Contoh Pengajuan Tugas Belajar dari SKPD (KOP SURAT SKPD) =================================================================== Sidoarjo, …, ….

2012 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 893/….. /404……./2012 Segera 1 (satu) berkas Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar Kepada Yth. Sekretaris Daerah Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah diSIDOARJ O Bersama ini kami mengajukan permohonan seleksi Tugas Belajar dari Dinas/Badan/…..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar, untuk dapat diusulkan mengikuti tes seleksi Tugas belajar, sebagai berikut …… … Nama Nip Pangkat/gol Jabatan Instansi Pendidikan terakhir Tempat perkuliahan Program pendidikan : …………… : …………… : …………… : …………… : …………… : …(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir) : …………… : ……………

Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat ditindak lanjuti Badan Kepegawaian Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk menjadikan maklum.
Kepala SKPD

....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............

..Pangkat/G

iii

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

... . : 3.. Foto kopi sah SK.. 8. .. 3.... Kepada Yth. 6.... ... Ruang..).. Foto kopi sah transkrip nilai ijazah terakhir. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1... : 2.. Kepala Dinas/Badan/ ………... berikut terlampir persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar : 1...5/2006 Sifat : Segera Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Tugas Belajar Hormat Kami..4... sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.. NIP. Foto kopi sah SK PNS 2.. Nama / NIP.....Nama Perguruan Tinggi. Surat penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/ donatur/lembaga pemerintah/non pemerintah yang akan dituju: Demikian untuk menjadikan periksa... Pangkat terakhir. Pendidikan Terakhir : mengajukan permohonan mengikuti tes/seleksi tugas Belajar pada (. Sebagai bahan pertimbangan.... Instansi : 5.. . Jabatan (struktural/fungsional) terakhir (bila menjabat) 4...... Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir... Strata Pendidikan. Atasan Langsung Nomor : 893/ /404...Nama Terang (ybs)... . Foto kopi sah Ijazah terakhir. . 5... ....... Surat persetujuan istri/suami.Pangkat/Go l......... Pangkat / Gol.. 7.... NIP. Program Studi... di SIDOARJO Dengan hormat.Nama Terang . Mengetahui. Jabatan : 4..Pangkat/Gol.Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon Sidoarjo.. Ruang. Ruang... ... Foto kopi sah SK..Pangkat/Gol.... iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ..

Nama Terang (ybs)....Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR Dengan hormat. .. 3.......... NIP.. Ruang... Istri/Suami . Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya... . N a m a 2. Pangkat / Gol.......Pangkat/Gol.Pangkat/Go l.. 4. . Ruang....Nama Terang .. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar . Tempat& Tgl lahir 3. . N a m a 2. Jabatan 5. NIP. NIP.. Suami/Istri (PNS) Hormat Kami... ... Alamat : : : : : : : : Adalah merupakan Istri/suami dari : 1... dan dapat digunakan sebagaimana mestinya....... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Instansi Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung istri/suami dalam melaksanakan tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekwensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya.

.... Hormat Kami.... .. Nomor : Sifat : Lampiran Perihal : 893/ /404.. saya melaporkan perkembangan studi/pendidikan pada (.. Program Studi.4... Program studi/jurusan 6.... Strata Pendidikan... : ………………. .... Pangkat / Gol. Bupati Sidoarjo : 1 (satu) bercq...... Tempat Perkuliahan 5...Pangkat/Gol... Ruang.Nama Terang (ybs)... 2.... berdasarkan Surat Tugas Belajar tanggal . Semester : ………………. Nama / NIP. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ....Nama Perguruan Tinggi. NIP. Instansi 4...Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar) Sidoarjo... 2.. : …… sebelum tubel : ……………….......).5/2006 Kepada Segera Yth. : ……………….. Foto kopi sah Transkrip Nilai semester ini... Nomor . Kepala BKD Laporan Perkembangan Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas di SIDOARJO Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini : 1... ........ Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini.. sebagaimana terlampir: 1.. Demikian laporan ini untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan administrasi tugas belajar. 3. .. : ………………...

iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful