360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. standarisasi tarif. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Sp. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Puskesmas dan Jaringannya.KATA PENGANT AR Kesehatan adalah hak dan investasi. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Jakarta. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Kepada semua pihak terkait. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Rumah Sakit. dr. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Siti Fadilah Supari. JP (K) . sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Amin. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat.

Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Indikator Keberhasilan B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Prosedur Pelayanan C. Ketentuan Umum B. Landasan Hukum B.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR Halaman DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Penanganan Keluhan D. Pemantauan dan Evaluasi C. Latar Belakang B. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Ketentuan Umum B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Pembinaan dan Pengawasan E. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.BAB I PENDA H ULUAN A.. kesehatan. Karena itu setiap individu. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. yaitu AKB sebesar 26. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana Derajat kesehatan yang pada akhirnya menjadi beban masyarakat dan pemerintah. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya.5 Tahun (BPS 2007). perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. masih cukup tinggi. sejak awal Agenda 100 hari 1 . Kenyataan yang terjadi. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. L A T A R B E LAKA N G Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan.

transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. peran fungsi ganda sebagai pengelola. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaan nya. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. 2 . kurangnya menanggung resiko. penyelenggara tidak pembayaran. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. peningka tan mutu.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kecepatan kesehatan. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESM AS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. miskin dan mendekati miskin. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Propinsi. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. kendala dalam pengendalian biaya. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi.

B. T U J U A N DAN SASARAN 1.4 juta jiwa. c. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. tidak termasuk kesehatan lainnya. Tujuan Khusus: a. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. yang sudah mempunyai jaminan 3 . Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. 2. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). 4431) 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) 4. 5. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lemba ran Negara Tahun 2004 No. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) 5. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66.

Urusan Dan Pemerintahan Daerah Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Transparan dan akuntabel. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. 2. c. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung Pemerintah jawab dan dilaksanakan Pemerintah bersama oleh Pemerintah Pusat dan Daerah. b. Fungsi. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. 3.10. Pemerintahan Pembagian Propinsi. Propinsi/Kabupaten/Kota berkewa jiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. 94 Tahun 2006 14. 4741) 13. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat nasional miskin dan tidak mampu. Tambahan Lembaran Negara No. d. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Pelayanan Terstruktur. 5 . Tugas. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Pemerintah Antar Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemerintah. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12.49. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Program ini diselenggarakan secara agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan.89. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia.

4. 6 . Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. pelaporan dan bahan analisis. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. evaluasi.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Bupati/Wal ikota maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Wa likota. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Apabila melebihi jumlah dari peserta jumlah JAMKESMAS kuota yang yang ditetapkan telah ditentukan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat sebagai atau bahan Tim Pengelola JAMKESM AS dan Kabupaten/Kota pembinaan. d. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. monitoring. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. monitoring dan evaluasi. c. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. pembinaan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. KETENTUAN UMUM 1. monitoring evaluasi. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. b.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). 3.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. 2. bahan pembinaan.

e. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Sementara menunggu tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. analisis. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. 6. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi jawab pemerintah daerah setempa t. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. pembinaan. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 8. Departemen Kesehatan RI. 7. evaluasi.analisis. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran pelayanan tanggung masyarakat miskinnya. pembayaran klaim Rumah Sakit. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. Bagi nama Pemerintah dan alamat Kabupaten/Kota masyarakat Juni yang belum menetapkan jumlah. pelaporan serta pengawasan. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. 5. pengemis. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. 9. sebagai database kepesertaan nasional. monitoring. 10. miskin secara lengkap diberikan waktu surat keputusan sampai dengan akhir 2008. anak terlantar. pelaporan serta pengawasan. entry data. nama dan alamat).

kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/ Kota. nama peserta. alamat 3. 5.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. 2. d.I.B. b. c. nomor kartu. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. Gubernur. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. ADMINISTRASI KEPESERTA AN. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. jenis kelamin tempat dan tanggal lahir/umur e. Departemen Kesehatan R. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. 4.

Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n cy ) seluruh pelayanan kepada Pemberi peserta Pelayanan Kesehatan walaupun (PPK) wajib memberikan tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Dinas Kesehatan pelayanan berjenjang Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama (PKS) dengan RS Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi setempat meliputi berbagai aspek pengaturan 5. 6. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. . 2. 7. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan melalui Departemen Kesehatan. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 4. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. setempat setelah diverifikasi sesuai Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 3. b. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan berdasarkan rujukan. KETENTUAN UMUM 1.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A.

8. penunjang (kecuali biaya satu diagnostik. d. Agar terjadi efisiensi obat masyarakat pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium pelayanan kesehatan program ini. maka Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerluk an yang butir belum pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur sebagaimana tercantum dalam Tarif Paket INA-DRG 8. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. pelayanan obat. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. e. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. (Sebagaimana terlampir) c. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. g. pelayanan darah serta pelayanan secara terpadu lainnya sehingga menjadi kesehatan pelayanan haemodialisa) kesehatan dilakukan dan pelayanan kesatuan diklaimkan paket diperhitungkan pelayanan menurut Jenis dan tarif peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III).Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungj awab menyediakan kesehatan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan miskin yang diperlukan. 9. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. dokter yang memeriksa harus .

MRI. 13. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ Jenis paket dan tarif pelayanan Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab BP4/BKIM mengacu pada peserta Jamkes mas kesehatan pendanaan b. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitung an: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. ketentuan akan seperti diluncurkan luncur an pembiayaan . dan lain-lain).mencantumkan nama jelas. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan Tarif Paket JAMKESMAS kode diagnosa yang tercantum dalam TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 3) Bila belum ada dengan pelaksana mengikuti verifikasi. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. 11. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan.

Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. c. Persalinan. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas . trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupat en/Kota.a).pertama (sebagaimana butir 10. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 16. dan Pengiriman Spesimen. 17. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan Evaluas i MEI JUN JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi • Pola klaim tarif paket • Audit oleh APF 14. 15. RITP.

IDI wilayah. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan .Kesehatan Propinsi.

sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. 5. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. d.keputusannya bersifat final. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Kepala Balai-Balai. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. c. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. lihat pada bab III ) 3. b. 2. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit Pelayanan obat-obatan Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan . PR O SED U R P E L AY A NAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. sebagai berikut: 1. kecuali pada kasus emergency 4. Untuk kelancaran pelaksanaan program.

pengemis dibiayai dalam program ini. Pada kondisi tertentu dimana ybs sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 be l u m m a m p u m e nunjuk k a n identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Bila berkas sudah lengkap. pengemis. 7. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). . 8. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bila berkas sudah lengkap. Pelayanan atas anak terlantar. Bagi petugas pasien PT Askes yang (Persero) dirawat mengeluarkan prosesnya surat sama keabsahan peserta. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. gelandangan. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. tidak dengan proses rawat jalan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. Bila berkas sudah lengkap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya diatas. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Pada kasus-kasus darurat tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6.

kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket Pelayana n Kesehata n RS SKP Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan . MA NFAA T Y AN G D IP EROL EH M A SY ARA K A T MIS K IN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasu s Emergec y C.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya.

termasuk cabut/ tambal . dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.2) Laboratorium sederhana (darah. urin.

meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). sebagaimana terlampir. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan keguguran. Pelayanan gawat darurat ( em e r g e n c y) . dilaksanakan pada ruang perawatan . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/u mum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. urin. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. b.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. KB. Kriteria/diagnosa gawat di darurat. poliklinik spesialis RS Pemerintah. 2. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. termasuk penyembuhan kontap efektif. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. kontap pasca persalinan/ efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. d.

d. kursi roda. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat.000 berdasarkan resep dokter. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. radiologi dan 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. yang paling murah dan ketersediaan alat elektromedik. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.kelas III RS Pemerintah. PICU. sebagaim ana terlampir 3. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. ICCU. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. e. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis.150. c. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan ‘ ’ . Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. berdasarkan harga tersebut di daerah. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. NICU. b. 4. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.

Rangkaian pemeriksaan. d. bukan berupa uang tunai. Bahan. .b. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang yang diberikan bersifat ke peserta dalam bentuk pelayanan berdasarkan ’ kesehatan kebutuhan menyeluruh (komprehensif) medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective ’ dan rasional. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. c. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. e. g. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika General check up Prothesis gigi tiruan.

BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN

A.

KETENTUAN UMUM 1. 2. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah PT. POS ke

Sakit/BBKPM/BKMM/

BKPM/BP4/BKIM 4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

B.

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. 3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional

Puskesma s. 4. 5. 6. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pendamping pasien rawat inap. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Puskesmas dan jaringannya,

b. c. d.

Rumah Sakit, Rumah Sakit Khusus Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), f. g. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan, b. c. d. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program, Advokasi, Sosialisasi, Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat, f. g. Kajian dan survey, Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program, i. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

C.

PENYALURAN DANA KE PPK 1. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan

jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap.

2.

RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/B KPM/

BP4/BKIM.

Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan

dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.

D.

PE N C A I R A N D A N PE M A N F A A TA N DA N A D I PPK 1. PUSKESMAS a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat

persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. c. Dana yang diterima Puskesmas, dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). (c). (d). Biaya jasa pelayanan kesehatan Biaya transportasi petugas Biaya rawat inap

(e). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan

2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan nifas

Pengelolaan

dan

pemanfaatannya

secara

rinci

atas

dana

pelay anan

kesehatan di Puskesmas Jenderal Tentang Bina

dan Jaringannya Masyarakat Pelayanan

diatur dalam Keputusan Direktur No. HK.03.05/BI.3/2036/2007 Dasar dan Pertolongan

Kesehatan Teknis

Petunjuk

Kesehatan

Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007

Untuk berbagai diagnostik. 2. b. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajar an awal penerapan INA-DRG .Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Penerimaan klaim RS tahun 2008. penunjang tidak termasuk Sakit pelayanan serta pelayanan secara haemodialisa) diklaimkan terpadu oleh Rumah sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. pelayanan lainnya. pelayanan jenis pelayanan darah (tindakan. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Kabupaten /Kota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan 2. 1. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . obat. RITL. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. obat dan penunjang. R U MA H S AK I T /BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut.

pertanggungjawaban. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 2) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Persalinan. RITP.E. 2. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. RUMAH SAKIT/BKMM/B BKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Transportasi Rujukan. 3) Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). ODC. 5) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertangg ungjawabkan. IGD. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan . P E MB A Y A R A N D A N PERTANGGUNGJ A WABA N D A N A D I PPK 1. 6) Penerimaan klaim bagi RS Daerah.

10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI PK (SPP) KPPN SPM SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. BANK RS . 9) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. jasa sarana. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/B KIM antara lain: jasa medik/pelayanan. 8) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. pemeliharaan. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. obat.peraturan yang berlaku. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. dana operasional.

sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 3) disesuaikan dengan peraturan Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c.b. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 1) Terhitung bulan Juli 2008. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. jasa . 4) Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM klaim dengan ditambahkan mencantumkan diagnosa pada setiap kode diagnosa. Khusus untuk RS Vertikal/ yang BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berlaku. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BB KPM/BKPM /BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit.

sarana,

pemenuhan

kebutuhan

bahan

medis

habis

pakai,

dana

operasional, pemeliharaan, obat, darah dan kebutuhan administ rasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

daerah harus mendapat persetujuan

dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed, departemen kesehatan. 4) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS, dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 5) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 6) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi

realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 7) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat

Apabila kalendar

pengajuan sejak

klaim

oleh

Rumah maka

Sakit

melebihi

30

hari akan

pasien

pulang,

klaim

tersebut

tidak

dibayarkan.

Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan

pada bulan April 2008.

Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayar an berikutnya.

Klaim

Paket

Jamkesmas

di

rekapitulasi dan di verifikasi

mingguan oleh

oleh

RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Verifikasi dan diajukan oleh

Pelaksana

RS

ke

Depkes

untuk

pembayar an.

Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.

BA GA N A L U R PEN Y AL U R A N DA N A BE RD A SA RK AN K LA IM RU M A H S AK IT

KPPN

SPM

TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT

Bank KPPN

REK. BANK RS
Klaim RS

Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.Verifikator

F.

V E RIF I K ASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang

dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program

Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang

menerapkan prinsip kendali

biaya dan kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

Pelaksana

Verifikasi

dalam

melaksanakan

tugas

sehari-hari

di

RS/BKMM/

BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.

PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS, meliputi: 1. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat 2. Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta), (1 dan 2) Oleh PT Askes. 3. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 4. 5. 6. Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat, SKP (Surat

tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota 7. Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM

/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi, Kabupaten/ Kota

hukum dan Organisasi. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. keuangan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola masyarakat JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan manajemen jaminan kesehatan bagi miskin meliputi kegiatan-kegiatan kepesertaan. Tugas: a. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Propinsi dan Kabupaten/Kota. penataan sasaran. Perencanaan dan SDM. informasi. Pengarah. Pelaksana terdiri dari Ketua. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. perencanaan dan SDM. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Pelayanan. 1. Informasi. serta pelaksana Verifikato r. Askes (Persero). Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. pelayanan. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka penyelenggaraan program evaluasi penataan sarana . Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Wakil Ketua. Pelaksana dan Sekretariat. Keuangan. A.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab.

Melakukan manajemen kepesertaan. Melakukan telaah hasil verifikasi. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggu ng jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Tugas: a. pelayanan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. keuangan dan administratif. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3. manajemen keuangan b. Melakukan verifikasi. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. pelayanan. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Melakukan pembinaan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). e. manajemen pelayanan kesehatan. Tugas: a. . pemantauan dan evaluasi d. dan kendali mutu e. Melakukan analisis aspek kendali biaya.d. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim.

sinkronisasi. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Tim koordinasi . Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. pembinaan. pengendalian dan lain-lain. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Tugas Tim : a. 1.B.

Tugas : a.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATE N/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekret ariat Ketua : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat 3. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten /Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah . Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/K ota b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b.

Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim ke yang di tanda Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. prosedur. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. No. Kode 6. Kabupaten/Kota . PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. tangani oleh Direktur Pengelola RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. No. Kode 7. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fung si: 1. Propinsi. Tugas: 1. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekret ariat Ketua : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang C. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. prosedur. Membuat laporan rekapitulasi tembusan Tim klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa.

b. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepeserta an. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. 3. Askes (Persero) PT. ASKES (PER SERO) PT. Mendistribusikan data base kepesertaan Dinas kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. dan Departemen Kesehatan. PT. 2.D. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. 3). melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. b. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). 2). Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. d. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. IGD dan RITL. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). 2. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. 3. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. c. Askes (Persero) Regional PT. Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota Pencetakan blanko kartu. . PT. c. b. entry. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e.

Pelaporan yang tepat waktu 3. c. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupa ten/Kota Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 1) Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) 2) 3) 4) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). INDIKATOR KEBERHASIL AN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Penyampaian klaim yang tepat waktu e. c. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) b.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGR AM A. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. d. d. . Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a.

tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. 2. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Mekanisme pemantauan dan evalu asi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip Pemantauan merupakan bagian program kendali mutu dan kendali biaya. dan evaluasi dilakukan secara berkala. jumlah kasus rujukan. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. dokumentasi dan penanganan keluhan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).5) Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) c. dengan indikator: 1) 2) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes 3) Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. baik bulanan. Pemantauan triwulanan. sedangkan evaluasi Jaminan Kesehatan untuk melihat dilakukan pencapaian indikator keberhasi lan. semester maupun tahunan. yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. melalui: . Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. klaim pertanggungjawaban keuangan 3. Pelaksanaan verifikasi penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesma s. b. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Masyarakat (JAMKESMAS).

Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. PEN A N GA N A N K E LUH AN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). d. P E MB IN A A N D A N P E NGAWAS A N 1.a. P E LA P O R AN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. 2. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap . Pertemuan dan koordinasi b. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) Kunjungan lapangan dan supervisi Penelitian langsung (survei/kajian) C. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan 3. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan ). Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. 2. c. Penanganan keluhan/pengaduan dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. sebagai berikut: 1. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi D. E.

Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Sekretariat Pusat dibawah ini PUSAT Cq : Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. . H. Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 5277543 call center 021 5221 229. Departemen Kesehatan Lt. 4-9 Kuningan.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Jakarta Selatan 12950.7 Blok B. Ruang 713.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Rasuna Said Blok X-5 Kav. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya.

utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya seutuhnya. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Amin. baik gagasan pemikiran.. untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat .BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi..

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Yan Tindakan Yan Darah Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) ..Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Diagnostik (Rp) 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO Nama Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Penunjang Tindakan Yan Diagnostik Medis Persalinan (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 1 2 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: …………………….

3. 2.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. 4.

Aceh Jaya Kab.185 15.217 191. Bireuen Kab.616 1.819 33.703 106.085 24. Nagan Raya Kab.595 76.900 56.627 28.237 2.129 12.677 14.114 68.163 127.043 132.016 35. Aceh Timur Kab.948 73.848 22. Bener Meriah TOTAL 18.159 408.458 4.788 12.384 17. Aceh Singkil Kab.945 292.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Aceh Besar Kab.026 277. Aceh Tengah Kab.444 6.181 40.032 497. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Tenggara Kab.520 6.187 27.285 15.863 132.682. Aceh Barat Daya Kab. Aceh Utara Kab. Gayo Lues Kab.729 98.038 89. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.234 86. Siemeuleu Kab.863 17.603 87.855 15.414 227.728 46.176 67.811 .299 1. Pidie Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.742 95. Aceh Barat Kab. Aceh Selatan Kab.960 64.

Mandailing Natal Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .561 380.249 33. Tapanuli Selatan Kab. Tapanuli Utara Kab.263 11. Samosir Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.542 10.885 412.247 57.972 332.908 9.220 30. Padang Lawas* Kab.022 211. Nias Kab.795 164. Tapanuli Tengah Kab.919 53. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.770 286. Asahan Kab. Karo Kab.404 4.339 17.492 255.164 46. Dairi Kab.656 5.836 7.950 45. Humbang Hasudutan Kab. Simalungun Kab.333 24. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 2.529 41.031 175.138 258.562 944. Langkat Kab.773 114.842 377.905 87.705 5.180 96. Toba Samosir Kab. Deli Serdang Kab.311 61.948 46.218 26.599 39.269 4.861 65.731 35.734 117.900 180. Nias Selatan Kab.660 18.907 31.480 23.808 137.305 92. Pakpak Barat Kab.051 82.065 21.712 233. Labuhan Batu Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.591 74.665 65.124.855 76.830 15.

911 38.953 129.417 20.323 43.836 67.414 25.016 68.230. 50 Kota Kab.731 32.042 16.344 104.159 58.841 79.702 74. Pasaman Kab.089 12.490 101. Pelalawan Kab.217 2.683 23. Kuantan Sengingi TOTAL 19. Kep.336 18. Dharmas Raya Kab.886 233.003 4. Agam Kab.123 110.265 124.094 44.687 17. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.229 24. Mentawai Kab.421 32.825 9.275 60. Rokan Hilir Kab. Pasaman Barat TOTAL 4.771 293. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 3.001 10. Padang Pariaman Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Rokan Hulu Kab.424 2.101 9.921 18.807 32.252 182.392 1.032 133.160 38. Kampar Kab.126 21. Indragiri Hilir Kab.824 28.858 9. Siak Kab.998 41.640 185.486 196. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.898 111.102 312. Bangkalis Kab.978 13.115 118. Tanah Datar Kab.978 16. Indragiri Hulu Kab.361.931 52.952 25. Sawah Lunto Kab.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .092 5.099 2. Pesisir Selatan Kab.294 15.318 27.508 8.426 28. Solok Kab.386 1.251 117.290 948 4.419 54.707 87. Solok Selatan Kab.

032 72.980 465.732 25.102 35.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bintan (Kab.932 89. Bungo Kab.117 21.396 8. Musi Rawas Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.791 21.258 27.317 99.767 54.941 16.908 62.842 33.211 7.473 17. Musi Banyuasin Kab.988 37.373 31.568 30. Merangin Kab. Kerinci Kab. Sarolangun Kab.229 19. Natuna Kab.099 50.136 24.957 37.495 19.457 152.418 22. Batang Hari Kab. Lahat Kab.643 199. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.604 35.820 7. Ogan Ilir Kab.172 46. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.679 127.311 2.147 73.997 362.408 6.120 17. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 5.373 219. Lingga TOTAL 6.695 35.949 69.544 356. Kep. OKU Kab. OKU Timur Kab.886 85.881 784. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. OKI Kab.436 76.599 12.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.165 57.710 9.792 277. Banyuasin Kab.902 98.907 86. Karimun Kab.612 235. OKU Selatan TOTAL 54.651 229.211 26.181 204.937 63.004 75. Muaro Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat Kab.370 16.793.738 92.777 683.007 107. Riau) Kab.515 91.376 10.251 61. Tebo Kab.717 8.731 144. Muara Enim Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.766 191.

372 13. Belitung Timur TOTAL 9. Belitung Kab.564 88. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.350 9. Kaur Kab.803 9.181 359.901 4.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .035 632.495 13.322 16.894 4. Muko-Muko Kab.155 263. Lebong Kab.041 376.098 3.242 20.634 84. Rejang Lebong Kab.459 163.184 59.944 11.961 426. Bengkulu Utara Kab.652 14. Tanggamus Kab.784 25.230 116. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab. Bangka Barat Kab. Lampung Barat Kab.763 83.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.752 33.327 11.087 19.295 190.183 7.231 207.734 49.927 4.506 172.554 59.394 35. Bangka Selatan Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.243 20.411 29.146.833 7. Lampung Utara Kab.568 291. Bangka Tengah Kab.633 113. Bangka Kab.936 49.077 76.283 18. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 8.912 39.194 20. Lampung Selatan Kab. Seluma Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab. Lampung Tengah Kab.169 2. Bengkulu Selatan Kab.028 681.713 81.176 5.703 45. Tulang Bawang Kab.419 69. Way Kanan TOTAL 99.898 16.116 43.910 785.892 150.154 47.116 321.110 3. Lampung Timur Kab. Kepahyang TOTAL 10.

908 256. Bekasi TOTAL 221.048 49.830 570. Jakarta Pusat Kab.178 137.804 693. Sumedang Kab. Cirebon Kab. Bogor Kab.697 127.929 228.137 115.638 426.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.682 346.705 84.831 356.820 260.942 46.937 32.923 475.398 15.461 191.395 196.197 85.480 234.750 207.488 153.085 10.530 155.719 169. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.148 143. Indramayu Kab. Karawang Kab.320 11. Purwakarta Kab.818 167. Kuningan Kab.993 384.768 22.217 822. Jakarta Utara Kod.906 3. Garut Kab.554 58.024 12.339 82.905. Sukabumi Kab.043 160.377 39.213 305. Subang Kab. Jakarta Timur Kod.219 455. Tasikmalaya Kab. Majalengka Kab.149.508 820. Jakarta Selatan Kod. Cianjur Kab. Ciamis Kab.345 55.446 203.901 10.175 84. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 11.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .100 1. Kep. Seribu TOTAL 12.065.249 30.618 111.654 1.346 38.058 684. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.882 675. Bandung Kab.367 92.700.834 816.287 41.448 21.221 36.577 2.109 39. Jakarta Barat Kod. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.166 280.230 173.723 1.098 118.968 68.701 147.

935 447.001 530.576 85.487 105. Banyumas Kab.972 444.167 547. Wonosobo Kab.029 73.068 87. Lebak Kab.488 275.332 2. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 13. Sukoharjo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.137 127. Banjarnegara Kab.485 702.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Grobogan Kab.479 90. Klaten Kab. Karanganyar Kab.665 6.019 34.984 132.695 112. Blora Kab.456 173.520 658.867 561.073 62.672 296.506 31.363 66. Kebumen Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.963 170.438 91.403 86. Boyolali Kab.910 15.890 396.769 658.723 117.540 306.827 126.617 100.653 146. Magelang Kab.910 466.123 120.526 9.603 321.700 26.366 35.140 258.910. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.254 20.880 1.278 72. Kudus 82. Purbalingga Kab.031 100.487 95.136 22. Rembang Kab.764 238. Pandeglang Kab.454 254.766 120.902 131.049 590.709 296.262 331.814 394.354 68. Pati Kab.626 168. Wonogiri Kab. Cilacap Kab.458 328.916 247.945 420.065. Tangerang TOTAL 14. Sragen Kab.231 134. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.894 26. Purworejo Kab.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.562 867.761 11.521 246.334 93. Semarang Kab. Pekalongan Kab.672 73.308 89.635 168.002 393. Gunung Kidul Kab.456 141.085 115. Kendal Kab.881 .158 942. Pemalang Kab.851 228. Tegal Kab.067 509. Jepara Kab.834 396.110 68.386 95.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.976 61.506 74. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.527 266.722 52.093 117. Batang Kab.715.345 64.129 (2) (3) 81.097 374. Bantul Kab.589 230.666 313. Kulon Progo Kab.745 79.893 222.171. Brebes TOTAL 15. DI.976 275.987 340.681 42.630 3. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab. Temanggung Kab. Sleman TOTAL 19. Demak Kab.

Magetan Kab. Bangkalan Kab.921 7.861 19.272 8.353 159. Malang Kab. Tuban TOTAL 121.910 85. Gresik Kab.236.689 24.284 434. Jombang Kab.383 223.897 111.596 157. Pamekasan Kab.745 53.892 17.763 78.829 568. Lamongan Kab. Ngawi Kab.105 128.551 365.430 210. Mojokerto Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .795 411.379 421. Bondowoso Kab. Blitar Kab.118 357.252 98.587 277.280 364. Banyuwangi Kab. Nganjuk Kab. Trenggalek Kab.044 91. Sidoarjo Kab.061 185.633 94.469 102.056 252. Probolinggo Kab.953 632.733 95.622 37. Pasuruan Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 16.057 93. Jember Kab. Sampang Kab. Pacitan Kab.005 54.797 187.986 27.794 163.984 6.581 138.145 10.181 106. Ponorogo Kab.206 3.919 10.934 123.247 266.655 253. Lumajang Kab.356 153. Tulungagung Kab.211 426.043 62.192 340.360 463.382 127.572 163.655 28.175 61. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.375 4.807 695.728 275.798 105. Sumenep Kab.359 576.239 186.825 239.408 358.216 16.318 6. Kediri Kab.009 70. Bojonegoro Kab.949 255.737 90. Situbondo Kab.749 4.809 58.706 217.912 20. Madiun Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.157 78.710.880 458.771 39.927 344.102 73.130 310.

908 147.558 19. Bangli Kab.672 5. Sumbawa Barat TOTAL 21.028. Buleleng TOTAL 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Dompu Kab.201 7.070 177.723 9.454 9.491 4.505 548.932 511. Lombok Timur Kab.124 433.998 11. Gianyar Kab.565 118.191 41. Bima Kab. Karangasem Kab.941 159. Lombok Tengah Kab.315 31.605 80.767 46.915 145. Klungkung Kab. Tabanan Kab.631 52. Jemberana Kab. Lombok Barat Kab.814 36.967 439.337 30.739 567.093 30. Sumbawa Kab. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 17.337 2.826 47. Badung Kab.669 197.460 13.673 121.044 17.629 8.366 23.319 47.433 35.159 6.650 174.206 42.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .610 129.

937 . Manggarai Timur* 15 16 Kab.317 2.835 23.183 58.056 91.750 126. Sekadau Kab. Melawi Kab.899 139.085 132. Manggarai Barat TOTAL 20.657 74.581 34.532 67.575 15.454 92. Nagekeo* 14 Kab. Lembata Kab. Rote Ndao Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 19. Sikka Kab.901 65.948 355. Sintang Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab.849 14. Sanggau Kab.229 22. Manggarai Kab.582 63. Flores Timur Kab.464 16. Ende Kab. Alor Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33.813 257.508 153.816 133.438 135.496 330.924 21. Sambas Kab.291 30.905 142.593 181.204 113. Ngada Kab.924 60.008 94. Timur Tengah Selatan Kab.693 27.675 54. Sumba Timur Kab. Kupang Kab.137 86.950 149.823 78. Kapuas Hulu Kab. Sumba Barat Kab.224 28.103 19.781 262.869 366. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab.584.369 23.871 72.735 270.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab.014 29. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab.620 14.451 31.798. Sumba Barat Daya* Kab.707 107.447 1.077 360.342 34.428 207.469 131. Timur Tengah Utara Kab.444 71.884 40.441 45.062 33.570 13. Pontianak Kab.959 22.688 623.141 58. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Belu Kab.

Balangan Kab.556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kotawaringin Barat Kab.433 16. Murung Raya Kab. Kapuas Kab.731 16. Tanah Bumbu TOTAL 39. Banjar Kab. Kota Baru Kab.408 245.065 843.054 26.142 27. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab.349 2.660 12.698 42.819 57. Barito Timur Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tapin Kab. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Kotawaringin Timur Kab.589 34. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 21. Seruyan Kab.815 11.837 15.487 16.043 52.194 43.339 57.070 16.959 22. Barito Selatan Kab.141 67.264 13.655 5.348 8.900 21.700 32.245 11.086 67. Tanah Laut Kab.477 7.541 18.015 36.448 56. Hulu Sungai Selatan Kab. Lamandau TOTAL 22.261 170.599 17.143 10. Pulang Pisau Kab.530 14.948 146. Katingan Kab. Gunung Mas Kab.203 763.967 27.613 47.346 7.309 96. Tabalong Kab.473 60.793 6.798 7. Sukamara Kab.841 48. Barito Kuala Kab.566 9.447 197.402 25.303 29.490 37.729 114.354 58.223 54.197 16. Hulu Sungai Tengah Kab. Barito Utara Kab.571 14.563 52.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.891 119.

942 61.234 52.824 25.362 92.834 59.662 41.516 121.358 13.084 14. Malinau Kab.406 29.388 59. Kutai Timur Kab.180 4.095 38. Nunukan Kab.636 910.000 60. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Bolaang Mongondow Kab.411 27. Bulungan Kab.925 30.098 36.739 7.459 45. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 23.689 17. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab.679 13.880 8. Berau Kab.954 15.899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .278 6. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab.700 178.032 12.166 18.661 10.996 14.916 110.295 485.327 98.357 24.343 46.018 12. Kutai Kertanegara Kab. Pasir Kab.420 27.901 17.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Penajam Pasir Utara TOTAL 24.006 9.234 58.521 8. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127.979 228. Sangihe Kab. Kutai Barat Kab.798 63.969 53. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Kep. Minahasa Utara Kab. Talaud Kab.716 31.230 14.681 54. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Kab.

660 67. Banggai Kepulauan Kab.373 56.474 851. Gorontalo Kab.376 20.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Buol Kab.299 13.378 18. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.515 431.027 15.838 13. Bone Bolango Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.306 40.901 11.048 67.510 112.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .749 16.693 57.200 81.882 75. Morowali Kab.490 73.857 17.501 20. Boalemo Kab. Tojo Unauna Kab.037 51.797 50.958 27.582 18. Parigi Moutong TOTAL 13.045 15.406 77.731 60. Toli-toli Kab. Poso Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 25.428 53. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab. Banggai Kab. Pohuwato TOTAL 26.617 172.698 69.105 102.732 205. Donggala Kab.018 211.

Takalar Kab. Gowa Kab. Selayar TOTAL 70.306 35.518 47.004 26.323 21. Luwu Utara Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 27.170 44.473 90.327 108.500 52. Bone Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.421 23.966 336.265 9.575 60.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .896 44. Maros Kab.449.853 34.778 14.953 2.531 12.474 19.647 202.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.231 166. Bulukumba Kab.305 89.586 12. Soppeng Kab.208 188.367 10. Bantaeng Kab.394 21. Tana Toraja Kab. Sidrap Kab.831 71. Pinrang Kab.259 75.468 64.416 264.214 88.273 594. Pangkep Kab.187 10. Jeneponto Kab.347 42.427 21. Sinjai Kab.636 78.268 37. Luwu Kab.707 106.731 16.354 20.047 22.453 137.891 27.226 83.352 65.501 33.160 6. Barru Kab. Luwu Timur Kab.850 27. Wajo Kab. Enrekang Kab.

Konawe Kab.367 56.499 21. Mamuju Kab.187 20.874 24.922 10. Mamasa TOTAL 29.586 840. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.319 13. Maluku Tenggara Barat Kab.691 65.254 100.993 39. Wakatobi Kab.776 182. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Bombana Kab. Pulau Buru Kab.094 15.215 33.902 138. Seram Bagian Barat Kab.693 24. Kolaka Utara TOTAL 30.340 51. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 28.977 18.057 41.467 122. Aru TOTAL 23. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.447 46.274 174.763 1. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.400 47.525 281.734 16.774 117.918 29.885 12.913 80.116 23.874 216. Polmas Kab.987 35.680 18. Maluku Tengah Kab.403 123.176 60.555 51. Buton Kab. Kep.843 116. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Muna Kab.631 7. Seram Bagian Timur Kab.144.811 84.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .488 28.848 44. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.351 185.197 88.841 112. Kolaka Kab. Konawe Selatan Kab. Majene Kab. Mamuju Utara Kab.903 8.493 211.356 30.142 144.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.891 473.690 111.115 92.

Merauke Kab.943.590 35.780 134.857 131.992 38.396 4.354 18. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Barat Kab.306 16.040 29.915 3. Halmahera Timur Kab. Kerom Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Tolikara Kab. Nduga Tengah* Kab.802 42.683 35. Mappi Kab.606 48. Paniai Kab.547 27. Dogiyai* 3 Kab.517 11. Mamberamo Tengah* Kab.428 336. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Sarmi Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.560 2.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.173 90. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.386 8. Asmat Kab.186 96.915 1.944 18.575 3.383 17. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 31.612 67. Sula TOTAL 32. Kep. Supiori Kab.550 9. Halmahera Utara Kab. Bovendigoel Kab.612 92.517 16.933 12. Jayawijaya Kab.342 102.102 50.375 150. Biak Numfor Kab.786 15.983 76.335 486. Jayapura Kab. Yahukimo Kab. Mimika TOTAL 32. Pegunungan Bintang Kab.104 74.462 118.884 35.300 6.830 77. Puncak Jaya Kab.163 21.738 9.889 79.357 6.194 10.275 302. Nabire Kab.072 35. Halmahera Tengah Kab. Lanny Jaya* Kab.119 65.686 38.198 16.719 28.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .158 60.589 129. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.916 22. Waropen Kab. Yapen Waropen Kab.772 10.614 24.179 18.430 23.916 136.246 33.

765 16.052 47.922 127.246 43. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.394 521. Sorong Kab.572 8.777 11.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Teluk Bintuni Kab.518 89. Sorong Selatan Kab. Kaimana TOTAL 19.049 61. Fak Fak Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 33.969 35.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.835 6.605 49.853 28.284 15.978 3. Teluk Wondama Kab.416 162.846 11. Raja Ampat Kab.058 6. Manokwari Kab.455 30.

217 3.842 2.738 683.361.707 199.171.517 2.793.491 2.700.027 2.028.144.972 312.038 944.084 851.295 211.881 942.905 76.710 ANAK-ANAK TERLANTAR.905.051 2.617 2.354 127.871 1.473 245.447 431.281 1.679 160.000 .905 197.230.095 127.299 473.673.518 486.910.715.798.373 594.049 147.902 182.880 702.731 111.837 910.605 623.506 548.175 11.680 302.449.857 1.285 4.317 632.129 10.236.652 73.589 675.436 521.124.247 1.737 27 28 29 30 31 32 33 SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA 281.682.184 116.718 10.400.966 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.110 3.584.181 163. PROPINSI TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN (4) 497.558 1.041 33.340 102.710.556 843.100.146.480 2.936 785. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.201 275.044 567.640 293.948 228.098 3.137 360.911 784.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.925 485.451 763.817 840.726 277.841 65.943.

btl 20 tab Morfin inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.578 9.888 121.211 42. btl 100 tab tab 400 mg.961 19. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).456 11. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.500 8.110 165.170 18.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.786 1.250 15.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 100 mg.751 3.v lambat 50 mg/ml (HCl).110 97.981 74.1 Analgesik.875 10. ktk 10str @ 10 tab inj i.903 562. ktk 10 str @ 10 tab inj.029 362.962 7.388 206.700 7.000 51.336 14. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.951 24. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).875 92.m 250 mg/ml. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.922 450. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.480 10.600 102.250 127.320 13. btl 250 tab tab 15 mg.100 6. 100 mg.439 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1 1.500 383.k / i.453 9.000 307.000 6.250 111. btl 100 tab tab salut 200 mg. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).5 mg.450 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.500 74.436 12.569 33.250 64.000 5.500 2. ktk 10 str @ 10 tab 290.384 8.100 49.085 36. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.760 31.125 8.542 35.450 216. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. Antiinflamasi Nonsteroid.813 270. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.473 11.800 72. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.185 59. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.813 96.375 7.401 122.05 mg/ml (sebagai sitrat).469 9.224 149.179 119. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.125 8.v 0.m / s.400 89.949 9.250 77.606 45. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.500 7.375 61. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.428 44. Antipiretik.m/i.605 14.000 12.875 13.293 51.251 153.750 8.234 41. ktk 5 str @ 10 tab supp.m / s. btl 1000 tab tab 500 mg.k / i. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).m 250 mg/ml.375 3.884 11.500 90.700 10. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.

709 15. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.868 725.778 12. ktk 100 amp @ 2 ml 182. btl 60 10 tab tab 10 mg/ 5 10 str @ ml kap 10 mg.490 14.v 10 mg/ml (sebagai HCl).h. ktk 5 str @ 10 kaps inj.721 127.025 101.238 22.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.725 7.790 34.091 110.300 660. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Piroksikam syr 120mg. ktk 10 str @ 10 tab 2 Anestetik 2.179 16.238 43.970 43.000 1.375. btl 30 tab 630.200 26.h.360 33.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.000 209.178 2.500 54. gas dlm tabung.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 250 ml cairan i.460 8.3 Antipirai Alopurinol tab 100 mg.h. btl 250 tab tab 2 mg.392 13.000 38.000 137.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).h. ktk 5 amp 1.790 17.900 13. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.m / s.000 230.k / i.275 13.500 8.606 45.085 36. gas dlm tabung. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.931 57. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.250 2.000 600.880 659.308 6. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. ktk 30 amp @ 1 ml Diazepam tab 5 mg.545 45.218 15. btl 1000 tab tab 300 mg. 15 kg i.h.000 1.000 6.156 9.200 47.750 45.600 60.000.768 7. amp @ 10 ml tab 0. ktk ml.5% + glukosa 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.100 2.350 17. btl 100 tab inj 0.724 2.579 693. ktk 12x10 kaplet tab 50 mg.168 12. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.5 mg.985 16. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 5 str @ 10 tab 9.295 11.437 384.900 15. btl 500 tab tab 0.750 81.375 19.740 16. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.438 22. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.5% semprot. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.000 98.000 35.250.500 32.h.176 34.188 13.3 Prosedur Peri Operatif. Obat untuk Atropin 13. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.620 11.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.000 49. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.000 122. 25 kg i.594 . 50 mg/ml.919 42. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.119 14.822 10.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.375 3. btl 250 ml inj i.v 2% (HCl).800 201.574 12.5 mg (sulfat).973 Tramadol 1.560 75.177 102. btl 50 ml cairan i.25 mg/ml (sulfat).688 27.615 5.675 12.

750 14.v 25%. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.500 21.188 13.188 18. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.985 16.5 ml kaps 30 mg (garam Na).970 25.560 14.890 12. ktk 100 amp @ 1 ml Loratadine tab 10 mg.250 44.768 7.139 29. btl 1000 tab inj i.721 43.398 19.125 .176 23.200 10.m 10 mg/ml 13.200 18.m 10 mg/ml (HCl).600 17. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.538 14.5 mg btl 1000 tab inj i.177 34. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.375 3.160 80. btl 1000 tab tab 100 mg.248 24. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.100 2.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).371 6.500 13.086 13. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .5 mg (sulfat). ktk 10 vial inj (IV) 40 % .108 17.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).100 172.000 36. ktk 30 amp @ 1 ml 26.745 24.400 35.368 21. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.833 19.300 97. ktg 0.964 8.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.1 Khusus Atropin tab 0.312 9.25 ml.479 22.500 631.250 12.241 60.5 ml.550 4.768 7.349 27.000 16. vial 10 ml tab 15 mg. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). btl 100 tab inj 0.460 8. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.v 0.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. klg/btl 250 tab tab 2 mg. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).114 7. btl 1000 tab inj i.m/i.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).682 3.770 199.000 138. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.k/i.460 26.5 mg.511 23. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.788 25.620 11.830 20.091 5.266 15.500 10. btl 1000 tab tab 5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H NA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).230 11. kantong 30 g. tube 2. 1 vial inj 100 mg/ml.000 12.5 kg serbuk.25 ml.393 48. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.787 50.234 62.000 10.275 13. ktk 30 amp @ 1 ml 64.k/i.1% (sebagai HCl/bitartrat).100 32.m 0.500 4.500 45.25 mg/ml (sulfat). btl 500 tab tab 0.816 181.181 30.460 8.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. btl 250 tab tab 100 mg. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m 10 mg/ml (HCl).125 789.000 88.m / i. ktk 5 str @ 10 tab 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.

000 6. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. ktk 10 vial Benzatin benzilpenisilin inj 1.035 19.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.645 317.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. ktk 10 str @ 10 tab btl btl 9. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.3 6.873 66.992 3.248 24.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.500 29. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).250 19. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.698 36.240 4. amp 25 ml inj i. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na). btl 60 ml Prazikuantel tab scored 300 mg.975 38.000 6.531 67.121 2.301 11.1. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.000 960.025 54.860 46.364 160.404 29.m / i.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.000 ktk 10 ktk 12 20.488 200.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).050 30. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.200 768. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).897 2.000 2.415 18. 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).978 Dikloksasilin . ktk 100 kaps 30.125 25. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).298 53.4 juta IU/vial.519 22.v 40%.398 19.312 6 Antiinfeksi 6.500 20.544 24. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.1.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).500 25.323 23.575 57. 1000 tab scored tab scored 600 mg. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.349 15.135 4.m / i.2 juta IU/vial.558 28.966 3. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.231 18.000 11. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.205 200.445 28. ktk 10 vial serb inj i. btl 100 tab scored Antibakteri 6. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. btl 120 ml 24.390 160.884 20.v 20%.380 30.000 312.m / i.982 37.806 396. btl 60 ml serb inj 1000 mg.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).2. btl 1000 tab inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.972 2.874 38. btl 60 ml serb inj i.307 16.500 2. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).441 8.419 5.000 7.000 23.000 15. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).1 Antelmintik 6. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.1.093 47.500 9.556 36.289 22.479 12.

750 140.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.525 13.219 44. ktk 2 vial inj 1 g.2.973 25. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).080 530.250 9.125 47.938 Oksitetrasiklin 20. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.563 1. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.063 41.600 21.038 47.000 1. 1000 tab kap kapl serb inj i. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.578 104.2 Kloramfenikol Kloramfenikol . btl 60 ml 21.663 37. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.690 80.243 187.230 37. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).643 19. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.550 26.025 106.2.195 65.704 18.1 Tetrasiklin Doksisiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).813 12.594 150.213 42.357 1. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).716 1.744 82. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.263 31.352 64.130 23. ktk 2 vial kaps 100 mg.826 149.500 26. btl 1000 kaps kaps 250 mg.262 83.700 38.054 24.631 16.844 1.m 3 juta IU/vial.861 119.2. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.050 21.563 27.2 Antibakteri Lain 6. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).188 59. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.500 44. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.000 112.505 13. btl 30 ml inj 0. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.094 67.980 2.m 3 juta IU/vial.905 9.764 38. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.v 50 mg/ml (HCl). ktk 2 vial inj 1 g.625 55. ktk 100 vial serb inj i.620 68.311 21.329 424.524 55.5 g.350 Kombinasi Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125 mg Prokain benzilpenisilin Sefadroksil 6. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.954 6.000 2. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.696 2.031 132.750 47.475 2.106 11.092 37. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.611 30.285 9.365 46.2.025 86. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.220 10.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).730 30.255 455. ktk 2 vial 10 ml btl 33.970 34.275 1.610 25.324 7.389 26.675 53.819 568.

3,370

4,213

NO

NAMA OBAT

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET

1

2

5

tetes mata 0,5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat), ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaps

2,500 24,000 60,000 21,874 40,944 10,000

3,125 30,000 75,000 27,343 51,180 12,500

Tiamfenikol

6.2.2.3

Sulfa - Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I tab, ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab, btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg, btl 100 tab tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg, btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat), ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg, ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

4,986

6,233

2,839

3,549

11,685 7,958 9,405 33,782 40,445 53,499 5,219 25,500 67,970 45,000 75,275 16,667 27,778 32,500 39,000 31,271 61,162 24,000 2,566 12,500 16,500 2,973 60,720

14,606 9,948 11,756 42,228 50,556 66,874 6,524 31,875 84,963 56,250 94,094 20,834 34,723 40,625 48,750 39,089 76,453 30,000 3,208 15,625 20,625 3,716 75,900

6.2.2.4

Makrolid
Eritromisin

6.2.2.5

Aminoglikosida
Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL, ktk 5 amp salep kulit 0,1%, ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0,3 % btl 5 ml

6.2.2.6

Kuinolon
Levofloksasin tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

hal 6 dari 23

Ofloksasin

tab 200 mg, ktk 5 str @ 10 tab

30,418

38,023

hal 6 dari 23

2. btl 100 kaps kaps 300 mg. btl 100 ml 6.500 3. btl 500 tab tab 250 mg. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.2. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.000 11. btl 1000 tab supp 500 mg. bls tab 500 mg. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .000 33.578 10.625 31. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 190. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).000 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN ( NA + PPN) 3 4 HET 5 Siprofloksasin tab 400 mg. 0.750 52.500 56.584 31.500 12.315 21.750 6.721 43.000 42.867 25.894 26.000 66.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. bls tab 250 mg.000 26.000 45.268 30.481 80. bls tab 500 mg.500 230.400 19. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.062 8.872 60.250 9.250 15.250 82.751 46.000 192.250 87.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.675 295. bls tab 500 mg.000 237. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. btl 1000 tab tab 300 mg.840 75. bls tab 250 mg.585 38.000 6.000 39.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.250 33.500 25.140 236. ktk 5 str @ 10 tab tab 250 mg. bls kapl 450 mg. bls inj.628 109. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.375 288.601 100.401 37. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl). ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.000 14.000 70.000 7.3.125 4.977 35.375 15.625 tab 100 mg.000 26. btl 1000 tab tab 500 mg.500 paket/doos 376.3 Antiin feksi Khusus Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).800 56.535 136.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 24.75 g. bls kapl 450 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).500 470.

500 56. bls kapl 450 mg.2 Antimalaria 6.500 paket/doos 127.000 32. ktk 10 str @ 10 tab susp. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.800 10.000 70. btl 1000 tab 58. tube 15 g tab salut 500. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.5.097 23. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.000 IU/ml.020 46.250 6.000 tab 500 mg.5.850 6.114 21.775 57.182 7.070 13. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.894 3.3.108 28.405 4.000 IU/tab.550 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).131 11. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.000 IU/g. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.000 82. klg 100 tab tab salut 500.188 68.840 27. btl 100 tab scored kaps 100 mg.750 43.437 73. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.645 16.000 35.505 9. 100.500 tab scored 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab 22. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.556 20.801 39. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 8.628 19. btl 100 tab scored kaps 50 mg.601 14.751 49.750 52.635 36.880 9.046 hal 8 dari 23 . ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) 7.250 87.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.481 11.000 12.000 IU/g.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab.000 43. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.000 45. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66. bls tab 250 mg.891 17.2.500 40.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.871 29.315 2.000 42. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. bls kapl 450 mg.535 24.000 35.756 6.5. btl 100 ml 8. bls tab 500 mg.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.856 11.228 8. bls tab 500 mg.200 159. ktk 10 str @ 10 tab 10.550 54.750 6. btl 12 ml 6.5 Antiprotozoa 6.

tab 250 mg.248 hal 9 dari 23 .198 85. btl 1000 tab 68.

2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.201 30.5.625 7. ktk 30 amp inj i.080. btl 1000 tab 75. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.6.000 10.7H2O).000 37.600 70.500 6.000 152.590 14.714 43.000 27. btl 100 tab 1.000 206. ktk 10 str @ 10 tab 50.160 62. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).500 32. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg. btl 60 tab tab 100 mg.375 50.v 25% (sebagai 2HCl). btl 1000 tab btl 243.300 59.5 mg (sebagai mesilat). btl 1000 tab tab 250 mg. btl 60 tab 105. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. ktk 10 str @10 tab krim 5%.750 190.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.500 58.248 41.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7. i.046 68. tube 5 gr 165.280 20.000 73.700 .000 300 15.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.6.750 34. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.198 33.500 1.500 132.6.500 40.437 93.208 214.125 inj 80 mg/ml.561 18. btl 60 tab tab.000 12. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.000 87.900 3.971 35. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.024 550 28.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.625 3.3 tab 400 mg. 1000 tab (kina) tab 200 mg.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.672 304.125 6.ktk 60 tablet inj.6 Antivirus 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). ktk 10 x 10 tablet 47.250 375 18.125 40. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 6.625 73.2 6.919 168.350.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.000 58. ktk 100 amp @ 2 ml Primakuin tab 15 mg (sebagai fosfat).135 134.850 7.019 440 22. btl 100 tab tab.000 85.2.760 268.v 25 %-2 ml (dihidroksida).

ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.000 .375 99.600 132.000 78. ktk 4 ampul 83. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .000 62.200 104.700 79.500 165.tab 800 mg.

750 375.670 97. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.170 525.700 51.936 420.000 280.816 2. 10 mg/ml.250 220.830 550. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg + levodopa 250 mg tab.390 9.606 8.v 10 mg/vial (HCl). ktk 1 vial serb inj i.500 45. ktk 1 vial serb inj i.295 14.738 11.825 77.881 6.625 18.v 50 mg/vial (HCl).000 62. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.085 26.000 56.v 500 mg/vial.499 154.v 200 mg/vial. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.860.750 296.000 357.000 176. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.770 3. ktk 1 vial serb inj i.000 104. KEKUATA N DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.992 3. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).v 1000 mg/vial.000 36.000 17.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).000 300. btl 50 tab serb inj i.480 3.688 370.105 5.4 Terapi Paliatif. amp inj.100.800 330.495 97.000 73.740 3. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.000 288.325.088 .400 27. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). Ca) Levamisol tab 15 mg. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. 1 vial tab salut 50 mg.000 1.031 96. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.948 128.000 224.364 83. btl/ktk 100 tab 77.000 880. btl 25 tab tab 50 mg.5 mg (sebagai garam Na). btl 25 tab tab 2. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).500 28.182 300. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).000 13.110 74.776 88.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.100 59.m / i.625 8. 250 mg/2 ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.185 161. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.000 26.m/i.700 14.619 8 Antineoplastik.875 46.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.400 66.720 111. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. btl 28 tab tab 50 mg.000 91.500 37.000 286.788 605.869 121.000 231. 1 vial serb inj i. btl 50 kaps serb inj 10.000 IU/vial. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.288 6.500 82.179 102.199 123.850 4.630 5. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.224 127. btl 30 tab inj. vial serb inj i.750 34.v/s.v 1 mg/vial (sulfat). 100 mg/2 ml. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.k 100 mg.v / i.

338 39. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.990 44. 250 mg/5 ml.885 1. amp inj. btl 100 tab tab 1 mg. ktk 30 vial @ 2 ml 13. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 1000 ml 2. btl 300 ml lar 10%. ktk 1 PFS 0.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.078 761.480 907. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.192 990 68.254 2.125 31.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.450 21. btl 1000 tab 3.931 .375 5.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.134. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).300 14.545 16.096 10.125 18.v / s.375 93. 500 mg/5 ml.000 100 182 360. btl 500 ml 35. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).500 1.568 12. ktk 100 tab 11.480 12. btl 500 ml lar infus 6%.000 22. btl 30 ml lar 10%.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. btl 500 ml lar infus 10%.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.526 51.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.000 inj.500 110 200 396. btl 250 ml 986. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.2 Koagulasi.k 5000 IU/ml.077 14.727 5.408 64.500 42.219 33.000 6. btl 60 ml lar 10%.450 3.125 52.000 4.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.600 15.1 Gigi dan Mulut. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.663 129. btl 100 tab tab salut 10 mg.313 27.360 2.250 36.238 85. Obat dan Bahan untuk 13.1%.250 27.500 4.300 25.000 3.000 10. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.024 42. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.330 103.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.062 609.490 1.000 29. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.233.856 11.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.100 1.500 74.870 31.500 4.325 50.000 1.860 40.

740 47.2 Antidiabetes. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.762 45. vial 10 ml inj 40 IU/ml.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.719 86. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.251 15.000 7.000 35.953 57.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Hormon Antidiuretik 15. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.418 20.251 121.953 195.243 100. ktk 10x10 tab tab 5 mg. 0. btl 100 g 81. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.542 14.213 117. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.108 155.141 15 Hormon.004 32. btl 10 ml inj 2% (HCl).000 96. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.843 121.250 44.316 247.938 77.2 Gigi dan Mulut.800 137. btl 100 tab lar 1%.464 4. btl 250 tab tab 40 mg.500 500.750 12.750 61.330 5.824 8. KEKUATA N DAN KEMASAN 3 HARGA (NA + PPN) 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprotktk 12 btl @ 10 ml cairan.2.3. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. btl 1000 tab lar infus 20%.800 205.375 48. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.v / i.994 80.500 11. vial 10 ml 15.663 4. btl 10 ml pasta.991 6.2 ml. ktk 20 str @10 tab inj i.m 10 mg/ml.291 57. btl serb dan cairan. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.140 92.113 11. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.486 124.403 25.5 mg.1 Estrogen . btl 500 ml tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.112 74. ktk 2 tube cairan.474 96. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb.177 18.500 38.659 6. btl 100 tab tab 1 mg. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.578 13.024 17.2 Antidiabetes 15.819 13. vial 10 ml inj 100 IU/ml.250 172. vial 10 ml inj 100 IU/ml.523 25.853 198.148 107.000 256. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.345 21. btl 100 ml tab 0. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.000 9. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).766 146.05-0.000 388. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.051 450 204.862 101.489 8.064 563 255.000 256.1 Antidiabetes.876 17.726 48.908 60.800 205.563 156.392 38.833 45.000 400.2.000 486.188 15.130 3. ktk 30 tab 5.

3.750 15.400 211.648 3.3.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.569 15.3. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.469 1.060 4. ktk 100 tab tab 8 mg.938 176.135 3.256 22.625 88.3 Kontraseptik 15.350 141. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.3. btl 50 tab tab 50 mg.979 25. btl 1000 tab tab 100 mg.1 mg.091 52.3 Kontraseptik.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat). Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 4. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.250 70.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.3.300 238. btl 1000 tab tab 0.500 70. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.108 7.5 mg. 1 vial @ 3 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg 5.980 3.2 Progestogen Noretisteron tab 5 mg.3.3.086 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.181 80. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.968 7. Parenteral Obat Suntik KB I : inj.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.313 15. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.000 3.802 2.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat pil.475 3.500 38.2 Kontraseptik.496 15. ktk 10 str @ 10 tab 26.229 52.870 18.604 30.100 337.000 38.253 15. Oral Pil KB I : Kombinasi : Pil KB II : Lynestrenol 0.583 42.3.200 30.455 5.460 Obat Suntik KB II : inj.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 1 vial @ 0.954 .1 Kontraseptik.3.625 15.745 64.724 31.167 47 38.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H A + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.919 4.459 59 47.948 354.000 264. btl 30 tab 56.114 65.158 283. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet 1 blister @ 28 tablet hormon pil.5 mg.840 191.163 33. btl 100 tab 15.883 24.375 48. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.5 mg 3.405 17.575 2. Obat 16.

790 8.058 30. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. btl 100 tab 25.865 66. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.168 19.778 13.870 91.238 10.524 30. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.125 .440 7.524 32.15 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. btl 100 tab tab 25 mg.219 23.259 8.168 19.254 7.250 5.036 13.215 110.229 10.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).380 41.218 35.5 mg/ml (HCl).666 8. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).863 10.218 24.000 4. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).316 1.979 25.877 36.440 34. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.500 20.980 301.273 31.273 44.960 24.246 24. ktk/btl 100 tab tab 2.785 31.238 10.5 mg.462 7. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl). 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 0.800 11. btl 100 kaps inj 0.500 29.1% (sebagai HCl).352 5.5 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 1 amp 1 ml tab 0.250 57. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. btl 250 tab ktk ktk 26.725 52.540 48. btl 60 tab Nitrogliserin Propranolol inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).333 6. ktk 10x10 tab tab 5 mg.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.250 21.619 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.096 45. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.370 5. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.800 45. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.960 24.318 8.1% (sebagai bitartrat).15 mg/ml (HCl).000 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.807 6. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).800 17.5 mg.352 27.090 8.000 4.645 2. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).371 156. btl 100 tab tab 10 mg.425 60.500 16.000 ktk 10.496 73.500 11.973 17. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.092 53.790 8.m 0.10 mg.v 2% (HCl).775 33.625 13.155 3.225 376. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.964 196.019 137.246 24.058 30.625 25. btl 1000 tab tab scored 12.250 13. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 16. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).481 38. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 inj.724 31. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.

250 . btl 1000 tab 229.25 mg.000 286.250 56.000 45.tab 0.10 mg. btl 1000 tab tab 0.

25 mg/ml tab 40 mg. ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0.1 17.403 ktk 25.401 21.1 Syok Kardiogenik Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg.225 43.973 17.5 juta IU/vial tab 0.063 113. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. Obat Digoksin 16. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.v 0.000 36. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg.964 16. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk 20x10 tab inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 16.345 5.612 8. 30 amp @ 1 ml ktk 12.250 33.542 14.250 1.877 47. ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).371 16.000 7.750 151.619 12. btl 100 tab tab 0. ktk 5 str @10 tab tab 20 mg.700 39.813 1. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.438 189.566 54. ktk 10 vial serb inj 1.750 45.980 35. ktk 10x10 tab tab 40 mg.7 Syok. ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg.000 32. btl 250 tab tab 40 mg. ktk 5 str @ 10 tab 6.200 27. kemasan sesuai kebutuhan 6.416 13.375.160 31.778 13.25 mg.254 7.219 29.500 67.1% (sebagai HCl).500 Antibakteri . 300 mg/15 ml.450 90. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.846 59.v / i.000 7. Obat untuk 16. ktk 10 str @ 10 tab 16.100.375 7.4 Antitrombotik Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg.900 5.250 8.004 32.000 10.0625 mg.489 8.750 40.321 17.7. ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg.6 Gagal Jantung.100 16.876 4.436 169.863 10.5 mg.177 18.8 Antihiperlipidemia Gemfibrozil 17.524 16.2 Syok karena Anestesi Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg.318 8.850 166. vial inj i.063 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.000 12.458 68.813 207. 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12.000 8. ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg.m 10 mg/ml.5 Trombolitik Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg. ktk 10x10 tab 9.2 Antiakne Lotio kummerfeldi cairan.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.770 17.000 6. ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg.500 16.125 20.090 ktk ktk 8.5 mg.991 6.775 23.400 54.949 135.7.265 10.

625 2.990 27.05%.063 563 8.000 9.825 59. tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g. tube 5 g krim 2.750 8.5% liquor ditambah mentol 0. tube 5 g krim 2.250 4.750 4.000 4. ktk 25 tube @ 5 g krim 0.748 17.000 17.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.746 2.7 g + KCl 0.375 15.488 34. btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0.563 2.1 Oral Garam oralit I komb : NaCl 0.1% 3.000 5.094 372. pot 30 g krim 10%.700 11.125 6.125 .625 1.500 5.4 Antiinflamasi dan Antipruritik Betametason Hidrokortison krim 1% (asetat).400 1. tube 10 g 43. Nutrisi dan Lain-Lain 19.900 1.628 24. btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4% 17.630 563 3.1%.1%.531 74. ktk 24 tube@ 5 g Momethasone krim 0. 24 btl @ 1000 ml 206.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.650 450 6.533 56. pot 30 g salep 5%.000 19 Larutan Elektrolit.7 Lain-Lain Bedak salisil 18 Larutan Dialisis Peritoneal Dialisa peritoneal DOEN lar infus. ktk 10 lembar 1 mg/g.704 450 3.938 18.1% (sebagai valerat).250 5.6 Keratolitik dan Keratoplastik Asam salisilat Urea salep 2%. pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0.750 2.5 Antiskabies dan Antipedikulosis Gameksan krim 1%.1%. btl 50 ml 30.400 258.750 11.438 7.800 284.000 3.025 2. tube 40 g serb 2%.5% (asetat).300 1.1% (sebagai valerat).000 3.675 297. ktk 50 g serb 2%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.750 14.900 11.500 8.798 53.000 6.281 3.000 3.997 2.750 6.026 45.070 8.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin ktk 25 tube @ 5 g kassa steril 1% (sulfat). tube 10 g lar 1%.750 24.456 38. pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0.200 19. tube 5 g krim 0. pot 30 g salep 5%.000 356.250 6. ktk 10 str @ 10 tab krim 0.500 1. tube 5 g 17.3 Antifungi Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat) 17. tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%.188 3.750 2.000 6. ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%. tube 10 g krim 0.125 2.850 2.5 mg.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%.535 30.5% (asetat).625 14.500 12.

500 12. tube 3.000 2.043 4.2.188 44. btl 50 kaps 18.514 8.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.973 101.v 10%.875 4.3 Lain-Lain Air untuk injeksi 20 Mata.371 44.750 1.5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0.875 6.716 20.750 48.893 10. tube 3.5 g tts mata 0.675 138.074 12.999 216.A) tab 250 mg.408 4.040 5.375 200.770 23.938 20. btl 100 ml lar infus 5%. btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.500 5. btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml lar infus.499 270.v 8.100 10.697 35. btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I.3%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 lar infus 20%.000 IU.200 38. btl 500 ml lar infus 3% lar infus.500 6.04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2.750 16.4%.879 712.9%.000 15.500 5. btl 500 ml lar infus.750 3.125 13. btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU.375 3. kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0.531 22. btl 50 kaps kaps lunak 200.1 Sistemik Asetazolamida Manitol Retinol (vit. tube kedap 10 tab Natrium bikarbonat tab 500 mg.300 2.5 g salep mata 0.169 8.125 19. btl 500 ml 5.2. Histidin 69 g / 250 ml lar infus.000 IU.v 8.890 57.554 6.2 Antimikroba Amfoterisin Gentamisin . btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%. vial 100 ml lar infus 0.059 10.776 5. ktk 24 amp @ 10 ml lar infus.2 Topikal 20.4%.425 18.4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat inj i.025 18.820 15. btl 500 ml kaps lunak 50.06 gr/L Piridoksin HCl (vit.1 Anestetik Lokal Tetrakain tts mata 0.4 gr/L Inositol 0. btl 500 ml lar infus 10%.500 3.300 19. btl 500 ml lar infus 5%.599 5. btl 5 ml 81.5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0.500 5.3%.000 12. Obat untuk 20.821 4.625 3.500 160.135 6. btl 20 ml tab siap larut 300 mg.000 5.750 35.344 172.5% (HCl).219 9. tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg. ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%. btl 500 ml lar infus 40%. btl 250 ml 569.526 3.000 1.312 46. btl 500 ml lar infus. btl 100 tab lar infus 20%. vial 25 ml inj i.000 4. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%.B6) 0.2 Parenteral Dekstran 70 Glukosa Esensial 18/250 ml.875 6.963 20.400 4.775 7. btl 1000 tab lar infus 6%.

4 Miotik dan Antiglaukoma Pilokarpin Timolol tts mata 2% (HCl/nitrat).000 11.500 118.5% .479 13. klg 1000 tab tab 5 mg.398 19.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat tetes mata 1 %.750 1.489 20. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.975 21.746 210. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.770 21.750 19.745 200.m 5 mg/ml. btl 5 ml tts mata 2%.000 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 5 ml 15. ktk 30 amp @ 1 ml 10.991 6.500 73.000 48.1%.500 43. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.563 2.954 3.000 38.250 20. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%. ktk 30 amp @ 2 ml 22.750 1.721 Clobazam Diazepam tab 10 mg.000 8. tube 3.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.5% (maleat).125 12.200 34.000 3.000 117.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.216 17.5 g salep mata 1% .781 11. btl 5 ml tts mata 0.750 16.400 1. ktk 10 vial @ 25 ml Alprazolam tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.125 mg (maleat).750 20.2.250 20.5% (sulfat). btl 5 ml 9.180 18. tts mata 15% (natrium). ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.000 95. btl 5 mltube 3. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.696 103.400 1.550 17.740 23.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg. tube 5 g tetes mata 0.985 32.188 26.250 11. klg 1000 tab tab 5 mg.460 8. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.175 29.500 9. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.349 21.5 g salep mata 1% (HCl). btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). ktk 10 x 10 tab inj 0.2. ktk 10 str @10 tab 48.686 1.000 13.500 90.25 mg.125 112.2 Antidepresi dan Antimania .357 82.200 mg/ml. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).2.800 15. klg 250 tab inj i.5 Lain-Lain Metilselulosa lar 2%.433 262. ktk 10 str @10 tab tab 0.768 7.518 13.025 9.800 94.125 6.500 5.25% (maleat). btl 5 ml tts mata 0.996 160. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .400 58.358 1.3 Midriatik tts mata 0.500 66. btl 5 ml 5.938 22.177 60.214 10. btl 5 ml 3. btl 5 ml tetes mata 1% . btl 5 ml 7.5 mg.200 mg/ml.248 24.000 53.

500 10.000 24. btl 1000 tab tab 1.525 12. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).258 80. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.550 11.200 5.625. 10 str @10 tab tab 5 mg.532 9.500 30.000 9.103 12.530 62. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.099 5.379 15.688 14.600 60.279 12.000 6.5 mg (HCl).859 41. btl 1000 tab tab salut 100 mg.750 7.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).396 3.063 44.3 22.250 187.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.513 1.410 6. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole tab 20 mg .870 11.000 123.500 75.100 24. btl 100 tab tab 0.824 14. btl 7 kapsul 5. btl 1000 tab inj i. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.5 mg.m 25 mg/ml (HCl).323 100.906 15. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.991 24.m 25 mg/ml (HCl).165 11.301 53.452 19.655 8.550 6.5 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg. btl 250 tab inj 5 mg/ml.286 150.5 mg.000 99.000 45. ktk 5 amp @ 1 ml 9.496 7.375 30.000 6. btl 1000 tab tab 2. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.229 120.296 9. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .100 24.013 7.564 103.m 5 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.888 50. btl 60 ml 30.099 15.000 11.859 11.279 4.375 30.710 40.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.824 51.643 38. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 56. 10 str @10 tab tab 1. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.850 35.000 11.000 8.000 115.688 7. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).241 42.000 143. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 250 tab inj i. btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.210 1. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).000 150.452 83.304 . 10 str @10 tab tab 0.000 22.750 156. Obat untuk 23.000 125.193 19.117 2. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.870 susp.5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).100. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).024 50.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).565 24.681 49.069 11.345 39.

5 mg (sulfat). ktk 100 amp @ 1 ml 2.375 78.969 169.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.850 41.4 Antispasmodik Atropin tab 0.650 17. btl 1000 tab inj i.875 5.430 2. ktk 10str 10 tab kapsul tab 150 mg.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.5 mg.141 45.000 7.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.919 4.900 4. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.099 11.313 36.500 80.5 Diare.970 97.375 135. btl 500 tab inj i.25 mg/ml (sulfat).013 15. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.279 9.456 3.226 27.7 g + KCl 0. 8 mg/2 ml 23.500 7.m 25 mg/ml (HCl). ktk 3 x @ 10 tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.000 55.379 15. ktk 6 sup cairan.119 30.250 11.800 38.180 11.892 30.000 64.000 14. ktk 100 sup 23.155 7.m / i.033 34. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.k 0. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).399 5. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.500 69. ktk 25 amp 12.700 15.125 13.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat Klorpromazin Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. 4 mg/2 ml inj.176 78.k 1 mg/ml (sulfat).375 Simetidin tab 200 mg.564 51.m / i. btl 1000 tab tab 50 mg.750 18.500 11.000 9.700 39.895 24.313 9. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.500 20.625 25.100 62.550 11.375 49. radioterapi.m 5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).813 52. btl 100 tab tab 0.000 30.500 11. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.650 126.v / s.538 87.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.5 mg sup. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).103 12.365 37.070 Cisapride 23.610 12.620 13. btl 100 ml .317 7.444 9.275 16.000 6.000 48.452 41.625 8.144 1. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.250 7. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. ktk 50 amp @ 1 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).813 22. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.630 70. dan bedah) inj.720 101.m 25 mg/ml (HCl).6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 30 amp @ 2 ml 23.000 8. ktk 6 sup sup 10 mg. btl 100 tablet tab salut 25 mg (HCl).688 14.v / s.000 38.146 9.225 23. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Ranitidin kaps 20 mg.

900 5. Obat untuk 24.250 44.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. btl 1000 tab cairan. btl 1000 tab inh.056 81.845 65. 100 IU/ml.000 12. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. ktk 10 vial inj.000 11.645 237.030 65.250 12.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.900 26.371 8. btl 100 ml tab 30 mg.108 80. 100 amp @ 1 ml inj 0.250 38.763 10.500 1.8 Sterilisasi Usus. klg 1000 tab inj 0.418.934.983.316 190. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.795 44.230 5.327 2.744 24.086 6.875 33. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).m / i. ktk 5 str @ 10 tab tab. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).181 44.114 7.708 981. btl 200 ml cairan. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).888 6. btl 500 tab 33.125 1.000 10. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.v.637 2.729.m 20.000 IU/vial.5 mg.7 23.964 11.000 10. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.869 5.029 inj .243 2.226. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).200 4.050 80.062 41.241 45.5 mg.5 mg. klg 1000 tab cairan.680 30. btl 1000 tab inj i.223 884.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat). Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas. ktk 10 vial @ 5 ml inj i. ktk 10 amp 707.750 6.960 2.968 1.375 6.054 3.1% (sebagai HCl/bitartrat). 150 mg. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.069 29.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.v.055 23.038 81.250 14. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.436 35. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).D.000 12. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).m / i.269 383.S) inj i.015 307.400 9. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.393 36.563 100.000 35.584 4.385 1.091 5. ktk 1 vial @ 50 ml inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 23.546 3.159 3. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).110 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.T. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.000 46. Obat yang Mempengaruhi 25. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.745 35.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. tabung 200 dosis tab 2. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).086 64.000 57.373 189.m 1500 IU/amp. btl 100 ml ktk ktk 31.010 8.098 151.578 Antiinflamasi.

A) btl 1000 tablet salut 100 sase @ 30 tablet/sase inj 10 mg/ml.438 389.860 2. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.750 Tiamin (vit.000 IU (sebagai palmitat).312.1. btl 1000 tab tab 50.413 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. btl 5 ml tts telinga 3%.322 39.481 22.000 278.000 IU/vial.770 12.330 68.125 1. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.369 275.963 15.850 17.B6) Retinol (vit.05% (HCl).062 93.344 42.730 1. btl 15 ml Asam askorbat (vit. btl 1000 tab 29.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 18.327 10. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).750 23.638 13.m. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%. KEKUATAN D AN HARGA H NA + PPN) KEMASAN 3 4 HET 5 25.m.800 24. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100. ktk 10 vial @ 5 ml 1. btl 1000 tab tab 100 mg.294 33.200 36.635 26.938 29.875 15.040 23.375 23.900 23.C.v 20.1. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.1 Bahan Kontras Radiologi 28.880 13.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.000 18. Hidung dan Tenggorokan.000 IU.403 49.985 17. btl 5 ml tts hidung 0.890 5.000 16. btl 250 tab 18.800 492.600 308.125 27.B1) Vitamin B kompleks 28.m /i.000 385.C) tab 50 mg.500 1.500 18. ktk 30 amp @ 1 ml tab.128 27.312 4.7 Saluran Cerna .500 12. btl 100 tab tab 500 mg.000 20. btl 100 tab Kaps lunak. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.250 172.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.025% (HCl).432 18.k. btl 1000 tab tab 250 mg.275 33.m.375 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam Folat 0. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.895 220. Obat untuk 26.325 102.750 311.570 160.325 26.860 81.250 30. ktk 10 vial serb inj i. ktk 24 btl @ 5 ml 1.702 22.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.663 85.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.k.250 28. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) inj i.798 17.500 21.000 23. btl 10 ml tts hidung 0.000 IU (sebagai palmitat).213 200. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.500 23.049.000 222.000 138. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. btl 1000 tab Kaps lunak 200.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.159 12.078 116. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.2 Vaksin Vaksin B.

amp 30 ml 1.000 169.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 .8 Urografi Iopamidol Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0. KEKUATAN D AN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 28.469 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.612 g/ml.005 34.338 24.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.500 112.028.000 135.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.285.204 27.575 1.375 140.1.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.

Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Per vaginam b.000 500.000 1.500. RAWAT INAP TINGKAT PERTA MA 1.000 200. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Pada Puskesmas Perawatan No.000 2.000 750.0 00 1 . PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTA MA A.000 1. Persalinan di PPK Strata II a. Jasa tindakan persalinan : No.750.1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 500. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. 1 Uraian Unit cost Paket Rawat Inap per hari Unit cost (Rp) 50. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. PERSALINAN 1.2.000 C. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Persalinan di PPK Strata I a. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. 1 2 3 Uraian dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Unit cost (Rp) 50.

BKIM. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. BKMM. Unit Gawat Darurat 3. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.000 2 .3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. BP4. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.6 Pemberian surat rujukan 2. D & BKMM/BKIM /BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. 2. BKPM.000 RS Kelas C.000 10.II. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.1. Rumah Sakit Jiwa.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. BBKPM.000 3.

I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gas ping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. kesadaran menurun. gelisah. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.3.2. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak o Panas tinggi >40 C Resusitasi cairan Sangat sesak. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/be rat 26 27 28 29 30 31 3 . kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba.

Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Abdomen e. Leher c. Thorax d. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Intra cranial b. Anggota gerak f. Genetalia 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manu sia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangula si) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 .II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibu la Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothor ax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Sekunder 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebid anan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Erosi b. Vitreous Bleeding 7 8 Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplika si (Hipertensi enchephalopati. Ulkus/abses c. CRAO c. Descematolis 6 . Ablasio retina b. Akut b.

Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VIII THT 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Ir itasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. dan benda asing tenggoro kan Benda asing telinga dan hidung 7 .O. Trauma fotoelektrik/radiasi c.P. Trauma tumpul b.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematoche zia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.9 Semua trauma mata : a.

dapat di berikan pelayanan : 3.000 2.4 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap Observasi Konsultasi Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psiki atri 1 2 3 4 B. terdiri dari : 2. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.2 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . NO.1 2.000 70. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).3 2.

1. Pelayanan obat. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Tindakan Medis Non Operatif 6.3. Pemberian surat rujukan 8.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. tindakan medis dan pelayanan obat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.5 Pemberian surat rujukan Program C.2. 4. 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). 3. yang terdiri dari : 5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. penunjang diagnostik. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Tindakan Medis Operatif 5.000 75. Tindakan Medis. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.3. 2.1. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa 1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. 4. Paket Rawat Inap meliputi : 3.3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.2. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. 3.1.3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.2. 3.4. 7.000 9 .

ICU/NICU/PICU.3.1. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7.4. Tindakan Medis Operatif 5. 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Tindakan Medis. 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri .2. Tindakan Medis Non Operatif 6.C 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. ICCU dan HCU (oksigen.5. Pemberian surat rujukan 8. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Penunjang Diagnostik. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. 4. 3. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. dan lain lain). Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.3. yang terdiri dari : 5. meliputi : 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. 2.1. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat.

8. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 200. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). .000 III.2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 450.000 8. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.3.000 350.1. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.000 150. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 11 2. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 400.000 8.

Thrombosit Urine : 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28.000 3. Golongan Darah 17. Masa Pembekuan 12.1. Urobilinogen 10. Darah 11. Protein 6. Glukosa 7.1.000 22. Hitung Jenis Leukosit 5. Trombosit 7. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Eosinofil 11. Retraksi Bekuan 15. VER/HER/KHER 10. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.3. Leukosit 4. Masa Perdarahan 13. Hb 2. Keton 12.1. Nitrit 12 II. Kejernihan 3. Bilirubin 9. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Warna 2. . Retikulosit 9. LED 8. I. Hematokrit 3.2.1. Percobaan Pembendungan 14. Berat Jenis 5. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. PH 4. Malaria 16. Sedimen 8. Eritrosit 6.

Jamur 11. Warna 2. Darah Samar 3. Darah 4. Faeces 1.000 36.III. Sisa makanan 8. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.2. 1 2 3. Lendir 5.2. Bakteri 10.2. Eritrosit 7.000 NO.1.2. Konsistensi 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo JENIS PELAYANAN Abdomen 1 Posisi Ekstremitas Atas 2 Posisi Ekstermitas Bawah 2 Posisi Kepala (Sinus. Parasit 9. Leukosit 6. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D (Paket II B) TARIF Rp 45. Mastoid) Panoramik Pelvis 1 Posisi Gigi Biasa Thoraks Kolumna Vertebralis Jaringan Lunak 13 .

3.3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.2.000 1 2 3.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.000 30. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampime tri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanom etri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .1.3.

000 8.000 48. Radiodiagnostik Luar Paket.000 8. 17.000 20. 30. 27.000 28. Calcium Ion 8.000 15. 22. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8.000 2.000 8.000 35.000 8.000 5.000 15. Fruktosam in GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesi um Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 8.000 13. Elektroforese Protein 15. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 8. Cl Urine 13.000 13.000 23.000 8. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 23.000 20. Asam empedu 6. 18.000 13.000 8.000 25. 25. CK-MB 11. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. 26. 28.000 8. Amilase Urine 3.B. CK (Creatine Kinase) 10.000 28.000 23. 19.000 25. 20. Analisa Batu Ginjal 4.000 23. Amilase Darah 2.000 25. Fosfatase asam 16. Asam Urat 7. 29. CPK 14. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 5. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Analisa Gas Darah 5. Cl Darah 12. Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. Cholinesterase 9. 21. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. I. 24. 15 .

Urea Clearance Analisa Lemak : 1.000 13. Ureum 2.000 20.000 11. Albumin 3.NO. Cholesterol HDL 4.000 25. Vitamin B12 RIA TARIF Rp 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10.000 20. IV. Glukosa Darah Sewaktu 4. Glukosa Darah Puasa 2. Ham's test 6. V.000 25. VI. Ferritin 4.000 35. Asam Folat 2.000 11.000 25. Gamma GT 8.000 25.000 11. Sugar Water test 16. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14.000 13.000 11. Trigliserida Hematologi 1.000 45.000 35.000 11.000 11.000 13. Bilirubin Direk/Indirek 6.000 45. Creatinin 3.000 11. SGPT Fungsi Ginjal : 1.000 35. Pewarnaan Besi 11. Protein Total 2. Transferrin 17. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13.000 15. Glukosa Darah PP 3.000 9.000 45. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1.000 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. Hb F 7.000 11. NAP 8.000 15. Globulin 4.000 75.000 11.000 45.000 9. Sudan Black B (SBB) 15.000 11.000 11.000 15. Fosfatase Alkali 7.000 15. II JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Cholesterol Total 2.000 III. 16 . Creatinin Clearance 4. Bilirubin Total 5. SGOT 9.000 18. Cholesterol LDL 3.000 25. G6PD 5. NSE 9. Elektroforesis Hb 3.

Anti Rubella IgM 18.000 30.000 35. FTA-ABS 28.000 30. Anti HBc Total 7.000 35. Anti HSV I IgM 14. Anti HAV Total 5.000 35. HSV I IgG 31. VDRL 34.000 8. ASTO 22. VII JENIS PELAYANAN Serologi 1. Mikrobiologi 1.000 70. HSV II IgM 32. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4.000 35. Biakan Jamur 2. Faktor Rhematoid 27.000 35.000 17 . Anti Toxoplasma IgM 21. Dengue Blot IgG 25. Anti HCV 10.000 45.000 5. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. Widal TARIF Rp 45. Anti HSV II IgG 15. HBe Ag 29.000 21.000 13. Anti HAV IgM 4.000 45.000 30. Anti HBc IgM 6.000 45. Anti TB 19.NO. Anti Rubella IgG 17.000 25.000 65. Anti CMV IgM 3. Anti HVS II IgM 16.000 45.000 65. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. CRP Kwantitatif 24. Anti Toxoplasma IgG 20.000 20.000 45. CMV IgG Avidity 23.000 27.000 25. Anti HSV I IgG 13. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5.000 45. Dengue Blot IgM 26. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3.000 45.000 35.000 40. HBs Ag 30. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 30.000 35.000 35.000 45.000 30.000 20.000 VIII.000 25. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti CMV IgG 2.000 25.000 20.000 45.

000 130. Protein Kuantitatif Hormon 1. T3 Up Take 10.000 190. Prolactine 8.000 XII.000 5.000 5. Cairan Otak 3.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest 18 TARIF Rp 5. 11. 12. 7.000 65.000 60.000 X. Esbach 2. 16.000 140. 25. Cairan pleura/acutest 4.000 XIII. 60.000 35. 55. Assay factor IX Assay factor VIII F.000 15.000 140. JENIS PELAYANAN Urine 1. Anti Trombin III 5.000 35.000 60.000 10. Estrogen 3.000 XI. FSH 5. . Analisa Semen 2.000 30. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Oval Fat Body 4.000 5.000 65. 25.000 35.000 55.000 65.NO. 14.000 35.000 35.000 190.000 18. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6.000 70.000 60. T3 / T4 9. FREE T4 4.000 70. 13. Estradiol 2. 9. Agregasi Trombosit (ADP) 2. LH 6. Cairan Sendi Drug Moni toring Aminophylin Hemostasis 1. Anti faktor Xa 4.000 60. 8.000 190.000 20. IX.000 25. Progesteron 7. Hemosiderin 3.000 25. 15.

IgA / IgG / IgM 10. SMA (smooth muscle anti body) 15.Cairan.000 130. Cryoglobulin 9. Anti Kappa 5.000 60. FNAB deep (thorax. Tumor Maker 1. Complement 3 (C3) 7. Biopsi jaringan kecil 2. Prostat Specific Antigen (PSA) Patologi Anatomi Histopatologi 1. 6.000 48. a. 5.000 115. MCA 7. 7.000 85. CA 19-9 5. Biopsi Khusus (hati.000 60.000 XV. Biopsi jaringan besar 4.000 130.000 25. 4. Test Kehamilan 55.000 60.000 60. AFP 2.000 19 . 45. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 25. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. ginjal. ANA Titrasi 4. Anti Lamda 6.000 8.000 55. Biopsi jaringan sedang 3. tulang) 2. CEA 6.000 45.000 65. sumsum tulang) Sitologi 1. Sel LE 14.000 90. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. CA 15-3 4.000 b.000 45. Sikatan. T Cel dan B Cel 16.000 85.000 4. Complement 4 (C4) 8.000 13.000 45. 140.000 45. 3. abdomen. Imunologi 1.000 55.000 65.000 25. Aspirasi Urine Serial 3x 50.000 45.000 85. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 XVI. IgE 11. CA 12-5 3.XIV.000 30.000 45. VC jaringan (potongan beku) 5.000 85. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 45.

Fistulagra fi 7. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 165.000 150. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 300. Usus Kecil / Besar 21. Abdomen 3 Posisi 2. Analisa Jantung 3. Survey Tulang 18.000 55.000 55.000 110. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 30.000 325. Gastrogra fi 9. I.000 200.000 300. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 200.000 325. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 70.000 65.000 75.000 80.000 170.000 300.000 45.000 300. RPG 16. Uretografi 20.000 60. Brain Spect 4.000 70. Myelografi 12. JENIS PELAYA NAN Radiologi 1.000 170. . Cholecystrografi 6. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 375.4.000 125. Hepatobiliary scan 6. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Mamogra fi 10. Sistografi 17. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 150. Thyrois Uptake & Scan 18.000 250.000 45.000 475. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 70.000 200. Phlebogr afi 14. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 375. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 120. MCU 11. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 70. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Perfusion Lung Scan 10. Hepatogram 7.000 170.000 375. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Arteriografi 5.000 175. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Appendikogram 4.000 375. Oesophagu sgrafi 13.000 II.000 90.

000 70.000 140.000 100.000 140. 39. Pancreas. 34. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 100.000 70. 3. 20.000 60. 26.000 55.000 60.000 65. 29.000 135.000 90. 25.000 100. 15. 5.000 70.000 55. 12.000 100. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 36.000 13. 8. 32.000 95. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 35.000 60. 21.000 100. 11. 17.5. 18. Thyroid. 7. 28.000 65.000 140. 10. 1.000 225. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiograp hi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 95.000 225.000 140.000 60. 14. 40.000 215.000 185.000 60. 19. 31. 22. 16. 41. 6.000 45. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 .000 190.000 60.000 140. 33. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 100. 2. 42.000 225. 37. 24. 27.000 315.000 140. 38. 30. 23. Lien. 9. 4. Aspirasi.000 100. 13.000 100.000 70.

1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYA NAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. NO.000 450.2.6.000 22 .000 650.000 750.000 550. Pemeriksaan CT Scan : 6.1.

dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.1.IV. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.2.1. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.000 27. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .500 2. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Paket IIIA NO. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 2.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. TINDAKAN MEDIS A.2. Paket IIIB. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimal is Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasent ense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabra si Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .000 2. Pelayanan RITL Paket III B 2. Tarif Paket III B NO.2.1.000 65.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.3.

Pelayanan RITL Paket III C 2.3.3.000 2.000 250. Tarif Paket III C NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.2.3.1. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.

300. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO KELAS RUMAH SAKIT TARIF Rp 1.1.1.2. Operasi Khusus 2.000 1. B. maka dilakukan Direktur kesepakatan RS setempat antara untuk Tim Pengelola melakukan Jamkesmas Kabupaten/Kota terhadap jenis dengan dan tarif penyetaraan pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.4.3. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. yaitu : 2. Kelompok II 2.000 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 27 .III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. Kelompok III 2. Kelompok I 2.1.1.100. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.

2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretropla sti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/ otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan /Obgyn V VI VII Mata Onkology Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.1.2. sindatili. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000.000 4 33.000. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawa tan) Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Penyadapan + CABG. MV/AV/PV/TV Replacement. Bypass Femoral. TMR. AVSD. Pemasangan WSD.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000. APVD.000. BCPS tanpa CPB.3. TOF.000 2 14. Brock.000 3 20. Repair Vaskular Ring. REV. AP window repair. Laparato my Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000.000. Pulmonary Artery Banding.000 29 . MIDCAB. Embolectomy. Perikardiectomy. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Redo CABG. Pleurodesis. Unifokalisasi MAPCA. Bental. Rastelli. Amputas i.1. BCPS on CPB. Batista. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 5 48. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Redo MVR/AVR /TVR/PVR 7. ASD + PV/MV repair.000 55.000 6 7 65.600. Coarctasio Aorta Repair.

1.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.0 00 1.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.750.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hys trecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepha ron Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheo stomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.500.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.0 00 2.

3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.200. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.1.000 2.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoide ctomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periuret er Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.3.500.000 .

3.2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabeku lektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobek tomi Mandibulektomi Marginal is Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyelopla sty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneos tomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula X Urology XI. Vaskuler 33 .

000 4.000.000 5.000 4.000.000 4.000.000.000 3.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.000 5.000 4.000.000.000 4.000 5. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompre si Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000.000 6.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 5.000 5.000 4.000.000.000.000.000.000.000 3.000 5.000 4.000 4.000.000.000.000.000 4.000 6.000 NO.000.000.000 4.2.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.4.000 4.000.000.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.

500.0 00 6. terdiri dari : Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum. 000 14. terdiri dari : 1 2 3 4 5 6 7 8 Paket 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Air Plumbage Dikortikasi Lobektomi Muscle Plombage Pnemonektomi Segmentektomi Torakoplas ty Torakotomi B Bedah Paru. Percuteneus Kordotomi d.000. 000 4. 000 .000. 000 24.0 00 3.0 00 4.500. Operasi kurang 4 jam b. 000 VIII Plastik IX Saraf 2 3 4 5 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate crew) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynos tosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. 000 24.0 00 12.000. 000 13.500.000.000.0 00 24.000.0 00 11.500.500. Stereotaxy kompleks c. Fraktur Pelvis) Ganti Sendi (total knee.000.000.500. P. 000 24.000.0 00 4.000.000.0 00 3.0 00 4.000.0 00 7.0 00 4. 000 10.000.0 00 7.000.0 00 4.0 00 4.000. 000 24.000.000. Stereotaxy sederhana b. 000 24.000. Operasi kurang 1 jam b. Tulang Belakang. 000 24.0 00 4.000. HIP.000. 000 24. Elbow) tidak termasuk alat Microsurgery Scoliosis Spondilitis 3.0 00 3.000.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000. 000 9.000.000. 000 24.000.0 00 4.0 00 6.000.0 00 7.000.VI Orthopedi 1 2 3 4 5 VII Paru 6 7 8 Paket A Bedah Paru.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000. 000 24. 000 24.000. 000 24. Operasi lebih 4 jam 35 24.000.

000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000 10. 000 13. Sederhana b.500.000 3.000.500. 000 11.2.000.000 4.000.2.1. Approach Anterior 11.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+E ndoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 4.000 5.1.000.000 6.000. Kranial (anterior/past erior) 15.000 8. Tumor spinal a.000.500.000.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Approach Posterior b. Laminektomi a.000. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.500.000 7.3. Kompleks 11.000 4.000.000 7.0 00 3. Operasi kurang 4 jam b.000.000 10. Daerah Kraniospinal b.500.500.000. N.000 .500.000 4.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000.000.000 12.000.000.500. 000 9. Operasi kurang 4 jam b.000 4. Bedah konvensial Neurektomi/N eurolise Operasi Tulang Punggung : 11. Daerah Cervikal c.000. Bedah Mikro : a.000 10.2.000.000.000. 000 9. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.500.000 7.1. 000 9.1. 000 9.000. Fusi Korpus Vertebra a.000 4. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16. 000 12. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000 4.500. 000 10.000 4.000 9.000 9.000.000. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 7.000 9.000 4.2.000.000. 000 9.000 4.

000 4.000 4.000.000 4. 37 .000.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.0 00 4.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000.000 4.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 7.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaa n.000.0 00 4. 2.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 7.000.000 7.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000 7.000.000 4.000.000.000 7.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperiton eal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovask uler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000.000 4.000 4.000 4. C.

000 3.500.000 1.000 8.000 6.000 4.000.000.000.000 3.3.000.000.3.000 4.1.500.000.000.000 4.000.000.000.000 7. 6.000 2. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastra si Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif TARIF Rp. 1.000 3.000.2.000 4.000 38 .000 9.000 8.000.000.000 9.000.000 TARIF Rp.000 5.000 8.000 10.000.000 9.000.000.000 6.000.000.000 6.000.000 5.000. 5.000.000 10.000.000.000 2 3 3. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implanta si B Payudara Implantasi C Payudara Implanta si A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implanta si A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 6.000 7.000. Radiasi Eksterna High Techn ology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.500.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 7.

JENIS TINDAKAN RS Kelas A & B Rp.750. PELAYANAN PERSALINAN 1. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.000 1. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.000 1. tindakan persalinan. c. 700. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.4.000 1. Per abdominam 39 750. e.000 600. 300. dan pelayanan obat. d. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. a.000 . Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF NO.000 V. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Per vaginam b. 2.3.500. f. luar paket. termasuk perawatan untuk bayi. 3. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.000 RS Kelas C & D Rp. 350. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan b. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 500.

PELAYANAN OBAT 1. PELAYANAN DARAH. Tarif Pelayanan Darah NO.000. rawat inap tingkat lanjutan. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.500.000 5. ESWL. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. pelayanan one day care. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Darah.000 VII. ESWL.000 MRI 6. pelayanan di unit gawat darurat.000 4. Rp. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp.VI.000 650. Tarif Transplantasi Organ NO. 850. Jenis Pelayanan : Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 700. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit 2. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.

VIII. 4.3 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika JAMKESMAS 2008 berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program 3.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.2.1 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.2 2.

Spirometri. Oesophagography. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). TPM 42 Tarif (Rp) 3. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Bronchodilator test. Paket Kelompok I Treadmil. USG Abdomen.0 00 2. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. cardiac. Holter. Konsultasi Program + Fase I 2. gula darah. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Bronchography. abdomen. Renal.000 800. BNO – IVP. SGOT.000 1.000. elektrolit atau kultur specimen) 2.000 1. Rhenography. Bone Survey (OMD). creatinin. Tilt Table Test.0 00 B. Laser Doppler. Lung Scan. First Pass Colon Inloop. Stress Test Echocardiography (TSE). Bone. CT scan cardiac tanpa kontras. CT Scan umum tanpa kontras 4. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. RJTL. Brain.350. Cardiopulmonary Stress Test. Gawat Darurat Sederhana 2.000 600. Liver. Bronchoscopy ± biopsy. BNO Abdomen 3 posisi. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No 1 Jenis Pelayanan Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Laboratorium lengkap (lipid. Rawat Jalan Ulangan 3. Brain Spect.000 90. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Paket Kelompok II Echocardiography Color. TCD (Trans Carnial Doppler).150. UGD.0 00 IV 600. Rawat Jalan Pertama 2. Thyroid Scanning.000.000 . CT scan dengan kontras . Pacemaker. 3. Holter + BP monitor. CT scan umum dengan kontras.00 200. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Transcranial Pletysmography. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.250. BP Monitor. SGPT.000 1. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 II III 300. Punksi Pleura.000 540.

Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgi cal ICVU 1. Valvular. Venografi. Renalis dengan Stent. ASO (Amplatzer Septal Occluder). PTA Carotis tanpa Stent.000 per stent 4. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. 000 8 34.000 14.000.000.000.000.000 3 5. Kasus Sederhana 2. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Kasus Sederhana 2. koronografi + PTCA dengan 1 stent. BAS+Sadap+Angio. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. PDA Coil Occlusion (1 set).000.000. 7. 000 10. 000 C.000 5 12.000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. Embolisasi lengkap. 000 9 42.000. Arteriografi. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000.200.PPM (Permanent Pacemaker). Perikardiosentesis.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Femoralis. 000 6 15. PDA Coil Occlusion (1 set).200. PTA Subclavia.000 4 9. 000 23. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Koroner). EPSS. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. 000 7 26.000. 000 10 50.000. 000 II . PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.

000. Pleurodesis.000 Tarif (Rp) 14.000. APVD. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Paket Kelompok VI 44 19.000 32. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawa tan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000 23. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.000. BCPS tanpa CPB.000. TMR. Paket Kelompok V Fontan. Paket Kelompok III BT/central shunt. 000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. 000 33. Coarctasio Aorta Repair. Embolectomy. BCPS on CPB.D.000.600. Perikardiectomy. carotidendarterectomy 4. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Brock. BCPS on CPB. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. TOF. REV. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Batista. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Laparatomy 2.000. 000 48. Pulmonary Artery Banding. Redo CABG. Brock. Extirpasi Tumor Cardiac 5. 000 65. REV.000. AP Window Repair. Paket Kelompok V Fontan.000 105.000 90. Pemasangan WSD. carotidendarterectomy 4. bypass femoral. Ligasi PDA 3. Rastelli. BCPS tanpa CPB. Pleurodesis. ALCAPA .000. Extirpasi Tumor Cardiac 5. MV/AV/PV/TV Replacement. Unifokalisasi MAPCA.000 72. Repair Vascular Ring. APVD. Paket Kelompok III BT/central shunt. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Coarctasio Aorta Repair. TOF. Paket Kelompok I Debridement. MIDCAB. ALCAPA .000. Unifokalisasi MAPCA. AVSD.000. Repair Vascular Ring. Amputasi. Rastelli. Ligasi PDA 3. 000 20. Perikardiectomy.000. ASD + PV/MV repair. AVSD. Pemasangan WSD. Amputasi.000. ASD + PV/MV repair. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Bental. 000 55. AP Window Repair. Embolectomy. Pulmonary Artery Banding.repair 6. Laparatomy 2. Penyadapan + CABG. 000 . bypass femoral. VSD Closure + AV Replacement 7.repair 6. Paket Kelompok I Debridement.

000 250. TMR. Batista. d. 000 45 .000 3. VSD Closure + AV Replacement 7. Bental. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.100.500. f.000.CABG On Pump.000 300. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 115. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. 000 2.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 18.000 300.000. e.000 15. 000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. MIDCAB.800.Penyadapan + CABG. 000 16. Redo CABG.300. c.000 400. b.000. 000 29. MV/AV/PV/TV Replacement.000 200.

000. 000 15 30. 000 62.500.000.000. 000 17 18 19 20 53.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000. 000 70. 000 32. 000 13 36.000.000. 000 44.000.000. 000 14 68.000. 000 16 85. 000 46 .

BKMM.BBKPM. BP4.BKPM.BKIM .Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.

Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 2.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. 7. 4. 6. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 8. Telp/Fax: (021) 527 9409. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 5. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. H.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.713 Jl.7 Blok B R.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.R. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 3. Departemen Kesehatan Lt.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful