Contoh Pengajuan Tugas Belajar dari SKPD (KOP SURAT SKPD) =================================================================== Sidoarjo, …, ….

2012 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 893/….. /404……./2012 Segera 1 (satu) berkas Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar Kepada Yth. Sekretaris Daerah Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah diSIDOARJ O Bersama ini kami mengajukan permohonan seleksi Tugas Belajar dari Dinas/Badan/…..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar, untuk dapat diusulkan mengikuti tes seleksi Tugas belajar, sebagai berikut …… … Nama Nip Pangkat/gol Jabatan Instansi Pendidikan terakhir Tempat perkuliahan Program pendidikan : …………… : …………… : …………… : …………… : …………… : …(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir) : …………… : ……………

Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat ditindak lanjuti Badan Kepegawaian Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk menjadikan maklum.
Kepala SKPD

....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............

..Pangkat/G

iii

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

.. . Mengetahui... . Foto kopi sah transkrip nilai ijazah terakhir. .. Program Studi.... Ruang.. ....Pangkat/Gol. : 3.....Nama Perguruan Tinggi. Foto kopi sah SK.. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ..Pangkat/Gol...... Pangkat terakhir.... Kepada Yth....5/2006 Sifat : Segera Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Tugas Belajar Hormat Kami. Foto kopi sah SK...).Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon Sidoarjo..... di SIDOARJO Dengan hormat. NIP. Sebagai bahan pertimbangan.. 6.. Nama / NIP.. . Kepala Dinas/Badan/ ……….. 7.Nama Terang . Strata Pendidikan.... NIP.... sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.. Pangkat / Gol.Pangkat/Go l. .... Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir. .... ... berikut terlampir persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar : 1... 5. Surat persetujuan istri/suami.. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.4. Ruang... Surat penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/ donatur/lembaga pemerintah/non pemerintah yang akan dituju: Demikian untuk menjadikan periksa. Ruang... 3... Instansi : 5.... Foto kopi sah SK PNS 2... Atasan Langsung Nomor : 893/ /404...... 8.... Jabatan (struktural/fungsional) terakhir (bila menjabat) 4..Nama Terang (ybs).. Pendidikan Terakhir : mengajukan permohonan mengikuti tes/seleksi tugas Belajar pada (.. Jabatan : 4... : 2.. Foto kopi sah Ijazah terakhir.

... NIP.. Ruang..Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR Dengan hormat. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ... yang bertanda tangan di bawah ini : 1...... . 3. 4..... Alamat : : : : : : : : Adalah merupakan Istri/suami dari : 1. N a m a 2. . N a m a 2... Jabatan 5. Pangkat / Gol.. NIP..Pangkat/Go l. . Suami/Istri (PNS) Hormat Kami... dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.Pangkat/Gol.... Instansi Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung istri/suami dalam melaksanakan tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekwensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya. Ruang. ... Tempat& Tgl lahir 3....... NIP. Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya.... Istri/Suami .. ..Nama Terang ...Nama Terang (ybs)...

). Hormat Kami. Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini............ ....... : ……………….. Nama / NIP. Nomor : Sifat : Lampiran Perihal : 893/ /404.. ..... saya melaporkan perkembangan studi/pendidikan pada (. Instansi 4..Nama Terang (ybs).. 2.. Pangkat / Gol.. . : …… sebelum tubel : ……………….. sebagaimana terlampir: 1. Ruang... 2.. Tempat Perkuliahan 5. Nomor . .Pangkat/Gol... 3. Semester : ………………. Bupati Sidoarjo : 1 (satu) bercq... Demikian laporan ini untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan administrasi tugas belajar.. Foto kopi sah Transkrip Nilai semester ini.4....Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar) Sidoarjo... NIP.. Kepala BKD Laporan Perkembangan Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas di SIDOARJO Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. berdasarkan Surat Tugas Belajar tanggal ....5/2006 Kepada Segera Yth.... : ………………. Program studi/jurusan 6........Nama Perguruan Tinggi... Program Studi. : ………………........ iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar . Strata Pendidikan.

iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful