
a
m
a

F
-
K
e
c

:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

T
a
n
g
g
a
I

:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
P
r
o
v
i
n
s
i

:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
K
U
A
L
I
T
A
S
J
u
m
I
a
h

(
L
a
k
i
-
I
a
k
i

+

P
e
r
e
m
p
u
a
n
)
L
a
k
i
-
I
a
k
i
P
e
r
e
m
p
u
a
n
R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n

(
R
T
M
)
P
A
R
T
I
S
I
P
A
S
I
M
U
S
Y
A
W
A
R
A
H

K
H
U
S
U
S
P
E
R
E
M
P
U
A
N
M
U
S
Y
A
W
A
R
A
H

D
E
S
A

S
E
R
A
H

T
E
R
M
A
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
:

P
a
d
a

K
o
I
o
m

K
O
M
E
N
T
A
R

U
M
U
M

m
i
n
i
m
a
I

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

p
e
n
j
e
I
a
s
a
n

t
e
n
t
a
n
g

k
u
a
I
i
t
a
s

p
a
r
t
i
s
i
p
a
s
i

L
a
k
i
-
I
a
k
i

d
a
n

K
u
I
i
t
a
s

p
a
r
t
i
s
i
p
a
s
i

P
e
r
e
m
p
u
a
n
.
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
A
k
t
i
f
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
R
e
n
d
a
h
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
A
k
t
i
f
R
e
n
d
a
h
A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
A
k
t
i
f
S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
P
E
M
E
L
H
A
R
A
A
N

H
A
S
L

K
E
G
A
T
A
N

(
J
U
M
L
A
H

O
R
A
N
G

Y
A
N
G

B
E
R
P
A
R
T
P
A
S

D
A
L
A
M

K
E
G
A
T
A
N

P
E
M
E
L
H
A
R
A
A
N
)
A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
R
e
n
d
a
h
A
k
t
i
f
A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
K
O
M
E
N
T
A
R

U
M
U
M
K
E
G
I
A
T
A
N
J
U
M
L
A
H

O
R
A
N
G

Y
A
N
G

M
E
N
G
I
K
U
T
I

K
E
G
I
A
T
A
N
M
U
S
D
E
S

N
F
O
R
M
A
S

H
A
S
L

M
A
D
M
A
D

P
E
N
E
T
A
P
A
N

U
S
U
L
A
N
M
A
D

P
R
O
R
T
A
S

U
S
U
L
A
N
M
U
S
D
E
S

P
E
R
E
N
C
A
N
A
A
N
P
E
N
G
G
A
L
A
N

G
A
G
A
S
A
N
M
U
S
D
E
S

S
O
S
A
L
S
A
S
M
A
D

S
O
S
A
L
S
A
S
T
A
N
G
G
A
L

P
E
L
A
K
S
A
N
A
A
N
R
e
n
d
a
h
M
U
S
Y
A
W
A
R
A
H

D
E
S
A

P
E
R
T
A
N
G
G
U
N
G
J
A
W
A
B
A
N

S
a
n
g
a
t

A
k
t
i
f
A
k
t
i
f
R
a
t
a
-
r
a
t
a
P
E
L
A
K
S
A
N
A
A
N

K
E
G
A
T
A
N

(
T
E
N
A
G
A

K
E
R
J
A
,

P
E
N
G
A
D
A
A
N

B
A
H
A
N

&

M
A
T
E
R
A
L
)
M
U
S
Y
A
W
A
R
A
H

D
E
S
A

P
E
R
T
A
N
G
G
U
N
G
J
A
W
A
B
A
N

R
e
n
d
a
h
A
k
t
i
f
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
6
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

J
A
L
A
N

K
A
B
U
P
A
T
E
N
:

:
P
E
L
A
K
S
A
N
A
A
N

T
A
H
U
N

:
J
E
N
S

K
O
N
S
T
R
U
K
S

P
E
R
K
E
R
A
S
A
N

:

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:
S
T
A
T
U
S

J
A
L
A
N

:
%

K
E
M
A
J
U
A
N

F
K

:
U
K
U
R
A
N

(

T

x

L

x

P

)

m

:

H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G
B
E
L
U
M
T
I
D
A
K
B
E
L
U
M
T
I
D
A
K

D
I
P
E
R
I
K
S
A
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
D
I
P
E
R
I
K
S
A
A
D
A
T
E
M
P
A
T
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
D
I
P
E
R
I
K
S
A
A
D
A
T
E
M
P
A
T
T
A
T
A

L
E
T
A
K

J
A
L
A
N
P
E
R
K
E
R
A
S
A
N

T
E
L
F
O
R
D
T
r
a
s
e

j
a
l
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

u
t
a
m
a
T
a
n
j
a
k
a
n

j
a
l
a
n
L
a
p
i
s
a
n

p
a
s
i
r
T
i
k
u
n
g
a
n
U
k
u
r
a
n

b
a
t
u

u
t
a
m
a
T
e
m
p
a
t

p
e
r
s
i
m
p
a
n
g
a
n

k
e
n
d
a
r
a
a
n
U
k
u
r
a
n

b
a
t
u

p
i
n
g
g
i
r
B
A
D
A
N

J
A
L
A
N
T
a
t
a

l
e
t
a
k

b
a
t
u

p
i
n
g
g
i
r
L
e
b
a
r

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
T
a
t
a

l
e
t
a
k

b
a
t
u

u
t
a
m
a
L
e
b
a
r

B
a
h
u
B
a
t
u

p
e
n
g
u
n
c
i
K
e
m
i
r
i
n
g
a
n

b
a
d
a
n

j
a
l
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

l
a
p
i
s
a
n

a
t
a
s
K
e
m
i
r
i
n
g
a
n

b
a
h
u
P
e
m
a
d
a
t
a
n

l
a
p
i
s
a
n

a
t
a
s
B
e
r
s
i
h

d
a
r
i

b
a
h
a
n

o
r
g
a
n
i
k
B
e
n
t
u
k

p
e
r
m
u
k
a
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
D
i
p
a
d
a
t
k
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

p
a
d
a

t
a
n
j
a
k
a
n
P
e
l
e
b
a
r
a
n

p
a
d
a

t
i
k
u
n
g
a
n
P
E
R
K
E
R
A
S
A
N

M
A
C
A
D
A
M
T
E
B
I
N
G

J
A
L
A
N
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n
K
e
m
i
r
i
n
g
a
n

t
e
b
i
n
g
K
u
a
l
i
t
a
s

l
a
p
i
s
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

t
e
b
i
n
g
P
e
m
a
d
a
t
a
n

l
a
p
i
s
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

t
e
m
b
o
k

p
e
n
a
h
a
n
B
e
n
t
u
k

p
e
r
m
u
k
a
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

b
r
o
n
j
o
n
g
K
u
a
l
i
t
a
s

p
a
d
a

t
a
n
j
a
k
a
n
L
o
n
g
s
o
r
/
e
r
o
s
i
P
E
R
K
E
R
A
S
A
N

S
I
R
T
U
S
a
l
u
r
a
n

d
i
v
e
r
s
i
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n
T
r
a
p

p
a
d
a

t
e
b
i
n
g

t
i
n
g
g
i
K
e
t
e
b
a
l
a
n

l
a
p
i
s
a
n

s
i
r
t
u
K
o
n
s
e
r
v
a
s
i

/

v
e
g
e
t
a
t
i
f
K
u
a
l
i
t
a
s

l
a
p
i
s
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
D
R
A
I
N
A
S
E
P
e
m
a
d
a
t
a
n

l
a
p
i
s
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
S
a
l
u
r
a
n

a
d
a
B
e
n
t
u
k

p
e
r
m
u
k
a
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
K
e
m
i
r
i
n
g
a
n

d
a
s
a
r

s
a
l
u
r
a
n
T
a
t
a

l
e
t
a
k

b
a
t
u

p
i
n
g
g
i
r
U
k
u
r
a
n

s
a
l
u
r
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

p
a
d
a

t
a
n
j
a
k
a
n
B
e
n
t
u
k

s
a
l
u
r
a
n
P
E
R
K
E
R
A
S
A
N

R
A
B
A
T

B
E
T
O
N
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

s
a
l
u
r
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n
B
a
k

p
e
n
g
u
m
p
u
l

/

p
e
m
e
c
a
h

e
n
e
r
g
i
U
k
u
r
a
n

c
a
m
p
u
r
a
n
B
a
n
g
u
n
a
n

t
e
r
j
u
n
K
e
t
e
b
a
l
a
n

l
a
p
i
s
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
G
O
R
O
N
G
-
G
O
R
O
N
G
B
e
n
t
u
k

p
e
r
m
u
k
a
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
T
a
t
a

l
e
t
a
k

g
o
r
o
n
g
-
g
o
r
o
n
g
L
a
p
i
s
a
n

p
a
s
i
r
U
k
u
r
a
n

g
o
r
o
n
g
-
g
o
r
o
n
g
S
a
m
b
u
n
g
a
n

p
e
l
a
t

b
e
t
o
n
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
n
g
u
n
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

p
a
d
a

t
a
n
j
a
k
a
n
T
e
b
a
l

t
i
m
b
u
n
a
n

d
i
a
t
a
s

g
o
r
o
n
g
-
g
o
r
o
n
g
P
E
R
K
E
R
A
S
A
N

T
E
L
A
S
A
H
S
a
m
b
u
n
g
a
n

c
i
n
c
i
n
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

e
r
o
s
i
L
a
p
i
s
a
n

p
a
s
i
r
D
A
M
P
A
K

L
I
N
G
K
U
N
G
A
N
U
k
u
r
a
n

b
a
t
u

S
t
a
b
i
l
i
t
a
s

l
e
r
e
n
g
T
a
t
a

l
e
t
a
k

b
a
t
u
P
e
m
b
u
a
n
g
a
n

d
a
r
i

s
a
l
u
r
a
n
B
e
n
t
u
k

p
e
r
m
u
k
a
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
P
e
m
b
u
a
n
g
a
n

d
a
r
i

g
o
r
o
n
g
-
g
o
r
o
n
g
K
u
a
l
i
t
a
s

p
a
d
a

t
a
n
j
a
k
a
n
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
A
G
A
K

H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G

D
I
P
E
R
I
K
S
A
A
G
A
K
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
7
.
a
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

J
E
M
B
A
T
A
N

K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
D
E
S
A

:
P
E
L
A
K
S
A
N
A
A
N

T
A
H
U
N

:
J
E
N
S

B
A
N
G
U
N
A
N

A
T
A
S

:

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:
S
T
A
T
U
S

J
E
M
B
A
T
A
N

:
%

K
E
M
A
J
U
A
N

F
K

:
U
K
U
R
A
N

(

L

x

P

)

m

:

H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G
B
E
L
U
M
T
I
D
A
K
B
E
L
U
M
T
I
D
A
K

D
I
P
E
R
I
K
S
A
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
D
I
P
E
R
I
K
S
A
A
D
A
T
E
M
P
A
T
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
D
I
P
E
R
I
K
S
A
A
D
A
T
E
M
P
A
T
T
A
T
A

L
E
T
A
K

J
E
M
B
A
T
A
N

J
E
M
B
A
T
A
N

B
E
T
O
N
/
K
O
M
P
O
S
I
T
L
e
t
a
k

t
e
r
h
a
d
a
p

s
u
n
g
a
i
T
a
t
a

l
e
t
a
k

b
a
l
o
k

g
e
l
a
g
a
r
L
e
t
a
k

t
e
r
h
a
d
a
p

j
a
l
a
n
U
k
u
r
a
n

d
a
n

j
u
m
l
a
h

b
a
l
o
k

g
e
l
a
g
a
r
K
e
t
i
n
g
g
i
a
n

d
i
a
t
a
s

a
i
r
B
a
l
o
k

d
i
a
f
r
a
g
m
a
P
O
N
D
A
S
I
T
e
b
a
l

p
e
l
a
t

l
a
n
t
a
i
D
a
l
a
m
n
y
a

p
o
n
d
a
s
i
P
e
m
b
e
s
i
a
n
B
a
h
a
n

u
n
t
u
k

p
o
n
d
a
s
i
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n
,

a
d
u
k
a
n

c
o
r
a
n

b
e
t
o
n
S
t
a
b
i
l
i
t
a
s

t
a
n
a
h

d
a
s
a
r
L
a
s
/
S
a
m
b
u
n
g
a
n

t
u
l
a
n
g
a
n

g
e
s
e
r
T
i
d
a
k

t
e
r
k
i
k
i
s

a
l
i
r
a
n
P
e
r
l
e
t
a
k
a
n

b
a
l
o
k

g
e
l
a
g
a
r
K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

t
i
a
n
g

p
a
n
c
a
n
g
/
s
u
m
u
r
a
n
S
i
a
r

m
u
a
i
P
o
n
d
a
s
i

P
i
l
o
n

d
a
n

b
l
o
c
k

a
n
g
k
e
r
J
E
M
B
A
T
A
N

G
E
L
A
G
A
R

B
E
S
I
/
K
A
Y
U
B
A
N
G
U
N
A
N

B
A
W
A
H
T
a
t
a

l
e
t
a
k

b
a
l
o
k

g
e
l
a
g
a
r
U
k
u
r
a
n

k
e
p
a
l
a

j
e
m
b
a
t
a
n
U
k
u
r
a
n

d
a
n

j
u
m
l
a
h

b
a
l
o
k

g
e
l
a
g
a
r
K
u
a
l
i
t
a
s

a
d
u
k
a
n

k
e
p
a
l
a

j
e
m
b
a
t
a
n
B
a
h
a
n

b
a
l
o
k

g
e
l
a
g
a
r
K
e
p
a
l
a

j
e
m
b
a
t
a
n

t
i
d
a
k

r
e
t
a
k
k
a
t
a
n

a
n
g
i
n
B
a
l
o
k

d
u
d
u
k
a
n
/
S
a
m
b
u
n
g
a
n

k
e

b
a
l
o
k
K
u
a
l
i
t
a
s

s
a
m
b
u
n
g
a
n

b
a
j
a

/

k
a
y
u
K
u
a
l
i
t
a
s

p
e
m
b
e
s
i
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

d
a
n

t
e
b
a
l

l
a
n
t
a
i
K
u
a
l
i
t
a
s

a
d
u
k
a
n
/
c
o
r
a
n

b
e
t
o
n
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

l
a
n
t
a
i
U
k
u
r
a
n

P
i
l
a
r
J
E
M
B
A
T
A
N

G
A
N
T
U
N
G
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

d
a
n

a
d
u
k
a
n

p
i
l
a
r
D
i
m
e
n
s
i

p
i
l
o
n
L
u
b
a
n
g

r
e
s
a
p
a
n

a
i
r

(
w
e
e
p

h
o
l
e
s
)
T
i
n
g
g
i

p
i
l
o
n
J
e
n
i
s

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

t
i
m
b
u
n
a
n
U
k
u
r
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

k
a
b
e
l

u
t
a
m
a
P
e
m
a
d
a
t
a
n

b
a
h
a
n

t
i
m
b
u
n
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

s
a
m
b
u
n
g
a
n

k
e

k
a
b
e
l
J
A
L
A
N

M
A
S
U
K
K
u
a
l
i
t
a
s

b
e
s
i

p
e
n
g
a
n
t
u
n
g

&

k
l
e
m
P
e
m
a
d
a
t
a
n

t
a
n
a
h
K
u
a
l
i
t
a
s

k
a
b
e
l

s
l
i
n
g

p
e
n
g
a
k
u
L
e
b
a
r
K
u
a
l
i
t
a
s

w
a
r
f
e
l

d
a
n

i
k
a
t
a
n

k
a
b
e
l
K
e
m
i
r
i
n
g
a
n

/

k
e
t
i
n
g
g
i
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

&

U
k
u
r
a
n

b
a
l
o
k
S
a
l
u
r
a
n

a
i
r

t
e
r
a
r
a
h
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

d
a
n

t
e
b
a
l

l
a
n
t
a
i
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

e
r
o
s
i
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

l
a
n
t
a
i
P
e
l
a
t

i
n
j
a
k

k
e
n
d
a
r
a
a
n
J
E
M
B
A
T
A
N

P
E
L
E
N
G
K
U
N
G
P
a
s
a
n
g
a
n

t
e
m
b
o
k
/
l
o
n
e
n
g
/
s
a
n
d
a
r
a
n
U
k
u
r
a
n

k
e
t
e
b
a
l
a
n

d
i
n
d
i
n
g

r
o
l
l
a
g
P
E
R
L
I
N
D
U
N
G
A
N
K
u
a
l
i
t
a
s

d
i
n
d
i
n
g

r
o
l
l
a
g
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

t
e
b
i
n
g

s
u
n
g
a
i
T
e
b
a
l

l
a
n
t
a
i

P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

p
o
n
d
a
s
i
J
e
n
i
s

d
a
n

K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

t
i
m
b
u
n
a
n
T
e
m
b
o
k

p
e
n
a
h
a
n

t
a
n
a
h

/

w
i
n
g

w
a
l
l
K
u
a
l
i
t
a
s

p
e
m
a
d
a
t
a
n

t
i
m
b
u
n
a
n
R
a
m
b
u
-
r
a
m
b
u

/

p
o
r
t
a
l
J
E
M
B
A
T
A
N

L
I
M
P
A
S

B
A
N
J
I
R
P
e
n
g
e
c
a
t
a
n

k
o
n
s
t
r
u
k
s
i
K
u
a
l
i
t
a
s

b
u
i
s

b
e
t
o
n
S
a
r
a
n
a

d
r
a
i
n
a
s
e
L
a
n
t
a
i

+

K
o
p
e
r
a
n
D
A
M
P
A
K

L
I
N
G
K
U
N
G
A
N
U
k
u
r
a
n

l
a
n
t
a
i

p
e
r
m
u
k
a
a
n

j
a
l
a
n
T
i
d
a
k

m
e
n
g
g
a
n
g
g
u

a
l
i
r
a
n
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

l
a
n
t
a
i

j
a
l
a
n
/
t
i
d
a
k

l
i
c
i
n
T
i
d
a
k

m
e
n
a
m
b
a
h

e
r
o
s
i

/

l
o
n
g
s
o
r
P
a
t
o
k

P
e
n
g
a
r
a
h
T
i
d
a
k

m
e
n
g
g
a
n
g
g
u

l
i
n
t
a
s

a
i
r
P
a
t
o
k

p
e
n
g
a
m
a
n

d
a
r
i

h
a
n
y
u
t
a
n

s
u
n
g
a
i
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
A
G
A
K

H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G

D
I
P
E
R
I
K
S
A
A
G
A
K
F
o
r
m
.
6
7
.
b
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE
KABUPATEN : PANJANG SALURAN :
KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DAR/DKERNGKAN :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FSK :

HAL-HAL YANG BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK
Trase saluran
Tikungan
Kemiringan dasar saluran
Tinggi tanggul
K ti i l
Lebar dasar saluran
Lebar tanggul saluran
Ukuran saluran
PEKERJAAN TANAH
Bersih dari bahan organik
Timbunan dipadatkan
Mutu tanah timbunan
Dasar saluran
BANGUNAN PELENGKAP
Kualitas memenuhi
Semua berfungsi
Pengaliran air lancar
Permukaan bangunan licin
Letak & ketinggian
Bangunan lama
Ukuran gorong-gorong
Lapisan tanah
DRAINASE
Ukuran cukup
Saluran kehilir
Letak saluran
PEMAKAIAN
Debit air cukup
Debit air seluruh tahun
P3A berfungsi
Giliran pemakaian air
Pengambilan air teratur
Drainase tidak dibendung
DAMPAK LINGKUNGAN
Tanah pernah erosi
Stabilitas lereng
Pembuangan dari saluran
Pembuangan dari gorong-gorong
Nama pemeriksa: Tanda tangan: TgI.:
AGAK
Form.67.c
Formulir untuk Desa
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

P
A
S
A
R

A
T
A
U

B
A
N
G
U
N
A
N

L
A
I
N

K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
D
E
S
A

:
P
E
L
A
K
S
A
N
A
A
N

T
A
H
U
N

:
J
E
N
S

B
A
N
G
U
N
A
N
:

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:
%

K
E
M
A
J
U
A
N

F
K

:
U
K
U
R
A
N

(

P

x

L

)

m
2

:

H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G

B
E
L
U
M
T
I
D
A
K
B
E
L
U
M
T
I
D
A
K

D
I
P
E
R
I
K
S
A
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
D
I
P
E
R
I
K
S
A
A
D
A
P
E
N
J
E
L
A
S
A
N
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
D
I
P
E
R
I
K
S
A
A
D
A
P
E
N
J
E
L
A
S
A
N
P
E
R
L
E
T
A
K
A
N

B
A
N
G
U
N
A
N
F
O
N
D
A
S
I
L
e
t
a
k

t
e
r
h
a
d
a
p

t
a
t
a

r
u
a
n
g
S
t
a
b
i
l
i
t
a
s

t
a
n
a
h

d
a
s
a
r
L
e
t
a
k

t
e
r
h
a
d
a
p

a
k
s
e
s
b
i
l
i
t
a
s
U
k
u
r
a
n

f
o
n
d
a
s
i
L
e
t
a
k

t
e
r
h
a
d
a
p

b
e
n
c
a
n
a
D
a
l
a
m
n
y
a

f
o
n
d
a
s
i
P
e
m
i
l
i
k
a
n

l
o
k
a
s
i
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

f
o
n
d
a
s
i
P
e
m
a
n
f
a
a
t
a
n

l
a
h
a
n
J
e
n
i
s

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

t
i
m
b
u
n
a
n
A
R
S
I
T
E
K
T
U
R

D
A
N

L
I
N
G
K
U
N
G
A
N
P
e
m
a
d
a
t
a
n

b
a
h
a
n

t
i
m
b
u
n
a
n

p
o
n
d
a
s
i
M
e
n
u
n
j
a
n
g

f
u
n
g
s
i
-
f
u
n
g
s
i

l
a
i
n
K
u
a
l
i
t
a
s

a
d
u
k
a
n
/
c
o
r
a
n

b
e
t
o
n
D
e
s
a
i
n

b
a
n
g
u
n
a
n

s
e
s
u
a
i

l
i
n
g
k
u
n
g
a
n
P
e
m
b
e
s
i
a
n
/
s
l
o
o
f
T
a
t
a

l
e
t
a
k

b
a
n
g
u
n
a
n

t
h
d

l
i
n
g
k
u
n
g
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

k
a
y
u

t
i
a
n
g

p
a
n
c
a
n
g
S
A
R
A
N
A

P
E
N
U
N
J
A
N
G
D
a
l
a
m
n
y
a

t
i
a
n
g

p
a
n
c
a
n
g
L
i
s
t
r
i
k
K
O
N
S
T
R
U
K
S
I

B
A
N
G
U
N
A
N

A
T
A
S
T
e
l
e
p
o
n
J
e
n
i
s

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

t
i
m
b
u
n
a
n
A
i
r

b
e
r
s
i
h
K
u
a
l
i
t
a
s

p
e
m
a
d
a
t
a
n

t
i
m
b
u
n
a
n

l
a
n
t
a
T
e
m
p
a
t

p
e
m
b
u
a
n
g
a
n

s
a
m
p
a
h
K
e
t
e
b
a
l
a
n

l
a
p
i
s
a
n

p
a
s
i
r

d
i
b
a
w
a
h

l
a
n
t
a
T
e
m
p
a
t

i
b
a
d
a
h
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

l
a
n
t
a
M
C
K
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

d
i
n
d
i
n
g
S
a
l
u
r
a
n

d
r
a
i
n
a
s
e
U
k
u
r
a
n

t
i
a
n
g
/
b
a
l
o
k

k
a
y
u
J
A
L
A
N

M
A
S
U
K

D
A
N

P
A
R
K
I
R
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

t
i
a
n
g
/
b
a
l
o
k

k
a
y
u
P
e
m
a
d
a
t
a
n

t
a
n
a
h
S
a
m
b
u
n
g
a
n

t
i
a
n
g
/
b
a
l
o
k

k
a
y
u
L
e
b
a
r

j
a
l
a
n

m
a
s
u
k
P
e
m
b
e
s
i
a
n

k
o
l
o
m
/
b
a
l
o
k

K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
K
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n
,

a
d
u
k
a
n
/
c
o
r
a
n

b
e
t
o
n
U
k
u
r
a
n

k
e
t
e
b
a
l
a
n

p
e
r
k
e
r
a
s
a
n
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

k
a
y
u

k
u
s
e
n
K
a
p
a
s
i
t
a
s

p
a
r
k
i
r

k
e
n
d
a
r
a
a
n
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

p
i
n
t
u

d
a
n

j
e
n
d
e
l
a
K
e
t
i
n
g
g
i
a
n
/
k
e
m
i
r
i
n
g
a
n
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

p
l
a
f
o
n
R
a
m
b
u
-
r
a
m
b
u

/

p
o
r
t
a
l
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

r
a
n
g
k
a

a
t
a
p
P
E
R
L
I
N
D
U
N
G
A
N
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

a
t
a
p
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

k
e
a
m
a
n
a
n

b
a
n
g
u
n
a
n
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

p
e
n
g
g
a
n
t
u
n
g
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

f
o
n
d
a
s
i
U
k
u
r
a
n

t
a
l
a
n
g

a
i
r
P
e
n
g
e
c
a
t
a
n

k
o
n
s
t
r
u
k
s
i
/
b
a
n
g
u
n
a
n
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

b
a
h
a
n

t
a
l
a
n
g

a
i
r
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

k
a
y
u

d
a
r
i

r
a
y
a
p
S
i
s
t
e
m

p
e
m
b
u
a
n
g
a
n

a
i
r

d
a
l
a
m

r
u
a
n
g
a
n
D
A
M
P
A
K

L
I
N
G
K
U
N
G
A
N
P
E
N
A
T
A
A
N

R
U
A
N
G
A
N
T
i
d
a
k

m
e
n
g
g
a
n
g
g
u

f
u
n
g
s
i

l
a
i
n
T
a
t
a

l
e
t
a
k

f
u
n
g
s
i

r
u
a
n
g
T
i
d
a
k

m
e
n
a
m
b
a
h

p
e
n
c
e
m
a
r
a
n
U
k
u
r
a
n

r
u
a
n
g
a
n

T
i
d
a
k

m
e
n
g
g
a
n
g
g
u

l
a
l
u

l
i
n
t
a
s
T
i
n
g
g
i

p
l
a
f
o
n
L
A
N
T
A
I

T
E
R
B
U
K
A
P
e
n
c
a
h
a
y
a
a
n
T
e
b
a
l

l
a
n
t
a
i
V
e
n
t
i
l
a
s
i
B
a
h
a
n

d
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

l
a
n
t
a
P
e
m
a
n
f
a
a
t
a
n

r
u
a
n
g
a
n
K
e
m
i
r
i
n
g
a
n

l
a
n
t
a
i
U
k
u
r
a
n

k
o
r
i
d
o
r
/
p
e
j
a
l
a
n

k
a
k
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
A
G
A
K
A
G
A
K

H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G

D
I
P
E
R
I
K
S
A
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
7
.
d
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
FORMULIR PEMERIKSAAN MCK
KABUPATEN : JENS NSTALAS :
KECAMATAN : LOKAS :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

HAL-HAL YANG TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT
TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air
MANFAAT PRASARANA
NAMA PEMERKSA: TANDA TANGAN: TGL:
AGAK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.e
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH
KABUPATEN : JENS NSTALAS :
KECAMATAN : JUMLAH UNT, PANJANG :
DESA : % KEMAJUAN FSK :

-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
PERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
SUMBER AIR
Debit air musim kemarau
Bau
Rasa
Kekeruhan
Warna
Pemilikan jelas
Tidak merugikan pemakai lama
Pemakai lama tidak sering sakit
INSTALASI
Mata air di atas layanan
Kualitas adukan
Kualitas bahan kerikil/pasir
Kualitas pipa
Susunan saringan
Kualitas saringan
Kapasitas saringan
Kualitas fiberglass
Kualitas talang dan sambungan
Kualitas bak air
Kualitas sambungan-2
Kualitas dinding sumur
Stabilitas dinding sumur
Pengambilan air dari sumur
Kualitas lantai
Lantai tidak licin
Kualitas pompa air
DISTRIBUSI
Data pemakai ada
Rasio pelayanan
Akses oleh umum
Kualitas sambungan/kran
PERLINDUNGAN
Jarak dari sumber kotoran
Di sekitarnya tidak becek
Jalur hijau di sekitar Mata Air
Bebas dari masukan air luar
Pengendalian pembuangan air
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi sudah terbentuk
Pemakaian terkendali
Kelihatan sudah dipelihara
Tidak ada kerusakan nyata
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.f
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH DARI SUMUR DALAM
KABUPATEN :
KECAMATAN : KEDALAMAN SUMUR :
DESA :

PELAKSANAAN
Perlengkapan peralatan
Kedalaman pemboran
Toleransi vertikal pemboran
Diameter lobang pemboran
Pemeriksaan Geophisycal Logging
Gambar / skema lapisan tanah
Pembersihan lobang bor
Debit yang dihasilkan
INSTALASI
Kualitas sambungan
Kualitas pipa
Kualitas saringan
Pengerak pompa
Perlindungan bak transit
Kualitas kerikil / pasir
Kapasitas reservoar
Kapasitas transit tank
Kapasitas pompa air
Pengamanan sumur
Pemasangan katub dan blok katub
KUALITAS AIR
Bau
Rasa
Warna
Kekeruhan
OPERASI PEMELIHARAAN
Organisasi pemeliharaan sudah terbentuk
Sistem pemeliharaan
Sistem operasional
NAMA PEMERKSA: TANDA TANGAN: TGL:
AGAK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN TAMBATAN PERAHU
KABUPATEN : JENS TAMBATAN :
KECAMATAN : PANJANG :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FSK :

TATA LETAK TAMBATAN
Letak dari TP
Latak dari pasar
Pemilikan tanah
Data calon pemakai
KONDISI ALAM
Sesuai tinggi pasang surut
Data pasang surut
Tidak kena banjir lama
Tidak terkena arus keras
KRITERIA DESAIN
Sesuai jumlah perahu pemakai
Bangunan pelengkap
Sesuai ukuran perahu pemakai
Cukup lahan perluasan
Cukup ruang parkir
KONSTRUKSI
Pondasi cukup stabil
Ukuran tiang pancang
Ukuran gelagar
Kualitas kayu
Susunan memanjang/melintang
Kayu dinding turap
Jenis bahan
Kualitas/pemadatan urugan
Pengawetan bahan
Kualitas sambungan + jenis
Stabilitas rangka TP
BANGUNAN ATAS
Kualitas patok tambat
Jumlah patok tambat
Jenis lantai
Luas lantai
Finishing
Ukuran papan
Kualitas papan
Kualitas sambungannya
AKSESIBILITAS
Jarak ke tepi
Lebar jalan
Kemiringan/ketinggian
Drainase dari jalan
DAMPAK LINGKUNGAN
Tidak mengganggu aliran
Sosial ekonomi
Tidak menambah erosi/longsor
Tidak menganggu lintas air
Tidak merugikan pemakai lama
AGAK
Form.67.h PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

D
E
T
A
I
L

A
D
M
I
N
I
S
T
R
A
S
I

T
P
K
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

D
E
T
A
I
L

A
D
M
I
N
I
S
T
R
A
S
I

T
P
K
F
O
R
M
U
L
I
R

K
E
T
E
N
A
G
A
K
E
R
J
A
A
N
P
1

-

L
A
P
O
R
A
N

K
E
M
A
J
U
A
N

F
I
S
I
K

D
A
N

B
I
A
Y
A
K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
D
E
S
A

:

K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
D
E
S
A

:

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:

%

K
E
M
A
J
U
A
N

F
K

:

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:

%

K
E
M
A
J
U
A
N

F
K

:

H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G
A
G
A
K
T
I
D
A
K
H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G
A
G
A
K
T
I
D
A
K
D
I
P
E
R
I
K
S
A
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
A
D
A
P
E
N
J
E
L
A
S
A
N
D
I
P
E
R
I
K
S
A
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
A
D
A
P
E
N
J
E
L
A
S
A
N
F
O
R
M

A
F
I
S
I
K

D
A
N

B
I
A
Y
A
S
e
m
u
a

t
e
n
a
g
a

k
e
r
j
a

t
e
r
d
a
f
t
a
r
J
e
n
i
s

s
u
b
p
r
o
y
e
k

s
e
s
u
a
i
K
o
t
a
k

k
e
c
i
l

t
e
r
i
s
i

b
i
l
a

s
u
d
a
h

b
e
k
e
r
j
a
T
a
r
g
e
t

f
i
s
i
k

s
e
s
u
a
i
P
e
n
g
i
s
i
a
n

k
o
l
o
m

l
e
n
g
k
a
p
S
a
t
u
a
n

u
n
t
u
k

t
a
r
g
e
t

f
i
s
i
k
W
a
n
i
t
a

y
a
n
g

k
e
r
j
a

t
e
r
d
a
f
t
a
r

s
e
n
d
i
r
i
T
i
d
a
k

p
e
r
l
u

r
e
v
i
s
i

t
a
r
g
e
t

f
i
s
i
k
T
a
n
d
a
-
t
a
n
g
a
n
/
c
a
p

j
e
m
p
o
l

a
s
l
i
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

k
e
m
a
j
u
a
n

p
e
r

j
e
n
i
s

s
u
b
p
r
o
y
e
k
T
e
n
a
g
a

k
e
r
j
a

b
a
r
u

t
e
r
u
s

d
i
d
a
f
t
a
r
k
a
n
P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

r
a
t
a
-
r
a
t
a

k
e
m
a
j
u
a
n

f
i
s
i
k
T
a
r
g
e
t

b
i
a
y
a

p
e
r

s
u
b
p
r
o
y
e
k
F
O
R
M

B
P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

k
u
m
u
l
a
t
i
f

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
D
a
t
a

a
t
a
s

t
e
r
i
s
i

s
e
m
u
a
T
o
t
a
l

k
o
l
o
m
-
k
o
l
o
m

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
N
i
l
a
i

i
n
s
e
n
t
i
f

p
e
r

H
O
K

j
e
l
a
s
P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

p
e
r
s
e
n
t
a
s
e

b
i
a
y
a

d
a
n

s
i
s
a
J
u
m
l
a
h

H
O
K

p
e
r

h
a
r
i
P
e
n
c
a
t
a
t
a
n

j
u
m
l
a
h

p
e
n
a
r
i
k
a
n

d
a
n
a
H
O
K

p
e
r

h
a
r
i

t
i
d
a
k

t
e
r
l
a
l
u

t
i
n
g
g
i
T
a
n
d
a
-
t
a
n
g
a
n

P
e
n
a
n
g
g
u
n
g

J
a
w
a
b
P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

n
i
l
a
i

i
n
s
e
n
t
i
f
K
e
t
i
d
a
k
s
e
i
m
b
a
n
g
a
n

w
a
j
a
r
T
a
n
d
a
-
t
a
n
g
a
n
/
c
a
p

j
e
m
p
o
l

a
s
l
i
S
u
b
t
o
t
a
l

H
O
K

p
e
r

k
a
t
e
g
o
r
i
T
E
N
A
G
A

K
E
R
J
A
J
u
m
l
a
h

b
i
a
y
a

p
e
r

l
e
m
b
a
r

J
u
m
l
a
h

a
n
g
k
a
t
a
n

k
e
r
j
a

s
e
s
u
a
i

k
e
n
y
a
t
a
a
n
J
u
m
l
a
h

k
u
r
a
n
g

m
a
m
p
u

<

L

+

P
F
O
R
M

C
J
u
m
l
a
h

p
e
m
u
d
a

<

L

+

P
D
a
t
a

a
t
a
s

t
e
r
i
s
i

s
e
m
u
a
A
n
g
k
a

a
n
g
k
a
t
a
n

k
e
r
j
a

t
i
d
a
k

t
e
r
l
a
l
u

b
u
l
a
t
J
e
n
i
s

k
e
g
i
a
t
a
n

j
e
l
a
s
J
u
m
l
a
h

H
O
K

s
e
s
u
a
i

k
e
n
y
a
t
a
a
n
D
a
s
a
r

p
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

v
o
l
u
m
e

j
e
l
a
s
T
a
r
g
e
t

H
O
K

t
i
d
a
k

p
e
r
l
u

d
i
r
e
v
i
s
i
S
t
a
n
d
a
r

d
a
l
a
m

b
e
n
t
u
k

"
p
e
r

H
O
K
"
P
o
r
s
i

H
O
K

u
n
t
u
k

k
e
p
a
l
a

d
a
n

t
u
k
a
n
g
P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

e
k
u
i
v
a
l
a
n
P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

p
e
r

i
n
d
i
v
i
d
u
J
u
m
l
a
h

H
O
K

p
e
r

o
r
a
n
g

w
a
j
a
r
T
a
n
d
a
-
t
a
n
g
a
n
/
c
a
p

j
e
m
p
o
l

a
s
l
i
S
u
b
t
o
t
a
l

H
O
K

p
e
r

k
a
t
e
g
o
r
i
J
u
m
l
a
h

b
i
a
y
a

p
e
r

l
e
m
b
a
r
C
R
O
S
S
-
C
H
E
C
K
I
N
G
D
e
n
g
a
n

s
t
a
t
u
s

a
k
h
i
r

b
u
k
u

k
a
s
C
R
O
S
S
-
C
H
E
C
K
I
N
G
D
e
n
g
a
n

F
o
r
m

A

(
A
n
g
k
a
t
a
n

k
e
r
j
a
)
D
e
n
g
a
n

l
a
p
o
r
a
n

b
u
l
a
n
a
n
D
e
n
g
a
n

F
o
r
m

B

&

C

(
H
O
K
)
D
e
n
g
a
n

b
u
k
u

k
a
s
L
a
p
o
r
a
n

B
u
l
a
n
a
n

s
e
b
e
l
u
m
n
y
a
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
F
o
r
m
.
6
7
.
i
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

D
E
T
A
I
L

A
D
M
I
N
I
S
T
R
A
S
I

D
E
S
A
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

D
E
T
A
I
L

A
D
M
I
N
I
S
T
R
A
S
I

D
E
S
A
B
U
K
U

K
A
S

U
M
U
M
L
A
P
O
R
A
N

P
E
N
G
G
U
N
A
A
N

D
A
N
A

(
L
P
D
)
K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
D
E
S
A

:

K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
D
E
S
A

:

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:

%

K
E
M
A
J
U
A
N

F
K

:

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:

%

K
E
M
A
J
U
A
N

F
K

:

H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G
A
G
A
K
T
I
D
A
K
H
A
L
-
H
A
L

Y
A
N
G
A
G
A
K
T
I
D
A
K
D
I
P
E
R
I
K
S
A
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
A
D
A
P
E
N
J
E
L
A
S
A
N
D
I
P
E
R
I
K
S
A
C
U
K
U
P
K
U
R
A
N
G
K
U
R
A
N
G
A
D
A
P
E
N
J
E
L
A
S
A
N
U
R
A
I
A
N

B
U
K
U

K
A
S
L
A
P
O
R
A
N

P
E
N
G
G
U
N
A
A
N

D
A
N
A
P
e
m
i
n
d
a
h
a
n

d
a
r
i

h
a
l
a
m
a
n

s
e
b
e
l
u
m
n
y
a
J
u
m
l
a
h

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n

p
e
r

j
e
n
i
s
P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

d
a
r
i

U
P
K
K
u
m
u
l
a
t
i
f

p
e
r

j
e
n
i
s
P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

d
a
r
i

m
a
s
y
a
r
a
k
a
t
P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

t
o
t
a
l

s
e
s
u
a
i
P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

s
a
l
d
o

(
p
e
n
e
r
i
m
a
a
n
)
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n

k
e
d
u
a

p
i
h
a
k
T
o
t
a
l

p
e
n
e
r
i
m
a
a
n

p
e
r

h
a
l
a
m
a
n
T
a
n
g
g
a
l

p
e
m
b
u
a
t
a
n

L
P
D
D
e
s
k
r
i
p
s
i

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
B
U
K
T
I

P
E
N
G
E
L
U
A
R
A
N
T
i
n
g
k
a
t

d
e
t
a
i
l

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
U
r
u
t
a
n

s
e
s
u
a
i

d
e
n
g
a
n

b
u
k
u

k
a
s

u
m
u
m
P
e
n
c
a
t
a
t
a
n

n
i
l
a
i

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n

d
i

k
o
l
o
m
T
a
n
g
g
a
l

j
e
l
a
s
P
e
r
h
i
t
u
n
g
a
n

s
a
l
d
o

(
p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
)
U
r
a
i
a
n

j
e
l
a
s
P
e
n
c
a
t
a
t
a
n

d
e
n
g
a
n

u
r
u
t
a
n

t
a
n
g
g
a
l
N
o
m
o
r

b
u
k
t
i

j
e
l
a
s
N
o
m
o
r

b
u
k
t
i

t
e
r
c
a
t
a
t
B
u
k
t
i

p
e
n
e
r
i
m
a
a
n

b
a
r
a
n
g

t
e
r
l
a
m
p
i
r
K
a
t
e
g
o
r
i

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n

t
e
r
c
a
t
a
t
V
o
l
u
m
e

p
e
n
e
r
i
m
a
a
n

s
e
s
u
a
i

k
u
i
t
a
n
s
i
T
o
t
a
l

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n

p
e
r

h
a
l
a
m
a
n
F
o
r
m

B

&

C

t
e
r
l
a
m
p
i
r
T
o
t
a
l

k
i
r
i

d
i
b
a
n
d
i
n
g

k
a
n
a
n
B

&

C

t
i
d
a
k

p
a
k
a
i

k
u
i
t
a
n
s
i

l
a
i
n
N
o
m
o
r

u
r
u
t

u
r
a
i
a
n
P
e
n
g
i
s
i
a
n

F
o
r
m

B

&

C

b
e
n
a
r
N
o
t
a

b
e
l
a
n
j
a

t
o
k
o

j
e
l
a
s
A
T
U
R
A
N

K
H
U
S
U
S
T
i
d
a
k

a
d
a

s
a
l
d
o

m
i
n
u
s
A
T
U
R
A
N

K
H
U
S
U
S
P
e
n
c
a
t
a
t
a
n

L
P
D
T
i
d
a
k

d
i
b
u
a
t

f
i
k
t
i
f

d
e
m
i

p
e
m
b
u
l
a
t
a
n
P
e
n
c
a
t
a
t
a
n

p
i
n
j
a
m
a
n
T
i
d
a
k

t
e
r
m
a
s
u
k

b
u
k
t
i

p
e
n
e
r
i
m
a
a
n
P
e
l
u
n
a
s
a
n

p
i
n
j
a
m
a
n
R
i
n
c
i
a
n

L
P
D

d
i
b
u
a
t
P
e
n
u
t
u
p
a
n

b
u
l
a
n
a
n
B
u
k
t
i
-
b
u
k
t
i

d
i

t
e
m
p
e
l

d
a
n

d
i
j
i
l
i
d
T
a
n
d
a
-
t
a
n
g
a
n

p
e
n
u
t
u
p
a
n
K
o
r
e
k
s
i

k
e
s
a
l
a
h
a
n
S
a
l
d
o

p
a
d
a

p
e
n
a
r
i
k
a
n

L
P
D
C
R
O
S
S
-
C
H
E
C
K
I
N
G
C
R
O
S
S
-
C
H
E
C
K
I
N
G
D
e
n
g
a
n

l
a
p
o
r
a
n

b
u
l
a
n
a
n
K
u
i
t
a
n
s
i

d
e
n
g
a
n

b
u
k
u

k
a
s
D
e
n
g
a
n

b
u
k
t
i

F
o
r
m

B

&

C
S
u
b
t
o
t
a
l

d
e
n
g
a
n

b
u
k
u

k
a
s
D
e
n
g
a
n

b
u
k
t
i

p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n

l
a
i
n
D
e
n
g
a
n

L
P
D

s
e
b
e
l
u
m
n
y
a
D
e
n
g
a
n

L
P
D
D
e
n
g
a
n

B
u
k
u

M
a
t
e
r
i
a
l
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
d
a

t
a
n
g
a
n
:
T
g
I
.
:
F
o
r
m
.
6
7
.
j
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI OLEH TIM PENGELOLA
KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % Kemajuan Fisik :

HAL-HAL YANG AGAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG PENJELASAN
PERSIAPAN
Penugasan anggota TPK
Penetapan urutan pekerjaan
Penyediaan gambar-gambar kerja
Persiapan pelelangan
Seleksi & penentuan suplier
Jadwal pengadaan bahan & alat
Rencana pengadaan bahan/material
Rencana penempatan bahan/material
Akses pengangkutan bahan
Pengorganisasian kelompok kerja
Rencana pengawasan
Pengaturan pengadaan alat berat
Rencana kerja detail
Rencana pengadaan dana
PELAKSANAAN
Pengaturan tenaga kerja
Pengaturan tukang
Penerimaan bahan (kualitas)
Penerimaan bahan (volume)
Pengaturan alat kerja masyarakat
Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume)
Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif
Tata cara pembayaran kepada suplier
Optimalisasi peran KPM-D/K
Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok
PENGENDALIAN
Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bowplang
Pembuatan catatan lapangan
Optimalisasi rapat mingguan TPK
Evaluasi Rencana Penggunaan Dana
Pengendalian dimensi oleh masyarakat
Pengendalian mutu oleh masyarakat
Sertifikasi
Pengendalian produktivitas
Pembuatan dan persetujuan revisi
Pemanfaatan waktu
Pengendalian penggunaan alat berat
Pengendalian dana oleh Ketua TPK
Peran Kades dalam pengendalian proyek
Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis
KPM-D/K : Konsultan Pemberdayaan Masyarakat-Desa/Kelurahan
Catatan :
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.k
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DESA
KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % KEMAJUAN FSK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN
DOKUMEN PERENCANAAN
Perjanjian
Perlengkapan Perjanjian
Hasil Survei (+SAP, VAP, MAP)
Dasar Perhitungan Desain
Berita Acara Revisi
PENGARSIPAN
Surat Keputusan
Berita Acara/Catatan masalah
Surat-Menyurat
KETENAGAKERJAAN
Form A
Form B
Form C
Latihan
BAHAN & ALAT
Buku Material
Survei Harga
Nota Pengiriman
Perjanjian dengan Suplier
nventarisasi Alat
PERTANGGUNGJAWABAN DANA
Rencana Penggunaan Dana
Kuitansi dari UPK
LPD
Buku Kas Umum
Kuitansi/Bukti Pembayaran
PELAPORAN
Laporan Bulanan
Laporan Hasil Pemeriksaan
Sertifikasi
Dokumen Penyelesaian
TRANSPARAN
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Sosialisasi
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Perencanaan
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes nformasi Hasil MAD
Notulen/Berita Acara Musyawarah Ganti Rugi
Notulen Proses Seleksi FD/Kader Teknis
Dokumentasi Foto
Papan Nama Proyek
Letak Papan nformasi
si Papan nformasi
Nama pemeriksa: Tanda tangan: TgI:
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.I
Formulir untuk Desa

P
E
M
A
N
T
A
U
A
N

P
E
N
G
E
L
O
L
A
A
N

P
A
P
A
N

I
N
F
O
R
M
A
S
I

K
a
b
u
p
a
t
e
n

:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

N
a
m
a

F
K
/

F
T
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

K
e
c
a
m
a
t
a
n

:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

L
e
m
b
a
r

k
e
.
.
.
.
.

D
a
r
i

.
.
.
.
.
.

H
a
I
a
m
a
n

D
E
S
A

U
R
A
I
A
N

x

K
o
n
d
i
s
i

P
a
p
a
n

I
n
f
o
r
m
a
s
i

S
t
r
u
k
t
u
r

d
a
n

O
r
g
a
n
i
s
a
s
i
:

P
e
r
a
n
a
n

T
i
m

P
e
n
g
e
l
o
l
a
/

P
e
m
e
l
i
h
a
r
a

P
e
r
a
n
a
n

d
a
n

d
u
k
u
n
g
a
n

K
e
p
a
l
a

D
e
s
a

P
e
r
a
n
a
n

K
e
t
u
a

T
P
K

P
e
r
a
n
a
n

B
K
A
D

P
e
r
a
n
a
n

K
P
M
K
/
D

P
e
n
g
e
I
o
I
a
a
n
/

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
:

K
e
m
a
m
p
u
a
n

T
i
m

P
e
n
g
e
l
o
l
a
/

P
e
m
e
l
i
h
a
r
a

P
e
n
g
a
t
u
r
a
n

j
a
d
w
a
l

p
e
n
g
e
l
o
l
a
a
n
/

p
e
m
e
l
i
h
a
r
a
a
n

P
e
n
g
a
t
u
r
a
n

j
a
d
w
a
l

p
e
m
b
a
h
a
r
u
a
n

i
s
i
/

i
n
f
o
r
m
a
s
i

P
a
r
t
i
s
i
p
a
s
i

m
a
s
y
a
r
a
k
a
t

K
e
t
e
r
s
e
d
i
a
a
n

I
n
f
o
r
m
a
s
i
:

n
f
o
r
m
a
s
i

d
i
g
a
n
t
i

s
e
c
a
r
a

b
e
r
k
a
l
a

K
e
a
n
e
k
4
3
a
r
a
g
a
m
a
n

I
n
f
o
r
m
a
s
i
:

P
r
i
n
s
i
p
/

k
e
b
i
j
a
k
a
n

K
e
g
i
a
t
a
n
/

j
a
d
w
a
l

k
e
g
i
a
t
a
n
/

h
a
s
i
l

m
u
s
y
a
w
a
r
a
h

K
e
g
i
a
t
a
n
/

p
e
r
k
e
m
b
a
n
g
a
n

k
e
g
i
a
t
a
n

f
i
s
i
k

K
e
g
i
a
t
a
n
/

p
e
r
k
e
m
b
a
n
g
a
n

k
e
g
i
a
t
a
n

b
i
d
a
n
7
g

e
k
o
n
o
m
i
/

p
e
r
g
u
l
i
r
a
n

d
a
n
a

K
e
g
i
a
t
a
n
/

p
e
r
k
e
m
b
a
n
g
a
n

k
e
g
i
a
t
a
n

b
i
d
a
n
g

p
e
n
d
i
d
i
k
a
n

K
e
g
i
a
t
a
n
/

p
e
r
k
e
m
b
a
n
g
a
n

k
e
g
i
a
t
a
n

b
i
d
a
n
g

k
e
s
e
h
a
t
a
n

P
e
n
g
g
u
n
a
a
n

d
a
n
a

U
P
K
/

T
P
K

B
u
l
e
t
i
n

P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

/

b
u
l
e
t
i
n

l
a
i
n
/

k
l
i
p
i
n
g

k
o
r
a
n

P
a
r
t
i
s
i
p
a
s
i

m
a
s
y
a
r
a
k
a
t

n
f
o
r
m
a
s
i

n
o
m
o
r

k
o
n
t
a
k
/

p
e
n
g
a
d
u
a
n

n
f
o
r
m
a
s
i

l
a
i
n

F
o
t
o
-
f
o
t
o

k
e
g
i
a
t
a
n

K
a
t
e
g
o
r
i

:

1
.

B
u
r
u
k

;

2
.

K
u
r
a
n
g

b
a
i
k
;

3
.

C
u
k
u
p

b
a
i
k
;

4
.

S
a
n
g
a
t

b
a
i
k
;

N
/
A

:

t
i
d
a
k

r
e
I
e
v
a
n

a
t
a
u

b
e
I
u
m

d
a
p
a
t

d
i
n
i
I
a
i

1
Formulir untuk Desa

Pemeriksaan dan Pra-Audit

Pemeriksaan
Sangat diharapkan FT-Kab dan F-Kab selalu mendorong FK-Kec dan FT-Kec untuk
melaksanakan kegiatan pemeriksaan hasil pekerjaan TPKD setiap kunjungannya ke desa-
desa, yang meliputi : pekerjaan administrasi, sertiIikasi Iisik lapangan dan manajemen
pelaksanaan kegiatan. Jika ditemui ada kesalahan-kesalahan agar dengan tegas FK-
Kec/FT-Kec menegur dan memberikan cara-cara perbaikannya.

Semua FK-Kec/FT-Kec dan FT-Kab/F-Kab agar mempelajari Iormulir-Iormulir
pemeriksaan yang terdapat dalam Ralat Penjelasan VII (Pemantauan dan Pelaporan),
dibahas secara bersama untuk mendapatkan kesamaan pengertian dan cara pengisiannya.

Tujuan pemeriksaan adalah sebagai upaya untuk lebih memberdayakan TPK dan
masyarakat desa dalam pelaksanaan pembangunan Iisik prasarana yang berkualitas,
eIisien dan tertib administrasi.

Selain pemeriksaan yang bersiIat rutin maka akan dilakukan kegiatan pemeriksaan secara
berkala dan secara lebih lengkap yang disebut Pra-Audit yang dilakukan oleh Fasilitator
Kecamatan/Fasilitator Teknik bersama tim.

Hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan

Pemeriksaan harus dilakukan secara teliti dan obyektiI. Dan FK-Kec/FT-Kec Pra-
Audit harus bertindak secara proIessional dalam melakukan pemeriksaannya.

Setiap item pemeriksaan harus diisi tanda Dpada salah satu kotak, yang sesuai
dengan penilaiannya.

Jika diperlukan komentar untuk item yang diperiksa dapat ditulis pada kolom
penjelasan.

Kelengkapan inIormasi pada Iormat harus diisi dan ditandatangani.

Satu (1) Iotocopy tiap Iormulir pemeriksaan yang sudah diisi, diberikan ke FK-Kec
yang bersangkutan, untuk ditempelkan pada Papan InIormasi di desa, agar
ditindaklanjuti saran-saran perbaikannya oleh TPK.

Pemberitahuan lokasi desa oleh FT-Kab/F-Kab harus bersamaan ke semua FK-
Kec/FT-Kec, agar FK-Kec/FT-Kec melaksanakan perbaikan-perbaikan pekerjaan di
semua desa di kecamatannya.

Pra-Audit
Kegiatan Pra-Audit oleh FK-Kec/FT-Kec dilakukan pada salah satu desa di kecamatan
lainnya yang lokasinya berdekatan, dan tidak saling memeriksa antar FK-Kec/FT-Kec.
Kunjungan FK-Kec/FT-Kec Pra-Audit tidak didampingi oleh FK-Kec/FT-Kec yang
bersangkutan, dan penempatan FK-Kec/FT-Kec diatur dan dikoordinasikan oleh FT-
Kab/F-Kab masing-masing.
2
Formulir untuk Desa

Lokasi Desa ditentukan oleh FT-Kab/F-Kab dan diberitahukan kepada FK-Kec/FT-Kec
pada waktu Rapat FK-Kec/FT-Kec. Pra-Audit ini minimal dilakukan 1 (satu), tetapi
sebaiknya dilakukan 2 (dua) kali dengan maksud untuk mngetahui kemajuannya
dibanding kondisi pada pra-audit yang ke 1, yaitu :

Ke 1, Desa yang dipilih kemajuan progress Iisik lebih dari 50.

Ke 2, Desa yang dipilih kemajuan progress Iisik lebih dari 80.

Mekanisme Pelaksanaan Pra-Audit

A. Persiapan Pelaksanaan
1) FK-Kec/FT-Kec mempelajari Iormulir-Iormulir yang akan digunakan, yaitu :
a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,
b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,
c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan
d) Ceklis Manajemen Konstruksi Oleh TPK.

2) Dijelaskan kepada TPK akan ada kegiatan Pra-Audit oleh Fasilitator Kecamatan
lain, penentuan desa akan dipilih secara acak oleh KM-KAB dan akan
diberitahukan desa yang terpilih paling lambat 3 hari sebelumnya.

3) FT-Kab/F-Kab memilih lokasi desa secara acak/random dan diberitahukan kepada
tim FK-Kec/FT-Kec dalam Rapat FK-Kec/FT-Kec pada bulanan.

4) FT-Kab/F-Kab membuat surat pemberitahuan kepada Tim Koordinasi PNPM
Mandiri Perdesaan Kabupaten mengenai rencana Pra-Audit.

5) Tidak diperlukan surat khusus dari Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan
Kabupaten baik untuk FK-Kec/FT-Kec maupun desa mengenai kegiatan ini
karena kegiatan ini merupakan bagian dari tugas bimbingan konsultan kepada
TPK dalam hal pemeriksaan hasil pekerjaan.

6) Setiap FK-Kec/FT-Kec menyiapkan wakil dari TPK sebagai anggota Tim Pra-
Auditornya, minimal dari 2 desa dan Pendamping Lokalnya (jumlah 5-6 orang).

B. Pelaksanaan
1) FK-Kec/FT-Kec bersama minimal 5 orang wakil TPK dan Pendamping Lokalnya,
melakukan Pra-Audit didesa terpilih. Kegiatan Pra-Audit dilaksanakan dalam 1
(satu) hari serentak sekabupaten, FT-Kab/F-Kab akan melakukan
pemantauan/supervisi pelaksanaan Pra-Audit dan PJOK diharapkan dapat
mengikuti Pra-Audit diwilayahnya.

2) Formulir-Iormulir pemeriksaan diisi lengkap aleh Tim Auditor. Jika perlu FK-
Kec/FT-Kec dapat menggunakan lembar tambahan sebagai penjelasan Iormulir
pemeriksaan.
Formulir yang digunakan ada 4 jenis, yaitu :
a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,
b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,
c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan
3
Formulir untuk Desa
d) Ceklis Manajemen Konstruksi oleh TPK.

3) Tim Pelaksana yang diaudit diberi kesempatan menyampaikan tanggapan
terhadap hasil Pra-Audit, dengan menggunakan Lembar Tanggapan Pra-Audit,
yang berisikan No. Catatan Kekurangan dan Tanggapan.

4) Bila ada temuan, TPK diberi waktu untuk memperbaiki dengan dibimbing oleh
FK dan Pendamping Lokalnya.

5) Setelah kegiatan pemeriksaan selesai. FK-Kec/FT-Kec auditor mengisi Laporan
Hasil Pra-Audit langsung didesa, mengisi nama-nama dan diparaI/ditandatangani
oleh semua orang dari Tim Auditor dan Tim yang diaudit.

Kegiatan Pra-Audit dilakukan secara bersamaan dalam satu hari dalam satu kabupaten,
pada minggu ke 3 dan ke 4, dan tanggalnya tergantung hasil rapat FT-Kab/F-Kab dan
FK-Kec/FT-Kec yang membahas jadwal kegiatan tersebut, dan FK-Kec/FT-Kec harus
sudah memberitahukan kepada TPK terpilih minimal 3 (tiga) hari sebelumnya agar siap
pada waktunya.
Formulir-Iormulir hasil pemeriksan Pra-Audit dikumpulkan dan dievaluasi oleh FT-
Kab/F-Kab dan dilaporkan ke KM Nasional/Provinsi, paling lambat akhir bulan.

C. Tindak lanjut.
1) Hasil pemeriksaan dicopy 3 rangkap : untuk FT-Kab/F-Kab dan desa yang diaudit

2) Setiap KM-KAB membuat kesimpulan seberapa jauh kesiapan desa-desa untuk
diperiksa dan membuat umpan balik secara umum kepada Tim FK-Kec/FT-Kec.
Umpan balik tersebut dimasukkan kedalam Laporan Bulanan FT-Kab/F-Kab tidak
perlu membuat laporan khusus.

3) Hasil Pra-Audit dikrimkan ke KM Nasional/Provinsi dan akan ada tanggapan dari
KM Nasional/Provinsi setelah pengolahan data selesai.

4) KM Nasional membuat analisa dan laporan seperlunya.

1
Formulir untuk Desa

Laporan Hasil Pra-Audit

Propinsi :
Nama FK-Kec/FT-Kec : 1.
: 2.
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa : Tanggal :

1enis Formulir Pemeriksaan Kesimpulan

1). Administrasi ( 1 )

2). Buku Kas Umum & LPD ( 1 )

3). Manajemen Konstruksi ( 1 )

4). Prasarana :
a). ( )

b). ( )

c). ( )

d). ( )

2
Formulir untuk Desa
Daftar Hadir dan Saran-saran :

Nama dan Jabatan Auditor ParaI Nama dan Jabatan Yang Diaudit ParaI
1. 1.
2. 2.
3. 3
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.

Saran-saran (Diuraikan semua kegiatan tindak lanjut yang diperlukan, termasuk
penyebaran informasi seluas-luasnya pada musyawarah desa):

FK-Kec/FT-Kec Auditor Tanda tangan

1. ........ 1. .......

2. ........ 2. .......

1
Formulir untuk Desa

Lembar Tanggapan Pra-Audit

No. Catatan Kekurangan Tanggapan/ Tindak Lanjut
TPK

TPK Desa ........

Tanda tangan
1. .......... 1. .......

2. ......... 2. .......

3. ........ 3. .......
N
V
E
N
T
A
R
S
A
S

B
A
G
A
N

J
A
L
A
N

Y
A
N
G

P
E
R
L
U

D
P
E
L
H
A
R
A
F
o
r
m
.
6
9
.
a
P
a
d
a

w
a
k
t
u

s
u
r
v
a
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

K
o
d
e
:

1

=

m
a
s
a
l
a
h

r
i
n
g
a
n
,

2

=

m
a
s
a
l
a
h

s
e
d
a
n
g
,

3

=

m
a
s
a
l
a
h

b
e
r
a
t
.

S
e
t
e
l
a
h

d
i
p
e
r
b
a
i
k
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
d
a

"
X
"
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
D
e
s
a

:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
a
m
a

P
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
g
g
a
l

:

B
a
g
i
a
n

K
i
l
o
m
e
t
e
r

k
e

-
M
a
s
a
I
a
h

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
5
0
1
0
0
1
5
0
2
0
0
2
5
0
3
0
0
3
5
0
4
0
0
4
5
0
5
0
0
5
5
0
6
0
0
6
5
0
7
0
0
7
5
0
8
0
0
8
5
0
9
0
0
9
5
0

0
0
0
M
a
s
a
l
a
h

S
a
I
u
r
a
n

p
i
n
g
g
i
r

:
A
i
r

1
.

K
u
r
a
n
g

b
e
s
a
r
,

a
i
r

m
e
l
u
a
p

2
.

K
o
t
o
r

d
a
n

p
e
n
u
h

e
n
d
a
p
a
n

3
.

D
a
s
a
r

a
t
a
u

t
a
l
u
d

s
a
l
u
r
a
n

t
e
r
k
i
k
i
s

4
.

P
e
n
u
h

e
n
d
a
p
a
n

5
.

P
e
m
b
u
a
n
g
a
n

d
a
r
i

s
a
l
u
r
a
n

m
e
r
u
s
a
k

l
a
h
a
n

a
t
a
u

b
a
n
g
u
n
a
n

d
i
b
a
w
a
h
n
y
a

6
.

B
a
n
g
u
n
a
n

t
e
r
j
u
n

r
u
s
a
k

7
.

B
a
h
u

l
e
b
i
h

t
i
n
g
g
i

d
a
r
i
p
a
d
a

j
a
l
a
n

8
.

A
i
r

m
e
l
i
n
t
a
n
g

d
i

a
t
a
s

j
a
l
a
n

G
o
r
o
n
g

-

g
o
r
o
n
g

:

9
.

K
u
r
a
n
g

b
e
r
s
i
h
,

p
e
n
u
h

e
n
d
a
p
a
n

1
0
.

T
e
r
k
e
n
a

e
r
o
s
i

d
i

h
i
l
i
r

1
1
.

A
i
r

m
e
n
g
a
l
i
r

d
i

s
a
m
p
i
n
g
n
y
a

1
2
.

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

r
u
s
a
k

/

r
e
t
a
k

1
3
.

S
a
l
u
r
a
n

m
e
l
i
n
t
a
n
g

t
i
d
a
k

b
e
r
f
u
n
g
s
i

1
4
.

S
a
l
u
r
a
n

m
e
l
i
n
t
a
n
g

p
e
n
u
h

e
n
d
a
p
a
n
M
a
s
a
l
a
h

1
.

E
r
o
s
i

p
a
r
i
t

p
a
d
a

t
a
n
j
a
k
a
n
T
a
n
a
h

2
.

E
r
o
s
i

t
a
n
a
h

p
a
d
a

b
a
h
u

j
a
l
a
n

3
.

B
a
d
a
n

j
a
l
a
n

t
e
r
k
e
n
a

l
o
n
g
s
o
r

4
.

E
r
o
s
i

p
a
d
a

t
e
b
i
n
g

5
.

T
e
b
i
n
g

l
o
n
g
s
o
r

6
.

T
e
m
b
o
k

p
e
n
a
h
a
n

t
a
n
a
h

r
u
s
a
k
/
r
e
t
a
k
M
a
s
a
l
a
h

1
.

P
e
r
m
u
k
a
a
n

b
e
r
g
e
l
o
m
b
a
n
g

b
e
s
a
r
F
u
n
g
s
i

2
.

P
e
r
m
u
k
a
a
n

b
e
r
g
e
l
o
m
b
a
n
g

k
e
c
i
l

3
.

P
e
r
m
u
k
a
a
n

b
e
r
l
u
b
a
n
g
,

b
a
t
u

l
e
p
a
s

4
.

P
e
r
m
u
k
a
a
n

j
a
l
a
n

b
e
c
e
k

5
.

K
e
m
i
r
i
n
g
a
n

p
e
r
m
u
k
a
a
n

j
a
l
a
n

h
i
l
a
n
g

6
.

T
a
n
j
a
k
a
n

t
e
r
l
a
l
u

t
i
n
g
g
i

7
.

P
e
r
m
u
k
a
a
n

m
e
m
b
e
n
t
u
k

a
l
u
r

p
e
n
u
r
u
n
a
n
/
n
a
i
k

8
.

P
e
r
m
u
k
a
a
n

b
e
r
l
u
b
a
n
g

p
a
d
a

j
a
l
a
n

r
a
b
a
t

b
e
t
o
n

9
.

R
a
b
a
t

b
e
t
o
n

p
e
c
a
h
/
r
e
t
a
k

1
0
.

J
a
l
a
n

t
e
r
p
u
t
u
s

1
1
.

J
a
r
a
k

p
e
n
g
l
i
h
a
t
a
n

b
e
r
b
a
h
a
y
a
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
N
V
E
N
T
A
R
S
A
S

B
A
G
A
N

J
E
M
B
A
T
A
N

Y
A
N
G

P
E
R
L
U

D
P
E
L
H
A
R
A
P
a
d
a

w
a
k
t
u

s
u
r
v
a
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

K
o
d
e

:

1

=

m
a
s
a
l
a
h

r
i
n
g
a
n
,

2

=

m
a
s
a
l
a
h

s
e
d
a
n
g
,

3

=

m
a
s
a
l
a
h

b
e
r
a
t
.

S
e
t
e
l
a
h

d
i
p
e
r
b
a
i
k
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
d
a

"

X

K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
D
e
s
a

:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
a
m
a

P
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
g
g
a
l

:

A
b
u
t
m
e
n

d
a
n

P
i
l
a
r

J
e
m
b
a
t
a
n

(
n
o
m
o
r

d
a
n

t
i
n
g
g
i
n
y
a
)
L
o
k
a
s
i

J
e
m
b
a
t
a
n

J
e
n
i
s

J
e
m
b
a
t
a
n

A
b
u
t
m
e
n

n
o
m
o
r

1

/

.
.
.
.
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
P
i
l
a
r

n
o
m
o
r

1

/

.
.
.
/
/
/
/
/
/
/
/
/
M
a
s
a
I
a
h

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
A
b
u
t
m
e
n

1
.

F
o
n
d
a
s
i

m
e
n
u
r
u
n
d
a
n

2
.

A
b
u
t
m
e
n

a
t
a
u

p
i
l
a
r

r
u
s
a
k
;

r
e
t
a
k
P
i
l
a
r

3
.

A
b
u
t
m
e
n
/
p
i
l
a
r

t
e
r
k
i
k
i
s

a
r
u
s

s
u
n
g
a
i

4
.

S
a
y
a
p

t
e
r
k
i
k
i
s

a
r
u
s

s
u
n
g
a
i

5
.

S
a
y
a
p

r
u
s
a
k

a
t
a
u

r
e
t
a
k

6
.

K
u
r
a
n
g

d
r
a
i
n
a
s
e

p
a
d
a

t
e
m
b
o
k
/
s
a
y
a
p

7
.

K
e
p
a
l
a

j
e
m
b
a
t
a
n

r
u
s
a
k
;

b
e
r
g
e
s
e
r

8
.

T
e
r
k
e
n
a

e
r
o
s
i

d
a
r
i

s
a
l
u
r
a
n

p
i
n
g
g
i
r

j
a
l
a
n
O
p
r
i
t

1
.

O
p
r
i
t

m
e
n
u
r
u
n
;

k
u
r
a
n
g

p
e
m
a
d
a
t
a
n

2
.

P
e
r
m
u
k
a
a
n

j
a
l
a
n

r
u
s
a
k

3
.

B
e
n
t
u
k

j
a
l
a
n

p
a
d
a

o
p
r
i
t

t
i
d
a
k

s
e
s
u
a
i

4
.

P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

o
p
r
i
t

r
u
s
a
k

5
.

O
p
r
i
t

t
e
r
k
e
n
a

l
o
n
g
s
o
r
N
o
m
e
r

R
e
n
t
a
n
g
a
n
,

J
e
n
i
s

g
e
l
a
g
a
r
,

U
k
u
r
a
n

b
a
l
o
k
/
g
e
l
a
g
a
r

d
a
n

p
a
n
j
a
n
g
n
y
a
R
e
n
t
a
n
g

k
e
-

J
e
n
i
s

U
k
u
r
a
n

B
a
l
o
k

/

P
a
n
j
a
n
g

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
G
e
l
a
g
a
r
,

1
.

G
e
l
a
g
a
r
/
b
a
l
o
k

r
u
s
a
k
;

k
a
r
a
t
a
n
d
a
n

2
.

G
e
l
a
g
a
r

b
e
r
g
e
s
e
r
P
e
r
l
e
n
g
k
a
p
a
n

3
.

G
e
l
a
g
a
r

m
e
l
e
n
t
u
r

4
.

G
e
l
a
g
a
r
/
b
a
l
o
k

r
e
t
a
k

5
.

S
a
m
b
u
n
g
a
n

r
u
s
a
k
;

l
e
p
a
s

6
.

k
a
t
a
n

a
n
g
i
n

r
u
s
a
k

7
.

L
a
n
t
a
i

j
e
m
b
a
t
a
n

r
e
t
a
k
;

k
a
y
u

l
e
p
a
s
;

l
a
p
u
k

8
.

S
a
n
d
a
r
a
n

r
u
s
a
k
;

l
e
p
a
s
;

r
e
t
a
k
,

k
a
r
a
t
a
n

9
.

T
i
a
n
g

s
a
n
d
a
r
a
n

r
u
s
a
k

1
0
.

C
a
t

p
e
l
i
n
d
u
n
g

s
u
d
a
h

r
u
s
a
k
/
t
e
r
k
e
l
u
p
a
s
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
9
.
b
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
N
V
E
N
T
A
R
S
A
S

B
A
G
A
N

J
E
M
B
A
T
A
N

G
A
N
T
U
N
G

Y
A
N
G

P
E
R
L
U

D
P
E
L
H
A
R
A
P
a
d
a

w
a
k
t
u

s
u
r
v
a
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

K
o
d
e

:

1

=

m
a
s
a
l
a
h

r
i
n
g
a
n
,

2

=

m
a
s
a
l
a
h

s
e
d
a
n
g
,

3

=

m
a
s
a
l
a
h

b
e
r
a
t
.

S
e
t
e
l
a
h

d
i
p
e
r
b
a
i
k
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
d
a

"

X

"
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
D
e
s
a

:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
a
m
a

P
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
g
g
a
l

:

O
p
r
i
t
A
n
g
k
e
r
A
b
u
t
m
e
n
A
b
u
t
m
e
n
A
n
g
k
e
r
O
p
r
i
t

T
i
n
g
g
i

d
a
r
i

d
a
s
a
r

D
a
l
a
m
n
y
a

a
b
u
t
m
e
n

M
a
s
a
I
a
h

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
A
b
u
t
m
e
n

1
.

F
o
n
d
a
s
i

m
e
n
u
r
u
n
d
a
n

2
.

A
b
u
t
m
e
n

a
t
a
u

p
o
n
d
a
s
i

a
n
g
k
e
r

r
u
s
a
k
;

r
e
t
a
k
P
o
n
d
a
s
i

a
n
g
k
e
r

3
.

S
a
y
a
p

r
u
s
a
k

a
t
a
u

r
e
t
a
k

4
.

A
b
u
t
m
e
n

t
e
r
k
i
k
i
s

a
r
u
s

s
u
n
g
a
i

5
.

S
a
y
a
p

t
e
r
k
i
k
i
s

a
r
u
s

s
u
n
g
a
i

6
.

K
u
r
a
n
g

d
r
a
i
n
a
s
e

p
a
d
a

t
e
m
b
o
k
/
s
a
y
a
p

7
.

K
e
p
a
l
a

j
e
m
b
a
t
a
n

r
u
s
a
k
;

b
e
r
g
e
s
e
r

8
.

T
e
r
k
e
n
a

e
r
o
s
i

d
a
r
i

s
a
l
u
r
a
n

p
i
n
g
g
i
r

j
a
l
a
n
T
i
a
n
g

P
i
l
o
n

1
.

T
i
d
a
k

b
e
r
d
i
r
i

t
e
g
a
k
/
b
e
n
g
k
o
k
/
m
e
l
e
n
g
k
u
n
g

2
.

R
u
s
a
k
;

b
e
r
k
a
r
a
t

3
.

R
o
l

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i
;

r
u
s
a
k
O
p
r
i
t

1
.

O
p
r
i
t

m
e
n
u
r
u
n
;

k
u
r
a
n
g

p
e
m
a
d
a
t
a
n

2
.

P
e
r
m
u
k
a
a
n

j
a
l
a
n

r
u
s
a
k

3
.

B
e
n
t
u
k

j
a
l
a
n

p
a
d
a

o
p
r
i
t

t
i
d
a
k

s
e
s
u
a
i

4
.

P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

o
p
r
i
t

r
u
s
a
k

5
.

O
p
r
i
t

t
e
r
k
e
n
a

l
o
n
g
s
o
r

6
.

P
o
r
t
a
l

d
i
p
a
s
a
n
g

u
n
t
u
k

m
e
m
b
a
t
a
s
i

m
u
a
t
a
n
R
e
n
t
a
n
g
a
n

J
e
m
b
a
t
a
n

(

P
a
n
j
a
n
g

=

.
.
.
.
.
.
.
.
.

m

;

p
a
n
j
a
n
g

p
e
r

b
a
g
i
a
n

r
a
t
a
-
r
a
t
a

.
.
.
.
.
.
.

m
)

B
a
g
i
a
n

k
e

-

G
e
l
a
g
a
r
,

1
.

G
e
l
a
g
a
r

m
e
l
i
n
t
a
n
g

r
u
s
a
k
;

b
e
r
k
a
r
a
t
K
a
b
e
l
,

2
.

G
e
l
a
g
a
r

m
e
m
a
n
j
a
n
g

r
u
s
a
k
;

b
e
r
k
a
r
a
t
d
a
n

3
.

K
a
b
e
l

s
e
l
i
n
g

u
t
a
m
a

r
u
s
a
k
;

b
e
r
k
a
r
a
t
P
e
r
l
e
n
g
k
a
p
a
n

4
.

W
a
r
f
e
l
;

k
l
e
m

s
a
m
b
u
n
g
a
n

r
u
s
a
k
;

b
e
r
k
a
r
a
t

5
.

B
e
s
i

a
t
a
u

k
a
b
e
l

p
e
n
g
g
a
n
t
u
n
g

r
u
s
a
k
;

b
e
r
k
a
r
a
t

6
.

S
a
m
b
u
n
g
a
n

p
e
n
g
g
a
n
t
u
n
g
,

l
a
n
t
a
i
,

s
a
n
d
a
r
a
n

r
u
s
a
k

7
.

L
a
n
t
a
i

j
e
m
b
a
t
a
n

r
e
t
a
k
;

k
a
y
u

l
e
p
a
s
;

l
a
p
u
k

8
.

S
a
n
d
a
r
a
n

r
u
s
a
k
;

l
e
p
a
s
;

r
e
t
a
k
,

k
a
r
a
t
a
n

9
.

J
e
m
b
a
t
a
n

k
u
r
a
n
g

k
a
k
u

1
0
.

C
a
t

p
e
l
i
n
d
u
n
g

s
u
d
a
h

r
u
s
a
k
/
t
e
r
k
e
l
u
p
a
s
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
9
.
c
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
N
V
E
N
T
A
R
S
A
S

B
A
G
A
N

M
C
K

Y
A
N
G

P
E
R
L
U

D
P
E
L
H
A
R
A
P
a
d
a

w
a
k
t
u

s
u
r
v
a
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

K
o
d
e
:

1

=

m
a
s
a
l
a
h

r
i
n
g
a
n
,

2

=

m
a
s
a
l
a
h

s
e
d
a
n
g
,

3

=

m
a
s
a
l
a
h

b
e
r
a
t
.

S
e
t
e
l
a
h

d
i
p
e
r
b
a
i
k
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
d
a

"
X
"
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
D
e
s
a
:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
a
m
a

P
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
g
g
a
l

:

L
o
k
a
s
i

b
a
n
g
u
n
a
n

/

N
o
m
o
r

M
C
K
L
o
k
a
s
i

M
a
s
a
I
a
h

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
S
u
m
b
e
r

A
i
r

1
.

D
e
b
i
t

k
u
r
a
n
g

2
.

K
u
a
l
i
t
a
s

a
i
r

k
u
r
a
n
g

b
a
i
k

3
.

K
u
a
l
i
t
a
s

s
u
m
u
r

/

p
i
p
a

k
u
r
a
n
g

b
a
i
k

4
.

A
i
r

m
a
s
u
k

d
a
r
i

l
u
a
r

s
e
h
i
n
g
g
a

t
e
r
c
e
m
a
r

5
.

P
o
m
p
a

a
t
a
u

p
e
r
l
e
n
g
k
a
p
a
n

r
u
s
a
k

6
.

B
a
k

s
u
l
i
t

d
i
i
s
i
B
a
n
g
u
n
a
n

1
.

D
i
n
d
i
n
g

/

P
l
e
s
t
e
r
a
n

r
e
t
a
k
,

r
u
s
a
k
A
t
a
s

2
.

R
a
n
g
k
a

a
t
a
p

r
u
s
a
k

3
.

A
t
a
p

r
u
s
a
k
,

g
e
n
t
e
n
g

b
o
c
o
r

4
.

F
o
n
d
a
s
i

m
e
n
u
r
u
n
,

l
o
n
g
s
o
r

5
.

D
a
u
n

p
i
n
t
u

s
u
l
i
t

d
i
b
u
k
a
/
d
i
t
u
t
u
p
;

r
u
s
a
k

6
.

B
a
k

a
i
r

r
u
s
a
k
,

r
e
t
a
k
,

b
o
c
o
r
,

b
a
n
y
a
k

l
u
m
u
t

7
.

K
l
o
s
e
t

r
u
s
a
k
;

b
a
u

8
.

V
e
n
t
i
l
a
s
i

k
u
r
a
n
g
;

b
a
u

9
.

C
a
h
a
y
a

k
u
r
a
n
g
;

g
e
l
a
p

1
0
.

L
a
n
t
a
i

r
e
t
a
k
,

p
e
c
a
h
,

l
i
c
i
n
,

t
i
d
a
k

k
e
d
a
p

a
i
r

1
1
.

R
u
a
n
g
a
n

k
o
t
o
r
;

b
a
n
y
a
k

l
u
m
u
t

1
2
.

G
e
n
a
n
g
a
n

a
i
r

d
i

l
a
n
t
a
i

d
a
n

s
e
k
i
t
a
r
n
y
a

1
3
.

C
a
t

d
i
n
d
i
n
g

m
e
n
g
e
l
u
p
a
s
;

d
i
n
d
i
n
g

k
o
t
o
r
B
a
n
g
u
n
a
n

1
.

P
e
r
p
i
p
a
a
n

k
e

S
T

t
e
r
s
u
m
b
a
t
B
a
w
a
h

2
.

P
e
r
p
i
p
a
a
n

k
e

S
T

b
o
c
o
r

3
.

S
e
p
t
i
k

t
a
n
k

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i
;

p
e
n
u
h

4
.

T
i
d
a
k

a
d
a

p
i
p
a

u
d
a
r
a

5
.

R
e
s
a
p
a
n

t
e
r
l
a
l
u

d
e
k
a
t

s
u
m
b
e
r

6
.

R
e
s
a
p
a
n

k
e

a
r
a
h

h
u
l
u

7
.

R
e
s
a
p
a
n

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i

8
.

P
e
n
y
a
r
i
n
g

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

1
.

u
r
a
n

t
i
d
a
k

d
i
k
u
m
p
u
l
k
a
n

2
.

B
e
l
u
m

j
e
l
a
s

t
u
g
a
s

p
e
m
b
e
r
s
i
h
a
n

3
.

P
e
r
a
l
a
t
a
n

k
e
r
j
a

r
u
s
a
k
,

t
i
d
a
k

b
e
r
f
u
n
g
s
i
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
9
.
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
N
V
E
N
T
A
R
S
A
S

B
A
G
A
N

S
A
R
A
N
A

A
R

B
E
R
S
H

Y
A
N
G

P
E
R
L
U

D
P
E
L
H
A
R
A
P
a
d
a

w
a
k
t
u

s
u
r
v
a
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

K
o
d
e
:

1

=

m
a
s
a
l
a
h

r
i
n
g
a
n
,

2

=

m
a
s
a
l
a
h

s
e
d
a
n
g
,

3

=

m
a
s
a
l
a
h

b
e
r
a
t
.

S
e
t
e
l
a
h

d
i
p
e
r
b
a
i
k
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
d
a

"
X
"
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
D
e
s
a

:

K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
a
m
a

p
e
m
e
r
i
k
s
a

:

T
a
n
g
g
a
l

:
L
o
k
a
s
i
,

J
e
n
i
s

d
a
n

N
o
m
o
r

B
a
n
g
u
n
a
n
L
o
k
a
s
i

J
e
n
i
s

B
a
n
g
u
n
a
n

M
a
s
a
I
a
h

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
N
o
m
o
r

S
u
m
b
e
r

A
i
r

1
.

D
e
b
i
t

k
u
r
a
n
g

2
.

A
i
r

m
a
s
u
k

d
a
r
i

l
u
a
r

s
e
h
i
n
g
g
a

t
e
r
c
e
m
a
r

3
.

A
i
r

b
e
r
w
a
r
n
a

k
e
k
e
r
u
h
a
n

4
.

A
i
r

b
e
r
b
a
u

a
t
a
u

b
e
r
a
s
a

5
.

S
u
m
b
e
r

t
e
r
l
a
l
u

d
e
k
a
t

s
u
m
b
e
r

k
o
t
o
r
a
n

6
.

S
a
r
i
n
g
a
n

r
u
s
a
k

a
t
a
u

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i

7
.

B
a
n
g
u
n
a
n

r
e
t
a
k

a
t
a
u

r
u
s
a
k

8
.

L
a
n
t
a
i

l
i
c
i
n
,

k
o
t
o
r
,

r
u
s
a
k

9
.

P
e
m
b
u
a
n
g
a
n

k
u
r
a
n
g

l
a
n
c
a
r
;

t
e
m
p
a
t

b
e
c
e
k

1
0
.

P
o
m
p
a

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i

1
1
.

P
o
m
p
a

a
t
a
u

p
e
r
l
e
n
g
k
a
p
a
n

r
u
s
a
k
B
a
n
g
u
n
a
n

1
.

P
e
n
g
e
n
d
a
p
a
n

l
u
m
p
u
r

p
a
d
a

b
a
k
P
e
n
a
m
p
u
n
g

2
.

A
i
r

t
i
d
a
k

d
a
p
a
t

d
i
p
e
r
i
k
s
a
;

a
k
s
e
s

p
e
m
b
e
r
s
i
h
a
n
a
t
a
u

3
.

K
u
r
a
n
g

b
e
r
s
i
h
;

k
o
t
o
r
D
i
s
t
r
i
b
u
s
i

4
.

P
i
p
a

p
e
l
u
a
p

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i
;

m
e
l
u
a
p
A
i
r

5
.

P
i
p
a

p
e
n
g
u
r
a
s

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i
;

e
n
d
a
p
a
n

6
.

B
a
n
g
u
n
a
n

r
e
t
a
k

a
t
a
u

r
u
s
a
k
,

7
.

B
a
n
g
u
n
a
n

b
o
c
o
r

8
.

K
r
a
n

r
u
s
a
k
,

b
o
c
o
r
,

h
i
l
a
n
g

9
.

P
e
m
b
u
a
n
g
a
n

k
u
r
a
n
g

l
a
n
c
a
r
;

t
e
m
p
a
t

b
e
c
e
k

1
0
.

L
a
n
t
a
i

p
a
d
a

H
U
/
B
U
/
K
U

l
i
c
i
n
,

r
u
s
a
k
;

s
e
m
p
i
t

1
1
.

B
a
n
g
u
n
a
n

t
i
d
a
k

b
e
r
f
u
n
g
s
i
,

a
l
i
r
a
n

a
i
r

t
i
d
a
k

s
a
m
p
a
i
L
o
k
a
s
i

/

B
a
g
i
a
n

P
a
n
j
a
n
g

P
e
r
p
i
p
a
a
n

1
.

P
i
p
a

t
i
d
a
k

d
i
t
a
n
a
m
D
i
s
t
r
i
b
u
s
i

2
.

P
i
p
a

r
u
s
a
k
,

b
o
c
o
r
,

t
e
r
s
u
m
b
a
t
A
i
r

3
.

S
a
m
b
u
n
g
a
n

p
i
p
a

r
u
s
a
k
,

b
o
c
o
r

4
.

K
l
e
p

u
d
a
r
a

k
u
r
a
n
g

5
.

P
e
n
y
a
n
g
g
a

p
i
p
a

k
u
r
a
n
g

b
a
i
k

6
.

K
e
a
d
a
a
n

j
e
m
b
a
t
a
n

p
i
p
a

k
u
r
a
n
g

b
a
i
k
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

1
.

u
r
a
n

t
i
d
a
k

d
i
k
u
m
p
u
l
k
a
n

2
.

B
e
l
u
m

j
e
l
a
s

t
u
g
a
s

p
e
m
b
e
r
s
i
h
a
n

3
.

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t

b
e
l
u
m

m
e
n
g
e
r
t
i

p
e
m
a
k
a
i
a
n
n
y
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
9
.
e
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
N
V
E
N
T
A
R
S
A
S

B
A
G
A
N

J
A
R
N
G
A
N

G
A
S

Y
A
N
G

P
E
R
L
U

D
P
E
L
H
A
R
A
P
a
d
a

w
a
k
t
u

s
u
r
v
a
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

K
o
d
e
:

1

=

m
a
s
a
l
a
h

r
i
n
g
a
n
,

2

=

m
a
s
a
l
a
h

s
e
d
a
n
g
,

3

=

m
a
s
a
l
a
h

b
e
r
a
t
.

S
e
t
e
l
a
h

d
i
p
e
r
b
a
i
k
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
d
a

"
X
"
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
D
e
s
a
:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
a
m
a

P
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
g
g
a
l

:
J
e
n
i
s

B
a
n
g
u
n
a
n
,

L
o
k
a
s
i

d
a
n

N
o
m
o
r

B
a
n
g
u
n
a
n
J
e
n
i
s

B
a
n
g
u
n
a
n

L
o
k
a
s
i

M
a
s
a
I
a
h

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
N
o
m
o
r

S
u
m
b
e
r

A
i
r

1
.

D
e
b
i
t

k
u
r
a
n
g
p
a
d
a

2
.

A
i
r

k
e
l
u
a
r

l
e
w
a
t

s
a
m
p
i
n
g
/
b
a
w
a
h

b
e
n
d
u
n
g
B
e
n
d
u
n
g

3
.

A
i
r

t
i
d
a
k

m
a
s
u
k

k
e

s
a
l
u
r
a
n

i
n
t
a
k
e
d
a
n

4
.

P
e
n
g
e
n
d
a
p
a
n

l
u
m
p
u
r

p
a
d
a

s
a
l
u
r
a
n
/
s
u
n
g
a
i
P
e
n
g
a
m
b
i
l
a
n

5
.

S
a
l
u
r
a
n

b
o
c
o
r
,

r
u
s
a
k

a
t
a
u

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i
B
e
b
a
s

6
.

T
e
b
i
n
g

l
o
n
g
s
o
r

7
.

K
u
a
l
i
t
a
s

a
i
r

8
.

P
o
m
p
a

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i
;

p
e
r
l
e
n
g
k
a
p
a
n

r
u
s
a
k
B
a
n
g
u
n
a
n

1
.

B
e
n
d
u
n
g

r
e
t
a
k
,

b
o
c
o
r
,

t
u
r
u
n
.
U
t
a
m
a

2
.

D
i
n
d
i
n
g

r
e
t
a
k
,

p
e
c
a
h
,

b
o
c
o
r
d
a
n

3
.

L
a
n
t
a
i

d
e
p
a
n

r
e
t
a
k
,

p
e
c
a
h
,

t
u
r
u
n
.
P
e
l
e
n
g
k
a
p

4
.

L
a
n
t
a
i

o
l
a
k
a
n

r
e
t
a
k
,

p
e
c
a
h
,

t
u
r
u
n
.

5
.

K
o
p
e
r
a
n

r
e
t
a
k
,

p
a
t
a
h
,

t
u
r
u
n
.

6
.

P
a
s
a
n
g
a
n

b
a
n
g
u
n
a
n

r
e
t
a
k
,

p
e
c
a
h
.

7
.

P
a
s
a
n
g
a
n

t
a
l
u
d

r
e
t
a
k
,

r
u
s
a
k
.

8
.

P
a
s
a
n
g
a
n

b
a
t
u

t
e
r
l
e
p
a
s

9
.

B
a
n
g
u
n
a
n

u
t
a
m
a

p
e
n
u
h

e
n
d
a
p
a
n

l
u
m
p
u
r

1
0
.

P
i
n
t
u

b
e
r
k
a
r
a
t
/
s
k
o
t

b
a
l
o
k

l
a
p
u
k
/
r
u
s
a
k

1
1
.

P
i
n
t
u

m
a
c
e
t

t
i
d
a
k

b
i
s
a

d
i
a
n
g
k
a
t
/
d
i
t
u
r
u
n
k
a
n

1
2
.

P
e
l
a
t

j
e
m
b
a
t
a
n

p
a
d
a

p
i
n
t
u

b
a
g
i

r
e
t
a
k

G
o
r
o
n
g
2
/
T
a
I
a
n
g
/
S
y
p
h
o
n
/
T
e
r
j
u
n
a
n
/
G
o
t

m
i
r
i
n
g

:

1
.

P
e
n
u
h

e
n
d
a
p
a
n

2
.

T
e
r
k
e
n
a

e
r
o
s
i

d
i

h
i
l
i
r

3
.

A
i
r

m
e
n
g
a
l
i
r

d
i

s
a
m
p
i
n
g
n
y
a

4
.

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

r
u
s
a
k
,

r
e
t
a
k
L
o
k
a
s
i

/

B
a
g
i
a
n

P
a
n
j
a
n
g

S
a
l
u
r
a
n

1
.

T
a
n
g
g
u
l

s
a
l
u
r
a
n

l
o
n
g
s
o
r
,

t
u
r
u
n
i
r
i
g
a
s
i

2
.

T
a
n
g
g
u
l

s
a
l
u
r
a
n

m
e
n
y
e
m
p
i
t

3
.

S
a
l
u
r
a
n

p
e
n
u
h

e
n
d
a
p
a
n

l
u
m
p
u
r

4
.

S
a
l
u
r
a
n

b
o
c
o
r

5
.

S
a
l
u
r
a
n

p
e
n
u
h

r
u
m
p
u
t
,

t
a
n
a
m
a
n

d
a
n

k
o
t
o
r
a
n

6
.

S
a
l
u
r
a
n

k
u
r
a
n
g
/
t
i
d
a
k

b
e
r
f
u
n
g
s
i
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

1
.

T
i
d
a
k

a
d
a

s
w
a
d
a
y
a

u
n
t
u
k

p
e
m
e
l
i
h
a
r
a
a
n

2
.

B
e
l
u
m

d
i
a
t
u
r

t
u
g
a
s

p
e
m
b
e
r
s
i
h
a
n

3
.

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t

b
e
l
u
m

m
e
n
g
e
r
t
i

p
e
n
g
o
p
e
r
a
s
i
a
n
n
y
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
9
.
f
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
6
9
.
g
N
V
E
N
T
A
R
S
A
S

B
A
G
A
N

T
A
M
B
A
T
A
N

P
E
R
A
H
U

Y
A
N
G

P
E
R
L
U

D
P
E
L
H
A
R
A
P
a
d
a

w
a
k
t
u

s
u
r
v
a
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

K
o
d
e
:

1

=

m
a
s
a
l
a
h

r
i
n
g
a
n
,

2

=

m
a
s
a
l
a
h

s
e
d
a
n
g
,

3

=

m
a
s
a
l
a
h

b
e
r
a
t
.

S
e
t
e
l
a
h

d
i
p
e
r
b
a
i
k
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
d
a

"
X
"
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
D
e
s
a
:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
a
m
a

P
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
g
g
a
l

:

B
a
g
i
a
n

G
e
l
a
g
a
r

/

N
o
m
o
r

B
e
n
t
a
n
g
M
a
s
a
I
a
h

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
B
a
n
g
u
n
a
n

1
.

T
i
a
n
g

r
e
t
a
k
,

l
a
p
u
k
,

p
a
t
a
h
B
a
w
a
h

2
.

T
i
a
n
g

t
u
r
u
n

3
.

P
e
n
d
a
n
g
k
a
l
a
n

s
e
k
i
t
a
r

t
a
m
b
a
t
a
n

4
.

L
o
n
g
s
o
r

p
a
d
a

t
e
b
i
n
g

5
.

E
r
o
s
i

p
a
d
a

d
a
s
a
r

t
u
r
a
p
B
a
n
g
u
n
a
n

1
.

T
a
m
b
a
t
a
n

p
e
r
a
h
u

m
i
r
i
n
g
A
t
a
s

2
.

L
a
n
t
a
i

l
e
p
a
s
-
l
e
p
a
s

3
.

L
a
n
t
a
i

l
a
p
u
k

/

p
a
t
a
h

4
.

G
e
l
a
g
a
r

/

b
a
l
o
k

m
e
m
a
n
j
a
n
g

r
e
t
a
k
,

l
a
p
u
k
,

p
a
t
a
h

5
.

G
e
l
a
g
a
r

/

b
a
l
o
k

m
e
l
i
n
t
a
n
g

r
e
t
a
k
,

l
a
p
u
k
,

p
a
t
a
h

6
.

B
a
l
o
k

p
e
n
g
a
k
u

r
e
t
a
k
,

l
a
p
u
k
,

p
a
t
a
h

7
.

P
a
t
o
k

t
a
m
b
a
t
a
n

l
a
p
u
k
,

t
e
r
l
e
p
a
s

8
.

B
a
l
o
k

s
a
n
d
a
r
a
n

p
e
r
a
h
u

r
e
t
a
k
,

l
a
p
u
k
,

p
a
t
a
h
T
u
r
a
p

1
.

T
a
n
a
h

t
u
r
u
n

2
.

T
i
a
n
g

t
u
r
a
p

t
u
r
u
n
,

m
i
r
i
n
g
,

l
a
p
u
k

3
.

P
a
p
a
n

t
u
r
a
p

t
e
r
l
e
p
a
s

4
.

P
a
p
a
n

t
u
r
a
p

r
e
t
a
k
,

l
a
p
u
s
,

p
a
t
a
h
L
a
i
n
-
L
a
i
n

F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
N
V
E
N
T
A
R
S
A
S

B
A
G
A
N

B
A
N
G
U
N
A
N

L
A
N

Y
A
N
G

P
E
R
L
U

D
P
E
L
H
A
R
A
P
a
d
a

w
a
k
t
u

s
u
r
v
a
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

K
o
d
e
:

1

=

m
a
s
a
l
a
h

r
i
n
g
a
n
,

2

=

m
a
s
a
l
a
h

s
e
d
a
n
g
,

3

=

m
a
s
a
l
a
h

b
e
r
a
t
.

S
e
t
e
l
a
h

d
i
p
e
r
b
a
i
k
i
,

d
i
i
s
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
d
a

"
X
"
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
D
e
s
a
:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
N
a
m
a

P
e
m
e
r
i
k
s
a
:
T
a
n
g
g
a
l

:

J
e
n
i
s

B
a
n
g
u
n
a
n

/

L
o
k
a
s
i

/

N
o
m
o
r

L
o
k
a
s
i

B
a
n
g
u
n
a
n
J
e
n
i
s

B
a
n
g
u
n
a
n

L
o
k
a
s
i

M
a
s
a
I
a
h

P
e
m
e
I
i
h
a
r
a
a
n
B
a
n
g
u
n
a
n

1
.

D
i
n
d
i
n
g

/

P
l
e
s
t
e
r
a
n

r
e
t
a
k
,

r
u
s
a
k
P
e
l
a
y
a
n
a
n

2
.

R
a
n
g
k
a

a
t
a
p

r
u
s
a
k

3
.

A
t
a
p

r
u
s
a
k
,

g
e
n
t
e
n
g

b
o
c
o
r

4
.

F
o
n
d
a
s
i

m
e
n
u
r
u
n
,

l
o
n
g
s
o
r

5
.

D
a
u
n

p
i
n
t
u

s
u
l
i
t

d
i
b
u
k
a
/
d
i
t
u
t
u
p
;

r
u
s
a
k

6
.

P
l
a
f
o
n

r
u
s
a
k

b
e
r
g
e
l
o
m
b
a
n
g

7
.

V
e
n
t
i
l
a
s
i

k
u
r
a
n
g
;

b
a
u

8
.

C
a
h
a
y
a

k
u
r
a
n
g
;

g
e
l
a
p

9
.

L
a
n
t
a
i

r
e
t
a
k
,

p
e
c
a
h
,

l
i
c
i
n
,

t
i
d
a
k

k
e
d
a
p

a
i
r

1
0
.

R
u
a
n
g
a
n

k
o
t
o
r
;

b
a
n
y
a
k

l
u
m
u
t

1
1
.

J
e
n
d
e
l
a

r
u
s
a
k
;

t
i
d
a
k

b
i
s
a

d
i
b
u
k
a

1
2
.

L
a
m
p
u

m
a
t
i
,

k
a
b
e
l

l
i
s
t
r
i
k

r
u
s
a
k

1
3
.

T
i
a
n
g

k
a
y
u

&

R
a
n
g
k
a

P
l
a
f
o
n

k
e
r
o
p
o
s

1
4
.

C
a
t

d
i
n
d
i
n
g

m
e
n
g
e
l
u
p
a
s
;

d
i
n
d
i
n
g

k
o
t
o
r
T
o
i
l
e
t

d
a
n

1
.

B
a
k

a
i
r

r
u
s
a
k
,

r
e
t
a
k
,

b
o
c
o
r
,

b
a
n
y
a
k

l
u
m
u
t
S
u
m
b
e
r

A
i
r

2
.

K
l
o
s
e
t

r
u
s
a
k
;

a
i
r

k
u
r
a
n
g

m
e
n
g
a
l
i
r

3
.

K
u
a
l
i
t
a
s

a
i
r

k
u
r
a
n
g

b
a
i
k

4
.

K
u
a
l
i
t
a
s

s
u
m
u
r

/

p
i
p
a

k
u
r
a
n
g

b
a
i
k

5
.

P
o
m
p
a

a
t
a
u

p
e
r
l
e
n
g
k
a
p
a
n

r
u
s
a
k

6
.

P
i
p
a

a
i
r

b
o
c
o
r
B
a
n
g
u
n
a
n

1
.

P
e
r
p
i
p
a
a
n

k
e

S
T

t
e
r
s
u
m
b
a
t
B
a
w
a
h

2
.

P
e
r
p
i
p
a
a
n

k
e

S
T

b
o
c
o
r

3
.

S
e
p
t
i
k

t
a
n
k

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i
;

p
e
n
u
h

4
.

R
e
s
a
p
a
n

k
u
r
a
n
g

b
e
r
f
u
n
g
s
i

5
.

A
i
r

k
o
t
o
r

/

b
u
a
n
g
a
n

t
i
d
a
k

t
e
r
s
a
l
u
r
k
a
n
;

b
e
c
e
k
H
a
l
a
m
a
n

1
.

J
a
l
a
n

m
a
s
u
k

/

t
e
m
p
a
t

p
a
r
k
i
r

r
u
s
a
k

2
.

P
a
g
a
r

r
u
s
a
k

3
.

S
a
l
u
r
a
n

a
i
r

h
u
j
a
n

t
i
d
a
k

l
a
n
c
a
r

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

1
.

u
r
a
n

t
i
d
a
k

d
i
k
u
m
p
u
l
k
a
n

2
.

B
e
l
u
m

j
e
l
a
s

t
u
g
a
s

p
e
m
b
e
r
s
i
h
a
n

3
.

P
e
r
a
l
a
t
a
n

k
e
r
j
a

r
u
s
a
k
,

t
i
d
a
k

b
e
r
f
u
n
g
s
i
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

F
o
r
m
.
6
9
.
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a

Formulir untuk Desa
1
Status Pemeliharaan Informasi di Papan Informasi

Kabupaten : Desa :
Kecamatan : Nama FKec/ FT-Kec :

Status
Jenis Informasi

Frekuensi

Waktu
Ada Tidak Ada
- Prinsip & kebijakan PNPM Mandiri
Perdesaan
- Jadwal sosialisasi di setiap desa
- Pengurus TPK/ KPMD terpilih
- Sanksi-sanksi
- Rencana penggunaan DOK
- Tugas & tanggung jawab TPK/ KPMD
1x Setelah MAD
- Rencana kerja KPMD
- Jadwal MD
1x Setelah
pelatihan FD

- Daftar gagasan dari dusun/ kelompok
- Nama utusan dusun/ kelompok yang
ke MD
1x Setelah
pertemuan di
dusun/
kelompok

- Daftar harga barang/ material
- Perhitungan bunga pinjaman
- Rincian penggunaan DOK

1x setiap
pertanggung-
jawaban
4-6 minggu
setelah MAD

- Usulan desa yang maju ke MAD
- Nama utusan desa ke MAD
- Nama calon pengurus UPK
- Nama calon pengamat (tokoh tingkat
kecamatan)
- Sanksi-sanksi
1x

Setelah MD
- Hasil/ rekomendasi Tim Verifikasi

1x Setelah
verifikasi

- Berita acara MAD
- Ranking usulan desa penerima BLM
- Pengurus UPK terpilih
- Daftar usulan yang disetujui
- SPC
- Laporan akhir penggunaan DOK
1x Setelah MAD
& MAD

- Struktur tim pelaksana
- Rencana kerja tim pelaksana

1x Setelah tim
pelaksana
terbentuk

- Kuotasi harga barang
- Berita acara penawaran barang
- Surat perjanjian dengan supplier
1x Setelah tender
- Dokumen-dokumen pencairan dana

Setiap tahap
pencairan
Setelah dana
cair

- Desain teknis dan denah lokasinya 1x Awal tahap
pelaksanaan

- Rincian penggunaan dana oleh TPK/
UPK
- Foto kopi rekening UPK
- Rincian realisasi anggaran biaya
Setiap bulan Tahap
pelaksanaan

- Daftar pekerja, besar insentif dan
rincian pembayaan HOK
Setiap ada
pembayaran
Tahap
pelaksanaan

- Laporan rekap keseluruhan dana Setiap bulan Tahap
pelaksanaan

- Daftar nama anggota kelompok SPP
dan rincian alokasi modal/ pinjaman
per anggota
1x Tahap
pelaksanaan

Formulir untuk Desa
2
Status
Jenis Informasi

Frekuensi

Waktu
Ada Tidak Ada
- Rencana dan realisasi pengembalian
(tabel cicilan per bulan)
- Fotokopi rekening UPK untuk
Pengembalian
Setiap bulan Tahap
pelaksanaan

- Rekap laporan penggunaan dana
pertanggungjawaban akhir
Setiap bulan Tahap
pelaksanaan

- Buletin PNPM Mandiri Perdesaan Setiap dua
bulan
Tahap
pelaksanaan

P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m

7
0
.
a
:
K
e
c
a
m
a
t
a
n

:
:
D
e
s
a

:
N
o
.
U
p
a
y
a

Y
a
n
g

D
i
I
a
k
u
k
a
n

U
n
t
u
k

M
e
n
y
e
I
e
s
a
i
k
a
n

M
a
s
a
I
a
h
B
a
n
t
u
a
n

Y
a
n
g

D
i
h
a
r
a
p
k
a
n

D
a
I
a
m

P
e
n
y
e
I
e
s
a
i
a
n

M
a
s
a
I
a
h
T
a
n
g
g
a
I
,
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
K
P
M
-
D
/
K

M
a
s
a
I
a
h
L
A
P
O
R
A
N

M
A
S
A
L
A
H

Y
A
N
G

D
I
H
A
D
A
P
I
B
U
L
A
N

:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
P
r
o
p
i
n
s
i

K
a
b
u
p
a
t
e
n

PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.b
: BuIan :
: Jenis MasaIah : ImpIementasi/ManajeriaI *
No. TanggaI PeIaku Lokasi PermasaIahan
Tindak Lanjut yang
sudah diIakukan
Status Derajat
*) MasaIah impIementasi dan manajeriaI peIaporannya dipisah
Tanda Tangan
1.
2.
3.
Kecamatan
Kabupaten
FK/FT
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN
LAPORAN PENANGANAN MASALAH
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m

7
0
.
c
K
a
b
u
p
a
t
e
n

:
B
u
I
a
n
:
J
e
n
i
s

M
a
s
a
I
a
h
:

I
m
p
I
e
m
e
n
t
a
s
i
/

M
a
n
a
j
e
r
i
a
I
*
K
e
j
a
d
i
a
n
D
i
k
e
t
a
h
u
i
T
g
I
U
r
a
i
a
n
*
M
a
s
a
I
a
h

I
m
p
I
e
m
e
n
t
a
s
i

d
a
n

M
a
n
a
j
e
r
i
a
I

d
i
I
a
p
o
r
k
a
n

s
e
c
a
r
a

t
e
r
p
i
s
a
h
F
a
s
i
I
i
t
a
t
o
r

K
a
b
u
p
a
t
e
n
T
a
n
d
a

T
a
n
g
a
n
*
*
K
h
u
s
u
s

u
n
t
u
k

m
a
s
a
I
a
h

i
m
p
I
e
m
e
n
t
a
s
i

p
r
o
g
r
a
m
*
*
*
K
o
d
e

K
a
s
u
s
:

N
o
.

u
r
u
t
/

K
o
d
e

K
a
b
.
/

M
a
s
a
I
a
h

y
a
n
g

t
e
r
j
a
d
i

d
a
r
i

s
u
m
b
e
r

d
a
n
a

P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n

t
a
h
u
n

k
e

b
e
r
a
p
a
?
1
.
2
.
D
e
r
a
j
a
t

M
a
s
a
I
a
h
N
o
K
o
d
e

K
a
s
u
s
*
*
*
S
u
m
b
e
r

I
n
f
o
r
m
a
s
i
/

T
e
m
u
a
n
P
e
I
a
k
u
P
e
n
y
i
m
p
a
n
g
a
n

D
a
n
a

(
R
p
.
)
N
i
I
a
i

P
e
n
y
i
m
p
a
n
g
a
n
N
i
I
a
i

P
e
n
g
e
m
b
a
I
i
a
n
S
t
a
t
u
s

P
e
n
a
n
g
a
n
a
n
K
e
p
o
I
i
s
i
a
n
/

K
e
j
a
k
s
a
a
n
/

P
e
n
g
a
d
i
I
a
n
/

P
u
t
u
s
a
n

T
e
t
a
p
/

N
o
n

L
i
t
i
g
a
s
i
P
r
o
s
e
s
/

S
e
I
e
s
a
i
?
T
a
n
g
g
a
I
/
T
a
h
u
n
P
R
O
G
R
A
M

N
A
S
I
O
N
A
L

P
E
M
B
E
R
D
A
Y
A
A
N

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T

M
A
N
D
I
R
I

P
E
R
D
E
S
A
A
N
L
A
P
O
R
A
N

R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

P
E
N
A
N
G
A
N
A
N

M
A
S
A
L
A
H
P
r
o
g
r
e
s
L
o
k
a
s
i
M
a
s
a
I
a
h
R
e
k
o
m
e
n
d
a
s
i
T
a
r
g
e
t

P
e
n
a
n
g
a
n
a
n
K
a
t
e
g
o
r
i

*
*
PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.d
Propinsi :
Kabupaten :
Lokasi Desa : Kecamatan :
TanggaI
PermasaIahan
TanggaI Status
TanggaI
Penanganan
OLEH
TanggaI
Rekomendasi
OLEH
Penanggung
Jawab
REKOMENDASI PENANGANAN
Catatan: Form ini wajib diisi oleh Fasilitator/ konsultan sebagai kartu kendali untuk tiap permasalahan
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN
PROGRES DAN REKOMENDASI PENANGANAN MASALAH
PERMASALAHAN
STATUS
UPAYA PENANGANAN
ACUAN
TanggaI Kegiatan BuIan Ini TanggaI Rencana Kegiatan BuIan Depan
.............................................,.200.....
LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN KPM-D/K
(KPM-D/K) / TPK
Formulir untuk Desa
TanggaI Kegiatan BuIan Ini TanggaI Rencana Kegiatan BuIan Depan
..........................................,.200.....
FasiIitator Kecamatan
(_________________________)
LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN FASILITATOR KECAMATAN
PNPM - Program Pengembangan Kecamatan Form.73
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
- - - -
1 . MAD Sosialisasi - -
2 . Musdes Sosialisasi - -
3 . Penetapan TPK - -
4 . Pelatihan TPK - - s/d - -
5 . Penetapan KPM-D/K Bidang Teknis - -
6 . Pelatihan KPM-D/K Bidang Teknis - - s/d - -
7 . Penggalian Gagasan ds. ds. - -
8 . Musyawarah Khusus Perempuan - - s/d - -
9 . Musdes Perencanaan - - s/d - -
10 . Penulisan Usulan - - s/d - -
11 . Penetapan Tim Verifikasi - - s/d - -
12 . Pelatihan Tim Verifikasi - - s/d - -
13 . Verifikasi Usulan ds. ds. - - s/d - -
14 . Berita Acara Verifikasi - - s/d - -
15 . MAD Prioritas Usulan - -
16 . Pemilihan dan Penetapan UPK - -
17 . Pelatihan UPK - - s/d - -
18 . Papan nformasi - - s/d - -
19 . Gambar Desain - -
20 . RAB - -
21 . MAD Penetapan Usulan - -
22 . Musdes informasil hasil MAD - - s/d - -
23 . Pengajuan SPPB - -
24 . Pengesahan SPPB - -
25 . Rapat Persiapan Pelaksanaan - -
26 . Pembuatan Jadwal Pelaksanaan
27 . Pembukaan Rekening Kolektif
28 . Awal Pelaksanaan Kegiatan s/d - -
29 . Pengajuan RPD & Dana Pertama
30 . Sertifikasi Pengajuan Dana Pertama
31 . Penyaluran Dana s/d - -
32 . LPD Penggunaan Dana Pertama
33 . Pengajuan RPD & Dana Kedua s/d - -
34 . Musdes Pertanggungjawaban s/d - -
35 . Sertifikasi Pengajuan Dana Kedua
37 . LPD Penggunaan Dana Kedua
38 . Pengajuan RPD & Dana Ketiga s/d - -
39 . Musdes Pertanggungjawaban s/d - -
40 . Sertifikasi Pengajuan Dana Ketiga
42 . LPD Penggunaan Dana Ketiga
43 . Sertifikasi Pelaksanaan Kegiatan
44 . Musyawarah Desa Serah Terima s/d
45 . Pembentukan Tim Pemelihara s/d
46 . Pelatihan Tim Pemelihara s/d
Keterangan: Tanggal:..............
diisi dengan jumlah desa pada masing-masing keterangan (sudah/belum) F-Kec/FT Kec
diisi dengan tanda v pada masing-masing keterangan (sudah/belum)
ds
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds.
ds. ds.
ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds ds
ds. ds.
ds
belum bln tgl thn bln tgl thn
( __________________ )
Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
sudah

F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a

L
A
P
0
R
A
N

P
E
L
A
K
8
A
N
A
A
N

K
E
C
|
A
T
A
N

P
E
L
A
T
|
h
A
N

0
A
N

P
E
N
C
U
A
T
A
N

K
A
P
A
8
|
T
A
8

|

K
E
H
A
H
P
U
A
N

L
o
k
a
s
|

(
2
}

K
e
g
|
a
t
a
n

(
3
}

T
a
n
g
g
a
|

P
e
|
a
k
s
a
n
a
a
n

(
4
}

T
e
m
p
a
t

P
e
n
y
e
|
e
n
g
g
a
r
a
a
n

(
5
}

8
a
s
a
r
a
n

(
}

J
u
m
|
a
h

P
e
s
e
r
t
a

(
7
}

F
a
s
|
|
|
t
a
t
o
r
|

P
e
|
a
t
|
h
|
N
a
r
a

8
u
m
b
e
r

(
8
}

A
|
o
k
a
s
|

0
a
n
a
|
|
a
y
a

(
9
}

N
o

(
1
}

P
r
o
v

K
a
b

K
e
c

0
e
s
a

J
e
n
|
s

(
3
a
}

N
a
m
a

K
e
g
|
a
t
a
n

(
3
o
)

H
u
|
a
|

(
1
a
)

8
e
|
e
s
a
|

(
1
o
)

N
a
m
a

T
e
m
p
a
t

(
5
a
)

A
|
a
m
a
t

(
5
o
)

L
k

(
Z
a
)

P
r

(
Z
o
)

T
o
t
a
|

(
Z
c
)

N
a
m
a

(
8
a
)

|
n
s
t
a
n
s
|
|

L
e
m
b
a
g
a

(
8
o
)

J
m
|

(
8
c
)

8
u
m
b
e
r

d
a
n
a

(
9
a
)

e
s
a
r

d
a
n
a

(
R
p
}

(
9
o
)

L
D
Q
j
X
W
D
Q

8
|
k
|
u
s

P
N
P
H

-

P
P
K

(
1
0
}

H
a
t
e
r
|
|
T
o
p
|
k

a
h
a
s
a
n

(
1
1
}

H
e
t
o
d
e

y
a
n
g

d
|
g
u
n
a
k
a
n

(
1
2
}

0
u
t
p
u
t

y
a
n
g

d
|
c
a
p
a
|

(
1
3
}

K
e
n
d
a
|
a
|
P
e
r
m
a
s
a
|
a
h
a
n

(
1
4
}

R
e
k
o
m
e
n
d
a
s
|

(
1
5
}

R
K
T
L

P
a
s
c
a

K
e
g
|
a
t
a
n

(
1
}

h
a
s
|
|

E
v
a
|
u
a
s
|

P
e
n
y
e
|
e
n
g
g
a
r
a
a
n

(
1
7
}

0
|
|
a
p
o
r
k
a
n

o
|
e
h
:

(

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

}

(

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

}

F
K

F
T

F
o
r
m

7
4
a
.

R
K
T
L

T
I
G
A

B
U
L
A
N
A
N

P
E
L
A
T
I
H
A
N

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T

P
N
P
M

M
A
N
D
I
R
I

P
E
R
D
E
S
A
A
N

P
E
R
I
O
D
E

B
L
N

.
.
S
/
D
.

B
L
N
.
.
.
.
T
H
N
.
.
.
.
.
.
.

T
I
M

F
A
S
I
L
I
T
A
T
O
R

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

R
e
n
c
a
n
a

P
e
I
a
k
s
a
n
a
a
n

(
*
*
*
*
)

S
t
r
a
t
e
g
i

P
e
I
a
k
s
a
n
a
a
n

(
*
*
*
*
*
)

B
I
n
.
.
T
h
.
.

B
I
n
.
.
T
h
.
.

B
I
n
.
.
T
h
.
.

N
o

J
e
n
i
s

P
e
I
a
t
i
h
a
n

P
e
n
a
n
g
g
u
n
g
-
j
a
w
a
b

(
*
)

R
e
n
c
a
n
a

A
I
o
k
a
s
i

S
u
m
b
e
r

d
a
n

B
e
s
a
r

D
a
n
a

(
*
*
)

A
n
c
a
r
-
a
n
c
a
r

W
a
k
t
u

(
*
*
*
)

M
g

1

M
g

2

M
g

3

M
g

4

M
g

1

M
g

2

M
g

3

M
g

4

M
g

1

M
g

2

M
g

3

M
g

4

1

B
K
A
D

2

P
L

3

K
P
M
D

4

K
a
d
e
s
-
B
P
D

5

T
P
U

6

T
i
m

V
e
r
i
f
i
k
a
s
i

7

U
P
K

8

B
P
-
U
P
K

9

T
P
K

1
0

T
i
m

M
o
n
i
t
o
r
i
n
g

1
1

T
i
m

P
e
m
e
l
i
h
a
r
a

1
2

P
e
l
a
k
u

l
a
i
n
.
.
.

K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
:

(
*
)

=

P
e
n
a
n
g
g
u
n
g
j
a
w
a
b

k
e
g
i
a
t
a
n

p
e
l
a
t
i
h
a
n

m
i
s
a
l

:

F
K
/
F
T
,

F
a
s
.

K
a
b
/
F
a
s
.

T
e
k
.

K
a
b

(
*
*
)

=

T
u
l
i
s
k
a
n

a
p
a
k
a
h

d
a
r
i

D
O
K

P
e
l
a
t
i
h
a
n

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t
,

A
P

K
a
b
/
P
r
o
v
i
n
s
i
,

S
w
a
d
a
y
a
,

d
l
l
,

d
a
n

t
u
l
i
s
k
a
n

b
e
s
a
r
n
y
a

R
p
.
.
.
.
.
.
.
)

(
*
*
*
)

=

T
u
l
i
s
k
a
n

a
n
c
a
r
-
a
n
c
a
r

w
a
k
t
u

(
t
a
n
g
g
a
l

d
a
r
i

m
u
l
a
i

s
a
m
p
a
i

s
e
l
e
s
a
i
)
.

(
*
*
*
*
)

=

B
e
r
i

a
r
s
i
r
a
n

w
a
r
n
a

l
e
b
i
h

g
e
l
a
p

p
a
d
a

p
o
s
i
s
i

m
i
n
g
g
u

k
e

b
e
r
a
p
a

d
a
r
i

b
u
l
a
n

a
p
a

(
m
i
s
a
l

M
g

k
e

2

b
u
l
a
n

M
e
i

2
0
0
8
)

(
*
*
*
*
*
)

=

U
r
a
i
k
a
n

s
i
n
g
k
a
t

s
t
r
a
t
e
g
i

y
a
n
g

d
i
g
u
n
a
k
a
n
:

m
i
s
a
l

d
e
n
g
a
n

c
a
r
a

d
i
g
a
b
u
n
g
,

s
i
s
t
e
m

c
l
u
s
t
e
r
,

d
l
l
.

D
i
s
u
s
u
n

o
I
e
h
:

(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

F
K

F
T

F
o
r
m

7
4
b
.

R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

P
E
L
A
K
S
A
N
A
A
N

P
E
L
A
T
I
H
A
N

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T

P
N
P
M

M
A
N
D
I
R
I

P
E
R
D
E
S
A
A
N

K
E
C
A
M
A
T
A
N
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.

P
e
s
e
r
t
a

(
*
*
*
)

S
u
m
b
e
r

D
a
n
a

d
a
n

B
e
s
a
r

D
a
n
a

(
R
p
.
)

(
*
*
*
*
)

N
o

J
e
n
i
s

P
e
I
a
t
i
h
a
n

W
a
k
t
u
/
T
g
I

P
e
I
a
k
s
a
n
a
a
n

(
*
)

T
e
m
p
a
t

(
*
*
)

L

P

T
o
t
a
I

D
O
K

P
e
I
a
t
i
h
a
n

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t

A
P

K
a
b
/
P
r
o
v

A
D
D

S
w
a
d
a
y
a

M
a
s
y
.
/
p
i
h
a
k

k
e
t
i
g
a

K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

(
*
*
*
*
*
)

1

B
K
A
D

2

P
L

3

K
P
M
D

4

K
a
d
e
s
-
B
P
D

5

T
P
U

6

T
i
m

V
e
r
i
f
i
k
a
s
i

7

U
P
K

8

B
P
-
U
P
K

9

T
P
K

1
0

T
i
m

M
o
n
i
t
o
r
i
n
g

1
1

T
i
m

P
e
m
e
l
i
h
a
r
a

1
2

P
e
l
a
k
u

l
a
i
n
.
.

(
s
e
b
u
t
k
a
n

j
i
k
a

a
d
a
)

K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
:

(
*
)

=

T
u
l
i
s
k
a
n

t
a
n
g
g
a
l

m
u
l
a
i

d
a
n

s
e
l
e
s
a
i
n
y
a

p
e
l
a
t
i
h
a
n
,

m
i
s
a
l

(

2

7

M
e
i

2
0
0
8
)

(
*
*
)

=

T
u
l
i
s
k
a
n

t
e
m
p
a
t

p
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n

p
e
l
a
t
i
h
a
n
,

m
i
s
a
l

d
i

B
a
l
a
i

P
e
r
t
e
m
u
a
n

K
e
c
a
m
a
t
a
n

.
.
.

(
*
*
*
)

=

R
i
n
c
i

j
u
m
l
a
h

p
e
s
e
r
t
a

m
e
n
u
r
u
t

j
e
n
i
s

k
e
l
a
m
i
n
,

m
a
s
u
k
k
a
n

j
u
m
l
a
h

p
e
s
e
r
t
a

l
a
k
i
-
l
a
k
i

d
i

k
o
l
o
m

(
L
)
,

p
e
s
e
r
t
a

p
e
r
e
m
p
u
a
n

d
i

k
o
l
o
m

(
P
)
,

l
a
l
u

j
u
m
l
a
h
k
a
n

t
o
t
a
l

p
e
s
e
r
t
a

d
i

k
o
l
o
m

T
o
t
a
l
.

(
*
*
*
*
)

=

M
a
s
u
k
k
a
n

b
e
s
a
r

d
a
n
a

(
R
p
.
.
)

s
e
s
u
a
i

j
e
n
i
s

s
u
m
b
e
r

d
a
n
a
n
y
a
,

j
i
k
a

a
d
a

2

s
u
m
b
e
r

d
a
n
a
,

m
a
k
a

m
a
s
u
k
k
a
n

r
i
n
c
i
a
n
n
y
a

d
i

m
a
s
i
n
g
-
m
a
s
i
n
g

k
o
l
o
m

s
u
m
b
e
r

d
a
n
a

s
e
s
u
a
i

b
e
s
a
r
a
n

d
a
n
a
n
y
a
.

(
*
*
*
*
*
)

=

J
e
l
a
s
k
a
n

s
i
n
g
k
a
t

d
i

k
o
l
o
m

K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
,

m
i
s
a
l

u
n
t
u
k

m
e
m
p
e
r
j
e
l
a
s

b
a
h
w
a

p
e
l
a
t
i
h
a
n

y
a
n
g

d
i
l
a
k
u
k
a
n

a
d
a
l
a
h

p
e
l
a
t
i
h
a
n

j
e
n
i
s

p
r
a

t
u
g
a
s

a
t
a
u

j
e
n
i
s

p
e
l
a
t
i
h
a
n

l
a
n
j
u
t
a
n

(
S
T
,

d
l
l
)

D
i
s
u
s
u
n

o
l
e
h
:

(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)

F
K

F
T

Jenis Prasarana : _______________________________
Kabupaten : Kecamatan : Desa :
PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Biaya Bobot VoIume Biaya Fisik
(RP) (%) (Satuan) (RP) (%)
A B C D E F G
OperasionaI UPK 2%
OperasionaI TPK 3%
Jumlah Tertimbang
Tertimbang adalah % Bobot x % Fisik dibagi 100.
KEUANGAN
Uraian Kumulatif s.d. bln lalu Bulan ini Kumulatif s.d bln ini Saldo
Penarikan dari UPK - -
Pengeluaran Kas - -

HARI ORANG KERJA
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
ANGKATAN KERJA
Laki-Laki SEMUA
Perempuan A-RTM
A-RTM SEMUA
A-RTM
SEMUA
A-RTM
Target Kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB
dan .....Berita Acara revisi
CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
Jenis Pekerja
ReaIisasi Insentif HOK
s.d bulan lalu
(Rp)
Bulan ini
(Rp)
Kum.s.d Bulan
ini (Rp)
Kepala Kelompok/Mandor
Perkiraan Selesai Pekerjaan :
Pemerima
insentif langsung
s.d
Bulan ini
(Orang)
s.d
Bulan lalu
(Orang)
Jenis Pekerja
Pekerja Biasa
Tukang
Kepala Kelompok /
Mandor
Tanggal Mulai Pelaksanaan kegiatan :
Target ReaIisasi
Jumlah Angkatan Kerja
=(Laki+Perempuan)
Jenis Pekerja
Pekerja Biasa
Tukang
Fisik
Tertimbang (%)
Pemerima
langsung
LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA
Jenis kegiatan/
Subproyek
Pemerima
insentif langsung s.d bulan lalu Bulan ini
Kum.s.d Bulan
ini
ReaIisasi HOK
Bulan lalu Bulan ini
Target HOK
Form.75
Formulir untuk Desa
P
R
O
V
I
N
S
I

:

P
e
m
b
u
a
t
/
P
e
n
g
i
s
i

:

K
e
t
u
a

T
P
K
P
R
O
Y
E
K

:

P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
K
A
B
U
P
A
T
E
N

:
N
a
m
a

F
T
-
K
e
c
:
D
E
S
A

:
K
E
C
A
M
A
T
A
N

:
N
a
m
a

F
-
K
e
c
:
B
U
L
A
N
/
T
A
H
U
N
:
R
p
.
R
p
.
R
p
.
R
p
.
R
p
.
R
p
.
T
O
T
A
L
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:

P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

d
a
r
i

:
U
P
K

R
p
.
T
a
r
g
e
t

S
w
a
d
a
y
a

R
p
.
S
w
a
d
a
y
a

R
p
.
R
e
a
l
i
s
a
s
i

s
/
d

b
l
.
l
a
l
u

R
p
.
T
o
t
a
l

P
e
n
e
r
i
m
a
a
n

R
p
.
R
e
a
l
i
s
a
s
i

b
u
l
a
n

i
n
i

R
P
.
S
a
l
d
o

B
a
n
k

R
p
.
T
o
t
a
l

R
e
a
l
i
s
a
s
i

R
p
.
S
a
l
d
o

K
a
s

R
P
.
Y
a
n
g

b
e
l
u
m

t
e
r
e
a
l
i
s
a
s
i

R
p
.
J
u
m
l
a
h

P
e
n
g
g
u
n
a
a
n

T
e
n
a
g
a

K
e
r
j
a

(
H
O
K
)

:
1
e
n
i
s
h
a
r
i
T
e
n
a
g
a

K
e
r
j
a
s
/
d

b
l
n

l
a
l
u
b
u
l
a
n

i
n
i
s
/
d

b
l
n

i
n
i
s
/
d

b
l
n

l
a
l
u
b
u
l
a
n

i
n
i
s
/
d

b
l
n

i
n
i
o
r
a
n
g
S
E
M
U
A
A
-
R
T
M
L
a
k
i
-
l
a
k
i
o
r
a
n
g
;

S
E
M
U
A
P
e
r
e
m
p
u
a
n
o
r
a
n
g
;

A
-
R
T
M
T
O
T
A
L
o
r
a
n
g
;

S
E
M
U
A
A
n
g
g
o
t
a

R
u
m
a
h

T
a
n
g
g
a

M
i
s
k
i
n
o
r
a
n
g
;

A
-
R
T
M
S
E
M
U
A
A
-
R
T
M
C
A
T
A
T
A
N

:

S
E
M
U
A

a
d
a
l
a
h

j
u
m
l
a
h

(

A
-
R
T
M

+

N
o
n

R
T
M
)
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

H
O
K
L
A
P
O
R
A
N

B
U
L
A
N
A
N

-

T
K

D
E
S
A
K
E
M
A
1
U
A
N

F
I
S
I
K
,

B
I
A
Y
A

D
A
N

H
O
K
R
e
n
c
a
n
a
K
e
m
a
j
u
a
n

F
i
s
i
k

T
e
r
t
i
m
b
a
n
g
T
a
r
g
e
t
K
e
m
a
j
u
a
n

K
e
g
i
a
t
a
n
R
e
a
l
i
s
a
s
i

s
/
d

b
u
l
a
n

l
a
l
u
R
e
a
l
i
s
a
s
i

b
u
l
a
n

i
n
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i

s
/
d

b
u
l
a
n

i
n
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i

s
/
d

b
u
l
a
n

i
n
i
S
i
s
a

A
n
g
g
a
r
a
n
1
N
o
T
a
n
g
g
a
l

S
e
l
e
s
a
i

:

1
e
n
i
s

P
r
a
s
a
r
a
n
a
2
.

P
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
/

P
e
n
g
g
a
n
t
i
a
n
3
.

P
e
m
b
u
k
a
a
n
/

P
e
m
b
u
a
t
a
n

B
a
r
u
P
e
n
e
r
i
m
a

M
a
n
f
a
a
t
R
e
a
l
i
s
a
s
i

(
H
O
K
)
F
u
n
g
s
i
S
i
f
a
t

P
e
k
e
r
j
a
a
n
1
.

P
e
r
b
a
i
k
a
n
/

R
e
h
a
b
i
l
i
t
a
s
i
1
u
m
l
a
h

D
i
b
u
a
t

O
l
e
h

K
e
t
u
a

T
P
K

R
e
a
l
i
s
a
s
i

d
a
r
i

S
w
a
d
a
y
a

:

T
u
k
a
n
g
S
i
I
a
t

P
e
k
e
r
j
a
a
n

*

3
K
e
p
a
l
a

K
e
l
o
m
p
o
k

/
M
a
n
d
o
r
2
P
e
k
e
r
j
a

b
i
a
s
a
N
o
J
u
m
l
a
h

k
u
m
u
l
a
t
i
I

H
a
r
i

K
e
r
j
a
R
e
a
l
i
s
a
s
i

I
n
s
e
n
t
i
f

H
O
K

(
R
p
)
J
u
m
l
a
h

A
n
g
k
a
t
a
n

K
e
r
j
a
R
e
a
l
i
s
a
s
i

s
/
d

b
u
l
a
n

i
n
i

(
o
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

T
P
K

+

U
P
K
)
F
o
r
m
.
7
5
.
a
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
u
l
i
r

u
n
t
u
k

D
e
s
a
B
u
I
a
n
:
T
a
h
u
n

:

P
R
O
V
I
N
S
I

:
K
A
B
U
P
A
T
E
N

:
m
e
t
e
r
u
n
i
t
m
1
2
3
4
5
6
8
9
1
0
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
2
2
1
9
2
0
2
1
2
3
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
P
e
n
g
i
s
i
a
n

k
o
l
o
m

3
,

4
,

5
,

6
,

d
a
n

7

-
-
>

m
e
m
a
k
a
i

a
c
u
a
n

P
e
t
u
n
j
u
k

P
e
n
g
i
s
i
a
n

L
a
p
o
r
a
n

K
e
m
a
j
u
a
n

P
r
a
s
a
r
a
n
a
.
(
)
N
o
K
e
I
o
m
p
o
k

L
a
p
o
r
a
n
S
u
m
b
e
r

B
i
a
y
a

(
R
p
)
D
e
s
a
T
i
p
e

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

U
t
a
m
a
P
e
r
e
m
p
u
a
n
A
-
R
T
M
K
E
C
A
M
A
T
A
N

:
J
e
n
i
s

P
r
a
s
a
r
a
n
a
R
e
n
c
a
n
a
S
u
m
b
e
r

B
i
a
y
a

(
R
p
)
T
o
t
a
I

B
i
a
y
a

(
R
p
)
P
N
P
M

M
P
S
w
a
d
a
y
a
F
i
s
i
k

T
e
r
t
i
m
b
a
n
g

(
%
)
R
e
a
I
i
s
a
s
i

s
/
d

B
u
I
a
n

i
n
i
T
a
r
g
e
t

F
i
s
i
k
J
u
m
I
a
h

B
A

R
e
v
i
s
i
R
e
a
I
i
s
a
s
i

A
n
g
k
a
t
a
n

K
e
r
j
a

(
O
r
a
n
g
)
B
i
a
y
a

(
R
p
)
P
N
P
M

M
P
S
w
a
d
a
y
a
P
e
n
g
g
u
n
a
a
n

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
I

T
P
K

+

U
P
K

(
R
p
)
J
u
m
I
a
h
L
a
k
i
-
I
a
k
i
S
E
M
U
A
A
-
R
T
M
7
F
T
-
K
e
c
T
o
t
a
I L
A
P
O
R
A
N

B
U
L
A
N
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A

-

T
K

K
E
C
A
M
A
T
A
N
K
E
M
A
J
U
A
N

F
I
S
I
K

,
B
I
A
Y
A

D
A
N

H
O
K
D
i
I
a
p
o
r
k
a
n

o
I
e
h
S
i
f
a
t

P
e
k
e
r
j
a
a
n
U
p
a
h

(
H
O
K
)
P
e
n
a
r
i
k
a
n

D
a
n
a

d
a
r
i

U
P
K

(
R
p
.
)
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
7
5
.
b
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m

7
5
.
b
b
B
u
I
a
n
:
T
a
h
u
n

:

P
R
O
V
I
N
S
I

:
K
A
B
U
P
A
T
E
N

:
m
e
t
e
r
u
n
i
t
m
m
e
t
e
r
u
n
i
t
m
1
2
3
4
5
6
8
9
1
0
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
T
o
t
a
I
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
P
e
n
g
i
s
i
a
n

k
o
l
o
m

3
,

4
,

5
,

6
,

7

d
a
n

1
1

-
-
>

m
e
m
a
k
a
i

a
c
u
a
n

P
e
t
u
n
j
u
k

P
e
n
g
i
s
i
a
n

L
a
p
o
r
a
n

K
e
m
a
j
u
a
n

K
e
g
i
a
t
a
n

P
r
a
s
a
r
a
n
a
.
(
)
U
p
a
h

(
H
O
K
)
R
e
a
I
i
s
a
s
i

A
n
g
k
a
t
a
n

K
e
r
j
a

(
O
r
a
n
g
)
F
i
s
i
k

T
e
r
t
i
m
b
a
n
g

(
%
)
B
i
a
y
a

(
R
p
.
)
R
e
a
I
i
s
a
s
i

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
I

T
P
K

+

U
P
K

(
R
p
.
)
R
e
a
I
i
s
a
s
i

P
e
n
a
r
i
k
a
n

D
a
n
a

d
a
r
i

U
P
K

(
R
p
.
)
R
e
a
I
i
s
a
s
i

s
/
d

B
u
I
a
n

i
n
i
S
e
m
u
a

A
-
R
T
M

L
a
k
i
-
I
a
k
i

P
e
r
e
m
p
u
a
n

(
V
o
I
u
m
e

&

S
a
t
u
a
n
/
U
k
u
r
a
n

U
t
a
m
a
)
S
u
m
b
e
r

B
ia
y
a

(
R
p
.
)
(
V
o
I
u
m
e

&

S
a
t
u
a
n
/
U
k
u
r
a
n

U
t
a
m
a
)
R
e
n
c
a
n
a
P
N
P
M

M
P
S
u
m
b
e
r

B
i
a
y
a
A
-
R
T
M

J
u
m
I
a
h

K
e
I
o
m
p
o
k

L
a
p
o
r
a
n
T
i
p
e

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

U
t
a
m
a
S
i
f
a
t

P
e
k
e
r
j
a
a
n
S
w
a
d
a
y
a

S
w
a
d
a
y
a

(
R
p
.
)
P
N
P
M

M
P

(
R
p
.
)
T
o
t
a
I

B
i
a
y
a

(
R
p
.
)
R
e
a
I
i
s
a
s
i

F
i
s
i
k

(
1
0
0
%
)
L
A
P
O
R
A
N

B
U
L
A
N
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A

-

T
K

K
E
C
A
M
A
T
A
N
P
E
K
E
R
J
A
A
N

F
I
S
I
K

S
U
D
A
H

S
E
L
E
S
A
I

1
0
0
%

-

S
U
D
A
H

D
I
S
E
R
T
I
F
I
K
A
S
I
K
E
C
A
M
A
T
A
N

:
N
o
D
e
s
a
J
e
n
i
s

P
r
a
s
a
r
a
n
a
J
u
m
I
a
h

B
A

R
e
v
i
s
i
F
i
s
i
k
7
D
i
I
a
p
o
r
k
a
n

o
I
e
h
F
T
-
K
e
c
1
1
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m

7
5
.
c

B
u
I
a
n
:
T
a
h
u
n

:

P
R
O
V
I
N
S
I

:
K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
(
R
p
)
(
R
p
)
(
R
p
)
(
R
p
)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
P
r
a
s
a
r
a
n
a

P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a

K
e
s
e
h
a
t
a
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
P
r
a
s
a
r
a
n
a

P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a

K
e
s
e
h
a
t
a
n
T
O
T
A
L
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
K
o
l
o
m

3
,

a
g
a
r

m
e
n
g
i
k
u
t
i

P
e
t
u
n
j
u
k

P
e
n
g
i
s
i
a
n

L
a
p
o
r
a
n

K
e
m
a
j
u
a
n

K
e
g
i
a
t
a
n

P
r
a
s
a
r
a
n
a
1
.

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
2
.

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
H
O
K
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

B
i
a
y
a
%
D
i
I
a
p
o
r
k
a
n

o
I
e
h
F
a
s
-
K
a
b
O
r
a
n
g
P
e
n
g
g
u
n
a
a
n

O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

T
P
K

+

U
P
K

(
R
p
.
)
P
e
n
a
r
i
k
a
n

D
a
n
a

d
a
r
i

U
P
K

(
R
p
.
)
H
O
K
R
e
a
I
i
s
a
s
i

s
/
d

b
u
I
a
n

i
n
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i

A
n
g
k
a
t
a
n

K
e
r
j
a
O
r
a
n
g
O
r
a
n
g
J
u
m
l
a
h

U
P
A
H
P
e
r
e
m
p
u
a
n
A
-
R
T
M
J
u
m
l
a
h
1
.
2
.
L
a
k
i
-
l
a
k
i
T
o
t
a
I

B
i
a
y
a
S
u
m
b
e
r

B
i
a
y
a
S
e
m
u
a
A
-
R
T
M
K
e
c
.

C
o
n
t
o
h

1
K
e
c
.

C
o
n
t
o
h

2
S
w
a
d
a
y
a
P
N
P
M

M
P
S
w
a
d
a
y
a
(
R
p
)
(
R
p
)
T
o
t
a
I

B
i
a
y
a
S
u
m
b
e
r

B
i
a
y
a
L
A
P
O
R
A
N

B
U
L
A
N
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A

(
T
K

K
A
B
U
P
A
T
E
N
)
K
E
M
A
J
U
A
N

F
I
S
I
K

,
B
I
A
Y
A

D
A
N

H
O
K
N
o
K
e
c
a
m
a
t
a
n
K
e
I
o
m
p
o
k

L
a
p
o
r
a
n
J
u
m
l
a
h

B
A

R
e
v
i
s
i
R
e
n
c
a
n
a
O
r
a
n
g
P
N
P
M

M
P
P
R
O
V
I
N
S
I
:
B
u
I
a
n
:
K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
T
a
h
u
n
:
L
e
m
b
a
r

k
e
_
_
_
_
_
_
d
a
r
i

_
_
_
_
_
_
K
E
C
A
M
A
T
A
N
:
s
/
d

b
I

I
a
I
u
b
u
I
a
n

i
n
i
s
/
d

b
I

i
n
i
s
/
d

b
I

I
a
I
u
b
u
I
a
n

i
n
i
s
/
d

b
I

i
n
i
s
/
d

b
I

I
a
I
u
b
u
I
a
n

i
n
i
s
/
d

b
I

i
n
i
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
1
C
A
T
A
T
A
N
:
u
M

M
l
k
l
1

k
M

M
S
E
M
U
A

a
d
a
l
a
h

j
u
m
l
a
h

(

A
-
R
T
M

+

N
o
n

R
T
M
)
L
A
P
O
R
A
N

D
E
T
A
I
L

:

H
O
K
,

A
N
G
K
A
T
A
N

K
E
R
J
A

D
A
N

P
E
N
E
R
I
M
A
A
N

U
P
A
H

-

T
K

K
e
c

(
R
T
M
-
U
M
U
M
)
K
E
G
I
A
T
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A

D
A
N

S
A
R
A
N
A
N
O
D
E
S
A
J
E
N
I
S

P
R
A
S
A
R
A
N
A
T
I
N
G
K
A
T
A
N

P
E
K
E
R
J
A
S
t
a
t
u
s
R
E
A
L
I
S
A
S
I

H
O
K
K
E
L
O
M
P
O
K

L
A
P
O
R
A
N
R
E
A
L
I
S
A
S
I

P
E
N
E
R
I
M
A
A
N

I
N
S
E
N
T
I
F

(
R
p
)
R
E
A
L
I
S
A
S
I

A
N
G
K
A
T
A
N

K
E
R
J
A

(
O
R
A
N
G
)
T
O
T
A
L
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
7
5
.
d
P
R
O
V
I
N
S
I
:
B
u
I
a
n
:
K
A
B
U
P
A
T
E
N
:
T
a
h
u
n
:
L
e
m
b
a
r

k
e
_
_
_
_
_
_
d
a
r
i

_
_
_
_
_
_

s
/
d

b
I

I
a
I
u
b
u
I
a
n

i
n
i
s
/
d

b
I

i
n
i
s
/
d

b
I

I
a
I
u
b
u
I
a
n

i
n
i
s
/
d

b
I

i
n
i
s
/
d

b
I

I
a
I
u
b
u
I
a
n

i
n
i
s
/
d

b
I

i
n
i
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
S
Z
1
M
1
C
A
T
A
T
A
N
:
u
M

M
F
-
K
A
B
/
F
T
-
K
A
B
A
M

M
S
E
M
U
A

a
d
a
l
a
h

j
u
m
l
a
h

(

A
-
R
T
M

+

N
o
n

R
T
M
)
T
O
T
A
L
k
L
C

C
C
n
1
C
P
K
E
L
O
M
P
O
K

L
A
P
O
R
A
N
Z
A
S
A
Z
A
n
A

u
M
u
M
Z
A
S
A
Z
A
n
A

L
n
u
l
u
l
k
A
n
Z
A
S
A
Z
A
n
A

k
L
S
L
P
A
1
A
n
k
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I

:
H
O
K
,

A
N
G
K
A
T
A
N

K
E
R
J
A

D
A
N

P
E
N
E
R
I
M
A
A
N

U
P
A
H

-

T
K

K
a
b

(
R
T
M
-
U
M
U
M
)
K
E
G
I
A
T
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A

D
A
N

S
A
R
A
N
A
N
O
N
A
M
A

K
E
C
A
M
A
T
A
N
T
I
N
G
K
A
T
A
N

P
E
K
E
R
J
A
S
t
a
t
u
s
T
O
T
A
L

R
E
A
L
I
S
A
S
I

H
O
K
T
O
T
A
L

R
E
A
L
I
S
A
S
I

P
E
N
E
R
I
M
A
A
N

I
N
S
E
N
T
I
F

(
R
p
)
T
O
T
A
L

R
E
A
L
I
S
A
S
I

A
N
G
K
A
T
A
N

K
E
R
J
A

(
O
R
A
N
G
)
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
7
5
.
e
m
e
t
e
r
u
n
i
t
m
1
J
a
I
a
n

P
o
r
o
s

D
u
s
u
n
P
e
r
k
e
r
a
s
a
n

R
a
b
a
t

b
e
t
o
n

\
1
.

P
e
r
b
a
i
k
a
n
/
r
e
h
a
b
i
l
i
t
a
s
i
1
.
P
o
r
o
s

D
e
s
a
P
e
r
k
e
r
a
s
a
n

A
s
p
a
l

\
2
.

P
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
/
P
e
n
g
g
a
n
t
i
a
n
L
i
n
g
k
u
n
g
a
n
P
e
r
k
e
r
a
s
a
n

T
e
l
f
o
r
d

\
3
.

P
e
m
b
u
k
a
a
n
/
p
e
m
b
u
a
t
a
n

b
a
r
u
S
e
t
a
p
a
k
P
e
r
k
e
r
a
s
a
n

T
e
l
a
s
a
h

\
A
k
s
e
s

L
a
h
a
n
P
e
r
k
e
r
a
s
a
n

S
i
r
t
u

\
J
a
l
a
n

T
i
t
i
a
n
/
k
o
n
s
t
r
u
k
s
i

k
a
y
u
\
P
e
r
k
e
r
a
s
a
n

C
o
n
b
l
o
c
k

\
J
a
l
a
n

t
a
n
a
h

\
2
J
e
m
b
a
t
a
n
R
o
d
a

4
B
a
j
a

(
p
a
n
j
a
n
g

b
e
n
t
a
n
g
)
\
\
2
.
R
o
d
a

2
K
a
y
u

(
p
a
n
j
a
n
g

b
e
n
t
a
n
g
)
\
\
B
e
t
o
n

(
p
a
n
j
a
n
g

b
e
n
t
a
n
g
)
\
\
B
a
m
b
u

(
p
a
n
j
a
n
g

b
e
n
t
a
n
g
)
\
\
B
a
n
j
i
r

L
i
m
p
a
s

(
p
a
n
j
a
n
g

b
e
n
t
a
n
g
)
\
\
3
.
G
a
n
t
u
n
g

(
p
a
n
j
a
n
g

b
e
n
t
a
n
g
)
\
\
L
e
n
g
k
u
n
g

b
a
t
u

(
p
a
n
j
a
n
g

b
e
n
t
a
n
g
)
\
\
L
e
n
g
k
u
n
g

b
e
t
o
n

(
p
a
n
j
a
n
g

b
e
n
t
a
n
g
)
\
\
3
P
a
s
a
r

U
m
u
m
L
o
s

a
t
a
u

l
a
p
a
k
\
\
4
.
H
e
w
a
n
K
i
o
s
\
\
T
P
\
\
4
L
a
u
t
T
a
m
b
a
t
a
n

D
e
r
m
a
g
a
\
D
a
n
a
u
T
a
m
b
a
t
a
n

T
e
p
i
\
5
.
S
u
n
g
a
i
\
5
S
e
k
o
I
a
h
T
K
B
a
n
g
u
n
a
n

G
e
d
u
n
g
\
\
S
D
/
b
t
i
d
a
i
y
a
h

\
\
S
M
P
/
T
s
a
n
a
w
i
y
a
h

\
\
6
.
S
M
A
/
A
l
i
y
a
h
\
\
6
P
u
s
t
u
B
a
n
g
u
n
a
n

G
e
d
u
n
g
\
\
P
o
l
i
n
d
e
s
\
\
P
o
s
y
a
n
d
u
\
\
7
.
7
B
a
l
a
i

D
e
s
a
B
a
n
g
u
n
a
n
\
\
G
d

S
e
r
b
a
g
u
n
a
\
\
P
E
T
U
N
J
U
K

P
E
N
G
I
S
I
A
N

L
A
P
O
R
A
N

K
E
M
A
J
U
A
N

K
E
G
I
A
T
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A

G
e
d
u
n
g

(
P
T
O

b
e
n
c
a
n
a
)
G
e
d
u
n
g

K
e
s
e
h
a
t
a
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a

K
e
s
e
h
a
t
a
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
T
a
m
b
a
t
a
n

P
e
r
a
h
u
P
r
a
s
a
r
a
n
a

P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
P
e
n
g
e
r
t
i
a
n

J
e
m
b
a
t
a
n

a
d
a
l
a
h

j
i
k
a

t
o
t
a
l

l
u
a
s

t
a
m
p
a
n
g

k
o
l
o
n
g

j
e
m
b
a
t
a
n

A

2

m
N
o
m
o
r

1
2

f
u
n
g
s
i
n
y
a

d
i
t
u
l
i
s
k
a
n

m
e
n
g
a
c
u

t
e
r
h
a
d
a
p

k
e
g
u
n
a
a
n

y
a
n
g

p
a
l
i
n
g

d
o
m
i
n
a
n

(
u
m
u
m
/

k
e
s
e
h
a
t
a
n
/

p
e
n
d
i
d
i
k
a
n
)
K
h
u
s
u
s

p
a
d
a

p
a
k
e
t

J
a
l
a
n

d
a
n

J
e
m
b
a
t
a
n
,

m
a
k
a

d
a
l
a
m

l
a
p
o
r
a
n

d
i
p
i
s
a
h
k
a
n

m
e
n
j
a
d
i

2
,

y
a
i
t
u

1
)

l
a
p
o
r
a
n

J
a
l
a
n

2
)

L
a
p
o
r
a
n

j
e
m
b
a
t
a
n

N
o
K
e
l
o
m
p
o
k

L
a
p
o
r
a
n
S
i
f
a
t

P
e
k
e
r
j
a
a
n
U
k
u
r
a
n

U
t
a
m
a
T
i
p
e

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

u
t
a
m
a
F
u
n
g
s
i
J
e
n
i
s

P
r
a
s
a
r
a
n
a
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
N
o
m
o
r

1
2

a
d
a
l
a
h

p
r
a
s
a
r
a
n
a

j
e
n
i
s

l
a
i
n
-
l
a
i
n

y
a
n
g

t
i
d
a
k

t
e
m
a
s
u
k

d
a
l
a
m

d
a
f
t
a
r

n
o
m
o
r

1

s
/
d

1
1

d
a
n

n
o
m
o
r

1
3
J
e
n
i
s

P
r
a
s
a
r
a
n
a

1

s
/
d

1
1

c
u
k
u
p

d
i
t
u
l
i
s
k
a
n

j
e
n
i
s

p
r
a
s
a
r
a
n
a

u
t
a
m
a

s
a
j
a
.

B
a
n
g
u
n
a
n

P
e
l
e
n
g
k
a
p

b
i
s
a

d
i
t
u
l
i
s
k
a
n

j
i
k
a

m
e
r
u
p
a
k
a
n

p
r
a
s
a
r
a
n
a

y
a
n
g

m
u
n
c
u
l

s
e
b
a
g
a
i

u
s
u
l
a
n

y
a
n
g

b
e
r
d
i
r
i

s
e
n
d
i
r
i

d
a
n

j
e
n
i
s

p
r
a
s
a
r
a
n
a

u
t
a
m
a

y
a
n
g

d
i
d
u
k
u
n
g
n
y
a

t
i
d
a
k

d
i
b
a
n
g
u
n

(
J
e
n
i
s

p
r
a
s
a
r
a
n
a

s
e
b
g
a
i

b
a
n
g
u
n
a
n

p
e
l
e
n
g
k
a
p

N
o
.

1
3
)
.

B
i
a
y
a

j
e
n
i
s

p
r
a
s
a
r
a
n
a

N
o
.

1
3

d
i
t
u
l
i
s
k
a
n

p
e
r

m
a
s
i
n
g
-
m
a
s
i
n
g

b
a
n
g
u
n
a
n

p
e
l
e
n
g
k
a
p

s
e
s
u
a
i

y
a
n
g

d
i
t
u
l
i
s
k
a
n
.
B
i
a
y
a

j
e
n
i
s

p
r
a
s
a
r
a
n
a

N
o
.

1

s
/
d

1
1

d
i
t
u
l
i
s
k
a
n

s
e
s
u
a
i

T
o
t
a
l

R
e
k
a
p
i
t
u
l
a
s
i

R
A
B

(
s
u
d
a
h

t
e
r
m
a
s
u
k

b
a
n
g
u
n
a
n

p
e
l
e
n
g
k
a
p
n
y
a
)
.
A
m
e
t
e
r
u
n
i
t
m
P
E
T
U
N
J
U
K

P
E
N
G
I
S
I
A
N

L
A
P
O
R
A
N

K
E
M
A
J
U
A
N

K
E
G
I
A
T
A
N

P
R
A
S
A
R
A
N
A

N
o
K
e
l
o
m
p
o
k

L
a
p
o
r
a
n
S
i
f
a
t

P
e
k
e
r
j
a
a
n
U
k
u
r
a
n

U
t
a
m
a
T
i
p
e

K
o
n
s
t
r
u
k
s
i

u
t
a
m
a
F
u
n
g
s
i
J
e
n
i
s

P
r
a
s
a
r
a
n
a
K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
8
A
i
r

B
e
r
s
i
h
A
i
r

B
e
r
s
i
h
P
e
r
p
i
p
a
a
n
\
8
.
B
a
n
g
u
n
a
n

a
i
r

b
e
r
s
i
h

(
B
a
k

a
i
r
,

d
l
l
)
\
P
M
A

(
P
e
r
l
i
n
d
u
n
g
a
n

M
a
t
a

A
i
r
)
\
n
s
t
a
l
a
s
i

P
o
m
p
a

M
e
s
i
n
\
n
s
t
a
l
a
s
i

P
o
m
p
a

H
i
d
r
a
m
\
P
e
n
a
m
p
u
n
g
a
n

A
i
r

H
u
j
a
n

(
P
A
H
)
\
S
u
m
u
r

G
a
l
i
\
S
u
m
u
r

B
o
r
\
S
u
m
u
r

P
o
m
p
a

T
a
n
g
a
n

(
S
P
T
)

\
S
u
m
u
r

P
o
m
p
a

M
e
s
i
n

(
S
P
M
)
\
n
s
t
a
l
a
s
i

P
e
n
j
e
r
n
i
h
a
n

A
i
r

\
9
P
e
n
g
a
i
r
a
n
B
e
n
d
u
n
g

S
e
d
e
r
h
a
n
a
\
P
e
m
b
u
a
n
g
a
n
E
m
b
u
n
g
\
\
B
a
n
g
u
n
a
n

r
i
g
a
s
i
\
S
a
l
u
r
a
n

r
i
g
a
s
i
\
S
a
l
u
r
a
n

D
r
a
i
n
a
s
e
\
1
0
M
C
K
P
r
a
s
a
r
a
n
a

K
e
s
e
h
a
t
a
n
S
a
n
i
t
a
s
i

&

K
e
s
e
h
a
t
a
n
B
a
n
g
u
n
a
n

M
C
K
\
\
1
1
L
i
s
t
r
i
k
P
L
T
M
H
n
s
t
a
l
a
s
i

P
L
T
M
H
\
G
e
n
s
e
t
n
s
t
a
l
a
s
i

G
e
n
e
r
a
t
o
r

(
G
e
n
s
e
t
)
\
J
a
r
i
n
g
a
n

K
a
b
e
l

L
i
s
t
r
i
k
\
1
2
U
m
u
m
T
e
m
p
a
t

p
e
n
j
e
m
u
r
a
n

p
a
d
i
\
P
a
n
g
k
a
l
a
n

o
j
e
k
\
L
u
m
b
u
n
g

p
a
d
i
\
T
e
m
p
a
t

P
e
n
g
o
l
a
h
a
n

S
a
m
p
a
h
\
(
J
i
k
a

a
d
a

j
e
n
i
s

y
a
n
g

b
e
l
u
m

t
e
r
d
a
f
t
a
r
,

n
a
m
a

d
a
n

s
a
t
u
a
n

d
i
c
a
t
a
t
)
1
3
C
o
n
t
o
h
:
G
o
r
o
n
g
-
g
o
r
o
n
g

\
T
e
m
b
o
k

P
e
n
a
h
a
n

T
a
n
a
h

\
B
r
o
n
j
o
n
g
\
P
a
r
i
t

t
e
p
i

j
a
l
a
n

(
t
o
t
a
l

k
a

+

k
i
)
\
B
a
h
u

j
a
l
a
n

(
t
o
t
a
l

k
a

+

k
i
)
\
K
r
i
b

p
e
n
g
a
r
a
h
\
S
a
l
u
r
a
n

d
r
a
i
n
a
s
e

p
a
s
a
r
\
B
a
k

S
a
m
p
a
h
\
\
P
e
r
p
u
s
t
a
k
a
a
n
\
\
L
a
b
o
r
a
t
o
r
i
u
m
\
\
T
a
m
a
n

b
e
r
m
a
i
n
\
B
a
n
g
u
n
a
n

P
e
n
d
u
k
u
n
g
P
r
a
s
a
r
a
n
a

K
e
s
e
h
a
t
a
n
I
r
i
g
a
s
i
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
N
o
m
o
r

1
3

f
u
n
g
s
i
n
y
a

d
i
t
u
l
i
s
k
a
n

m
e
n
g
a
c
u

t
e
r
h
a
d
a
p

j
e
n
i
s

p
r
a
s
a
r
a
n
a

y
a
n
g

d
i
d
u
k
u
n
g
n
y
a

(
u
m
u
m
/

k
e
s
e
h
a
t
a
n
/

p
e
n
d
i
d
i
k
a
n
)
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
B
a
n
g
u
n
a
n

P
e
I
e
n
g
k
a
p

(
p
r
a
s
a
r
a
n
a

l
a
i
n

y
a
n
g

m
e
n
d
u
k
u
n
g

p
r
a
s
a
r
a
n
a

u
t
a
m
a

y
a
n
g

s
u
d
a
h

a
d
a
)
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
,

P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
,

a
t
a
u

K
e
s
e
h
a
t
a
n
B
a
n
g
u
n
a
n

L
a
i
n
-
I
a
i
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a

U
m
u
m
,

P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
,

a
t
a
u

K
e
s
e
h
a
t
a
n
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
7
6
P
r
o
p
i
n
s
i

:

K
a
b
u
p
a
t
e
n

:

K
e
c
a
m
a
t
a
n

:

D
e
s
a

:

R
e
a
I
i
s
a
s
i

R
e
a
I
i
s
a
s
i
T
a
r
g
e
t
R
e
a
I
i
s
a
s
i
R
e
a
I
i
s
a
s
i

R
e
a
I
i
s
a
s
i

s
/
d

s
/
d
S
w
a
d
a
y
a
b
u
I
a
n

I
a
I
u
b
u
I
a
n

i
n
i
s
/
d

b
u
I
a
n

i
n
i
b
u
I
a
n

i
n
i
b
u
I
a
n

i
n
i
R
p
.
R
p
.
R
p
.
R
p
.

B
a
h
a
n
:

A
l
a
t
:

T
e
n
a
g
a
H
O
K
H
O
K
V

L
a
h
a
n
m
2
.
m
2
.
V

D
a
n
a
R
p
.
R
p
.
T
o
t
a
I

J
u
m
I
a
h

S
w
a
d
a
y
a

K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

:
*

B
e
n
t
u
k

S
w
a
d
a
y
a

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t

d
i
i
s
i

s
e
s
u
a
i

s
w
a
d
a
y
a

y
a
n
g

d
i
b
e
r
i
k
a
n
.
*

B
e
n
t
u
k

S
w
a
d
a
y
a

b
e
r
u
p
a

L
a
h
a
n

t
i
d
a
k

p
e
r
I
u

d
i
p
e
r
k
i
r
a
k
a
n

d
a
I
a
m

b
e
n
t
u
k

u
a
n
g
.
L
A
P
O
R
A
N

B
U
L
A
N
A
N

K
E
M
A
J
U
A
N

S
W
A
D
A
Y
A

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T
R
e
a
I
i
s
a
s
i

b
u
I
a
n

i
n
i
R
e
a
I
i
s
a
s
i

b
u
I
a
n

I
a
I
u
T
a
r
g
e
t

S
w
a
d
a
y
a
S
a
t
u
a
n
R
e
a
I
i
s
a
s
i

b
u
I
a
n

I
a
I
u
R
e
a
I
i
s
a
s
i

b
u
I
a
n

i
n
i
T
a
r
g
e
t

S
w
a
d
a
y
a
S
a
t
u
a
n
D
i
b
u
a
t

o
I
e
h
:
(

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

)
K
e
t
u
a

T
i
m

P
e
n
g
e
I
o
I
a

K
e
g
i
a
t
a
n
B
u
l
a
n

:

T
a
h
u
n

:
B
e
n
t
u
k

S
w
a
d
a
y
a

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t
N
o
.
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
J
e
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n
J
u
m
I
a
h
P
e
r
k
i
r
a
a
n

S
w
a
d
a
y
a

t
e
r
h
a
d
a
p

r
u
p
i
a
h

Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN
TINGKAT DESA
Bulan ...... Tahun .......

Desa : Kecamatan Kabupaten

A. 1ENIS KEGIATAN BULAN INI

1umlah Pemanfaat
Perempuan
No Kegiatan Bayi
1th
Balita
1-5 th
Anak
Pra
sekolah
Anak
Usia
sekolah
Ibu
hamil
Tidak
hamil
Laki
-laki
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. STATUS KESEHATAN

1. Kurang gizi Orang
2. Diare Orang
3. ISPA (Batuk Pilek) Orang
4. Meninggal dunia akibat penyakit menular/KLB/Gizi buruk Orang
5. Lain-lain:

R Cakupan SAB
R Cakupan Sanitasi
R .......
Unit/KK
Unit/KK
Unit/KK

Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.

C. PENGELOLAAN

1. Jumlah kader
kesehatan
Orang
2. Jumlah kader
kesehatan aktiI
Orang
3. Kegiatan kader Ada Tidak Jenis Kegiatan
1. Koordinasi
2. Pendataan/penjaringan penyakit menular
3. Posyandu
4. Penyuluhan
5. PMT
6. Dasa Wisma
7. Tabungan Ibu Bersalin
8. Pemantauan Jentik
9. Gerak Kebersihan Lingkungan
10. Pelayanan Kesehatan sederhana
11. Pendampingan pengawasan minum obat penyakit kronis TBC,Kusta
12. PemanIaatan Pekarangan dengan tanaman penunjang pangan atau TOGA
13. Mengikuti Pelatihan/seminar/lokakarya
14. Lainnya jika ada sebutkan

D. KEUANGAN

Alokasi Dana Penggunaan bulan ini
Penggunaan
bulan lalu bulan ini
Kegiatan/
kelompok kegiatan
BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya
Saldo

1UMLAH
.......,....,...,200..

() () ()
Kepala Desa Pengurus kelompok KPM-D/K Kesehatan

Formulir untuk Desa
PNPM- Mandiri Perdesaan Form.77.b.

TINGKAT KECAMATAN
Bulan ...... Tahun .......

Kecamatan: Kabupaten Propinsi

A. 1ENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN

No 1enis kegiatan 1umlah/unit
1 Penyuluhan kesehatan
2 Penyediaan pelayanan kesehatan
3 Kesehatan Lingkungan
4 Pembiayaan kesehatan mandiri

B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN

1umlah Pemanfaat
Perempuan
No Desa Bayi
1 th
Balita
1-5 th
Anak
sekolah
Ibu
hamil
Tidak
Hamil
Laki-laki Total

1UMLAH

C. STATUS KESEHATAN

Kurang
Gizi
Diare ISPA Meninggal Lain-lain
No

Desa
(orang) (orang) (orang) (orang) SAB
(unit/KK)
Sanitasi
(Unit/KK)
Lain

1UMLAH

D. PENGELOLAAN

No Desa Jumlah kader Jumlah kader aktiI

1UMLAH

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.b.

E. KEUANGAN

Penggunaan
bulan lalu bulan ini No Desa
Saldo

1UMLAH
.......,....,...,200..

() ()
PJOK/Camat Fasilitator Kecamatan

Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c.

TINGKAT KABUPATEN
Bulan ...... Tahun .......

Kabupaten: Propinsi


5


1umlah Pemanfaat
Perempuan
No Kecamatan Bayi
1 th
Balita
1-5 th
Anak
sekolah
Ibu
hamil
Ibu
Tidak
Hamil
Laki-laki Total

1UMLAH

C. STATUS KESEHATAN

Kurang
Gizi
No Kecamatan
(unit/KK)
Sanitasi
(Unit/KK)
Lain

1UMLAH

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c.

D. PENGELOLAAN

No Kecamatan Jumlah kader Jumlah kader aktiI

1UMLAH

E. KEUANGAN

Penggunaan
bulan lalu bulan ini No Kecamatan
Saldo

1UMLAH

.......,....,...,200..

()
Fasilitator Kabupaten

Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d.

TINGKAT PROPINSI
Bulan ...... Tahun .......

Propinsi


5


1umlah Pemanfaat
Perem-puan
No Kabupaten Bayi
1 th
Balita
1-5 th
Anak
sekolah
Ibu
hamil
Ibu
Tidak
Hamil
Laki-laki Total

1UMLAH

C. STATUS KESEHATAN

Kurang
Gizi
No Kabupaten
(unit/KK)
Sanitasi
(Unit/KK)
Lain

1UMLAH

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d.

D. PENGELOLAAN

No Kabupaten Jumlah kader Jumlah kader aktiI

1UMLAH

E. KEUANGAN

Penggunaan
bulan lalu bulan ini No Kabupaten
Saldo

1UMLAH

.......,....,...,200..

()
Koordinator Propinsi

Formulir untuk Desa

LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN
TINGKAT DESA
Bulan........ Tahun....
Desa Kecamatan Kabupaten

A. Jenis Kegiatan dan pemanfaat
JumIah pemanfaat
No

Kegiatan L

P

Total

A-RTM (%)

Keterangan
Rencana

1 Beasiswa
Realisasi

Rencana

2 Peningkatan pelayanan
pendidikan
Realisasi

Rencana

3 Peningkatan keterampilan
usaha
Realisasi

Rencana

4 Peningkatan wawasan/
kepedulian
Realisas

B. Sumber Pembiayaan
Biaya (Rp)
No

Kegiatan

Swa-
daya
Lain-
lain

PNPM
MP
Total

Keterangan
Rencana

1 Beasiswa

Realisasi

Rencana

2 Peningkatan pelayanan
pendidikan
Realisas

Rencana

3 Peningkatan keterampilan
usaha
Realisasi

Rencana

4 Peningkatan wawasan/
kepedulian
Realisasi

*) kolom Rencana diisi sesuai dengan proposal yang disetujui forum MAD pendanaan
Fututun . A-H7M . Anggotu H7M

C. MasaIah -masaIah (apa masalahnya, Siapa pelakunya, dimana, apa akibatnya?)
........................................
........................................
.....................

D. UsuI/saran (untuk mengatasi masalah dan tercapainya tujuan kegiatan)
........................................
........................................
........................................
..............

........,....
Mengetahui, Dilaporkan oleh,

_____________________ _____________________
.cuu 'csu 73.

L
A
P
O
R
A
N

B
U
L
A
N
A
N

P
E
N
D
I
D
I
K
A
N

T
I
N
G
K
A
T

K
E
C
A
M
A
T
A
N

B
u
l
a
n
.
.
.
.
.
.
.
.

T
a
h
u
n
.
.
.
.
.

K
e
c
a
m
a
t
a
n

K
a
b
u
p
a
t
e
n

P
r
o
p
i
n
s
i

A
.

J
e
n
i
s

k
e
g
i
a
t
a
n

d
a
n

p
e
m
a
n
f
a
a
t

J
u
m
I
a
h

p
e
m
a
n
f
a
a
t

(
O
r
a
n
g
)

B
i
a
y
a

(
R
p
)

N
o

N
a
m
a

D
e
s
a

J
e
n
i
s

k
e
g
i
a
t
a
n

L

P

T
o
t
a
l

A
-
R
T
M

(
%
)

S
w
a
d
a
y
a

L
a
i
n
-
l
a
i
n

P
N
P
M

M
P

T
o
t
a
l

T
o
t
a
l

B
.

M
a
s
a
I
a
h

d
a
n

r
e
k
o
m
e
n
d
a
s
i

N
o

M
a
s
a
I
a
h
-
m
a
s
a
I
a
h

U
s
u
I
/
s
a
r
a
n

p
e
r
b
a
i
k
a
n

C
a
t
a
t
a
n

:

A
-
R
T
M

:

A
n
g
g
o
t
a

R
T
M

.
.
.
.
.
.
.
.
.
,
.
.
.
.
.

M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
,

D
i
l
a
p
o
r
k
a
n

o
l
e
h
,

(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

(

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

P
j
O
K

F
a
s
i
l
i
t
a
t
o
r

K
e
c
a
m
a
t
a
n

P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n

F
o
r
m
.
7
8
.
c
.

L
A
P
O
R
A
N

B
U
L
A
N
A
N

P
E
N
D
I
D
I
K
A
N

T
I
N
G
K
A
T

K
A
B
U
P
A
T
E
N

B
u
l
a
n
.
.
.
.
.
.
.
.

T
a
h
u
n
.
.
.
.
.

K
a
b
u
p
a
t
e
n

P
r
o
p
i
n
s
i

P
e
r
i
o
d
e

A
.

J
e
n
i
s

k
e
g
i
a
t
a
n

d
a
n

p
e
m
a
n
f
a
a
t

J
u
m
I
a
h

J
u
m
I
a
h

p
e
m
a
n
f
a
a
t

(
O
r
a
n
g
)

B
i
a
y
a

(
R
p
)

N
o

N
a
m
a

K
e
c
a
m
a
t
a
n

d
e
s
a

u
s
u
I
a
n

L

P

T
o
t
a
l

A
-
R
T
M

(
%
)

S
w
a
d
a
y
a

L
a
i
n
-
l
a
i
n

P
N
P
M

M
P

T
o
t
a
l

T
o
t
a
l

B
.

M
a
s
a
I
a
h

d
a
n

r
e
k
o
m
e
n
d
a
s
i

N
o

M
a
s
a
I
a
h
-
m
a
s
a
I
a
h

U
s
u
I
/
s
a
r
a
n

p
e
r
b
a
i
k
a
n

C
a
t
a
t
a
n

:

A
-
R
T
M

:

A
n
g
g
o
t
a

R
T
M

.
.
.
.
.
.
,
.
.
.
.
.
.

D
i
l
a
p
o
r
k
a
n

o
l
e
h
,

(

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

F
-
K
a
b

P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

P
e
r
d
e
s
a
a
n

F
o
r
m
.
7
8
.
d
.

L
A
P
O
R
A
N

B
U
L
A
N
A
N

P
E
N
D
I
D
I
K
A
N

T
I
N
G
K
A
T

P
R
O
P
I
N
S
I

B
u
l
a
n
.
.
.
.
.
.
.
.

T
a
h
u
n
.
.
.
.
.

P
r
o
p
i
n
s
i

P
e
r
i
o
d
e

A
.

J
e
n
i
s

k
e
g
i
a
t
a
n

d
a
n

p
e
m
a
n
f
a
a
t

J
u
m
I
a
h

J
u
m
I
a
h

p
e
m
a
n
f
a
a
t

(
O
r
a
n
g
)

B
i
a
y
a

(
R
p
)

N
o

N
a
m
a

K
a
b
u
p
a
t
e
n

K
e
c
a
m
a
t
a
n

d
e
s
a

u
s
u
I
a
n

L

P

T
o
t
a
l

A
-
R
T
M

(
%
)

S
w
a
d
a
y
a

L
a
i
n
-
l
a
i
n

P
N
P
M

M
P

T
o
t
a
l

T
o
t
a
l

B
.

M
a
s
a
I
a
h

d
a
n

r
e
k
o
m
e
n
d
a
s
i

N
o

M
a
s
a
I
a
h
-
m
a
s
a
I
a
h

U
s
u
I
/
s
a
r
a
n

p
e
r
b
a
i
k
a
n

C
a
t
a
t
a
n

:

A
-
R
T
M

:

A
n
g
g
o
t
a

R
T
M

.
.
.
.
.
.
.
.
.
,
.
.
.
.
.
.

D
i
l
a
p
o
r
k
a
n

o
l
e
h
,

(

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

K
o
o
r
d
i
n
a
t
o
r

P
r
o
p
i
n
s
i

P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
B
u
I
a
n

:
K
a
b
u
p
a
t
e
n
:
P
r
o
v
i
n
s
i

:
A
l
o
k
a
s
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i
A
l
o
k
a
s
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i
A
l
o
k
a
s
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i
A
l
o
k
a
s
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i
A
l
o
k
a
s
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i
A
l
o
k
a
s
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i
A
l
o
k
a
s
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i
A
l
o
k
a
s
i
R
e
a
l
i
s
a
s
i
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

K
e
t
u
a

U
P
K
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

U
P
K

(
2
%
)
%
)
*
F
K
T
o
t
a
l
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
R
E
A
L
I
S
A
S
I

P
E
N
C
A
I
R
A
N

D
A
N
A

(
B
e
r
d
a
s
a
r
k
a
n

K
e
g
i
a
t
a
n
)
N
o
N
a
m
a

D
e
s
a
S
a
r
a
n
a

P
r
a
s
a
r
a
n
a
S
P
P
P
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n

K
a
p
s
O
p
e
r
a
s
i
o
n
a
l

T
P
K

(
3
%
)
P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
K
e
s
e
h
a
t
a
n
T
o
t
a
I
D
i
b
u
a
t

O
I
e
h
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
D
i
k
e
t
a
h
u
i

d
a
n

D
i
s
e
t
u
j
u
i

O
I
e
h
F
o
r
m
.
7
9
K
E
C
A
M
A
T
A
N

:
B
U
L
A
N

:
K
A
B
U
P
A
T
E
N

:
P
R
O
V
I
N
S
I

:
P
O
K
O
K
B
U
N
G
A
P
O
K
O
K
B
U
N
G
A
P
O
K
O
K
B
U
N
G
A
P
O
K
O
K
B
U
N
G
A
P
O
K
O
K
B
U
N
G
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3

=

(
3

-

1
1
)
1
4

=
(
1
1
/
5
)
1
5

=

(
5
-
1
1
)
1
6
=
(
6
-
1
2
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

F
-
K
e
c

K
e
t
u
a

U
P
K
*
)
P
e
l
a
p
o
r
a
n

d
i

b
u
a
t

s
e
c
a
r
a

t
e
r
p
i
s
a
h

a
n
t
a
r
a

p
e
r
k
e
m
b
a
n
g
a
n

p
i
n
j
a
m
a
n

U
E
P

d
a
n

S
P
P
T
U
N
G
G
A
K
A
N

P
E
N
G
E
M
B
A
L
I
A
N

S
/
D

B
U
L
A
N

I
N
I

N
O
K
E
L
O
M
P
O
K
/

D
E
S
A
A
L
O
K
A
S
I

P
I
N
J
A
M
A
N
R
E
A
L
I
S
A
S
I

P
I
N
J
A
M
A
N

(
T
G
L
/
B
L
N
/
T
H
N
)
T
A
R
G
E
T

P
E
N
G
E
M
B
A
L
I
A
N

K
U
M
U
L
A
T
I
P

S
/
D

B
U
L
A
N

I
N
I
R
E
A
L
I
S
A
S
I

P
E
N
G
E
M
B
A
L
I
A
N

S
/
D

B
U
L
A
N

L
A
L
U
R
E
A
L
I
S
A
S
I

P
E
N
G
E
M
B
A
L
I
A
N

B
U
L
A
N
I
N
I
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
L
A
P
O
R
A
N

P
E
R
K
E
M
B
A
N
G
A
N

P
I
N
J
A
M
A
N

U
E
P
/
S
P
P
*
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
T
O
T
A
L
D
i
b
u
a
t

O
I
e
h

:
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
D
i
k
e
t
a
h
u
i

d
a
n

D
i
s
e
t
u
j
u
i

O
I
e
h
R
E
A
L
I
S
A
S
I

P
E
N
G
E
M
B
A
L
I
A
N

S
/
D

B
U
L
A
N

I
N
I
S
A
L
D
O

P
I
N
J
A
M
A
N

B
U
L
A
N

I
N
I
%

P
E
N
G
E
M
B
A
L
I
A
N
F
o
r
m
.
8
0
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
:
B
U
L
A
N
:
: :
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

I
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

I
I
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

I
I
I
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

I
V
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

V

0
0
0
0
0
0
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

I
1
%
0
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

I
I
1
0
%
0
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

I
I
I
2
5
%
0
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

I
V
5
0
%
0
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

V
1
0
0
%
0
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
T
O
T
A
L

K
e
t
u
a

U
P
K
F
-
K
e
c
*
)
P
e
l
a
p
o
r
a
n

d
i

b
u
a
t

s
e
c
a
r
a

t
e
r
p
i
s
a
h

a
n
t
a
r
a

k
o
l
e
k
t
i
b
i
l
i
t
a
s

p
i
n
j
a
m
a
n

U
E
P

d
a
n

S
P
P
K
A
B
U
P
A
T
E
N

P
R
O
V
I
N
S
I

N
O
L
o
k
a
s
i
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
L
A
P
O
R
A
N

K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S

P
I
N
J
A
M
A
N

U
E
P
/
S
P
P
*
T
A
N
G
G
A
L

:

B
U
L
A
N

:

T
A
H
U
N

:
K
E
C
A
M
A
T
A
N

T
O
T
A
L
T
I
N
G
K
A
T

K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S
R
E
S
I
K
O

P
I
N
J
A
M
A
N

(
1
)
J
U
M
L
A
H

P
I
N
J
A
M
A
N

(
2
)
R
A
S
I
O

C
A
D
A
N
G
A
N

R
E
S
I
K
O

P
I
N
J
A
M
A
N

(

T
O
T
A
L

(
3
)
/

T
O
T
A
L

(
2
)

)
J
U
M
L
A
H

C
A
D
A
N
G
A
N

R
E
S
I
K
O

P
I
N
J
A
M
A
N

(
3
)

=

(
1
)

x

(
2
)
S
A
L
D
O

P
I
N
J
A
M
A
N

B
U
L
A
N

I
N
I

(
K
O
L
O
M

1
3

L
A
P
O
R
A
N

P
E
R
K
E
M
B
A
N
G
A
N

P
I
N
J
A
M
A
N
)
A
N
G
S
U
R
A
N

P
O
K
O
K

L
A
N
C
A
R

(
T
A
N
P
A

T
U
N
G
G
A
K
A
N
)
A
N
G
S
U
R
A
N

P
O
K
O
K

M
E
N
U
N
G
G
A
K

1

S
/
D

2

K
A
L
I

A
N
G
S
U
R
A
N
B
e
n
d
a
h
a
r
a

U
P
K
A
N
G
S
U
R
A
N

P
O
K
O
K

M
E
N
U
N
G
G
A
K

5

S
/
D

6

K
A
L
I

A
N
G
S
U
R
A
N
A
N
G
S
U
R
A
N

P
O
K
O
K

M
E
N
U
N
G
G
A
K

D
I
A
T
A
S

6

K
A
L
I

A
N
G
S
U
R
A
N
A
N
G
S
U
R
A
N

P
O
K
O
K

M
E
N
U
N
G
G
A
K

3

S
/
D

4

K
A
L
I

A
N
G
S
U
R
A
N
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

D
i

b
u
a
t

o
I
e
h

:
D
i
s
e
t
u
j
u
i

d
a
n

D
i
k
e
t
a
h
u
i

o
I
e
h

:
F
o
r
m
.
8
1
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
Program Pengembangan Kecamatan Form.82
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
4 PENDAPATAN Rp Rp
4.1 Pendapatan Operasional
4.1.1 Jasa Pengembalian UEP
4.1.2 Jasa Pengembalian SPP
4.1.3 Pendapatan Operasional Lain-lain
4.2 Pendapatan Non Operasional
4.2.1 Bunga Bank BPPK
4.2.2 Bunga Bank Operasional UPK
4.2.3 Bunga Bank Pengembalian UEP
4.2.4 Bunga Bank Pengembalian SPP
4.2.5 Pendapatan Non Operasional Lain-lain
TOTAL PENDAPATAN
5 BIAYA
5.1 Biaya Dana
5.1.1 Dana program kerjasama
5.1.2 Dana ........
5.2 Biaya Operasional
5.2.1 Biaya Honor Pengurus UPK
5.2.2 Biaya Administrasi dan Umum
5.2.3 Biaya Transport
5.2.4 Biaya Amortisasi Sewa Kantor
5.2.5 Biaya Penyusutan nventaris
5.2.6 Biaya Penyusutan Aktiva Tetap
5.2.7 Biaya Operasional lain-lain
5.3 Biaya penghapusan pinjaman
5.4 Biaya Non Operasional
5.4.1 Pajak Bunga Bank BPPK
5.4.2 Pajak Bunga Bank Operasional UPK
5.4.3 Pajak Bunga Bank Pengembalian UEP
5.4.4 Pajak Bunga Bank Pengembalian SPP
5.4.5 Administrasi Bank BPPK
5.4.6 Administrasi Bank Operasional UPK
5.4.7 Administrasi Bank Pengembalian UEP
5.4.8 Administrasi Bank Pengembalian SPP
5.4.9 Biaya Non Operasional lain-lain
TOTAL BIAYA
SURPLUS / DEFISIT
.....,..... 200
Dibuat OIeh :
(____________________) (____________________) (____________________)
Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK
LAPORAN OPERASIONAL UPK
PERIODE...... s/d ......
Diketahui dan Disetujui OIeh
Form.82
Program Pengembangan Kecamatan Form.83
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
1 HARTA 2 HUTANG
1.1 Kas
1.1.1 Kas BPNPM
1.1.2 Kas Operasional UPK
1.1.3 Kas Pengembalian UEP
1.1.4 Kas Pengembalian SPP
Total Kas
1.2 Bank 3 MODAL (BLM KEC.)
1.2.1 Bank BPPK 3.1 Thn. (PPK.....)
1.2.2 Bank Operasional UPK 3.2 Thn. (PPK....)
1.2.3 Bank Pengembalian UEP 3.3 Thn. (PPK......)
1.2.4 Bank Pengembalian SPP 3.4 Thn. V (........)
Total Bank 3.5 Thn. V (..... ...)
3.6 Lain-lain (pihak ke-3....)
1.3 Pinjaman 3.7 Surplus/Defisit Ditahan
1.3.1 Pinjaman UEP 3.8 Surplus/Defisit Thn Berjalan
1.3.2 Pinjaman SPP
1.4 Biaya dibayar dimuka
Ak. Amortisasi
Nilai Buku
1.5 Inventaris
Ak. Penyusutan
Nilai Buku nventaris
1.6 Aktiva Tetap
Ak. Penyusutan
Nilai Buku Aktiva Tetap
1.7 AIokasi Desa DaIam Proses
1.7.1 Prasarana
1.7.2 Pendidikan
1.7.3 Kesehatan
1.7.4 Jenis Kegiatan Lain
1.7.5 Operasional Desa
1.8 AIokasi Desa Serah Terima
1.8.1 Prasarana
1.8.2 Pendidikan
1.8.3 Kesehatan
1.8.4 Jenis Kegiatan Lain
1.8.5 Operasional Desa
1.9 Rupa-rupa Aktiva
(____________________) (____________________)
Ketua UPK F-Kec
N E R A C A PNPM Mandiri Perdesaaan
Per ......
AKTIVA PASIVA
TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA
Bendahara UPK
............, ...........
Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh :
(____________________)
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.82.b3
PNPM Mandiri Perdesaan Form. 83
LAPORAN S/D
BULAN LALU
BULAN
BER1ALAN
AKUMULASI
SALDO AWAL
TransIer KPPN (BLM PNPM MP)
TransIer Kasda (BLM PNPM MP)
TransIer lain-lain (BLM...)
TransIer KPPN (DOK Perencanaan)
TransIer DOK Pelatihan Masy.
TransIer DOK MicroIinance
Bunga Bank BLM PNPM MP
Bunga Bank DOK Perencanaan
Bunga Bank DOK Pelatihan Masy.
Bunga Bank DOK MicroIinance
1umlah Penerimaan Dana
Operasional UPK
Operasional TPK
Penyaluran Keg. Prasarana sarana
Penyaluran Keg. SPP
Penyaluran Keg. Pendidikan
Penyaluran Keg. Kesehatan
Penyaluran Keg. Peningkatan
Kapasitas Kelompok
Penyaluran Keg. Perencanaan
Penyaluran Keg. Pelatihan Masy.
Penyaluran Keg. UPK MicroIinance
Pjk dan Adm. Bank BLM PNPM
Pjk dan Adm. Bank DOK Perenc.
Pjk dan Adm. Bank DOK Pel.Mas.
Pjk dan Adm. Bank DOK Micro
1umlah Penggunaan Dana
SALDO AKHIR
Kas KolekItiI PNPM MP
Kas DOK Perencanaan
Kas DOK Pelatihan Masy.
Kas DOK MicriIinance
Bank BLM PNPM MP Bank .. No.Rek. ..........
Bank DOK Perencanaan Bank .. No.Rek. ..........
Bank DOK Pelatihan Masy. Bank .. No.Rek. ..........
Bank DOK MicroIinance Bank .. No.Rek. ..........
1umlah Total -
Dibuat Oleh :
() () ()
KETERANGAN
LAPORAN ARUS DANA BLM DAN DOK PNPM MANDIRI PERDESAAN
Periode Bulan .........Tahun......
PENGGUNAAN DANA
PENERIMAAN DANA
Laporan Non Revolving Fund
Diketahui dan Disetujui Oleh
PERINCIAN SALDO AKHIR
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
8
4
.
a

K
E
C
A
M
A
T
A
N

:
B
U
L
A
N

:
K
A
B
U
P
A
T
E
N

:
P
R
O
P
I
N
S
I

:
S
P
P
C
A
M
P
U
R
A
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4

=

(
4
-
3
)
1
5

=
(
1
4
/
3
)

X

1
0
0
%
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

F
K

K
e
t
u
a

U
P
K

U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
L
A
P
O
R
A
N

P
E
R
K
E
M
B
A
N
G
A
N

K
E
L
O
M
P
O
K

J
E
N
I
S

K
E
L
O
M
P
O
K
T
I
N
G
K
A
T

P
E
R
K
E
M
B
A
N
G
A
N

K
E
L
O
M
P
O
K
F
U
N
G
S
I

K
E
L
O
M
P
O
K
J
U
M
L
A
H

K
E
L
O
M
P
O
K

A
W
A
L

(
B
E
R
D
A
S
A
R
K
A
N

S
P
C

D
A
N
A

B
L
M
)
L
O
K
A
S
I
N
O
T
O
T
A
L
P
E
M
U
L
A
J
U
M
L
A
H

K
E
L
O
M
P
O
K

Y
A
N
G

D
I
L
A
Y
A
N
I

S
A
A
T

I
N
I
A
N
E
K
A

U
S
A
H
A
D
i
k
e
t
a
h
u
i

d
a
n

D
i
s
e
t
u
j
u
i

O
I
e
h
S
I
M
P
A
N

P
I
N
J
A
M
U
S
A
H
A

B
E
R
S
A
M
A
B
E
R
K
E
M
B
A
N
G
M
A
T
A
N
G
/
S
I
A
P
P
E
N
Y
A
L
U
R

(
C
H
A
N
E
L
L
I
N
G
)
P
E
N
G
E
L
O
L
A

(
E
X
E
C
U
T
I
N
G
)
P
E
N
I
N
G
K
A
T
A
N

J
U
M
L
A
H

K
E
L
O
M
P
O
K

Y
A
N
G

D
I
L
A
Y
A
N
I
P
E
R
T
U
M
B
U
H
A
N

J
U
M
L
A
H

K
E
L
O
M
P
O
K
K
E
C
A
M
A
T
A
N

K
A
B
U
P
A
T
E
N

P
R
O
V
I
N
S
I

A
N
E
K
A

J
A
S
A
P
E
R
D
A
G
A
N
G
A
N

U
M
U
M
A
N
E
K
A

I
N
D
U
S
T
R
I
P
E
R
T
A
N
I
A
N
P
E
T
E
R
N
A
K
A
N
P
E
R
I
K
A
N
A
N
/

K
E
L
A
U
T
A
N
1
2
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)

F
K
K
e
t
u
a

U
P
K

J
E
N
I
S

K
E
L
O
M
P
O
K

U
S
A
H
A

B
E
R
S
A
M
A
/
A
N
E
K
A

U
S
A
H
A

*
)
T
O
T
A
L
J
E
N
I
S

K
E
L
O
M
P
O
K

S
I
M
P
A
N

P
I
N
J
A
M
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
L
A
P
O
R
A
N

J
E
N
I
S

K
E
G
I
A
T
A
N

/

U
S
A
H
A

K
E
L
O
M
P
O
K

N
O
L
O
K
A
S
I
J
U
M
L
A
H

K
E
L
O
M
P
O
K

Y
A
N
G

D
I
L
A
A
Y
A
N
I
S
A
A
T

I
N
I
J
E
N
I
S

K
E
G
I
A
T
A
N
/
U
S
A
H
A
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
F
o
r
m
.
8
4
.
b
K
E
C
A
M
A
T
A
N

:
K
A
B
U
P
A
T
E
N

:
P
R
O
V
I
N
S
I

:
K
O
L

D
I
B
A
W
A
H

5
K
O
L

5
K
E
L
E
M
B
A
G
A
A
N
M
I
C
R
O
F
I
N
A
N
C
E
P
E
N
Y
E
L
E
W
E
N
G
A
N
F
O
R
C
E

M
A
J
E
U
R
E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
(
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
)
F
-
K
e
c

K
e
t
u
a

U
P
K
T
O
T
A
L

J
U
M
L
A
H

P
I
N
J
A
M
A
N

B
E
R
M
A
S
A
L
A
H
K
O
L

5
J
U
M
L
A
H

K
E
L
O
M
P
O
K

B
E
R
M
A
S
A
L
A
H
P
O
S
I
S
I

D
A
L
A
M

P
O
S
I
S
I

D
A
L
A
M

P
O
S
I
S
I

D
A
L
A
M

P
O
S
I
S
I

D
A
L
A
M

K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S
K
O
L
E
K
T
I
B
I
L
I
T
A
S
K
O
L

D
I
B
A
W
A
H

5
P
E
N
Y
E
B
A
B

P
E
R
M
A
S
A
L
A
H
A
N
P
E
N
Y
E
B
A
B

P
E
R
M
A
S
A
L
A
H
A
N
P
E
N
Y
E
B
A
B

P
E
R
M
A
S
A
L
A
H
A
N
P
E
N
Y
E
B
A
B

P
E
R
M
A
S
A
L
A
H
A
N
T
O
T
A
L
U
N
I
T

P
E
N
G
E
L
O
L
A

K
E
G
I
A
T
A
N
L
A
P
O
R
A
N

P
I
N
J
A
M
A
N

B
E
R
M
A
S
A
L
A
H

N
O
L
O
K
A
S
I
J
U
M
L
A
H

P
I
N
J
A
M
A
N
J
U
M
L
A
H

K
E
L
O
M
P
O
K

D
I

L
O
K
A
S
I
F
o
r
m
.
8
4
.
c
P
N
P
M

M
a
n
d
i
r
i

-

P
e
r
d
e
s
a
a
n
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
4 PENDAPATAN Rp Rp
4.1 Pendapatan Operasional
4.1.1 Jasa Pengembalian UEP
4.1.2 Jasa Pengembalian SPP
4.2 Pendapatan Non Operasional
4.2.1 Bunga Bank Operasional UPK
4.2.2 Bunga Bank Pengembalian UEP
4.2.3 Bunga Bank Pengembalian SPP
4.2.4
4.3 Pendapatan Lain-lain
TOTAL PENDAPATAN
5 BIAYA
5.1 Biaya Operasional
5.1.1 Honor Pengurus UPK
5.1.2 Administrasi dan Umum
5.1.3 Transport
5.1.4 Sewa Kantor
5.1.5 Penyusutan
5.1.6 Biaya Operasional lain-lain
5.2 Biaya penghapusan pinjaman
5.3 Biaya Non Operasional
TOTAL BIAYA
LABA / (RUGI)
.....,..... 200
Dibuat OIeh :
(____________________) (____________________) (____________________)
LAPORAN RUGI/LABA MICROFINANCE
PERIODE...... s/d ......
Diketahui dan Disetujui OIeh
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.d
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
1 HARTA 2 HUTANG
1.1 Kas
1.1.1 Kas Operasional UPK
1.1.2 Kas Pengembalian UEP
1.1.3 Kas Pengembalian SPP
Total Kas
1.2 Bank 3 MODAL
1.2.1 Bank Operasional UPK 3.1 Modal alokasi BLM UEP
1.2.2 Bank Pengembalian UEP 3.2 Modal alokasi BLM SPP
1.2.3 Bank Pengembalian SPP 3.3 Modal lain-2 (donasi dsb)
3.4 Surplus/defisit ditahan
Total Bank 3.5 Surplus/defisit Berjalan
1.3 SaIdo Pinjaman
1.3.1 Pinjaman UEP
1.3.2 Pinjaman SPP
1.4 Biaya dibayar dimuka
Ak. Amortisasi
Nilai Buku
1.5 Inventaris/Aktiva Tetap
Ak. Penyusutan
Nilai Buku nventaris
1.6 Aktiva Iain-Iain
(____________________) (____________________)
Diketahui dan Disetujui Oleh
............, ...........
Dibuat Oleh :
(____________________)
TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA
N E R A C A KEGIATAN MICROFINANCE
Per ......
AKTIVA PASIVA
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.e

PNPM Formulir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PNPM Formulir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Anda mungkin juga menyukai