M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1.

Pengertian Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas; 2) Tulisan “Lembaran ke………” diketik dibawah kata “Nomor”; 3) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 4) Tulisan “SPPD” diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perintah Perjalanan Dinas”. Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama jabatan yang memberikan perintah; Nama dan NIP pejabat/pegawai yang diberi perintah; Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah; Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan; Lama perjalanan dinas; Maksud perjalanan dinas; Perhitungan biaya perjalanan dinas; Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ; 2) Nama jabatan pemberi perintah; 3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; 4) Stempel jabatan/stempel instansi. 3. Penandatanganan : a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Bupati, Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Bupati Majene” dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

65

BUPATI MAJENE
Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) ===============================================================
1. Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Selama ( ) hari dari tanggal ………………………. s/d tanggal ……………………….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Keterangan : lihat sebelah ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mmmmmmmmmm, ………………200…. BUPATI MAJENE

NAMA JELAS

66

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

67

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) ===============================================================
1. Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Selama ( ) hari dari tanggal ………………………. s/d tanggal ……………………….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Keterangan : lihat sebelah ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mmmmmmmmm, ……………200…. a.n. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP.

68

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

69

Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.n. Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Nomor : Lembar ke : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) =============================================================== 1. Selama ( ) hari dari tanggal ……………………….. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Jabatan. a. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. ……………200…. 70 . BUPATI MAJENE PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. s/d tanggal ………………………. Keterangan : lihat sebelah --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mmmmmmmmm.

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan II.KETERANGAN I. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan 71 .

c. Ad. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. Kepala Surat Kuasa. b. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 72 .N. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan. Susunan Surat Kuasa terdiri atas : a. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Kuasa. a. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Bagian Akhir Surat Kuasa. 3) Nama jabatan pemberi kuasa. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Nama Jabatan yang diberi kuasa. 2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa”. Ad. 8) Nama jabatan yang diberi kuasa. 9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa. Tulisan “Untuk”. 4. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. b. Tulisan “Kepada”. Tulisan “Memberi Kuasa”. NIP dan Jabatan yang memberi kuasa. Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. c. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Pangkat. 3. Penandatanganan : a. Pengertian Surat Kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberitahuan mandat. 6) Stempel jabatan/instansi. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Isi Surat Kuasa terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama Pejabat. 2) Tanggal. bulan dan tahun pembuatan. Ad. Isi Surat Kuasa. 4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa. 5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS). Nama Jabatan yang memberi kuasa. pangkat dan NIP yang diberi kuasa. Nama Pejabat yang diberi kuasa. kewajiban dan kewenangan dari pihak pejabat yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan. hak. Kepala Surat Kuasa terdiri atas : 1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas. 7) Tulisan “Yang memberi kuasa”. SURAT KUASA 1. 10) Nama jelas. c. 2. b.

Nama b.BUPATI MAJENE SURAT KUASA NOMOR : ……. Jabatan c. Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa BUPATI MAJENE NAMA JELAS Pangkat NIP. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm. Nama b. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a..…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Jabatan c. Mmmmmmmmm. ………………200…. NAMA JELAS 73 . Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm. Jabatan c. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a.. Mmmmmmmmm. Jabatan c. NAMA JELAS Pangkat NIP. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Nama b. 74 . NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Nama b.……………200….n.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR : ……. Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa a.

……………200…. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Nama b. 75 . Mmmmmmmmm.…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR : ……. Nama b.. NAMA JELAS Pangkat NIP. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm. Jabatan c. Jabatan c.

tanggal. Ad. 4) Stempel Jabatan/Instansi. Susunan Surat Undangan terdiri atas : a. b. Tanggal dan waktu tempat penyelenggaraan. Ad. 3. sifat. Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. SURAT UNDANGAN 1. Pangkat dan NIP Pengundang. tempat. Bagian Akhir Surat Udangan terdiri atas : 1) Nama jabatan pengundangan. 2. 3) Nama jelas Pejabat. 2) Tanda tangan Pejabat pengundang. bulan dan tahun. a. Isi Surat Udangan terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) Maksud dan tujuan. c. Penandatanganan : a. 5) Catatan yang dianggap perlu. bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas . Bagian Akhir Surat Udangan. 2) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama.O. c. tempat dan acara yang ditentukan. Kepala Surat Undangan. Isi Surat Undangan. b. Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. tanggal. 4. Pengertian Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. Hari penyelenggaraan. Acara yang akan diselenggarakan. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Udangan. 3) Nomor. Ad. lampiran dan hal diketik secara vertikal ditempatkan disebelah kiri atas. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 76 . Tulisan “penutup”. b. c. Kepala Surat Udangan terdiri atas : 1) Nama tempat.

Mmmmmmmmm 77 . Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BUPATI MAJENE NAMA JELAS Catatan : 1.200… Kepada Yth. Mmmmmmmmm 2. …………….BUPATI MAJENE Mmmmmmmm.

Mmmmmmmmm 2. Catatan : 1.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm. Mmmmmmmmm 78 . BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. NAMA JELAS Pangkat NIP. …………….n.200… Kepada Yth.

Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm. Catatan : 1.200… Kepada Yth. ……………. Mmmmmmmmm 79 .

3. c. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama tempat pembuatan. Ad. Ruang. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS 1. Golongan. 2) Tanggal. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. 3) Nomor. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Tulisan “Pernyataan Melaksanakan Tugas”. b. Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas: a. 2. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 5) Nama. a. c. Ad. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. c.P. NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang memberi pernyataan. Ad. 2) Tulisan “Nomor dan Tahun”. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari : 1) Nama. Pengertian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa Pejabat/pegawai tersebut telah mulai melaksanakan tugas. b. 4. NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang diberi pernyataan. 2) Nam. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 80 . Pangkat/Golongan. Susunan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : a. Pangkat dan NIP 6) Stempel Jabatan/Instansi. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. Tanggal. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 4) Tanda tangan pejabat. 3) Nama jabatan pembuat pernyataan. Bulan dan Tahun pembuatan. b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Pangkat.

BUPATI MAJENE SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : …………. ………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ………………………………. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 81 . terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmm. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara... ……………… 200.

.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : …………. ………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ………………………………. ……………… 200. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.n. a. Mmmmmmm. 82 . terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara..

………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ………………………………. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. ……………… 200. terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. 83 .LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : …………. Mmmmmmm. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut..

Kepala Surat Panggilan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Bulan dan Tahun. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama Jabatan. Susunan Surat Panggilan terdiri atas : a. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. c. Pangkat dan NIP Pejabat. SURAT PANGGILAN 1. Alamat pemanggil. guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. Bagian Akhir Surat Panggilan. Tempat. 3) Nama. Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama tempat. b. 2) Nama Instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan yang dipanggil 3) Nomor. 2. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. 4. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Panggilan.Q. 2) Maksud Surat Panggilan tersebut Ad. 2) Tanda tangan Pejabat. a. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Waktu. Isi Surat Panggilan. Sifat. Ad. Lampiran dan Hal. Penandatanganan : a. c. Isi Surat Panggilan terdiri dari : 1) Hari. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 84 . c. 3. 5) Tembusan apabila diperlukan. 4) Stempel Jabatan/Instansi. Tanggal. b. menghadap kepada. Tanggal. b. Ad. Pengertian Surat Panggilan adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan.

……………. Mmmmmmmmm 2.200… Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm BUPATI MAJENE NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 85 .BUPATI MAJENE Mmmmmmmm.

n. Mmmmmmmmm 86 . Mmmmmmmmm 2. ……………. Tembusan : 1.200… Kepada Yth. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm a.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm.

LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm.200… Kepada Yth. Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmm 87 . ……………. Tembusan : 1.

penjelasan. Susunan Nota Dinas terdiri atas : a. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 88 . 3. Pangkat dan NIP Pejabat. laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan / masalah. Isi Nota Dinas. Ad. Bulan dan Tahun. 2. permintaan. Pengertian Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan-satuan Organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat / berisi pemberitahun. 2) Tanda tangan Pejabat. Nota Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Satuan Organisasi atau atas nama Pimpinan Satuan Organisasi atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. c. Penandatanganan : a.R. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4) Tembusan. Lampiran dan Hal. 3) Pejabat yang mengirim. Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan. b. Kepala Nota Dinas terdiri atas : 1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah. 6) Sifat. b. 4) Tanggal. a. Bagian Akhir Nota Dinas. 3) Nama. Nota Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Perangkat Daerah atau atas nama Pimpinan Perangkat Daerah dan atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. NOTA DINAS 1. dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan. Ad. 4. 5) Nomor. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. b. 2) Pejabat/alamat yang dituju. c. Bentuk / Model Naskah Dinas Nota Dinas. Kepala Nota Dinas. Ad.

LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA .DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmm 89 . Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 2.

n. Mmmmmmmmm 2.DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA . Mmmmmmmmm 90 . Tembusan : 1. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

dengan menggunakan Kop Naskah Satuan Organisasi yang bersangkutan. 3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP. 4. a.S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS 1. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 91 . Ad. Penandatanganan : Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio. Ad. 3. Bentuk / Model Naskah Dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. 4) Tentang isi naskah dinas. 6) Lampiran. 3) Dari pejabat yang mengirim naskah dinas. 2. Pengertian Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep Nakah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan. Susunan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : a. c. 2) Tanda tangan Pejabat. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. b. 4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”. 7) Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau persetujuan. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan. Ad. 5) Catatan yang diperlukan. 2) Tanggal. Bulan dan Tahun 3) Pejabat/alamat yang dituju. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Jenis naskah yang dituju. c. b. 4) Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan ditengah atas lembar naskah. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. 2) Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan.

. Catatan : Coret yang tidak perlu 92 . Kepada Nomor : mmmmmmmmmm Yth.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm. …………… 200. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmmmmmm NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat Kepada Dari Tentang Catatan Lampiran Untuk mohon tanda tangan atas : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm DISPOSISI PIMPINAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tindak lanjut staf NAMA JELAS Pangkat NIP.

Bagian Akhir Lembar Disposisi. 4. b.T. Ad. Kepala Perangkat Daerah Lembar Disposisi yang diparaf oleh pejabat dimaksud huruf a. a. Sekretaris Daerah. b. b dan c diatas. dibuat diatas kertas ukuran ½ folio. Susunan Lembar Disposisi terdiri atas : a. LEMBAR DISPOSISI 1. Ad. Bupati . 6) Nomor Agenda. Isi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lembar naskah. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan “Lembar Disposisi” 2) Surat dari. Pengertian Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Pemberian Paraf : Lembar Disposisi diparaf oleh : a. 9) Diteruskan kepada. 7) Sifat. 2. Ad. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 93 . dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 3. 10) Catatan. c. Kepala Lembar Disposisi. 3) Nomor Surat. c. 2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. 8) Hal. b. 5) Diterima Tanggal. 4) Tanggal Surat. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi Disposisi beserta tanggalnya. Bentuk / Model Naskah Dinas Lembar Disposisi. Isi Lembar Disposisi. c.

Agenda : Sifat : Sangat Segera Tgl.………………………. Dengan hormat harap : Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi / Konfirmasikan ……………………………. Surat : Segera Rahasia Perihal : Diteruskan kepada Sdr. Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Jelas 94 .…………………………. Surat : Diterima Tgl : No.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LEMBAR DISPOSISI Surat Dari : No.. : MMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMM Dstnya …. ….

pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah . c. Tembusan. b. 4. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Nama Jabatan. Kepala Telaahan Staf. Pengertian Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan. 2) Pejabat/alamat yang dituju. 2. b. Kepala Telaahan Staf terdiri atas : 1) Tulisan “Telaahan Staf”diletakkan ditengah lembar naskah. Sifat. Saran tindak. Lampiran dan Hal.U. Ad. 3) Pejabat yang mengirim. Penandatangan : Telaahan Staf yang ditanda tangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio. TELAAHAN STAF 1. c. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada). Bentuk / Model Naskah Dinas Telaahan Staf. Isi Telaahan Staf terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 1) 2) 3) 4) Pokok persoalan. Ad. Bagian Akhir Telaahan Staf. Pembahasan/Analisis. Nomor. Tanda tangan pejabat. Susunan Telaahan Staf terdiri atas : a. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas : 3. Kesimpulan. 4) Tanggal. Ad. Isi Telaahan Staf. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 95 . Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP. a. Pra Anggaran.

. Mmmmmmmmm 2. …………… 200. Mmmmmmmmm 96 . NAMA JABATAN NAMA JELAS Pangkat NIP. Saran tindak Mmmmmmmm.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmm mmmm Mmmmmmmmmmmm mmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I. Kesimpulan VI. Pembahasan / Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm V. Tembusan : 1. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. Pokok Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. Pra Anggaran III.

2. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam. c. Nama Jabatan yang mengeluarkan. Bulan dan Tahun. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Pengumuman yang ditanda tangani oleh masing-masing pejabat ditentukan oleh jenis. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 97 . Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. Penandatangan : a. Isi Pengumuman. Tanggal. Ad. Bentuk/Model Naskah Dinas Pengumuman. c.V. b. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. PENGUMUMAN 1. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. b. Pengertian Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat umum. b. Bagian Akhir Pengumuman. 2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman. Kepala Pengumuman terdiri atas : 1) Tulisan “Pengumuman”diletakkan ditengah lembar naskah. c. Kepala Pengumuman. sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP. Ad. Ad. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan. 4. Susunan Pengumuman terdiri atas : a. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. 4) Nama Judul Pengumuman. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. 3) Tulisan “Tentang”. a. 3. Stempel jabatan/instansi.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.. pada tanggal …………… BUPATI MAJENE NAMA JELAS 98 . Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di ………….BUPATI MAJENE PENGUMUMAN NOMOR : …………….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di ………….n. pada tanggal …………… a.. 99 .LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : ……………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

.n. NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di …………. 100 . Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. BUPATI MAJENE NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI PENGUMUMAN NOMOR : …………….. pada tanggal …………… a. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.

Penandatangan : a. e. Ad. memuat tentang kegiatan yang dilaporkan. 4. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam. LAPORAN 1. Tanda tangan pejabat Nama. b. hasil pelaksanaan kegiatan. Bagian Akhir Laporan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nama Tempat. Lampiran jika dianggap perlu. Susunan Laporan terdiri atas : a. Isi Laporan. Ad. c. hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain.W. d. memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan. Sistimatika Laporan terdiri atas : 1) Pendahuluan. Nama Jabatan pembuat laporan. 3. 3) Kesimpulan dan Saran. sistematis dan kronologis. maksud dan tujuan ruang lingkup dan sistimatika laporan. Ad. b. Pengertian Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban dari pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap. Stempel jabatan/instansi. b. 2. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. Bentuk/Model Naskah Dinas Laporan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. 2) Materi Laporan. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 101 . Laporan yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Tanggal. c. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian. Laporan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. a. c. Sistimatika Laporan . d. Pangkat dan NIP. Bagian Akhir Laporan. Laporan yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Kepala Laporan. Kepala Laporan terdiri atas Nama / Judul Laporan. Bulan dan Tahun. Ad. memuat penjelasan umum.

KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2.. ISI LAPORAN a. BIDANG a. ……………… 200. dst ………………………………………. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c.. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 102 . Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. 1. III. IV.BUPATI MAJENE LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. Mmmmmmmm. II. BIDANG ……………………………………………….

Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.. 103 . Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c.. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. IV. 1. ……………… 200. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. ISI LAPORAN a. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. II. Mmmmmmmm.n. a. BIDANG a. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. dst ………………………………………. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. BIDANG ………………………………………………. III.

dst ………………………………………. Mmmmmmmm. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. II. SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. III. ISI LAPORAN a. 1. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3.. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.. IV. BIDANG a. BIDANG ………………………………………………. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. 104 . Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. ……………… 200.

LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. ……………… 200. IV. Mmmmmmmm. 105 . II. a. ISI LAPORAN a. III. 1. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.n. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. BUPATI MAJENE NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP.. BIDANG ……………………………………………….. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst ………………………………………. BIDANG a. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3.

1. II. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Mmmmmmmm. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. III. ……………… 200. IV. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. dst ………………………………………. BIDANG ………………………………………………. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. ISI LAPORAN a. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm... PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP. 106 .LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.

4. Tanggal. Rekomendasi yang dibuat dan ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah ditentukan oleh jenis . a. Bentuk/Model Naskah Dinas Rekomendasi. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 107 . Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) Nama Tempat. c. Tulisan “Tentang”. Susunan Rekomendasi terdiri atas : a.X. 2. Penandatangan : a. Stempel jabatan/instansi. c. Ad. Kepala Rekomendasi. Kepala Rekomendasi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah. menurut wewenang yang ada. c. Rekomendasi yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Tanda tangan pejabat Nama Jelas. Nomor dan Tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi”. 3. Bagian Akhir Rekomendasi. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam. b. b. Pengertian Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. Bulan dan Tahun. b. Isi Rekomendasi. sifat organisasinya. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. Rekomendasi yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Pangkat dan NIP. Nama / Judul Rekomendasi. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi. Ad. Ad. REKOMENDASI 1. sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. a. ……………… 200. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm. b. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 108 .BUPATI MAJENE REKOMENDASI NOMOR : …………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm..

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. 109 . Mmmmmmmm. a. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.n. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR : …………. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. a. ……………… 200. b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

d.. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. 110 . Mmmmmmmm. c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR : …………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. ……………… 200. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

. D. SURAT BIASA ………………………………………………………………… H. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ……………………. (untuk beliau) ……………………………………………………………………. PERATURAN BUPATI ………………………………………………………. 1. UMUM …………………………………………………………………………… KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS . INSTRUKSI BUPATI ………………………………………………………… F.n. PERATURAN DAERAH ……………………………………………………… B. PENGGUNAAN a. M. Plh. Kepala Bagian ………………………………………………………………. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS …………………………………..DAFTAR ISI PERATURAN BUPATI MAJENE NOMOR 8 TAHUN 2005 TENTANG TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE I. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a. K. KEPUTUSAN BUPATI ……………………………………………………….6. PERATURAN BERSAMA BUPATI …………………………………………. 1. SURAT TUGAS ………………………………………………………………. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah ……………………………… 1. SURAT UNDANGAN ………………………………………………………… P.. II. NOTA DINAS ………………………………………………………………… S. SURAT EDARAN .. X. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS …………………………. Asisten …….5.b.7.. T.3. PENGUMUMAN ……………………………………………………………… W. V.. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS ………………………… VIII. REKOMENDASI .……… 2 12 12 13 13 14 15 15 15 17 18 III. PENCABUTAN.... (atas nama) dan u. Plt dan Pj. Bupati ………………………………………………………………………. A. L. SURAT PERINTAH …………………………………………………………… J. LAPORAN …………………………………………………………………….. PEMBATALAN DAN RALAT . SURAT KETERANGAN ……………………………………………………… I. Wakil Bupati ………………………………………………………………... SURAT IZIN ………………………………………………………………….4. U. 1. 1... LEMBARAN DISPOSISI ……………………………………………………. ……………………………………. Sekretaris Daerah .2. u. SURAT KUASA ……………………………………………………………… O.. TELAAHAN STAF …………………………………………………………… V. PERUBAHAN. E. Pimpinan Satuan Organisasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten .…………….……………………………………………………………….. N. R. SURAT PANGGILAN ……………………………………………………….... SURAT PERJANJIAN ………………………………………………………. IV. C.…………………………………………………………… G.1.n. 1.…………… VII.b.. 18 21 22 22 26 29 31 35 37 41 45 49 53 57 61 65 72 76 80 84 88 91 93 95 97 101 107 107 111 VI.………………………………………………………….…………………………………………………………… . 1. Q. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ………………………………. PEMBUBUHAN PARAF ……………………………………………………….

150 D CONTOH ………………………………………………………………………… 150 112 . 142 MODEL... GG. DAFTAR HADIR ………………………………………………………… PIAGAM ………………………………………………………………… SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ………. SURAT PENGANTAR …………………………………………………. STEMPEL KEPALA DESA …………………………………………………… 141 F.. NOTULEN ………………………………………………………………. DD. STEMPEL LEMBAGA TEKNIS DAERAH ………………………………….. MEMO …………………………………………………………………….. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN . BB. 139 B.. 149 C BAHAN …………………………………………………………………………. STEMPEL SEKRETARIAT DESA ……………………………………………. EE.. 141 BENTUK. CC. TELEGRAM ……………………………………………………………. 141 D.. AA. Z.………………………………………………………………………. STEMPEL KELURAHAN ……………………………………………………. UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH ………………………… A BENTUK ………………………………………………………………………… B UKURAN HURUF ……………………………………………………………… C CONTOH ………………………………………………………………………… 145 145 145 145 MODEL. FF. 111 113 115 118 122 125 128 131 134 BENTUK.Y. STEMPEL JABATAN …………………………………………………………. 149 A BENTUK ………………………………………………………………………… 149 B UKURAN ……………………………………………………………………….. UKURAN DAN ISI STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN … 139 A. STEMPEL KECAMATAN ……………………………………………………. BERITA DAERAH ……………………………………………………… BERITA ACARA ………………………………………………………. 141 E. UKURAN.. 140 C. BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ………………….

113 .

114 .