Contoh Pengajuan Tugas Belajar dari SKPD (KOP SURAT SKPD) =================================================================== Sidoarjo, …, ….

2012 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 893/….. /404……./2012 Segera 1 (satu) berkas Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar Kepada Yth. Sekretaris Daerah Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah diSIDOARJ O Bersama ini kami mengajukan permohonan seleksi Tugas Belajar dari Dinas/Badan/…..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar, untuk dapat diusulkan mengikuti tes seleksi Tugas belajar, sebagai berikut …… … Nama Nip Pangkat/gol Jabatan Instansi Pendidikan terakhir Tempat perkuliahan Program pendidikan : …………… : …………… : …………… : …………… : …………… : …(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir) : …………… : ……………

Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat ditindak lanjuti Badan Kepegawaian Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk menjadikan maklum.
Kepala SKPD

....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............

..Pangkat/G

iii

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

..... berikut terlampir persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar : 1. sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.. Jabatan : 4.Pangkat/Go l.. NIP.... Pangkat / Gol. : 3... Mengetahui..Nama Perguruan Tinggi..5/2006 Sifat : Segera Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Tugas Belajar Hormat Kami. Sebagai bahan pertimbangan..Nama Terang .. Nama / NIP.Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon Sidoarjo... ... kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. . ..Nama Terang (ybs)... Foto kopi sah transkrip nilai ijazah terakhir...... Pangkat terakhir.. Surat persetujuan istri/suami... Program Studi. : 2. Atasan Langsung Nomor : 893/ /404........ Foto kopi sah SK PNS 2.4. Ruang..... Pendidikan Terakhir : mengajukan permohonan mengikuti tes/seleksi tugas Belajar pada (. Foto kopi sah SK...... Ruang. Strata Pendidikan.. NIP. 3. Surat penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/ donatur/lembaga pemerintah/non pemerintah yang akan dituju: Demikian untuk menjadikan periksa....Pangkat/Gol.. . Jabatan (struktural/fungsional) terakhir (bila menjabat) 4. 5......... Foto kopi sah Ijazah terakhir. .... Instansi : 5.... Foto kopi sah SK..... ... .. 6. 7... 8. Kepada Yth.... Ruang.. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir. .Pangkat/Gol. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar .. di SIDOARJO Dengan hormat.). Kepala Dinas/Badan/ ………...

.... Ruang... yang bertanda tangan di bawah ini : 1..Pangkat/Go l. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ... 4.... . Ruang...Nama Terang .... 3.. dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. NIP. NIP.. ...Nama Terang (ybs). Pangkat / Gol. Alamat : : : : : : : : Adalah merupakan Istri/suami dari : 1. N a m a 2. N a m a 2... . Tempat& Tgl lahir 3... Suami/Istri (PNS) Hormat Kami. Instansi Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung istri/suami dalam melaksanakan tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekwensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya.Pangkat/Gol. . NIP. ..Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR Dengan hormat........ Jabatan 5....... Istri/Suami ... Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya..

..Pangkat/Gol. Foto kopi sah Transkrip Nilai semester ini...... Kepala BKD Laporan Perkembangan Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas di SIDOARJO Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Semester : ………………..... : ………………...4...... saya melaporkan perkembangan studi/pendidikan pada (.. Strata Pendidikan. sebagaimana terlampir: 1...Nama Perguruan Tinggi.. .. Demikian laporan ini untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan administrasi tugas belajar..). : ………………..... Ruang. Program studi/jurusan 6. Pangkat / Gol. Bupati Sidoarjo : 1 (satu) bercq... Instansi 4.. Tempat Perkuliahan 5. ..... Hormat Kami. Program Studi.....Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar) Sidoarjo. 2...... berdasarkan Surat Tugas Belajar tanggal .5/2006 Kepada Segera Yth.... : ………………..Nama Terang (ybs).... . : …… sebelum tubel : ………………..... Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini.. 2. Nomor : Sifat : Lampiran Perihal : 893/ /404.... NIP. Nomor .. Nama / NIP... .. 3.. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ..

iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful