M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1.

Pengertian Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas; 2) Tulisan “Lembaran ke………” diketik dibawah kata “Nomor”; 3) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 4) Tulisan “SPPD” diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perintah Perjalanan Dinas”. Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama jabatan yang memberikan perintah; Nama dan NIP pejabat/pegawai yang diberi perintah; Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah; Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan; Lama perjalanan dinas; Maksud perjalanan dinas; Perhitungan biaya perjalanan dinas; Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ; 2) Nama jabatan pemberi perintah; 3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; 4) Stempel jabatan/stempel instansi. 3. Penandatanganan : a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Bupati, Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Bupati Majene” dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

65

BUPATI MAJENE
Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) ===============================================================
1. Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Selama ( ) hari dari tanggal ………………………. s/d tanggal ……………………….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Keterangan : lihat sebelah ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mmmmmmmmmm, ………………200…. BUPATI MAJENE

NAMA JELAS

66

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

67

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) ===============================================================
1. Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Selama ( ) hari dari tanggal ………………………. s/d tanggal ……………………….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Keterangan : lihat sebelah ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mmmmmmmmm, ……………200…. a.n. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP.

68

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

69

n. a. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Keterangan : lihat sebelah --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mmmmmmmmm. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. s/d tanggal ……………………….LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Nomor : Lembar ke : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) =============================================================== 1. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. 70 . ……………200…. Jabatan. Selama ( ) hari dari tanggal ……………………….. BUPATI MAJENE PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan 71 . DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan II.KETERANGAN I.

b. 2) Tanggal. Kepala Surat Kuasa. b. c. kewajiban dan kewenangan dari pihak pejabat yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan.N. 2. Susunan Surat Kuasa terdiri atas : a. 8) Nama jabatan yang diberi kuasa. 2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa”. Isi Surat Kuasa. Isi Surat Kuasa terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama Pejabat. hak. Pangkat. b. Penandatanganan : a. 10) Nama jelas. Tulisan “Memberi Kuasa”. c. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 7) Tulisan “Yang memberi kuasa”. Ad. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 72 . 6) Stempel jabatan/instansi. NIP dan Jabatan yang memberi kuasa. pangkat dan NIP yang diberi kuasa. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Kuasa. 9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa. 4. 3) Nama jabatan pemberi kuasa. Bagian Akhir Surat Kuasa. Nama Pejabat yang diberi kuasa. Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. a. c. Kepala Surat Kuasa terdiri atas : 1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Ad. Tulisan “Kepada”. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan. Tulisan “Untuk”. Nama Jabatan yang memberi kuasa. Ad. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. 3. 5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS). Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. 4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. SURAT KUASA 1. Pengertian Surat Kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberitahuan mandat. Nama Jabatan yang diberi kuasa. bulan dan tahun pembuatan.

NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.BUPATI MAJENE SURAT KUASA NOMOR : …….…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a. ………………200…. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Nama b. Jabatan c. Nama b.. Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa BUPATI MAJENE NAMA JELAS Pangkat NIP. Jabatan c. Mmmmmmmmm. NAMA JELAS 73 .

Mmmmmmmmm.n. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. 74 . Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa a. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm. Nama b. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Jabatan c.…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama b.……………200…. Jabatan c.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR : ……. NAMA JELAS Pangkat NIP..

75 . Nama b. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR : ……. Jabatan c. Nama b. Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Jabatan c. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a.……………200…. Mmmmmmmmm. NAMA JELAS Pangkat NIP.

Ad. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas . Susunan Surat Undangan terdiri atas : a. Kepala Surat Undangan. Tanggal dan waktu tempat penyelenggaraan. 5) Catatan yang dianggap perlu. c. Ad. c. 2) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama.O. tanggal. Pengertian Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 76 . SURAT UNDANGAN 1. Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Bagian Akhir Surat Udangan terdiri atas : 1) Nama jabatan pengundangan. b. b. tempat dan acara yang ditentukan. 3. Hari penyelenggaraan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Tulisan “penutup”. c. 2. 3) Nama jelas Pejabat. sifat. 4) Stempel Jabatan/Instansi. tanggal. 2) Tanda tangan Pejabat pengundang. Penandatanganan : a. Ad. bulan dan tahun. lampiran dan hal diketik secara vertikal ditempatkan disebelah kiri atas. Isi Surat Udangan terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) Maksud dan tujuan. 3) Nomor. Bagian Akhir Surat Udangan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. 4. tempat. Pangkat dan NIP Pengundang. Kepala Surat Udangan terdiri atas : 1) Nama tempat. Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Udangan. a. Isi Surat Undangan. Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Acara yang akan diselenggarakan. b.

BUPATI MAJENE Mmmmmmmm. ……………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BUPATI MAJENE NAMA JELAS Catatan : 1. Mmmmmmmmm 77 .200… Kepada Yth. Mmmmmmmmm 2.

n. Mmmmmmmmm 78 .200… Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH. Mmmmmmmmm 2. Catatan : 1. ……………. NAMA JELAS Pangkat NIP.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm.

LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm. Mmmmmmmmm 79 . Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Catatan : 1.200… Kepada Yth. …………….

Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas: a. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari : 1) Nama. b. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama tempat pembuatan. 4. Ruang. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Tulisan “Pernyataan Melaksanakan Tugas”. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 80 . Pangkat/Golongan. 4) Tanda tangan pejabat. Ad. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 2.P. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS 1. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. c. Ad. Pangkat dan NIP 6) Stempel Jabatan/Instansi. Golongan. 2) Nam. NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang memberi pernyataan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 3) Nama jabatan pembuat pernyataan. NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang diberi pernyataan. 2) Tanggal. 3) Nomor. Tanggal. b. Pengertian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa Pejabat/pegawai tersebut telah mulai melaksanakan tugas. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. 2) Tulisan “Nomor dan Tahun”. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 3. Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas. b. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. Susunan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : a. c. c. a. Bulan dan Tahun pembuatan. Pangkat. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. Ad. 5) Nama.

Mmmmmmm. ………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ………………………………. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 81 .BUPATI MAJENE SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : …………. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara.. terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. ……………… 200.

maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. ………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ……………………………….. ……………… 200. a. 82 . Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara. terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.n. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmm.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : …………..

. Mmmmmmm. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. ……………… 200. ………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ………………………………. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : …………. 83 .. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara.

c. Kepala Surat Panggilan. 2) Nama Instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan yang dipanggil 3) Nomor. Alamat pemanggil. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Sifat. c. Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama tempat. Pangkat dan NIP Pejabat. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. b. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Panggilan. Bulan dan Tahun. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. Isi Surat Panggilan. Tanggal. c. 3. Susunan Surat Panggilan terdiri atas : a. 2) Maksud Surat Panggilan tersebut Ad. 3) Nama. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 2. Penandatanganan : a. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 84 . Lampiran dan Hal. SURAT PANGGILAN 1. 4) Stempel Jabatan/Instansi. b. Tanggal. Ad.Q. Waktu. Bagian Akhir Surat Panggilan. 2) Tanda tangan Pejabat. b. 4. Pengertian Surat Panggilan adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan. Isi Surat Panggilan terdiri dari : 1) Hari. a. Ad. 5) Tembusan apabila diperlukan. menghadap kepada. Tempat. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama Jabatan.

BUPATI MAJENE Mmmmmmmm. ……………. Mmmmmmmmm 2.200… Kepada Yth. Mmmmmmmmm 85 . Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm BUPATI MAJENE NAMA JELAS Tembusan : 1.

Mmmmmmmmm 2. Tembusan : 1. …………….n.200… Kepada Yth. Mmmmmmmmm 86 .LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm a.

200… Kepada Yth. ……………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmm 2. Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 87 .LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm.

3) Pejabat yang mengirim. c. Bulan dan Tahun. Nota Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Satuan Organisasi atau atas nama Pimpinan Satuan Organisasi atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Penandatanganan : a. 2. Kepala Nota Dinas. 4. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4) Tembusan. Kepala Nota Dinas terdiri atas : 1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah. Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan. laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan / masalah. 3) Nama. 5) Nomor. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 88 . 6) Sifat. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Pangkat dan NIP Pejabat. dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan. Bentuk / Model Naskah Dinas Nota Dinas. Susunan Nota Dinas terdiri atas : a. 3. Pengertian Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan-satuan Organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat / berisi pemberitahun. Ad. b.R. NOTA DINAS 1. Nota Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Perangkat Daerah atau atas nama Pimpinan Perangkat Daerah dan atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Lampiran dan Hal. Isi Nota Dinas. b. 2) Pejabat/alamat yang dituju. 4) Tanggal. 2) Tanda tangan Pejabat. Ad. penjelasan. permintaan. a. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. Bagian Akhir Nota Dinas. c. b.

Mmmmmmmmm 89 .DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmm 2. Tembusan : 1.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA .

Mmmmmmmmm 2. Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 90 .n.DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA . NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat. b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Bulan dan Tahun 3) Pejabat/alamat yang dituju. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Jenis naskah yang dituju. Ad. 3) Dari pejabat yang mengirim naskah dinas. 2) Tanggal. 2) Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan. Susunan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : a. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. c. a. 2) Tanda tangan Pejabat. Bentuk / Model Naskah Dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. 4) Tentang isi naskah dinas. b. 4. 7) Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau persetujuan. 5) Catatan yang diperlukan. 4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”. 3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Ad. c. 2. 6) Lampiran. dengan menggunakan Kop Naskah Satuan Organisasi yang bersangkutan. Penandatanganan : Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio. Pengertian Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep Nakah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan. 3. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 91 .S. Ad. 4) Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan ditengah atas lembar naskah. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS 1.

Catatan : Coret yang tidak perlu 92 . …………… 200. Kepada Nomor : mmmmmmmmmm Yth.. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmmmmmm NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat Kepada Dari Tentang Catatan Lampiran Untuk mohon tanda tangan atas : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm DISPOSISI PIMPINAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tindak lanjut staf NAMA JELAS Pangkat NIP.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm.

c. 6) Nomor Agenda. 7) Sifat. 10) Catatan. 5) Diterima Tanggal. b. 8) Hal. Pengertian Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. 2. Kepala Perangkat Daerah Lembar Disposisi yang diparaf oleh pejabat dimaksud huruf a. a. Isi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lembar naskah. 4. Bagian Akhir Lembar Disposisi. b. c. c. Isi Lembar Disposisi. Ad. Susunan Lembar Disposisi terdiri atas : a. Pemberian Paraf : Lembar Disposisi diparaf oleh : a. LEMBAR DISPOSISI 1. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan “Lembar Disposisi” 2) Surat dari. b. Bentuk / Model Naskah Dinas Lembar Disposisi. dibuat diatas kertas ukuran ½ folio. Bupati . Sekretaris Daerah. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi Disposisi beserta tanggalnya. 3) Nomor Surat. Ad. 2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.T. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 93 . 4) Tanggal Surat. 3. Ad. Kepala Lembar Disposisi. b dan c diatas. 9) Diteruskan kepada.

: MMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMM Dstnya …. …. Dengan hormat harap : Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi / Konfirmasikan …………………………….LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LEMBAR DISPOSISI Surat Dari : No..…………………………. Surat : Diterima Tgl : No.………………………. Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Jelas 94 . Surat : Segera Rahasia Perihal : Diteruskan kepada Sdr. Agenda : Sifat : Sangat Segera Tgl.

Isi Telaahan Staf terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 1) 2) 3) 4) Pokok persoalan. Kesimpulan. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas : 3. Pengertian Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan. 4) Tanggal. a. Sifat. 4. Lampiran dan Hal. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 95 . b. Penandatangan : Telaahan Staf yang ditanda tangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio. Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP. Saran tindak. Pra Anggaran. Isi Telaahan Staf. Kepala Telaahan Staf. c. Nomor. Bentuk / Model Naskah Dinas Telaahan Staf. c. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Ad. Bagian Akhir Telaahan Staf. TELAAHAN STAF 1. b. Pembahasan/Analisis. pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah . Ad. 2. Tembusan. Tanda tangan pejabat. 2) Pejabat/alamat yang dituju. 3) Pejabat yang mengirim. Nama Jabatan. Susunan Telaahan Staf terdiri atas : a.U. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada). Ad. Kepala Telaahan Staf terdiri atas : 1) Tulisan “Telaahan Staf”diletakkan ditengah lembar naskah.

Kesimpulan VI. Saran tindak Mmmmmmmm. NAMA JABATAN NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmm 96 . …………… 200. Mmmmmmmmm 2. Tembusan : 1. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmm mmmm Mmmmmmmmmmmm mmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I. Pra Anggaran III.. Pokok Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. Pembahasan / Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm V.

Kepala Pengumuman. 4. Ad. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. 2. c. Penandatangan : a. Pengertian Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat umum. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam. Bulan dan Tahun. 3) Tulisan “Tentang”. Susunan Pengumuman terdiri atas : a. c. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. b. Bagian Akhir Pengumuman. 4) Nama Judul Pengumuman. Bentuk/Model Naskah Dinas Pengumuman. Ad. Tanggal. b. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. b. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Nama Jabatan yang mengeluarkan. Pengumuman yang ditanda tangani oleh masing-masing pejabat ditentukan oleh jenis. Ad. PENGUMUMAN 1. sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. Kepala Pengumuman terdiri atas : 1) Tulisan “Pengumuman”diletakkan ditengah lembar naskah. a. Stempel jabatan/instansi. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. Isi Pengumuman. 2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman. Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP. 3. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 97 .V.

BUPATI MAJENE PENGUMUMAN NOMOR : ……………. pada tanggal …………… BUPATI MAJENE NAMA JELAS 98 . Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di …………..

pada tanggal …………… a. 99 . BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.n. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : …………….. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di ………….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.

100 .n..LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI PENGUMUMAN NOMOR : ……………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di …………. NAMA JELAS Pangkat NIP. pada tanggal …………… a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. BUPATI MAJENE NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI..

a. Ad.W. sistematis dan kronologis. Lampiran jika dianggap perlu. 4. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. memuat penjelasan umum. Tanda tangan pejabat Nama. Isi Laporan. Tanggal. Kepala Laporan. Ad. Stempel jabatan/instansi. Pangkat dan NIP. Ad. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 101 . dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam. Laporan yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. d. Ad. b. Sistimatika Laporan terdiri atas : 1) Pendahuluan. 3. memuat tentang kegiatan yang dilaporkan. Kepala Laporan terdiri atas Nama / Judul Laporan. c. hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain. Susunan Laporan terdiri atas : a. Laporan yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. hasil pelaksanaan kegiatan. d. 3) Kesimpulan dan Saran. c. Penandatangan : a. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian. LAPORAN 1. Bagian Akhir Laporan. e. Pengertian Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban dari pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap. b. Sistimatika Laporan . Nama Jabatan pembuat laporan. c. Laporan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. 2. 2) Materi Laporan. Bentuk/Model Naskah Dinas Laporan. maksud dan tujuan ruang lingkup dan sistimatika laporan. Bagian Akhir Laporan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nama Tempat. b. memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan. Bulan dan Tahun.

……………… 200. III. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 102 . ISI LAPORAN a.. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. BIDANG a. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Mmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c.BUPATI MAJENE LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. dst ………………………………………. II. IV.. 1. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. BIDANG ………………………………………………. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b.

ISI LAPORAN a. Mmmmmmmm. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. ……………… 200. dst ………………………………………. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. III. IV.. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. II. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. a. 1.n. BIDANG ………………………………………………. 103 . Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. BIDANG a.

III. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmm. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. 104 . Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. 1. ISI LAPORAN a. dst ………………………………………. ……………… 200. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. II. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.. BIDANG ………………………………………………. BIDANG a. IV. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. ISI LAPORAN a.n. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. IV. BIDANG a. 105 . dst ………………………………………. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. III. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BUPATI MAJENE NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP. II.. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. BIDANG ……………………………………………….LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. 1. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. ……………… 200. a. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm.

. ……………… 200. BIDANG ………………………………………………. dst ………………………………………. III. II. IV. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP. BIDANG a.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c.. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. 1. ISI LAPORAN a. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. 106 .

dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Nomor dan Tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi”. Bulan dan Tahun. Nama / Judul Rekomendasi. a. Rekomendasi yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Kepala Rekomendasi. Ad. Tanda tangan pejabat Nama Jelas. Kepala Rekomendasi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah. menurut wewenang yang ada. REKOMENDASI 1. sifat organisasinya. Pengertian Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi. Rekomendasi yang dibuat dan ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah ditentukan oleh jenis . Bentuk/Model Naskah Dinas Rekomendasi. 3. Bagian Akhir Rekomendasi. Ad. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. Pangkat dan NIP. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) Nama Tempat. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam. 4. Isi Rekomendasi. c. c. sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Susunan Rekomendasi terdiri atas : a. Tulisan “Tentang”. b. b.X. Ad. Penandatangan : a. Stempel jabatan/instansi. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 107 . c. Tanggal. Rekomendasi yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. 2.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. a.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.BUPATI MAJENE REKOMENDASI NOMOR : …………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. b. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 108 . Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. ……………… 200. Mmmmmmmm.

……………… 200.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR : …………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm.. 109 . a. a. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.n.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. d. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. 110 . c. Mmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR : …………. ……………… 200. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

M. D..……………. 1.6.. UMUM …………………………………………………………………………… KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS . SURAT EDARAN . SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ………………………………. T. 18 21 22 22 26 29 31 35 37 41 45 49 53 57 61 65 72 76 80 84 88 91 93 95 97 101 107 107 111 VI.……… 2 12 12 13 13 14 15 15 15 17 18 III. PERATURAN DAERAH ……………………………………………………… B. K. PERATURAN BUPATI ………………………………………………………. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS ………………………… VIII. PENGGUNAAN a. Sekretaris Daerah . U.. Pimpinan Satuan Organisasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten . REKOMENDASI .b.. PEMBUBUHAN PARAF ………………………………………………………. PERUBAHAN.1... C.…………………………………………………………. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.. PENCABUTAN.b. N.. LEMBARAN DISPOSISI ……………………………………………………. 1. 1. INSTRUKSI BUPATI ………………………………………………………… F. LAPORAN ……………………………………………………………………. 1. Kepala Bagian ……………………………………………………………….. II. SURAT TUGAS ………………………………………………………………. 1. PEMBATALAN DAN RALAT . NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS …………………………. Bupati ………………………………………………………………………. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah ……………………………… 1. Asisten …….3..2. SURAT UNDANGAN ………………………………………………………… P. SURAT PERJANJIAN ………………………………………………………. IV.5.. u..…………………………………………………………… . SURAT PERINTAH …………………………………………………………… J. X. NOTA DINAS ………………………………………………………………… S.…………… VII.n.. Plt dan Pj. (atas nama) dan u.DAFTAR ISI PERATURAN BUPATI MAJENE NOMOR 8 TAHUN 2005 TENTANG TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE I. E.. KEPUTUSAN BUPATI ……………………………………………………….. TELAAHAN STAF …………………………………………………………… V. PENGUMUMAN ……………………………………………………………… W. SURAT KUASA ……………………………………………………………… O. 1. SURAT PANGGILAN ……………………………………………………….4. Wakil Bupati ………………………………………………………………. SURAT KETERANGAN ……………………………………………………… I... Plh.. (untuk beliau) …………………………………………………………………….. L.n.. A.……………………………………………………………….…………………………………………………………… G.7. Q. R. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS …………………………………. ……………………………………. SURAT BIASA ………………………………………………………………… H. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ……………………. V. PERATURAN BERSAMA BUPATI …………………………………………. SURAT IZIN ………………………………………………………………….

142 MODEL. UKURAN. EE.. 149 C BAHAN …………………………………………………………………………. DD.. 140 C.. 139 B.. DAFTAR HADIR ………………………………………………………… PIAGAM ………………………………………………………………… SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ………. TELEGRAM ……………………………………………………………. STEMPEL KECAMATAN …………………………………………………….. Z. STEMPEL JABATAN …………………………………………………………. CC. AA.. BERITA DAERAH ……………………………………………………… BERITA ACARA ………………………………………………………. FF... BB. 141 D. UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH ………………………… A BENTUK ………………………………………………………………………… B UKURAN HURUF ……………………………………………………………… C CONTOH ………………………………………………………………………… 145 145 145 145 MODEL..………………………………………………………………………. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN . STEMPEL SEKRETARIAT DESA ……………………………………………. BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN …………………. 150 D CONTOH ………………………………………………………………………… 150 112 . SURAT PENGANTAR …………………………………………………. 141 BENTUK. GG. 149 A BENTUK ………………………………………………………………………… 149 B UKURAN ……………………………………………………………………….Y. NOTULEN ………………………………………………………………. UKURAN DAN ISI STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN … 139 A. STEMPEL KELURAHAN ……………………………………………………. 141 E. MEMO ……………………………………………………………………. STEMPEL LEMBAGA TEKNIS DAERAH …………………………………. 111 113 115 118 122 125 128 131 134 BENTUK.. STEMPEL KEPALA DESA …………………………………………………… 141 F.

113 .

114 .