PERSYARATAN-PERSYARATAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

KARPEG (KARTU PEGAWAI) 1. SK CPNS 2. SK PNS 3. Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 TASPEN 1. SK CPNS 2. SK Terakhir 3. Gaji Terakhir 4. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas 5. KP 4 (rangkap 3 legalisir) (rangkap 3 legalisir) 3 lembar

(rangkap 3 legalisir) (rangkap 3 legalisir) (rangkap 3 legalisir) (rangkap 3 legalisir) (rangkap 3 legalisir)

KARSU (KARTU SUAMI) 1. Blanko Laporan Perkawinan (rangkap 3 legalisir) (Perkawinan sebelum tanggal 26 April 1983 memakai blanko tersendiri/ Lampiran XXVI SE Kepala BKN No. 08/SE/1983 2. SK Terakhir (rangkap 3 legalisir) 3. Surat Nikah (rangkap 3 legalisir) 4. Dilampiri Surat Keterangan Cerai/Kematian bila Janda (rangkap 3 legalisir) 5. Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 3 lembar KARIS (KARTU ISTRI) 1. Blanko Laporan Perkawinan (rangkap 3 legalisir) (Perkawinan sebelum tanggal 26 April 1983 memakai blanko tersendiri/ Lampiran XXVI SE Kepala BKN No. 08/SE/1983 2. SK Terakhir (rangkap 3 legalisir) 3. Surat Nikah (rangkap 3 legalisir) 4. Dilampiri Surat Keterangan Cerai/Kematian bila Duda (rangkap 3 legalisir) 5. Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 3 lembar

KEHILANGAN KARTU : Syarat-syaratnya seperti di atas dilampiri : KARPEG 1. Laporan kehilangan yang bersangkutan kepada atasan / kepala (Lampiran X SE Kepala BKN No. 01/SE/1975) 2. Laporan kehilangan dari Instansi ybs ke Bupati Cq. Kepala BKD untuk diproses ((Lampiran XI SE Kepala BKN No. 01/SE/1975) 3. Surat Kehilangan dari Kepolisian 4. Uang Pengganti Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) KARIS / KARSU 1. Laporan kehilangan yang bersangkutan kepada atasan / kepala (Lampiran X SE Kepala BKN No. 01/SE/1975) 2. Laporan kehilangan dari Instansi ybs ke Bupati Cq. Kepala BKD untuk diproses ((Lampiran XI SE Kepala BKN No. 01/SE/1975) 3. Surat Kehilangan dari Kepolisian 4. Uang Pengganti Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)

KP PI I/b… 1 tahun SMP…ke …. Berita Acara Pemeriksaan dari Instansi ybs. 7. 2.= I/c ke II/a Ijin belajar PNS 2 tahun …… ujian PI…I/c…. = II/b ke III/a Ijin belajar PNS 2 tahun …… ujian PI…II/c…. PNS. Jadwal pelajaran/kuliah yang ditanda tangani pimpinan Lembaga pendidikan 7. KP PI III/a 1 …tahun . Foto copy surat nikah 9. = I/a …… ke I/c Ijin belajar PNS 2 tahun …… ujian PI…I/b…. SMP…. KP PI II/c minimal 5 th) 1 …tahun (masa kerja 1 …tahun (masa kerja 1 …tahun (masa kerja S-1 … ke …S-2……. Surat keterangan keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan tugas pekerjaan dan kebutuhan organisasi (uraian tugas dari pimpinan /SKPD) 9. Surat keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan Lembaga pendidikan 5. 2x3 ybs dan keluarga yg ditanggung 3. Surat keterangan sehat dari dokter 8. Surat Permintaan Izin Untuk Melakukan Perceraian / Surat Pemberitahuan Adanya Gugatan Perceraian sesuai dengan Surat Edaran Kepala BKN Nomor : 08/SE/1983 tanggal 26 April 1983 (contoh terlampir) 5. Foto kopi DP-3 tahun terakhir (dilegalisir) 3. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari pimpinan Lembaga pendidikan 6.ke D-3 … = II/a ke II/c Ijin belajar PNS 2 tahun …… ujian PI…II/b….. Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS dari pimpinan SKPD.. Foto copy KTP dan Kartu Keluarga. Foto kopi SK pangkat terakhir (dilegalisir) 2. Surat keterangan akreditasi / surat keterangan yang menyatakan bahwa program yang diikuti telah mendapat persetujuan dari lembaga yang berwenang. KP PI II/c minimal 5 th) D-3 …ke …S-1……. SK Terakhir dan Karpeg 6...ke S-1 … = II/a ke III/a Ijin belajar PNS 2 tahun …… ujian PI…II/c….ke…. KP PI II/c minimal 5 th) D-2 …ke …S-1……. 4x6 = 3 lembar SYARAT ASKES 1. 2. Pembinaan dan Pelestarian Perkawinan (BP-4) Kabupaten Sukoharjo 4.. KP PI II/b 1 …tahun SMA …. Laporan Hasil Pemeriksaan 3. Daftar riwayat hidup 4. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin (dari pimpinan SKPD) 11. SD….SMA…. 10.ASKES SYARAT IJIN BELAJAR 1.. 1. Foto copy Akte Kelahiran Anak 8. Foto kopi Daftar gaji terakhir. Mengisi formulir yang disediakan PT. Phas foto berwarna 1 (lembar) . Phas foto uk. Berita Acara dari Badan Penasehatan. Foto copy SK CPNS. = II/c ke III/a Ijin belajar PNS 2 tahun …… ujian PI…II/c…. KP PI I/c minimal 6 th) 1 …tahun (masa kerja SMA ….SYARAT MELAKUKAN PERCERAIAN. = III/a ke III/b Ijin belajar PNS 1 tahun …… ujian PI…III/a….

Foto kopi surat ijin belajar / surat keterangan belajar (dilegalisir) 3. . Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS dari pimpinan SKPD. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari pimpinan Lembaga pendidikan 6. Surat keterangan akreditasi / surat keterangan yang menyatakan bahwa program yang diikuti telah mendapat persetujuan dari lembaga yang berwenang. Surat keterangan akreditasi / surat keterangan yang menyatakan bahwa program yang diikuti telah mendapat persetujuan dari lembaga yang berwenang. SYARAT KETERANGAN BELAJAR 1. 8. Surat keterangan sehat dari dokter 8. Foto kopi PNS dan SK pangkat terakhir (dilegalisir) 2. Foto kopi ijazah dan transkrip nilai (dilegalisir) 3. Daftar riwayat hidup 4. Surat keterangan keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan tugas pekerjaan dan kebutuhan organisasi (uraian tugas dari pimpinan /SKPD) 9. 10. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari pimpinan Lembaga pendidikan 6. Jadwal pelajaran/kuliah yang ditanda tangani pimpinan Lembaga pendidikan 7. Jadwal pelajaran/kuliah yang ditanda tangani pimpinan Lembaga pendidikan 7. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin (dari pimpinan SKPD) 11. Foto kopi DP-3 tahun terakhir (dilegalisir) 3. Foto kopi SK CPNS (dilegalisir) 2. Daftar riwayat hidup 5.SYARAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH 1. Surat keterangan sehat dari dokter 6. Surat keterangan keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan tugas pekerjaan dan kebutuhan organisasi (uraian tugas dari pimpinan /SKPD) 7. SYARAT KETERANGAN PENGGUNAAN GELAR AKADEMIK 1. Surat keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan Lembaga pendidikan 5. 4. Foto kopi SK pangkat terakhir (dilegalisir) 2. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin (dari pimpinan SKPD) 11. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin (dari pimpinan SKPD) 9. Surat keterangan keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan tugas pekerjaan dan kebutuhan organisasi (uraian tugas dari pimpinan /SKPD) 5. Daftar riwayat hidup 4. Foto kopi ijazah yang dilegalisir. SYARAT TUGAS BELAJAR 1. Foto kopi DP-3 tahun terakhir (dilegalisir) 4. Surat keterangan akreditasi / surat keterangan yang menyatakan bahwa program yang diikuti telah mendapat persetujuan dari lembaga yang berwenang. Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS dari pimpinan SKPD. 10. Surat keterangan keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan tugas pekerjaan dan kebutuhan organisasi (uraian tugas dari pimpinan /SKPD) 9. Foto kopi CPNS dam SK pangkat terakhir (dilegalisir) 2. Golongan pangkat telah memenuhi persyaratan. Foto kopi DP-3 tahun terakhir (dilegalisir) 3. Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS dari pimpinan SKPD. Surat keterangan sehat dari dokter 8. Surat keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan Lembaga pendidikan 5.

Foto kopi SK pangkat terakhir 2. Foto kopi ijazah terakhir 5. rangkap 4 utk gol IV/c. Foto kopi surat ijin belajar / surat keterangan belajar / surat keterangan memiliki ijazah (dilegalisir) 3. HPL dari dokter SYARAT USULAN CUTI ALASAN PENTING (HAJI) 1. Foto kopi SK Pangkat terakhir (foto kopi CPNS bagi yg pertama kali kp) 3. surat tugas belajar. rangkap 4 utk gol IV/c. Foto kopi ijazah terakhir yang dilegalisir.) . surat keterangan memiliki ijazah. Foto kopi ijazah terakhir 5. 6.SYARAT UJIAN PENGGUNAAN IJAZAH 1. rangkap 3 utk gol IV/a dan IV/b. Mengisi blanko cuti yang telah disetujui pimpinan/atasan 3. 4. Foto kopi SK Pangkat terakhir 3. Foto kopi konversi NIP. (semua dilegalisir dan dibuat rangkap 2 utk gol I s/d III/d. Foto kopi SK pangkat terakhir 2. IV/d dan IV/e. Foto kopi Karpeg 2.) Untuk Penyesuaian Ijasah 6. Surat keterangan keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan tugas pekerjaan dan kebutuhan organisasi (uraian tugas dari pimpinan /SKPD). Foto kopi surat tanda lulus ujian KP PI 7. SYARAT USUL KENAIKAN PANGKAT YANG MENDUDUKI JABATAN STRUKTURAL 1. rangkap 3 utk gol IV/a dan IV/b. IV/d dan IV/e. 4. Foto kopi surat ijin belajar. Foto kopi SK pangkat terakhir 2. Jadwal pemberangkatan haji 4. SYARAT USUL KENAIKAN PANGKAT REGULER 1. Mengisi blanko cuti tahunan yang telah disetujui pimpinan/atasan SYARAT USULAN CUTI MELAHIRKAN 1. Foto kopi DP-3 2 tahun terakhir. Mengisi blanko cuti yang telah disetujui pimpinan/atasan 3. Foto kopi DP-3 2 tahun terakhir. Foto kopi konversi NIP. Asli uraiam tugas yang ditanda tangani pejabat eselon II 8. 4. (semua dilegalisir dan dibuat rangkap 2 utk gol I s/d III/d. Foto kopi SK jabatan terakhir dam Surat Pernyataan Pelantikan. Foto kopi Karpeg 2. Bukti pembayaran ONH. I/a I/c ke I/c ke II/a II/a II/c III/a ke II/c ke III/a ke III/b SYARAT USULAN CUTI TAHUNAN 1. Foto kopi PNS dam SK pangkat terakhir (dilegalisir) 2.

Foto kopi konversi NIP. 4. Foto kopi SK KP terakhir dan SPTKG terakhir.SYARAT USUL KENAIKAN PANGKAT YANG PILIHAN (YANG MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU) 1. 4. (semua poto kopi dilegalisir) SYARAT USUL KENAIKAN GAJI BERKALA (SPTKG) 1. Asli PAK dan foto kopi SK jabatan fungsionalFoto kopi surat ijin belajar bila ada. Foto kopi DP-3 2 tahun terakhir. Foto kopi ijazah terakhir 6. Foto kopi DP-3 terakhir Foto kopi konversi NIP. 7. Penyesuaian Masa Kerja bila ada. Foto kopi Karpeg 2. Foto kopi SK Pangkat terakhir 3. . Foto kopi sk CPNS dan PNS serta SK pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional bagi PNS yang diusulkan naik pangkat pertama kali. 5. 3. Foto kopi SK. 2.

PNS YANG DINILAI : a. PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI : NILAI Th. UNIT ORGANISASI 2. PRESTASI KERJA c. KEPEMIMPINAN JUMLAH NILAI RATA-RATA 3. KERJASAMA g. N I P c. JABATAN /PEKERJAAN e. KETAATAN e. 2009 a. TANGGUNG JAWAB d. C A T A T A N Th.RAHASIA BAHAN PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN : Januari s/d Desember 2010 1. PRAKARSA h. Januari 2011 Pejabat Penilai SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO . 2010 KETERANGAN Sukoharjo. KEJUJURAN f. KESETIAAN b. N A M A b. PANGKAT/GOLONGAN RUANG d.

……………………………….. Satuan Organisasi : f. _______________________ NIP/Nomor Identitas Catatan : *-1 Cantumkan NIP. Demikian pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. N a m a : b. ……………………. dan seterusnya 3.. Agama/Kepercayaan terhadap : Tuhan Yang Maha Esa h. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan : a. A l a m a t : 2. *-2 Coret yang tidak perlu *-3 Hanya diisi apabila yang bersangkutan PNS. SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN 1. N a m a : b. Agama/Kepercayaan terhadap : Tuhan Yang Maha Esa f. Pangkat/golongan ruang *-3 : d.…………. . tgl …………………… Kepada Yth.. A l a m a t : memberitahukan dengan hormat. NIP/Nomor Identitas *-1 : c. Surat Gugatan perceraian b. NIP/Nomor Identitas *-1 : c.. Tanggal lahir : g. Jabatan/pekerjaan *-3 : e. Pangkat/golongan ruang *-3 : d. c. Yang memberitahukan. PNS dan Identitas bagi pegawai Lainnya bila ada. di – ………………………. Jabatan/pekerjaan *-3 : e. bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh suami/istri *-2 saya : a. Yang bertanda tangan di bawah ini : a.

....... SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN 1..... Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah : a. Yang meminta izin.. dan seterusnya 4. ………………………………. Jabatan/pekerjaan *-3 : e.... Tanggal lahir : g. Pangkat/golongan ruang *-3 : d..... b..... dan seterusnya 3.………….. c. di – ………………………. Pangkat/golongan ruang *-3 : d.. N a m a : b...... Agama/Kepercayaan terhadap : Tuhan Yang Maha Esa f. . Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. *-2 Coret yang tidak perlu *-3 Hanya diisi apabila yang bersangkutan PNS.. Jabatan/pekerjaan *-3 : e........... ........ Agama/Kepercayaan terhadap : Tuhan Yang Maha Esa h.. b. …………………….. _______________________ NIP/Nomor Identitas Catatan : *-1 Cantumkan NIP.. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. . A l a m a t : 2. Satuan Organisasi : f..... Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan : a. tgl …………………… Kepada Yth... A l a m a t : dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan istri/suami *-2 saya : a..... NIP/Nomor Identitas *-1 : c... N a m a : b. PNS dan Identitas bagi pegawai Lainnya bila ada... NIP/Nomor Identitas *-1 : c... ……………………. c..

................................ Tempat & Tgl................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : a....... Hormat Saya. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya 4........................ Jenis Kelamin : ....................... NIP/Nomor Identitas : ....................................................... Kepada Yth..................................................... Instansi g............. j.................................................. : ............ Ruang d............................... Alamat : ................... 2................ Agama/ Kepercayaan j......................................................................... Bupati Sukoharjo c................. : ...................................... Berhubung dengan itu.......... : ...... Pangkat/Gol. Pada tanggal : ........... NIP/Nomor Identitas c.......................... i. Tempat & Tgl.................................. Jenis Kelamin i... dengan ini memberitahukan dengan hormat.... Jabatan/pekerjaan : .................... Agama/ Kepercayaan : ...................... Di............................Sukoharjo............. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sukoharjo Di SUKOHARJO LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1......................................... Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a...................... h.................. d........ : ........... bahwa saya : a.. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Mengetahui...................................... : .. Pas Photo Istri/suami saya ukuran 3 x 4 rangkap 3 lbr 3......................... Ruang : ...q................................ Salinan sah Surat Nikah/Akta perkawinan rangkap 3 lbr b................. b....................... e.. : ................. Alamat : ......... Satuan Organisasi f................... telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini : a...... : . g. f.... Nama : ..... c...... Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya............................. b.................... : ............. Lahir h........... b.... Lahir : ........... Pangkat/Gol............................................. maka saya mengharap agar: a....................................................................... Jabatan/pekerjaan e.... Satuan Organisasi : ... Instansi : .......................... : ................... Nama b............ ..........

..... Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sukoharjo Di SUKOHARJO LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA 1.... : ... c...... e................................................................... f........ NIP/Nomor Identitas : .. Tempat & Tgl........................... Jenis Kelamin i............................. Instansi : .................................... b.......... Alamat : ....Sukoharjo............................ : ............ maka saya mengharap agar: c................ Pangkat/Gol.......... : .............. Bupati Sukoharjo c... : .... Berhubung dengan itu............. Jabatan/pekerjaan : ................................. Nama : ............... Satuan Organisasi : .................................... Nama b................................. Tempat & Tgl.. g...... d........................................... Jabatan/pekerjaan e.................................... Di....................................... Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a........................ Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya 4..................................................................... telah melangsungkan perkawinan yang kedua dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini : a.......... Lahir : ...................... 2.... : ....................................................................................... Alamat : ........... j..................................... d.......................... : ...... dengan ini memberitahukan dengan hormat................................ Pangkat/Gol............................ : ........ Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Mengetahui.............................. Satuan Organisasi f... Yang bertanda tangan di bawah ini : a................................................... Ruang d......... : ..................... Kepada Yth.... Lahir h.. : ....... Ruang : ....................q............ h................. Pas Photo Istri/suami saya ukuran 3 x 4 rangkap 3 lbr 3..................................... Hormat Saya..................................... Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya................. Instansi g... NIP/Nomor Identitas c..... Agama/ Kepercayaan : .. .. Salinan sah Surat Nikah/Akta perkawinan rangkap 3 lbr b................. i.... bahwa saya : a................. Agama/ Kepercayaan j............. Pada tanggal : ......................................... Jenis Kelamin : ......... b............

ISTRI / SUAMI NO NAMA TANGGAL LAHIR TANGGAL PERKAWINAN ALAMAT TANDA TANGAN KET ISTRI/SUAMI B..... Pangkat / Gol. 19601112 198102 1 00 ……………………………… NIP... Hormat Saya . Alamat : : : : : : : : : II... Ruang 4. Agama 9... KETERANGAN PERORANGAN 1.. NIP 3. Jenis Kelamin 8.... ANAK NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA IBU/AYAH KET Mengetahui …………. SUSUNAN KELUARGA A....... Satuan Organisasi 6..Tanggal……….... Tanggal Lahir 7. NIP..... N a m a 2....CONTOH LAPORAN PERKAWINAN SEBELUM TAHUN 1983 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL :26 APRIL 1983 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I.... 19661110 199503 1 007 ......... Jabatan 5....