360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Sp. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Kepada semua pihak terkait. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. dr. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Jakarta. Amin. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. JP (K) . dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya.KATA PENGANT AR Kesehatan adalah hak dan investasi. Rumah Sakit. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Siti Fadilah Supari. standarisasi tarif. Puskesmas dan Jaringannya. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya.

Landasan Hukum B. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Penanganan Keluhan D. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Ketentuan Umum B. Prosedur Pelayanan C. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Ketentuan Umum B. Latar Belakang B. Pemantauan dan Evaluasi C. Indikator Keberhasilan B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR Halaman DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pembinaan dan Pengawasan E. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.5 Tahun (BPS 2007). masih cukup tinggi. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana Derajat kesehatan yang pada akhirnya menjadi beban masyarakat dan pemerintah. kesehatan. sejak awal Agenda 100 hari 1 . Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit.BAB I PENDA H ULUAN A. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin.. Karena itu setiap individu. yaitu AKB sebesar 26. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Kenyataan yang terjadi. L A T A R B E LAKA N G Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.

2 . kendala dalam pengendalian biaya. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kecepatan kesehatan. Propinsi. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. penyelenggara tidak pembayaran. kurangnya menanggung resiko. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESM AS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. peran fungsi ganda sebagai pengelola. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaan nya. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. miskin dan mendekati miskin. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. peningka tan mutu. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008.

Tujuan Khusus: a. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. T U J U A N DAN SASARAN 1. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.4 juta jiwa. yang sudah mempunyai jaminan 3 .B. tidak termasuk kesehatan lainnya. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. c.

LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 2. Tambahan Lembaran Negara No. 116. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. 4431) 7. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. bertempat tinggal. 5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) 3.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) 4. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lemba ran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66.

KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Transparan dan akuntabel. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung Pemerintah jawab dan dilaksanakan Pemerintah bersama oleh Pemerintah Pusat dan Daerah. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. c. 94 Tahun 2006 14. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. 3. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.49. Urusan Dan Pemerintahan Daerah Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Tugas. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat nasional miskin dan tidak mampu. d. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. 2. 4741) 13. Peraturan Pemerintah Antar Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemerintah. Tambahan Lembaran Negara No. Pemerintahan Pembagian Propinsi. Pelayanan Terstruktur.10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Propinsi/Kabupaten/Kota berkewa jiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.89. Fungsi. Program ini diselenggarakan secara agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. b. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. 5 . Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan.

Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. KETENTUAN UMUM 1. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. 3. monitoring dan evaluasi. monitoring. b. evaluasi. 6 . Bupati/Wal ikota maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Wa likota. 4. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Apabila melebihi jumlah dari peserta jumlah JAMKESMAS kuota yang yang ditetapkan telah ditentukan.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. bahan pembinaan. pembinaan. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. pelaporan dan bahan analisis. monitoring evaluasi. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. d. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat sebagai atau bahan Tim Pengelola JAMKESM AS dan Kabupaten/Kota pembinaan.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. 2. c. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS.

maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi jawab pemerintah daerah setempa t. miskin secara lengkap diberikan waktu surat keputusan sampai dengan akhir 2008. pembayaran klaim Rumah Sakit. analisis. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. pengemis. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. 6. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan.analisis. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). pelaporan serta pengawasan. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. evaluasi. entry data. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. monitoring. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran pelayanan tanggung masyarakat miskinnya. nama dan alamat). sebagai database kepesertaan nasional. 8. Departemen Kesehatan RI. 9. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. pelaporan serta pengawasan. 7. 10. 5. e. pembinaan. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Bagi nama Pemerintah dan alamat Kabupaten/Kota masyarakat Juni yang belum menetapkan jumlah. anak terlantar. Sementara menunggu tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat.

Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. 5. b. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. 4. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. 2. d. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Gubernur. nomor kartu. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta.B. ADMINISTRASI KEPESERTA AN. mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. nama peserta. Departemen Kesehatan R. jenis kelamin tempat dan tanggal lahir/umur e.I. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/ Kota. alamat 3. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. c.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .

Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n cy ) seluruh pelayanan kepada Pemberi peserta Pelayanan Kesehatan walaupun (PPK) wajib memberikan tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan melalui Departemen Kesehatan. 3. b. Dinas Kesehatan pelayanan berjenjang Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama (PKS) dengan RS Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi setempat meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. 4. 6.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). 7. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan berdasarkan rujukan. 2. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). KETENTUAN UMUM 1. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. setempat setelah diverifikasi sesuai Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. . rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit.

maka Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. 9. dokter yang memeriksa harus .Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungj awab menyediakan kesehatan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan miskin yang diperlukan. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelayanan darah serta pelayanan secara terpadu lainnya sehingga menjadi kesehatan pelayanan haemodialisa) kesehatan dilakukan dan pelayanan kesatuan diklaimkan paket diperhitungkan pelayanan menurut Jenis dan tarif peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). g. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. d. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. 8. pelayanan obat. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerluk an yang butir belum pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur sebagaimana tercantum dalam Tarif Paket INA-DRG 8. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. e. (Sebagaimana terlampir) c. Agar terjadi efisiensi obat masyarakat pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium pelayanan kesehatan program ini. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. penunjang (kecuali biaya satu diagnostik.

MRI. dan lain-lain). Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitung an: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan Tarif Paket JAMKESMAS kode diagnosa yang tercantum dalam TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran.mencantumkan nama jelas. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. 13. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ Jenis paket dan tarif pelayanan Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab BP4/BKIM mengacu pada peserta Jamkes mas kesehatan pendanaan b. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. ketentuan akan seperti diluncurkan luncur an pembiayaan . 3) Bila belum ada dengan pelaksana mengikuti verifikasi. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 11.

Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 17. Persalinan. RITP. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas .pertama (sebagaimana butir 10. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. c.a). trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupat en/Kota. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan Evaluas i MEI JUN JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi • Pola klaim tarif paket • Audit oleh APF 14. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. dan Pengiriman Spesimen. 15. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. 16.

Kesehatan Propinsi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan . IDI wilayah.

c. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Kepala Balai-Balai. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit.keputusannya bersifat final. 5. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit Pelayanan obat-obatan Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan . b. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. lihat pada bab III ) 3. sebagai berikut: 1. 2. d. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. kecuali pada kasus emergency 4. PR O SED U R P E L AY A NAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta.

petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Pada kondisi tertentu dimana ybs sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 be l u m m a m p u m e nunjuk k a n identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Bila berkas sudah lengkap. tidak dengan proses rawat jalan.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). pengemis. Bagi petugas pasien PT Askes yang (Persero) dirawat mengeluarkan prosesnya surat sama keabsahan peserta. Bila berkas sudah lengkap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya diatas. . Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). pengemis dibiayai dalam program ini. 7. 8. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. gelandangan. Pelayanan atas anak terlantar. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kasus-kasus darurat tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). gelandangan. Bila berkas sudah lengkap. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6.

wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket Pelayana n Kesehata n RS SKP Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. MA NFAA T Y AN G D IP EROL EH M A SY ARA K A T MIS K IN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasu s Emergec y C. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan .Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis.

2) Laboratorium sederhana (darah. termasuk cabut/ tambal . dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. urin.

Kriteria/diagnosa gawat di darurat. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Pelayanan gawat darurat ( em e r g e n c y) . urin. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). termasuk penyembuhan kontap efektif. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). dilaksanakan pada ruang perawatan . BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. sebagaimana terlampir. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/u mum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. KB. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. poliklinik spesialis RS Pemerintah. kontap pasca persalinan/ efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. b. d. 2. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan keguguran.

Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. yang paling murah dan ketersediaan alat elektromedik. c. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan ‘ ’ . kursi roda. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. NICU. sebagaim ana terlampir 3. PICU. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut.150. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. b. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. radiologi dan 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. ICCU. e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. d.000 berdasarkan resep dokter. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.kelas III RS Pemerintah. berdasarkan harga tersebut di daerah. 4.

d. c. bukan berupa uang tunai. Rangkaian pemeriksaan. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang yang diberikan bersifat ke peserta dalam bentuk pelayanan berdasarkan ’ kesehatan kebutuhan menyeluruh (komprehensif) medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective ’ dan rasional. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika General check up Prothesis gigi tiruan. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. g.b. . Bahan.

BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN

A.

KETENTUAN UMUM 1. 2. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah PT. POS ke

Sakit/BBKPM/BKMM/

BKPM/BP4/BKIM 4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

B.

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. 3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional

Puskesma s. 4. 5. 6. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pendamping pasien rawat inap. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Puskesmas dan jaringannya,

b. c. d.

Rumah Sakit, Rumah Sakit Khusus Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), f. g. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan, b. c. d. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program, Advokasi, Sosialisasi, Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat, f. g. Kajian dan survey, Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program, i. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

C.

PENYALURAN DANA KE PPK 1. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan

jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap.

2.

RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/B KPM/

BP4/BKIM.

Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan

dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.

D.

PE N C A I R A N D A N PE M A N F A A TA N DA N A D I PPK 1. PUSKESMAS a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat

persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. c. Dana yang diterima Puskesmas, dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). (c). (d). Biaya jasa pelayanan kesehatan Biaya transportasi petugas Biaya rawat inap

(e). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan

2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan nifas

Pengelolaan

dan

pemanfaatannya

secara

rinci

atas

dana

pelay anan

kesehatan di Puskesmas Jenderal Tentang Bina

dan Jaringannya Masyarakat Pelayanan

diatur dalam Keputusan Direktur No. HK.03.05/BI.3/2036/2007 Dasar dan Pertolongan

Kesehatan Teknis

Petunjuk

Kesehatan

Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007

pelayanan lainnya. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . R U MA H S AK I T /BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. RITL. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajar an awal penerapan INA-DRG . Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. obat. 1. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Kabupaten /Kota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan 2. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. b. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. penunjang tidak termasuk Sakit pelayanan serta pelayanan secara haemodialisa) diklaimkan terpadu oleh Rumah sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Penerimaan klaim RS tahun 2008. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . pelayanan jenis pelayanan darah (tindakan. Untuk berbagai diagnostik. obat dan penunjang. 2.

pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. RITP. pertanggungjawaban. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). 6) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Transportasi Rujukan. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan . Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008.E. 5) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertangg ungjawabkan. ODC. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. 3) Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. 2. 2) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. RUMAH SAKIT/BKMM/B BKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. IGD. Persalinan. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. P E MB A Y A R A N D A N PERTANGGUNGJ A WABA N D A N A D I PPK 1.

7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/B KIM antara lain: jasa medik/pelayanan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). pemeliharaan. 8) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed.peraturan yang berlaku. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. dana operasional. 9) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI PK (SPP) KPPN SPM SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. jasa sarana. BANK RS . obat.

pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. jasa . dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BB KPM/BKPM /BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 1) Terhitung bulan Juli 2008. 4) Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM klaim dengan ditambahkan mencantumkan diagnosa pada setiap kode diagnosa. 3) disesuaikan dengan peraturan Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan.b. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Khusus untuk RS Vertikal/ yang BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berlaku.

sarana,

pemenuhan

kebutuhan

bahan

medis

habis

pakai,

dana

operasional, pemeliharaan, obat, darah dan kebutuhan administ rasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

daerah harus mendapat persetujuan

dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed, departemen kesehatan. 4) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS, dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 5) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 6) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi

realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 7) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat

Apabila kalendar

pengajuan sejak

klaim

oleh

Rumah maka

Sakit

melebihi

30

hari akan

pasien

pulang,

klaim

tersebut

tidak

dibayarkan.

Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan

pada bulan April 2008.

Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayar an berikutnya.

Klaim

Paket

Jamkesmas

di

rekapitulasi dan di verifikasi

mingguan oleh

oleh

RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Verifikasi dan diajukan oleh

Pelaksana

RS

ke

Depkes

untuk

pembayar an.

Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.

BA GA N A L U R PEN Y AL U R A N DA N A BE RD A SA RK AN K LA IM RU M A H S AK IT

KPPN

SPM

TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT

Bank KPPN

REK. BANK RS
Klaim RS

Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.Verifikator

F.

V E RIF I K ASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang

dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program

Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang

menerapkan prinsip kendali

biaya dan kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

Pelaksana

Verifikasi

dalam

melaksanakan

tugas

sehari-hari

di

RS/BKMM/

BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.

PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS, meliputi: 1. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat 2. Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta), (1 dan 2) Oleh PT Askes. 3. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 4. 5. 6. Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat, SKP (Surat

tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota 7. Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM

/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi, Kabupaten/ Kota

A. 1. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Tugas: a. pelayanan. Askes (Persero). Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Informasi. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka penyelenggaraan program evaluasi penataan sarana .BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. keuangan. Perencanaan dan SDM. Pelaksana dan Sekretariat. informasi. serta pelaksana Verifikato r. Pelayanan. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Wakil Ketua. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Keuangan. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Pelaksana terdiri dari Ketua. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola masyarakat JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan manajemen jaminan kesehatan bagi miskin meliputi kegiatan-kegiatan kepesertaan. penataan sasaran. Pengarah. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. hukum dan Organisasi. perencanaan dan SDM.

Tugas: a. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. e. . pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. keuangan dan administratif. 3. pelayanan. manajemen pelayanan kesehatan.d. dan kendali mutu e. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. manajemen keuangan b. Melakukan manajemen kepesertaan. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. pemantauan dan evaluasi d. Melakukan verifikasi. Tugas: a. Melakukan telaah hasil verifikasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggu ng jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pelayanan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Melakukan pembinaan.

: Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. pengendalian dan lain-lain. Tim koordinasi . TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Tugas Tim : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. sinkronisasi. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. pembinaan. 1.B. Ketua dan Anggota serta Sekretariat.

ketua dan Anggota serta Sekretariat. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekret ariat Ketua : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat 3. : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATE N/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/K ota b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten /Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah . Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota.

Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim ke yang di tanda Depkes. Kabupaten/Kota . Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Propinsi. prosedur. No. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kode 6. tangani oleh Direktur Pengelola RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Kode 7.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Membuat laporan rekapitulasi tembusan Tim klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fung si: 1. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Tugas: 1. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekret ariat Ketua : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang C. prosedur. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. No. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3.

PT. 2. Askes (Persero) Regional PT. dan Departemen Kesehatan. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Mendistribusikan data base kepesertaan Dinas kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. entry. PT. 2). 2. IGD dan RITL. 3). d. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. 3. Askes (Persero) PT. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. b. . Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota Pencetakan blanko kartu. 3. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru.D. c. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. ASKES (PER SERO) PT. b. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepeserta an. b. c.

diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Penyampaian klaim yang tepat waktu e. c. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupa ten/Kota Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. d. INDIKATOR KEBERHASIL AN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. c. d. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. . Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) b. Pelaporan yang tepat waktu 3. 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 1) Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) 2) 3) 4) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGR AM A.

2. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. b. Pemantauan triwulanan. dengan indikator: 1) 2) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes 3) Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. melalui: . Mekanisme pemantauan dan evalu asi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip Pemantauan merupakan bagian program kendali mutu dan kendali biaya. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. jumlah kasus rujukan. sedangkan evaluasi Jaminan Kesehatan untuk melihat dilakukan pencapaian indikator keberhasi lan. Pelaksanaan verifikasi penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesma s. dan evaluasi dilakukan secara berkala.5) Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) c. tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. klaim pertanggungjawaban keuangan 3. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. dokumentasi dan penanganan keluhan. semester maupun tahunan. baik bulanan. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Masyarakat (JAMKESMAS). kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit.

Pertemuan dan koordinasi b. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) Kunjungan lapangan dan supervisi Penelitian langsung (survei/kajian) C. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. sebagai berikut: 1. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan ). P E MB IN A A N D A N P E NGAWAS A N 1. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap . Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan 3. d. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penanganan keluhan/pengaduan dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. 2. Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi D. 2. E.a. c. PEN A N GA N A N K E LUH AN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. P E LA P O R AN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi.

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. .R. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Telp/Fax: (021) 527 9409.7 Blok B. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. 4-9 Kuningan. 5277543 call center 021 5221 229. Departemen Kesehatan Lt. Jakarta Selatan 12950. Ruang 713. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Sekretariat Pusat dibawah ini PUSAT Cq : Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. H.

Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat . Amin. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. baik gagasan pemikiran.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya seutuhnya. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu..

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Yan Tindakan Yan Darah Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Diagnostik (Rp) 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO Nama Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Penunjang Tindakan Yan Diagnostik Medis Persalinan (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 1 2 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

4.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 3. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. 2.

458 4.185 15.863 132.026 277.384 17.945 292. Aceh Tenggara Kab.114 68. Aceh Besar Kab. Aceh Utara Kab.299 1.520 6. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.237 2.627 28.444 6. Siemeuleu Kab. Bener Meriah TOTAL 18.848 22.855 15. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.085 24.603 87. Pidie Kab.863 17. Bireuen Kab.414 227. Gayo Lues Kab. Aceh Singkil Kab.819 33.187 27.728 46.616 1. Aceh Selatan Kab. Aceh Timur Kab.217 191.043 132.703 106.595 76.038 89.960 64.788 12.176 67. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.677 14.682. Aceh Barat Kab.159 408.742 95.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Nagan Raya Kab.032 497.948 73. Aceh Barat Daya Kab.016 35.285 15. Aceh Tengah Kab.234 86.129 12.163 127.900 56. Aceh Jaya Kab.811 .181 40.729 98. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.

773 114.051 82.830 15.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Simalungun Kab. Toba Samosir Kab.138 258.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .065 21.734 117. Labuhan Batu Kab.339 17. Serdang Begadai TOTAL 61.656 5.124.180 96.919 53.712 233.263 11.972 332. Nias Selatan Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab. Mandailing Natal Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.855 76.022 211.218 26.900 180. Langkat Kab.591 74.333 24.842 377.249 33.705 5.885 412.770 286.908 9.311 61.542 10.808 137.404 4.492 255.907 31. Karo Kab. Samosir Kab.660 18. Nias Kab. Tapanuli Utara Kab. Deli Serdang Kab.905 87. Padang Lawas* Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 2. Pakpak Barat Kab. Dairi Kab. Tapanuli Tengah Kab.164 46.480 23.220 30.599 39.950 45.731 35.836 7. Asahan Kab.305 92. Humbang Hasudutan Kab.561 380.948 46.665 65.795 164.529 41.269 4. Batubara* 14 15 16 17 Kab.562 944.247 57. Tapanuli Selatan Kab.861 65.031 175.

089 12. Solok Selatan Kab. Kuantan Sengingi TOTAL 19.921 18. Pasaman Kab.003 4. 50 Kota Kab.731 32.323 43.042 16.898 111.386 1.683 23.102 312.392 1.159 58.251 117.978 13. Kampar Kab.115 118.702 74. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.886 233.229 24. Agam Kab.953 129.419 54.252 182.160 38.101 9.841 79.265 124. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.094 44.344 104.931 52.426 28.825 9.836 67.687 17.126 21.123 110.508 8.424 2.230.417 20.911 38.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.998 41. Kep.486 196.771 293.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pasaman Barat TOTAL 4.336 18.640 185.807 32.092 5. Padang Pariaman Kab.217 2.001 10. Rokan Hilir Kab. Sawah Lunto Kab. Pesisir Selatan Kab. Dharmas Raya Kab. Indragiri Hilir Kab. Mentawai Kab. Siak Kab. Pelalawan Kab.290 948 4.490 101.032 133.318 27.016 68.978 16. Bangkalis Kab.952 25.275 60.824 28.361. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 3. Tanah Datar Kab.294 15.421 32. Solok Kab.858 9.414 25. Indragiri Hulu Kab.707 87.099 2. Rokan Hulu Kab.

791 21. Natuna Kab. OKU Kab.717 8.957 37.732 25.211 26. Musi Rawas Kab.710 9. Banyuasin Kab.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Tanjung Jabung Barat Kab.396 8. OKI Kab.229 19.418 22. OKU Selatan TOTAL 54. Bungo Kab.937 63.370 16. Lingga TOTAL 6. Kerinci Kab. OKU Timur Kab.988 37.317 99.147 73. Karimun Kab.612 235.643 199. Musi Banyuasin Kab.793.907 86.373 31. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.373 219. Sarolangun Kab. Tebo Kab.181 204.376 10.258 27.136 24.767 54.842 33.099 50.515 91.165 57.408 6.568 30. Ogan Ilir Kab.457 152. Kep.599 12.695 35. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 5.679 127.032 72.651 229. Merangin Kab.007 107. Muaro Jambi Kab.495 19.251 61.766 191. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.949 69.820 7.792 277.980 465. Muara Enim Kab.881 784.544 356.211 7.886 85.902 98. Batang Hari Kab.604 35.738 92.932 89.473 17.941 16. Riau) Kab.731 144.777 683.311 2.120 17.997 362.436 76.102 35.172 46.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Bintan (Kab. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.117 21. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.908 62. Lahat Kab.004 75.

Bangka Tengah Kab.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .833 7.411 29.181 359.372 13.176 5.803 9.242 20.912 39. Belitung Kab.944 11.898 16.230 116. Way Kanan TOTAL 99.146.322 16.183 7. Lampung Barat Kab.194 20. Bengkulu Selatan Kab. Kaur Kab.231 207.713 81.041 376.568 291.243 20.087 19.295 190. Lampung Timur Kab.734 49. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.116 43.155 263.154 47.936 49.894 4. Tulang Bawang Kab. Belitung Timur TOTAL 9.110 3.554 59.495 13. Tanggamus Kab.028 681. Bangka Kab.116 321.633 113. Seluma Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Lampung Utara Kab.327 11.763 83.634 84. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.283 18.927 4.459 163.184 59.098 3.961 426. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat Kab.784 25. Kepahyang TOTAL 10.035 632.652 14.910 785.892 150.506 172.169 2.350 9.394 35. Lampung Tengah Kab.901 4.752 33.077 76.419 69.703 45.564 88. Bangka Selatan Kab. Lebong Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Muko-Muko Kab. Bengkulu Utara Kab. Rejang Lebong Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 8.

048 49.818 167. Karawang Kab. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.217 822. Bekasi TOTAL 221.100 1. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 11.377 39. Subang Kab.901 10.723 1.700.395 196.085 10.682 346.701 147.830 570. Sukabumi Kab. Purwakarta Kab. Kuningan Kab.705 84.287 41.480 234.178 137.043 160.993 384.530 155.175 84.109 39.906 3. Jakarta Timur Kod. Jakarta Barat Kod. Tasikmalaya Kab.346 38. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.577 2.197 85.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.905.367 92.098 118.137 115.554 58.831 356.488 153.461 191.968 68.249 30.148 143.339 82.213 305.166 280. Majalengka Kab.804 693.719 169. Cirebon Kab.820 260.448 21.058 684. Sumedang Kab.618 111.230 173. Bogor Kab. Kep.937 32.065.929 228.638 426.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .697 127.149.908 256. Garut Kab.654 1. Jakarta Selatan Kod.508 820.219 455.942 46. Jakarta Pusat Kab.768 22. Cianjur Kab.398 15.345 55.834 816.750 207. Bandung Kab.320 11.923 475. Jakarta Utara Kod.446 203. Ciamis Kab. Indramayu Kab.221 36.024 12.882 675. Seribu TOTAL 12. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.

576 85. Pati Kab.454 254. Kudus 82.963 170. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab. Tangerang TOTAL 14.526 9.814 394.485 702.520 658. Grobogan Kab. Wonosobo Kab.902 131.827 126.910. Magelang Kab.479 90. Sragen Kab.506 31.540 306.723 117.603 321. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.403 86. Blora Kab.167 547.029 73.880 1.136 22.354 68.910 466.065. Karanganyar Kab.984 132.363 66. Klaten Kab.766 120.262 331. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.867 561.366 35.626 168.709 296. Rembang Kab.487 95.916 247. Purbalingga Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .672 296.894 26.910 15.073 62.700 26.278 72.019 34.487 105.001 530.123 120. Boyolali Kab. Kebumen Kab. Wonogiri Kab.068 87. Banyumas Kab.254 20.617 100.049 590. Purworejo Kab.140 258.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.231 134.458 328. Banjarnegara Kab.769 658.488 275.764 238.438 91. Cilacap Kab.695 112. Pandeglang Kab.665 6.332 2.890 396. Sukoharjo Kab.137 127. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 13. Lebak Kab.935 447.653 146.031 100.945 420.972 444.456 173.

521 246. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab. Bantul Kab. Pemalang Kab. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.834 396.506 74.085 115.976 275. DI.635 168. Batang Kab. Sleman TOTAL 19.158 942. Semarang Kab.881 .987 340.722 52.681 42.666 313.562 867.093 117.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.527 266.129 (2) (3) 81.893 222.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Demak Kab.456 141.067 509.672 73. Tegal Kab.097 374.308 89.110 68.345 64. Temanggung Kab. Kulon Progo Kab.334 93.851 228. Jepara Kab.171.976 61. Kendal Kab. Brebes TOTAL 15.386 95.002 393.761 11. Gunung Kidul Kab.715. Pekalongan Kab.630 3.745 79.589 230.

272 8.912 20.710. Bojonegoro Kab.105 128. Tulungagung Kab.252 98. Bondowoso Kab.181 106.798 105.469 102.061 185.986 27.206 3.892 17. Ngawi Kab. Bangkalan Kab.807 695.375 4.829 568. Situbondo Kab.057 93. Kediri Kab. Mojokerto Kab.655 28.192 340.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.005 54.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Probolinggo Kab.897 111.706 217. Gresik Kab.379 421.408 358. Pamekasan Kab.728 275. Banyuwangi Kab. Pasuruan Kab.239 186.689 24. Trenggalek Kab. Malang Kab.353 159.284 434. Sampang Kab. Ponorogo Kab.102 73. Magetan Kab.622 37.596 157.247 266.794 163.953 632.118 357. Sumenep Kab.934 123. Sidoarjo Kab.318 6.880 458.043 62.382 127.356 153. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 16.737 90.145 10.984 6.795 411.130 310. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.056 252.430 210.587 277.825 239.044 91.009 70. Nganjuk Kab.949 255.360 463.733 95.633 94.236. Blitar Kab.927 344.280 364.861 19.551 365. Pacitan Kab.763 78.809 58.749 4.921 7.771 39.383 223.655 253. Jember Kab. Lamongan Kab.359 576.745 53.572 163.581 138.211 426. Tuban TOTAL 121.157 78.797 187.919 10. Jombang Kab.910 85. Madiun Kab.175 61.216 16. Lumajang Kab.

454 9. Gianyar Kab.028.565 118.915 145. Klungkung Kab. Sumbawa Barat TOTAL 21.201 7.206 42.433 35.629 8.673 121.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.093 30. Buleleng TOTAL 18.044 17.739 567.605 80.070 177.631 52. Badung Kab.366 23.460 13. Bangli Kab.998 11. Lombok Timur Kab.337 30.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sumbawa Kab. Lombok Tengah Kab. Jemberana Kab.908 147.932 511.814 36.967 439.319 47. Karangasem Kab. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.826 47.672 5.610 129.669 197.767 46. Dompu Kab. Lombok Barat Kab. Bima Kab.491 4.124 433.941 159. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Tabanan Kab.159 6.723 9. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 17.191 41.650 174.315 31.558 19.505 548.337 2.

Nagekeo* 14 Kab.948 355. Sekadau Kab.582 63.735 270.950 149.899 139.014 29. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab.428 207.816 133. Kapuas Hulu Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab.369 23. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab.835 23.496 330.317 2.438 135. Sambas Kab. Lembata Kab. Sintang Kab. Sumba Timur Kab.224 28.823 78. Ngada Kab. Manggarai Kab.581 34.532 67. Alor Kab. Ketapang Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 19.924 60.871 72. Landak TOTAL 33.062 33. Ende Kab.657 74.447 1. Manggarai Timur* 15 16 Kab.905 142.056 91. Manggarai Barat TOTAL 20.077 360.688 623. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Flores Timur Kab.884 40.204 113. Sanggau Kab.798.085 132.444 71. Kupang Kab. Timur Tengah Utara Kab. Sikka Kab.584.454 92.137 86.693 27.464 16.937 .570 13. Sumba Barat Daya* Kab. Belu Kab.849 14.141 58.291 30.869 366. Rote Ndao Kab.781 262.469 131.593 181.901 65.103 19. Timur Tengah Selatan Kab.229 22. Melawi Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab.183 58.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.620 14.342 34.813 257.750 126.675 54.707 107. Bengkayang Kab.441 45.008 94.451 31.959 22. Sumba Barat Kab. Pontianak Kab.508 153.924 21.575 15.

Barito Kuala Kab. Hulu Sungai Selatan Kab.349 2. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 21.348 8.447 197.837 15. Gunung Mas Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.959 22.245 11. Pulang Pisau Kab.660 12.303 29.054 26.613 47.223 54.346 7. Lamandau TOTAL 22. Kotawaringin Barat Kab.841 48.798 7.563 52.203 763.408 245. Barito Selatan Kab.700 32.530 14. Tanah Bumbu TOTAL 39. Kota Baru Kab.967 27.655 5.729 114.402 25.793 6.589 34.477 7.731 16. Barito Timur Kab. Sukamara Kab.566 9.891 119. Hulu Sungai Tengah Kab. Tabalong Kab.043 52.197 16. Balangan Kab.815 11.599 17.433 16.473 60. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kapuas Kab.065 843.541 18. Katingan Kab.070 16. Barito Utara Kab. Tanah Laut Kab.339 57.264 13.490 37.194 43.448 56.086 67. Murung Raya Kab.948 146. Tapin Kab.141 67.015 36.354 58.261 170.900 21. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab.143 10.698 42.571 14. Hulu Sungai Utara Kab.819 57.556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Seruyan Kab.487 16. Kotawaringin Timur Kab.309 96. Banjar Kab.142 27.

Minahasa Selatan Kab.362 92. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Sangihe Kab. Nunukan Kab.327 98. Minahasa Tenggara* TOTAL 127.180 4. Kutai Timur Kab.411 27. Bolaang Mongondow Kab.661 10.636 910.343 46.295 485.166 18. Minahasa Kab. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab.018 12.459 45.358 13. Kutai Kertanegara Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 23. Berau Kab.681 54. Minahasa Utara Kab.916 110. Malinau Kab.942 61. Talaud Kab. Kutai Barat Kab.032 12.716 31. Bulungan Kab. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab.901 17.689 17.880 8.095 38. Penajam Pasir Utara TOTAL 24.925 30.234 52.521 8.420 27.899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .000 60.098 36.662 41.006 9. Kep.516 121.739 7.084 14.388 59.230 14.834 59.979 228. Pasir Kab.278 6.824 25. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab.969 53.234 58.406 29.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.996 14.798 63.700 178.954 15.679 13.357 24. Sitaro* 5 6 7 8 Kab.

428 53.901 11.474 851.373 56.045 15.515 431.378 18.018 211.510 112. Poso Kab. Banggai Kab.027 15.857 17.501 20. Parigi Moutong TOTAL 13. Buol Kab.731 60. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.200 81.698 69. Bone Bolango Kab. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.838 13.406 77.958 27.306 40.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Gorontalo Kab.797 50.048 67. Donggala Kab. Boalemo Kab. Tojo Unauna Kab.490 73.105 102.693 57.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.037 51. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 25. Toli-toli Kab.660 67.732 205. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Banggai Kepulauan Kab.376 20.882 75. Pohuwato TOTAL 26.749 16.582 18.617 172. Morowali Kab.299 13.

Soppeng Kab.367 10.636 78.473 90. Bulukumba Kab. Enrekang Kab. Pinrang Kab. Tana Toraja Kab.327 108. Wajo Kab.273 594.586 12. Bone Kab.707 106.453 137.208 188.226 83.778 14.896 44.323 21. Bantaeng Kab. Barru Kab. Pangkep Kab.891 27.518 47.004 26.449. Luwu Kab.394 21. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 27. Maros Kab.352 65.214 88.354 20.259 75. Gowa Kab.468 64.831 71.231 166. Selayar TOTAL 70.647 202. Jeneponto Kab. Luwu Timur Kab.531 12.187 10.731 16.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.160 6. Takalar Kab.501 33.347 42.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .500 52.966 336.953 2. Luwu Utara Kab.427 21.416 264.305 89. Sidrap Kab.265 9.850 27.306 35.575 60.047 22.853 34.170 44.268 37. Sinjai Kab.421 23.474 19.

Muna Kab.693 24. Polmas Kab.215 33.680 18.187 20.367 56.447 46. Konawe Selatan Kab.400 47.631 7.197 88. Kolaka Utara TOTAL 30.467 122.922 10. Seram Bagian Timur Kab.811 84.891 473. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab. Wakatobi Kab.403 123. Kolaka Kab.351 185. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 28.987 35.874 216.774 117.115 92.977 18.903 8.254 100. Seram Bagian Barat Kab. Konawe Kab.776 182.274 174. Pulau Buru Kab. Bombana Kab. Majene Kab. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Kep.848 44.116 23.499 21.841 112. Aru TOTAL 23.885 12.918 29.319 13.734 16. Mamuju Utara Kab.690 111. Mamuju Kab.176 60.144.057 41. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. Mamasa TOTAL 29.488 28.993 39.913 80.843 116.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .094 15.874 24. Maluku Tengah Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.356 30.902 138. Buton Kab.142 144.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.340 51.763 1. Maluku Tenggara Barat Kab.493 211.691 65.586 840. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.555 51.525 281.

186 96. Tolikara Kab.300 6.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .943. Kep. Jayapura Kab.772 10.719 28. Waropen Kab.589 129. Merauke Kab.606 48. Halmahera Selatan Kab. Nduga Tengah* Kab.686 38. Mimika TOTAL 32.354 18.916 22. Halmahera Utara Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.517 16. Halmahera Barat Kab.786 15. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Sarmi Kab.335 486. Paniai Kab.198 16.462 118.275 302.386 8. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 31. Yapen Waropen Kab. Bovendigoel Kab. Puncak Jaya Kab.916 136. Dogiyai* 3 Kab.857 131.889 79. Halmahera Tengah Kab.612 67. Yahukimo Kab.992 38.614 24. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Jayawijaya Kab.158 60.357 6. Mappi Kab.072 35.738 9.396 4.383 17.104 74. Sula TOTAL 32.612 92.550 9. Biak Numfor Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.194 10.983 76. Lanny Jaya* Kab. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Nabire Kab. Pegunungan Bintang Kab.547 27.780 134.944 18.884 35.802 42.590 35. Supiori Kab.915 1. Mamberamo Tengah* Kab.375 150.915 3.246 33.173 90.933 12.430 23.575 3.102 50.683 35. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.517 11.119 65. Kerom Kab.830 77.428 336.560 2. Asmat Kab.306 16.040 29.342 102.163 21.179 18. Halmahera Timur Kab.

394 521. Sorong Kab.518 89. Sorong Selatan Kab.777 11.572 8. Teluk Wondama Kab. Raja Ampat Kab.284 15.052 47.765 16. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 33. Teluk Bintuni Kab. Kaimana TOTAL 19.605 49.058 6.049 61. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.853 28.246 43.978 3.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Manokwari Kab.846 11.416 162.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.969 35.835 6. Fak Fak Kab.455 30.922 127.

175 11.473 245.682.028.726 277.905.842 2.506 548.124.584.652 73.902 182.100.972 312.436 521.518 486.281 1.936 785.480 2.095 127.905 76.617 2.285 4.171.925 485.880 702.798.871 1.027 2.491 2.556 843.449.373 594.038 944.084 851.640 293.299 473.605 623.731 111.098 3.184 116.517 2.144.700.129 10.737 27 28 29 30 31 32 33 SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA 281.857 1.044 567.841 65.181 163.793.146.710.447 431.837 910.201 275.451 763.943.051 2.679 160.236.881 942.911 784.817 840. PROPINSI TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN (4) 497.673. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.707 199.400.317 632.948 228.558 1.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.589 675.230.217 3.680 302.710 ANAK-ANAK TERLANTAR.718 10.905 197.137 360.354 127.049 147.910.247 1.295 211.738 683.361.110 3.000 .340 102.966 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.715.041 33.

211 42. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 20 tab Morfin inj i. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.m 250 mg/ml. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.700 7. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.981 74.453 9.v lambat 50 mg/ml (HCl).000 12.600 102.336 14.480 10.450 216. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.456 11.375 7.400 89.100 6. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.500 8.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.100 49. btl 250 tab tab 15 mg.606 45. btl 1000 tab tab 500 mg. btl 100 tab tab 500 mg.m / s. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.250 15.250 127.110 97.884 11. Antiinflamasi Nonsteroid.500 90.000 6.m/i. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.m 250 mg/ml.813 270. 100 mg.125 8.469 9. btl 1000 tab tab 500 mg.450 38.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .085 36. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.k / i.700 10.888 121. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.542 35. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.375 3. ktk 10 str @ 10 tab 290. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.170 18.125 8.293 51. ktk 10 str @ 10 tab inj.500 74.110 165.813 96.875 13.251 153.786 1. Antipiretik. ktk 10str @ 10 tab inj i.951 24.428 44. btl 1000 tab tab 10 mg.384 8.569 33.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.m / s.05 mg/ml (sebagai sitrat).500 383.250 111.388 206. btl 100 tab tab 400 mg.578 9. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.224 149.k / i.250 77. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.605 14.473 11.029 362.922 450.000 307.875 10.949 9. ktk 5 str @ 10 tab supp. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1 1.250 64. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.375 61.320 13. btl 100 tab tab salut 200 mg. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.000 51. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).903 562.500 7.760 31.234 41. 100 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.401 122.962 7.875 92.000 5.961 19.751 3.750 8.5 mg.1 Analgesik.439 4. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).v 0.500 2.800 72.179 119.185 59.436 12.

085 36. btl 30 tab 630.000 122.h.375 3.437 384.724 2. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.606 45.778 12. 25 kg i.238 22. btl 250 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.200 26.750 81. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.725 7.545 45.750 45. ktk 10 str @ 10 tab 2 Anestetik 2. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.h.188 13.25 mg/ml (sulfat).500 8.168 12.000 1.275 13. ktk 5 str @ 10 kaps inj.119 14. ktk 5 amp 1. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.025 101. ktk 12x10 kaplet tab 50 mg.675 12. btl 100 tab inj 0.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.615 5.5% semprot. 50 mg/ml. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.h. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.800 201.295 11. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.5% + glukosa 7. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.k / i.709 15.392 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 209.490 14. btl 1000 tab tab 5 mg.768 7.985 16.5 mg.900 15.238 43. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.620 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 230.h. 15 kg i.460 8.300 660.600 60. ktk ml.970 43.868 725.176 34.250 2.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).688 27. btl 250 ml cairan i.500 54.218 15. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.000 6. amp @ 10 ml tab 0.178 2.000 1.579 693. btl 60 10 tab tab 10 mg/ 5 10 str @ ml kap 10 mg.200 47.000 35.919 42.308 6.931 57.h.000 137.350 17. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. btl 250 tab tab 2 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. gas dlm tabung. ktk 100 amp @ 2 ml 182. ktk 30 amp @ 1 ml Diazepam tab 5 mg.000 98. gas dlm tabung.000.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.000 38.v 10 mg/ml (sebagai HCl).000 49.438 22.594 .179 16.560 75. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Piroksikam syr 120mg.880 659. ktk 5 str @ 10 tab 9. btl 1000 tab tab 300 mg.5 mg (sulfat).h.360 33.156 9.721 127.790 34.790 17.500 32.v 2% (HCl).3 Antipirai Alopurinol tab 100 mg.574 12. btl 50 ml cairan i. Obat untuk Atropin 13.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.000 600.3 Prosedur Peri Operatif.822 10.900 13.740 16. btl 500 tab tab 0.375.177 102.091 110.m / s.100 2.250.973 Tramadol 1.375 19.

460 8.125 .m/i.970 25.v 25%.m 10 mg/ml (HCl).500 21.745 24.266 15. tube 2.000 36. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.375 3.1 Khusus Atropin tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.188 18.100 172.400 35.830 20. btl 100 tab inj 0.188 13. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.v 0.100 32.114 7. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.000 138. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H NA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).500 10. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.250 12.181 30.5 mg (sulfat).25 ml.890 12.550 4. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.5 ml.787 50.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.m 10 mg/ml 13.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).349 27.100 2.000 12.250 44.160 80. klg/btl 250 tab tab 2 mg. btl 1000 tab tab 100 mg.300 97.460 26.816 181. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.m 0.5 mg btl 1000 tab inj i. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.k/i.600 17.964 8. ktk 30 amp @ 1 ml 26.479 22. kantong 30 g.460 8.788 25.368 21. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na). vial 10 ml tab 15 mg.230 11.176 23. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .m 10 mg/ml (HCl). ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.5 mg.500 4.m / i. ktg 0.5 kg serbuk. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.108 17.620 11.000 88.086 13.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.500 13. ktk 5 str @ 10 tab 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4. 1 vial inj 100 mg/ml.833 19. btl 1000 tab tab 5 mg.000 10.1% (sebagai HCl/bitartrat).393 48.500 45.312 9.511 23.25 ml. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).177 34.234 62.371 6.500 631. ktk 30 amp @ 1 ml 64.538 14.682 3.200 18.241 60.5 ml kaps 30 mg (garam Na).248 24.985 16.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).091 5.770 199.560 14. btl 1000 tab inj i. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .200 10.125 789.768 7.25 mg/ml (sulfat). btl 250 tab tab 100 mg.721 43.275 13.139 29.750 14.k/i.398 19. ktk 100 amp @ 1 ml Loratadine tab 10 mg. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.000 16. btl 500 tab tab 0. btl 1000 tab inj i.1% (sebagai HCl/bitartrat).768 7.

531 67.v 20%.556 36.000 11. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.806 396.415 18.000 2.093 47.000 7.125 25.289 22. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).301 11.575 57.966 3.m / i. btl 100 tab scored Antibakteri 6.488 200. ktk 100 kaps 30.4 juta IU/vial.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.445 28.978 Dikloksasilin . 1000 tab scored tab scored 600 mg. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.364 160.349 15.000 15. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).380 30.035 19.544 24.200 768. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat). ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).1. btl 120 ml 24.000 6. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.1 Antelmintik 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).v 40%.000 960.398 19. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.992 3.500 20. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).2 juta IU/vial.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.558 28. ktk 10 str @ 10 tab btl btl 9.231 18. btl 60 ml Prazikuantel tab scored 300 mg. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.479 12.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).000 6.419 5.2. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).390 160.500 2.025 54.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.323 23.298 53. btl 60 ml serb inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.897 2.3 6.1. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. btl 60 ml serb inj 1000 mg.982 37.1. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.m / i. 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).248 24.645 317. btl 1000 tab inj i. amp 25 ml inj i.404 29.240 4.000 ktk 10 ktk 12 20.698 36.500 29.874 38. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.519 22. ktk 10 vial Benzatin benzilpenisilin inj 1.975 38.205 200. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).312 6 Antiinfeksi 6.873 66.500 25.050 30.860 46.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.884 20.135 4.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).121 2.250 19.500 9.m / i.307 16.000 23.000 312.972 2. ktk 10 vial serb inj i.441 8.

195 65.220 10.054 24.905 9.285 9.2.643 19.050 21.744 82.m 3 juta IU/vial.329 424. btl 30 ml inj 0.2.031 132.1 Tetrasiklin Doksisiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).704 18.025 106. 1000 tab kap kapl serb inj i.263 31. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.352 64. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).389 26. btl 60 ml 21. ktk 2 vial inj 1 g.730 30.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.716 1.525 13.475 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). ktk 2 vial 10 ml btl 33.505 13.861 119.2. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.813 12.750 47.700 38.000 112.000 1.663 37.324 7.980 2.v 50 mg/ml (HCl).620 68.500 26.631 16.262 83. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.2.578 104.357 1.2. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.819 568. btl 1000 kaps kaps 250 mg.125 47. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.094 67. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.188 59.954 6. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.350 Kombinasi Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125 mg Prokain benzilpenisilin Sefadroksil 6.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.844 1.130 23.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).243 187.275 1.563 1.625 55. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).2 Kloramfenikol Kloramfenikol . ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.365 46.938 Oksitetrasiklin 20.610 25. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.5 g. ktk 2 vial inj 1 g.000 2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.063 41. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.524 55. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 2 vial kaps 100 mg.611 30.230 37.025 86. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).2 Antibakteri Lain 6.973 25.550 26.563 27.764 38.696 2. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.750 140.092 37. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).106 11.m 3 juta IU/vial.255 455.080 530.970 34.038 47.500 44.219 44.250 9.594 150. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.600 21.690 80.675 53.826 149.213 42. ktk 100 vial serb inj i.311 21.

3,370

4,213

NO

NAMA OBAT

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET

1

2

5

tetes mata 0,5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat), ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaps

2,500 24,000 60,000 21,874 40,944 10,000

3,125 30,000 75,000 27,343 51,180 12,500

Tiamfenikol

6.2.2.3

Sulfa - Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I tab, ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab, btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg, btl 100 tab tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg, btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat), ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg, ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

4,986

6,233

2,839

3,549

11,685 7,958 9,405 33,782 40,445 53,499 5,219 25,500 67,970 45,000 75,275 16,667 27,778 32,500 39,000 31,271 61,162 24,000 2,566 12,500 16,500 2,973 60,720

14,606 9,948 11,756 42,228 50,556 66,874 6,524 31,875 84,963 56,250 94,094 20,834 34,723 40,625 48,750 39,089 76,453 30,000 3,208 15,625 20,625 3,716 75,900

6.2.2.4

Makrolid
Eritromisin

6.2.2.5

Aminoglikosida
Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL, ktk 5 amp salep kulit 0,1%, ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0,3 % btl 5 ml

6.2.2.6

Kuinolon
Levofloksasin tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

hal 6 dari 23

Ofloksasin

tab 200 mg, ktk 5 str @ 10 tab

30,418

38,023

hal 6 dari 23

500 25.000 190.250 33. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.375 288. btl 1000 tab tab 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. bls tab 250 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).872 60. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN ( NA + PPN) 3 4 HET 5 Siprofloksasin tab 400 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).315 21. bls kapl 450 mg.578 10.000 237.140 236.500 3.500 470.750 6.601 100. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .268 30.250 82. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).721 43. ktk 5 str @ 10 tab tab 250 mg.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.000 7.2. bls inj.500 12.000 39.250 87.2.585 38.867 25. bls tab 250 mg.000 192.125 4. bls tab 500 mg.000 70.000 45.000 24.375 15. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.481 80. 0.800 56. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 1000 tab tab 300 mg.401 37. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).750 52. bls tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.500 230.584 31.000 12.977 35.625 31.894 26. bls tab 500 mg. btl 100 kaps kaps 300 mg.3 Antiin feksi Khusus Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.400 19.000 66.3. btl 500 tab tab 250 mg.000 6.000 33. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.75 g.500 paket/doos 376.000 26.751 46.250 15. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.628 109. btl 100 ml 6.500 56.000 11.000 42.250 9.625 tab 100 mg.000 14.535 136. bls kapl 450 mg.062 8. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. btl 1000 tab supp 500 mg.000 26.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.675 295.840 75.

635 36.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.437 73.070 13.481 11. bls kapl 450 mg.750 52. btl 100 tab scored kaps 50 mg. btl 100 tab scored kaps 100 mg.000 35.500 40. btl 1000 tab 58.500 tab scored 100 mg.315 2.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).405 4.894 3.000 tab 500 mg.000 32. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.751 49.750 6.000 45.000 12.182 7. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.756 6. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) 7. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.5. ktk 10 str @ 10 tab 10.850 6.775 57.000 IU/g.2 Antimalaria 6.556 20.2. ktk 10 str @ 10 tab 22.550 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.800 10.020 46.628 19. btl 100 ml 8. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.000 35. tube 15 g tab salut 500. bls kapl 450 mg. bls tab 250 mg.000 82.108 28.801 39.000 42.3. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.000 IU/g.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.856 11. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.5 Antiprotozoa 6.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.131 11.750 43. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.535 24.505 9. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.601 14. btl 12 ml 6.880 9.250 6.000 8.000 IU/tab.550 54.5.188 68.097 23.871 29.5.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. 100. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.645 16.500 56.046 hal 8 dari 23 . bls tab 500 mg.000 70.500 paket/doos 127.228 8.840 27.891 17. klg 100 tab tab salut 500.114 21. bls tab 500 mg.200 159.250 87.000 43.000 IU/ml. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.

tab 250 mg. btl 1000 tab 68.248 hal 9 dari 23 .198 85.

248 41. btl 100 tab 1.280 20.198 33. 1000 tab (kina) tab 200 mg.000 152. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat). btl 60 tab tab 100 mg. ktk 30 amp inj i.2.024 550 28.600 70.000 85. btl 60 tab tab.590 14.250 375 18. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg. tube 5 gr 165.700 .125 6.125 inj 80 mg/ml.714 43.080.500 132.625 3.672 304.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.125 40. ktk 10 str @ 10 tab 50.v 25% (sebagai 2HCl). btl 1000 tab 75. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.971 35.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.900 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 6.160 62. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.019 440 22.300 59.135 134. i.6.ktk 60 tablet inj. ktk 100 amp @ 2 ml Primakuin tab 15 mg (sebagai fosfat).500 6.v 25 %-2 ml (dihidroksida).000 206.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.625 73.500 32.750 190.500 1.000 58. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.208 214. ktk 10 str @10 tab krim 5%.000 87.375 50.6 Antivirus 6.2 6.000 37.046 68.500 40. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.000 10. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).000 27.919 168.000 300 15.850 7.350.750 34.5 mg (sebagai mesilat).2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.500 58.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.250 ACT (artesunate tab 50 ktk. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.760 268.5.437 93.561 18.201 30.000 73.625 7. ktk 10 x 10 tablet 47.7H2O).000 12.6.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7. btl 1000 tab tab 250 mg. btl 1000 tab btl 243.3 tab 400 mg.6.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab. btl 100 tab tab. btl 60 tab 105.

ktk 4 ampul 83.500 165.000 . ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.375 99.700 79.600 132. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .000 78.tab 800 mg. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .200 104.000 62.

825 77. amp inj.881 6. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.100 59.000 73.816 2.500 82.500 28. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).000 357.992 3.v / i.k 100 mg.670 97.750 34.700 14.830 550.000 231.5 mg (sebagai garam Na).500 37. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg + levodopa 250 mg tab. KEKUATA N DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.000 176.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).199 123.390 9.364 83.499 154.250 220.182 300.750 375.720 111.788 605. btl/ktk 100 tab 77. Ca) Levamisol tab 15 mg.740 3.619 8 Antineoplastik.500 45.000 13.606 8.625 8. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.000 280.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.110 74. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).776 88.000 880.750 296.948 128.000 104. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.031 96. 10 mg/ml. btl 50 tab serb inj i.224 127.v/s. 1 vial serb inj i. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).000 1.v 1 mg/vial (sulfat).860. btl 25 tab tab 50 mg. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg. 250 mg/2 ml. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 vial serb inj i.v 500 mg/vial.800 330.4 Terapi Paliatif.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).688 370.105 5. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. btl 28 tab tab 50 mg. 1 vial tab salut 50 mg.m / i.000 56.v 1000 mg/vial. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.625 18.100. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.288 6.400 66.000 286. ktk 1 vial serb inj i. btl 25 tab tab 2.v 50 mg/vial (HCl). 100 mg/2 ml.850 4.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.325.000 224.000 17.v 10 mg/vial (HCl).495 97.v 200 mg/vial.170 525. btl 30 tab inj.480 3.179 102.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).869 121.088 .630 5.000 300.770 3. btl 50 kaps serb inj 10.700 51.936 420.000 36.m/i.400 27.000 91.000 26.185 161.000 IU/vial. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). ktk 1 vial serb inj i.295 14. vial serb inj i. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.000 62.085 26.875 46. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.000 288.738 11.

Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. 250 mg/5 ml.134. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.450 21.000 22. ktk 1 PFS 0. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.v / s.663 129. amp inj.1 Gigi dan Mulut. Na Protamin sulfat Warfarin inj i. ktk 100 tab 11.885 1.125 18.545 16.238 85.325 50.1%. btl 300 ml lar 10%.000 6.k 5000 IU/ml. btl 100 tab tab 1 mg.254 2.408 64.313 27.480 12.024 42.000 100 182 360. btl 1000 ml 2.250 36. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).233. btl 1000 tab 3.300 25.125 52.192 990 68.568 12. btl 500 ml 35.870 31.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.250 27. btl 500 ml lar infus 6%. btl 100 tab tab salut 10 mg.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.500 74.000 10.500 110 200 396. btl 30 ml lar 10%. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.600 15. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.860 40. ktk 30 vial @ 2 ml 13.000 3.727 5.125 31. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.480 907.360 2. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.500 4.077 14.000 inj.990 44. btl 250 ml 986.078 761.000 1.500 4. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.931 .5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.450 3.375 93.096 10.500 42. btl 500 ml lar infus 10%.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.856 11. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.219 33.338 39. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).526 51.100 1.062 609.330 103.375 5.2 Koagulasi. 500 mg/5 ml.490 1.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.500 1.300 14. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 60 ml lar 10%.000 29. Obat dan Bahan untuk 13.000 4.

ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.345 21.2 ml.403 25. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.800 137. vial 10 ml 15.766 146.833 45.392 38.188 15.330 5.000 256. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.663 4.719 86. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.000 7.800 205.953 195. vial 10 ml inj 40 IU/ml. ktk 2 tube cairan.819 13. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.489 8.726 48.v / i. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.250 172.177 18.953 57.3.843 121. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.938 77. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.750 61.213 117.740 47. set 30 g btl 1 set lar dan serb.1 Hormon Antidiuretik 15.2 Antidiabetes 15.2.762 45. KEKUATA N DAN KEMASAN 3 HARGA (NA + PPN) 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprotktk 12 btl @ 10 ml cairan.908 60.05-0. btl serb dan cairan.523 25.474 96.004 32.578 13.000 388. btl 10 ml pasta.000 9.113 11.024 17.994 80.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.659 6. btl 500 ml tab 25 mg.130 3. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.1 Estrogen .m 10 mg/ml.563 156.243 100.500 500. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).824 8. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.500 11.800 205. ktk 20 str @10 tab inj i.375 48.108 155.000 486. btl 1000 tab lar infus 20%.853 198. btl 250 tab tab 40 mg.250 44.251 15. btl 100 tab lar 1%. btl 10 ml inj 2% (HCl).500 38.051 450 204. ktk 30 tab 5.2 Gigi dan Mulut.148 107.862 101.000 96.251 121. vial 10 ml inj 100 IU/ml.876 17.000 35.464 4. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.000 400.5 mg. btl 100 ml tab 0.542 14.2.141 15 Hormon. btl 100 tab tab 1 mg.991 6. btl 100 g 81.000 256.750 12.064 563 255.316 247.291 57.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.1 Antidiabetes. 0.486 124.2 Antidiabetes. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.140 92. vial 10 ml inj 100 IU/ml.418 20.112 74.

1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.954 . btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.163 33.2 Progestogen Noretisteron tab 5 mg.575 2.114 65. btl 30 tab 56.968 7.980 3.569 15.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 4.250 70.648 3.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat pil.469 1.3.5 mg.460 Obat Suntik KB II : inj.200 30.253 15.883 24.086 5. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).3.500 70. Parenteral Obat Suntik KB I : inj.3.060 4.300 238. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.135 3.948 354.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab 15.108 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.400 211. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet 1 blister @ 28 tablet hormon pil. btl 1000 tab tab 0.840 191.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab 26.5 mg 3.724 31. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.500 38.3.919 4.604 30. btl 50 tab tab 50 mg.459 59 47.158 283.167 47 38.979 25.3.750 15.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.375 48.2 Kontraseptik.3 Kontraseptik. ktk 100 tab tab 8 mg.350 141.100 337.3.625 88.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.000 3.496 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H A + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.181 80.1 Kontraseptik.938 176.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. Oral Pil KB I : Kombinasi : Pil KB II : Lynestrenol 0.870 18. Obat 16. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.256 22.091 52.802 2.475 3.3.000 264.583 42.229 52.3 Kontraseptik 15. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.313 15.000 38.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).405 17.3. 1 vial @ 0.455 5. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.745 64. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.625 15. 1 vial @ 3 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg 5.3.1 mg.

440 7. btl 100 tab tab 10 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.5 mg/ml (HCl).380 41.092 53. ktk 10 amp @ 2 ml 16.058 30. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).246 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.775 33. btl 1000 tab tab scored 12.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).000 4. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.250 5.877 36. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.218 35. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 inj.036 13. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.496 73. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).1% (sebagai bitartrat). ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.000 4.352 5. btl 100 tab tab 25 mg.229 10.219 23.125 . ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. btl 250 tab ktk ktk 26.m 0.238 10. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).540 48.259 8.250 13.246 24. btl 100 kaps inj 0.800 11.218 24.462 7.865 66.960 24. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.10 mg.318 8.500 29.019 137.524 32.370 5. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.500 20.870 91. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).625 25.800 45.15 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.v 2% (HCl).807 6.790 8. ktk 1 amp 1 ml tab 0.250 21.778 13.5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.1% (sebagai HCl).15 mg/ml (HCl). ktk 10x10 tab tab 5 mg.168 19.960 24.238 10. btl 100 tab 25.785 31.168 19.273 31.980 301.096 45. btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.058 30.090 8. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.352 27.316 1.000 ktk 10.333 6. btl 60 tab Nitrogliserin Propranolol inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).724 31.155 3.964 196.440 34.273 44. ktk/btl 100 tab tab 2.5 mg.725 52.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.425 60.5 mg.625 13.225 376.666 8.619 24.500 11. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.250 57.863 10.979 25.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.645 2.973 17.215 110. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.000 12.371 156.800 17. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.524 30. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl). btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).790 8.254 7.481 38.500 16.

25 mg. btl 1000 tab tab 0.10 mg.000 286.tab 0.250 .250 56. btl 1000 tab 229.000 45.

ktk 20x10 tab inj i.177 18.375.619 12. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.7 Syok.000 10.750 151.500 Antibakteri .401 21.225 43.500 16.489 8.000 12.100.1% (sebagai HCl/bitartrat).5 Trombolitik Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg. btl 100 tab tab 0.1 17.778 13. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 10 vial serb inj 1.160 31.2 Syok karena Anestesi Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg.v / i. ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0.371 16. ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg.100 16.2 Antiakne Lotio kummerfeldi cairan. ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg.458 68.265 10. ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg.250 1.542 14.345 5.813 207. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.991 6.063 10.1 Syok Kardiogenik Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg.000 8. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.219 29.846 59.6 Gagal Jantung.1% (sebagai HCl).524 16.775 23.450 90.321 17.254 7.949 135.0625 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg.5 mg.438 189. ktk 10x10 tab tab 40 mg.000 7.125 20.964 16. ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. vial inj i.375 7.250 33.877 47. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 10 str @ 10 tab 16.750 40.400 54. ktk 5 str @ 10 tab 6.000 7.318 8.900 5. 30 amp @ 1 ml ktk 12.850 166.5 mg. kemasan sesuai kebutuhan 6. ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg.063 113. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.416 13.000 6.403 ktk 25. ktk 10 str @ 10 tab inj.566 54.200 27.980 35.863 10.770 17. Obat untuk 16. ktk 5 str @10 tab tab 20 mg.7.813 1.7. ktk 10x10 tab 9.750 45.250 8.25 mg.876 4.436 169.000 36.4 Antitrombotik Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg.973 17.500 67.25 mg/ml tab 40 mg.v 0.612 8.090 ktk ktk 8. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.000 32.8 Antihiperlipidemia Gemfibrozil 17. 300 mg/15 ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 16.5 juta IU/vial tab 0. Obat Digoksin 16.m 10 mg/ml. 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12.700 39. btl 250 tab tab 40 mg.004 32.

pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0. pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0.625 14.000 9.6 Keratolitik dan Keratoplastik Asam salisilat Urea salep 2%.1%.000 5.850 2.750 6.400 1.750 24.200 19.625 1.281 3. tube 5 g krim 2. ktk 50 g serb 2%.500 12.5% (asetat).125 . pot 30 g krim 10%.1% 3.628 24.375 15. ktk 10 str @ 10 tab krim 0. btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4% 17.900 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.630 563 3.997 2.1% (sebagai valerat). tube 10 g lar 1%.700 11.750 2.825 59.1% (sebagai valerat). btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0.094 372.000 19 Larutan Elektrolit.990 27.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%.750 8.750 4.250 6. ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%.7 Lain-Lain Bedak salisil 18 Larutan Dialisis Peritoneal Dialisa peritoneal DOEN lar infus.746 2.625 2.125 2.250 5.800 284.500 8. pot 30 g salep 5%.000 17.000 4. ktk 25 tube @ 5 g krim 0.250 4.500 1.5 Antiskabies dan Antipedikulosis Gameksan krim 1%.938 18.1 Oral Garam oralit I komb : NaCl 0.750 2.000 356.5% liquor ditambah mentol 0.125 6. tube 10 g krim 0.025 2.188 3. tube 5 g krim 0.400 258.1%.000 3. tube 10 g 43. tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g. ktk 24 tube@ 5 g Momethasone krim 0. tube 5 g 17.900 1. ktk 10 lembar 1 mg/g.563 2.5 mg.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin ktk 25 tube @ 5 g kassa steril 1% (sulfat).500 5.750 14.063 563 8. btl 50 ml 30.533 56. 24 btl @ 1000 ml 206.456 38.704 450 3.026 45.05%.300 1.750 11.675 297. tube 40 g serb 2%.531 74.000 3.488 34. tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%.1%.000 6.748 17.7 g + KCl 0.798 53. pot 30 g salep 5%.070 8. tube 5 g krim 2.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.650 450 6.438 7. Nutrisi dan Lain-Lain 19.000 3.3 Antifungi Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat) 17.4 Antiinflamasi dan Antipruritik Betametason Hidrokortison krim 1% (asetat).000 6.5% (asetat).535 30.

000 IU. btl 250 ml 569.040 5. btl 500 ml lar infus 10%.125 19.750 48.000 2.06 gr/L Piridoksin HCl (vit.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg. vial 100 ml lar infus 0.1 Anestetik Lokal Tetrakain tts mata 0.04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2.3%.000 5.188 44.000 IU.750 3.675 138. btl 1000 tab lar infus 6%.776 5.2.3%.2 Parenteral Dekstran 70 Glukosa Esensial 18/250 ml. btl 100 tab lar infus 20%.5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0.344 172.750 16.531 22.043 4.500 3.875 6.5% (HCl).4%. btl 500 ml lar infus 5%. btl 500 ml lar infus 40%.169 8. btl 500 ml kaps lunak 50.219 9.4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat inj i. btl 500 ml lar infus.000 12.500 12.312 46.770 23.500 5.2 Topikal 20.100 10. kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0. vial 25 ml inj i. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%.375 3. btl 5 ml 81.599 5.5 g tts mata 0.775 7.408 4.750 35. btl 500 ml lar infus 3% lar infus. btl 1000 kaps kaps lunak 100.973 101. btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml lar infus. ktk 24 amp @ 10 ml lar infus.716 20.893 10. ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%.890 57.125 13.B6) 0.875 4.963 20.1 Sistemik Asetazolamida Manitol Retinol (vit. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 lar infus 20%. btl 500 ml lar infus. tube 3.400 4.v 8.821 4.025 18. tube 3. Histidin 69 g / 250 ml lar infus.v 8.4%.2.697 35. btl 50 kaps 18.074 12.526 3.425 18.820 15.5 g salep mata 0.5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0.500 160.000 1.375 200.500 5.999 216.500 6.135 6.371 44.499 270. tube kedap 10 tab Natrium bikarbonat tab 500 mg.875 6. btl 500 ml 5.v 10%.300 19.000 4.4 gr/L Inositol 0. btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%.514 8.750 1.554 6.3 Lain-Lain Air untuk injeksi 20 Mata.9%.500 5.2 Antimikroba Amfoterisin Gentamisin . btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU.300 2.200 38. btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I. btl 100 ml lar infus 5%.000 15.059 10.938 20.879 712. btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.A) tab 250 mg. btl 20 ml tab siap larut 300 mg.625 3. Obat untuk 20.

750 19. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.750 16.2 Antidepresi dan Antimania . ktk 10 str @10 tab 48.025 9. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.4 Miotik dan Antiglaukoma Pilokarpin Timolol tts mata 2% (HCl/nitrat). tts mata 15% (natrium). ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. btl 5 ml tts mata 0.1%.5 g salep mata 1% (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml 10.000 8. btl 5 ml 9. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.000 38.000 3.500 43.214 10.125 12.000 11.248 24.5% (sulfat).750 20. ktk 10 str @10 tab tab 0.2.985 32.500 5.000 8. btl 5 mltube 3. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). ktk 30 amp @ 2 ml 22.200 34.000 95. btl 5 ml tts mata 0.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat tetes mata 1 %. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.25 mg.177 60.180 18.745 200.250 20.5% (maleat).996 160.696 103.770 21.125 mg (maleat).400 58.5% . ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. ktk 10 vial @ 25 ml Alprazolam tab 0.400 1.500 9.000 48. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. btl 5 ml 3.489 20.250 20.750 1.5 Lain-Lain Metilselulosa lar 2%.975 21.518 13.781 11.2.188 26.800 15. klg 1000 tab tab 5 mg. btl 5 ml tts mata 2%. btl 5 ml 5.991 6.25% (maleat).400 1.460 8.2.3 Midriatik tts mata 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.721 Clobazam Diazepam tab 10 mg. tube 5 g tetes mata 0.740 23.500 118.125 112.5 mg.563 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.250 11.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.5 g salep mata 1% . klg 250 tab inj i.500 66.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.398 19. tube 3.479 13.746 210. btl 5 ml 15.954 3.125 6. ktk 10 x 10 tab inj 0.m 5 mg/ml.433 262.500 90.800 94. klg 1000 tab tab 5 mg.175 29.550 17.358 1.500 73.349 21.686 1.000 117.000 13.357 82. btl 5 ml 7. btl 5 ml tetes mata 1% .216 17.000 53.200 mg/ml.938 22.768 7.200 mg/ml.750 1.

5 mg.000 8.500 10. Obat untuk 23. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).099 5.859 11.m 5 mg/ml (HCl).625.193 19.643 38.069 11.250 187.000 143.000 24.870 11.210 1.117 2. 10 str @10 tab tab 1. btl 1000 tab inj i. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).750 7.279 12.5 mg.688 7. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.375 30.m 25 mg/ml (HCl).824 51. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).000 123. btl 250 tab inj 5 mg/ml.000 11. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.5 mg.063 44. btl 250 tab inj i.000 115. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 5 amp @ 1 ml 9. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.241 42.3 22.750 156.100 24. 10 str @10 tab tab 5 mg. btl 1000 tab tab 2.100 24.991 24. btl 1000 tab tab salut 100 mg. btl 7 kapsul 5. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.710 40. btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.024 50.870 susp.345 39. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).099 15.550 11.000 125. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.000 6. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.013 7.500 30. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 100 tab tab 0.000 150.323 100. 10 str @10 tab tab 0.375 30.000 56.888 50.525 12.000 22. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).550 6.452 83.103 12.m 25 mg/ml (HCl).301 53.513 1. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole tab 20 mg . ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.906 15.500 75.296 9.530 62.279 4.396 3. btl 1000 tab tab 1.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).859 41.304 .200 5.000 9.496 7.681 49.258 80.688 14.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).565 24.564 103. 10 str @10 tab tab 5 mg.5 mg.379 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 99.452 19.229 120. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.532 9.000 45.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.600 60.165 11.5 mg (HCl). btl 60 ml 30.655 8.824 14.850 35.286 150.000 6.000 11. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.410 6. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.100.

ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.7 g + KCl 0.625 25.800 38.225 23.m / i.399 5.4 Antispasmodik Atropin tab 0.k 1 mg/ml (sulfat).720 101. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.813 22. 8 mg/2 ml 23.452 41. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.895 24.500 11.146 9.5 mg sup.226 27. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.100 62.099 11.850 41.125 13.000 64. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). btl 100 tab tab 0.970 97. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.5 mg (sulfat). ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.620 13. ktk 25 amp 12.000 14.900 4. ktk 3 x @ 10 tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. ktk 30 amp @ 2 ml 23.456 3. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.000 9.000 55. btl 100 tablet tab salut 25 mg (HCl).m 5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. btl 100 ml .2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat Klorpromazin Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. btl 500 tab inj i.250 7.650 17.m 25 mg/ml (HCl). ktk 10str 10 tab kapsul tab 150 mg.m 25 mg/ml (HCl).919 4.5 mg.750 18.700 39.688 14.144 1. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.m / i.500 69.892 30.500 11.313 36.275 16.000 8.v / s. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).25 mg/ml (sulfat).379 15.650 126.313 9. radioterapi.500 7. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.625 8.375 78. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).013 15.969 169.610 12.070 Cisapride 23.000 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.5 Diare.875 5.k 0.550 11.375 135.538 87. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.033 34. dan bedah) inj.564 51.000 30.119 30. ktk 100 amp @ 1 ml 2. ktk 6 sup sup 10 mg.103 12.500 20.700 15.375 49.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.141 45.630 70. ktk 100 sup 23.176 78.279 9. btl 1000 tab tab 50 mg.v / s.000 7.155 7.365 37. btl 1000 tab inj i.430 2.180 11.444 9.000 6. 4 mg/2 ml inj.375 Simetidin tab 200 mg.500 80. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Ranitidin kaps 20 mg.250 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 6 sup cairan.000 48. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.813 52.317 7.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.

KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 23.m 1500 IU/amp. 100 amp @ 1 ml inj 0. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.S) inj i.D.900 26.875 33. btl 1000 tab cairan.563 100.888 6.000 IU/vial.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).968 1. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .763 10.200 4.m / i.960 2.1% (sebagai HCl/bitartrat).000 10.000 57.230 5.226. Obat yang Mempengaruhi 25.000 10.375 6.108 80. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.900 5. btl 200 ml cairan.098 151.745 35. klg 1000 tab inj 0.181 44. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).500 1. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.371 8. btl 500 tab 33.000 35.243 2.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. btl 1000 tab inh. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.8 Sterilisasi Usus. ktk 10 vial inj. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).050 80.269 383.056 81.5 mg.069 29.744 24.385 1.125 1.400 9. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.054 3. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.250 38.584 4.578 Antiinflamasi.v.680 30. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).250 12.091 5. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.729. klg 1000 tab cairan.708 981. btl 1000 tab inj i.327 2.546 3.114 7.000 46. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.038 81.934. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl). Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.250 44. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.110 5.015 307.373 189.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.241 45.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.418.T.869 5.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. ktk 10 vial @ 5 ml inj i. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).393 36.086 6. btl 100 ml ktk ktk 31.000 12.750 6.645 237.223 884. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.m 20.983. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). tabung 200 dosis tab 2.436 35.029 inj . vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.845 65.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.159 3.030 65.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.964 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.637 2.5 mg. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).795 44.000 12.5 mg.m / i. btl 100 ml tab 30 mg. 100 IU/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab.250 14.000 11.055 23.062 41. ktk 10 amp 707.v. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).010 8. Obat untuk 24.7 23.1% (sebagai HCl/bitartrat). 150 mg.316 190.086 64.

25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.200 36.850 17. btl 10 ml tts hidung 0. btl 100 tab tab 500 mg.638 13.403 49.600 308.049. Hidung dan Tenggorokan.000 20.344 42.1 Bahan Kontras Radiologi 28.000 278.000 23. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. btl 15 ml Asam askorbat (vit. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.000 18.570 160.275 33. btl 1000 tab 29.375 23.2 Vaksin Vaksin B.000 IU/vial. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 16.730 1.860 2.860 81.880 13.325 26.000 IU (sebagai palmitat).1.895 220.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.875 15. KEKUATAN D AN HARGA H NA + PPN) KEMASAN 3 4 HET 5 25.250 30.B1) Vitamin B kompleks 28.750 23.213 200.663 85.500 21.000 385. ktk 30 amp @ 1 ml tab. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). ktk 10 vial serb inj i.325 102.413 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.375 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam Folat 0.800 24.635 26. btl 250 tab 18.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.312 4.000 138.159 12.963 15. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) inj i.B6) Retinol (vit. btl 1000 tab tab 50.985 17.750 Tiamin (vit.800 492.m.m /i. Obat untuk 26.125 1.05% (HCl).A) btl 1000 tablet salut 100 sase @ 30 tablet/sase inj 10 mg/ml.1.k.369 275.125 27.770 12.128 27. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.C.481 22.500 23. btl 5 ml tts hidung 0. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 1000 tab Kaps lunak 200.500 12.322 39. ktk 10 vial @ 5 ml 1. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.000 18. btl 1000 tab tab 250 mg.000 IU.062 93.900 23.m.432 18.000 222.C) tab 50 mg.327 10. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.000 IU (sebagai palmitat). ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.798 17. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).078 116.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.500 1.938 29.702 22. ktk 24 btl @ 5 ml 1.330 68.250 172. btl 1000 tab tab 100 mg.294 33.k. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.025% (HCl).040 23. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).750 311.312. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.7 Saluran Cerna .438 389.v 20.500 18.890 5. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. btl 1000 tab inj 100 mg/ml. btl 100 tab Kaps lunak. btl 5 ml tts telinga 3%.250 28.m.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 169.005 34.375 140.1.469 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.500 112.338 24. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.285.028.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml. amp 30 ml 1.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 .204 27.575 1.8 Urografi Iopamidol Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.612 g/ml. KEKUATAN D AN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 28.000 135.

Persalinan di PPK Strata I a.000 1.2. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. RAWAT INAP TINGKAT PERTA MA 1. Per vaginam b.000 C. Pada Puskesmas Perawatan No.000 RS kelas C & D (Rp) 300. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTA MA A.000 200.000 500. Jasa tindakan persalinan : No. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.750.1.000 2.000 1.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.500.0 00 1 .000 500. PERSALINAN 1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Persalinan di PPK Strata II a. 1 Uraian Unit cost Paket Rawat Inap per hari Unit cost (Rp) 50. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. 1 2 3 Uraian dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Unit cost (Rp) 50. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 750. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.

BKIM. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. Unit Gawat Darurat 3.000 3. D & BKMM/BKIM /BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.000 10.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.6 Pemberian surat rujukan 2. Rumah Sakit Jiwa.1.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.000 2 . serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. BKPM. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.II. 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. BP4.000 RS Kelas C. 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. BBKPM. BKMM. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.

kesadaran menurun. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/be rat 26 27 28 29 30 31 3 . kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing.2. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. gelisah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.3. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak o Panas tinggi >40 C Resusitasi cairan Sangat sesak. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gas ping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No.

Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibu la Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Anggota gerak f. Intra cranial b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Abdomen e. Genetalia 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manu sia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangula si) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 . Thorax d. Leher c.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothor ax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Vitreous Bleeding 7 8 Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Descematolis 6 . CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Sekunder 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebid anan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ulkus/abses c. Akut b. Ablasio retina b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplika si (Hipertensi enchephalopati. CRAO c. Erosi b.

P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematoche zia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VIII THT 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Ir itasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.O. Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/radiasi c. dan benda asing tenggoro kan Benda asing telinga dan hidung 7 .9 Semua trauma mata : a.

Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr. Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. NO.3 2.000 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psiki atri 1 2 3 4 B.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.2 2. dapat di berikan pelayanan : 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.000 70.4 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap Observasi Konsultasi Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.1 2. terdiri dari : 2.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.

Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 4. Pemberian surat rujukan 8. penunjang diagnostik. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. yang terdiri dari : 5. Paket Rawat Inap meliputi : 3.1.3. Tindakan Medis Non Operatif 6. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).000 9 . 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 3.2.5 Pemberian surat rujukan Program C. 7. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. tindakan medis dan pelayanan obat. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 4. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa 1.2. 3.000 75.1.1. 2. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. 3.3. Tindakan Medis.2. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.3. Tindakan Medis Operatif 5.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.3. Pelayanan obat. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.4. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.

ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. 3. 3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7.5. Tindakan Medis Non Operatif 6.3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. dan lain lain). 3. Penunjang Diagnostik. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 .1.2. 4.C 2. ICCU dan HCU (oksigen. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). ICU/NICU/PICU. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.1.2. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.4. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.3. Tindakan Medis. Pemberian surat rujukan 8. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Tindakan Medis Operatif 5. alat monitoring jantung dan paru-paru. yang terdiri dari : 5. meliputi : 3. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.

1.8.2.000 8. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).3. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO.000 8. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 350. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 11 2. .000 III. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 200.000 150. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 450. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 400. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.

Keton 12. PH 4.000 22.1. Masa Pembekuan 12. Kejernihan 3. Percobaan Pembendungan 14. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. JENIS PELAYANAN Darah : 1. LED 8. VER/HER/KHER 10. Darah 11. Hitung Jenis Leukosit 5. Sedimen 8. Trombosit 7.3. Retikulosit 9. Eritrosit 6.1. Retraksi Bekuan 15. Bilirubin 9. Thrombosit Urine : 1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Glukosa 7. Masa Perdarahan 13. Nitrit 12 II. . Eosinofil 11.2. Golongan Darah 17. Protein 6. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Malaria 16.1. Warna 2. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Berat Jenis 5. Urobilinogen 10. Hematokrit 3.000 3. Hb 2. Leukosit 4. I.1.

Warna 2.2.1. Bakteri 10. 1 2 3. Parasit 9. Leukosit 6. Sisa makanan 8. Darah 4. Jamur 11.2. Lendir 5. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo JENIS PELAYANAN Abdomen 1 Posisi Ekstremitas Atas 2 Posisi Ekstermitas Bawah 2 Posisi Kepala (Sinus.000 36.III.000 NO. Darah Samar 3. Faeces 1.2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Mastoid) Panoramik Pelvis 1 Posisi Gigi Biasa Thoraks Kolumna Vertebralis Jaringan Lunak 13 .2. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D (Paket II B) TARIF Rp 45. Eritrosit 7. Konsistensi 3.

KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampime tri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanom etri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.1.000 1 2 3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3.000 30.2.3.

21. Fruktosam in GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesi um Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 25. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 5. Amilase Urine 3. Calcium Ion 8.000 8.000 8. 15 . Asam Urat 7. Fosfatase asam 16. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. CK-MB 11. Amilase Darah 2.000 8. 28. 26. CK (Creatine Kinase) 10. 25. 18.000 48.000 8.000 23. I. Cl Urine 13. 23. 22.000 25. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Analisa Gas Darah 5. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 15. Cholinesterase 9.B. 24. Asam empedu 6.000 2.000 23. 30. 27. Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 28.000 15. 17. 29.000 13. Elektroforese Protein 15.000 28. 20. Cl Darah 12.000 8.000 8. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 25.000 35.000 8. 19.000 23. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Radiodiagnostik Luar Paket.000 8. CPK 14.000 20.000 20.000 8.000 13. Analisa Batu Ginjal 4.000 8.000 13.000 5.

000 20. Protein Total 2. Elektroforesis Hb 3. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Glukosa Darah Puasa 2. Ureum 2. SGOT 9.000 11.000 11.000 11. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14.000 35. Sugar Water test 16. Creatinin 3. 16 . NSE 9.000 III.000 25. NAP 8. Cholesterol Total 2.000 45.000 25. G6PD 5.000 15. Globulin 4.000 25. Sudan Black B (SBB) 15. Ferritin 4.000 11.000 11.000 13.000 45. Ham's test 6.000 13. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Trigliserida Hematologi 1.000 20.000 11. II JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Creatinin Clearance 4.000 15.000 9. V.000 15. Bilirubin Total 5.000 75.000 45. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1.000 35.000 11. Cholesterol LDL 3.000 9.000 11. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. Pewarnaan Acid Phosphatase 10.NO.000 15. IV.000 11. Gamma GT 8.000 11.000 11.000 13. Hb F 7.000 18. Albumin 3. Bilirubin Direk/Indirek 6. Glukosa Darah PP 3. Transferrin 17. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. Cholesterol HDL 4. VI.000 45.000 35.000 25. Pewarnaan Besi 11.000 25.000 11. Fosfatase Alkali 7. Vitamin B12 RIA TARIF Rp 9. Asam Folat 2.

000 35. Anti CMV IgG 2. Anti HVS II IgM 16.000 65. CRP Kwantitatif 24. Anti HAV IgM 4.000 35. FTA-ABS 28.000 13. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Biakan Jamur 2.000 35. Anti Helicobacter Pylori IgG 11.000 45. Dengue Blot IgM 26.000 65. Widal TARIF Rp 45. HSV II IgM 32.000 35.000 25. Anti HCV 10. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Anti HBc Total 7.000 45.000 35. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3.000 5.NO. HBs Ag 30. Faktor Rhematoid 27. Anti Rubella IgM 18.000 30.000 70. Anti TB 19.000 25.000 27. Anti HSV I IgG 13. Anti HBs 9.000 40.000 35. CMV IgG Avidity 23. HBe Ag 29.000 45. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 30. Anti Rubella IgG 17. Anti Toxoplasma IgM 21. Anti HSV II IgG 15. Anti CMV IgM 3.000 17 . Dengue Blot IgG 25. HSV I IgG 31.000 35.000 45.000 45.000 20. VII JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti HAV Total 5.000 35.000 30. Anti Hbe 8.000 45. ASTO 22.000 VIII.000 25.000 20. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33.000 8. Mikrobiologi 1.000 45. VDRL 34.000 45.000 45. Anti Toxoplasma IgG 20.000 20. Anti HSV I IgM 14.000 30.000 21.000 30.000 25. Anti HBc IgM 6.

7. Hemosiderin 3.000 18. Assay factor IX Assay factor VIII F. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. Prolactine 8. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Estradiol 2.000 190. 8.000 10.000 30.000 190.000 35. 12. T3 Up Take 10.000 35.000 5. Anti faktor Xa 4. 25.000 140. T3 / T4 9.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest 18 TARIF Rp 5.000 140.000 70. Progesteron 7.000 70. 13. 15. Estrogen 3.000 XII. 60.000 60.000 65. IX. Oval Fat Body 4. FSH 5. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1.000 XIII. Cairan Sendi Drug Moni toring Aminophylin Hemostasis 1. 11. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3.000 5.NO.000 25. FREE T4 4.000 XI.000 15.000 X.000 65.000 60. 55. Anti Trombin III 5.000 55.000 190.000 130. 14. LH 6.000 35.000 5.000 60.000 20. .000 35.000 25. JENIS PELAYANAN Urine 1. Protein Kuantitatif Hormon 1. 16. 25. 9. Esbach 2.000 35.000 65.000 60.

Biopsi jaringan kecil 2.000 85. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Sikatan. IgE 11.000 60. ginjal. Sel LE 14.000 8.000 25.000 65. CEA 6. Anti Lamda 6.000 60. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 48. Aspirasi Urine Serial 3x 50.000 85. abdomen.000 25.000 85.000 13. AFP 2.000 85.000 65. 140. Tumor Maker 1. Complement 3 (C3) 7. SMA (smooth muscle anti body) 15. Biopsi jaringan besar 4.000 XV. ANA Titrasi 4. T Cel dan B Cel 16. IgA / IgG / IgM 10.000 45.000 45. Anti Kappa 5. Test Kehamilan 55. 7.000 45.000 25. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. sumsum tulang) Sitologi 1.000 45.000 4.000 90.000 60.000 19 .000 45. CA 19-9 5.Cairan.000 30. Prostat Specific Antigen (PSA) Patologi Anatomi Histopatologi 1. Biopsi jaringan sedang 3. 3. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. 4.XIV. Complement 4 (C4) 8. 5. Biopsi Khusus (hati. a. Cryoglobulin 9. Imunologi 1.000 45. tulang) 2.000 55.000 130.000 130. MCA 7.000 60. FNAB deep (thorax.000 55. 45. CA 15-3 4. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. 6.000 b.000 115.000 45.000 XVI. CA 12-5 3. VC jaringan (potongan beku) 5.

Renogram / ERPF TC 99M 14.000 30.000 375. Phlebogr afi 14. Cholecystrografi 6.000 65. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 375. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 170.000 75. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 300.000 150. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Sistografi 17.000 80. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 70.000 170. JENIS PELAYA NAN Radiologi 1.000 125. MCU 11.000 200. Survey Tulang 18.000 II. Perfusion Lung Scan 10. Fistulagra fi 7. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 120.000 150. Thyrois Uptake & Scan 18. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 300. Usus Kecil / Besar 21. Analisa Jantung 3. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 375. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 110. .000 325.000 90.000 175.000 60.000 475. Mamogra fi 10.000 55.000 325. Oesophagu sgrafi 13.000 375.000 300. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 45.000 170. Brain Spect 4. Appendikogram 4.000 55. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 200. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Hepatobiliary scan 6.000 70. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 45. Gastrogra fi 9. I.000 70. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. RPG 16.4. Arteriografi 5.000 70.000 300. Hepatogram 7. Uretografi 20. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 165. Abdomen 3 Posisi 2.000 250.000 200. Myelografi 12.

41. 11.000 100.000 140. 10.000 55. 13. 32. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 140. 29. 5. 31. 35. 39.000 60.000 60.000 100.000 140. 34. 8. 28. 42. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiograp hi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 140. 15.000 70.000 60.000 13. 33. 1. 38. 18. 4.000 60. 2.000 55. 26. 25.000 60. 19. 9. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 140.000 315.000 .000 185.000 215. 27.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 95.000 190.000 100. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 100. Thyroid.000 45. 30.000 225.000 90. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 16.000 135. 23.000 60.000 100. 20. 12.000 100. Aspirasi. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 40. 17.000 95. 21.000 140. 7.000 100. 36. 3. 22.5. 37.000 70.000 65.000 70.000 225.000 65. 24. 14. Pancreas. Lien. 6.000 100.000 225.000 70.

1.000 550. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 750.6.000 22 . Pemeriksaan CT Scan : 6.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYA NAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 650. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. NO.2.000 450.

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. 2. Tarif Paket IIIA NO. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Paket IIIB. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .2.IV.1. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.000 27.1. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. TINDAKAN MEDIS A. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.500 2.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimal is Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasent ense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

000 65.2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabra si Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Tarif Paket III B NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Pelayanan RITL Paket III B 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.3.2.2.1.2.000 2.

3. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. Pelayanan RITL Paket III C 2.3.3.000 2.000 250.1. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. Tarif Paket III C NO.2.

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.3. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Kelompok II 2.100. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO KELAS RUMAH SAKIT TARIF Rp 1.000 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 27 . Operasi Khusus 2. Kelompok III 2.1. maka dilakukan Direktur kesepakatan RS setempat antara untuk Tim Pengelola melakukan Jamkesmas Kabupaten/Kota terhadap jenis dengan dan tarif penyetaraan pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.1.000 1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.2. B. Kelompok I 2.4.300.1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. yaitu : 2.

2.1.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. sindatili. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretropla sti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/ otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan /Obgyn V VI VII Mata Onkology Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .

Amputas i.000 4 33. Perikardiectomy. Laparato my Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Batista. Embolectomy.000. Rastelli. Pulmonary Artery Banding.600. Pleurodesis. Coarctasio Aorta Repair. Penyadapan + CABG. BCPS on CPB. BCPS tanpa CPB. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000 29 .000. Bypass Femoral.000 6 7 65. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). AP window repair.000. APVD. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. MV/AV/PV/TV Replacement.000 3 20. TMR.000. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 7. ASD + PV/MV repair.000 55.000.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000 5 48.000 2 14.1. Repair Vaskular Ring. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan.000. TOF. Pemasangan WSD.3. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawa tan) Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. AVSD. Unifokalisasi MAPCA. REV. Redo CABG. Brock. Bental. MIDCAB.

0 00 2.2.2.500. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.750.2.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hys trecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepha ron Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheo stomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .0 00 1.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.

000 2.500. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoide ctomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periuret er Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.000 .200.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.3.

2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.3. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabeku lektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobek tomi Mandibulektomi Marginal is Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

Vaskuler 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyelopla sty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneos tomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula X Urology XI.

000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000 5.000.000 4.000 6.000 5.000.000 5.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000 5.000.000 4.000 3.000.000 NO.000 4.000 6.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000 5.000 4.000 4.000 4.2.000.000.000.000 5.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompre si Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 . Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000.000 4.000 4.4.000.000 3.000.000 4.000.000.000.000.000.

500. Fraktur Pelvis) Ganti Sendi (total knee.000.000. 000 VIII Plastik IX Saraf 2 3 4 5 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate crew) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynos tosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.0 00 4.000. 000 24. 000 10. terdiri dari : 1 2 3 4 5 6 7 8 Paket 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Air Plumbage Dikortikasi Lobektomi Muscle Plombage Pnemonektomi Segmentektomi Torakoplas ty Torakotomi B Bedah Paru.000. 000 24.000.500.0 00 24. Elbow) tidak termasuk alat Microsurgery Scoliosis Spondilitis 3.0 00 4.500.000.000.0 00 4.000.000.500.000.000. 000 4.000.0 00 3. 000 9.000.000. Stereotaxy sederhana b.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a. Operasi lebih 4 jam 35 24.0 00 7. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a. 000 .0 00 4.0 00 6. Percuteneus Kordotomi d.000.0 00 4.000. P. 000 24. terdiri dari : Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.0 00 7.000. Tulang Belakang. 000 14.500.500. 000 24.0 00 4. 000 24. 000 24.0 00 4.000.VI Orthopedi 1 2 3 4 5 VII Paru 6 7 8 Paket A Bedah Paru.0 00 7.000.000.000.000. 000 24. 000 13.000.000.000.0 00 4.0 00 6. Operasi kurang 1 jam b.0 00 11. Stereotaxy kompleks c. 000 24. 000 24.0 00 3.0 00 3. 000 24.000.000.0 00 12.000.000.000. HIP. Operasi kurang 4 jam b.000. 000 24.

000.000 4. 000 10. Laminektomi a.000 10.000.000 4.000. Bedah konvensial Neurektomi/N eurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000.000. Bedah Mikro : a.000.500.000. N. Daerah Kraniospinal b. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16. 000 9. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.500.000 4.000. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b. Kranial (anterior/past erior) 15.000.000.000 10.000. Operasi kurang 4 jam b.000 9.1.000 9.000. 000 12.000. Operasi kurang 4 jam b.000 10. 000 9.000 5. Fusi Korpus Vertebra a.000. Approach Anterior 11.000 4.000 4.000 4.500. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.500.000.1.000 7.2.2. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000 7.000 8.000. Sederhana b.000 4.000 3.000 4.500.000 . Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.000.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+E ndoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 9.000.500.000.500.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 4.000 6. Tumor spinal a. 000 9. 000 9.000.3.500. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.0 00 3.1.000 4. 000 11.500.2.000 7.000 12.000. Approach Posterior b. Kompleks 11.000.000. 000 13.000.1.500. Daerah Cervikal c.2.000 7. 000 9.000.

2.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaa n.000 7.000 7.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperiton eal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovask uler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000.000.000.000.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000 4.000.000 4.000 4. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. C.000 4.000 4.0 00 4.000 4.000 4.000.000 4.0 00 4.000.000. 37 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000.000.000 7.000.000 4.000 4.000.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000.000.000.000 7.000 4.000 4.000.000.000.000 7.

000 6.000.000 7.000 9.000. 5.000.000.000.000.000 7.000.500.000.3.000 38 .000 1.000.000 6.000 7.1.000 5.000.000 9.000.000 8.000.000.000 3.000.000.000.500.000 4. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implanta si B Payudara Implantasi C Payudara Implanta si A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implanta si A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 6. 6.000.000 9.000.2.000 4.000 10.000 8.000 10.000 5.000.000 3.500.000 4.000 6.000.000.000 3. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastra si Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif TARIF Rp. 1.000 8. Radiasi Eksterna High Techn ology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 2 3 3.000.000.000.000 TARIF Rp.000 4.000 2.000.3.

Per abdominam 39 750. a.000 1.750.500. 300. 700. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. f. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.000 RS Kelas C & D Rp. c. 350. luar paket. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 600. tindakan persalinan. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan b. termasuk perawatan untuk bayi. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. JENIS TINDAKAN RS Kelas A & B Rp. PELAYANAN PERSALINAN 1. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.000 .000 V.4. 3. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF NO. dan pelayanan obat. Per vaginam b. e.3. d. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 1. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 1. 2.000 500. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.

pelayanan one day care.000 MRI 6. Jenis Pelayanan : Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. . rawat inap tingkat lanjutan. pelayanan di unit gawat darurat. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.500. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Tarif Pelayanan Darah NO. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. ESWL. PELAYANAN OBAT 1. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. ESWL. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120.VI.000 700. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Darah.000 4. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. Tarif Transplantasi Organ NO.000 VII. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. PELAYANAN DARAH. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit 2.000 5. 850. Rp. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 650.

2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .3 2.1 2. VIII. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. 4. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika JAMKESMAS 2008 berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program 3.2 2.

Liver.0 00 IV 600. Punksi Pleura. Laboratorium lengkap (lipid.350. Holter.000 600. Bronchodilator test. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Holter + BP monitor. 3. Bronchoscopy ± biopsy. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. CT scan dengan kontras .250. elektrolit atau kultur specimen) 2. Cardiopulmonary Stress Test. Renal. BNO Abdomen 3 posisi. Bronchography. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. cardiac.000 540.000 800. Bone. SGPT. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. TCD (Trans Carnial Doppler). Laser Doppler. SGOT.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Transcranial Pletysmography. Gawat Darurat Sederhana 2. gula darah. Brain Spect.000 II III 300.000. Konsultasi Program + Fase I 2.000 90. Thyroid Scanning. abdomen.150. CT scan cardiac tanpa kontras. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No 1 Jenis Pelayanan Paket Kelompok I BAS Echo Guided. CT Scan umum tanpa kontras 4. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.0 00 B.000 1. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Rawat Jalan Pertama 2. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo).000 1. Rhenography.000. Lung Scan. Rawat Jalan Ulangan 3. RJTL.000 1. Oesophagography. Pacemaker. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Brain.0 00 2. CT scan umum dengan kontras. First Pass Colon Inloop. BNO – IVP. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. UGD. TPM 42 Tarif (Rp) 3. creatinin. USG Abdomen. Bone Survey (OMD). Tilt Table Test. Stress Test Echocardiography (TSE).000 . Paket Kelompok I Treadmil. Spirometri. BP Monitor.00 200.

Arteriografi. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000 14.000. Koroner). PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000 4 9. EPSS.000. Embolisasi lengkap.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. 000 8 34. 000 II .000. PTA Carotis tanpa Stent. PDA Coil Occlusion (1 set).000.PPM (Permanent Pacemaker). 000 7 26. Kasus Sederhana 2. Renalis dengan Stent. PTA Subclavia. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgi cal ICVU 1. ASO (Amplatzer Septal Occluder).000 3 5.000.000.000.200. Femoralis.000. Kasus Sederhana 2.000.000. Venografi.000. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000 per stent 4. PDA Coil Occlusion (1 set). koronografi + PTCA dengan 1 stent. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. 000 10. BAS+Sadap+Angio. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000 5 12.200. Perikardiosentesis. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. 000 23. 000 6 15. 000 C. 7. 000 10 50. 000 9 42. Valvular.

Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. AVSD. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Laparatomy 2. APVD. Penyadapan + CABG. 000 20.000.000. Pemasangan WSD. BCPS on CPB. BCPS on CPB. AP Window Repair. 000 33. 000 . Ligasi PDA 3.000. Embolectomy.000 90. VSD Closure + AV Replacement 7.000 23. Repair Vascular Ring. AVSD. REV. Paket Kelompok V Fontan. BCPS tanpa CPB.000. Rastelli. Brock. Ligasi PDA 3. Paket Kelompok III BT/central shunt. AP Window Repair. Pulmonary Artery Banding. Pleurodesis. Paket Kelompok V Fontan. Pemasangan WSD. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000. 000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Laparatomy 2. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Perikardiectomy.000. Embolectomy. Unifokalisasi MAPCA. Perikardiectomy. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 32. Unifokalisasi MAPCA.repair 6.000 72. TMR. Extirpasi Tumor Cardiac 5. MIDCAB. TOF. bypass femoral.000.000.000. Coarctasio Aorta Repair. Pulmonary Artery Banding. Brock. ASD + PV/MV repair. Bental. Redo CABG. Paket Kelompok VI 44 19. carotidendarterectomy 4. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000. ASD + PV/MV repair. Batista. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). MV/AV/PV/TV Replacement.000. APVD. ALCAPA . Amputasi. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawa tan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Coarctasio Aorta Repair. Amputasi. Paket Kelompok III BT/central shunt.600. Paket Kelompok I Debridement.000 Tarif (Rp) 14.D. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.repair 6. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. BCPS tanpa CPB. 000 48. bypass femoral. ALCAPA . carotidendarterectomy 4. 000 65. TOF. Paket Kelompok I Debridement.000 105. 000 55.000. Rastelli. REV. Pleurodesis. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Repair Vascular Ring.

300. 000 16. d.000.100. 000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. 000 2. Bental.000 250.000 15.Penyadapan + CABG. Redo CABG. TMR. VSD Closure + AV Replacement 7. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 115.800. b. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. c.000 300. Batista. f. MV/AV/PV/TV Replacement.000.500. MIDCAB.000.000 400. 000 45 .000 200. 000 29.000 300.000 3. e.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 18. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.CABG On Pump.

000.000. 000 14 68.000. 000 13 36.000.000. 000 70.000. 000 62. 000 16 85.500. 000 46 .000. 000 44. 000 15 30.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14. 000 17 18 19 20 53.000.000. 000 32.

BKMM.BKPM.BKIM .Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BBKPM. BP4.

Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Telp/Fax: (021) 527 9409.R. 6.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.7 Blok B R. 2. . H. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 4. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 7.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 8.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. 5. 3. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.713 Jl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful