Case Report

Skizofrenia Paranoid Akibat Penggunaan Zat

Disusun oleh:

Pembimbing: dr.Adnri ,Sp. KJ

oleh: Samuel Willyarto 11 2011 234

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT (RSKO) JAKARTA

PERIODE 19 AGUSTUS15 SEPTEMBER 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: Jumat, 7 September 2012 SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA Nama : Samuel W NIM : 112011234 dr. Penguji : Tanda Tangan :

NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Nama Dokter yang merawat Masuk RS tanggal Rujukan/Datang sendiri/Keluarga Riwayat Perawatan

: 03 00 65 : Sdr. RA : dr. C : 24 Juni 2012 : Diantar oleh ibu : Tahun 1998 dirawat di RSJ Grogol Tahun 2007 dirawat di RS Umum Dr. H Marzoeki Mahdi Juni 2011 dirawat di RSKO Oktober 2011 dirawat di RSKO 1 November 2011-29 November 2011 dirawat di RSKO 11 Mei 2012- 27 Mei 2012 dirawat di RSKO

I. Nama TTL

IDENTITAS PASIEN : Sdr. RA : Jakarta, 3 Juni 1981 : Laki- laki : Jawa : Islam : SMA : bar tender : Belum menikah : Jl. Markisa Raya Cinere

Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Data diperoleh dari :

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 Agustus 2012 jam 12.00 di ruang MPE. Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 2 September 2012 jam 16.00 via telepon. Rekam medik.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien gelisah dan tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa ke RSKO pada tanggal 24 Juni 2012 oleh ibunya karena gelisah dan tidak bisa tidur. 1 minggu SMRS pasien mengaku bahwa dia memakai obat-obatan jenis amfetamin berupa tablet berwarna kuning sebanyak 3 butir. Dan pasien mengaku bahwa setelah minum obat yang berwarna kuning yang berasal dari temannya pasien menjadi merasa mudah marah dan gelisah. 6 hari SMRS pasien mengeluh sulitan untuk tidur dan menurut pengakuan dari orang tua pasien, pasien sering sekali marah-marah dan suka memukul orang, kadang-kadang tertawa sendiri atau menanggis sendiri.

2 hari SMRS pasien kedapatan membunuh kucing oleh keluarganya dan pasien mengaku membunuh kucing tersebut karena pasien merasa kucing tersebut mengancam dirinya, maka itu pasien membunuh kucing tersebut dengan menggunakan kaca dan mengeluarkan isi perutnya, pasien mengatakan perasaannya lega setelah membunuh kucing tersebut, tidak ada perasaan bersalah atas perbuatannya. Pasien juga mengaku mempunyai keinginan untuk membunuh orang. 1 hari SMRS akhirnya keluarga mengantarkan pasien ke RSKO karena pasien terlihat sangat gelisah dan tidak bisa tidur. Pasien mengaku pernah bekerja sebagai bartender di Batam, pasien mengaku belum menikah dan tidak memiliki teman wanita. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA: 1. Gangguan psikiatrik.

Pasien sering mendengar suaranya sendiri sedang bergumam tak jelas, suara itu mengajak dirinya berbicara. Keluhan dirasakan sejak tahun 2007 dan berobat ke RS Umum Dr. H Marzoeki Mahdi. Pada tahun 2011 kembali mendengar suara tersebut dan berobat ke RSKO.

Pasien merasa orang lain/binatang yang berada di dekatnya tidak suka dengan dirinya dan pasien merasa terancam. Keluhan dirasakan sejak tahun 1 bulan SMRS.

2. Riwayat gangguan medik. Pasien mengidap penyakit hepatitis C.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Pasien pada umur 15 tahun (1996) mulai menggunakan ganja lintingan yang didapat dari teman-temannya, dan merokok. Dosis awal 1 linting menjadi sampai 15 linting. Frekuensi menghisap ganja dari seminggu sekali sampai tiap hari.

Pasien minum minuman beralkohol sejak tahun 2000. Jenis minuman yang dikonsumsi ada bir putih, bir hitam, whiskey, vodka.

Pasien menggunakan shabu dalam bentuk tablet sejak tahun 2007. Dosis awal 3 tablet. Dalam seminggu bisa mengkonsumsi 2-3 kali.

Pasien menggunakan putaw sejak 1 tahun yang lalu. Putaw digunakan dengan cara dibubuhkan pada lengan yang disayat-sayat, di drag, cucaw. Dosis putaw -1 gram per hari.

4.

Riwayat gangguan sebelumnya.

1998

2007

2011

2012

1998 Keluhan: marah-marah, membanting barang.

2007 Keluhan: bicara sendiri, ketawa sendiri, marah-marah, mendengar bisikan-bisikan.

2011 Keluhan: gelisah, sulit tidur, marah-marah, memukul orang, ketawa sendiri, menangis sendiri, mendengar bisikan-bisikan,

merasa

terancam

akan

libgkungan sekitar. Stressor: Memakai ganja Stressor: Memakai ganja dan shabu Stressor: Memakai putaw, ganja, alkohol Tidak minum obat dan jarang kontrol Didiagnosis Hepatitis C Pengobatan: Rawat inap di RSJ Grogol. Keluarga tidak mengingat nama obat-obat yang diberikan. Pengobatan: Pengobatan:

Rawat inap di RS Umum Dr. H Rawat inap berulang kali di Marzoeki Mahdi. Keluarga tidak RSKO. Obat yang diberikan mengingat nama obat-obat yang haloperidol, diberikan. trihexyphenidyl, chlorpromazine, lorazepam Gejala: Halusinasi auditorik (+) Agresivitas verbal dan motorik (+) risperidone, clozapine, estazolam,

Gejala: (+)

Gejala:

Agresivitas verbal dan motorik Halusinasi auditorik (+) (+)

Agresivitas verbal dan motorik Waham kejar (+)

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat perkembangan fisik Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dokter, dan langsung menangis. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan. Riwayat imunisasi tidak diketahui. Pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan. Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang sesuai anak seusianya. Riwayat perkembangan kepribadian Masa anak anak : Pasien merupakan anak yang sangat dimanja oleh ibunya. Orang tuanya

bercerai sejak pasien masih balita. Ayah pasien sudah menikah lagi, pasien hanya dirawat oleh ibunya. Masa remaja : Pasien melewati masa remaja layaknya remaja pada umumnya. Perkembangan dan pertumbuhan pasien baik seperti anak anak seusianya. Pasien mulai menggunakan ganja linting kelas 2 SMP. Riwayat pendidikan Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolahnya dengan cukup baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas, walaupun pasien tergolong murid yang biasa saja. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA, tidak lulus karena pasien ketergantungan zat dan harus keluar masuk rumah sakit.

Riwayat pekerjaan Kehidupan beragama Kehidupan psikoeksual dan perkawinan

Pasien mengaku pernah bekerja di sebuah club sebagai bartender di Batam. Pasien beragama Islam, tidak mengikuti perkumpulan-perkumpulan agama yang dilarang. Pasien belum pernah menikah. Pasien sudah pernah melakukan hubungan seksual dengan beberapa wanita. E.RIWAYAT KELUARGA : Pasien adalah anak ke-1 dari dua bersaudara. Pohon keluarga:
57 thn 52 thn 53thn

31 thn

15 thn

Pasien Keterangan: = Laki-laki = Perempuan = gangguan jiwa

1. Ayah pasien, 57 tahun, sudah bercerai sejak pasien masih kecil. 2. Ayah tiri pasien, 53 tahun. 3. Ibu pasien, 52 tahun. 4. Adik perempuan pasien, 15 tahun, masih duduk di bangku SMP. F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG : Pasien mempunyai beberapa teman dekat. Teman-teman yang membawa pasien kedalam kehidupan yang salah setiap kali pasien pulang ke rumahnya. Dan lingkungan keluarga yang kurang kondusif dimana pasien memiliki ayah tiri yang ia tidak setujui.
III. STATUS MENTAL (30 Agustus 2012)

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien laki-laki, 31 tahun tampak sesuai usia sebenarnya. Rambut pasien pendek berwarna hitam, tidak tersisir rapi. Warna kulit sawo matang, kebersihan diri kurang. Saat wawancara, pasien memakai celana pendek berwarna hitam dan baju kaos lengan pendek berwarna coklat yang terlihat basah. 2. Kesadaran
a. kesadaran sensorium/neurologik: Compos Mentis b. kesadaran psikiatrik: Tampak terganggu (bila diajak bicara kontak mata tidak

baik, kebersihan diri kurang, memakai pakaian lusuh dan basah) 3.

Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang dan koorperatif setiap kali pasien diwawancara. Sewaktu wawancara: Pasien duduk dengan sikap tubuh tegak, kontak mata tidak baik, bersikap dingin, suara dapat didengar dengan jelas, spontan, kurang antusias dalam menjawab pertanyaan dan sikap tidak bersahabat. Pasien kadang tampak meremas remas tangan dan memegang pergelangan tangan, beberapa kali serta menyilangkan dan

meluruskan kakinya.

Sesudah wawancara: Pasien sendiri yang meminta wawancara dihentikan, dan kembali berkumpul dengan temannya.

4.

Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif Pembicaraan:

a. cara berbicara:

5.

bicara spontan, dan lancar, volume suara cukup jelas, tidak dramatis, tidak emosional, tidak terbuka.
b. gangguan berbicara: tidak ada

B. ALAM PERASAAN(EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood): iritabel 2. Afek ekspresi afektif:

a. Arus: normal b. Stabilisasi: stabil c. Kedalaman: cukup d. Skala Diferensiasi: sempit e. Keserasian: kurang serasi f. Pengendalian Impuls: kurang baik g. Ekspresi: datar h. Dramatisasi: tidak ada i. Empati: tidak ada C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: Ada

Halusinasi visual: tidak ada Halusinasi taktil: tidak ada Halusinasi penciuman: tidak ada

Halusinasi gustatorik: tidak ada Halusinasi auditorik : ada, pasien sering mendegar suaranya sendiri seperti bergumam dan mengajak pasien berbicara. Tidak ada orang lain yang mendengar suara tersebut.
b. Ilusi: tidak ada c. Depersonalisasi: tidak ada d. Derealisasi: tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan: SMA (tidak tamat) 2. Pengetahuan umum: Cukup, baik 3. Kecerdasan: Cukup 4. Konsentrasi: Cukup, pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan

perhatian dengan baik, dapat mengikuti wawancara dengan baik.

5. Orientasi:

Waktu siang hari Tempat

: Tidak terganggu, pasien mengatakan waktu wawancara ialah : Tidak terganggu , pasien masih dapat mengenali kamar tempat

pasien tidur dan mengatakan dirinya sedang dirawat di rumah sakit untuk ketergantungan obat.

Orang

: Tidak terganggu , pasien masih dapat mengenali dr.C sebagai

dokter yang merawat pasien

6. Daya ingat:

Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien bisa menyebutkan tanggal lahirnya dengan benar. Daya ingat jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi beberapa hari terakhir . Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa. Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengulang 6 kata yang disebutkan oleh pemeriksa dengan benar.

7. Pikiran abstraktif: Baik, pasien mampu menyatakan perbedaan antara apel dan bola

dan mengetahui maksud dari peribahasa ada udang dibalik batu.

8. Visuospasial: Baik, pasien mampu menggambarkan jam sesuai arahan pemeriksa. 9. Bakat kreatif: Pasien bisa menggambar dengan tema yang ditentukan oleh

pemeriksa.
10.

Kemampuan menolong diri sendiri: kurang Baik, pasien jarang mandi kalau Kemampuan eksekutif: Baik, pasien dapat menjelaskan cara pergi dari rumah ke

tidak disuruh
11.

R.S.K.O jakarta. E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir

-

Produktivitas Kontinuitas

: miskin ide, terbatas : asosiasi longgar (-), inkoherensi (-)

Hendaya berbahasa: tidak ada Preokupasi dalam pikiran : Tidak Ada Waham
o o

2. Isi pikir
-

: Ada : Ada : Tidak ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada

Waham kebesaran : Tidak ada Waham kejar

Obsesi Fobia Gagasan Rujukan Gagasan Pengaruh

F. PENGENDALIAN IMPULS Kurang baik (pasien mampu mengendalikan diri tetapi terlihat geelisah). G. DAYA NILAI 1. Daya nilai social 2. Uji daya nilai : Terganggu (pasien tidak ada rasa bersalah setelah membunuh kucing) : Tidak terganggu (pasien mengatakan akan memberikan

dompet yang ditemukan kepada polisi apabila di dalam dompet tersebut terdapat identitas pemiliknya) 3. Daya nilai realitas H. TILIKAN Derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya. I. RELIABILITAS Dapat dipercaya. IV. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Pernafasan 6. Suhu 7. Sistem kardiovaskuler 8. Sistem respirasi 9. Sistem gastrointestinal 10. Kulit 11. Extremitas

: Terganggu dalam hal halusinasi audiotorik

: Baik : Compos mentis : 110/70 mmHg : 110 x/menit : 20x/menit : 36.8 0C : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop : Ronkhi -/-, wheezing -/-, suara nafas vesikuler : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, bising usus (+) : Terdapat beberapa sikatrik di lengan kiri : Tonus otot baik, akral hangat : Pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal.

KESIMPULAN B. STATUS NEUROLOGIK 1. Saraf kranial (I-XII)

: Dalam batas normal

2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis 3. Mata 4. Pupil 5. Opthalmoscopy 6. Motorik 7. Sensibilitas

: (-) negatif : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

8. Sistim saraf vegetatif : Baik 9. Fungsi luhur 10. Gangguan khusus : Baik : Tidak ada

KESIMPULAN

: Pemeriksaan Neurologi tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium ( tanggal 24 Juni 2012 pukul 13.00) Hematologi Laju endap darah Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit Hitung jenis Basofil Eosinofil 0% 1% 21mm/jam 14,7 g/dl 11.600 sel/ul 42 % 317 ribu sel/ul 4,5 juta sel/ul

N batang N segmen Lymfosit Monosit Kimia darah Fungsi hati

2% 58% 35% 4%

- SGOT/AST 39 - SGPT/ALT 42 Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin 15 0,94

Drug Test Pada saat ini menunjukkan hasil sebagai berikut Cannabis Opiate amphetamin coccain negatif negatif negatif negatif

- meth-amphetamin negatif Hasil test ini menggunakan metode rapid chromatography immunoassay (Skrinning test) VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki laki usia 31 tahun bersuku bangsa Jawa, belum menikah, datang ke RSKO dibawa oleh ibunya dengan keluhan utama gelisah dan tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS. Pasien membunuh kucing dengan potongan kaca dan mengeluarkan isi perutnya. Menurut pasien kucing tersebut mengancam dirinya. Pasien tidak merasa bersalah, dan mengaku ada pikiran untuk membunuh manusia juga.

Pada wawancara pasien didapatkan pasien kooperatif, menjawab seperlunya atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pewawancara. Pada pasien juga terdapat halusinasi auditorik berupa gumaman suaranya sendiri yang mengajak dirinya berbicara. Pasien mengatakan menggunakan beberapa jenis narkoba yakni ganja, putaw, shabu, dan alkohol. Pasien menggunakan zat-zat tersebut dengan cara dihisap, oral, di drag, cucaw, dibubuhkan ke lengan yang disayat, dan diminum (alkohol). Pasien pertama kali dirawat di RSJ Grogol tahun 1998 karena ketergantungan ganja. Pada tahun 2007 pasien kembali dirawat di RS Umum Dr. H Marzoeki Mahdi karena ketergantungan shabu. Pada tahun 2011 pasien menggunakan putaw, ganja, dan alkohol sekaligus, dan akhirnya dirawat beberapa kali di RSKO. Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang agak tertutup dan penyendiri, sejak kecil dimanja, namun tetap memiliki teman dan sahabat. Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien pernah bersedih akibat perpisahan dengan ayahnya pada saat pasien masih balita. Pasien melewati masa remaja layaknya remaja pada umumnya. Perkembangan dan pertumbuhan pasien baik seperti anak-anak seusianya. Pasien mulai merokok dan menghisap ganja pada umur 15 tahun. Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolahnya dengan cukup baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas, walaupun pasien tergolong murid yang biasa saja. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kelas 1, tidak tamat karena pasien harus dirawat karenan ketergantungan zat. Pasien pernah bekerja sebagai bartender di Batam. Pasien mengaku belum mempunyai pacar dan belum menikah. Kesadaran neurologis pasien compos mentis, keadaan psikiatrik tampak terganggu. Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien sebelum wawancara tampak tenang dan koorperatif. Mood pasien tampak iritabel dengan arus afek yang normal, stabil, cukup dalam, sempit, kurang baik dalam pengendalian impuls, ekspresi datar, tidak diramatisasi, dan tidak ada empati. Pada status mental pasien tampak pasien memiliki halusinasi yakni halusinasi visual. Selain itu, juga terdapat waham, yakni waham kejar Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. Pasien miskin ide serta tidak terdapat loncat gagasan dan asosiasi longgar. Daya uji realitas pasien terganggu dan tilikan pada pasien ini ialah tilikan derajat 3. Dengan reliabilitas yang dapat dipercaya.

Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan pada pasien. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Anti HCV +, Drugs test (-). VII. FORMULA DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut: AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis ) Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam kriteria gangguan jiwa menurut PPDGJ III: suatu kelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna dan yang disertai dengan penderitaan (distress) pada kebanyakan kasus, dan yang berkaitan degan terganggunya fungsi (disfungsi/hendaya) seseorang.
1.

Gejala kejiwaan berupa : pola pikiran, perilaku, dan perasaan yang kacau, mood yang iritabel, afek datar, miskin ide, tilikan yang buruk, halusinasi auditorik,d an adanya waham kejar.

2.

Distres/penderitaan/keluhan : aktivitas psikomotorik yang meningkat, berkurangnya kebutuhan tidur, dan perilaku kasar. Gangguan fungsi atau disabilitas (hendaya) : dalam penilaian realita terganggu dan dalam melakukan pekerjaan tidak efektif.

3.

Gangguan jiwa ini dimasukan kedalam: F15 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Stimulansia lain termasuk kafein Gambaran klinis utama dari fenomena ketergantungan dikenal dengan istilah sindrom ketergantungan (PPDGJ-III), sehingga diagnosis ketergantungan NAPZA ditegakkan jika ditemukan tiga atau lebih dari gejala-gejala ini selama masa setahun sebelumnya.

Adanya keinginan yang kuat atau dorongan yang memaksa (kompulsi) untuk menggunakan NAPZA. Kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan NAPZA sejak awal, usaha penghentian atau tingkat penggunaannya. Keadaan putus NAPZA secara fisiologis ketika penghentian penggunaan NAPZA atau pengurangan, terbukti orang tersebut menggunakan NAPZA atau golongan NAPZA yang sejenis dengan tujuan untuk menghilangkan atau menghindari

terjadinya gejala putus zat.

Terbukti adanya toleransi, berupa peningkatan dosis NAPZA yang diperlukan guna memperoleh efek yang sama yang biasanya diperoleh dengan dosis lebih rendah. Secara progresif mengabaikan menikmati kesenangan atau minat lain disebabkan penggunaan NAPZA, meningkatnya jumlah waktu yang diperlukan untuk mendapatkan atau menggunakan NAPZA atau untuk pulih dari akibatnya.

Meneruskan penggunaan NAPZA meskipun ia menyadari dan memahami adanya akibat yang merugikan kesehatan akibat penggunaan NAPZA, seperti gangguan fungsi hati karena minum alkohol berlebihan, keadaan depresi sebagai akibat penggunaan yang berat atau hendaya fungsi kognitif.

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Pasien agresif dan mudah marah Sukar diajak bekerja sama Mempunyai waham kejar Pasien juga mempunyai halusinasi akustik

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental AKSIS III : Kondisi Medis Umum Pasien mengidap hepatitis C (Hasil laboratorium: Tes darah: Anti HCV (+) ). AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah pekerjaan: pasien tidak bekerja. AKSIS V: Penilaian Fungsi Secara Global Berdasarkan skala GAF (Global assesment of Function), kasus ini pada saat dievaluasi mempunyai skala GAF: 51-60 (disabilitas sedang, gejala sedang). Diagnosis banding

F 20.5 skizofrenia residual adanya riwayat remisi adanya penarikkan diri afek datar atau tidak serasi VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1

: F15 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Stimulansia lain termasuk kafein. F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: Tidak ada diagnosis : B18.2 Hepatitis C : Masalah berkaitan dengan keluarga dan psikososial : GAF 51-60 gejala sedang, disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS Indikator prognosis baik

Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga pasien sampai pada kakek dan nenek dari orangtua OS Predominasi gejala positif Tipe paranoid yang paling sering dan stabil Pasien belum menikah Memiliki penyakit Hepatitis C Ada hendaya pekerjaan Kurang dukungan keluarga

Indikator prognosis buruk

Kesimpulan prognosis: Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam X. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik :

: Dubia ad malam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

a. Ketergantungan ganja, alkohol dan rokok

2. Psikologi/ psikiatrik :

a. Adanya mood yang iritabel disertai aktivitas psikomotorik yang meningkat. b. Halusinasi audiotorik
c. Waham kejar (delusion of persecution) yang sesuai dengan mood iritable. 3. Sosial/ keluarga :

a. Masalah pekerjaan XI. RENCANA TATALAKSANA Pemeriksaan Anjuran : Drug Test (urine) Test HCV, HBV, HAV SGOT/SGPT, Ur/Cr Foto thorax PA Test HIV, CD4 Terapi Farmakologis

Triheksipenidil 2mg (2x2 tab/hari) Risperidone 2mg (2x1 tab/hari)

Rawat inap Dengan indikasi: - Marah-marah terhadap keluarga

- Adanya perilaku membunuh binatang

Psikoterapi Kepada pasien : 1. Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencetuskan penyakit pasien sehingga dapat mencegah kekambuhan.

Memotivasi berhenti mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan memberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.

Menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada diri pasien dan kemampuan mengatasi masalah.

2. Terapi kelompok Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok, yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian impuls saat memberikan respons terhadap stimulus dari luar, belajar mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat, membantu pasien untuk meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi dengan sehat. Terhadap Keluarga :

Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang keadaan penyakit pasien, sehingga bisa menerima dan memahami keadaan pasien serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya jalinan hubungan yang baik dan dekat antar keluarga.

Lampiran wawancara jumat, 30 Agustus 2012 (Pada Pukul 12.00) D P D P D P D : selamat siang ricky perkenalkan nama kami dokter muda stephani,samuel,ilham Boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar? : pasien hanya mengangukkan kepala tanda setuju : ricky sebelum kita ngobrol-ngobrol lebih jauh ricky enaknya dipanggil pa, mas, Atau ricky? : ricky saja : oke kita panggil rikcy yaa. Bisa kita mulai ricky ngobrol-ngobrolnya? : bisa. : ricky umurnya berapa?

P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D

: 31 tahun : ricky inget ga tanggal lahir ricky? : 3 Juni 1981 : ricky pendidikkan terakhirnya apa? : SMA tapi hanya sampai kelas 1 : Ricky alamatnya kalo boleh dokter tahu tinggal dimana? : Jl. Markisa Raya Cinere : ricky sebelum masuk ke sini ricky pernah ga di rawat di tempat lain? : pernah : dimana tuh ricky? : RSJ Grogol, Dr. H Marzoeki Mahdi : kapan tuh ricky masuk ke rumah sakit itu : lupa : Ricky datang kesini keluhannya apa? Atau pas ricky dibawa kesini orang-orang Ngomong ricky gimana sikapnya? : orang rumah bilanknya ricky suka mengamuk dan ngebunuh kucing : ngebunuh kucing yaa..?kenapa kucingnya dibunuh? : karena takut saja seakan-akan kucingnya mengancam dirinya : sebelum ricky ngebunuh kucing tuh ricky ngapain? : itu dok saya minum 3 pil warna kuning : pil warna kuning dapet darimana ricky? : dapet dari teman : setelah minum pil itu apa yang ricky rasain : mau marah dan mudah curiga : apa yang ricky rasakan sehabis membunuh kucing? : yaa lega aja : Ricky sebelumnya pernah ngalamin gangguan seperti ini ga? : ada dok dulu saya ada suka dengar-dengar suara saya sendiri : suaranya suruh ngapain?atau ngomong apa sama ricky? : yaa cumen denger-denger saja dok biasa saya coba tutup telinga : ricky sebelum kesini ada pernah pernah dirawat karena sakit lain?

P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P

: tidak * penyakit hep C kita dapatkan dari status pasien* : ricky dulunya ada pakai obat-obatan selain 3 pil kunig tersebut? : dulu pake ganja,terus putau : ada riwayat minuman alkohol? : ada : pakai ganja itu dari kelas berapa? : dari SMP : biasanya pakai berapa banyak tuh? : kalau ganja saya linting, kalau putaunya saya pake dari -1 gram : Ricky waktu kecil gimana kehidupan di keluarganya? : saya hanya dirawat oleh ibu saya : kalo pas ricky remaja gimana tuh kehidupannya : ya itu dok saya mulai pakai ganja : kalo pas SMA? : ga lulus karena pakai ganja : oo..iya rick kamu dulu kerja? : menganggukkan kepala sembari berkata bar tender : wah berarti ricky bisa campur-campur minuman : iya : ricky agamanya apa nih kalo boleh tau? : islam : ricky ada sholat? : tidak : ricky ngomong-ngomong dah punya pacar/istri? : blm : ricky berapa bersaudara? : punya dok 1 adik perempuan : umur? : 19 tahun : kalo ibu dan ayah umur brp? : 52 dan 57

D P

: kamu disini sama teman-teman gimana akur atau nga?? : hanya memiliki beberapa teman karena lebih senang menyendiri *Namun menurut pengakuan teman sekamar ricky sering tertawa atau marah-marah Sendiri*

D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P

: ricky selama disini pernah dengar-dengar suara ga? : sudah tidak : ricky tau ga ricky sekarang ada dimana? : di R.S.K.O jakarta : ricky sudah makan? : sudah makan siang baru aja : ricky disini dirawat sama siapa? : dr.Carla : ricky beberapa hari ini kegiatannya apa aja? : biasa dok main gitar/ nonton tv*menandakan daya ingat sedang* : ricky tau lagi di wawancara ama dokter siapa : samuel,ilham,stephanie *menandakan daya ingat pendek* : coba riki ulang 6 angka ini : *pasien menyebutkan 6 angka tersebut% : ricky tau apa perbedaan apel sama bola? : kalau bola itu benda dan apel itu makanan : coba ricky bisa gambarin jam 13.20 ga? : pasien mengambarkan sesuai permintaan : ricky bisa jelasin ke dokter ga gimana cara jalan dari rumah ricky ke R.S.K.O ini? : *pasien menjelaskan* : ricky kalau menemukan dompet di jalan ada ktpnya apa yang ricky lakuin? : kembaliin ke alamatnya kemudian pasien langsung berkata sudah yaa dan jalan.