360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Siti Fadilah Supari. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Sp. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Amin. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Jakarta. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Kepada semua pihak terkait. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. standarisasi tarif. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. dr. JP (K) .KATA PENGANT AR Kesehatan adalah hak dan investasi. Puskesmas dan Jaringannya. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Rumah Sakit. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara.

Tim Pengelola JAMKESMAS B. Prosedur Pelayanan C. Landasan Hukum B.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR Halaman DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Ketentuan Umum B. Penyaluran Dana ke PPK D. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Indikator Keberhasilan B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Penanganan Keluhan D. Pemantauan dan Evaluasi C. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pembinaan dan Pengawasan E. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Ketentuan Umum B. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Latar Belakang B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana Derajat kesehatan yang pada akhirnya menjadi beban masyarakat dan pemerintah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. sejak awal Agenda 100 hari 1 . Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.5 Tahun (BPS 2007). pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. kesehatan. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah.. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. masih cukup tinggi. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. yaitu AKB sebesar 26. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan.BAB I PENDA H ULUAN A. L A T A R B E LAKA N G Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Kenyataan yang terjadi.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Karena itu setiap individu.

verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kecepatan kesehatan. kurangnya menanggung resiko. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. peran fungsi ganda sebagai pengelola. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. penyelenggara tidak pembayaran. Propinsi. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. miskin dan mendekati miskin. 2 . verifikasi belum berjalan dengan optimal. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. kendala dalam pengendalian biaya. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESM AS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaan nya. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. peningka tan mutu.

c.4 juta jiwa. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Tujuan Khusus: a. T U J U A N DAN SASARAN 1. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. yang sudah mempunyai jaminan 3 . Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2.B. tidak termasuk kesehatan lainnya.

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) 4. 5. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. 4548) 8. 4431) 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara No. 2. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lemba ran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 116. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). bertempat tinggal.

Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. 4741) 13. 94 Tahun 2006 14.49. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Fungsi. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Program ini diselenggarakan secara agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. d. 2. Propinsi/Kabupaten/Kota berkewa jiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung Pemerintah jawab dan dilaksanakan Pemerintah bersama oleh Pemerintah Pusat dan Daerah. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a.10. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Urusan Dan Pemerintahan Daerah Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. 3. c. Peraturan Pemerintah Antar Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemerintah. Pelayanan Terstruktur. 5 . b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Pemerintahan Pembagian Propinsi. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Transparan dan akuntabel.89. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Tugas. Tambahan Lembaran Negara No. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat nasional miskin dan tidak mampu. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia.

pelaporan dan bahan analisis. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. 6 . evaluasi. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. d. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. pembinaan. monitoring. 3. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. Apabila melebihi jumlah dari peserta jumlah JAMKESMAS kuota yang yang ditetapkan telah ditentukan. bahan pembinaan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. KETENTUAN UMUM 1. 2. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat sebagai atau bahan Tim Pengelola JAMKESM AS dan Kabupaten/Kota pembinaan. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. monitoring dan evaluasi. sebagai bahan analisis dan pelaporan. b. monitoring evaluasi. Bupati/Wal ikota maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Wa likota. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. 4.

7. pengemis. pelaporan serta pengawasan. 10. pelaporan serta pengawasan. Sementara menunggu tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. Bagi nama Pemerintah dan alamat Kabupaten/Kota masyarakat Juni yang belum menetapkan jumlah. pembayaran klaim Rumah Sakit. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). anak terlantar. 9. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 6. e. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. 5. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. sebagai database kepesertaan nasional. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. 8. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Departemen Kesehatan RI. nama dan alamat). Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran pelayanan tanggung masyarakat miskinnya. analisis. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. entry data. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi jawab pemerintah daerah setempa t. monitoring. miskin secara lengkap diberikan waktu surat keputusan sampai dengan akhir 2008. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. pembinaan.analisis. evaluasi. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no.

Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. 4. c. d. nama peserta.B. Departemen Kesehatan R. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/ Kota. b. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Gubernur. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. 5. 2.I. alamat 3. mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. nomor kartu. jenis kelamin tempat dan tanggal lahir/umur e. ADMINISTRASI KEPESERTA AN.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota.

2. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 3. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. 7. 6. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 4. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. . b. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n cy ) seluruh pelayanan kepada Pemberi peserta Pelayanan Kesehatan walaupun (PPK) wajib memberikan tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan berdasarkan rujukan. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan melalui Departemen Kesehatan. setempat setelah diverifikasi sesuai Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). KETENTUAN UMUM 1. Dinas Kesehatan pelayanan berjenjang Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama (PKS) dengan RS Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi setempat meliputi berbagai aspek pengaturan 5.

(Sebagaimana terlampir) c. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerluk an yang butir belum pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur sebagaimana tercantum dalam Tarif Paket INA-DRG 8. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. penunjang (kecuali biaya satu diagnostik.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungj awab menyediakan kesehatan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan miskin yang diperlukan. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. 8. e. d. Agar terjadi efisiensi obat masyarakat pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium pelayanan kesehatan program ini. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. pelayanan darah serta pelayanan secara terpadu lainnya sehingga menjadi kesehatan pelayanan haemodialisa) kesehatan dilakukan dan pelayanan kesatuan diklaimkan paket diperhitungkan pelayanan menurut Jenis dan tarif peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). pelayanan obat. maka Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. dokter yang memeriksa harus . g. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. 9. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan).

3) Bila belum ada dengan pelaksana mengikuti verifikasi. 11. 13. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a.mencantumkan nama jelas. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. MRI. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitung an: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. ketentuan akan seperti diluncurkan luncur an pembiayaan . dan lain-lain). dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ Jenis paket dan tarif pelayanan Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab BP4/BKIM mengacu pada peserta Jamkes mas kesehatan pendanaan b. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan Tarif Paket JAMKESMAS kode diagnosa yang tercantum dalam TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.

Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. 16.a). Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan Evaluas i MEI JUN JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi • Pola klaim tarif paket • Audit oleh APF 14. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas . 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupat en/Kota. 15.pertama (sebagaimana butir 10. Persalinan. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. RITP. 17. c. dan Pengiriman Spesimen.

Kesehatan Propinsi. IDI wilayah. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan .

Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. 2. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit Pelayanan obat-obatan Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan . Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). sebagai berikut: 1. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. kecuali pada kasus emergency 4. 5. Untuk kelancaran pelaksanaan program. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. d. PR O SED U R P E L AY A NAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. lihat pada bab III ) 3. Kepala Balai-Balai. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. c. b. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan.keputusannya bersifat final.

Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bila berkas sudah lengkap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. pengemis. Bagi petugas pasien PT Askes yang (Persero) dirawat mengeluarkan prosesnya surat sama keabsahan peserta. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. . Bila berkas sudah lengkap.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Bila berkas sudah lengkap. 8. Pada kondisi tertentu dimana ybs sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 be l u m m a m p u m e nunjuk k a n identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. tidak dengan proses rawat jalan. Pelayanan atas anak terlantar. 7. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya diatas. pengemis dibiayai dalam program ini. gelandangan. Pada kasus-kasus darurat tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS).

pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan . Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket Pelayana n Kesehata n RS SKP Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasu s Emergec y C. MA NFAA T Y AN G D IP EROL EH M A SY ARA K A T MIS K IN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin.

termasuk cabut/ tambal .2) Laboratorium sederhana (darah. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. urin.

d. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/u mum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. KB. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Kriteria/diagnosa gawat di darurat. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. termasuk penyembuhan kontap efektif. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. b. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan keguguran. 2. urin. Pelayanan gawat darurat ( em e r g e n c y) . poliklinik spesialis RS Pemerintah. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. sebagaimana terlampir. kontap pasca persalinan/ efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. dilaksanakan pada ruang perawatan . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).

meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis.kelas III RS Pemerintah. 4. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. b. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. sebagaim ana terlampir 3. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. PICU. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat.150. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan ‘ ’ . ICCU. yang paling murah dan ketersediaan alat elektromedik. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. kursi roda. radiologi dan 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. berdasarkan harga tersebut di daerah.000 berdasarkan resep dokter. NICU. d. e. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. c.

pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Bahan. Rangkaian pemeriksaan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang yang diberikan bersifat ke peserta dalam bentuk pelayanan berdasarkan ’ kesehatan kebutuhan menyeluruh (komprehensif) medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective ’ dan rasional. d. .b. c. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. e. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. g. bukan berupa uang tunai. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika General check up Prothesis gigi tiruan.

BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN

A.

KETENTUAN UMUM 1. 2. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah PT. POS ke

Sakit/BBKPM/BKMM/

BKPM/BP4/BKIM 4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

B.

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. 3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional

Puskesma s. 4. 5. 6. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pendamping pasien rawat inap. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Puskesmas dan jaringannya,

b. c. d.

Rumah Sakit, Rumah Sakit Khusus Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), f. g. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan, b. c. d. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program, Advokasi, Sosialisasi, Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat, f. g. Kajian dan survey, Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program, i. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

C.

PENYALURAN DANA KE PPK 1. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan

jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap.

2.

RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/B KPM/

BP4/BKIM.

Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan

dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.

D.

PE N C A I R A N D A N PE M A N F A A TA N DA N A D I PPK 1. PUSKESMAS a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat

persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. c. Dana yang diterima Puskesmas, dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). (c). (d). Biaya jasa pelayanan kesehatan Biaya transportasi petugas Biaya rawat inap

(e). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan

2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan nifas

Pengelolaan

dan

pemanfaatannya

secara

rinci

atas

dana

pelay anan

kesehatan di Puskesmas Jenderal Tentang Bina

dan Jaringannya Masyarakat Pelayanan

diatur dalam Keputusan Direktur No. HK.03.05/BI.3/2036/2007 Dasar dan Pertolongan

Kesehatan Teknis

Petunjuk

Kesehatan

Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007

disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Untuk berbagai diagnostik. obat dan penunjang. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. penunjang tidak termasuk Sakit pelayanan serta pelayanan secara haemodialisa) diklaimkan terpadu oleh Rumah sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. pelayanan jenis pelayanan darah (tindakan. obat. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . RITL.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. b. Penerimaan klaim RS tahun 2008. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . pelayanan lainnya. R U MA H S AK I T /BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. 2. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Kabupaten /Kota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan 2. 1. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajar an awal penerapan INA-DRG . maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut.

pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. 3) Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). RUMAH SAKIT/BKMM/B BKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. 2. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Transportasi Rujukan. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). P E MB A Y A R A N D A N PERTANGGUNGJ A WABA N D A N A D I PPK 1. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. ODC. 2) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. pertanggungjawaban. RITP. 6) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan . IGD.E. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 5) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertangg ungjawabkan. Persalinan.

7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/B KIM antara lain: jasa medik/pelayanan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.peraturan yang berlaku. 8) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dana operasional. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). obat. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. pemeliharaan. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI PK (SPP) KPPN SPM SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. 9) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. jasa sarana. BANK RS .

sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BB KPM/BKPM /BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah.b. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Khusus untuk RS Vertikal/ yang BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berlaku. 3) disesuaikan dengan peraturan Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. jasa . 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). 4) Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM klaim dengan ditambahkan mencantumkan diagnosa pada setiap kode diagnosa. 1) Terhitung bulan Juli 2008.

sarana,

pemenuhan

kebutuhan

bahan

medis

habis

pakai,

dana

operasional, pemeliharaan, obat, darah dan kebutuhan administ rasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

daerah harus mendapat persetujuan

dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed, departemen kesehatan. 4) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS, dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 5) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 6) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi

realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 7) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat

Apabila kalendar

pengajuan sejak

klaim

oleh

Rumah maka

Sakit

melebihi

30

hari akan

pasien

pulang,

klaim

tersebut

tidak

dibayarkan.

Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan

pada bulan April 2008.

Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayar an berikutnya.

Klaim

Paket

Jamkesmas

di

rekapitulasi dan di verifikasi

mingguan oleh

oleh

RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Verifikasi dan diajukan oleh

Pelaksana

RS

ke

Depkes

untuk

pembayar an.

Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.

BA GA N A L U R PEN Y AL U R A N DA N A BE RD A SA RK AN K LA IM RU M A H S AK IT

KPPN

SPM

TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT

Bank KPPN

REK. BANK RS
Klaim RS

Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.Verifikator

F.

V E RIF I K ASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang

dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program

Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang

menerapkan prinsip kendali

biaya dan kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

Pelaksana

Verifikasi

dalam

melaksanakan

tugas

sehari-hari

di

RS/BKMM/

BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.

PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS, meliputi: 1. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat 2. Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta), (1 dan 2) Oleh PT Askes. 3. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 4. 5. 6. Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat, SKP (Surat

tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota 7. Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM

/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi, Kabupaten/ Kota

BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Pelayanan. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka penyelenggaraan program evaluasi penataan sarana . TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Askes (Persero). Keuangan. pelayanan. perencanaan dan SDM. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. 1. Pelaksana dan Sekretariat. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. serta pelaksana Verifikato r. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola masyarakat JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan manajemen jaminan kesehatan bagi miskin meliputi kegiatan-kegiatan kepesertaan. Wakil Ketua. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Tugas: a. A. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Pelaksana terdiri dari Ketua. Informasi. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. hukum dan Organisasi. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Pengarah. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Perencanaan dan SDM. keuangan. penataan sasaran. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. informasi.

pelayanan. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan manajemen kepesertaan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. dan kendali mutu e. Melakukan verifikasi. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Tugas: a. e. Melakukan telaah hasil verifikasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. manajemen pelayanan kesehatan. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan.d. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggu ng jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. manajemen keuangan b. pemantauan dan evaluasi d. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. 3. pelayanan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dan 1 (satu) orang koordinator operasional. . Tugas: a. keuangan dan administratif. Melakukan analisis aspek kendali biaya. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Melakukan pembinaan.

Ketua dan Anggota serta Sekretariat. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. pengendalian dan lain-lain. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2.B. 1. Tim koordinasi . Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. pembinaan. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. sinkronisasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas Tim : a.

Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekret ariat Ketua : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat 3. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATE N/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten /Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah . diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/K ota b.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS.

tangani oleh Direktur Pengelola RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Kabupaten/Kota 9. PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Kode 7.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Propinsi. Tugas: 1. prosedur. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekret ariat Ketua : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang C. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim ke yang di tanda Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fung si: 1. No. No. Kode 6. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Kabupaten/Kota . Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. prosedur. Membuat laporan rekapitulasi tembusan Tim klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM ke Tim Pengelola Pusat.

Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. 3. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. b. b. PT. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. dan Departemen Kesehatan. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota Pencetakan blanko kartu. 2. Mendistribusikan data base kepesertaan Dinas kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. b. Askes (Persero) Regional PT. 3. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. PT. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. IGD dan RITL. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. . Askes (Persero) PT. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. 2). d.D. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. 3). melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. c. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepeserta an. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. entry. ASKES (PER SERO) PT. 2. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). c.

d. INDIKATOR KEBERHASIL AN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGR AM A. c. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) b. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Penyampaian klaim yang tepat waktu e. . c. d. 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 1) Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) 2) 3) 4) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupa ten/Kota Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Pelaporan yang tepat waktu 3. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a.

pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Pelaksanaan verifikasi penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesma s. Pemantauan triwulanan. sedangkan evaluasi Jaminan Kesehatan untuk melihat dilakukan pencapaian indikator keberhasi lan. baik bulanan. Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. dengan indikator: 1) 2) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes 3) Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. melalui: . Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 2. semester maupun tahunan. klaim pertanggungjawaban keuangan 3. b. yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. dan evaluasi dilakukan secara berkala.5) Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) c. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. dokumentasi dan penanganan keluhan. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Masyarakat (JAMKESMAS). jumlah kasus rujukan. Mekanisme pemantauan dan evalu asi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip Pemantauan merupakan bagian program kendali mutu dan kendali biaya.

Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap . PEN A N GA N A N K E LUH AN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. E. Pertemuan dan koordinasi b.a. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) Kunjungan lapangan dan supervisi Penelitian langsung (survei/kajian) C. sebagai berikut: 1. P E MB IN A A N D A N P E NGAWAS A N 1. 2. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan 3. d. Penanganan keluhan/pengaduan dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan ). Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. P E LA P O R AN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. 2. Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi D. c. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya.

Jakarta Selatan 12950. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Ruang 713. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. 4-9 Kuningan. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Sekretariat Pusat dibawah ini PUSAT Cq : Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Telp/Fax: (021) 527 9409. 5277543 call center 021 5221 229. H.7 Blok B.R. . Departemen Kesehatan Lt. Jl.

Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Amin. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya seutuhnya. untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat . Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. baik gagasan pemikiran. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif.. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.

LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Yan Tindakan Yan Darah Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Diagnostik (Rp) 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………..Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO Nama Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Penunjang Tindakan Yan Diagnostik Medis Persalinan (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 1 2 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. 3. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. 4.. 2. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

627 28.900 56.945 292.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.414 227. Aceh Tenggara Kab.032 497.038 89.863 17.742 95.185 15.855 15.703 106.444 6.384 17. Aceh Tengah Kab. Gayo Lues Kab.948 73.819 33. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Selatan Kab.176 67.788 12.299 1. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.043 132. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.960 64.520 6. Aceh Utara Kab. Bireuen Kab.217 191.163 127.159 408. Aceh Barat Daya Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.026 277.616 1.285 15. Aceh Besar Kab. Siemeuleu Kab. Aceh Barat Kab.729 98.728 46.181 40.458 4. Pidie Kab.811 .677 14.682. Aceh Timur Kab.016 35.114 68.237 2. Bener Meriah TOTAL 18. Aceh Jaya Kab.595 76.234 86. Nagan Raya Kab. Aceh Singkil Kab.863 132.129 12.848 22.085 24.603 87.187 27.

861 65.138 258. Padang Lawas* Kab.656 5. Humbang Hasudutan Kab.808 137.919 53. Simalungun Kab.908 9.561 380. Tapanuli Selatan Kab.907 31. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 2.218 26.770 286.842 377.164 46.529 41.731 35.836 7. Deli Serdang Kab.249 33.950 45.051 82.333 24.480 23.855 76.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Labuhan Batu Kab.773 114.220 30.031 175. Tapanuli Tengah Kab.830 15.705 5.542 10.269 4.885 412. Toba Samosir Kab. Langkat Kab.660 18. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.311 61.712 233.948 46. Asahan Kab.972 332. Samosir Kab.665 65. Mandailing Natal Kab.562 944.022 211.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Batubara* 14 15 16 17 Kab.591 74.599 39.492 255.124. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Tapanuli Utara Kab.065 21.404 4.180 96.795 164. Pakpak Barat Kab. Nias Selatan Kab.305 92.734 117.905 87. Nias Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.263 11.247 57.900 180.339 17. Dairi Kab. Karo Kab.

252 182.361. Indragiri Hulu Kab.336 18. Rokan Hulu Kab.392 1.490 101.978 13. Pesisir Selatan Kab.265 124.102 312.953 129.123 110. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.931 52.115 118.978 16.344 104.229 24.486 196. Indragiri Hilir Kab.101 9.251 117. Bangkalis Kab.275 60. Pelalawan Kab.414 25. Agam Kab.318 27. 50 Kota Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 3.290 948 4.921 18.683 23.126 21.417 20.016 68.217 2. Kuantan Sengingi TOTAL 19.508 8. Mentawai Kab.911 38. Siak Kab.707 87. Dharmas Raya Kab.094 44.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Rokan Hilir Kab.230.687 17. Pasaman Barat TOTAL 4.825 9.424 2. Tanah Datar Kab.824 28.419 54.042 16.099 2.886 233.807 32.771 293.001 10.089 12. Kampar Kab.159 58.702 74. Solok Kab.386 1.426 28. Kep. Pasaman Kab.032 133.841 79.898 111.323 43.421 32.003 4.160 38. Sawah Lunto Kab.640 185.731 32.952 25.998 41.294 15.092 5.836 67. Padang Pariaman Kab.858 9. Solok Selatan Kab.

604 35. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Kerinci Kab. Merangin Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 5. Ogan Ilir Kab. Bungo Kab.007 107.732 25. Sarolangun Kab.980 465. OKU Kab.099 50.102 35.679 127.515 91.418 22. Banyuasin Kab. Natuna Kab.731 144.738 92.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.767 54. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.997 362. Lingga TOTAL 6.792 277.396 8. Riau) Kab.568 30.842 33.949 69.937 63. OKI Kab.544 356. Muaro Jambi Kab.908 62.710 9.932 89.651 229.251 61. Lahat Kab.881 784.165 57.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .211 7.311 2.117 21. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab. Tanjung Jabung Barat Kab.376 10.599 12.495 19. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. Muara Enim Kab.211 26.941 16.791 21.957 37.229 19. Karimun Kab.612 235. OKU Timur Kab.907 86.820 7.902 98.436 76.120 17.793.373 31. Batang Hari Kab. Musi Banyuasin Kab.408 6.988 37. Kep.777 683. Tebo Kab.147 73.181 204. Bintan (Kab.136 24.317 99.717 8.473 17.172 46.258 27.766 191. Musi Rawas Kab. OKU Selatan TOTAL 54.643 199.886 85. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.370 16.004 75.695 35.373 219.457 152.032 72.

833 7.912 39.322 16. Belitung Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.184 59. Tulang Bawang Kab.231 207.181 359. Bengkulu Utara Kab. Way Kanan TOTAL 99. Bangka Selatan Kab.936 49.194 20.633 113.028 681.927 4.910 785.372 13.734 49.116 321.110 3.564 88. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.087 19.892 150.242 20. Lampung Selatan Kab. Lampung Utara Kab.283 18.146. Bangka Tengah Kab.394 35. Seluma Kab.154 47. Kaur Kab. Lampung Tengah Kab.784 25.419 69. Bangka Barat Kab.634 84.230 116. Bengkulu Selatan Kab. Kepahyang TOTAL 10.961 426.703 45.752 33.495 13.763 83. Rejang Lebong Kab. Lebong Kab. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.169 2.098 3.176 5.295 190.077 76. Tanggamus Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 8.713 81.901 4.183 7. Belitung Timur TOTAL 9.350 9. Muko-Muko Kab.327 11.041 376.243 20.035 632.411 29.568 291.803 9. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.116 43.155 263. Lampung Barat Kab.894 4.554 59. Bangka Kab.652 14.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lampung Timur Kab.898 16.506 172.944 11.459 163.

Sukabumi Kab.398 15. Jakarta Barat Kod.048 49. Kep.908 256.705 84.901 10.697 127.058 684.377 39.723 1.098 118. Cirebon Kab. Purwakarta Kab.175 84.905.197 85.221 36.219 455. Cianjur Kab.085 10.024 12.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.148 143.993 384. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.923 475.446 203.461 191.654 1.345 55. Bogor Kab. Kuningan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.831 356.830 570. Bandung Kab.100 1. Subang Kab. Indramayu Kab.834 816. Majalengka Kab.682 346.577 2.346 38.530 155.820 260.166 280. Ciamis Kab.249 30.217 822.937 32.804 693.065. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 11.287 41. Karawang Kab.395 196.043 160.178 137.137 115.109 39. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.508 820.149. Jakarta Pusat Kab.488 153.448 21.554 58. Bekasi TOTAL 221.882 675.942 46.700.213 305. Sumedang Kab.618 111. Jakarta Utara Kod.320 11.719 169.750 207.929 228.701 147.968 68.818 167. Tasikmalaya Kab. Jakarta Selatan Kod.638 426.906 3.480 234.339 82. Jakarta Timur Kod.230 173. Seribu TOTAL 12.768 22. Garut Kab.367 92.

Purbalingga Kab.262 331. Wonosobo Kab.140 258.695 112.526 9.354 68.890 396. Banjarnegara Kab.029 73.766 120. Purworejo Kab.769 658. Kudus 82.332 2. Lebak Kab.894 26.363 66. Cilacap Kab.123 120.487 95.672 296.137 127.723 117.278 72.456 173.136 22. Banyumas Kab.653 146.540 306. Tangerang TOTAL 14.479 90. Pandeglang Kab.916 247. Rembang Kab.827 126. Magelang Kab.867 561. Blora Kab.019 34.910.709 296.001 530.073 62. Sragen Kab.576 85.963 170.487 105.366 35.458 328. Sukoharjo Kab.438 91.603 321.665 6.485 702.880 1.764 238.626 168.031 100.065.814 394. Kebumen Kab.049 590.506 31.454 254.700 26.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .068 87. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 13.902 131.972 444.945 420.910 15.984 132.403 86. Boyolali Kab.520 658. Karanganyar Kab.910 466.254 20. Grobogan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Pati Kab.935 447.617 100.488 275. Klaten Kab. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.167 547. Wonogiri Kab.231 134.

761 11.893 222.976 275. Sleman TOTAL 19.681 42. Kulon Progo Kab.334 93.851 228.097 374. Demak Kab. DI.635 168. Gunung Kidul Kab. Semarang Kab.456 141.666 313. Bantul Kab.067 509.308 89.715. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab. Kendal Kab.002 393.527 266.672 73. Temanggung Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.722 52.630 3.987 340.745 79.386 95. Pekalongan Kab.589 230.834 396.110 68.085 115. Brebes TOTAL 15.158 942.345 64.171.521 246.976 61. Jepara Kab. Batang Kab.129 (2) (3) 81. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab. Pemalang Kab.506 74.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.881 .093 117. Tegal Kab.562 867.

353 159. Situbondo Kab. Sampang Kab. Tuban TOTAL 121. Pasuruan Kab.057 93.375 4.118 357.379 421.043 62.145 10.383 223.280 364.359 576.880 458.809 58. Gresik Kab. Lumajang Kab. Sumenep Kab.216 16. Ngawi Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lamongan Kab.102 73.795 411.356 153. Jember Kab.551 365.807 695.910 85.284 434. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 16.572 163.211 426.206 3.912 20.044 91.861 19.798 105. Banyuwangi Kab.892 17.360 463.733 95. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Blitar Kab.175 61.655 28.829 568.689 24.247 266. Probolinggo Kab.105 128.382 127.728 275.771 39. Malang Kab.236.919 10. Sidoarjo Kab. Mojokerto Kab. Ponorogo Kab.130 310. Bojonegoro Kab.005 54.622 37. Pamekasan Kab.953 632. Tulungagung Kab.927 344. Bondowoso Kab.921 7.061 185.272 8.587 277. Pacitan Kab.430 210.710.318 6. Trenggalek Kab.745 53. Bangkalan Kab. Madiun Kab.009 70.897 111.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.655 253. Kediri Kab.749 4.706 217.056 252.408 358. Nganjuk Kab. Magetan Kab.934 123.469 102.181 106.252 98. Jombang Kab.581 138.157 78.192 340.763 78.794 163.949 255.797 187.986 27.239 186.633 94.825 239.737 90.596 157.984 6.

767 46.610 129.044 17.433 35. Karangasem Kab.672 5.967 439. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Badung Kab.206 42.932 511.723 9.915 145. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 17.337 30. Bangli Kab. Tabanan Kab.491 4.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .337 2.191 41.201 7. Lombok Barat Kab. Buleleng TOTAL 18.908 147.505 548. Dompu Kab.315 31.319 47.093 30.650 174. Gianyar Kab.070 177.631 52.814 36.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.565 118.366 23. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Jemberana Kab.558 19.460 13.739 567.669 197. Lombok Timur Kab.454 9. Bima Kab.629 8.028.124 433.673 121. Sumbawa Barat TOTAL 21.998 11.159 6.605 80.941 159. Sumbawa Kab. Lombok Tengah Kab. Klungkung Kab.826 47.

750 126.575 15. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab.008 94.871 72.317 2.464 16.849 14.369 23. Sumba Timur Kab.447 1. Ketapang Kab.688 623. Ende Kab.901 65. Bengkayang Kab. Sikka Kab.532 67.693 27.959 22. Flores Timur Kab.469 131.813 257. Kupang Kab.444 71. Lembata Kab. Belu Kab.781 262.229 22.884 40. Manggarai Barat TOTAL 20. Sumba Barat Daya* Kab.581 34.835 23. Sambas Kab.593 181.085 132. Timur Tengah Selatan Kab. Sekadau Kab.924 60.620 14.905 142.451 31.869 366.496 330.798.056 91.508 153. Sintang Kab.204 113.582 63.291 30.062 33.224 28. Ngada Kab.141 58.899 139.454 92.570 13. Pontianak Kab.342 34.438 135.077 360.584.183 58. Rote Ndao Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab.948 355.441 45.924 21.823 78. Melawi Kab.137 86.950 149.103 19.675 54. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Timur Tengah Utara Kab. Alor Kab.428 207.735 270.014 29. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab.707 107. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 19. Kapuas Hulu Kab. Nagekeo* 14 Kab. Sumba Barat Kab.816 133. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Manggarai Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Landak TOTAL 33. Sanggau Kab.657 74.937 .

Kotawaringin Barat Kab.043 52.143 10.798 7.402 25. Kota Baru Kab.142 27.698 42. Seruyan Kab.473 60.566 9.655 5.346 7.589 34.448 56.433 16.015 36.303 29.841 48.408 245.203 763. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab.793 6. Barito Selatan Kab.487 16.054 26.563 52.339 57.477 7.700 32.197 16.556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .194 43.530 14.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.070 16. Kapuas Kab. Balangan Kab. Sukamara Kab.141 67.571 14. Katingan Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 21. Murung Raya Kab.349 2. Tabalong Kab. Tanah Laut Kab.729 114. Lamandau TOTAL 22. Hulu Sungai Selatan Kab.245 11. Barito Utara Kab.891 119.731 16. Hulu Sungai Utara Kab.660 12. Gunung Mas Kab.309 96. Barito Kuala Kab. Kotawaringin Timur Kab. Barito Timur Kab.348 8.223 54.967 27.354 58. Tanah Bumbu TOTAL 39.948 146.837 15.613 47.264 13.815 11.261 170.490 37.086 67.959 22.447 197. Banjar Kab.599 17. Tapin Kab.541 18. Pulang Pisau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab.819 57.900 21. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab.065 843.

Minahasa Tenggara* TOTAL 127.362 92.916 110.689 17. Sitaro* 5 6 7 8 Kab.343 46. Kutai Timur Kab. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Kutai Kertanegara Kab.636 910.899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .411 27. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab.824 25. Malinau Kab. Kutai Barat Kab.420 27.358 13.295 485.925 30.032 12. Bolaang Mongondow Kab.662 41. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab.018 12. Bulungan Kab.700 178.979 228.969 53.954 15.000 60. Talaud Kab.880 8.516 121.679 13.834 59. Sangihe Kab.716 31. Kep. Nunukan Kab. Minahasa Kab.357 24.180 4.095 38.942 61.006 9.459 45.098 36.661 10.406 29.230 14.327 98. Penajam Pasir Utara TOTAL 24.234 58. Pasir Kab.798 63.234 52.521 8. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab.739 7.278 6. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 23.166 18. Minahasa Selatan Kab.901 17.084 14. Minahasa Utara Kab. Berau Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.681 54.996 14.388 59.

731 60. Toli-toli Kab.490 73.378 18.406 77.105 102.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .045 15.018 211.299 13.376 20. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 25. Banggai Kepulauan Kab.306 40.515 431.698 69.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.200 81. Boalemo Kab. Banggai Kab.037 51. Bone Bolango Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.501 20.582 18.797 50. Parigi Moutong TOTAL 13.693 57.958 27.901 11.428 53.617 172.882 75.474 851.510 112.749 16. Donggala Kab. Tojo Unauna Kab.027 15. Poso Kab.660 67. Morowali Kab. Pohuwato TOTAL 26.048 67.857 17.838 13. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Buol Kab.732 205.373 56. Gorontalo Kab. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.

731 16. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.953 2. Selayar TOTAL 70.778 14.160 6.468 64. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 27.474 19.427 21.268 37.575 60.500 52.259 75.306 35. Pangkep Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.352 65.966 336.586 12.004 26.231 166.367 10.208 188.323 21.453 137. Tana Toraja Kab. Takalar Kab.531 12.214 88. Sinjai Kab.305 89.853 34.047 22.831 71.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Enrekang Kab.518 47.226 83.636 78.354 20. Gowa Kab. Luwu Kab. Bulukumba Kab.707 106. Bone Kab.187 10.347 42.850 27. Luwu Utara Kab.327 108.170 44.501 33. Barru Kab. Wajo Kab.449.394 21. Soppeng Kab. Jeneponto Kab.891 27. Sidrap Kab.265 9. Bantaeng Kab.421 23.647 202.896 44. Pinrang Kab. Maros Kab.416 264.273 594. Luwu Timur Kab.473 90.

351 185.885 12. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.680 18. Buton Kab.142 144. Konawe Selatan Kab.841 112. Pulau Buru Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.525 281. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.116 23.693 24. Konawe Kab.843 116.691 65. Maluku Tenggara Barat Kab.918 29. Majene Kab.499 21.774 117. Seram Bagian Barat Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .488 28.913 80.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Polmas Kab.094 15.144.319 13.555 51.197 88. Maluku Tengah Kab. Kep.274 174. Wakatobi Kab. Bombana Kab. Muna Kab. Kolaka Kab.447 46.467 122.848 44.903 8. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Mamuju Utara Kab.254 100. Seram Bagian Timur Kab.734 16. Mamuju Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 28.340 51.176 60.631 7.586 840.811 84.922 10. Aru TOTAL 23.493 211.187 20.400 47.902 138.403 123. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.874 24.993 39.115 92.057 41.690 111. Mamasa TOTAL 29. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.367 56. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.874 216.356 30.891 473.215 33.977 18.776 182.987 35.763 1.

943. Mimika TOTAL 32.575 3. Halmahera Barat Kab.802 42. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.158 60. Kerom Kab.606 48. Merauke Kab. Lanny Jaya* Kab. Dogiyai* 3 Kab. Jayapura Kab.396 4. Pegunungan Bintang Kab.198 16.102 50.040 29.194 10.944 18.933 12.462 118. Sarmi Kab.612 67.916 136.786 15. Mappi Kab.300 6. Halmahera Selatan Kab.430 23.375 150. Supiori Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 31. Paniai Kab. Waropen Kab. Nduga Tengah* Kab.590 35.560 2.186 96. Halmahera Timur Kab.246 33.179 18. Yapen Waropen Kab.104 74.830 77.683 35.173 90.780 134.275 302.589 129.119 65. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.686 38. Yahukimo Kab.983 76.612 92.915 1.719 28.550 9. Kep. Mamberamo Tengah* Kab.517 16.738 9. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.889 79. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Halmahera Tengah Kab.383 17.517 11.342 102.335 486.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .772 10. Biak Numfor Kab. Tolikara Kab.306 16. Nabire Kab.857 131.072 35.357 6.354 18.547 27. Puncak Jaya Kab. Bovendigoel Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Asmat Kab.916 22.428 336. Halmahera Utara Kab.386 8.884 35.163 21. Sula TOTAL 32.614 24. Jayawijaya Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.915 3.992 38.

Raja Ampat Kab.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .455 30.853 28. Fak Fak Kab.765 16.518 89.605 49.572 8. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.969 35. Teluk Bintuni Kab.978 3. Sorong Kab. Manokwari Kab.049 61.052 47.922 127.846 11.284 15. Sorong Selatan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.246 43. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 33.058 6. Teluk Wondama Kab.777 11. Kaimana TOTAL 19.416 162.835 6.394 521.

299 473.281 1.230.972 312.051 2.049 147.041 33.044 567.841 65.295 211.110 3.589 675.718 10.447 431.137 360.518 486.217 3.737 27 28 29 30 31 32 33 SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA 281.028.354 127.871 1.793.943.652 73.707 199.584. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.098 3.726 277.000 .236.966 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.361.817 840.680 302.881 942.910.710.480 2.710 ANAK-ANAK TERLANTAR.640 293.400.449.506 548.451 763.247 1.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.936 785.373 594.738 683.340 102.902 182.144.905 197.473 245.948 228.911 784.084 851. PROPINSI TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN (4) 497.038 944.181 163.556 843.700.905.605 623.837 910.201 275.842 2.095 127.798.617 2.880 702.925 485.027 2.558 1.857 1.682.124.285 4.731 111.171.491 2.175 11.673.184 116.436 521.100.146.517 2.905 76.715.317 632.129 10.679 160.

btl 1000 tab tab 500 mg. Antipiretik.384 8.949 9.500 2.375 3.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .110 165.453 9.125 8.500 74.250 15.179 119. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.456 11.375 61. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.000 12.600 102.110 97. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg. 100 mg.185 59.981 74. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.336 14.800 72.578 9.450 38.700 10.m 250 mg/ml. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.m/i. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab 290.606 45.v lambat 50 mg/ml (HCl).m 250 mg/ml.085 36.000 6.5 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.750 8. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.951 24. btl 100 tab tab salut 200 mg. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.428 44. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.450 216.439 4.250 111.922 450.250 77.029 362.605 14. btl 250 tab tab 15 mg.961 19.v 0. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. Antiinflamasi Nonsteroid. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.500 90.469 9.888 121.542 35.884 11.760 31.k / i.500 383. btl 1000 tab tab 10 mg.875 13.401 122. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1 1.962 7.000 307. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).251 153.m / s.813 270.293 51.170 18. btl 1000 tab tab 500 mg.436 12. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).751 3.903 562.569 33.700 7. 100 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.813 96.250 127. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.375 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.100 49.388 206.250 64.473 11.875 10.000 51.125 8.500 8. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).211 42. ktk 10str @ 10 tab inj i.480 10.k / i.1 Analgesik. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.100 6.400 89. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.224 149.320 13.875 92.m / s.500 7. ktk 10 str @ 10 tab inj.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 5 str @ 10 tab supp.000 5.234 41. btl 20 tab Morfin inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.786 1. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).

ktk 30 amp @ 1 ml Diazepam tab 5 mg. btl 500 tab tab 0.275 13. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.579 693.025 101.3 Prosedur Peri Operatif.h.500 32.179 16. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.000 230.675 12. 25 kg i.188 13.000 122. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.5 mg.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. btl 1000 tab tab 300 mg.985 16.768 7. btl 250 ml cairan i.250 2.900 13. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.725 7.000 1.360 33.778 12.688 27.437 384.218 15.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.300 660.606 45.790 34. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.176 34.v 2% (HCl).5 mg (sulfat).490 14. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. ktk 5 str @ 10 tab 9.5% semprot.156 9.h.375 19.308 6.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.721 127.200 47.750 81.000 1.800 201. ktk 5 str @ 10 kaps inj.574 12.295 11. gas dlm tabung.000.000 6.25 mg/ml (sulfat).500 54.000 38. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.000 209.560 75.615 5.900 15.000 137.168 12.h.750 45.091 110.880 659. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 250 tab tab 2 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.k / i.h.000 600.177 102. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Piroksikam syr 120mg.868 725.238 22.500 8. amp @ 10 ml tab 0.3 Antipirai Alopurinol tab 100 mg.724 2.000 49.375. Obat untuk Atropin 13. 15 kg i. ktk 100 amp @ 2 ml 182.200 26. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.v 10 mg/ml (sebagai HCl).h.620 11.392 13.790 17. btl 1000 tab tab 5 mg.000 35. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.545 45.238 43. btl 100 tab inj 0.250.600 60.822 10.438 22. btl 50 ml cairan i. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.178 2. ktk ml.973 Tramadol 1. ktk 10 str @ 10 tab 2 Anestetik 2.000 98. ktk 12x10 kaplet tab 50 mg.931 57. btl 60 10 tab tab 10 mg/ 5 10 str @ ml kap 10 mg.375 3.5% + glukosa 7. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.119 14.350 17. btl 30 tab 630. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.594 .2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.740 16.100 2.970 43. gas dlm tabung.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).h.085 36.460 8.919 42. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.m / s.709 15. btl 250 ml inj i. 50 mg/ml. ktk 5 amp 1.

5 mg.312 9.788 25. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.m 10 mg/ml (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml 26.460 8. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.890 12.5 ml.368 21. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.250 44.375 3. vial 10 ml tab 15 mg.770 199.500 4. tube 2.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).25 ml.500 21.398 19.460 26.500 631.600 17.500 10.349 27.721 43.787 50.745 24.188 13. ktk 100 amp @ 1 ml Loratadine tab 10 mg.5 ml kaps 30 mg (garam Na).000 138. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .m 10 mg/ml (HCl).125 .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.139 29.5 mg btl 1000 tab inj i.m/i. ktg 0.511 23.538 14.750 14. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.v 25%.500 13.114 7.241 60.400 35.176 23. btl 1000 tab inj i.970 25.371 6.108 17. ktk 30 amp @ 1 ml 64.248 24. kantong 30 g.833 19. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.1 Khusus Atropin tab 0.460 8. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.000 16.086 13.250 12. btl 100 tab inj 0. btl 1000 tab inj i.479 22. btl 1000 tab tab 100 mg.000 36.000 10.1% (sebagai HCl/bitartrat).25 ml.177 34.25 mg/ml (sulfat). ktk 10 vial inj (IV) 40 % . btl 1000 tab tab 5 mg.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.k/i.091 5.100 2.500 45.100 172.188 18.768 7.5 kg serbuk.682 3.m 0.300 97.275 13.550 4.964 8. klg/btl 250 tab tab 2 mg.768 7. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.816 181. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.230 11.125 789.560 14.393 48.100 32.000 88.620 11. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).181 30. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.k/i.m 10 mg/ml 13. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H NA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).266 15.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .v 0. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.160 80. btl 250 tab tab 100 mg. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. ktk 5 str @ 10 tab 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.000 12. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). btl 500 tab tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.200 18.5 mg (sulfat).830 20.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.985 16.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).200 10. 1 vial inj 100 mg/ml.m / i.234 62.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).

978 Dikloksasilin . ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.000 15.093 47.025 54. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.240 4.441 8. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.000 23.323 23.1. btl 60 ml Prazikuantel tab scored 300 mg. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).298 53. ktk 10 str @ 10 tab btl btl 9.556 36.531 67. ktk 100 kaps 30.v 40%. btl 100 tab scored Antibakteri 6.419 5.558 28. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml. btl 120 ml 24.035 19.806 396. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.000 11.000 6.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.307 16.364 160.2 juta IU/vial.575 57.231 18.982 37.404 29.135 4. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.398 19.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).884 20.200 768.500 29.3 6.000 6. btl 1000 tab inj i.1.488 200. 1000 tab scored tab scored 600 mg.500 9.349 15.000 2. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).500 25.248 24. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.966 3.975 38.205 200.250 19.500 2.000 960.380 30.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).m / i. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.121 2. ktk 10 vial serb inj i.1 Antelmintik 6.000 312.1. ktk 10 vial Benzatin benzilpenisilin inj 1.972 2.000 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.301 11. btl 60 ml serb inj i.445 28.860 46.390 160.000 ktk 10 ktk 12 20.544 24. btl 60 ml serb inj 1000 mg.519 22.874 38.873 66.125 25. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).2.415 18. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).m / i.992 3.312 6 Antiinfeksi 6.698 36. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).v 500 mg/vial (sebagai garam Na).4 juta IU/vial. amp 25 ml inj i.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.897 2.479 12. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).m / i.645 317.v 20%.050 30.289 22.500 20.

350 Kombinasi Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125 mg Prokain benzilpenisilin Sefadroksil 6. ktk 2 vial inj 1 g.594 150.610 25. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.125 47.250 9. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).262 83.826 149. ktk 2 vial 10 ml btl 33.357 1.025 86.255 455.625 55.130 23.2. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.813 12. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.230 37.700 38. ktk 2 vial kaps 100 mg. ktk 2 vial inj 1 g. 1000 tab kap kapl serb inj i. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.050 21.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.704 18.524 55.220 10.2. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. btl 1000 kaps kaps 250 mg.5 g.861 119. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.275 1.m 3 juta IU/vial.550 26.106 11.031 132.525 13.038 47.2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.2 Antibakteri Lain 6.750 47.980 2.080 530.578 104.663 37.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).188 59.2 Kloramfenikol Kloramfenikol .000 112.973 25.970 34.500 44. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.m 3 juta IU/vial.643 19.329 424.563 1. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 30 ml inj 0.219 44.905 9.025 106. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).716 1.v 50 mg/ml (HCl).675 53. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).844 1.2.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.620 68.505 13.819 568.600 21.063 41.000 1. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).365 46.938 Oksitetrasiklin 20. btl 60 ml 21.285 9.092 37.1 Tetrasiklin Doksisiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).263 31.954 6.690 80. ktk 100 vial serb inj i.764 38.500 26.054 24.213 42.324 7.311 21.696 2.352 64.475 2.094 67.2.389 26.195 65. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).611 30. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.730 30.744 82.000 2.243 187.631 16.563 27. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.750 140. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.

3,370

4,213

NO

NAMA OBAT

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET

1

2

5

tetes mata 0,5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat), ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaps

2,500 24,000 60,000 21,874 40,944 10,000

3,125 30,000 75,000 27,343 51,180 12,500

Tiamfenikol

6.2.2.3

Sulfa - Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I tab, ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab, btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg, btl 100 tab tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg, btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat), ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg, ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

4,986

6,233

2,839

3,549

11,685 7,958 9,405 33,782 40,445 53,499 5,219 25,500 67,970 45,000 75,275 16,667 27,778 32,500 39,000 31,271 61,162 24,000 2,566 12,500 16,500 2,973 60,720

14,606 9,948 11,756 42,228 50,556 66,874 6,524 31,875 84,963 56,250 94,094 20,834 34,723 40,625 48,750 39,089 76,453 30,000 3,208 15,625 20,625 3,716 75,900

6.2.2.4

Makrolid
Eritromisin

6.2.2.5

Aminoglikosida
Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL, ktk 5 amp salep kulit 0,1%, ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0,3 % btl 5 ml

6.2.2.6

Kuinolon
Levofloksasin tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

hal 6 dari 23

Ofloksasin

tab 200 mg, ktk 5 str @ 10 tab

30,418

38,023

hal 6 dari 23

894 26. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 7.2. bls tab 500 mg.500 paket/doos 376.840 75.721 43.000 70.977 35.625 tab 100 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN ( NA + PPN) 3 4 HET 5 Siprofloksasin tab 400 mg.500 230.000 42. btl 1000 tab supp 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.750 6.500 25. 0.000 237.2.500 12.400 19.250 87.585 38. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.250 9.000 190.628 109.000 11.000 192.500 3.800 56.750 52.584 31. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 33. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. btl 100 ml 6.401 37.250 82.375 288.481 80. btl 100 kaps kaps 300 mg.75 g.062 8. bls inj. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.268 30.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.751 46.500 470. bls kapl 450 mg.140 236. bls tab 250 mg.000 26.601 100.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.000 6.125 4.250 15.315 21. bls tab 250 mg.625 31.872 60. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).250 33.3 Antiin feksi Khusus Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.000 26. bls tab 500 mg.000 24. btl 500 tab tab 250 mg.000 39. bls tab 500 mg.500 56.000 45. btl 1000 tab tab 500 mg. bls kapl 450 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.535 136.000 66. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .375 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 250 mg.000 14.000 12.3. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.867 25. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.578 10.675 295.

182 7.000 70.535 24.2 Antimalaria 6. bls tab 500 mg.000 IU/g. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.250 87. ktk 10 str @ 10 tab 10. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.000 IU/ml.000 35.108 28.550 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml. btl 12 ml 6.750 52. btl 100 tab scored kaps 100 mg.188 68.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab 22. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. btl 100 tab scored kaps 50 mg. btl 1000 tab 58. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.880 9.200 159. tube 15 g tab salut 500.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.000 8.645 16.750 6. klg 100 tab tab salut 500.5.550 54.046 hal 8 dari 23 . ktk 10 kapsul tablet 125 mg.500 40.800 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).850 6.3.020 46.505 9. bls kapl 450 mg.000 82.000 43. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.500 56.751 49. bls kapl 450 mg.756 6.405 4. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.315 2.114 21.000 IU/g.556 20.481 11. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.856 11. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.000 12.437 73.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab.500 tab scored 100 mg.891 17.228 8.250 6.750 43.775 57.5.628 19. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) 7. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. bls tab 250 mg. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.000 32.097 23.601 14.000 IU/tab. btl 100 ml 8. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.500 paket/doos 127. bls tab 500 mg.5 Antiprotozoa 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.070 13.000 35. 100.131 11.5.840 27.000 tab 500 mg.2.635 36.801 39. ktk 10 str @ 10 tab susp.871 29.000 45.894 3.000 42.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.

tab 250 mg. btl 1000 tab 68.198 85.248 hal 9 dari 23 .

375 50.5.6. ktk 10 str @10 tab krim 5%.437 93.000 300 15.000 152.046 68.2.714 43. ktk 100 amp @ 2 ml Primakuin tab 15 mg (sebagai fosfat).750 34.500 132.6.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. ktk 30 amp inj i. tube 5 gr 165.019 440 22.000 12.024 550 28. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16. btl 1000 tab tab 250 mg.000 37. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.6 Antivirus 6.700 .135 134.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.500 32. ktk 10 str @ 10 tab 50.125 40.000 87.208 214. btl 60 tab 105. btl 1000 tab 75.625 73.v 25 %-2 ml (dihidroksida). 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.250 375 18.5 mg (sebagai mesilat).000 73.160 62.125 6.000 10.500 58.6.198 33.2 6.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.280 20. btl 60 tab tab 100 mg. btl 100 tab 1.000 85.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.000 206. btl 100 tab tab. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 6. 1000 tab (kina) tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). ktk 3 str @10 tab tab 400 mg. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.561 18.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.350.590 14.125 inj 80 mg/ml. btl 1000 tab btl 243.3 tab 400 mg.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg. i.971 35. btl 60 tab tab.080.500 1.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.v 25% (sebagai 2HCl).500 6.7H2O).900 3.ktk 60 tablet inj.300 59.000 58.672 304. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.500 40.248 41. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.760 268.600 70. ktk 10 x 10 tablet 47.750 190.000 27.625 3.919 168.625 7.850 7.201 30.

700 79.tab 800 mg.000 .600 132.375 99. ktk 4 ampul 83. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .000 78. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .500 165. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.000 62.200 104.

630 5.000 288.100 59.770 3.000 176. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).v 500 mg/vial.m/i.400 66.000 104.000 280.v/s.875 46. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 vial serb inj i.000 91.000 IU/vial.740 3.m / i. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. btl 28 tab tab 50 mg.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.720 111.199 123.000 231.5 mg (sebagai garam Na).860.750 375.v 200 mg/vial.v 1 mg/vial (sulfat). amp inj. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.400 27.495 97.000 36.182 300.936 420.100.224 127. KEKUATA N DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.364 83.185 161. btl 25 tab tab 50 mg.000 13. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).088 .v 10 mg/vial (HCl).000 357.738 11. btl 30 tab inj.250 220.825 77. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.000 1. btl 50 tab serb inj i.110 74.000 26.500 82.000 224.179 102.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 62.031 96.480 3.992 3.000 286.670 97.t 5 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. 100 mg/2 ml. ktk 1 vial serb inj i. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.850 4.625 18.000 73.v 1000 mg/vial. vial serb inj i. Ca) Levamisol tab 15 mg.v / i. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.000 300.606 8. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). btl/ktk 100 tab 77.869 121.688 370.k 100 mg.881 6.948 128. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. btl 50 kaps serb inj 10.295 14.700 51. 250 mg/2 ml. btl 25 tab tab 2. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.500 45.325.288 6.619 8 Antineoplastik.105 5. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.v 50 mg/vial (HCl). 10 mg/ml.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).000 880.500 37. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.700 14.500 28. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg + levodopa 250 mg tab.750 34.750 296.625 8. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.170 525. ktk 1 vial serb inj i. 1 vial serb inj i.776 88.390 9.499 154.816 2.4 Terapi Paliatif.800 330.830 550.788 605.000 56.085 26. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg. 1 vial tab salut 50 mg.000 17.

btl 500 ml 35.375 93. Obat dan Bahan untuk 13.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. btl 100 tab tab salut 10 mg.125 52.450 21.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).500 110 200 396.v / s. btl 100 tab tab 1 mg.000 100 182 360.313 27.2 Koagulasi. btl 1000 ml 2. btl 500 ml lar infus 6%.860 40.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. ktk 30 vial @ 2 ml 13. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.408 64.300 25.125 31.000 4.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.000 10.500 42.000 22.062 609. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.000 3.885 1.077 14.490 1.931 . ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.360 2.024 42.375 5.219 33.096 10.500 1. amp inj.078 761.600 15. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.1%.338 39.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 500 ml lar infus 10%.250 27.000 6.134.100 1.568 12. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.480 907.990 44. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. btl 300 ml lar 10%. ktk 100 tab 11.325 50. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).254 2. btl 1000 tab 3. 500 mg/5 ml.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.500 4.856 11.000 29. 250 mg/5 ml.300 14.233.480 12.870 31. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. ktk 1 PFS 0.000 1.k 5000 IU/ml.727 5. btl 60 ml lar 10%.238 85. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.526 51.663 129.250 36. btl 30 ml lar 10%.1 Gigi dan Mulut. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.330 103.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.192 990 68.500 4.000 inj.545 16.125 18.450 3. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. btl 250 ml 986.500 74.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.

Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.243 100.2.375 48. btl serb dan cairan. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.659 6.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.m 10 mg/ml.000 96.330 5.177 18.489 8.148 107.213 117. btl 500 ml tab 25 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.908 60.130 3.500 38.000 486.953 57.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 9.991 6.474 96.578 13. KEKUATA N DAN KEMASAN 3 HARGA (NA + PPN) 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprotktk 12 btl @ 10 ml cairan.853 198.843 121.251 15. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.024 17. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.800 205. set 30 g btl 1 set lar dan serb.3. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. btl 100 tab tab 1 mg.726 48.1 Antidiabetes.250 44.486 124. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.2 Gigi dan Mulut.663 4.1 Hormon Antidiuretik 15.500 11. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.994 80.004 32. btl 100 tab lar 1%.5 mg.876 17. vial 10 ml inj 100 IU/ml. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).291 57.750 61.2 Antidiabetes 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.000 256.500 500.938 77. ktk 2 tube cairan. vial 10 ml inj 40 IU/ml.316 247.740 47. btl 1000 tab lar infus 20%. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.064 563 255.464 4.051 450 204.563 156. btl 10 ml inj 2% (HCl). ktk 20 str @10 tab inj i.833 45.523 25. ktk 10x10 tab tab 5 mg.140 92.250 172.403 25.762 45.v / i.800 205.418 20.000 256. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.819 13.2 ml.392 38. btl 100 g 81.824 8.141 15 Hormon. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.766 146.112 74.1 Estrogen . ktk / btl 100 tab tab 1 mg.2.862 101. 0.000 400. vial 10 ml 15. btl 250 tab tab 40 mg.251 121. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.188 15. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.800 137. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.113 11. ktk 30 tab 5.345 21. btl 100 ml tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 7. btl 10 ml pasta.05-0.000 35.542 14.108 155.953 195.000 388.719 86.750 12.2 Antidiabetes. vial 10 ml inj 100 IU/ml.

Obat 16.300 238. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.250 70.475 3.625 88.400 211. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet 1 blister @ 28 tablet hormon pil. btl 1000 tab tab 100 mg.091 52.200 30.948 354.229 52.000 3.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 4. 1 vial @ 0.1 mg.350 141.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 Kontraseptik.980 3. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.5 mg.000 264.253 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H A + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2. btl 100 tab 15.583 42.135 3.256 22. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.163 33.979 25.3.3.3.167 47 38.3. 1 vial @ 3 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg 5.086 5.000 38.648 3.883 24.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat). Oral Pil KB I : Kombinasi : Pil KB II : Lynestrenol 0. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.3.108 7.100 337. btl 50 tab tab 50 mg.500 38.1 Kontraseptik.060 4.469 1.3.569 15.3.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.954 .870 18.455 5.938 176.802 2.459 59 47. btl 1000 tab tab 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.313 15.405 17. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.158 283.724 31.575 2.5 mg. btl 30 tab 56.840 191. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).375 48.2 Kontraseptik.500 70.625 15. ktk 100 tab tab 8 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.3 Kontraseptik 15. Parenteral Obat Suntik KB I : inj.3.114 65.604 30.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.5 mg 3. ktk 10 str @ 10 tab 26.3. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.919 4.750 15.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.460 Obat Suntik KB II : inj.496 15.181 80.2 Progestogen Noretisteron tab 5 mg.745 64.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat pil.968 7. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.

625 13.500 16. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.155 3.725 52.973 17. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.964 196. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).246 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.863 10. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.229 10.1% (sebagai bitartrat).865 66.5 mg.5 mg.645 2.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.778 13.440 34.524 32.238 10. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.168 19.316 1.036 13.500 29. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk/btl 100 tab tab 2.219 23. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 inj.877 36.096 45. btl 250 tab ktk ktk 26.980 301.500 11. btl 100 tab tab 80 mg (HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.462 7.058 30.425 60.481 38.225 376. btl 100 tab 25.380 41.273 44.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.960 24.870 91.250 5.218 24. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 1000 tab tab scored 12.092 53.v 2% (HCl).318 8. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).790 8. btl 100 tab tab 25 mg.960 24.807 6. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg. ktk 1 amp 1 ml tab 0.775 33.496 73.352 27.238 10. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.800 11.000 4. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.218 35.440 7.800 45.800 17.000 12.724 31.090 8.019 137.5 mg. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). ktk 10 amp @ 2 ml 16.215 110.254 7.625 25.979 25.250 21.15 mg.619 24. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).666 8.524 30. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).5 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.250 57.15 mg/ml (HCl).352 5.000 ktk 10.m 0.000 4.125 .540 48. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.246 24. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.333 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.371 156.259 8. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.273 31.058 30.785 31.370 5.500 20. ktk 10x10 tab tab 5 mg.10 mg. btl 60 tab Nitrogliserin Propranolol inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).1% (sebagai HCl).168 19.250 13. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat). ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. btl 100 kaps inj 0.790 8. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 100 tab tab 10 mg.

250 56.tab 0.000 286. btl 1000 tab tab 0.000 45.250 . btl 1000 tab 229.25 mg.10 mg.

100.265 10.5 mg.v / i.000 6.m 10 mg/ml.371 16.6 Gagal Jantung. ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg.0625 mg.863 10.000 10.345 5.7. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.500 16.250 1.619 12. Obat Digoksin 16.321 17. 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12.25 mg.1 Syok Kardiogenik Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg.450 90. ktk 5 str @ 10 tab 6.1% (sebagai HCl/bitartrat).250 33.813 207.770 17.612 8.000 32.225 43.416 13.375. kemasan sesuai kebutuhan 6.000 7.876 4.100 16.401 21.813 1. ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg.5 juta IU/vial tab 0.778 13.7 Syok. ktk 10 str @ 10 tab inj.750 45.438 189.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.8 Antihiperlipidemia Gemfibrozil 17.200 27. 30 amp @ 1 ml ktk 12.700 39.5 Trombolitik Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg.524 16. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.000 8.004 32.7.2 Antiakne Lotio kummerfeldi cairan.877 47. ktk 10 str @ 10 tab 16. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 16. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.000 36.160 31.5 mg.500 67.254 7.775 23.980 35.750 151.000 7. ktk 10 vial serb inj 1. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.750 40.500 Antibakteri . ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.219 29. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg.000 12.403 ktk 25.25 mg/ml tab 40 mg.949 135.850 166.v 0.063 113. ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg.489 8.964 16.375 7. ktk 10x10 tab tab 40 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0.177 18.063 10.900 5.1 17.4 Antitrombotik Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg. btl 100 tab tab 0.566 54.2 Syok karena Anestesi Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg.436 169. ktk 20x10 tab inj i.318 8.846 59.991 6.973 17.1% (sebagai HCl). vial inj i.090 ktk ktk 8. ktk 10x10 tab 9.125 20. ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg. 300 mg/15 ml. btl 250 tab tab 40 mg. Obat untuk 16.400 54. ktk 5 str @10 tab tab 20 mg.458 68.250 8. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.542 14.

500 1. ktk 25 tube @ 5 g krim 0. tube 10 g krim 0.938 18.500 12.6 Keratolitik dan Keratoplastik Asam salisilat Urea salep 2%.900 11. pot 30 g salep 5%.070 8.000 6.188 3.750 14.250 5.488 34.7 g + KCl 0.531 74.125 2. pot 30 g salep 5%.1%. tube 10 g lar 1%.1% (sebagai valerat). pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0.05%.750 11.000 9.1% 3.063 563 8.500 8.5% (asetat).748 17.750 8. tube 5 g 17.000 3.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%.1%.000 356.200 19.825 59.750 4.750 6.250 4.094 372.000 5.750 24. btl 50 ml 30.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.750 2.630 563 3.500 5.125 6.746 2.000 6.900 1.375 15. tube 10 g 43.026 45.000 17.798 53. ktk 50 g serb 2%. Nutrisi dan Lain-Lain 19.300 1.990 27.533 56.025 2.675 297. btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0.000 3.000 3.000 19 Larutan Elektrolit.4 Antiinflamasi dan Antipruritik Betametason Hidrokortison krim 1% (asetat).125 . ktk 10 str @ 10 tab krim 0. tube 5 g krim 0. 24 btl @ 1000 ml 206.400 258.700 11. ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%.997 2.438 7.5 Antiskabies dan Antipedikulosis Gameksan krim 1%.1 Oral Garam oralit I komb : NaCl 0.625 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.7 Lain-Lain Bedak salisil 18 Larutan Dialisis Peritoneal Dialisa peritoneal DOEN lar infus. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.3 Antifungi Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat) 17.400 1.1% (sebagai valerat). pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0.5 mg. tube 5 g krim 2. ktk 24 tube@ 5 g Momethasone krim 0.5% liquor ditambah mentol 0. tube 40 g serb 2%.5% (asetat).000 4.800 284.850 2.563 2.281 3. tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%.704 450 3.650 450 6. pot 30 g krim 10%.625 14.628 24. btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4% 17. ktk 10 lembar 1 mg/g.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin ktk 25 tube @ 5 g kassa steril 1% (sulfat).750 2.456 38.625 2.250 6. tube 5 g krim 2.535 30. tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g.1%.

btl 20 ml tab siap larut 300 mg. btl 500 ml 5.371 44. kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0.2 Topikal 20.v 10%.716 20.043 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 lar infus 20%. btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%.135 6.059 10.675 138.040 5.300 2.750 1. btl 1000 tab lar infus 6%.3%.125 19. tube kedap 10 tab Natrium bikarbonat tab 500 mg.770 23. btl 100 ml lar infus 5%.400 4. tube 3.4 gr/L Inositol 0.2 Parenteral Dekstran 70 Glukosa Esensial 18/250 ml.000 2.5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0.697 35.776 5.425 18.A) tab 250 mg.526 3.500 3.2 Antimikroba Amfoterisin Gentamisin .06 gr/L Piridoksin HCl (vit.531 22.04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2. tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg. Obat untuk 20.1 Sistemik Asetazolamida Manitol Retinol (vit.312 46.750 16.750 3.188 44. btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.025 18. btl 100 tab lar infus 20%. vial 100 ml lar infus 0.879 712.100 10. btl 500 ml lar infus.599 5.000 1.999 216.2.375 200.500 5. btl 5 ml 81.3 Lain-Lain Air untuk injeksi 20 Mata.938 20.821 4.000 15. btl 500 ml lar infus 3% lar infus.375 3.963 20. btl 50 kaps 18. btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml lar infus.500 5.4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat inj i.499 270.554 6.775 7. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%. btl 500 ml lar infus 40%. btl 500 ml lar infus 10%.875 6.3%. Histidin 69 g / 250 ml lar infus. vial 25 ml inj i.973 101. ktk 24 amp @ 10 ml lar infus.625 3. btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I.5 g salep mata 0.000 IU.875 6. tube 3.500 6.4%.5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0.890 57.200 38.000 IU.408 4.B6) 0.750 48.893 10.500 5.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.5% (HCl).000 12.875 4. btl 500 ml lar infus 5%.514 8. btl 1000 kaps kaps lunak 100.750 35.1 Anestetik Lokal Tetrakain tts mata 0.000 IU.500 12.169 8.219 9. btl 50 kaps kaps lunak 200.344 172.000 5.300 19.500 160.9%.5 g tts mata 0.v 8.2. btl 250 ml 569. ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%.074 12.000 4.125 13.820 15. btl 500 ml lar infus. btl 500 ml kaps lunak 50.v 8.4%.

721 Clobazam Diazepam tab 10 mg.800 94.938 22.025 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.250 20. ktk 10 vial @ 25 ml Alprazolam tab 0.500 90.250 20.2. ktk 10 x 10 tab inj 0.25 mg.125 12.996 160.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.563 2. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.200 mg/ml.000 48. btl 5 ml 3.4 Miotik dan Antiglaukoma Pilokarpin Timolol tts mata 2% (HCl/nitrat).750 19.5 g salep mata 1% (HCl).686 1.500 66.5 Lain-Lain Metilselulosa lar 2%.750 20.400 1.433 262. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.500 118.750 1. ktk 30 amp @ 2 ml 22.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat tetes mata 1 %. ktk 10 str @10 tab 48. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).740 23. klg 1000 tab tab 5 mg.745 200. klg 1000 tab tab 5 mg.000 53.349 21.125 mg (maleat).750 16.m 5 mg/ml.000 38.25% (maleat).800 15.188 26.214 10.400 58. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0. btl 5 ml 5.000 11. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.2. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.500 43.479 13.750 1.500 5. btl 5 ml tts mata 0.1%.460 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2.000 3.500 9. btl 5 ml 9.250 11.175 29.770 21.2 Antidepresi dan Antimania .000 95. tts mata 15% (natrium).985 32. btl 5 ml tts mata 2%.5 mg.781 11. klg 250 tab inj i.000 8.5% (maleat). btl 5 mltube 3.200 34.975 21. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.500 73.5 g salep mata 1% . btl 5 ml tts mata 0.200 mg/ml.180 18. tube 5 g tetes mata 0.216 17.248 24. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . ktk 30 amp @ 1 ml 10.954 3. tube 3.358 1.3 Midriatik tts mata 0.489 20. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.5% .398 19. btl 5 ml 15.550 17.000 117.000 8.177 60.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.125 112.5% (sulfat).746 210. btl 5 ml 7.357 82.2.400 1.768 7.696 103. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).000 13.518 13. btl 5 ml tetes mata 1% .991 6.125 6. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.

013 7. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 22. 10 str @10 tab tab 5 mg.750 7.250 187.600 60.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).000 150.564 103.888 50.099 5. btl 250 tab inj i.5 mg. 10 str @10 tab tab 0.000 99.000 143. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.200 5. btl 1000 tab tab 1.286 150.824 51.099 15.688 14.500 75.000 11.301 53.565 24.000 6.513 1.323 100. btl 1000 tab tab salut 100 mg.m 25 mg/ml (HCl).4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 100 tab tab 0.532 9. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).296 9.396 3.m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.452 83.193 19.5 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.5 mg.500 10.100.500 30. btl 1000 tab tab 2 mg.550 6.850 35.379 15.000 11. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.117 2. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.625.5 mg (HCl). ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.000 9.241 42.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.375 30.000 123.870 11. btl 60 ml 30.000 6.452 19. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .000 8. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole tab 20 mg . ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.069 11.688 7. ktk 5 amp @ 1 ml 9.550 11.530 62.859 11.824 14. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl). btl 7 kapsul 5.859 41.103 12. Obat untuk 23. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.063 44.643 38.3 22. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.655 8.710 40.870 susp.906 15.000 56. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).258 80.100 24.000 115. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.304 .991 24.000 45. btl 250 tab inj 5 mg/ml. 10 str @10 tab tab 5 mg.229 120. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.165 11. 10 str @10 tab tab 1.000 125.410 6. btl 1000 tab inj i. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi. btl 1000 tab tab 2.750 156.496 7.279 12.345 39.525 12.681 49.375 30.5 mg. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).000 24.279 4.024 50.m 5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.210 1.100 24.

180 11.625 8.750 18. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).146 9.k 0.000 14.5 mg (sulfat).452 41.688 14. ktk 10str 10 tab kapsul tab 150 mg.625 25. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.813 22. ktk 25 amp 12.610 12. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.313 36.176 78. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.700 39.500 20. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.5 mg sup. btl 100 tablet tab salut 25 mg (HCl).700 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).564 51.000 6.919 4.538 87. btl 1000 tab tab 50 mg.250 7.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat Klorpromazin Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.000 7. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 3 x @ 10 tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.630 70.850 41. btl 1000 tab inj i.650 17.892 30.279 9.k 1 mg/ml (sulfat). ktk 100 amp @ 1 ml 2.900 4. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 500 tab inj i. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. ktk 6 sup cairan.969 169.500 69.375 135. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.720 101.141 45.379 15.103 12. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi. radioterapi. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).m / i. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).317 7.895 24.550 11. btl 100 tab tab 0. 8 mg/2 ml 23. ktk 30 amp @ 2 ml 23.800 38.375 49.444 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.000 8.500 80.099 11.m / i.100 62.033 34.250 11.000 30.650 126.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.144 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Ranitidin kaps 20 mg.875 5. ktk 100 sup 23. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.m 25 mg/ml (HCl).070 Cisapride 23.500 7.m 5 mg/ml (HCl).000 55.500 11.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. dan bedah) inj.375 Simetidin tab 200 mg.620 13.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.000 38.013 15.5 Diare.000 48.5 mg. btl 100 ml . 4 mg/2 ml inj.225 23.275 16.4 Antispasmodik Atropin tab 0.m 25 mg/ml (HCl). ktk 6 sup sup 10 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.970 97.375 78.313 9.7 g + KCl 0.000 64.399 5.430 2.25 mg/ml (sulfat).365 37.155 7.125 13.000 9.v / s.813 52.v / s.500 11.119 30.456 3. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.226 27.

069 29. ktk 5 str @ 10 tab tab. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).000 35.110 5. btl 100 ml ktk ktk 31.000 12. btl 200 ml cairan. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.v.243 2.250 12.S) inj i. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. tabung 200 dosis tab 2.393 36.000 12.062 41.m 1500 IU/amp. btl 100 ml tab 30 mg. ktk 10 amp 707. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.181 44. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).015 307.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.563 100. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.200 4. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.637 2.038 81.371 8.m 20.327 2.159 3.D.983. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 23.250 14.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. klg 1000 tab inj 0.T. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).5 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.436 35. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg. 100 IU/ml.385 1.373 189.584 4.241 45.086 6.763 10.546 3.050 80.030 65. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .708 981.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).086 64.316 190.054 3. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.8 Sterilisasi Usus.960 2.5 mg. Obat yang Mempengaruhi 25.v.729. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).1% (sebagai HCl/bitartrat).226.744 24.114 7.269 383. Obat untuk 24.900 26.869 5.055 23. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.098 151.223 884.108 80.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.418. btl 500 tab 33.000 10.000 IU/vial.029 inj .000 10. ktk 10 vial inj.964 11.888 6.500 1.680 30.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.968 1.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.375 6. btl 1000 tab inh.645 237. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. klg 1000 tab cairan.750 6. btl 1000 tab inj i.010 8.745 35.900 5.000 46. 100 amp @ 1 ml inj 0. 150 mg.000 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).250 44.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).934.795 44.000 57. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.5 mg.230 5. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).250 38.875 33.7 23. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.m / i.091 5.m / i.400 9.845 65. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.578 Antiinflamasi. btl 1000 tab cairan. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.056 81.125 1.

325 26.200 36.000 IU (sebagai palmitat). btl 1000 tab tab 250 mg.250 30.403 49. Hidung dan Tenggorokan.294 33.413 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.600 308.750 311.078 116. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.275 33.C) tab 50 mg.B1) Vitamin B kompleks 28.000 18.890 5. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.860 81.702 22.800 492.049.m.v 20.663 85. btl 100 tab Kaps lunak.000 138.798 17.369 275.250 172.312 4.000 IU (sebagai palmitat).325 102. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). btl 1000 tab Kaps lunak 200.000 16.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.770 12.500 23.750 23.322 39.860 2. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.375 23. btl 5 ml tts hidung 0.000 18. btl 10 ml tts hidung 0.312.327 10.730 1. btl 5 ml tts telinga 3%.432 18.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.481 22. ktk 10 vial serb inj i.m. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.B6) Retinol (vit.A) btl 1000 tablet salut 100 sase @ 30 tablet/sase inj 10 mg/ml.750 Tiamin (vit.05% (HCl).C. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).125 1.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.7 Saluran Cerna .985 17. ktk 24 btl @ 5 ml 1. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).k.963 15.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.895 220.938 29.880 13. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) inj i.025% (HCl).570 160.500 1. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. btl 1000 tab tab 100 mg.m.638 13.635 26. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.000 385.000 20. btl 1000 tab tab 50.000 IU/vial.159 12.125 27. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.330 68.375 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam Folat 0.213 200.344 42. btl 250 tab 18. ktk 30 amp @ 1 ml tab. ktk 10 vial @ 5 ml 1.128 27.000 278.438 389.1 Bahan Kontras Radiologi 28.000 23.000 222.062 93.900 23. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.040 23. btl 15 ml Asam askorbat (vit. Obat untuk 26. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.875 15. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.850 17. btl 1000 tab 29.250 28. KEKUATAN D AN HARGA H NA + PPN) KEMASAN 3 4 HET 5 25.500 12.500 18.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.2 Vaksin Vaksin B.1.m /i.k.1.500 21.000 IU.800 24.

204 27.000 135.1.612 g/ml. KEKUATAN D AN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 28. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.028.000 169.575 1.469 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.338 24.375 140.005 34.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.285.500 112.8 Urografi Iopamidol Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. amp 30 ml 1.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 .v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.

2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTA MA A.000 750. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.1.000 2. Persalinan di PPK Strata II a.750.000 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.000 RS kelas C & D (Rp) 300. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Persalinan di PPK Strata I a. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. RAWAT INAP TINGKAT PERTA MA 1.000 1. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Per vaginam b.000 C.500.000 500. 1 2 3 Uraian dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Unit cost (Rp) 50. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. PERSALINAN 1. 1 Uraian Unit cost Paket Rawat Inap per hari Unit cost (Rp) 50.000 500.0 00 1 . Jasa tindakan persalinan : No. Pada Puskesmas Perawatan No.000 200.

Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.6 Pemberian surat rujukan 2. Unit Gawat Darurat 3.000 RS Kelas C. BKMM. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.000 10. BP4.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.000 3.000 2 . Rumah Sakit Jiwa.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. 2. 2. BKIM.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. BKPM. BBKPM. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. D & BKMM/BKIM /BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.II. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.1.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.

sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak o Panas tinggi >40 C Resusitasi cairan Sangat sesak. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. gelisah.3. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gas ping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/be rat 26 27 28 29 30 31 3 . baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. kesadaran menurun.2.

Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Thorax d. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Intra cranial b. Anggota gerak f. Abdomen e. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibu la Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Leher c. Genetalia 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manu sia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangula si) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 .

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothor ax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Ulkus/abses c. Sekunder 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebid anan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ablasio retina b. Akut b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplika si (Hipertensi enchephalopati. CRAO c. Descematolis 6 . CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Erosi b. Vitreous Bleeding 7 8 Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a.

Trauma tumpul b.9 Semua trauma mata : a. Trauma fotoelektrik/radiasi c.P.O.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematoche zia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. dan benda asing tenggoro kan Benda asing telinga dan hidung 7 . Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VIII THT 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Ir itasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.

3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 70. Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. terdiri dari : 2.2 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psiki atri 1 2 3 4 B. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.4 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap Observasi Konsultasi Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.3 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. NO. dapat di berikan pelayanan : 3.1 2.000 2.

000 75. yang terdiri dari : 5. penunjang diagnostik.1. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.5 Pemberian surat rujukan Program C. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Pelayanan obat. 7. Paket Rawat Inap meliputi : 3.3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. 3.4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa 1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Pemberian surat rujukan 8. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. tindakan medis dan pelayanan obat. 4. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 3. 4. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.2. Tindakan Medis Operatif 5. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.000 9 .3.3. 2. Tindakan Medis. 3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.2.3. Tindakan Medis Non Operatif 6.1.2.1.

Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. meliputi : 3. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah.1.1. Tindakan Medis. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. yang terdiri dari : 5.2.3. 3. 3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Tindakan Medis Non Operatif 6.3. Pemberian surat rujukan 8. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Tindakan Medis Operatif 5. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. 3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. ICU/NICU/PICU.C 2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU).2. 2. alat monitoring jantung dan paru-paru.4.5. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. ICCU dan HCU (oksigen. dan lain lain). Penunjang Diagnostik. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. 4. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri .

000 8. 11 2. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO.000 350.8. . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 450.000 150. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 III. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.2. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). Pelayanan Satu Hari (One Day Care). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 400. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 200.3.1.000 8.

Leukosit 4. Malaria 16. Bilirubin 9. Keton 12. Masa Perdarahan 13. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Glukosa 7. Eritrosit 6. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Kejernihan 3. Thrombosit Urine : 1. Retikulosit 9. VER/HER/KHER 10. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28.1.1. Eosinofil 11. PH 4. I.1.000 22. Protein 6. Hematokrit 3. Percobaan Pembendungan 14. Darah 11. Retraksi Bekuan 15.2. LED 8. Masa Pembekuan 12. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. . Hitung Jenis Leukosit 5. Berat Jenis 5.1. Hb 2. Sedimen 8. Urobilinogen 10. Trombosit 7. Nitrit 12 II. Golongan Darah 17.3.000 3. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Warna 2.

III. Darah 4.000 36. 1 2 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Konsistensi 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3.1. Bakteri 10. Faeces 1.2. Jamur 11. Leukosit 6. Lendir 5. Warna 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo JENIS PELAYANAN Abdomen 1 Posisi Ekstremitas Atas 2 Posisi Ekstermitas Bawah 2 Posisi Kepala (Sinus.2.2. Parasit 9. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D (Paket II B) TARIF Rp 45. Sisa makanan 8. Mastoid) Panoramik Pelvis 1 Posisi Gigi Biasa Thoraks Kolumna Vertebralis Jaringan Lunak 13 .000 NO. Darah Samar 3.2. Eritrosit 7.

Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3.000 30.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.1.3.000 1 2 3.3.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampime tri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanom etri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.

22. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 25.000 8.000 5.000 5. CK (Creatine Kinase) 10. Amilase Urine 3.000 8. 17. Cl Urine 13.000 23.000 8. Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 28.000 28.000 25.000 25. Elektroforese Protein 15. Asam empedu 6. 25. 15 . 24. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 8. 20. Fosfatase asam 16. 18. Analisa Gas Darah 5. Amilase Darah 2.000 13.000 2. Asam Urat 7.B. 27. 30. Cholinesterase 9. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. 21. Fruktosam in GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesi um Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 48.000 20.000 8.000 13.000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 23. CPK 14.000 8.000 35. I. 28.000 15. CK-MB 11.000 13. Cl Darah 12. Radiodiagnostik Luar Paket. 19. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 26.000 8. Analisa Batu Ginjal 4. 23.000 23.000 15. Calcium Ion 8. 29.000 20.000 8.000 8.

000 11. Hb F 7. Ureum 2.000 11.000 11.000 11.000 11.NO.000 13.000 9. Cholesterol Total 2. Cholesterol HDL 4.000 25.000 III. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Pewarnaan Sumsum Tulang 12.000 35.000 15. II JENIS PELAYANAN Diabetes 1.000 75. Glukosa Darah Sewaktu 4.000 11.000 11.000 35.000 11. Ham's test 6. Sugar Water test 16.000 45. Bilirubin Direk/Indirek 6.000 45. V.000 35. Transferrin 17. Bilirubin Total 5.000 15. SGOT 9. G6PD 5.000 13.000 11.000 11. Albumin 3. Creatinin Clearance 4.000 11. Pewarnaan Besi 11.000 20. IV. Globulin 4. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Fosfatase Alkali 7.000 45.000 15. Vitamin B12 RIA TARIF Rp 9.000 15. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. NAP 8. Elektroforesis Hb 3.000 13. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Protein Total 2. Ferritin 4. 16 . Asam Folat 2. Gamma GT 8.000 18. Cholesterol LDL 3. NSE 9.000 20.000 25.000 11. Glukosa Darah Puasa 2. VI. Sudan Black B (SBB) 15. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13.000 25.000 25. Trigliserida Hematologi 1. Creatinin 3.000 25.000 9. Glukosa Darah PP 3. Urea Clearance Analisa Lemak : 1.000 45.

Anti Toxoplasma IgG 20. HSV II IgM 32. Anti CMV IgM 3.000 45.000 20. Anti HAV Total 5.000 45.000 5. HBs Ag 30.000 21.NO. VDRL 34.000 27.000 45.000 65. Anti HVS II IgM 16.000 45. Dengue Blot IgG 25. VII JENIS PELAYANAN Serologi 1. FTA-ABS 28.000 70.000 35. Anti HSV II IgG 15. Anti HSV I IgM 14.000 30. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. CRP Kwantitatif 24. ASTO 22.000 30.000 25.000 30. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti HSV I IgG 13.000 VIII. Anti Hbe 8. CMV IgG Avidity 23. Dengue Blot IgM 26.000 40.000 20.000 35. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Anti Toxoplasma IgM 21. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 30. Anti CMV IgG 2.000 65.000 35. Anti HCV 10.000 30.000 35. HBe Ag 29.000 45. Anti Rubella IgM 18. HSV I IgG 31.000 35.000 35.000 45.000 35.000 45. Anti Rubella IgG 17. Anti HBc IgM 6. Faktor Rhematoid 27. Biakan Jamur 2.000 20.000 13. Anti HAV IgM 4.000 45.000 25. Anti TB 19. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33.000 8. Anti HBc Total 7.000 25.000 35. Anti Helicobacter Pylori IgM 12.000 17 .000 25. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3.000 45. Widal TARIF Rp 45. Anti HBs 9. Mikrobiologi 1.

000 190.000 XIII.000 130. 15. Protein Kuantitatif Hormon 1. 12. 16.000 30. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6.000 140.000 35.NO.000 60.000 XI. 14. 7.000 65.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest 18 TARIF Rp 5.000 25. Oval Fat Body 4.000 70. 8.000 18. Cairan Sendi Drug Moni toring Aminophylin Hemostasis 1.000 65. Analisa Semen 2.000 35. Assay factor IX Assay factor VIII F.000 55. Cairan pleura/acutest 4.000 60. T3 / T4 9.000 60.000 15. 55. LH 6.000 X. Agregasi Trombosit (ADP) 2. 11.000 35.000 190.000 190.000 35. 9.000 20.000 60. Estrogen 3. Progesteron 7. Estradiol 2.000 35.000 140.000 25. Hemosiderin 3.000 10. T3 Up Take 10. Prolactine 8.000 5.000 65.000 5. Anti faktor Xa 4. Esbach 2. JENIS PELAYANAN Urine 1.000 XII. FSH 5. 25. Cairan Otak 3. Anti Trombin III 5. IX. . 60. FREE T4 4. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1.000 5. 13. 25.000 70. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3.

SMA (smooth muscle anti body) 15.000 XVI. 5.000 45.000 48. AFP 2.000 25. CEA 6. Sikatan.000 45.000 45.000 13. tulang) 2. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 XV. Cryoglobulin 9. Tumor Maker 1.000 45. Test Kehamilan 55.000 65.000 25.000 45. IgE 11.000 60. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. ANA Titrasi 4.000 85.000 90.000 25. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. Aspirasi Urine Serial 3x 50.000 8. a.000 60.000 45.000 85. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. abdomen. Biopsi jaringan kecil 2. 3.000 115.000 65.XIV.000 4. 7. MCA 7. Biopsi jaringan sedang 3. Complement 3 (C3) 7. 45.000 130.000 85. T Cel dan B Cel 16. Anti Lamda 6. 140.000 60. VC jaringan (potongan beku) 5. FNAB deep (thorax. Complement 4 (C4) 8. sumsum tulang) Sitologi 1.000 45.000 b. Anti Kappa 5. 4.000 85.000 130. Biopsi jaringan besar 4.000 55. ginjal. CA 15-3 4.000 60. Imunologi 1. CA 12-5 3. Sel LE 14. CA 19-9 5. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Prostat Specific Antigen (PSA) Patologi Anatomi Histopatologi 1.000 19 . Biopsi Khusus (hati. 6.Cairan.000 55.000 30. IgA / IgG / IgM 10.

000 120.000 II. Abdomen 3 Posisi 2.000 475. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Survey Tulang 18. Uretografi 20.000 70. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 70. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Oesophagu sgrafi 13.000 300.000 70.000 60. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Sistografi 17. MCU 11. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Myelografi 12. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 300.000 375.000 150. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. I. Cholecystrografi 6. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 110.000 200. Arteriografi 5.000 30. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 55. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 170. Fistulagra fi 7.000 200.000 170. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 325. Mamogra fi 10. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Thyrois Uptake & Scan 18. Phlebogr afi 14. Hepatobiliary scan 6.000 375.000 65.000 55. RPG 16.000 165. Analisa Jantung 3.000 175.000 375.000 170. Perfusion Lung Scan 10.4. JENIS PELAYA NAN Radiologi 1. Hepatogram 7.000 90. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 150.000 300.000 325. Gastrogra fi 9.000 45. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 70.000 300. .000 80. Appendikogram 4. Usus Kecil / Besar 21.000 45. Brain Spect 4.000 375.000 125. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 200.000 250. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 75.

Pancreas. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 60.000 100. 1. 15. 16.5. 9. 25.000 70. 4. 14.000 90. 39. 32. 31.000 215.000 140. 21. 2.000 70. 12.000 225. 10.000 135.000 225. 40. 36.000 225.000 60.000 315.000 100. Lien.000 65.000 95. 20. 42.000 100. 26. 27.000 140. 3.000 70. 37. 11. 29.000 55.000 70. 8.000 45.000 95. 7. 13. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiograp hi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 140.000 60.000 185.000 100. 19. 17. Aspirasi. 38. 33.000 60.000 60.000 100. 34.000 .000 13. 18.000 100. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. Thyroid.000 140. 5. 6. 24.000 100. 30.000 100.000 140.000 190. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 55. 41. 23.000 65.000 140. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 22. 28.000 60. 35.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.

NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.6. Pemeriksaan CT Scan : 6.2.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYA NAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.1. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 450.000 750.000 550. NO.000 22 .000 650.

dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Tarif Paket IIIA NO.2. 2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .500 2.2. Paket IIIB. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.000 27. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.1.2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. TINDAKAN MEDIS A.IV. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.1.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimal is Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasent ense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

000 2.1.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.000 65. Pelayanan RITL Paket III B 2.3.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabra si Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Tarif Paket III B NO.

Tarif Paket III C NO.000 2.3. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .3.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.1. Pelayanan RITL Paket III C 2.000 250.

000 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 27 . Kelompok I 2. maka dilakukan Direktur kesepakatan RS setempat antara untuk Tim Pengelola melakukan Jamkesmas Kabupaten/Kota terhadap jenis dengan dan tarif penyetaraan pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Kelompok III 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.1.000 1.4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.300. B. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO KELAS RUMAH SAKIT TARIF Rp 1. Kelompok II 2.100.2.3. yaitu : 2.1.1. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.1. Operasi Khusus 2.

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretropla sti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/ otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan /Obgyn V VI VII Mata Onkology Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. sindatili.1. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2.2.

Coarctasio Aorta Repair.000 2 14. Bental.000. BCPS tanpa CPB.000 29 . Redo CABG.000. Penyadapan + CABG. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawa tan) Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000 3 20.1.000 55. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Pemasangan WSD. Brock. MV/AV/PV/TV Replacement. APVD. Amputas i.000 6 7 65.600. Pulmonary Artery Banding. REV. ASD + PV/MV repair. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 5 48. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 7.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Pleurodesis. Laparato my Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.3. AP window repair. Unifokalisasi MAPCA.000.000. BCPS on CPB.000. TMR.000 4 33. Repair Vaskular Ring. Perikardiectomy. Rastelli. Batista. TOF. Bypass Femoral.000. AVSD. Embolectomy. MIDCAB.

Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.2.0 00 1.500.2.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hys trecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepha ron Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheo stomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.750.0 00 2.2.

000 . Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.500. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.000 2.3.3.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoide ctomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periuret er Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.200.1.

I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabeku lektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobek tomi Mandibulektomi Marginal is Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2.2.3. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.

Vaskuler 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyelopla sty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneos tomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula X Urology XI.

000 4.000.000.000.000 6.000.000 5.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 3.000.000.000 5.000.000.000.000.000 5.000 4.000 4.000 5.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000 NO.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000 5.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.2.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompre si Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000 4.000 5.000.000 3.000.4.000.000 4.000 4.000 6.000.000.000.000.

Operasi kurang 4 jam b. Fraktur Pelvis) Ganti Sendi (total knee.000. Stereotaxy kompleks c.000.000.0 00 4.000.000. 000 24. 000 24.000.0 00 7.500.0 00 4. 000 9. Tulang Belakang.000. Operasi lebih 4 jam 35 24. terdiri dari : Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.0 00 4.000.0 00 3.0 00 3.500.0 00 6.000. Operasi kurang 1 jam b.000. 000 13.000.0 00 4. 000 10.000. HIP.000. 000 24.0 00 3. Stereotaxy sederhana b.500. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000.0 00 24.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000. 000 24. 000 24.000.0 00 4.500.0 00 12.000.000.000.000.000. 000 24. P. 000 24.500.0 00 7.VI Orthopedi 1 2 3 4 5 VII Paru 6 7 8 Paket A Bedah Paru.500. terdiri dari : 1 2 3 4 5 6 7 8 Paket 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Air Plumbage Dikortikasi Lobektomi Muscle Plombage Pnemonektomi Segmentektomi Torakoplas ty Torakotomi B Bedah Paru.0 00 4. 000 24. Percuteneus Kordotomi d.0 00 4. 000 24.000. Elbow) tidak termasuk alat Microsurgery Scoliosis Spondilitis 3.000.0 00 6. 000 . 000 VIII Plastik IX Saraf 2 3 4 5 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate crew) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynos tosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000. 000 14.0 00 11. 000 24.0 00 7.000.000.000.000.0 00 4. 000 24. 000 4.000.000.

000.000 12.500.000 7. Approach Posterior b.000 10. Tumor spinal a.1.000.2.000 10.1.000.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Operasi kurang 4 jam b.000.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+E ndoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 8.000 9.500. 000 9.000 4.000 4.000.000 4. 000 13.000.000.000.500.000.000 10.2. 000 9. Fusi Korpus Vertebra a. 000 9.500.500.500.0 00 3.1.000.000 5.000 9. Laminektomi a.000 .000 4.000.000 7.000.000 4. 000 11.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Daerah Kraniospinal b.000. N.000 4. Bedah Mikro : a.000 7.500.500.000 4. Approach Anterior 11.000 6. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15. 000 9. Kompleks 11. Sederhana b.000 4.500. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000.000. 000 10.000.000.000.000.2. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.500.000 3.1. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16. Bedah konvensial Neurektomi/N eurolise Operasi Tulang Punggung : 11. 000 12.000. Kranial (anterior/past erior) 15.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000 4. Operasi kurang 4 jam b. Daerah Cervikal c.000 4.2.000 7.000.000 9.000.000.3. 000 9.

000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 7.000.000.000.000 4.000. 2.0 00 4.000 4.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperiton eal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovask uler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4. C.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000. 37 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000.000 4.000 7.0 00 4.000 7.000 4.000.000 4.000 7.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaa n.000 4.000 4.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 7. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4.000.

000.000 7.000 4. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implanta si B Payudara Implantasi C Payudara Implanta si A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implanta si A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000 4.000. 6.000. Radiasi Eksterna High Techn ology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.500.000.000 4. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastra si Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif TARIF Rp.000.000 3.000 1.000.000 10.000 10.000.000.000 9.000.500.2.000.000.000.000 2.000 9.000 4.000 7.000 6.000 2 3 3.000 6.000.000 TARIF Rp.000 5.000.000.000.000 8. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000.000 5.000.3.000 8.000. 1.000 8.000 38 .000 3.000. 5.500.1.000 3.000.000 6.000.3.000.000 7.000 6.000 9.

a. 2. JENIS TINDAKAN RS Kelas A & B Rp. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. c. PELAYANAN PERSALINAN 1. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF NO.000 1.3. e. Per vaginam b. termasuk perawatan untuk bayi.000 1. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.750.000 600.000 V.000 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. dan pelayanan obat. 350. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan b. 700. tindakan persalinan.000 500. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. 3. f. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. d.4.500.000 RS Kelas C & D Rp. luar paket. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. 300.000 1. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Per abdominam 39 750.

MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. rawat inap tingkat lanjutan. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. ESWL. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Tarif Pelayanan Darah NO.500.000 MRI 6. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2.000 5. 850. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. PELAYANAN DARAH. Rp.000 700.000 VII.000. pelayanan di unit gawat darurat.000 650. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.VI. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. pelayanan one day care. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. Tarif Transplantasi Organ NO. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Darah. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. PELAYANAN OBAT 1. ESWL. .000 4. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO.

3 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika JAMKESMAS 2008 berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program 3.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. VIII.2 2. 4. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.2.1 2.

Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.0 00 2. USG Abdomen. BNO Abdomen 3 posisi. SGOT. TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 800. UGD. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1.000 . CT scan cardiac tanpa kontras.000 1. CT Scan umum tanpa kontras 4. Bronchodilator test. Bone Survey (OMD).150. Bone. creatinin.000 1. Oesophagography. abdomen. Rhenography. Bronchoscopy ± biopsy. Gawat Darurat Sederhana 2. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 600. Rawat Jalan Ulangan 3. TCD (Trans Carnial Doppler). Paket Kelompok I Treadmil. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Lung Scan.000 540. First Pass Colon Inloop. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Pacemaker. Punksi Pleura. BP Monitor. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No 1 Jenis Pelayanan Paket Kelompok I BAS Echo Guided. 3. Transcranial Pletysmography. CT scan umum dengan kontras. CT scan dengan kontras . Cardiopulmonary Stress Test. Brain Spect. Tilt Table Test. gula darah.000 90. RJTL. Paket Kelompok II Echocardiography Color. SGPT.000.000 1. Konsultasi Program + Fase I 2.000 II III 300. Laboratorium lengkap (lipid.000. Spirometri.0 00 B. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.350. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1.250. Renal. Laser Doppler. Thyroid Scanning. Stress Test Echocardiography (TSE). Holter + BP monitor. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. cardiac. BNO – IVP. Liver. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo).0 00 IV 600.00 200. Brain. Holter. Bronchography. Rawat Jalan Pertama 2. elektrolit atau kultur specimen) 2.

PTA Subclavia. BAS+Sadap+Angio.000 4 9.000.000. Venografi. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. 7. Renalis dengan Stent.000.000. 000 7 26. 000 8 34. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000 per stent 4. Femoralis. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. 000 10 50. Koroner).200.000 5 12. PDA Coil Occlusion (1 set).200. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000 3 5. EPSS. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. 000 C.000. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgi cal ICVU 1.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.PPM (Permanent Pacemaker). koronografi + PTCA dengan 1 stent. Embolisasi lengkap. 000 9 42. Kasus Sederhana 2. PDA Coil Occlusion (1 set). 000 23.000. Perikardiosentesis.000 14. Arteriografi. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000. 000 10. 000 6 15.000. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Kasus Sederhana 2. 000 II . ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Valvular.000.000. PTA Carotis tanpa Stent.000. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.

ALCAPA . Amputasi. Paket Kelompok VI 44 19. Unifokalisasi MAPCA. AVSD.000. Bental. Paket Kelompok V Fontan. BCPS on CPB.000. Unifokalisasi MAPCA. MV/AV/PV/TV Replacement. Pemasangan WSD. 000 33.000. Paket Kelompok III BT/central shunt. Pulmonary Artery Banding. bypass femoral. Embolectomy. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 105. Perikardiectomy. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. carotidendarterectomy 4. ASD + PV/MV repair. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawa tan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000 32. Rastelli. Laparatomy 2. Perikardiectomy. Paket Kelompok V Fontan. Repair Vascular Ring.D. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok I Debridement.000. Laparatomy 2. Brock. Redo CABG.000. ASD + PV/MV repair.000. Ligasi PDA 3. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 72. APVD.000. Brock. Paket Kelompok I Debridement. Penyadapan + CABG. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok III BT/central shunt. Coarctasio Aorta Repair. REV.000. TMR. AP Window Repair. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. ALCAPA . TOF. Ligasi PDA 3. REV. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Batista. 000 . VSD Closure + AV Replacement 7. 000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. MIDCAB. AVSD.000 90. bypass femoral.000. Pulmonary Artery Banding.repair 6. TOF. carotidendarterectomy 4. Repair Vascular Ring.000 Tarif (Rp) 14. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000. Pemasangan WSD. APVD.000 23.000.repair 6. Coarctasio Aorta Repair. Pleurodesis. Embolectomy. BCPS tanpa CPB. 000 65. 000 48. AP Window Repair. 000 55. 000 20. BCPS on CPB. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Amputasi. Pleurodesis.000. Rastelli.600. BCPS tanpa CPB.

100. d. 000 2.500.000. f.000 250. MIDCAB. TMR.000.000.Penyadapan + CABG.000 400. MV/AV/PV/TV Replacement. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 115.CABG On Pump. Bental. Redo CABG. 000 16. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. 000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.000 200. b. e.000 300. Batista.800. 000 45 .000 300. VSD Closure + AV Replacement 7.000 3.000 15.300. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 18. 000 29. c.

000. 000 70.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.500.000.000. 000 16 85.000.000.000.000. 000 62. 000 44. 000 15 30.000. 000 13 36. 000 46 . 000 17 18 19 20 53.000. 000 14 68. 000 32.

BKIM . BKMM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKPM.BBKPM. BP4.

2. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. 4.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 8. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan.R. 6. 5.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. H. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 7. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. 3.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.713 Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Telp/Fax: (021) 527 9409. . Rasuna Said Blok X-5 Kav.7 Blok B R. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful