360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Kepada semua pihak terkait. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. standarisasi tarif. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Amin. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Puskesmas dan Jaringannya. Sp. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Jakarta. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. JP (K) . Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Siti Fadilah Supari. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. dr. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Rumah Sakit.KATA PENGANT AR Kesehatan adalah hak dan investasi.

Ketentuan Umum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Latar Belakang B. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Landasan Hukum B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Penanganan Keluhan D. Pembinaan dan Pengawasan E.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR Halaman DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pemantauan dan Evaluasi C. Indikator Keberhasilan B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Prosedur Pelayanan C. Ketentuan Umum B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Kenyataan yang terjadi. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Karena itu setiap individu.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. masih cukup tinggi. yaitu AKB sebesar 26. yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. sejak awal Agenda 100 hari 1 . keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana Derajat kesehatan yang pada akhirnya menjadi beban masyarakat dan pemerintah. kesehatan. L A T A R B E LAKA N G Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan.BAB I PENDA H ULUAN A. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah..5 Tahun (BPS 2007). Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit.

miskin dan mendekati miskin. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. kendala dalam pengendalian biaya. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Propinsi. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. verifikasi belum berjalan dengan optimal. penyelenggara tidak pembayaran. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESM AS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. peningka tan mutu.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kecepatan kesehatan. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. 2 . peran fungsi ganda sebagai pengelola. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaan nya. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. kurangnya menanggung resiko. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS.

tidak termasuk kesehatan lainnya. c. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.B. T U J U A N DAN SASARAN 1. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Tujuan Khusus: a. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. yang sudah mempunyai jaminan 3 .4 juta jiwa.

bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara No. 5. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) 3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lemba ran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 4431) 7. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) 5. 116. 2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 4548) 8. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) 4.

b. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Urusan Dan Pemerintahan Daerah Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Program ini diselenggarakan secara agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin.89. Peraturan Pemerintah Antar Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemerintah. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. 3. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Pelayanan Terstruktur. 94 Tahun 2006 14. Transparan dan akuntabel. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. 2. 4741) 13. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat nasional miskin dan tidak mampu. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Tambahan Lembaran Negara No. Tugas.10. 5 . c. d. Pemerintahan Pembagian Propinsi. Fungsi. Propinsi/Kabupaten/Kota berkewa jiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan.49. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung Pemerintah jawab dan dilaksanakan Pemerintah bersama oleh Pemerintah Pusat dan Daerah. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12.

Bupati/Wal ikota maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. monitoring evaluasi. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. pelaporan dan bahan analisis. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat sebagai atau bahan Tim Pengelola JAMKESM AS dan Kabupaten/Kota pembinaan. monitoring. Apabila melebihi jumlah dari peserta jumlah JAMKESMAS kuota yang yang ditetapkan telah ditentukan. c. 2. b. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. 6 . monitoring dan evaluasi.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. pembinaan. bahan pembinaan. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. KETENTUAN UMUM 1. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. evaluasi. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. 3. sebagai bahan analisis dan pelaporan. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. 4. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. d. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Wa likota.

10. anak terlantar. 6. pelaporan serta pengawasan. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. pengemis. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. evaluasi. 5. 8. Bagi nama Pemerintah dan alamat Kabupaten/Kota masyarakat Juni yang belum menetapkan jumlah. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. nama dan alamat). miskin secara lengkap diberikan waktu surat keputusan sampai dengan akhir 2008. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. analisis. e. Sementara menunggu tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. sebagai database kepesertaan nasional. pelaporan serta pengawasan. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran pelayanan tanggung masyarakat miskinnya. entry data. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi jawab pemerintah daerah setempa t. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. 7. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. monitoring. Departemen Kesehatan RI. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. 9.analisis. pembinaan. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. pembayaran klaim Rumah Sakit.

PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. 2. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. b. alamat 3.B.I. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. 5. nama peserta. d. nomor kartu. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Gubernur. ADMINISTRASI KEPESERTA AN. jenis kelamin tempat dan tanggal lahir/umur e. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. 4. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Departemen Kesehatan R. c. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/ Kota.

serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan berdasarkan rujukan. KETENTUAN UMUM 1. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan melalui Departemen Kesehatan. 2. Dinas Kesehatan pelayanan berjenjang Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama (PKS) dengan RS Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi setempat meliputi berbagai aspek pengaturan 5. setempat setelah diverifikasi sesuai Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. 7. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. 3.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n cy ) seluruh pelayanan kepada Pemberi peserta Pelayanan Kesehatan walaupun (PPK) wajib memberikan tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. 4. b. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 6. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. .

Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerluk an yang butir belum pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur sebagaimana tercantum dalam Tarif Paket INA-DRG 8. pelayanan obat. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. dokter yang memeriksa harus . Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. 8. penunjang (kecuali biaya satu diagnostik. (Sebagaimana terlampir) c. maka Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. pelayanan darah serta pelayanan secara terpadu lainnya sehingga menjadi kesehatan pelayanan haemodialisa) kesehatan dilakukan dan pelayanan kesatuan diklaimkan paket diperhitungkan pelayanan menurut Jenis dan tarif peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). 9. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Agar terjadi efisiensi obat masyarakat pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium pelayanan kesehatan program ini. d. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. e. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. g.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungj awab menyediakan kesehatan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan miskin yang diperlukan.

Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitung an: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. MRI.mencantumkan nama jelas. 3) Bila belum ada dengan pelaksana mengikuti verifikasi. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ Jenis paket dan tarif pelayanan Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab BP4/BKIM mengacu pada peserta Jamkes mas kesehatan pendanaan b. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 13. ketentuan akan seperti diluncurkan luncur an pembiayaan . dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan Tarif Paket JAMKESMAS kode diagnosa yang tercantum dalam TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. dan lain-lain). 11.

dan Pengiriman Spesimen.a). RITP. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupat en/Kota. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas . Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.pertama (sebagaimana butir 10. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. 15. 17. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. c. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan Evaluas i MEI JUN JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi • Pola klaim tarif paket • Audit oleh APF 14. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. 16. Persalinan.

Kesehatan Propinsi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan . IDI wilayah.

Untuk kelancaran pelaksanaan program. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit Pelayanan obat-obatan Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan . sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. b. c.keputusannya bersifat final. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. 2. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. lihat pada bab III ) 3. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). PR O SED U R P E L AY A NAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Kepala Balai-Balai. 5. d. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. kecuali pada kasus emergency 4. sebagai berikut: 1. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini.

dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. 8.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). pengemis dibiayai dalam program ini. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Bila berkas sudah lengkap. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bila berkas sudah lengkap. pengemis. tidak dengan proses rawat jalan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya diatas. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). 7. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Bila berkas sudah lengkap. Pada kondisi tertentu dimana ybs sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 be l u m m a m p u m e nunjuk k a n identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. gelandangan. Pelayanan atas anak terlantar. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. gelandangan. Bagi petugas pasien PT Askes yang (Persero) dirawat mengeluarkan prosesnya surat sama keabsahan peserta. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Pada kasus-kasus darurat tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). .

Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket Pelayana n Kesehata n RS SKP Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan . Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasu s Emergec y C. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). MA NFAA T Y AN G D IP EROL EH M A SY ARA K A T MIS K IN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1.

urin.2) Laboratorium sederhana (darah. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. termasuk cabut/ tambal .

BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. d. Kriteria/diagnosa gawat di darurat.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Pelayanan gawat darurat ( em e r g e n c y) . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/u mum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. KB. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. termasuk penyembuhan kontap efektif. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). dilaksanakan pada ruang perawatan . meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. kontap pasca persalinan/ efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. poliklinik spesialis RS Pemerintah. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan keguguran. 2. urin. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. sebagaimana terlampir. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. b.

radiologi dan 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. d. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. b. kursi roda.kelas III RS Pemerintah. yang paling murah dan ketersediaan alat elektromedik. 4.000 berdasarkan resep dokter. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. c. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. ICCU. PICU. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a.150. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. e. NICU. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan ‘ ’ . pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. sebagaim ana terlampir 3. berdasarkan harga tersebut di daerah.

Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang yang diberikan bersifat ke peserta dalam bentuk pelayanan berdasarkan ’ kesehatan kebutuhan menyeluruh (komprehensif) medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective ’ dan rasional. c. bukan berupa uang tunai. Bahan. Rangkaian pemeriksaan. . e. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. g.b. d. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika General check up Prothesis gigi tiruan. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h.

BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN

A.

KETENTUAN UMUM 1. 2. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah PT. POS ke

Sakit/BBKPM/BKMM/

BKPM/BP4/BKIM 4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

B.

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. 3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional

Puskesma s. 4. 5. 6. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pendamping pasien rawat inap. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Puskesmas dan jaringannya,

b. c. d.

Rumah Sakit, Rumah Sakit Khusus Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), f. g. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan, b. c. d. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program, Advokasi, Sosialisasi, Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat, f. g. Kajian dan survey, Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program, i. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

C.

PENYALURAN DANA KE PPK 1. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan

jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap.

2.

RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/B KPM/

BP4/BKIM.

Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan

dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.

D.

PE N C A I R A N D A N PE M A N F A A TA N DA N A D I PPK 1. PUSKESMAS a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat

persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. c. Dana yang diterima Puskesmas, dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). (c). (d). Biaya jasa pelayanan kesehatan Biaya transportasi petugas Biaya rawat inap

(e). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan

2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan nifas

Pengelolaan

dan

pemanfaatannya

secara

rinci

atas

dana

pelay anan

kesehatan di Puskesmas Jenderal Tentang Bina

dan Jaringannya Masyarakat Pelayanan

diatur dalam Keputusan Direktur No. HK.03.05/BI.3/2036/2007 Dasar dan Pertolongan

Kesehatan Teknis

Petunjuk

Kesehatan

Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007

pelayanan jenis pelayanan darah (tindakan. 2. penunjang tidak termasuk Sakit pelayanan serta pelayanan secara haemodialisa) diklaimkan terpadu oleh Rumah sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Untuk berbagai diagnostik. obat. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. obat dan penunjang. RITL. 1. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajar an awal penerapan INA-DRG . Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. pelayanan lainnya. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). R U MA H S AK I T /BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. b. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Kabupaten /Kota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan 2. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. sambil menunggu kesiapan INA-DRG .Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 .

2. RUMAH SAKIT/BKMM/B BKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. 3) Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Transportasi Rujukan. 6) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat.E. IGD. 5) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertangg ungjawabkan. P E MB A Y A R A N D A N PERTANGGUNGJ A WABA N D A N A D I PPK 1. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Persalinan. RITP. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 2) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan . serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. ODC. pertanggungjawaban.

7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/B KIM antara lain: jasa medik/pelayanan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. dana operasional. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 9) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. jasa sarana. 8) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. BANK RS .peraturan yang berlaku. obat. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI PK (SPP) KPPN SPM SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. pemeliharaan.

3) disesuaikan dengan peraturan Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BB KPM/BKPM /BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. jasa . 1) Terhitung bulan Juli 2008. Khusus untuk RS Vertikal/ yang BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berlaku. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 4) Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM klaim dengan ditambahkan mencantumkan diagnosa pada setiap kode diagnosa. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah.b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi.

sarana,

pemenuhan

kebutuhan

bahan

medis

habis

pakai,

dana

operasional, pemeliharaan, obat, darah dan kebutuhan administ rasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

daerah harus mendapat persetujuan

dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed, departemen kesehatan. 4) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS, dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 5) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 6) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi

realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 7) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat

Apabila kalendar

pengajuan sejak

klaim

oleh

Rumah maka

Sakit

melebihi

30

hari akan

pasien

pulang,

klaim

tersebut

tidak

dibayarkan.

Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan

pada bulan April 2008.

Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayar an berikutnya.

Klaim

Paket

Jamkesmas

di

rekapitulasi dan di verifikasi

mingguan oleh

oleh

RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Verifikasi dan diajukan oleh

Pelaksana

RS

ke

Depkes

untuk

pembayar an.

Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.

BA GA N A L U R PEN Y AL U R A N DA N A BE RD A SA RK AN K LA IM RU M A H S AK IT

KPPN

SPM

TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT

Bank KPPN

REK. BANK RS
Klaim RS

Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.Verifikator

F.

V E RIF I K ASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang

dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program

Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang

menerapkan prinsip kendali

biaya dan kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

Pelaksana

Verifikasi

dalam

melaksanakan

tugas

sehari-hari

di

RS/BKMM/

BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.

PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS, meliputi: 1. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat 2. Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta), (1 dan 2) Oleh PT Askes. 3. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 4. 5. 6. Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat, SKP (Surat

tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota 7. Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM

/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi, Kabupaten/ Kota

A. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Pelaksana dan Sekretariat. Pelaksana terdiri dari Ketua. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. pelayanan. keuangan. Tugas: a. Keuangan.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Perencanaan dan SDM. Propinsi dan Kabupaten/Kota. 1. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka penyelenggaraan program evaluasi penataan sarana . Informasi. Pengarah. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. perencanaan dan SDM. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola masyarakat JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan manajemen jaminan kesehatan bagi miskin meliputi kegiatan-kegiatan kepesertaan. Wakil Ketua. serta pelaksana Verifikato r. informasi. Pelayanan. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. hukum dan Organisasi. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Askes (Persero). pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. penataan sasaran. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan.

TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Melakukan verifikasi. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. pelayanan. dan kendali mutu e. manajemen keuangan b. Tugas: a. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Melakukan analisis aspek kendali biaya. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Tugas: a. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan.d. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. pemantauan dan evaluasi d. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Melakukan manajemen kepesertaan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggu ng jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. manajemen pelayanan kesehatan. pelayanan. Melakukan pembinaan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Melakukan telaah hasil verifikasi. e. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. . Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. keuangan dan administratif. 3. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c.

1. sinkronisasi. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. pengendalian dan lain-lain. pembinaan. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Tugas Tim : a. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koordinasi . Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung.B. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi.

Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekret ariat Ketua : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat 3. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/K ota b. Tugas : a. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten /Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah . Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATE N/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Kode 6. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fung si: 1.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. prosedur. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. No. No. tangani oleh Direktur Pengelola RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Kabupaten/Kota . PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim ke yang di tanda Depkes. prosedur. Kode 7. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Propinsi. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Membuat laporan rekapitulasi tembusan Tim klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Tugas: 1. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekret ariat Ketua : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang C.

. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru.D. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. d. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. 2. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). c. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. PT. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. c. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepeserta an. b. Askes (Persero) PT. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. b. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. IGD dan RITL. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Mendistribusikan data base kepesertaan Dinas kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. entry. 3). Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota Pencetakan blanko kartu. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. PT. 2). ASKES (PER SERO) PT. 3. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. 2. b. dan Departemen Kesehatan. 3. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan.

diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. c. 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 1) Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) 2) 3) 4) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). . Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupa ten/Kota Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) b. Pelaporan yang tepat waktu 3. d. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. d.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGR AM A. c. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. INDIKATOR KEBERHASIL AN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional.

5) Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) c. Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Pemantauan triwulanan. klaim pertanggungjawaban keuangan 3. sedangkan evaluasi Jaminan Kesehatan untuk melihat dilakukan pencapaian indikator keberhasi lan. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. dengan indikator: 1) 2) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes 3) Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. 2. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. b. dokumentasi dan penanganan keluhan. semester maupun tahunan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. jumlah kasus rujukan. baik bulanan. dan evaluasi dilakukan secara berkala. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Masyarakat (JAMKESMAS). yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. melalui: . Pelaksanaan verifikasi penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesma s. Mekanisme pemantauan dan evalu asi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip Pemantauan merupakan bagian program kendali mutu dan kendali biaya.

sebagai berikut: 1. P E LA P O R AN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF).a. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. PEN A N GA N A N K E LUH AN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi D. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan ). 2. E. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Penanganan keluhan/pengaduan dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. d. Pertemuan dan koordinasi b. P E MB IN A A N D A N P E NGAWAS A N 1. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) Kunjungan lapangan dan supervisi Penelitian langsung (survei/kajian) C. 2. c. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan 3. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap .

Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Telp/Fax: (021) 527 9409. Ruang 713. . 4-9 Kuningan. 5277543 call center 021 5221 229. Jl. H.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Rasuna Said Blok X-5 Kav. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Departemen Kesehatan Lt.R. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Sekretariat Pusat dibawah ini PUSAT Cq : Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.7 Blok B. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Jakarta Selatan 12950.

Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa.. untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat . utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. baik gagasan pemikiran. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Amin. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. Penjaminan Pelayanan Kesehatan.

LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….

Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Yan Tindakan Yan Darah Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Diagnostik (Rp) 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO Nama Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Penunjang Tindakan Yan Diagnostik Medis Persalinan (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 1 2 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Tanggal/ Bulan: ……………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 2. 4. 3. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Aceh Utara Kab.043 132.414 227.948 73.945 292. Siemeuleu Kab. Bener Meriah TOTAL 18. Aceh Barat Kab.038 89.863 17.900 56.237 2. Aceh Timur Kab.603 87.176 67.187 27. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.677 14.729 98.728 46.616 1.742 95. Aceh Tenggara Kab. Aceh Singkil Kab.855 15. Aceh Besar Kab.863 132.032 497. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Tengah Kab.520 6.788 12. Aceh Selatan Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1. Aceh Barat Daya Kab. Nagan Raya Kab.114 68.384 17.811 . Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.016 35.217 191. Gayo Lues Kab.163 127. Bireuen Kab.159 408.085 24.819 33.299 1.026 277.960 64.595 76. Pidie Kab.234 86. Aceh Jaya Kab.285 15.444 6.185 15.703 106.682.181 40.627 28.458 4.848 22.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.129 12.

480 23.339 17.311 61.656 5. Tapanuli Tengah Kab.138 258.861 65.705 5.948 46.885 412.124.836 7. Deli Serdang Kab.492 255. Samosir Kab.660 18.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .263 11. Tapanuli Utara Kab.591 74.842 377. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.031 175.900 180. Humbang Hasudutan Kab.249 33.305 92.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.830 15. Tapanuli Selatan Kab. Serdang Begadai TOTAL 61. Nias Kab.404 4.220 30.919 53.972 332. Batubara* 14 15 16 17 Kab.333 24.269 4.529 41.051 82.731 35.065 21.247 57. Nias Selatan Kab. Labuhan Batu Kab. Asahan Kab. Padang Lawas* Kab.561 380.808 137. Dairi Kab.950 45.773 114.599 39. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 2.905 87.908 9.770 286. Langkat Kab.218 26.542 10.712 233.164 46. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.022 211.907 31.180 96. Pakpak Barat Kab.562 944.855 76.795 164.665 65. Simalungun Kab.734 117. Mandailing Natal Kab. Karo Kab. Toba Samosir Kab.

Pasaman Barat TOTAL 4. Kuantan Sengingi TOTAL 19.003 4. Dharmas Raya Kab.824 28.392 1. Pesisir Selatan Kab.731 32.490 101.998 41.217 2.931 52. Bangkalis Kab.101 9.683 23.978 13. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.807 32.952 25.424 2. Pasaman Kab.898 111.953 129.323 43.160 38.123 110.419 54. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Padang Pariaman Kab. Solok Kab.640 185. Rokan Hulu Kab.016 68.414 25.702 74.094 44.336 18.386 1.099 2. Pelalawan Kab.252 182. Siak Kab.001 10.707 87.042 16.089 12. Rokan Hilir Kab.825 9.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.126 21.858 9.841 79. Sawah Lunto Kab.687 17.921 18.836 67.115 118. Mentawai Kab.421 32.294 15.230.978 16.290 948 4. Kampar Kab.886 233. 50 Kota Kab.318 27.092 5.251 117. Tanah Datar Kab.344 104.102 312. Solok Selatan Kab.508 8.426 28.361.275 60. Indragiri Hulu Kab.417 20.159 58.229 24.911 38.486 196. Agam Kab. Kep.771 293.032 133. Indragiri Hilir Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 3.265 124.

766 191.032 72.099 50.941 16. Sarolangun Kab. Tebo Kab.792 277.229 19. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.211 7.793.117 21. Muara Enim Kab.777 683.473 17.408 6.604 35.717 8.376 10.102 35.738 92.791 21. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.695 35.937 63.599 12. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.612 235. Ogan Ilir Kab.317 99. OKU Timur Kab.136 24.881 784. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.651 229. Riau) Kab.997 362.731 144.007 107.457 152.643 199.902 98.949 69. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 5.004 75.732 25.908 62.495 19.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .251 61.370 16.373 219. Banyuasin Kab. OKU Selatan TOTAL 54.147 73.842 33.886 85. Tanjung Jabung Barat Kab.710 9.172 46. Kep.418 22.932 89.373 31.165 57. Merangin Kab.211 26. Musi Banyuasin Kab.767 54.515 91. Bintan (Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Lingga TOTAL 6. Natuna Kab. OKI Kab.396 8.544 356. OKU Kab.820 7.957 37.120 17. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab. Karimun Kab.907 86.181 204. Bungo Kab.568 30. Musi Rawas Kab. Batang Hari Kab.679 127. Muaro Jambi Kab.258 27.436 76.311 2. Lahat Kab.980 465. Kerinci Kab.988 37.

146. Lampung Timur Kab.087 19.894 4.169 2.506 172. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab. Way Kanan TOTAL 99.803 9. Muko-Muko Kab. Seluma Kab.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .568 291.181 359.936 49.713 81. Bengkulu Utara Kab.901 4.194 20.734 49. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 8. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Kaur Kab.784 25. Lampung Barat Kab.892 150.184 59.419 69.372 13.833 7. Lampung Utara Kab.327 11.098 3.652 14.350 9. Bangka Selatan Kab.564 88.230 116. Bangka Barat Kab. Lebong Kab.634 84. Bangka Tengah Kab.176 5. Tanggamus Kab.155 263.944 11.495 13. Tulang Bawang Kab.154 47. Lampung Selatan Kab.231 207.283 18.752 33.035 632.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Lampung Tengah Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.927 4.183 7.041 376. Belitung Kab.110 3.910 785.242 20.028 681.322 16.633 113. Bengkulu Selatan Kab.243 20.295 190.077 76. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.703 45.961 426.411 29.554 59.116 43.459 163.763 83.912 39. Bangka Kab.898 16. Belitung Timur TOTAL 9.394 35.116 321. Rejang Lebong Kab. Kepahyang TOTAL 10.

065. Kep.461 191. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.638 426. Kuningan Kab.882 675.968 68.834 816.219 455.230 173.287 41.937 32.701 147.818 167.217 822. Jakarta Barat Kod.700.320 11.148 143. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.166 280. Majalengka Kab. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.398 15.446 203.719 169. Jakarta Utara Kod. Jakarta Selatan Kod.448 21.377 39.221 36. Ciamis Kab.682 346.178 137.175 84.339 82.109 39.554 58.804 693.043 160. Sukabumi Kab.137 115. Indramayu Kab.249 30.213 305. Bekasi TOTAL 221.750 207. Jakarta Pusat Kab. Cianjur Kab.820 260.654 1.048 49.395 196.098 118.831 356.577 2.367 92.923 475.488 153. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 11.830 570. Bogor Kab. Bandung Kab.197 85.345 55.149.905. Garut Kab.929 228.058 684.942 46. Subang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Cirebon Kab. Purwakarta Kab.346 38.024 12.705 84.768 22. Karawang Kab.618 111.508 820.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .993 384.908 256.100 1.723 1.530 155. Tasikmalaya Kab. Seribu TOTAL 12. Sumedang Kab.697 127.906 3. Jakarta Timur Kod.901 10.085 10.480 234.

910.354 68. Tangerang TOTAL 14. Pati Kab.438 91.764 238.231 134.262 331.910 15.520 658. Wonogiri Kab.540 306. Rembang Kab. Kudus 82. Purbalingga Kab. Sukoharjo Kab.487 95.068 87.526 9.488 275.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.576 85.935 447.140 258. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 13.456 173. Wonosobo Kab. Lebak Kab. Sragen Kab.019 34.766 120.769 658.485 702. Klaten Kab. Kebumen Kab.672 296.723 117.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .700 26.031 100. Grobogan Kab.403 86.827 126.506 31.945 420.603 321. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.653 146.123 120.665 6.278 72. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.880 1.458 328. Pandeglang Kab.049 590. Karanganyar Kab.902 131. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.916 247. Purworejo Kab.136 22.867 561.617 100. Boyolali Kab.963 170. Banjarnegara Kab.137 127.029 73. Banyumas Kab.366 35. Cilacap Kab.065.890 396.910 466.984 132.001 530.972 444.487 105.894 26.695 112. Blora Kab.454 254.363 66.167 547.814 394.332 2. Magelang Kab.073 62.709 296.626 168.479 90.254 20.

976 61.666 313.745 79.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.171.002 393.085 115. Pemalang Kab.630 3. Kendal Kab. Jepara Kab.715.681 42.097 374. Kulon Progo Kab.672 73.129 (2) (3) 81.345 64. Sleman TOTAL 19.308 89.722 52.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.851 228.987 340. DI.456 141.521 246.527 266. Tegal Kab.386 95.158 942. Demak Kab.067 509.506 74. Pekalongan Kab.976 275.881 . Bantul Kab.589 230. Brebes TOTAL 15. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.834 396.635 168.761 11. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.093 117.110 68. Gunung Kidul Kab. Batang Kab. Temanggung Kab.562 867.334 93.893 222. Semarang Kab.

861 19.408 358.118 357.807 695.379 421.206 3. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 16. Sidoarjo Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lumajang Kab.102 73.353 159.383 223. Banyuwangi Kab.356 153.745 53. Trenggalek Kab.236. Magetan Kab.587 277. Ngawi Kab.829 568. Gresik Kab. Malang Kab.005 54.318 6.044 91.880 458.728 275.043 62.689 24.986 27.633 94.655 28.622 37. Kediri Kab.795 411.181 106.056 252.239 186.130 310. Pasuruan Kab. Madiun Kab.175 61. Jember Kab.949 255.771 39. Mojokerto Kab.105 128.247 266.655 253.798 105.934 123.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.912 20.359 576.797 187. Bangkalan Kab.382 127. Nganjuk Kab.763 78.145 10. Jombang Kab.211 426.953 632.216 16. Blitar Kab. Tuban TOTAL 121.710. Bondowoso Kab. Pacitan Kab.737 90.284 434.375 4.706 217.927 344.280 364.897 111.984 6.551 365.733 95.469 102.272 8.919 10. Lamongan Kab.596 157.794 163.360 463.749 4. Sumenep Kab.057 93. Pamekasan Kab. Bojonegoro Kab.581 138.252 98.892 17.009 70.825 239.061 185.430 210. Probolinggo Kab.572 163.192 340.157 78. Tulungagung Kab.809 58. Situbondo Kab. Sampang Kab.910 85. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Ponorogo Kab.921 7.

967 439.201 7. Sumbawa Kab.672 5.723 9.337 30.319 47. Lombok Tengah Kab.998 11. Klungkung Kab.044 17.739 567.454 9.460 13.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .028. Lombok Barat Kab.932 511.505 548.070 177.491 4.610 129.629 8. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.433 35. Sumbawa Barat TOTAL 21.366 23.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.565 118.337 2.915 145.650 174. Badung Kab.814 36.669 197. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 17.673 121.908 147.206 42. Buleleng TOTAL 18. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.124 433.159 6. Lombok Timur Kab.605 80.558 19. Bima Kab.315 31.941 159.093 30.767 46.191 41. Dompu Kab. Bangli Kab. Jemberana Kab.826 47. Gianyar Kab.631 52. Karangasem Kab. Tabanan Kab.

204 113. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab.924 60.062 33.582 63. Rote Ndao Kab.823 78.317 2. Bengkayang Kab.103 19.798.707 107. Ngada Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.693 27. Ketapang Kab. Sambas Kab.532 67. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab.441 45.008 94.342 34.447 1.444 71. Kupang Kab.620 14.750 126.077 360.581 34.899 139. Melawi Kab.570 13.901 65. Sumba Barat Daya* Kab.575 15.869 366. Lembata Kab.884 40.224 28. Sintang Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Sanggau Kab.835 23.508 153. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Nagekeo* 14 Kab. Pontianak Kab. Manggarai Barat TOTAL 20.924 21. Sikka Kab.813 257.454 92. Landak TOTAL 33.905 142.438 135.183 58. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 19. Kapuas Hulu Kab.085 132.948 355.496 330. Sekadau Kab.871 72.056 91.464 16.816 133.781 262.950 149.959 22. Sumba Barat Kab.229 22.584.688 623.369 23. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Flores Timur Kab.137 86. Sumba Timur Kab. Ende Kab.675 54.937 . Timur Tengah Utara Kab.849 14. Timur Tengah Selatan Kab. Alor Kab.469 131.428 207.291 30. Belu Kab.593 181.014 29.451 31.141 58.735 270. Kubu Raya* 5 6 7 Kab.657 74. Manggarai Kab.

309 96. Sukamara Kab. Kotawaringin Barat Kab. Barito Utara Kab. Seruyan Kab.447 197.563 52.837 15.223 54.798 7.349 2.700 32.556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .141 67. Kapuas Kab.655 5.197 16.599 17.142 27.891 119.433 16.819 57.143 10. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 21.261 170. Murung Raya Kab.065 843.729 114.348 8. Barito Selatan Kab.530 14.948 146.731 16.408 245.245 11.698 42. Balangan Kab.264 13.490 37. Barito Timur Kab. Hulu Sungai Selatan Kab.303 29.815 11.448 56.354 58. Katingan Kab.841 48.402 25.793 6. Banjar Kab. Hulu Sungai Tengah Kab.477 7. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab.043 52.203 763. Tabalong Kab.959 22. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab.541 18.346 7.086 67. Lamandau TOTAL 22.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Barito Kuala Kab.566 9.015 36.571 14.194 43. Tapin Kab.070 16. Kota Baru Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39.589 34.054 26.339 57.613 47. Kotawaringin Timur Kab.473 60. Gunung Mas Kab.900 21. Hulu Sungai Utara Kab.487 16.660 12. Tanah Laut Kab.967 27. Pulang Pisau Kab.

166 18.362 92. Kutai Barat Kab.327 98.098 36. Minahasa Kab.916 110.681 54.411 27.925 30.388 59.234 58. Malinau Kab.700 178. Minahasa Utara Kab. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab.661 10.295 485.357 24.636 910.834 59.095 38.662 41.996 14.954 15.180 4.942 61.230 14. Kutai Timur Kab. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab.459 45.343 46. Penajam Pasir Utara TOTAL 24.006 9. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Bolaang Mongondow Kab. Minahasa Selatan Kab. Bulungan Kab.824 25.689 17. Pasir Kab. Nunukan Kab. Sangihe Kab.516 121.521 8.679 13. Berau Kab.018 12. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Kutai Kertanegara Kab.278 6. Minahasa Tenggara* TOTAL 127.716 31.084 14. Talaud Kab.901 17. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab.899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .032 12.000 60.739 7.969 53.979 228.406 29.798 63. Kep. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 23.420 27.234 52.358 13.880 8.

732 205.048 67.749 16. Gorontalo Kab.693 57.373 56.378 18.958 27.105 102. Bone Bolango Kab.882 75. Boalemo Kab.474 851. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 25.037 51. Pohuwato TOTAL 26. Parigi Moutong TOTAL 13.731 60.582 18.299 13. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab. Tojo Unauna Kab. Poso Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .698 69. Buol Kab.660 67.617 172.857 17.306 40. Donggala Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.428 53.406 77.018 211.376 20. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.027 15.797 50.490 73.501 20.200 81.838 13.901 11. Banggai Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.515 431. Morowali Kab. Banggai Kepulauan Kab.510 112. Toli-toli Kab.045 15.

707 106.518 47.170 44.636 78. Luwu Kab.966 336. Enrekang Kab.327 108. Bantaeng Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Gowa Kab.214 88.500 52.394 21. Barru Kab.354 20.531 12.501 33. Soppeng Kab.231 166.647 202. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 27.731 16.421 23.347 42. Luwu Utara Kab. Sidrap Kab. Luwu Timur Kab.265 9.323 21.474 19. Bone Kab. Wajo Kab. Sinjai Kab.004 26.953 2.259 75. Tana Toraja Kab.853 34.208 188.187 10.367 10.226 83.468 64.416 264. Pangkep Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .586 12.449.831 71. Pinrang Kab.160 6.473 90.268 37. Jeneponto Kab. Maros Kab.575 60.306 35.778 14. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.453 137.427 21.047 22. Takalar Kab. Bulukumba Kab.352 65.305 89.273 594.891 27. Selayar TOTAL 70.896 44.850 27.

499 21. Aru TOTAL 23.874 216.254 100.351 185.690 111. Kep. Majene Kab.176 60.922 10.631 7.197 88.400 47. Mamuju Utara Kab.843 116.874 24. Konawe Selatan Kab. Muna Kab.340 51.319 13.977 18. Polmas Kab.987 35.142 144.993 39.274 174.187 20.680 18. Buton Kab. Pulau Buru Kab.774 117.116 23.447 46.841 112.493 211. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.848 44.734 16.691 65. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.693 24.094 15.467 122.555 51.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .488 28.776 182.903 8.356 30.885 12.586 840. Kolaka Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur Kab.403 123. Seram Bagian Barat Kab.902 138. Konawe Kab. Kolaka Utara TOTAL 30. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.367 56.144.215 33. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.918 29. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Mamuju Kab.913 80.891 473.525 281. Maluku Tenggara Barat Kab. Maluku Tengah Kab.811 84.115 92.057 41. Mamasa TOTAL 29. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 28. Bombana Kab.763 1.

275 302.992 38. Merauke Kab.786 15. Tolikara Kab. Halmahera Utara Kab.589 129.612 67.194 10. Nduga Tengah* Kab. Halmahera Selatan Kab.104 74. Kep. Supiori Kab.560 2.158 60. Biak Numfor Kab.102 50.396 4. Lanny Jaya* Kab. Sarmi Kab.173 90.342 102. Waropen Kab.884 35. Mappi Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 31. Paniai Kab. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.428 336.683 35.198 16.933 12.915 1. Mamberamo Tengah* Kab.915 3.335 486.040 29. Mimika TOTAL 32.575 3.780 134.462 118.357 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Bovendigoel Kab.719 28.738 9.943. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.983 76.686 38.590 35.246 33. Halmahera Tengah Kab. Asmat Kab.306 16. Yahukimo Kab.186 96.550 9.916 136.802 42.517 11. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.179 18.430 23. Yapen Waropen Kab.300 6.606 48. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Dogiyai* 3 Kab.830 77. Sula TOTAL 32.857 131.163 21.547 27.889 79. Jayapura Kab.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pegunungan Bintang Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Halmahera Timur Kab.916 22.517 16. Jayawijaya Kab. Puncak Jaya Kab.383 17. Nabire Kab.944 18.614 24.612 92.119 65.354 18.375 150.072 35. Halmahera Barat Kab.772 10.386 8. Kerom Kab.

049 61.777 11. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 33.765 16.284 15. Manokwari Kab.416 162. Fak Fak Kab.853 28. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .518 89.246 43.455 30. Teluk Bintuni Kab. Sorong Selatan Kab. Sorong Kab.052 47.846 11.605 49. Teluk Wondama Kab.969 35.922 127.572 8. Raja Ampat Kab.978 3. Kaimana TOTAL 19.835 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.394 521.058 6.

737 27 28 29 30 31 32 33 SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA 281.911 784.880 702.299 473.715.842 2.617 2.491 2.731 111.817 840.129 10.673.285 4.124.201 275.110 3.027 2.449.436 521.710.556 843.726 277.451 763.361.925 485.181 163.230.480 2.447 431.640 293.295 211.146.972 312.652 73.144.038 944.184 116.518 486.517 2.584.095 127.857 1.718 10.217 3.966 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.373 594.098 3.100.340 102.682.605 623.506 548.044 567. PROPINSI TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN (4) 497.910.841 65.738 683.905 76.041 33.710 ANAK-ANAK TERLANTAR.680 302.948 228.902 182.400.793.084 851.881 942.354 127.028.558 1. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.175 11.700.281 1.236.171.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.051 2.837 910.707 199.473 245.049 147.589 675.905 197.905.943.679 160.317 632.798.871 1.936 785.000 .247 1.137 360.

ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.384 8. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp.813 270.884 11.951 24.250 64.211 42. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.000 5. btl 100 tab tab salut 200 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m 250 mg/ml.250 77.888 121. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. Antiinflamasi Nonsteroid. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. 100 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.000 51.453 9. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.875 13.400 89. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.500 90. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). 100 mg.500 74.234 41.185 59.500 8.000 6. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). btl 250 tab tab 15 mg.875 10. btl 1000 tab tab 500 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).450 216.250 15.293 51.125 8. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).m / s.375 3.401 122.473 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.1 Analgesik. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.480 10.813 96. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.469 9. btl 1000 tab tab 10 mg.436 12.m 250 mg/ml.786 1.250 111. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj.605 14.170 18.110 97.981 74. btl 100 tab tab 500 mg.578 9.v 0.251 153.375 7.542 35.439 4. btl 100 tab tab 400 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat). ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.500 383. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.700 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1 1. ktk 10str @ 10 tab inj i.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .962 7.903 562.500 2.k / i.000 307.336 14. btl 20 tab Morfin inj i.569 33.m/i.875 92. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.606 45.100 6.450 38.760 31.800 72.5 mg.m / s.949 9.922 450.125 8.751 3.700 7.v lambat 50 mg/ml (HCl).500 7.456 11.320 13.179 119.428 44.000 12.110 165.750 8. ktk 10 str @ 10 tab 290.600 102.250 127.224 149.375 61.k / i.029 362.961 19. Antipiretik.388 206.100 49.085 36.

gas dlm tabung.778 12.119 14. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.675 12.606 45.085 36.308 6. btl 1000 tab tab 5 mg.973 Tramadol 1.m / s.375. ktk 5 amp 1.200 47.768 7. ktk ml.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.000 600.177 102. 50 mg/ml.574 12.822 10.178 2.k / i.985 16. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.392 13.800 201.h.490 14.000 38.000 209. 15 kg i.179 16.25 mg/ml (sulfat).000 122.560 75.375 19.724 2.579 693.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.300 660.v 10 mg/ml (sebagai HCl).5% + glukosa 7.000.545 45.688 27.750 45.3 Antipirai Alopurinol tab 100 mg.600 60.900 15.500 54.200 26.h.v 2% (HCl). ktk 100 amp @ 2 ml 182.5% semprot.000 1.790 34.350 17.156 9.000 1.437 384. btl 250 ml inj i.000 98. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.725 7. ktk 10 str @ 10 tab 2 Anestetik 2. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i. btl 60 10 tab tab 10 mg/ 5 10 str @ ml kap 10 mg.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. btl 250 tab tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.h.218 15.790 17.000 137.931 57.168 12. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.438 22.h.594 .740 16.091 110.868 725. ktk 30 amp @ 1 ml Diazepam tab 5 mg. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. amp @ 10 ml tab 0. gas dlm tabung. ktk 5 str @ 10 kaps inj.500 32. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.5 mg (sulfat).970 43.375 3.5 mg. 25 kg i. btl 100 tab inj 0.000 6.025 101.188 13.500 8.250.h.919 42. btl 250 ml cairan i. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Piroksikam syr 120mg.709 15. ktk 12x10 kaplet tab 50 mg. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.620 11. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.295 11.615 5.3 Prosedur Peri Operatif. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. ktk 5 str @ 10 tab 9.275 13.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.900 13.176 34.100 2.000 35.721 127.460 8. btl 50 ml cairan i. btl 30 tab 630. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.750 81.000 49. btl 500 tab tab 0.000 230. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.360 33.h.250 2. Obat untuk Atropin 13.238 43.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).238 22. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.880 659.

234 62.721 43.000 138.k/i.250 44.248 24. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.5 mg (sulfat).v 25%. btl 500 tab tab 0.500 21. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.833 19.100 172.230 11.349 27. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .620 11.5 mg btl 1000 tab inj i.460 8.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .890 12. ktk 30 amp @ 1 ml 64.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).768 7. klg/btl 250 tab tab 2 mg.500 631.5 ml.000 10.682 3.300 97.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.181 30. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.1 Khusus Atropin tab 0.100 2.091 5. vial 10 ml tab 15 mg.188 18.200 18.511 23.787 50. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.770 199.400 35. 1 vial inj 100 mg/ml.176 23.139 29.m 10 mg/ml 13.k/i.768 7. btl 1000 tab tab 100 mg.000 88.600 17.250 12.371 6.275 13.000 12. ktk 30 amp @ 1 ml 26.312 9. tube 2.125 789.000 36. ktk 100 amp @ 1 ml Loratadine tab 10 mg.241 60. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.5 kg serbuk.393 48.964 8.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. btl 250 tab tab 100 mg.125 .m / i.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 1000 tab inj i.375 3. btl 1000 tab inj i.970 25.460 26.788 25. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H NA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).550 4.114 7.25 ml.25 ml.750 14.188 13.160 80. ktg 0.460 8.5 ml kaps 30 mg (garam Na).177 34.500 45.m/i.816 181.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).5 mg. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.266 15. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.100 32.m 10 mg/ml (HCl).500 10.479 22. btl 100 tab inj 0. btl 1000 tab tab 5 mg. kantong 30 g. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).v 50 mg/ml (sebagai garam Na).500 4.108 17. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).086 13.200 10. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.500 13.v 0. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.560 14.830 20. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.538 14.000 16.985 16.m 0.m 10 mg/ml (HCl).1% (sebagai HCl/bitartrat).368 21.25 mg/ml (sulfat).398 19.745 24.

ktk 100 kaps 30. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).500 20.380 30. btl 60 ml serb inj i.479 12.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).125 25.v 40%.301 11.349 15.v 20%.000 11. btl 60 ml Prazikuantel tab scored 300 mg.000 312. btl 1000 tab inj i.531 67. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg. ktk 10 vial Benzatin benzilpenisilin inj 1. ktk 10 str @ 10 tab btl btl 9. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.500 25. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.000 960.035 19.419 5.093 47. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. ktk 10 vial serb inj i.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.860 46. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.000 6.2 juta IU/vial.205 200. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.025 54. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.873 66.390 160.050 30.806 396.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.500 29.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.135 4.398 19.298 53.000 7.1 Antelmintik 6.972 2.200 768.415 18. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).874 38.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.m / i.445 28. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.975 38. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).575 57.307 16.000 2. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.897 2.1.323 23.364 160.1.500 2.248 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.000 ktk 10 ktk 12 20.000 15.519 22. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. amp 25 ml inj i.250 19. 1000 tab scored tab scored 600 mg.289 22. btl 100 tab scored Antibakteri 6.488 200.m / i.978 Dikloksasilin . ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).240 4.4 juta IU/vial. btl 60 ml serb inj 1000 mg.500 9.m / i.000 23.2. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).1.121 2.982 37. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.966 3.556 36. btl 120 ml 24.558 28. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).645 317.231 18.884 20.992 3.000 6.3 6. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).544 24.698 36.441 8.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.312 6 Antiinfeksi 6.404 29.

btl 60 ml 21.563 27.2 Kloramfenikol Kloramfenikol .663 37.980 2. ktk 100 vial serb inj i.255 455. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.5 g. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.038 47.263 31.696 2.611 30.475 2.275 1.092 37. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. 1000 tab kap kapl serb inj i. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).000 1.631 16.2.106 11.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.744 82.230 37.000 2. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.m 3 juta IU/vial.2.219 44.2.750 47.v 50 mg/ml (HCl).025 106.550 26.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 2 vial inj 1 g. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.2.563 1.716 1. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.352 64. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.350 Kombinasi Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125 mg Prokain benzilpenisilin Sefadroksil 6.324 7.525 13.050 21.1 Tetrasiklin Doksisiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).250 9.905 9.329 424.188 59. btl 1000 kaps kaps 250 mg.505 13.764 38.813 12.094 67. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).262 83.031 132. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.954 6.195 65. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.844 1.861 119.311 21.524 55.620 68. btl 30 ml inj 0.389 26.365 46.000 112.594 150. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).243 187. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.285 9. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.500 44.125 47. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.2. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.220 10.970 34.054 24.500 26.675 53.819 568.625 55.025 86.690 80.704 18.643 19.m 3 juta IU/vial.063 41.080 530. ktk 10 str @ 10 kaps inj i. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).700 38. ktk 2 vial 10 ml btl 33.130 23.213 42.750 140. ktk 2 vial inj 1 g.600 21.973 25.578 104.938 Oksitetrasiklin 20. ktk 2 vial kaps 100 mg.610 25. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.826 149.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.357 1.730 30.2 Antibakteri Lain 6.

3,370

4,213

NO

NAMA OBAT

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET

1

2

5

tetes mata 0,5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat), ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaps

2,500 24,000 60,000 21,874 40,944 10,000

3,125 30,000 75,000 27,343 51,180 12,500

Tiamfenikol

6.2.2.3

Sulfa - Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I tab, ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab, btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg, btl 100 tab tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg, btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat), ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg, ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

4,986

6,233

2,839

3,549

11,685 7,958 9,405 33,782 40,445 53,499 5,219 25,500 67,970 45,000 75,275 16,667 27,778 32,500 39,000 31,271 61,162 24,000 2,566 12,500 16,500 2,973 60,720

14,606 9,948 11,756 42,228 50,556 66,874 6,524 31,875 84,963 56,250 94,094 20,834 34,723 40,625 48,750 39,089 76,453 30,000 3,208 15,625 20,625 3,716 75,900

6.2.2.4

Makrolid
Eritromisin

6.2.2.5

Aminoglikosida
Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL, ktk 5 amp salep kulit 0,1%, ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0,3 % btl 5 ml

6.2.2.6

Kuinolon
Levofloksasin tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

hal 6 dari 23

Ofloksasin

tab 200 mg, ktk 5 str @ 10 tab

30,418

38,023

hal 6 dari 23

vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.401 37.000 26. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.000 33.750 52.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). btl 1000 tab supp 500 mg.75 g.250 82. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.000 66. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.500 230.000 11.625 31.000 24.140 236.721 43.585 38.535 136. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).628 109. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 190.000 39.750 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN ( NA + PPN) 3 4 HET 5 Siprofloksasin tab 400 mg. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. btl 100 ml 6.872 60.000 192. bls kapl 450 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. bls tab 500 mg.000 6.500 paket/doos 376.268 30.500 3.3.867 25.481 80.578 10. btl 1000 tab tab 300 mg.584 31.675 295.000 7.250 87. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.2.375 288. bls tab 500 mg.840 75. bls tab 250 mg. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. bls tab 500 mg.751 46. bls kapl 450 mg.000 26. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).315 21.3 Antiin feksi Khusus Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. bls inj.977 35. 0. btl 1000 tab tab 500 mg. btl 100 kaps kaps 300 mg.250 33.894 26.625 tab 100 mg.250 15.800 56. ktk 5 str @ 10 tab tab 250 mg.500 470.000 14.000 237.500 12.400 19.000 45.250 9.000 42.601 100.000 12. btl 500 tab tab 250 mg.125 4.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.375 15.062 8.000 70. bls tab 250 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).500 56.500 25.

856 11.250 87.200 159. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.635 36.645 16.500 tab scored 100 mg.000 tab 500 mg.000 8.046 hal 8 dari 23 . ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) 7.108 28.500 56.315 2.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.000 43. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.182 7.481 11.000 32.405 4.500 paket/doos 127.750 52. ktk 10 str @ 10 tab 22.000 70. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.2 Antimalaria 6. ktk 10 str @ 10 tab 10.020 46.131 11. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. btl 12 ml 6.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.750 6.550 54.228 8. klg 100 tab tab salut 500. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.894 3.000 12. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 IU/g.550 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). btl 100 ml 8.801 39.000 IU/tab.556 20.5.505 9.5 Antiprotozoa 6. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.775 57.535 24. bls kapl 450 mg.628 19. bls kapl 450 mg. tube 15 g tab salut 500.000 35.850 6.000 IU/ml.000 35.5. bls tab 250 mg.2. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.097 23. ktk 10 str @ 10 tab susp. btl 100 tab scored kaps 100 mg.750 43. btl 100 tab scored kaps 50 mg.000 45.070 13.891 17.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). ktk/btl 100 tab tab 500 mg.5. bls tab 500 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.3. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.880 9.601 14.000 IU/g. bls tab 500 mg.437 73. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.188 68.114 21.000 82.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.500 40.840 27.000 42. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.800 10. btl 1000 tab 58.250 6.871 29.756 6.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab. 100.751 49. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.

btl 1000 tab 68.tab 250 mg.248 hal 9 dari 23 .198 85.

672 304.700 .024 550 28.000 12.000 37.135 134.3 tab 400 mg. ktk 10 str @10 tab krim 5%. i.019 440 22.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.000 300 15.6.046 68.500 6.625 3. btl 100 tab tab.500 40.437 93.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.750 34.760 268. btl 60 tab 105. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).ktk 60 tablet inj.625 73.160 62. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.280 20. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.375 50.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.v 25% (sebagai 2HCl).2 6. btl 1000 tab tab 250 mg.000 206.600 70. ktk 100 amp @ 2 ml Primakuin tab 15 mg (sebagai fosfat).125 40.919 168.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.000 87.208 214.590 14.2.6. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. btl 60 tab tab 100 mg. btl 1000 tab btl 243.6.561 18.000 73. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).625 7.250 375 18. btl 1000 tab 75. ktk 10 x 10 tablet 47.000 58.500 132.900 3.750 190.125 inj 80 mg/ml. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.000 85.198 33. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.000 27.201 30.125 6. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. ktk 10 str @ 10 tab 50.5 mg (sebagai mesilat). tube 5 gr 165.000 152.v 25 %-2 ml (dihidroksida). btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.248 41.6 Antivirus 6. btl 60 tab tab.500 32. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 6.300 59.714 43. 1000 tab (kina) tab 200 mg.000 10.5.500 1.971 35.080.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.850 7.350.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. ktk 30 amp inj i. btl 100 tab 1.7H2O).500 58.

375 99.600 132. ktk 4 ampul 83.500 165.700 79. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .000 62.tab 800 mg.000 .000 78.200 104. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .

199 123. KEKUATA N DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.m/i.992 3.m / i.110 74.936 420.740 3.000 IU/vial. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.700 51.000 286. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).v 50 mg/vial (HCl).v 500 mg/vial. 10 mg/ml. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).000 56.000 1. Ca) Levamisol tab 15 mg. 250 mg/2 ml. amp inj.830 550.288 6.850 4.170 525.770 3.000 36.295 14.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).875 46. 1 vial serb inj i.v 200 mg/vial.000 26.000 17. 1 vial tab salut 50 mg. vial serb inj i.800 330.860.499 154. btl 28 tab tab 50 mg.5 mg (sebagai garam Na).625 18. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).630 5.100.000 91. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. btl 50 tab serb inj i.688 370.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.750 296. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).088 . Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg + levodopa 250 mg tab.619 8 Antineoplastik.000 880.869 121.738 11.000 300.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.000 62.000 73.000 13.000 288.825 77.000 176.750 34.000 104.400 66.325.185 161. btl 30 tab inj.390 9.v 1 mg/vial (sulfat).700 14. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. btl 50 kaps serb inj 10.881 6. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.495 97.364 83.948 128. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. 100 mg/2 ml. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.000 224.105 5.750 375.4 Terapi Paliatif.182 300.500 82.606 8.000 231.625 8. ktk 1 vial serb inj i.480 3.179 102. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 1 vial serb inj i.250 220.400 27.k 100 mg.v 1000 mg/vial.031 96. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.500 37.000 280.000 357.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). ktk 1 vial serb inj i.224 127.v / i.085 26. btl 25 tab tab 50 mg.670 97. btl 25 tab tab 2.816 2. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.500 45. ktk 1 vial serb inj i.v 10 mg/vial (HCl).v/s.788 605.100 59.500 28.776 88. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.720 111. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). btl/ktk 100 tab 77. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.

500 74.254 2.860 40.338 39. 500 mg/5 ml. btl 100 tab tab 1 mg.192 990 68.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg. ktk 30 vial @ 2 ml 13.375 5.000 4.1%.885 1.931 .990 44. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. btl 500 ml 35.000 29. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.600 15.313 27.480 12.000 6. btl 250 ml 986. btl 300 ml lar 10%.450 21.219 33. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.408 64.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. amp inj.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.870 31.500 42.300 14.000 22. btl 500 ml lar infus 10%. btl 1000 ml 2.360 2.300 25. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.024 42.375 93.000 10.k 5000 IU/ml.000 1.100 1.500 110 200 396.727 5. btl 60 ml lar 10%.125 31.545 16.v / s.134. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).2 Koagulasi.062 609.480 907.526 51. btl 30 ml lar 10%.000 inj. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.500 4.078 761.250 27. ktk 100 tab 11. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.096 10. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.238 85.1 Gigi dan Mulut.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.325 50.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.250 36. btl 250 tab tab 2 mg (HCl). Obat dan Bahan untuk 13.125 52. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.856 11.077 14.663 129.233.500 1. btl 100 tab tab salut 10 mg.500 4. 250 mg/5 ml. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.125 18. btl 1000 tab 3.000 3. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.000 100 182 360.450 3.490 1.568 12.330 103. ktk 1 PFS 0. btl 500 ml lar infus 6%.

ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml.418 20.500 11. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.862 101.750 12. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. btl 100 tab tab 1 mg.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.243 100.908 60.500 38.1 Antidiabetes.800 205.578 13.345 21. set 30 g btl 1 set lar dan serb. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.251 121.v / i.000 9. btl 10 ml inj 2% (HCl). vial 10 ml inj 40 IU/ml.659 6.000 486.762 45.740 47. ktk 2 tube cairan. btl 250 tab tab 40 mg.726 48.375 48. btl 500 ml tab 25 mg. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.148 107.563 156. btl 100 g 81. btl 100 tab lar 1%.064 563 255. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 7.719 86.474 96.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 96. btl 100 ml tab 0.m 10 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.843 121. ktk 30 tab 5.876 17.5 mg.824 8.250 172. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.953 57.130 3.991 6.330 5.2 Gigi dan Mulut.953 195.291 57.177 18. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.213 117. btl 1000 tab lar infus 20%.800 137.833 45. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.3.188 15.2.542 14.2 Antidiabetes 15. KEKUATA N DAN KEMASAN 3 HARGA (NA + PPN) 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprotktk 12 btl @ 10 ml cairan. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. 0.024 17. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.663 4.750 61.853 198. vial 10 ml 15.2 Antidiabetes.05-0. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.392 38. btl serb dan cairan.316 247. ktk 10x10 tab tab 5 mg. btl 10 ml pasta.523 25.766 146. ktk 20 str @10 tab inj i.113 11. vial 10 ml inj 100 IU/ml.1 Estrogen .2 ml.004 32.141 15 Hormon. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.051 450 204.800 205.486 124.000 388.000 256.464 4.500 500.112 74.1 Hormon Antidiuretik 15.140 92.000 35.994 80.108 155. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.819 13. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).403 25.251 15.938 77.250 44.489 8.2.000 400.000 256.

980 3.3.167 47 38.870 18. Parenteral Obat Suntik KB I : inj. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.648 3.000 38. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.496 15.3 Kontraseptik. btl 30 tab 56.802 2.060 4.455 5.250 70.919 4.724 31. 1 vial @ 3 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg 5.840 191. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.158 283.229 52.604 30.091 52.745 64.3.181 80.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat pil.114 65.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.108 7.3.883 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.750 15.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.5 mg. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.000 3.2 Kontraseptik. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.500 38.3 Kontraseptik 15.954 .3. 1 vial @ 0.938 176. Oral Pil KB I : Kombinasi : Pil KB II : Lynestrenol 0.350 141.948 354.2 Progestogen Noretisteron tab 5 mg.475 3.575 2.459 59 47.400 211.583 42.1 mg.100 337.253 15.5 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet 1 blister @ 28 tablet hormon pil.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 4.200 30.405 17.469 1. btl 50 tab tab 50 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg. ktk 100 tab tab 8 mg.3. btl 1000 tab tab 100 mg.3.135 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H A + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.086 5.569 15.3.968 7.300 238.375 48.3.313 15.5 mg 3.625 88. btl 10 tab btl 30 ml tab 0. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler. btl 1000 tab tab 0. Obat 16.625 15.460 Obat Suntik KB II : inj.000 264.3.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat). ktk 10 str @ 10 tab 26.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.500 70.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).163 33.256 22. btl 100 tab 15.1 Kontraseptik.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.979 25.

225 376.371 156.524 32.092 53.318 8.800 17. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).863 10.790 8.800 45.238 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.440 34.500 20.229 10.964 196.125 . ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.m 0.973 17.10 mg.273 44.352 27.250 57.1% (sebagai bitartrat).246 24.168 19. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.724 31.1% (sebagai HCl). btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 1000 tab tab scored 12.524 30.058 30.960 24.246 24.440 7. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.778 13.790 8.218 24.481 38.316 1.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).250 21.500 16. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.800 11. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.625 13.000 12.15 mg.980 301.155 3.218 35. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab tab 25 mg.352 5.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.666 8.096 45.019 137. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 inj.625 25.259 8. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.775 33.500 29.380 41.5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.496 73. ktk 10x10 tab tab 5 mg.645 2.333 6.254 7. ktk/btl 100 tab tab 2.168 19.v 2% (HCl). btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).250 13.725 52. btl 100 tab tab 80 mg (HCl). btl 100 tab 25.979 25.000 4. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.960 24.785 31.425 60.370 5. ktk 10 amp @ 2 ml 16.877 36.5 mg.807 6.090 8. btl 100 kaps inj 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 1 amp 1 ml tab 0. btl 100 tab tab 10 mg.219 23. btl 250 tab ktk ktk 26.15 mg/ml (HCl).036 13.619 24. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.5 mg. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).238 10.865 66.215 110.540 48.462 7. btl 60 tab Nitrogliserin Propranolol inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).5 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.000 4.870 91.058 30.500 11.000 ktk 10. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.273 31. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.250 5.

btl 1000 tab tab 0.250 56.250 .tab 0.000 45.10 mg.25 mg.000 286. btl 1000 tab 229.

kemasan sesuai kebutuhan 6.401 21.991 6. btl 250 tab tab 40 mg.436 169.900 5.7.2 Antiakne Lotio kummerfeldi cairan.619 12.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.000 32.850 166.500 67.450 90.1% (sebagai HCl).177 18.090 ktk ktk 8.863 10.100 16.8 Antihiperlipidemia Gemfibrozil 17.778 13. ktk 10 str @ 10 tab inj.1% (sebagai HCl/bitartrat). 30 amp @ 1 ml ktk 12.225 43. ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.000 6.v / i.7.750 45.063 113. Obat Digoksin 16.375 7.5 mg.524 16. ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg.000 10.250 8.400 54.458 68.6 Gagal Jantung.566 54.489 8. ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg.250 1. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg.000 7.318 8.775 23.7 Syok.25 mg.964 16. 300 mg/15 ml.403 ktk 25. ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0.846 59.200 27. ktk 10 str @ 10 tab 16. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 16.125 20. ktk 10 vial serb inj 1.542 14.375.770 17.2 Syok karena Anestesi Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg. vial inj i.100.004 32.5 Trombolitik Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg.949 135.4 Antitrombotik Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg.160 31.000 12. ktk 5 str @ 10 tab 6.371 16.321 17.5 juta IU/vial tab 0.345 5.813 207.750 151. ktk 10x10 tab 9. btl 100 tab tab 0.0625 mg.000 7.750 40. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg.250 33. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.416 13. ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg.265 10.m 10 mg/ml.876 4.877 47.500 Antibakteri .000 36.1 Syok Kardiogenik Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg. Obat untuk 16. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 10x10 tab tab 40 mg.700 39. ktk 5 str @10 tab tab 20 mg.813 1.1 17.254 7.5 mg.438 189.063 10.v 0.980 35. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.219 29. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12.973 17.000 8.500 16. ktk 20x10 tab inj i.25 mg/ml tab 40 mg. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.612 8.

05%.000 6.250 5. ktk 50 g serb 2%.000 9. Nutrisi dan Lain-Lain 19.1%.250 4.938 18.125 2.625 2. tube 5 g 17.1% 3.704 450 3.000 3.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.6 Keratolitik dan Keratoplastik Asam salisilat Urea salep 2%.750 24.750 4. tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%.000 19 Larutan Elektrolit.000 6.300 1.094 372.533 56.500 1. tube 10 g 43.488 34.000 3.535 30. btl 50 ml 30.026 45.5% (asetat).070 8. btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4% 17.7 g + KCl 0.5 mg. ktk 25 tube @ 5 g krim 0.000 4.750 2. tube 5 g krim 2.800 284.750 6.125 6.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%.900 1.025 2. tube 10 g krim 0.746 2.630 563 3. ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%.990 27.5 Antiskabies dan Antipedikulosis Gameksan krim 1%.1% (sebagai valerat).125 . 24 btl @ 1000 ml 206.500 8. pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0. tube 5 g krim 2.000 5.1 Oral Garam oralit I komb : NaCl 0.500 12.563 2. tube 40 g serb 2%. pot 30 g salep 5%.456 38.063 563 8.750 2.748 17. tube 10 g lar 1%. tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g.900 11.825 59.750 11.1%.000 3.531 74.700 11.000 356. tube 5 g krim 0.625 1.400 1.625 14. pot 30 g salep 5%.850 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab krim 0.281 3.1%.675 297.1% (sebagai valerat).375 15.650 450 6.3 Antifungi Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat) 17.250 6.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin ktk 25 tube @ 5 g kassa steril 1% (sulfat).500 5. pot 30 g krim 10%.5% liquor ditambah mentol 0.438 7. pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0. ktk 10 lembar 1 mg/g.4 Antiinflamasi dan Antipruritik Betametason Hidrokortison krim 1% (asetat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.400 258.188 3.200 19. btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0.798 53.7 Lain-Lain Bedak salisil 18 Larutan Dialisis Peritoneal Dialisa peritoneal DOEN lar infus. ktk 24 tube@ 5 g Momethasone krim 0.997 2.5% (asetat).750 14.750 8.000 17.628 24.

Histidin 69 g / 250 ml lar infus.125 13.750 48.v 10%. btl 1000 tab lar infus 6%.219 9.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I. btl 500 ml kaps lunak 50. vial 25 ml inj i.04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2. tube kedap 10 tab Natrium bikarbonat tab 500 mg.375 200.312 46.526 3.040 5.973 101.716 20. btl 250 ml 569.4%.514 8.000 12.200 38.4%. btl 100 ml lar infus 5%. btl 500 ml lar infus 10%. btl 5 ml 81. btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%.371 44.500 6.875 6.400 4.5 g salep mata 0.2 Antimikroba Amfoterisin Gentamisin .1 Anestetik Lokal Tetrakain tts mata 0.375 3.750 1. Obat untuk 20.B6) 0.999 216.043 4. btl 100 tab lar infus 20%.125 19.000 15. btl 20 ml tab siap larut 300 mg. tube 3. btl 50 kaps 18.000 5.750 3.3%.821 4.135 6.4 gr/L Inositol 0.v 8.425 18.893 10. btl 500 ml lar infus. ktk 24 amp @ 10 ml lar infus.770 23.188 44.697 35.750 35. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 lar infus 20%. btl 1000 kaps kaps lunak 100.500 3.5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0.000 IU. ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%.5% (HCl).025 18.344 172.300 2. btl 500 ml 5.1 Sistemik Asetazolamida Manitol Retinol (vit.890 57. btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml lar infus.4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat inj i.675 138.059 10.v 8.500 160.879 712.408 4.5 g tts mata 0.5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0.A) tab 250 mg. btl 50 kaps kaps lunak 200.169 8. btl 500 ml lar infus 40%.625 3. btl 500 ml lar infus.2 Topikal 20.000 1.06 gr/L Piridoksin HCl (vit.599 5.2 Parenteral Dekstran 70 Glukosa Esensial 18/250 ml.875 6.775 7.500 5. tube 3. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%.000 IU.000 2.500 5. vial 100 ml lar infus 0. tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg.3%.554 6. btl 500 ml lar infus 5%.000 4.000 IU.531 22.074 12.2.2.500 12.3 Lain-Lain Air untuk injeksi 20 Mata.875 4.499 270.938 20.100 10.776 5.963 20.750 16.9%. btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.500 5.300 19. btl 500 ml lar infus 3% lar infus. kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0.820 15.

996 160.000 13.2. btl 5 mltube 3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.400 1.180 18.125 112.721 Clobazam Diazepam tab 10 mg.433 262. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.2. tts mata 15% (natrium).000 117.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.125 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.175 29.214 10. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.500 66. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.991 6. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.500 118. btl 5 ml 3. btl 5 ml 15.000 48. btl 5 ml tts mata 0.740 23.5% (maleat). ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.125 mg (maleat).177 60.125 12.800 15.500 90. tube 5 g tetes mata 0.5 Lain-Lain Metilselulosa lar 2%.750 20. btl 5 ml tts mata 0.000 38. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .746 210.200 mg/ml.4 Miotik dan Antiglaukoma Pilokarpin Timolol tts mata 2% (HCl/nitrat).800 94. btl 5 ml tetes mata 1% . btl 5 ml 7.5 mg. btl 5 ml tts mata 2%.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat tetes mata 1 %. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.250 20.500 9.025 9.2 Antidepresi dan Antimania . ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.954 3. btl 5 ml 9. ktk 10 vial @ 25 ml Alprazolam tab 0.781 11.358 1.1%. ktk 10 x 10 tab inj 0.000 95.000 53.400 58. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.m 5 mg/ml.5 g salep mata 1% (HCl). btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).000 11.216 17. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).686 1.750 16.000 8.985 32.25% (maleat).479 13.200 34. ktk 10 str @10 tab 48.500 5.2.398 19.357 82.400 1.200 mg/ml.5% .938 22.188 26. klg 250 tab inj i.975 21. ktk 30 amp @ 2 ml 22.489 20.5% (sulfat).250 20.768 7.349 21.2.563 2.000 8.750 1.750 1.460 8.3 Midriatik tts mata 0.25 mg. ktk 30 amp @ 1 ml 10.550 17.5 g salep mata 1% . btl 5 ml 5.248 24.696 103.250 11. klg 1000 tab tab 5 mg.518 13.750 19. tube 3.770 21.500 43.500 73.000 3.745 200. klg 1000 tab tab 5 mg.

000 6.200 5.000 150.000 143. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.250 187. btl 1000 tab tab salut 100 mg. btl 7 kapsul 5.304 .5 mg.m 5 mg/ml (HCl). btl 1000 tab tab 1.000 24. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). Obat untuk 23.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.099 15. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.m 25 mg/ml (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).870 11. btl 60 ml 30.565 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.000 6.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.241 42.193 19. btl 100 tab tab 0.452 19. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .906 15.655 8.5 mg (HCl).500 75.375 30. 10 str @10 tab tab 5 mg.5 mg.750 156. 10 str @10 tab tab 0. ktk 5 amp @ 1 ml 9.000 45.323 100.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).000 8.258 80.000 22.550 6. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).345 39. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.000 123.643 38.870 susp. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.5 mg. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole tab 20 mg . ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.000 11. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).069 11. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.000 115.3 22.000 125.532 9.117 2.681 49. btl 1000 tab tab 2. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.000 9.100. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.525 12.500 10.564 103.229 120.063 44. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).165 11.688 14.013 7.301 53.452 83.103 12.210 1.5 mg.824 51.500 30.859 41.396 3.688 7.850 35.550 11.296 9.824 14.099 5.625. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.379 15. btl 1000 tab tab 2 mg.375 30.530 62.888 50.513 1.859 11.024 50.279 4.279 12.000 11. 10 str @10 tab tab 1. 10 str @10 tab tab 5 mg.496 7.100 24. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 250 tab inj 5 mg/ml.600 60.710 40.410 6. btl 1000 tab inj i.000 99.000 56.m 25 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.100 24.286 150.750 7.991 24. btl 250 tab inj i.

btl 1000 tab inj i.313 36.275 16.5 Diare. ktk 100 amp @ 1 ml 2. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.m 25 mg/ml (HCl).375 49.226 27.099 11.000 6.625 25.5 mg.444 9.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.375 Simetidin tab 200 mg.4 Antispasmodik Atropin tab 0.800 38.000 14. ktk 30 amp @ 2 ml 23.100 62. btl 500 tab inj i. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. 4 mg/2 ml inj.000 38. ktk 6 sup sup 10 mg.155 7. ktk 25 amp 12.630 70. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.176 78.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).610 12.538 87.375 78.141 45.452 41.620 13. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.k 1 mg/ml (sulfat). ktk 10 amp sir 5 mg/ml.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.500 69.000 48.125 13.225 23. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.970 97.969 169.813 52.550 11.700 39.103 12. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.365 37.7 g + KCl 0.m 25 mg/ml (HCl).146 9.013 15. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.180 11.399 5. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).650 17. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.5 mg (sulfat).375 135.895 24. ktk 3 x @ 10 tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.900 4. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.750 18. ktk 100 sup 23.875 5.000 7.25 mg/ml (sulfat).456 3. ktk 6 sup cairan.625 8. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.720 101.v / s.564 51.033 34.919 4.119 30. 8 mg/2 ml 23.813 22.700 15.313 9.430 2.k 0.500 11. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).500 80.379 15. ktk 10str 10 tab kapsul tab 150 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg. radioterapi.m / i.850 41.892 30.5 mg sup.v / s.000 8.000 9. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Ranitidin kaps 20 mg.688 14.000 30.500 11.279 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.317 7. dan bedah) inj.m 5 mg/ml (HCl).500 20.144 1.m / i. btl 100 tablet tab salut 25 mg (HCl).000 64.650 126.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat Klorpromazin Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.070 Cisapride 23. btl 1000 tab tab 50 mg.500 7.000 55.250 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).250 7. btl 100 tab tab 0. btl 100 ml .

745 35. klg 1000 tab cairan.250 38.098 151.m 1500 IU/amp.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.750 6. tabung 200 dosis tab 2.200 4. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).T.000 10.1% (sebagai HCl/bitartrat). ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.375 6.385 1.062 41. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.000 35.7 23.243 2.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .230 5.888 6.5 mg. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).181 44. 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.086 6.250 44.983. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.900 5. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).418.637 2. btl 500 tab 33.S) inj i. btl 200 ml cairan.000 46.000 12.584 4.500 1.m 20.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.964 11.250 14.5 mg. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.114 7.000 IU/vial.400 9.960 2.030 65. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.578 Antiinflamasi.069 29.316 190.056 81.000 11.241 45.038 81.875 33.250 12. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).645 237. Obat yang Mempengaruhi 25. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).000 57.744 24. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.159 3. klg 1000 tab inj 0.125 1.373 189.934. btl 100 ml tab 30 mg. ktk 10 amp 707.8 Sterilisasi Usus.000 10.010 8.546 3.795 44.226.845 65. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 23. ktk 10 vial @ 5 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).086 64. 100 amp @ 1 ml inj 0. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).m / i.269 383.v.110 5.029 inj .3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.729.680 30.108 80. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).v.050 80.869 5.708 981.054 3. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.091 5. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.900 26. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.393 36. ktk 1 vial @ 50 ml inj i. 100 IU/ml.5 mg.223 884.m / i.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 1000 tab cairan.968 1. btl 1000 tab inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.000 12.436 35.763 10.563 100.371 8.015 307.D. Obat untuk 24.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.055 23. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.327 2.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. btl 1000 tab inh. ktk 10 vial inj. btl 100 ml ktk ktk 31. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.

C) tab 50 mg. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.000 385.860 81.025% (HCl).159 12.369 275.m. Hidung dan Tenggorokan.638 13.078 116.062 93.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.895 220.2 Vaksin Vaksin B.B6) Retinol (vit. btl 10 ml tts hidung 0. btl 1000 tab Kaps lunak 200.312 4.500 1.344 42. btl 250 tab 18.m. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.890 5.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%. btl 1000 tab tab 100 mg.000 IU.275 33.635 26.k.250 28.049.000 18.325 26.730 1.250 30. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.000 278. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.570 160.413 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.330 68. btl 1000 tab 29.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393. btl 5 ml tts telinga 3%. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.750 311.000 222.1.798 17.375 23.403 49.v 20.B1) Vitamin B kompleks 28. KEKUATAN D AN HARGA H NA + PPN) KEMASAN 3 4 HET 5 25.1. ktk 24 btl @ 5 ml 1. ktk 30 amp @ 1 ml tab. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.750 23.000 IU (sebagai palmitat).938 29.000 20.600 308.322 39.500 18.05% (HCl). ktk 10 vial serb inj i.000 138. btl 100 tab tab 500 mg.1 Bahan Kontras Radiologi 28.481 22.900 23.7 Saluran Cerna .770 12. ktk 10 vial @ 5 ml 1.A) btl 1000 tablet salut 100 sase @ 30 tablet/sase inj 10 mg/ml.800 492.702 22.000 18.985 17.850 17.860 2.438 389.000 IU/vial.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.294 33.213 200.040 23. btl 100 tab Kaps lunak.125 1. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.000 IU (sebagai palmitat).000 23.327 10.963 15. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.880 13.800 24.500 12. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.C. btl 1000 tab tab 250 mg.250 172. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).325 102.312.200 36.125 27.875 15.500 21. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.432 18.m.128 27. Obat untuk 26.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero. btl 5 ml tts hidung 0.k. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. btl 15 ml Asam askorbat (vit.750 Tiamin (vit. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) inj i.663 85. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).500 23.375 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam Folat 0. btl 1000 tab tab 50.m /i.000 16.

1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.000 135.000 169.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 . vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.1.204 27.005 34.575 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. amp 30 ml 1.8 Urografi Iopamidol Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml. KEKUATAN D AN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 28.469 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.612 g/ml.028.338 24.500 112.285.375 140.

000 500.0 00 1 . Persalinan di PPK Strata II a. Persalinan di PPK Strata I a. 1 2 3 Uraian dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Unit cost (Rp) 50. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Per vaginam b.000 500. RAWAT INAP TINGKAT PERTA MA 1.2.000 2.000 750.000 200. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.750. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Pada Puskesmas Perawatan No. 1 Uraian Unit cost Paket Rawat Inap per hari Unit cost (Rp) 50.000 C.000 1. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Jasa tindakan persalinan : No. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTA MA A.500. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. PERSALINAN 1.

BKMM. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. BKIM.1.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.000 10.6 Pemberian surat rujukan 2. D & BKMM/BKIM /BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. Unit Gawat Darurat 3.II. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. 2.000 RS Kelas C. 2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. BKPM. BBKPM. BP4.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.000 3.000 2 . PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Rumah Sakit Jiwa.

kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/be rat 26 27 28 29 30 31 3 . kesadaran menurun.3.2. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. gelisah. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gas ping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak o Panas tinggi >40 C Resusitasi cairan Sangat sesak. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.

Genetalia 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manu sia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangula si) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 . Thorax d. Anggota gerak f. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Intra cranial b.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibu la Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Abdomen e. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Leher c. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothor ax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Erosi b. Ulkus/abses c. Vitreous Bleeding 7 8 Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Sekunder 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebid anan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Akut b. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Descematolis 6 . Ablasio retina b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplika si (Hipertensi enchephalopati. CRAO c.

Trauma tumpul b. dan benda asing tenggoro kan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematoche zia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.9 Semua trauma mata : a.O. Trauma fotoelektrik/radiasi c.P. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VIII THT 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Ir itasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.

NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .4 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap Observasi Konsultasi Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. dapat di berikan pelayanan : 3. terdiri dari : 2. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.2 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psiki atri 1 2 3 4 B. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.000 2.1 2.3 2.000 70.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.

Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa 1. 4.000 75.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.5 Pemberian surat rujukan Program C.2.4. Pelayanan obat. tindakan medis dan pelayanan obat.000 9 . Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Tindakan Medis. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).3. yang terdiri dari : 5.3. penunjang diagnostik.1. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Pemberian surat rujukan 8. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).2. 4. 3.3.3.1. 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. 3.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. 7. Tindakan Medis Operatif 5. 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Tindakan Medis Non Operatif 6. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.1.

Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. 3. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Tindakan Medis Non Operatif 6. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7.5. ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. dan lain lain).1. alat monitoring jantung dan paru-paru. 3. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri .3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. yang terdiri dari : 5. 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. meliputi : 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 3.4. Penunjang Diagnostik.C 2.2. Pemberian surat rujukan 8. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. 4. Tindakan Medis.1. Tindakan Medis Operatif 5. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. ICCU dan HCU (oksigen. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.

Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO.3. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 400. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 11 2.000 150. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 200. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 450. .000 8.8.2. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 8.000 III. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.1.000 350. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.

Leukosit 4.1. Keton 12.2. Malaria 16. Eritrosit 6.000 3.1. Masa Pembekuan 12. . Eosinofil 11. Hitung Jenis Leukosit 5. Percobaan Pembendungan 14. Masa Perdarahan 13. Kejernihan 3. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Warna 2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.000 22.1.3. Golongan Darah 17. Protein 6. LED 8. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. VER/HER/KHER 10. Retikulosit 9. Nitrit 12 II. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO.1. PH 4. Glukosa 7. I. Sedimen 8. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Thrombosit Urine : 1. Retraksi Bekuan 15. Trombosit 7. Hb 2. Bilirubin 9. Urobilinogen 10. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Darah 11. Berat Jenis 5. Hematokrit 3.

1. Sisa makanan 8. Konsistensi 3. Bakteri 10. Eritrosit 7.000 36. 1 2 3. Leukosit 6. Darah Samar 3. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D (Paket II B) TARIF Rp 45. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo JENIS PELAYANAN Abdomen 1 Posisi Ekstremitas Atas 2 Posisi Ekstermitas Bawah 2 Posisi Kepala (Sinus. Parasit 9. Darah 4.2.2.2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.000 NO. Jamur 11. Lendir 5. Mastoid) Panoramik Pelvis 1 Posisi Gigi Biasa Thoraks Kolumna Vertebralis Jaringan Lunak 13 . Faeces 1.2. Warna 2.III.

2. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3.3.3.000 1 2 3.1.3.000 30. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampime tri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanom etri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .

28.000 13. I. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 8.000 8. Amilase Urine 3.000 28. 23. Analisa Gas Darah 5.000 23.000 8.000 13. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. Analisa Batu Ginjal 4.000 20.000 48. Asam empedu 6.000 23. 27.000 35.000 13.000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Asam Urat 7.000 8. 29. 15 . Amilase Darah 2. Fruktosam in GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesi um Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. 26. CK (Creatine Kinase) 10.000 5. CPK 14. 19. Cholinesterase 9.000 15.000 25.000 23.000 8. Calcium Ion 8.000 8. 17.000 28.000 5.000 25. Fosfatase asam 16.000 20. 21.000 8. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Radiodiagnostik Luar Paket. 24.B. 30. 20. Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. 25. 18. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 2. Cl Darah 12. Elektroforese Protein 15. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 15. 22.000 25.000 8. Cl Urine 13. CK-MB 11.000 8.

Creatinin Clearance 4.000 15. Pewarnaan Sumsum Tulang 12.000 11. Sudan Black B (SBB) 15.000 III.000 35. Bilirubin Direk/Indirek 6.000 11.000 25.000 15. Fosfatase Alkali 7. Glukosa Darah Sewaktu 4.000 45.000 25.000 11.000 13.000 20. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. VI.000 25. IV. Ferritin 4. Protein Total 2.000 15. Glukosa Darah PP 3. NAP 8. Creatinin 3.000 45.000 11.NO. Hb F 7.000 11.000 13.000 25. Sugar Water test 16. Pewarnaan Acid Phosphatase 10.000 18. Bilirubin Total 5. Vitamin B12 RIA TARIF Rp 9.000 25. 16 . Transferrin 17.000 75.000 11. Gamma GT 8.000 9.000 15.000 11. Globulin 4.000 35.000 9. Elektroforesis Hb 3.000 11. Pewarnaan Besi 11.000 45.000 11. SGOT 9. Ureum 2. V. Albumin 3. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Glukosa Darah Puasa 2.000 11. Ham's test 6. Cholesterol LDL 3. NSE 9.000 11.000 11. Cholesterol Total 2.000 45.000 35. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. II JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Cholesterol HDL 4.000 13. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. SGPT Fungsi Ginjal : 1.000 20. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. G6PD 5.

000 30. Dengue Blot IgM 26. ASTO 22.000 20.000 35.000 13.000 5.000 45.000 35. Anti Toxoplasma IgM 21. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33.NO. Anti HCV 10.000 45. Biakan Jamur 2.000 25.000 35. VII JENIS PELAYANAN Serologi 1. Faktor Rhematoid 27.000 27. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15.000 45. HBe Ag 29.000 20. Anti HBs 9. Mikrobiologi 1.000 8. Anti Hbe 8. Anti Helicobacter Pylori IgM 12.000 40.000 45.000 30. HBs Ag 30. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Anti HAV Total 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 30. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti CMV IgM 3.000 70.000 17 . VDRL 34.000 35. Anti CMV IgG 2. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5.000 30.000 65.000 45.000 65.000 VIII.000 25. Anti HSV I IgG 13.000 35.000 45.000 45. Anti HAV IgM 4. Anti HBc IgM 6. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Rubella IgM 18. Dengue Blot IgG 25.000 25. CMV IgG Avidity 23.000 35. Anti HVS II IgM 16.000 35. CRP Kwantitatif 24. Widal TARIF Rp 45. Anti Rubella IgG 17.000 25.000 30. Anti HBc Total 7. FTA-ABS 28. HSV II IgM 32.000 20.000 21.000 35. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. HSV I IgG 31.000 45.000 45.

000 190.000 55. Anti faktor Xa 4. 13. Cairan pleura/acutest 4.000 65.000 70. 16. 15.000 15.000 25. Analisa Semen 2. . Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. 11. T3 Up Take 10.000 5.000 60.000 5. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3.000 70. Estrogen 3. Assay factor IX Assay factor VIII F. Cairan Sendi Drug Moni toring Aminophylin Hemostasis 1. Progesteron 7.000 60. 7. Anti Trombin III 5.000 190. Estradiol 2.000 5. JENIS PELAYANAN Urine 1.000 XII. FREE T4 4. Esbach 2. Hemosiderin 3.000 XIII. Protein Kuantitatif Hormon 1. LH 6.000 60. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6.000 60. 12.000 30.000 190. 60. IX. Agregasi Trombosit (ADP) 2.000 25.000 140.000 140.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest 18 TARIF Rp 5. FSH 5.000 65. 8. Prolactine 8. Oval Fat Body 4.000 35. 25.000 35.000 35.NO.000 20.000 XI.000 10. 55.000 35.000 65.000 35. Cairan Otak 3. T3 / T4 9. 14.000 130. 25.000 X.000 18. 9.

Sel LE 14. Biopsi jaringan sedang 3. Sikatan. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 19 . ANA Titrasi 4.000 45. IgA / IgG / IgM 10.000 XV.000 85. AFP 2. 3. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. 45. Aspirasi Urine Serial 3x 50. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.Cairan.000 60.000 45. FNAB deep (thorax.000 8.000 60.000 25.000 90.000 55.000 45. abdomen. CA 15-3 4. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 60.000 4. 4. Anti Lamda 6. 6.000 45. Complement 4 (C4) 8. sumsum tulang) Sitologi 1.000 115.000 85.000 45. MCA 7. Biopsi Khusus (hati. 7.000 45. CA 12-5 3.000 130.000 13. Tumor Maker 1. Test Kehamilan 55. VC jaringan (potongan beku) 5.000 65. Prostat Specific Antigen (PSA) Patologi Anatomi Histopatologi 1. Cryoglobulin 9.000 85. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 55.000 30.XIV.000 130. Biopsi jaringan besar 4.000 b. 140. CA 19-9 5.000 85. 5. tulang) 2. Anti Kappa 5. a. ginjal.000 60.000 25.000 48.000 XVI.000 25. Imunologi 1. SMA (smooth muscle anti body) 15. IgE 11.000 45. Complement 3 (C3) 7.000 65. CEA 6. T Cel dan B Cel 16. Biopsi jaringan kecil 2.

000 250. Appendikogram 4. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 45.000 70. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 70.000 175. Renogram / ERPF TC 99M 14. Cholecystrografi 6. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 170. RPG 16. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 200.000 200. Brain Spect 4.000 55.000 150.000 70.000 65.000 125. Arteriografi 5.000 300.000 300.000 325. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Thyrois Uptake & Scan 18. Fistulagra fi 7.000 150. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Perfusion Lung Scan 10.4. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Hepatogram 7.000 170. I. Sistografi 17.000 375. Oesophagu sgrafi 13.000 II.000 325. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Analisa Jantung 3.000 55. . Usus Kecil / Besar 21.000 70.000 375. Hepatobiliary scan 6. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 200. Mamogra fi 10.000 475.000 120. MCU 11. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Survey Tulang 18. JENIS PELAYA NAN Radiologi 1. Abdomen 3 Posisi 2. Phlebogr afi 14.000 170.000 110.000 165.000 45.000 75. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 375.000 30.000 375. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Gastrogra fi 9. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Myelografi 12.000 60.000 80.000 300.000 90.000 300. Uretografi 20.

21. 17. 1.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 100. 22.000 100.5.000 140.000 13. 41.000 100. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiograp hi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. Lien. 26.000 140.000 65. 23. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 70. 19. 33.000 60. 31.000 100.000 215.000 100. 28.000 100. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 . 4. 8. 2. 9. 5. 35.000 135.000 55.000 140. 7. 42. 16.000 60. Thyroid. Pancreas. 20.000 225. 29.000 60.000 60.000 55.000 90.000 140. 14. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 12. 40. Aspirasi. 27. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 36. 10. 6. 39. 30. 13.000 95. 11.000 100. 37.000 100.000 60.000 70.000 185.000 95. 25. 18. 3.000 45.000 315.000 70.000 65.000 190.000 70.000 225. 15. 24. 34. 32. 38.000 140.000 225.000 140.000 60.

000 750. Pemeriksaan CT Scan : 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 22 .000 650.000 550.2. NO.000 450.1.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYA NAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.6. NO.

Paket IIIB.2.1. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.000 27. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Paket IIIA NO.500 2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. TINDAKAN MEDIS A.IV. 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.1.2.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimal is Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasent ense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Pelayanan RITL Paket III B 2.2.2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabra si Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .1.3.2.000 65.2. Tarif Paket III B NO.000 2.

1.3.000 2. Tarif Paket III C NO.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.000 250. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .3.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.2. Pelayanan RITL Paket III C 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.

B.1.4. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Operasi Khusus 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO KELAS RUMAH SAKIT TARIF Rp 1.300. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.000 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 27 .1.000 1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Kelompok III 2.1. maka dilakukan Direktur kesepakatan RS setempat antara untuk Tim Pengelola melakukan Jamkesmas Kabupaten/Kota terhadap jenis dengan dan tarif penyetaraan pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. yaitu : 2. Kelompok II 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1.3.2.100. Kelompok I 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.

1. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretropla sti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/ otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan /Obgyn V VI VII Mata Onkology Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . sindatili. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2.2.

000.000 6 7 65. Amputas i. Laparato my Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt.000 4 33.000. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. TOF. Embolectomy.000 3 20. Brock. TMR. Pemasangan WSD.000. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. BCPS tanpa CPB. ASD + PV/MV repair.000. Bypass Femoral. AVSD. APVD. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000. REV. MV/AV/PV/TV Replacement. AP window repair. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). MIDCAB. Bental. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 7. BCPS on CPB.000. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Repair Vaskular Ring. Coarctasio Aorta Repair. Perikardiectomy. Pleurodesis. Unifokalisasi MAPCA. Pulmonary Artery Banding.000 55.600.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Batista. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawa tan) Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000 5 48. Redo CABG. Penyadapan + CABG.000 2 14.1.3. Rastelli.000 29 .

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.0 00 2.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.0 00 1.2.500.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hys trecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepha ron Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheo stomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .750.1.2.2.

000 2.3.1.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoide ctomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periuret er Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.200.500.000 . Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3.

2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.3. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabeku lektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobek tomi Mandibulektomi Marginal is Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyelopla sty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneos tomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula X Urology XI. Vaskuler 33 .

000.000 4.000.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 5.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 6.000.000 4.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompre si Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000 3.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000 6.000.000.000 5.000 NO.000 4.000.000 3.000 4.000.000.000.000 5.000.000 4.000.000 4.000 5.000 5.000.000.000.000.000.000 4.000.000.000.000.000 5.2.000 4.000 4.000 4.000.000.000.4.

000.000.000.0 00 12.000. Operasi kurang 1 jam b.0 00 4.000.500.000. HIP.0 00 7.000. 000 24.0 00 4.0 00 4.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 6 7 8 Paket 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Air Plumbage Dikortikasi Lobektomi Muscle Plombage Pnemonektomi Segmentektomi Torakoplas ty Torakotomi B Bedah Paru.VI Orthopedi 1 2 3 4 5 VII Paru 6 7 8 Paket A Bedah Paru.000. Operasi lebih 4 jam 35 24.000. 000 14. terdiri dari : Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum. 000 24.500.000. Percuteneus Kordotomi d.000. Fraktur Pelvis) Ganti Sendi (total knee.000. 000 24. P. 000 24.000.500. Stereotaxy sederhana b.000.0 00 3.000. Tulang Belakang.000. 000 24.000. 000 24. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a. 000 24.000.000.500.0 00 3. 000 24.500.0 00 6.0 00 11. 000 VIII Plastik IX Saraf 2 3 4 5 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate crew) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynos tosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. 000 4.0 00 4. 000 24. 000 24.0 00 4.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000. 000 13. Elbow) tidak termasuk alat Microsurgery Scoliosis Spondilitis 3.000.000.0 00 6.000.0 00 24.0 00 4.000. 000 .500. Operasi kurang 4 jam b.0 00 7.0 00 3.000.0 00 7.000.000.000.000.0 00 4. 000 10.0 00 4.000. 000 24. 000 9. Stereotaxy kompleks c.

000 7.000.000.000.000 6.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 4.3.2. 000 9. Bedah konvensial Neurektomi/N eurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 3.1.000.000.000 4.500.000. Daerah Cervikal c.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+E ndoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.500.000.500. 000 13. Fusi Korpus Vertebra a.1. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000. 000 11. 000 9.000.000 4.000.500.000.1.500.000 .000 12. 000 9.000 9.000 8.000.000 9. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000 4. Operasi kurang 4 jam b.000.500.000. Daerah Kraniospinal b.500.000 7.2. 000 9.000 4. Bedah Mikro : a.2.000 4.000 5.000 7.1.500.000.000 10.000. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000. Laminektomi a. Kompleks 11.000 10.000.500. 000 9.000. Sederhana b. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 4.000.2.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Kranial (anterior/past erior) 15.000 4. 000 12. Operasi kurang 4 jam b.000.000 4. Approach Anterior 11. Tumor spinal a.000.000.000 9.000 7.500. N.000. 000 10.0 00 3. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.000 10.000 4. Approach Posterior b.

000 4.000.000.000 4.000 7. 37 .000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000.000 7.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.0 00 4.000 4.0 00 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 7.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaa n.000.000.000.000.000 4.000. 2.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperiton eal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovask uler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7. C.000 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000 7.000 4.000.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4.000 4.000 7.000.000 4.

000 3.000.000 9. 1.1.000.000 38 .000.000.000 4. Radiasi Eksterna High Techn ology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3. 5.000.000 TARIF Rp.000 10.000 6.000.000 2.000.000.000.000 4.000 8.000 8.000 6.000 7.000 1.000.000.000 6.000. 6.000 3.000 3.000.000 10.000 9.000.000 2 3 3.000.000 4.500.500.000 7.500.000.000 6.000.000.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastra si Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif TARIF Rp.2.000 9.3.000 8.3. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000 5.000 4.000.000.000.000.000 7.000 5. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implanta si B Payudara Implantasi C Payudara Implanta si A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implanta si A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000.

000 . 2. 3. dan pelayanan obat. 700. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Per vaginam b. 350. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan b. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF NO.3.500. e.4. d. JENIS TINDAKAN RS Kelas A & B Rp.000 600. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.000 1.000 1. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. tindakan persalinan. a. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. PELAYANAN PERSALINAN 1.000 500. f. 300. Per abdominam 39 750. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. luar paket.750. termasuk perawatan untuk bayi. c.000 RS Kelas C & D Rp. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 1. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 V.

dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. PELAYANAN DARAH.000. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. Jenis Pelayanan : Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. rawat inap tingkat lanjutan. . JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. Tarif Pelayanan Darah NO. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO.000 VII.000 MRI 6. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.500.VI.000 5. ESWL. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2.000 700. Tarif Transplantasi Organ NO. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 650. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Darah. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 850.000 4. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Rp. pelayanan one day care. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. PELAYANAN OBAT 1. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. ESWL. pelayanan di unit gawat darurat.

1 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika JAMKESMAS 2008 berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program 3. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. VIII. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .2 2.2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.3 2. 4.

creatinin.0 00 B. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Gawat Darurat Sederhana 2. SGPT. Laser Doppler. Brain Spect.0 00 IV 600. SGOT. Bone Survey (OMD). Spirometri.000 1. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Rawat Jalan Ulangan 3. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No 1 Jenis Pelayanan Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Laboratorium lengkap (lipid.000 1. Konsultasi Program + Fase I 2. USG Abdomen. Rawat Jalan Pertama 2.00 200. TPM 42 Tarif (Rp) 3. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.000 600.000 1. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Paket Kelompok I Treadmil. CT scan umum dengan kontras. Punksi Pleura.000 II III 300. Oesophagography. Bronchography. BNO Abdomen 3 posisi. CT Scan umum tanpa kontras 4. Holter + BP monitor. Lung Scan. Brain. Bone. Transcranial Pletysmography.000.000 90. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 800. gula darah.000 540. cardiac. Holter. Bronchodilator test. Liver.250. BP Monitor. Renal. RJTL. CT scan cardiac tanpa kontras. Stress Test Echocardiography (TSE). Thyroid Scanning. Pacemaker. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000. BNO – IVP. TCD (Trans Carnial Doppler). Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Cardiopulmonary Stress Test. UGD. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. CT scan dengan kontras . abdomen. First Pass Colon Inloop. Rhenography.350.000 .150. elektrolit atau kultur specimen) 2. Paket Kelompok II Echocardiography Color.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.0 00 2. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Bronchoscopy ± biopsy. Tilt Table Test. 3.

7. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000. Renalis dengan Stent. 000 C. PTA Subclavia. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). 000 9 42. Perikardiosentesis. Koroner). Kasus Sederhana 2.000. 000 II . Valvular.PPM (Permanent Pacemaker).000. Kasus Sederhana 2. 000 7 26. koronografi + PTCA dengan 1 stent.000 14.000.000. Arteriografi. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. 000 10 50. Femoralis.000.000.200. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000 per stent 4. PDA Coil Occlusion (1 set).2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.200.000. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. 000 23. PTA Carotis tanpa Stent. Venografi.000 5 12.000 4 9. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgi cal ICVU 1. 000 10. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. PDA Coil Occlusion (1 set).000. BAS+Sadap+Angio.000 3 5. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. 000 8 34. ASO (Amplatzer Septal Occluder). IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. 000 6 15. Embolisasi lengkap. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000.000. EPSS.000. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.

Extirpasi Tumor Cardiac 5. Unifokalisasi MAPCA.000 72.600. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.000. Perikardiectomy. bypass femoral.000. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Redo CABG.000. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Pleurodesis. Paket Kelompok VI CABG On Pump.repair 6. Paket Kelompok III BT/central shunt. Amputasi.000. BCPS tanpa CPB. 000 48. carotidendarterectomy 4. APVD. Paket Kelompok VI 44 19. ASD + PV/MV repair. Bental. Ligasi PDA 3. Penyadapan + CABG. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Brock. Paket Kelompok V Fontan. REV. 000 20. Ligasi PDA 3. Embolectomy. MIDCAB.000. Pemasangan WSD. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawa tan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. carotidendarterectomy 4. Laparatomy 2. Embolectomy.000 105. Extirpasi Tumor Cardiac 5. AVSD. BCPS on CPB. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 32. bypass femoral. Brock. TOF. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). 000 33.000 90.repair 6. Unifokalisasi MAPCA. Amputasi. VSD Closure + AV Replacement 7.000. TMR. AP Window Repair. Pulmonary Artery Banding. Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok I Debridement. Batista. Coarctasio Aorta Repair.000. Perikardiectomy.000.000 23. Rastelli.000 Tarif (Rp) 14.000. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Pulmonary Artery Banding. ALCAPA . 000 . BCPS tanpa CPB. 000 65. Pemasangan WSD. 000 55. Repair Vascular Ring.000.000. 000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Rastelli. TOF. MV/AV/PV/TV Replacement. REV. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000. Laparatomy 2. Pleurodesis. AP Window Repair. Repair Vascular Ring. ALCAPA . Paket Kelompok III BT/central shunt. BCPS on CPB. AVSD. Paket Kelompok V Fontan.D. APVD. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok I Debridement.

Redo CABG.Penyadapan + CABG.000 400. 000 45 .000.000.CABG On Pump.500. MIDCAB. VSD Closure + AV Replacement 7.000 300.100.000 15. 000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. d. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Bental.000 200. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 115. 000 16.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 18. 000 29.000 250. f.000 300.300. b. c. Batista.000. e. MV/AV/PV/TV Replacement. TMR. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 3.800. 000 2.

000.000.000. 000 46 .000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.500. 000 62. 000 13 36. 000 15 30.000.000. 000 44. 000 14 68. 000 70.000.000. 000 32.000. 000 17 18 19 20 53. 000 16 85.

BKPM. BKMM. BP4.BBKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKIM .

Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Departemen Kesehatan Lt. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 8.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 6. 4. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 5.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. .q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 3. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.7 Blok B R. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 2. Rasuna Said Blok X-5 Kav.713 Jl.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. H.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 7. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.