Contoh Pengajuan Tugas Belajar dari SKPD (KOP SURAT SKPD) =================================================================== Sidoarjo, …, ….

2012 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 893/….. /404……./2012 Segera 1 (satu) berkas Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar Kepada Yth. Sekretaris Daerah Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah diSIDOARJ O Bersama ini kami mengajukan permohonan seleksi Tugas Belajar dari Dinas/Badan/…..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar, untuk dapat diusulkan mengikuti tes seleksi Tugas belajar, sebagai berikut …… … Nama Nip Pangkat/gol Jabatan Instansi Pendidikan terakhir Tempat perkuliahan Program pendidikan : …………… : …………… : …………… : …………… : …………… : …(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir) : …………… : ……………

Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat ditindak lanjuti Badan Kepegawaian Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk menjadikan maklum.
Kepala SKPD

....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............

..Pangkat/G

iii

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

7.. sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.. : 3.5/2006 Sifat : Segera Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Tugas Belajar Hormat Kami. .. ..Nama Perguruan Tinggi. 3. NIP..... NIP.. Pangkat / Gol. Surat persetujuan istri/suami.Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon Sidoarjo.Nama Terang (ybs). Foto kopi sah transkrip nilai ijazah terakhir....... Mengetahui. Foto kopi sah Ijazah terakhir.. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir...... Pendidikan Terakhir : mengajukan permohonan mengikuti tes/seleksi tugas Belajar pada (.... : 2... Program Studi...Pangkat/Go l.. Jabatan (struktural/fungsional) terakhir (bila menjabat) 4...... Atasan Langsung Nomor : 893/ /404..... Foto kopi sah SK.. 6. . .. di SIDOARJO Dengan hormat. . . Instansi : 5. berikut terlampir persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar : 1.. Sebagai bahan pertimbangan. Kepada Yth.Pangkat/Gol.. Strata Pendidikan. Ruang.. Surat penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/ donatur/lembaga pemerintah/non pemerintah yang akan dituju: Demikian untuk menjadikan periksa..Nama Terang . Ruang... Pangkat terakhir. . ..4.. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.Pangkat/Gol...). Jabatan : 4. Ruang.. Kepala Dinas/Badan/ ………............ Foto kopi sah SK PNS 2... Foto kopi sah SK.... Nama / NIP..... 8. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ............ 5.

. Jabatan 5.. .. yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Ruang.......... Ruang.Pangkat/Gol... . 3.. Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya..Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR Dengan hormat.. Instansi Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung istri/suami dalam melaksanakan tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekwensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya.Nama Terang ....Nama Terang (ybs).. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar .. N a m a 2..... .... N a m a 2... dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.. NIP. . Pangkat / Gol.. NIP. Tempat& Tgl lahir 3.. Suami/Istri (PNS) Hormat Kami.. Alamat : : : : : : : : Adalah merupakan Istri/suami dari : 1.. .. 4..Pangkat/Go l. Istri/Suami ..... NIP.

: …… sebelum tubel : ………………... Program Studi.. . : ………………..)...... Ruang...... 2.... Kepala BKD Laporan Perkembangan Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas di SIDOARJO Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini : 1..Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar) Sidoarjo. 3... Foto kopi sah Transkrip Nilai semester ini.. berdasarkan Surat Tugas Belajar tanggal .Nama Terang (ybs).. Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini.. ... Instansi 4.. : ………………...... Demikian laporan ini untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan administrasi tugas belajar..Nama Perguruan Tinggi. . Program studi/jurusan 6. NIP.Pangkat/Gol...... Hormat Kami... Nama / NIP. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ... Bupati Sidoarjo : 1 (satu) bercq.... Semester : ………………...4. Strata Pendidikan.... Nomor : Sifat : Lampiran Perihal : 893/ /404. Nomor .. saya melaporkan perkembangan studi/pendidikan pada (....5/2006 Kepada Segera Yth.. ... 2..... Tempat Perkuliahan 5. sebagaimana terlampir: 1.... : ……………….. Pangkat / Gol..

iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.