Contoh Pengajuan Tugas Belajar dari SKPD (KOP SURAT SKPD) =================================================================== Sidoarjo, …, ….

2012 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 893/….. /404……./2012 Segera 1 (satu) berkas Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar Kepada Yth. Sekretaris Daerah Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah diSIDOARJ O Bersama ini kami mengajukan permohonan seleksi Tugas Belajar dari Dinas/Badan/…..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar, untuk dapat diusulkan mengikuti tes seleksi Tugas belajar, sebagai berikut …… … Nama Nip Pangkat/gol Jabatan Instansi Pendidikan terakhir Tempat perkuliahan Program pendidikan : …………… : …………… : …………… : …………… : …………… : …(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir) : …………… : ……………

Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat ditindak lanjuti Badan Kepegawaian Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk menjadikan maklum.
Kepala SKPD

....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............

..Pangkat/G

iii

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

. Pendidikan Terakhir : mengajukan permohonan mengikuti tes/seleksi tugas Belajar pada (. 6..... Pangkat / Gol.Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon Sidoarjo....... Surat penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/ donatur/lembaga pemerintah/non pemerintah yang akan dituju: Demikian untuk menjadikan periksa. 3..Pangkat/Gol...5/2006 Sifat : Segera Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Tugas Belajar Hormat Kami...Pangkat/Gol. Jabatan : 4... Ruang... Sebagai bahan pertimbangan.4. Foto kopi sah Ijazah terakhir.. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar .. . Foto kopi sah SK PNS 2.. Kepala Dinas/Badan/ ………. : 2.... . Nama / NIP.... : 3... Jabatan (struktural/fungsional) terakhir (bila menjabat) 4..... Foto kopi sah SK. Instansi : 5.. 7... kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1..... Ruang.... berikut terlampir persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar : 1.. Strata Pendidikan.. 8. ..Pangkat/Go l. . Foto kopi sah SK.Nama Terang . .. .. Surat persetujuan istri/suami.). Foto kopi sah transkrip nilai ijazah terakhir. Mengetahui... 5. NIP. Atasan Langsung Nomor : 893/ /404... Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir.. di SIDOARJO Dengan hormat..... Program Studi...Nama Perguruan Tinggi.. sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.. Ruang.. Kepada Yth. .. .......Nama Terang (ybs)....... Pangkat terakhir.. NIP.....

Pangkat/Go l. dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.. Ruang.. .Nama Terang ......... Instansi Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung istri/suami dalam melaksanakan tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekwensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya.. . N a m a 2. N a m a 2.. . NIP...Nama Terang (ybs)....Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR Dengan hormat. . Tempat& Tgl lahir 3........ .. Jabatan 5... Alamat : : : : : : : : Adalah merupakan Istri/suami dari : 1... iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar . Ruang.. Pangkat / Gol.. 4.. 3..... Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya... NIP.. NIP... yang bertanda tangan di bawah ini : 1.Pangkat/Gol.. Istri/Suami . Suami/Istri (PNS) Hormat Kami.

Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini.... . NIP..... 2... 2. Nama / NIP... saya melaporkan perkembangan studi/pendidikan pada (..... Nomor : Sifat : Lampiran Perihal : 893/ /404. Pangkat / Gol. Ruang.. Instansi 4... Strata Pendidikan......)... .5/2006 Kepada Segera Yth..Nama Perguruan Tinggi... Hormat Kami....Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar) Sidoarjo. sebagaimana terlampir: 1.. Program studi/jurusan 6.. berdasarkan Surat Tugas Belajar tanggal . Program Studi. 3......... : …… sebelum tubel : ……………….Pangkat/Gol. .... Nomor . Semester : ………………..Nama Terang (ybs).. Tempat Perkuliahan 5......4... Bupati Sidoarjo : 1 (satu) bercq... iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar ... Demikian laporan ini untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan administrasi tugas belajar.. : ………………. : ………………. : ………………. Kepala BKD Laporan Perkembangan Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas di SIDOARJO Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini : 1..... Foto kopi sah Transkrip Nilai semester ini.. ...

iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful