360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Jakarta. Puskesmas dan Jaringannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. dr. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. JP (K) . Siti Fadilah Supari. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Amin. Sp. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan.KATA PENGANT AR Kesehatan adalah hak dan investasi. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Kepada semua pihak terkait. Rumah Sakit. standarisasi tarif. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan.

Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR Halaman DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Penanganan Keluhan D. Ketentuan Umum B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pemantauan dan Evaluasi C. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Landasan Hukum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Latar Belakang B. Prosedur Pelayanan C. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Indikator Keberhasilan B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Ketentuan Umum B. Pembinaan dan Pengawasan E. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Penyaluran Dana ke PPK D.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

L A T A R B E LAKA N G Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. kesehatan. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Karena itu setiap individu. yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945.BAB I PENDA H ULUAN A. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. sejak awal Agenda 100 hari 1 . Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.5 Tahun (BPS 2007). kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana Derajat kesehatan yang pada akhirnya menjadi beban masyarakat dan pemerintah. Kenyataan yang terjadi. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. yaitu AKB sebesar 26.. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. masih cukup tinggi.

Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaan nya. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. penyelenggara tidak pembayaran.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. peningka tan mutu. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kecepatan kesehatan. miskin dan mendekati miskin. verifikasi belum berjalan dengan optimal. kurangnya menanggung resiko. Propinsi. kendala dalam pengendalian biaya. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. 2 . masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. peran fungsi ganda sebagai pengelola. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESM AS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008.

Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. T U J U A N DAN SASARAN 1. Tujuan Khusus: a. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76.B. c. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.4 juta jiwa. yang sudah mempunyai jaminan 3 . tidak termasuk kesehatan lainnya.

dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 2. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) 3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. 4431) 7. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) 4.BAB II PENYELENGGARAAN A. 116. Tambahan Lembaran Negara No. bertempat tinggal. 5. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lemba ran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) 5. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No.

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Pelayanan Terstruktur. Program ini diselenggarakan secara agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. 94 Tahun 2006 14. Pemerintahan Pembagian Propinsi. Urusan Dan Pemerintahan Daerah Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82.89. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. b. Peraturan Pemerintah Antar Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemerintah. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No.49. Tambahan Lembaran Negara No. Transparan dan akuntabel. 3. d. 2. Fungsi. c. 4741) 13. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11.10. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat nasional miskin dan tidak mampu. 5 . Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung Pemerintah jawab dan dilaksanakan Pemerintah bersama oleh Pemerintah Pusat dan Daerah. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Tugas. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Propinsi/Kabupaten/Kota berkewa jiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.

Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. pembinaan.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. monitoring. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. evaluasi. d.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Wa likota. Apabila melebihi jumlah dari peserta jumlah JAMKESMAS kuota yang yang ditetapkan telah ditentukan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat sebagai atau bahan Tim Pengelola JAMKESM AS dan Kabupaten/Kota pembinaan. 4. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Bupati/Wal ikota maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. bahan pembinaan. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. pelaporan dan bahan analisis. 3. 2. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. c. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. 6 . Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. KETENTUAN UMUM 1. monitoring evaluasi. b. monitoring dan evaluasi.

Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran pelayanan tanggung masyarakat miskinnya. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. pelaporan serta pengawasan. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko.analisis. 8. 10. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Bagi nama Pemerintah dan alamat Kabupaten/Kota masyarakat Juni yang belum menetapkan jumlah. pengemis. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. 9. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. Departemen Kesehatan RI. miskin secara lengkap diberikan waktu surat keputusan sampai dengan akhir 2008. sebagai database kepesertaan nasional. pembayaran klaim Rumah Sakit. pelaporan serta pengawasan. nama dan alamat). pembinaan. evaluasi. 7. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi jawab pemerintah daerah setempa t. 6. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. monitoring. analisis. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). 5. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. anak terlantar. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. Sementara menunggu tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. e. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. entry data.

4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. ADMINISTRASI KEPESERTA AN. Departemen Kesehatan R. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda.B. 2. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. 5. d. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/ Kota. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. 4. alamat 3. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. nomor kartu. jenis kelamin tempat dan tanggal lahir/umur e. nama peserta. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Gubernur. b.I. c. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi.

RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan melalui Departemen Kesehatan. . b. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. KETENTUAN UMUM 1. setempat setelah diverifikasi sesuai Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 2. 4. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. 6. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 7. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n cy ) seluruh pelayanan kepada Pemberi peserta Pelayanan Kesehatan walaupun (PPK) wajib memberikan tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Dinas Kesehatan pelayanan berjenjang Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama (PKS) dengan RS Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi setempat meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan berdasarkan rujukan. 3.

8. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. pelayanan darah serta pelayanan secara terpadu lainnya sehingga menjadi kesehatan pelayanan haemodialisa) kesehatan dilakukan dan pelayanan kesatuan diklaimkan paket diperhitungkan pelayanan menurut Jenis dan tarif peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). dokter yang memeriksa harus . penunjang (kecuali biaya satu diagnostik. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. e. (Sebagaimana terlampir) c. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan).Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungj awab menyediakan kesehatan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan miskin yang diperlukan. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Agar terjadi efisiensi obat masyarakat pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium pelayanan kesehatan program ini. 9. pelayanan obat. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerluk an yang butir belum pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur sebagaimana tercantum dalam Tarif Paket INA-DRG 8. d. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. g. maka Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f.

MRI. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ Jenis paket dan tarif pelayanan Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab BP4/BKIM mengacu pada peserta Jamkes mas kesehatan pendanaan b. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. 3) Bila belum ada dengan pelaksana mengikuti verifikasi.mencantumkan nama jelas. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan Tarif Paket JAMKESMAS kode diagnosa yang tercantum dalam TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 11. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. 13. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitung an: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dan lain-lain). Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. ketentuan akan seperti diluncurkan luncur an pembiayaan . Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta.

c.a). 17. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan Evaluas i MEI JUN JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi • Pola klaim tarif paket • Audit oleh APF 14. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. 15. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas . RITP. 16. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Persalinan. dan Pengiriman Spesimen.pertama (sebagaimana butir 10. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupat en/Kota.

Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan . IDI wilayah.Kesehatan Propinsi.

kecuali pada kasus emergency 4. b. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). PR O SED U R P E L AY A NAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. c. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit Pelayanan obat-obatan Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan . sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. sebagai berikut: 1. 2. Kepala Balai-Balai. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. d. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. 5. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. lihat pada bab III ) 3.keputusannya bersifat final.

gelandangan. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bila berkas sudah lengkap. . karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). pengemis dibiayai dalam program ini. Bila berkas sudah lengkap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya diatas. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kasus-kasus darurat tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Pelayanan atas anak terlantar. Pada kondisi tertentu dimana ybs sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 be l u m m a m p u m e nunjuk k a n identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. tidak dengan proses rawat jalan. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. gelandangan. Bagi petugas pasien PT Askes yang (Persero) dirawat mengeluarkan prosesnya surat sama keabsahan peserta. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). pengemis. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. 7.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 8. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Bila berkas sudah lengkap.

wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket Pelayana n Kesehata n RS SKP Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasu s Emergec y C. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan . kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. MA NFAA T Y AN G D IP EROL EH M A SY ARA K A T MIS K IN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis.

urin. termasuk cabut/ tambal .2) Laboratorium sederhana (darah. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.

Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). sebagaimana terlampir. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. poliklinik spesialis RS Pemerintah. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. urin. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). b. KB. Pelayanan gawat darurat ( em e r g e n c y) . dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. d. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. 2. termasuk penyembuhan kontap efektif. Kriteria/diagnosa gawat di darurat. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan keguguran. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. kontap pasca persalinan/ efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/u mum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dilaksanakan pada ruang perawatan .5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui.

b. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan ‘ ’ . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. e. NICU. Alat bantu gerak (tongkat penyangga.150. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp.kelas III RS Pemerintah. 4. yang paling murah dan ketersediaan alat elektromedik. kursi roda. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a.000 berdasarkan resep dokter. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. ICCU. c. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. d. PICU. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. sebagaim ana terlampir 3. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. radiologi dan 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. berdasarkan harga tersebut di daerah. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat.

. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika General check up Prothesis gigi tiruan. g. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. bukan berupa uang tunai. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Bahan.b. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. d. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Rangkaian pemeriksaan. c. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang yang diberikan bersifat ke peserta dalam bentuk pelayanan berdasarkan ’ kesehatan kebutuhan menyeluruh (komprehensif) medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective ’ dan rasional.

BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN

A.

KETENTUAN UMUM 1. 2. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah PT. POS ke

Sakit/BBKPM/BKMM/

BKPM/BP4/BKIM 4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

B.

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. 3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional

Puskesma s. 4. 5. 6. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pendamping pasien rawat inap. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Puskesmas dan jaringannya,

b. c. d.

Rumah Sakit, Rumah Sakit Khusus Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), f. g. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan, b. c. d. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program, Advokasi, Sosialisasi, Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat, f. g. Kajian dan survey, Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program, i. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

C.

PENYALURAN DANA KE PPK 1. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan

jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap.

2.

RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/B KPM/

BP4/BKIM.

Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan

dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.

D.

PE N C A I R A N D A N PE M A N F A A TA N DA N A D I PPK 1. PUSKESMAS a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat

persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. c. Dana yang diterima Puskesmas, dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). (c). (d). Biaya jasa pelayanan kesehatan Biaya transportasi petugas Biaya rawat inap

(e). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan

2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan nifas

Pengelolaan

dan

pemanfaatannya

secara

rinci

atas

dana

pelay anan

kesehatan di Puskesmas Jenderal Tentang Bina

dan Jaringannya Masyarakat Pelayanan

diatur dalam Keputusan Direktur No. HK.03.05/BI.3/2036/2007 Dasar dan Pertolongan

Kesehatan Teknis

Petunjuk

Kesehatan

Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007

Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. 2.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. penunjang tidak termasuk Sakit pelayanan serta pelayanan secara haemodialisa) diklaimkan terpadu oleh Rumah sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Kabupaten /Kota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan 2. obat dan penunjang. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajar an awal penerapan INA-DRG . b. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Untuk berbagai diagnostik. pelayanan lainnya. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . RITL. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . obat. R U MA H S AK I T /BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. 1. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. pelayanan jenis pelayanan darah (tindakan. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi).

pertanggungjawaban. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. IGD. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 6) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 2. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. P E MB A Y A R A N D A N PERTANGGUNGJ A WABA N D A N A D I PPK 1. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat.E. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). 2) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan . RUMAH SAKIT/BKMM/B BKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. RITP. ODC. 5) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertangg ungjawabkan. 3) Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Persalinan. Transportasi Rujukan. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM.

dana operasional. pemeliharaan. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. jasa sarana. BANK RS . 9) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 8) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI PK (SPP) KPPN SPM SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/B KIM antara lain: jasa medik/pelayanan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.peraturan yang berlaku. obat.

Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif.b. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 3) disesuaikan dengan peraturan Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 1) Terhitung bulan Juli 2008. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. jasa . maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BB KPM/BKPM /BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. Khusus untuk RS Vertikal/ yang BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berlaku. 4) Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM klaim dengan ditambahkan mencantumkan diagnosa pada setiap kode diagnosa.

sarana,

pemenuhan

kebutuhan

bahan

medis

habis

pakai,

dana

operasional, pemeliharaan, obat, darah dan kebutuhan administ rasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

daerah harus mendapat persetujuan

dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed, departemen kesehatan. 4) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS, dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 5) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 6) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi

realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 7) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat

Apabila kalendar

pengajuan sejak

klaim

oleh

Rumah maka

Sakit

melebihi

30

hari akan

pasien

pulang,

klaim

tersebut

tidak

dibayarkan.

Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan

pada bulan April 2008.

Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayar an berikutnya.

Klaim

Paket

Jamkesmas

di

rekapitulasi dan di verifikasi

mingguan oleh

oleh

RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Verifikasi dan diajukan oleh

Pelaksana

RS

ke

Depkes

untuk

pembayar an.

Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.

BA GA N A L U R PEN Y AL U R A N DA N A BE RD A SA RK AN K LA IM RU M A H S AK IT

KPPN

SPM

TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT

Bank KPPN

REK. BANK RS
Klaim RS

Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.Verifikator

F.

V E RIF I K ASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang

dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program

Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang

menerapkan prinsip kendali

biaya dan kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

Pelaksana

Verifikasi

dalam

melaksanakan

tugas

sehari-hari

di

RS/BKMM/

BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.

PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS, meliputi: 1. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat 2. Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta), (1 dan 2) Oleh PT Askes. 3. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 4. 5. 6. Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat, SKP (Surat

tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota 7. Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM

/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi, Kabupaten/ Kota

Pengarah. serta pelaksana Verifikato r.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Informasi. perencanaan dan SDM. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Propinsi dan Kabupaten/Kota. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. A. Keuangan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola masyarakat JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan manajemen jaminan kesehatan bagi miskin meliputi kegiatan-kegiatan kepesertaan. Pelaksana terdiri dari Ketua. pelayanan. 1. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. informasi. Pelaksana dan Sekretariat. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Askes (Persero). penataan sasaran. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. hukum dan Organisasi. keuangan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Pelayanan. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Perencanaan dan SDM. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka penyelenggaraan program evaluasi penataan sarana . Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Tugas: a. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Wakil Ketua.

pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. 3.d. Tugas: a. pelayanan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. e. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggu ng jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pemantauan dan evaluasi d. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. . manajemen keuangan b. keuangan dan administratif. Melakukan pembinaan. Tugas: a. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Melakukan telaah hasil verifikasi. manajemen pelayanan kesehatan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. dan kendali mutu e. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Melakukan manajemen kepesertaan. pelayanan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Melakukan analisis aspek kendali biaya. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Melakukan verifikasi.

Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Tim koordinasi . Ketua dan Anggota serta Sekretariat.B. 1. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. sinkronisasi. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. pembinaan. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Tugas Tim : a. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. pengendalian dan lain-lain. Melakukan pembinaan dan pengendalian program.

Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten /Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah . Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekret ariat Ketua : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat 3. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/K ota b. : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATE N/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung.

Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. tangani oleh Direktur Pengelola RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Kabupaten/Kota . Tugas: 1. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim ke yang di tanda Depkes. Membuat laporan rekapitulasi tembusan Tim klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode 7. PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. No. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fung si: 1. prosedur. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Propinsi. No. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekret ariat Ketua : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang C. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. prosedur. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Kode 6.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT.

Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Askes (Persero) PT. c. . Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. d. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). 3. Askes (Persero) Regional PT. PT. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. b. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 2). Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. entry.D. 2. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Mendistribusikan data base kepesertaan Dinas kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. b. b. 2. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepeserta an. c. ASKES (PER SERO) PT. 3). dan Departemen Kesehatan. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. 3. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. IGD dan RITL. PT. Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota Pencetakan blanko kartu. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1).

Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupa ten/Kota Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Penyampaian klaim yang tepat waktu e. d. d. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGR AM A. . INDIKATOR KEBERHASIL AN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) b. c. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 1) Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) 2) 3) 4) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. c. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Pelaporan yang tepat waktu 3.

melalui: . dengan indikator: 1) 2) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes 3) Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. baik bulanan.5) Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) c. b. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. dan evaluasi dilakukan secara berkala. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). jumlah kasus rujukan. sedangkan evaluasi Jaminan Kesehatan untuk melihat dilakukan pencapaian indikator keberhasi lan. dokumentasi dan penanganan keluhan. tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. klaim pertanggungjawaban keuangan 3. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Masyarakat (JAMKESMAS). semester maupun tahunan. 2. Mekanisme pemantauan dan evalu asi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip Pemantauan merupakan bagian program kendali mutu dan kendali biaya. Pelaksanaan verifikasi penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesma s. Pemantauan triwulanan. Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan.

masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. 2.a. c. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. P E LA P O R AN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) Kunjungan lapangan dan supervisi Penelitian langsung (survei/kajian) C. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). 2. d. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan 3. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap . dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan ). Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. sebagai berikut: 1. Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi D. E. Pertemuan dan koordinasi b. PEN A N GA N A N K E LUH AN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. P E MB IN A A N D A N P E NGAWAS A N 1. Penanganan keluhan/pengaduan dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip.

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 4-9 Kuningan. . Departemen Kesehatan Lt. 5277543 call center 021 5221 229. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Jl. H. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Telp/Fax: (021) 527 9409. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Sekretariat Pusat dibawah ini PUSAT Cq : Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat.R.7 Blok B. Jakarta Selatan 12950. Ruang 713.

baik gagasan pemikiran. untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat . harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Amin. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya seutuhnya. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial..

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Yan Tindakan Yan Darah Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Diagnostik (Rp) 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi..Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO Nama Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Penunjang Tindakan Yan Diagnostik Medis Persalinan (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 1 2 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 3.. 4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 2. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….

185 15.960 64. Aceh Barat Daya Kab.114 68.085 24. Aceh Singkil Kab.187 27. Pidie Kab. Bireuen Kab.788 12. Aceh Tengah Kab. Siemeuleu Kab. Nagan Raya Kab.863 132.159 408. Aceh Barat Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.616 1.016 35. Aceh Tenggara Kab.677 14. Aceh Besar Kab.285 15.945 292.742 95.237 2.863 17.948 73.038 89. Gayo Lues Kab.603 87.855 15.819 33. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Bener Meriah TOTAL 18. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab. Aceh Selatan Kab.703 106. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.176 67.900 56.848 22. Aceh Jaya Kab. Aceh Timur Kab.163 127. Aceh Utara Kab.520 6.026 277.299 1.682.595 76.129 12.627 28.032 497.729 98.728 46.181 40.444 6.384 17.458 4.811 .234 86.217 191.414 227.043 132. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.

124.051 82.031 175.855 76.404 4.836 7.333 24.311 61. Tapanuli Selatan Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 2.808 137.138 258.773 114. Deli Serdang Kab.705 5.218 26.885 412.599 39.900 180.249 33. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.591 74.269 4.712 233.731 35.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Nias Selatan Kab.263 11.861 65.561 380. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.908 9.492 255.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Langkat Kab.305 92. Karo Kab.734 117.065 21. Toba Samosir Kab.339 17.972 332.480 23.542 10.830 15.529 41. Serdang Begadai TOTAL 61.907 31. Samosir Kab.247 57. Labuhan Batu Kab.660 18. Padang Lawas* Kab.180 96. Simalungun Kab. Dairi Kab. Tapanuli Utara Kab.948 46. Humbang Hasudutan Kab.665 65. Nias Kab.842 377. Asahan Kab.164 46. Mandailing Natal Kab.220 30.562 944.919 53.022 211. Batubara* 14 15 16 17 Kab.770 286.950 45. Tapanuli Tengah Kab.656 5.905 87.795 164. Pakpak Barat Kab.

160 38.858 9.361. Dharmas Raya Kab.824 28.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .336 18.898 111.952 25.886 233.807 32.159 58.707 87. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.414 25.290 948 4.032 133.424 2.841 79.490 101.252 182.265 124.931 52.217 2.421 32.508 8.978 13.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Siak Kab.417 20.687 17. Pasaman Kab.911 38.318 27. Solok Kab.294 15.825 9. Agam Kab. Bangkalis Kab.230.102 312. Rokan Hulu Kab. Sawah Lunto Kab.921 18.016 68.392 1.115 118.101 9. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 3.426 28.771 293.386 1.126 21.683 23. Solok Selatan Kab.099 2.323 43. Indragiri Hulu Kab.731 32.702 74. Rokan Hilir Kab.419 54. Mentawai Kab. Kampar Kab.998 41. 50 Kota Kab.001 10. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Padang Pariaman Kab. Kep.123 110.094 44.486 196.042 16. Indragiri Hilir Kab.229 24. Kuantan Sengingi TOTAL 19.640 185. Pasaman Barat TOTAL 4.275 60. Pesisir Selatan Kab. Pelalawan Kab.251 117.092 5. Tanah Datar Kab.953 129.089 12.978 16.003 4.344 104.836 67.

251 61.102 35.457 152. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 5.211 26.932 89.599 12.473 17.181 204.495 19.147 73.643 199.710 9.767 54.604 35. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Muaro Jambi Kab. OKU Selatan TOTAL 54. Kep.695 35.651 229. OKI Kab.988 37.373 31. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.165 57.908 62.544 356. Banyuasin Kab.007 107.717 8.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .311 2. OKU Timur Kab.612 235.949 69. OKU Kab.120 17. Sarolangun Kab. Bungo Kab.568 30.172 46. Muara Enim Kab.679 127.791 21.136 24.777 683. Lingga TOTAL 6. Natuna Kab.229 19. Batang Hari Kab.370 16.418 22.766 191.732 25.792 277.099 50. Musi Rawas Kab.937 63. Lahat Kab.032 72.211 7.515 91.436 76. Musi Banyuasin Kab.408 6.258 27.941 16.004 75.820 7.842 33.997 362.396 8. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.793.738 92. Ogan Ilir Kab. Riau) Kab.117 21. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.907 86.957 37.373 219.980 465.881 784. Merangin Kab. Kerinci Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.902 98.317 99. Tebo Kab. Bintan (Kab. Karimun Kab.731 144.376 10.886 85.

077 76. Lampung Timur Kab.372 13.892 150.634 84.116 321. Belitung Kab. Kaur Kab.116 43.154 47.183 7.394 35.035 632.506 172.763 83.169 2.901 4. Kepahyang TOTAL 10. Tanggamus Kab.327 11.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .411 29. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 8.944 11.703 45.894 4.568 291.713 81. Seluma Kab. Bangka Tengah Kab.098 3. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Muko-Muko Kab.803 9. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Lebong Kab.927 4.652 14. Tulang Bawang Kab.833 7.087 19. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.230 116.784 25.419 69.181 359. Bangka Selatan Kab. Bengkulu Utara Kab.322 16.912 39. Belitung Timur TOTAL 9.936 49.910 785.110 3. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.554 59.146.752 33.350 9.028 681.176 5. Bengkulu Selatan Kab. Bangka Kab.633 113.184 59. Lampung Selatan Kab.041 376.243 20.242 20.283 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Lampung Utara Kab. Rejang Lebong Kab.961 426.231 207. Way Kanan TOTAL 99.495 13.295 190.564 88. Bangka Barat Kab. Lampung Barat Kab. Lampung Tengah Kab.734 49.194 20.898 16.459 163.155 263.

718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .137 115. Cirebon Kab.287 41.058 684.923 475.446 203.530 155.219 455. Karawang Kab.461 191.882 675. Garut Kab.345 55.750 207.166 280.906 3.700.149. Subang Kab. Jakarta Barat Kod.098 118.834 816. Kep.701 147.638 426. Sukabumi Kab.993 384. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab. Indramayu Kab. Jakarta Timur Kod.937 32.367 92.768 22. Jakarta Selatan Kod.448 21.249 30.697 127.065.908 256.230 173.705 84. Purwakarta Kab.820 260.197 85.618 111.830 570.905.508 820. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.577 2.654 1.804 693.217 822.085 10. Tasikmalaya Kab. Bekasi TOTAL 221. Bogor Kab. Seribu TOTAL 12. Jakarta Pusat Kab.554 58.178 137.831 356. Kuningan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.346 38.929 228. Cianjur Kab.395 196.377 39. Jakarta Utara Kod.818 167.488 153.968 68.339 82.682 346.221 36. Majalengka Kab. Ciamis Kab.719 169.213 305.024 12.480 234.100 1.048 49.175 84. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.320 11.942 46.109 39. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 11.043 160. Bandung Kab.723 1. Sumedang Kab.148 143.901 10.398 15.

769 658.454 254.935 447. Kudus 82.485 702. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.332 2.487 105. Cilacap Kab.029 73.526 9.665 6.653 146.520 658.626 168.123 120.867 561.902 131.068 87.001 530.603 321.136 22. Karanganyar Kab.827 126. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 13. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.019 34.894 26.963 170. Boyolali Kab.617 100.709 296. Sukoharjo Kab.576 85.910 15. Wonosobo Kab.972 444.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .766 120.672 296.231 134. Purbalingga Kab.910 466.278 72. Lebak Kab.363 66. Banjarnegara Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Pati Kab. Blora Kab.488 275. Klaten Kab. Purworejo Kab.137 127.073 62.065. Wonogiri Kab.945 420.140 258.254 20.354 68. Sragen Kab.031 100.438 91.540 306.984 132.700 26.262 331.456 173.167 547.723 117.764 238.910.814 394.458 328.403 86. Banyumas Kab.366 35. Rembang Kab. Pandeglang Kab. Magelang Kab.880 1. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Tangerang TOTAL 14.487 95. Kebumen Kab.479 90.506 31.890 396.049 590. Grobogan Kab.695 112.916 247.

635 168. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.666 313.630 3.851 228. Semarang Kab.334 93.456 141.308 89.110 68.386 95. Sleman TOTAL 19.976 275. Demak Kab.129 (2) (3) 81.158 942.834 396. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab. Pekalongan Kab.521 246.589 230. Kendal Kab. Temanggung Kab.976 61. Pemalang Kab. DI. Batang Kab.681 42.715.085 115.097 374.171.881 .761 11.672 73. Jepara Kab. Gunung Kidul Kab. Tegal Kab. Brebes TOTAL 15.067 509.093 117.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.527 266.506 74.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Kulon Progo Kab.562 867.002 393.987 340.345 64.745 79. Bantul Kab.893 222.722 52.

005 54.236.175 61. Trenggalek Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.771 39.737 90.061 185. Magetan Kab.622 37.949 255.353 159.809 58.356 153.825 239.912 20.280 364. Sidoarjo Kab.247 266.798 105.102 73.829 568. Kediri Kab.192 340.252 98.057 93. Madiun Kab. Mojokerto Kab. Lamongan Kab.105 128. Pamekasan Kab.587 277.239 186. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 16.892 17.272 8. Pacitan Kab.706 217. Bondowoso Kab. Nganjuk Kab. Tuban TOTAL 121.861 19. Jember Kab. Probolinggo Kab.206 3. Gresik Kab.733 95. Blitar Kab. Tulungagung Kab.216 16.359 576. Ngawi Kab.056 252.596 157.745 53.551 365.749 4.379 421. Sampang Kab.375 4.043 62. Pasuruan Kab. Lumajang Kab.430 210.145 10.910 85.130 310.118 357.984 6.797 187. Malang Kab.408 358.181 106.318 6. Banyuwangi Kab.382 127.211 426.795 411.927 344.469 102.383 223.807 695.953 632.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .581 138.919 10. Jombang Kab. Ponorogo Kab.360 463.655 253.689 24.572 163.986 27.157 78.009 70.897 111.921 7.763 78.655 28.044 91.794 163.633 94. Bangkalan Kab.710. Bojonegoro Kab.728 275. Situbondo Kab. Sumenep Kab.934 123.880 458.284 434.

814 36.673 121. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.505 548. Bangli Kab.319 47. Jemberana Kab. Sumbawa Kab.460 13.558 19. Tabanan Kab.631 52.433 35.915 145.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Buleleng TOTAL 18.337 30.315 31.739 567. Badung Kab.998 11.201 7.941 159.191 41.565 118.337 2.932 511.723 9. Karangasem Kab.028. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 17. Sumbawa Barat TOTAL 21.124 433.070 177.206 42.044 17.672 5. Gianyar Kab.629 8.669 197. Klungkung Kab. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.093 30.908 147. Lombok Barat Kab.454 9.605 80.826 47.650 174.610 129.366 23. Dompu Kab.491 4.767 46. Lombok Tengah Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Lombok Timur Kab.967 439.159 6. Bima Kab.

Sumba Timur Kab. Ketapang Kab.532 67. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab.869 366.884 40.137 86.959 22.141 58.454 92.428 207.781 262.750 126.469 131. Kupang Kab.447 1. Sumba Barat Daya* Kab.835 23. Sambas Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Belu Kab.464 16.688 623. Manggarai Timur* 15 16 Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.657 74. Pontianak Kab.224 28.823 78.948 355.085 132. Timur Tengah Selatan Kab. Alor Kab.924 21. Kapuas Hulu Kab. Sintang Kab. Sekadau Kab. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 19.871 72.575 15.937 .014 29.496 330.950 149.342 34.899 139.438 135.570 13.693 27.813 257.229 22.581 34. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab.056 91. Sikka Kab.849 14.798. Sanggau Kab.593 181.905 142. Kubu Raya* 5 6 7 Kab.901 65.291 30. Rote Ndao Kab.369 23.317 2. Melawi Kab.816 133. Landak TOTAL 33.451 31. Ngada Kab.103 19.924 60. Nagekeo* 14 Kab.707 107. Manggarai Barat TOTAL 20.008 94. Timur Tengah Utara Kab.204 113.620 14. Sumba Barat Kab. Flores Timur Kab.077 360.508 153. Lembata Kab.584.582 63.062 33.444 71.675 54.735 270.441 45. Manggarai Kab.183 58. Bengkayang Kab. Ende Kab.

339 57.613 47. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 21.891 119.448 56.655 5.065 843. Hulu Sungai Tengah Kab.729 114.793 6.487 16.798 7.142 27. Banjar Kab.194 43. Tanah Bumbu TOTAL 39.433 16.354 58. Kotawaringin Timur Kab.015 36.070 16. Kota Baru Kab.348 8.700 32. Tabalong Kab.967 27.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Katingan Kab.819 57. Kapuas Kab.589 34. Murung Raya Kab. Balangan Kab.203 763. Pulang Pisau Kab. Lamandau TOTAL 22.841 48.197 16.054 26.571 14. Barito Selatan Kab.245 11.698 42.731 16. Tanah Laut Kab. Gunung Mas Kab.264 13.563 52.660 12. Tapin Kab.566 9. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab.408 245.490 37. Barito Utara Kab.447 197.143 10.948 146.815 11.402 25.303 29. Sukamara Kab.086 67. Kotawaringin Barat Kab. Barito Timur Kab.900 21.599 17.309 96.530 14.043 52.473 60. Hulu Sungai Selatan Kab.261 170.223 54.477 7.541 18.837 15.556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .346 7.141 67. Hulu Sungai Utara Kab.349 2. Seruyan Kab. Barito Kuala Kab.959 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab.

942 61. Kutai Timur Kab.180 4.362 92.295 485.032 12. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 23. Bulungan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab.327 98.278 6. Penajam Pasir Utara TOTAL 24.358 13. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab.234 58. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab.969 53.636 910.681 54. Minahasa Tenggara* TOTAL 127.954 15.098 36. Bolaang Mongondow Kab.901 17. Sitaro* 5 6 7 8 Kab.006 9.406 29.661 10.357 24.420 27.516 121.798 63. Minahasa Selatan Kab.834 59. Nunukan Kab.716 31.739 7.880 8.234 52. Malinau Kab.689 17. Pasir Kab.018 12.095 38. Kutai Kertanegara Kab. Kutai Barat Kab.084 14. Talaud Kab. Berau Kab. Sangihe Kab.459 45.411 27.979 228.662 41.700 178. Kep.166 18. Minahasa Utara Kab.916 110. Minahasa Kab.925 30.996 14.388 59.343 46.899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab.230 14.000 60.679 13.824 25.521 8.

306 40.474 851.732 205. Parigi Moutong TOTAL 13.428 53.373 56.378 18.901 11.490 73. Buol Kab. Bone Bolango Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Morowali Kab.048 67.958 27.299 13. Banggai Kab.797 50.501 20.582 18.510 112.105 102. Toli-toli Kab.857 17.200 81. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.617 172. Boalemo Kab.376 20. Gorontalo Kab.693 57.698 69.037 51.660 67.838 13. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab. Pohuwato TOTAL 26.027 15.515 431.882 75.018 211. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 25.749 16. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Banggai Kepulauan Kab. Donggala Kab. Tojo Unauna Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .406 77. Poso Kab.731 60.045 15.

518 47.427 21. Pinrang Kab.259 75. Luwu Kab.231 166.305 89.354 20.367 10.327 108.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sinjai Kab. Bone Kab.586 12.421 23.004 26.268 37.474 19.473 90. Pangkep Kab. Selayar TOTAL 70. Bulukumba Kab. Barru Kab.501 33. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Takalar Kab.265 9.323 21.500 52.707 106. Jeneponto Kab.891 27. Luwu Utara Kab. Tana Toraja Kab.850 27. Bantaeng Kab.531 12.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.831 71.347 42.468 64.449.273 594. Sidrap Kab. Maros Kab.214 88.731 16.352 65. Luwu Timur Kab.647 202.778 14. Enrekang Kab.853 34. Gowa Kab.966 336.208 188. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 27.575 60.306 35. Soppeng Kab.896 44. Wajo Kab.160 6.047 22.394 21.226 83.953 2.636 78.453 137.187 10.170 44.416 264.

Pulau Buru Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .351 185.885 12. Konawe Kab. Mamuju Kab. Kep.903 8.447 46.811 84.922 10.680 18.116 23.691 65. Muna Kab.400 47.555 51.176 60. Majene Kab.142 144.693 24. Buton Kab.493 211.356 30. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.874 216.993 39. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.977 18.488 28.525 281. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.913 80. Seram Bagian Barat Kab.774 117.467 122.734 16. Polmas Kab.987 35.367 56.586 840.094 15.631 7.197 88.841 112. Maluku Tengah Kab. Wakatobi Kab.918 29.254 100.776 182. Aru TOTAL 23. Maluku Tenggara Barat Kab.115 92. Konawe Selatan Kab.340 51.902 138.891 473. Mamasa TOTAL 29. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 28.848 44.874 24.763 1.403 123.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.499 21.690 111. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.319 13. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.215 33. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Seram Bagian Timur Kab. Kolaka Kab. Bombana Kab.274 174.144. Kolaka Utara TOTAL 30. Mamuju Utara Kab.187 20.057 41.843 116.

198 16.342 102. Paniai Kab.916 22. Asmat Kab.072 35.916 136.915 3.738 9. Yapen Waropen Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.335 486.915 1.983 76.163 21. Sula TOTAL 32. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.830 77. Halmahera Utara Kab.786 15.884 35.686 38.517 16. Bovendigoel Kab. Mamberamo Tengah* Kab. Halmahera Barat Kab. Jayawijaya Kab.944 18.040 29.780 134.357 6.889 79.547 27.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .589 129.575 3. Jayapura Kab.517 11. Waropen Kab. Kerom Kab. Biak Numfor Kab. Halmahera Timur Kab. Merauke Kab.933 12.119 65.719 28.383 17.943.354 18. Kep.560 2. Supiori Kab.102 50. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Puncak Jaya Kab. Pegunungan Bintang Kab.386 8.158 60.246 33.300 6.772 10.375 150. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 31. Mappi Kab. Dogiyai* 3 Kab.590 35. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.179 18.306 16. Halmahera Tengah Kab. Nduga Tengah* Kab.104 74.173 90.614 24.683 35.396 4.186 96.550 9.194 10.857 131.612 92.612 67.802 42.428 336. Nabire Kab.430 23. Sarmi Kab. Yahukimo Kab. Tolikara Kab. Lanny Jaya* Kab. Mimika TOTAL 32.992 38. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Halmahera Selatan Kab.606 48.275 302.462 118.

416 162.572 8. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.246 43.394 521.853 28.518 89.978 3.969 35. Teluk Bintuni Kab. Sorong Kab.835 6.284 15.846 11.455 30. Fak Fak Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Manokwari Kab. Teluk Wondama Kab. Kaimana TOTAL 19. Raja Ampat Kab.777 11.058 6.765 16.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .605 49.049 61.922 127. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 33.052 47. Sorong Selatan Kab.

051 2.144.966 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.171.400.673.184 116.084 851.100.682.281 1.584.517 2.340 102.718 10.317 632.871 1.299 473.837 910.910.027 2.710.295 211.605 623.943.518 486.473 245.731 111.038 944.436 521.373 594.098 3.558 1.881 942.737 27 28 29 30 31 32 33 SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA 281.707 199.905 76.285 4.361.902 182.506 548.110 3.480 2. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.175 11.137 360.715.738 683.652 73.129 10.710 ANAK-ANAK TERLANTAR.247 1.793.230. PROPINSI TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN (4) 497.617 2.817 840.640 293.146.911 784.905 197.041 33.124.857 1.236.880 702.936 785.447 431.451 763.798.842 2.000 .354 127.948 228.972 312.905.044 567.589 675.556 843.679 160.449.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.700.181 163.028.726 277.049 147.491 2.201 275.680 302.925 485.841 65.217 3.095 127.

btl 1000 tab tab 500 mg.500 74.250 111.605 14.760 31. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).m/i.v lambat 50 mg/ml (HCl).384 8. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.888 121.453 9. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.293 51.813 270.234 41. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1 1.922 450.456 11.400 89. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.903 562.179 119.813 96.951 24.436 12. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.251 153.250 15.700 7.125 8.000 51.473 11.375 61.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).250 127.751 3. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.224 149.000 6.450 38.786 1.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.k / i.949 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.250 64.336 14. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.250 77. ktk 10str @ 10 tab inj i.450 216.961 19.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . btl 250 tab tab 15 mg. 100 mg. btl 100 tab tab salut 200 mg.100 6.750 8. ktk 10 str @ 10 tab 290.k / i. btl 100 tab tab 500 mg.569 33.469 9. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.375 7. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.981 74.401 122. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.m / s.500 2.1 Analgesik.428 44.606 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.320 13.100 49. 100 mg.439 4.185 59.500 90. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).500 383. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.v 0.000 5.875 92.m 250 mg/ml. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.962 7.m / s.05 mg/ml (sebagai sitrat). btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.500 7.500 8. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.085 36.578 9.542 35. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.029 362. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).110 97. Antipiretik.875 13. ktk 10 str @ 10 tab inj. Antiinflamasi Nonsteroid.5 mg.600 102.388 206.m 250 mg/ml.480 10. btl 20 tab Morfin inj i.875 10.110 165.211 42.700 10.170 18.375 3.000 12. ktk 5 str @ 10 tab supp.000 307.884 11. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.800 72.125 8.

919 42.490 14.200 47.740 16. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.725 7. amp @ 10 ml tab 0. btl 100 tab inj 0.970 43.438 22.238 22.v 10 mg/ml (sebagai HCl).h.000 1. ktk ml.778 12. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.709 15.600 60.091 110.000 1.500 32.350 17.000 38.545 45. btl 1000 tab tab 5 mg.5 mg. 50 mg/ml. btl 50 ml cairan i.295 11.000 230. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.v 2% (HCl).5% + glukosa 7.177 102.156 9.000 137. Obat untuk Atropin 13.000 49.000 122.000 600.188 13. ktk 5 str @ 10 tab 9.724 2.000 209.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.375. btl 250 ml inj i.218 15.800 201.973 Tramadol 1.790 34.179 16. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. 15 kg i. ktk 5 str @ 10 kaps inj. btl 500 tab tab 0.h. ktk 100 amp @ 2 ml 182.178 2.5% semprot.900 13. btl 60 10 tab tab 10 mg/ 5 10 str @ ml kap 10 mg. btl 250 tab tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. 25 kg i.300 660. gas dlm tabung.721 127.200 26. ktk 30 amp @ 1 ml Diazepam tab 5 mg.h. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.308 6.574 12. ktk 5 amp 1.606 45.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.500 54.594 .437 384. ktk 10 str @ 10 tab 2 Anestetik 2.119 14.750 45.620 11.392 13.h.500 8.m / s.750 81.000 6.675 12.790 17. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.3 Prosedur Peri Operatif.5 mg (sulfat).250.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 Antipirai Alopurinol tab 100 mg.360 33.168 12.375 19.h.560 75. ktk 12x10 kaplet tab 50 mg.688 27.000 98.880 659.768 7. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Piroksikam syr 120mg.985 16.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.615 5.238 43. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).25 mg/ml (sulfat). gas dlm tabung.275 13.085 36.k / i.176 34.900 15.460 8.000 35.h.000. btl 250 ml cairan i.822 10. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.100 2.931 57.868 725.579 693. btl 30 tab 630.250 2.025 101.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.375 3.

500 45.k/i.560 14.349 27. btl 1000 tab inj i.25 ml.398 19.312 9.1% (sebagai HCl/bitartrat). kantong 30 g. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).1% (sebagai HCl/bitartrat).160 80.1 Khusus Atropin tab 0.5 ml kaps 30 mg (garam Na). btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).139 29.985 16.25 mg/ml (sulfat).176 23.v 25%. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.816 181.768 7.250 12.100 2.550 4.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.000 138.m 10 mg/ml 13.721 43.5 mg.200 10. btl 1000 tab tab 5 mg.788 25. btl 100 tab inj 0. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .091 5.100 172.000 36. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.000 88. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.500 10.682 3.v 0.511 23.241 60.964 8.745 24.v 50 mg/ml (sebagai garam Na). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. ktk 5 str @ 10 tab 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.750 14. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.500 631. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % . ktk 100 amp @ 1 ml Loratadine tab 10 mg.770 199.5 kg serbuk.m / i.m 0.371 6.m/i. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.000 12.300 97.393 48.248 24. tube 2.m 10 mg/ml (HCl).181 30. ktg 0.100 32.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).890 12.234 62. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H NA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).230 11. ktk 30 amp @ 1 ml 26.188 18.460 26.177 34.266 15.500 13.200 18.086 13. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.368 21.460 8. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.600 17.479 22. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.620 11. klg/btl 250 tab tab 2 mg.500 4.25 ml.5 ml.m 10 mg/ml (HCl).5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.500 21. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.125 789. btl 1000 tab inj i.400 35.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.114 7.000 10.460 8.833 19.768 7.375 3.5 mg (sulfat). ktk 100 amp @ 1 ml inj s. ktk 30 amp @ 1 ml 64.188 13. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).970 25. btl 500 tab tab 0.108 17.250 44.125 . 1 vial inj 100 mg/ml.275 13.000 16. vial 10 ml tab 15 mg.830 20. btl 250 tab tab 100 mg.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.5 mg btl 1000 tab inj i.538 14.787 50.k/i.

1000 tab scored tab scored 600 mg. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).m / i.000 7. btl 120 ml 24. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).000 960.289 22.248 24.1 Antelmintik 6. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.3 6.479 12.050 30.000 312.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg. amp 25 ml inj i.135 4.205 200. ktk 10 vial Benzatin benzilpenisilin inj 1.000 15. btl 60 ml serb inj i.307 16.200 768.544 24.093 47.519 22.2 juta IU/vial.035 19. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.404 29.240 4.982 37.975 38. ktk 100 kaps 30.873 66.301 11. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. ktk 10 str @ 10 tab btl btl 9. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).415 18.025 54.298 53.500 2.000 23. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.231 18. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml. btl 100 tab scored Antibakteri 6.323 23.500 25.1.978 Dikloksasilin .v 20%.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.312 6 Antiinfeksi 6.250 19.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).531 67.000 ktk 10 ktk 12 20.125 25.390 160. btl 60 ml serb inj 1000 mg.575 57. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. btl 1000 tab inj i. ktk 10 vial serb inj i.380 30.874 38. btl 60 ml Prazikuantel tab scored 300 mg.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).349 15.398 19.897 2.m / i.558 28.966 3.4 juta IU/vial.364 160. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.m / i.000 6.556 36. 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.2. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).1. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.488 200.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).992 3.000 6.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.000 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.806 396.972 2.698 36.500 9. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.121 2.860 46.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.884 20.445 28.419 5.500 29.441 8.500 20. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na). ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).v 40%.1. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.645 317. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.000 2.

813 12.675 53.106 11. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.025 106.329 424.600 21.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.500 26.255 455.980 2.188 59.563 27. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. btl 60 ml 21.352 64. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.716 1.704 18.025 86.365 46.357 1.000 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.080 530.696 2.764 38.700 38.125 47.744 82. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 2 vial kaps 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).213 42. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.2 Kloramfenikol Kloramfenikol . ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.643 19. ktk 2 vial inj 1 g.063 41.826 149.610 25.861 119.905 9.690 80.563 1. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.092 37.000 2. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.000 112.130 23.389 26.750 140. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).195 65. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.620 68.611 30.1 Tetrasiklin Doksisiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).663 37. ktk 100 vial serb inj i.054 24.243 187.230 37. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).050 21.v 50 mg/ml (HCl). 1000 tab kap kapl serb inj i.970 34. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.m 3 juta IU/vial.2.578 104.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).031 132.094 67.350 Kombinasi Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125 mg Prokain benzilpenisilin Sefadroksil 6.5 g. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.220 10. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).631 16.525 13.m 3 juta IU/vial.2.524 55. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.250 9. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.311 21.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.2.500 44.2.475 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.262 83.275 1.2 Antibakteri Lain 6.954 6.2.750 47.263 31.594 150.730 30.550 26. ktk 2 vial 10 ml btl 33. ktk 10 str @ 10 kaps inj i. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.324 7.285 9.819 568. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.625 55.505 13.219 44.973 25. btl 1000 kaps kaps 250 mg.038 47. btl 30 ml inj 0.844 1.938 Oksitetrasiklin 20.

3,370

4,213

NO

NAMA OBAT

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET

1

2

5

tetes mata 0,5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat), ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaps

2,500 24,000 60,000 21,874 40,944 10,000

3,125 30,000 75,000 27,343 51,180 12,500

Tiamfenikol

6.2.2.3

Sulfa - Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I tab, ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab, btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg, btl 100 tab tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg, btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat), ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg, ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

4,986

6,233

2,839

3,549

11,685 7,958 9,405 33,782 40,445 53,499 5,219 25,500 67,970 45,000 75,275 16,667 27,778 32,500 39,000 31,271 61,162 24,000 2,566 12,500 16,500 2,973 60,720

14,606 9,948 11,756 42,228 50,556 66,874 6,524 31,875 84,963 56,250 94,094 20,834 34,723 40,625 48,750 39,089 76,453 30,000 3,208 15,625 20,625 3,716 75,900

6.2.2.4

Makrolid
Eritromisin

6.2.2.5

Aminoglikosida
Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL, ktk 5 amp salep kulit 0,1%, ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0,3 % btl 5 ml

6.2.2.6

Kuinolon
Levofloksasin tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

hal 6 dari 23

Ofloksasin

tab 200 mg, ktk 5 str @ 10 tab

30,418

38,023

hal 6 dari 23

btl 1000 tab tab 500 mg.000 26. bls inj.375 288.872 60. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.250 87. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.2. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.000 14.500 25.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 190. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.125 4.2.840 75. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN ( NA + PPN) 3 4 HET 5 Siprofloksasin tab 400 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).721 43.500 12.400 19.75 g. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).000 42.250 15.000 237. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.315 21.000 12.867 25.628 109.535 136.000 33.000 26.894 26. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.977 35.062 8.401 37.625 31.500 230. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. bls kapl 450 mg.601 100.625 tab 100 mg.3.500 paket/doos 376.375 15. bls kapl 450 mg.751 46.250 33. bls tab 500 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.800 56.584 31. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .481 80. bls tab 500 mg.750 52. btl 100 kaps kaps 300 mg.000 192.578 10. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).3 Antiin feksi Khusus Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.000 11.000 24. btl 1000 tab supp 500 mg.000 7. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. bls tab 250 mg. bls tab 500 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.000 6. 0.000 70. btl 500 tab tab 250 mg.268 30. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.585 38. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).250 82.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.500 3. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.675 295. btl 100 ml 6. bls tab 250 mg.000 66.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 250 mg.250 9.500 470.000 39.750 6.000 45.140 236.500 56.

046 hal 8 dari 23 .070 13. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.188 68.3. ktk 10 str @ 10 tab 10.250 87.635 36.5.000 IU/ml.000 45.481 11. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.2.601 14. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.871 29.000 IU/tab.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.750 52. ktk 10 str @ 10 tab 22.775 57. 100.535 24. btl 100 tab scored kaps 50 mg.840 27. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.114 21. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.645 16.500 paket/doos 127.556 20.200 159. btl 100 ml 8. bls kapl 450 mg.108 28. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) 7.5.000 tab 500 mg.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.800 10.000 35.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab.801 39.891 17.894 3. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.850 6.315 2.750 6.628 19. btl 1000 tab 58.250 6.000 IU/g. tube 15 g tab salut 500.182 7.000 32.000 43.000 42.5.000 8.000 12.756 6.5 Antiprotozoa 6.500 40.000 IU/g. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). bls tab 500 mg.550 54.020 46.097 23.405 4.2 Antimalaria 6.505 9.500 56. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. bls tab 250 mg.880 9.000 35. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.437 73. bls kapl 450 mg. bls tab 500 mg.856 11.228 8. klg 100 tab tab salut 500.500 tab scored 100 mg.000 70. ktk 10 str @ 10 tab susp.550 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). btl 100 tab scored kaps 100 mg.000 82.751 49. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.750 43. btl 12 ml 6. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.131 11.

248 hal 9 dari 23 . btl 1000 tab 68.198 85.tab 250 mg.

2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. btl 100 tab 1. btl 1000 tab 75.019 440 22.437 93. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.500 58. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.160 62. btl 1000 tab tab 250 mg.ktk 60 tablet inj. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 6.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.125 40.375 50.000 152.625 3.625 7. btl 60 tab tab.125 6. i. ktk 10 x 10 tablet 47. ktk 10 str @ 10 tab 50.2 6.000 85.280 20.750 190.600 70.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2. tube 5 gr 165.201 30.700 . ktk 100 amp @ 2 ml Primakuin tab 15 mg (sebagai fosfat). btl 100 tab tab.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.971 35. 1000 tab (kina) tab 200 mg. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.625 73. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).135 134.350.080. btl 60 tab tab 100 mg.714 43.7H2O).v 25% (sebagai 2HCl).250 375 18.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.248 41.000 300 15.000 58.000 87.590 14.000 27.5 mg (sebagai mesilat).6 Antivirus 6.2.500 32.561 18.3 tab 400 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg. ktk 10 str @10 tab krim 5%.046 68.000 37.500 1.500 132.000 10. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).6.250 ACT (artesunate tab 50 ktk. btl 60 tab 105.760 268.919 168.5.000 206.500 6.000 73.750 34.024 550 28. ktk 30 amp inj i.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.850 7.208 214.6. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.v 25 %-2 ml (dihidroksida).2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.672 304.300 59. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. btl 1000 tab btl 243.6.198 33.900 3.500 40.125 inj 80 mg/ml.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.000 12.

ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . ktk 4 ampul 83.000 78.500 165.000 62. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .600 132.375 99.200 104.000 .tab 800 mg.700 79.

btl 25 tab tab 2.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.5 mg (sebagai garam Na).630 5. ktk 1 vial serb inj i.869 121.860. KEKUATA N DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.v 50 mg/vial (HCl).700 14.606 8.v 500 mg/vial.776 88. btl 50 tab serb inj i.031 96. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg + levodopa 250 mg tab.110 74.400 66.v/s.000 26.800 330.000 62.738 11. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.740 3.199 123.k 100 mg.499 154.830 550.850 4.v 1000 mg/vial.750 296.936 420.364 83.500 37.000 300.000 288.750 34.100 59. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.500 82.948 128.000 13.000 91. btl 30 tab inj.000 36.000 73. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.495 97.480 3.182 300. btl 50 kaps serb inj 10.v / i.224 127. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). amp inj.000 176. 250 mg/2 ml. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. btl 25 tab tab 50 mg.816 2.400 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). ktk 1 vial serb inj i.295 14.788 605. 1 vial serb inj i.170 525.000 104. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.4 Terapi Paliatif.t 5 mg/vial (sebagai garam Na). btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.688 370.750 375. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.670 97.700 51.000 17.000 56. Ca) Levamisol tab 15 mg. 10 mg/ml. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.000 1.288 6.881 6.770 3.088 .085 26. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.m/i.v 1 mg/vial (sulfat). vial serb inj i. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).v 200 mg/vial.v 10 mg/vial (HCl). ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg. ktk 1 vial serb inj i.992 3.000 880.000 357.825 77.105 5.000 231.500 45. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).390 9.000 280.179 102. btl/ktk 100 tab 77.m / i.500 28.000 IU/vial.185 161.000 286. 1 vial tab salut 50 mg.325.250 220.619 8 Antineoplastik. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.720 111.100. 100 mg/2 ml.000 224.625 18. btl 28 tab tab 50 mg.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).875 46.625 8.

338 39.238 85.663 129. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.490 1.254 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).500 1.125 31. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.100 1. ktk 100 tab 11.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg. Obat dan Bahan untuk 13.545 16.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.000 4. btl 500 ml 35. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.500 42.125 18. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. btl 100 tab tab salut 10 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 110 200 396.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.250 27.450 3.300 25.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. 250 mg/5 ml.250 36.000 6. btl 1000 tab 3.885 1.480 907.000 100 182 360.000 29. amp inj. btl 100 tab tab 1 mg.727 5.219 33.313 27. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. btl 500 ml lar infus 6%.096 10.000 inj. btl 300 ml lar 10%.480 12. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 500 ml lar infus 10%.568 12. btl 30 ml lar 10%.870 31.077 14. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.024 42.360 2.192 990 68.134.2 Koagulasi.125 52. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.000 10.062 609.325 50.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.375 5. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).500 74. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.300 14.078 761. btl 1000 ml 2.k 5000 IU/ml. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. btl 60 ml lar 10%.375 93.1%. btl 250 ml 986.931 .450 21.526 51.500 4.000 1.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU. 500 mg/5 ml. ktk 30 vial @ 2 ml 13.000 22.233.000 3.856 11. ktk 1 PFS 0.500 4.v / s.990 44.408 64.600 15.860 40.330 103.1 Gigi dan Mulut.

btl 250 tab tab 40 mg.578 13.2 Gigi dan Mulut.000 96. vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.000 486. vial 10 ml inj 100 IU/ml.750 12.213 117.876 17.243 100.3.843 121.750 61.140 92. ktk / btl 100 tab tab 1 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.938 77.740 47.130 3.800 205. btl serb dan cairan. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.523 25.819 13.833 45.000 400.1 Hormon Antidiuretik 15.291 57.345 21.908 60.403 25. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.2 Antidiabetes.464 4. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).489 8.659 6. btl 10 ml pasta.719 86.m 10 mg/ml.316 247.766 146.953 195.177 18.2 Antidiabetes 15.5 mg.953 57.064 563 255.991 6.2. btl 100 tab tab 1 mg. ktk 20 str @10 tab inj i.418 20. set 30 g btl 1 set lar dan serb.474 96.000 35.000 256. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.188 15.486 124.141 15 Hormon.000 388. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.024 17.112 74.250 172.563 156. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.762 45. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.148 107.824 8. KEKUATA N DAN KEMASAN 3 HARGA (NA + PPN) 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprotktk 12 btl @ 10 ml cairan.726 48.000 256. btl 100 g 81.000 7.375 48. 0. btl 100 tab lar 1%.542 14. vial 10 ml inj 40 IU/ml.004 32.108 155.500 11.330 5.v / i.2 ml. btl 500 ml tab 25 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 tab 5.994 80.500 38.853 198.251 121.1 Estrogen . 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. btl 10 ml inj 2% (HCl). vial 10 ml 15.05-0.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.500 500.251 15.800 205.663 4.000 9. btl 100 ml tab 0.250 44. ktk 10x10 tab tab 5 mg. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.392 38.1 Antidiabetes.113 11. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.2. btl 1000 tab lar infus 20%. ktk 2 tube cairan.051 450 204. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.800 137.862 101.

163 33.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.250 70. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. 1 vial @ 0.980 3.060 4.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.496 15.3.000 264.3.2 Progestogen Noretisteron tab 5 mg.948 354.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.181 80.108 7.575 2. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.3 Kontraseptik. Obat 16.745 64.840 191.000 38. btl 50 tab tab 50 mg.3.750 15.3.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat pil.158 283.954 . Parenteral Obat Suntik KB I : inj.313 15.802 2.3.475 3. btl 30 tab 56.648 3.405 17.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).253 15. ktk 100 tab tab 8 mg. btl 100 tab 15.135 3.3.870 18.5 mg.455 5.938 176. ktk 10 str @ 10 tab 26.375 48.3.459 59 47.086 5.3.3.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 4.724 31.200 30.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.968 7. 1 vial @ 3 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg 5. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).500 70.2 Kontraseptik.979 25. Oral Pil KB I : Kombinasi : Pil KB II : Lynestrenol 0.114 65. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H A + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.1 Kontraseptik. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.625 88.3 Kontraseptik 15.100 337.229 52. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.883 24.625 15. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.469 1.569 15.500 38.1 mg.919 4. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 1000 tab tab 0. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.091 52.604 30.350 141. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.000 3. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet 1 blister @ 28 tablet hormon pil.5 mg.400 211.300 238.583 42. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.5 mg 3. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.256 22.167 47 38.460 Obat Suntik KB II : inj.

5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 100 tab tab 10 mg.254 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.807 6.500 29. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat). btl 100 tab tab 40 mg (HCl).440 34.250 57. ktk/btl 100 tab tab 2.1% (sebagai bitartrat). ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.775 33. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.619 24.979 25.1% (sebagai HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.238 10.096 45.625 25.865 66. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 60 tab Nitrogliserin Propranolol inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). btl 100 tab tab 80 mg (HCl).000 4. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.352 5.15 mg. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.800 17.259 8.250 13. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.863 10.964 196.10 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.036 13.318 8.000 12.229 10. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.371 156.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.800 45.333 6.273 31.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.225 376.5 mg. btl 1000 tab tab scored 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 inj.440 7. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl). btl 100 kaps inj 0.m 0.870 91.980 301.370 5.666 8. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).168 19. ktk 1 amp 1 ml tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 250 tab ktk ktk 26.246 24.352 27.645 2.125 .496 73.058 30.725 52. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).155 3. btl 100 tab tab 25 mg.218 24.092 53.500 20.960 24.218 35. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 100 tab 25.019 137. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.790 8.v 2% (HCl).800 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).524 32.960 24.215 110. ktk 10 amp @ 2 ml 16. ktk 10x10 tab tab 5 mg.250 21.973 17.000 4. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.724 31.380 41.238 10.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.090 8.5 mg/ml (HCl).500 11.250 5.481 38.15 mg/ml (HCl).785 31.625 13.273 44.219 23.877 36.540 48.462 7.000 ktk 10.425 60.778 13.168 19. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.790 8.058 30. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.524 30.246 24.316 1.500 16.

btl 1000 tab 229.000 286.000 45.250 .tab 0.250 56. btl 1000 tab tab 0.25 mg.10 mg.

ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. 300 mg/15 ml. Obat Digoksin 16.000 7.1% (sebagai HCl).566 54.v 0.4 Antitrombotik Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg. kemasan sesuai kebutuhan 6. btl 100 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. vial inj i.750 40.846 59. ktk 10 str @ 10 tab inj.973 17.438 189.254 7.25 mg.1 Syok Kardiogenik Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg.063 10. ktk 10 str @ 10 tab 16.000 7.775 23.100.980 35. ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 str @10 tab tab 20 mg.250 33.2 Antiakne Lotio kummerfeldi cairan.500 16.371 16. btl 250 tab tab 40 mg.219 29.160 31.7.436 169. 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12.0625 mg.458 68.090 ktk ktk 8.770 17.450 90.619 12. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.100 16.524 16. ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg.004 32. ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg.265 10.200 27.403 ktk 25.25 mg/ml tab 40 mg. ktk 10x10 tab 9.5 juta IU/vial tab 0. ktk 10 vial serb inj 1.876 4.063 113.416 13.813 207. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 16.250 1.375. ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg.400 54.000 12.000 6. ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0. ktk 5 str @ 10 tab 6.750 45.177 18.5 Trombolitik Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg.321 17.318 8.489 8.1% (sebagai HCl/bitartrat).900 5.000 36.949 135.000 32.401 21.1 17.5 mg.877 47.345 5.500 67.000 8.v / i. ktk 10x10 tab tab 40 mg.850 166.500 Antibakteri .7.8 Antihiperlipidemia Gemfibrozil 17.778 13.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.225 43.7 Syok.2 Syok karena Anestesi Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 20x10 tab inj i.991 6.250 8.964 16. ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg. Obat untuk 16. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.700 39. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.750 151.375 7.6 Gagal Jantung.612 8.m 10 mg/ml.813 1.5 mg.863 10. 30 amp @ 1 ml ktk 12.000 10.542 14.125 20.

250 6. btl 50 ml 30. ktk 25 tube @ 5 g krim 0.1% 3.375 15.063 563 8.5% (asetat).3 Antifungi Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat) 17. tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g.5 Antiskabies dan Antipedikulosis Gameksan krim 1%.026 45.750 6.900 11.750 2.000 19 Larutan Elektrolit. ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%.488 34. ktk 24 tube@ 5 g Momethasone krim 0.125 2.700 11.000 4.630 563 3. tube 10 g krim 0. ktk 10 lembar 1 mg/g.746 2. pot 30 g salep 5%.625 14.400 1.750 14.990 27.748 17.1%.438 7.938 18. tube 10 g lar 1%.1%.798 53.625 2. 24 btl @ 1000 ml 206.800 284.7 g + KCl 0.000 6. tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%.704 450 3. tube 5 g krim 2.000 6.750 2. Nutrisi dan Lain-Lain 19. btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4% 17.000 356.500 12.997 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.531 74.094 372.000 3. pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0.070 8.650 450 6.5% liquor ditambah mentol 0.900 1.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.05%.6 Keratolitik dan Keratoplastik Asam salisilat Urea salep 2%. tube 5 g krim 2.000 9.456 38.500 8.750 4.1%. tube 5 g 17.675 297.300 1. btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0.1 Oral Garam oralit I komb : NaCl 0.628 24. tube 10 g 43. pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0.4 Antiinflamasi dan Antipruritik Betametason Hidrokortison krim 1% (asetat).535 30.625 1.750 11. tube 40 g serb 2%.750 8.250 4. ktk 50 g serb 2%.125 .000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin ktk 25 tube @ 5 g kassa steril 1% (sulfat). tube 5 g krim 0.000 17.250 5.1% (sebagai valerat). pot 30 g salep 5%.025 2.5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.281 3. pot 30 g krim 10%.000 3.000 5.400 258.7 Lain-Lain Bedak salisil 18 Larutan Dialisis Peritoneal Dialisa peritoneal DOEN lar infus.125 6.500 1.750 24.1% (sebagai valerat).825 59.000 3.850 2.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%.200 19.563 2. ktk 10 str @ 10 tab krim 0.500 5.5% (asetat).533 56.188 3.

btl 100 ml lar infus 5%.000 IU.375 3.500 160.300 2.4%.514 8.821 4.2 Parenteral Dekstran 70 Glukosa Esensial 18/250 ml.135 6.5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0.219 9.500 3.599 5.3 Lain-Lain Air untuk injeksi 20 Mata.025 18. btl 50 kaps 18.2 Topikal 20. btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.531 22.188 44. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 lar infus 20%.500 6. btl 500 ml lar infus. btl 500 ml lar infus 5%.000 12. btl 1000 tab lar infus 6%. btl 500 ml 5.500 5.776 5.4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat inj i.999 216.500 12. btl 1000 kaps kaps lunak 100.750 3.750 48.344 172. btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml lar infus. btl 20 ml tab siap larut 300 mg.1 Sistemik Asetazolamida Manitol Retinol (vit.554 6. btl 250 ml 569.06 gr/L Piridoksin HCl (vit.5% (HCl). tube 3.9%.4 gr/L Inositol 0.000 2.300 19. ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%.526 3. btl 500 ml lar infus 40%.770 23.890 57. tube 3.5 g salep mata 0.200 38.000 15. btl 500 ml lar infus 10%. kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0.750 16. btl 5 ml 81.B6) 0.875 6. tube kedap 10 tab Natrium bikarbonat tab 500 mg.875 4.697 35.2 Antimikroba Amfoterisin Gentamisin .375 200. btl 500 ml lar infus.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.625 3.879 712.A) tab 250 mg.2.v 10%. vial 100 ml lar infus 0.5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0.408 4.2.500 5. btl 50 kaps kaps lunak 200.425 18. btl 500 ml lar infus 3% lar infus. Obat untuk 20.100 10.125 13.3%.973 101.820 15.000 IU.963 20.059 10. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%.3%. btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU.04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2.040 5.875 6.v 8.499 270.371 44.169 8. btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I.125 19.000 4.716 20.750 35.938 20. ktk 24 amp @ 10 ml lar infus.000 5. tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg.400 4.750 1.074 12.4%.5 g tts mata 0. vial 25 ml inj i.775 7.1 Anestetik Lokal Tetrakain tts mata 0.893 10.500 5.675 138.312 46.v 8. btl 100 tab lar infus 20%.043 4.000 1. btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%. Histidin 69 g / 250 ml lar infus.

400 1. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.m 5 mg/ml. klg 250 tab inj i.5 g salep mata 1% . btl 5 ml tts mata 0.125 112.250 20.770 21. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).000 48.2. ktk 30 amp @ 1 ml 10.125 6.5% (maleat).000 53.000 11.938 22.5% .800 15.000 8.746 210.000 95.800 94.745 200. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.686 1. ktk 10 vial @ 25 ml Alprazolam tab 0.2. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .400 1.025 9. btl 5 mltube 3.740 23. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. btl 5 ml 9.5 mg.2 Antidepresi dan Antimania .721 Clobazam Diazepam tab 10 mg.25 mg.768 7. btl 5 ml 15.500 5. btl 5 ml tts mata 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.248 24.2. ktk 10 str @10 tab 48.25% (maleat).975 21.000 38.500 9.460 8.180 18.954 3. tts mata 15% (natrium).996 160.550 17. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.125 12.991 6.125 mg (maleat).358 1. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.188 26.000 8. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.750 1.985 32.5 g salep mata 1% (HCl).177 60.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.216 17.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat tetes mata 1 %.1%.000 3.400 58. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).750 1.349 21.000 13.5 Lain-Lain Metilselulosa lar 2%.750 16. klg 1000 tab tab 5 mg.500 73.781 11.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. klg 1000 tab tab 5 mg.250 20. tube 5 g tetes mata 0. btl 5 ml 5.750 19.5% (sulfat).518 13. ktk 30 amp @ 2 ml 22. btl 5 ml tetes mata 1% .489 20.000 117.500 118.214 10.200 34.2.696 103.433 262.175 29.4 Miotik dan Antiglaukoma Pilokarpin Timolol tts mata 2% (HCl/nitrat).3 Midriatik tts mata 0. btl 5 ml 3. btl 5 ml 7. tube 3.398 19. btl 5 ml tts mata 2%.750 20.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.200 mg/ml.250 11.200 mg/ml.500 43. ktk 10 x 10 tab inj 0.500 66.357 82.479 13.500 90. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.563 2.

ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).100 24.396 3.000 24. btl 1000 tab tab 2.870 11.117 2. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 123. btl 7 kapsul 5.000 115.600 60.013 7.229 120.304 . btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).410 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.824 51.750 156.000 150.824 14.m 25 mg/ml (HCl).655 8.000 22.643 38.5 mg.000 99.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.000 11.323 100.530 62.000 45.888 50. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.099 15.375 30.5 mg. 10 str @10 tab tab 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab inj i.710 40.550 6. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).870 susp.m 25 mg/ml (HCl).m 5 mg/ml (HCl).500 30.258 80.103 12.000 6.301 53.193 19. btl 60 ml 30.069 11. btl 250 tab inj i. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.532 9.000 125. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.496 7. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).859 41.165 11.210 1.550 11.525 12.100. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).688 7.5 mg (HCl).100 24. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.250 187.000 56. 10 str @10 tab tab 0.024 50.286 150.500 10.500 75. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg.3 22. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.063 44. btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole tab 20 mg . ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.279 12.5 mg.000 11.906 15. Obat untuk 23.850 35.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab 1.375 30. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . btl 1000 tab tab salut 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.000 9.241 42.750 7.625.200 5.564 103.279 4. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.000 6. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. btl 100 tab tab 0. 10 str @10 tab tab 5 mg.565 24. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.296 9.5 mg.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.452 19.688 14.379 15.345 39. btl 250 tab inj 5 mg/ml. ktk 5 amp @ 1 ml 9. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).513 1.452 83.681 49.000 143.859 11.099 5.991 24.000 8.

ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.564 51. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.000 38. radioterapi. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).550 11.500 11.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat Klorpromazin Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.620 13.500 69.800 38.7 g + KCl 0.180 11.141 45.v / s.250 7.500 80.375 49.430 2.650 17.155 7.610 12.000 14.000 64. btl 100 tablet tab salut 25 mg (HCl).4 Antispasmodik Atropin tab 0.000 30.013 15. btl 1000 tab inj i.5 mg sup. ktk 3 x @ 10 tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.000 9.m / i.225 23. dan bedah) inj.100 62.226 27.813 52.500 7.444 9.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.103 12.000 55.750 18.895 24.375 Simetidin tab 200 mg.900 4.m / i.399 5. ktk 6 sup sup 10 mg.365 37.250 11.000 8.25 mg/ml (sulfat). ktk 10str 10 tab kapsul tab 150 mg.650 126.700 39.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi. btl 1000 tab inj 40 mg/ml. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.099 11.279 9. btl 100 ml .538 87. 8 mg/2 ml 23.379 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.625 8. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 25 amp 12.033 34.m 5 mg/ml (HCl).630 70. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.317 7.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.850 41.5 mg (sulfat). 4 mg/2 ml inj.375 135. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. ktk 100 amp @ 1 ml 2.625 25.969 169.070 Cisapride 23. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).919 4. btl 500 tab inj i.k 1 mg/ml (sulfat).452 41.813 22. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.144 1. btl 1000 tab tab 50 mg.146 9. ktk 100 sup 23.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.000 7.275 16.688 14. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Ranitidin kaps 20 mg.375 78.5 Diare.970 97.313 9.v / s. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).313 36.m 25 mg/ml (HCl). Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.119 30. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. ktk 6 sup cairan.000 6.500 20.k 0.892 30.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.875 5.m 25 mg/ml (HCl).700 15.125 13.456 3.720 101.000 48. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. btl 100 tab tab 0. ktk 30 amp @ 2 ml 23. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj i.500 11. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.176 78.5 mg.

086 6. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). Obat untuk Neomisin kaps 500 mg. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.763 10.159 3.250 14.056 81. btl 1000 tab inj i.250 38.230 5.584 4. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).500 1.1% (sebagai HCl/bitartrat). Obat yang Mempengaruhi 25. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.000 46.250 12.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. btl 500 tab 33. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). btl 1000 tab cairan. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.v. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.400 9.v.038 81. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).546 3.000 10.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.110 5.680 30.983.055 23.069 29. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.385 1.900 26. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).030 65.010 8.745 35.327 2. btl 100 ml ktk ktk 31.316 190.000 11.869 5. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.418.098 151. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.900 5.729.637 2.125 1. klg 1000 tab inj 0. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.181 44. 100 IU/ml.875 33.5 mg.8 Sterilisasi Usus.000 IU/vial.845 65.114 7.250 44.5 mg.m / i.1% (sebagai HCl/bitartrat).795 44.086 64.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).000 12.964 11.m 20. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.645 237.000 10.015 307. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).960 2.436 35. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).m 1500 IU/amp.223 884. tabung 200 dosis tab 2.269 383.108 80. btl 100 ml tab 30 mg.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.000 35.563 100. 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0. ktk 10 vial inj.050 80. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.000 57.888 6.091 5.7 23.934.373 189. ktk 5 str @ 10 tab tab. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).5 mg.054 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 23.968 1.D.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.744 24.200 4.m / i.000 12. klg 1000 tab cairan.243 2.393 36.371 8. Obat untuk 24. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.S) inj i. ktk 10 amp 707. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.578 Antiinflamasi.226. btl 1000 tab inh.T. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.750 6.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.708 981.375 6.241 45.062 41. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.029 inj . btl 200 ml cairan. 150 mg.

750 23.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). KEKUATAN D AN HARGA H NA + PPN) KEMASAN 3 4 HET 5 25.750 311. btl 100 tab Kaps lunak.375 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam Folat 0.2 Vaksin Vaksin B.A) btl 1000 tablet salut 100 sase @ 30 tablet/sase inj 10 mg/ml.325 102.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.312.481 22.250 172.125 27.000 278.895 220.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.k.m /i.m.702 22.322 39.250 28. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).850 17. btl 15 ml Asam askorbat (vit. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.000 385. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.000 IU/vial.312 4.125 1.500 23. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.294 33. ktk 10 vial @ 5 ml 1.B1) Vitamin B kompleks 28.800 492.000 20. btl 5 ml tts hidung 0. btl 5 ml tts telinga 3%.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.000 138. Obat untuk 26.375 23. ktk 10 vial serb inj i.890 5. ktk 24 btl @ 5 ml 1.963 15.v 20.1.000 18.000 IU (sebagai palmitat).330 68.900 23. btl 10 ml tts hidung 0.500 18.1.600 308.078 116.403 49.000 IU.730 1.327 10.325 26. btl 1000 tab tab 50.213 200. ktk 30 amp @ 1 ml tab.m.638 13.880 13.062 93.B6) Retinol (vit.500 1.985 17.128 27. btl 1000 tab tab 100 mg.860 2.000 222. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.7 Saluran Cerna . btl 1000 tab Kaps lunak 200.800 24.C) tab 50 mg.05% (HCl).344 42.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.938 29. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).000 23.1 Bahan Kontras Radiologi 28.500 12.159 12.500 21.770 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.635 26. Hidung dan Tenggorokan.369 275. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.000 16.413 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) inj i. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. btl 250 tab 18.860 81.798 17.200 36.000 IU (sebagai palmitat).663 85.875 15. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 100 tab tab 500 mg.432 18.250 30.570 160. btl 1000 tab 29.k.275 33. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.m.C. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.040 23.000 18.750 Tiamin (vit.438 389.049.025% (HCl). ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. btl 1000 tab tab 250 mg.

vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.338 24.028.8 Urografi Iopamidol Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.1. KEKUATAN D AN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 28.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 .612 g/ml.500 112.375 140.005 34.469 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.204 27.000 169.575 1. amp 30 ml 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.285.000 135.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.

000 1.000 2. Pada Puskesmas Perawatan No.2. Persalinan di PPK Strata I a. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.750.000 500. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.000 C.1. 1 2 3 Uraian dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Unit cost (Rp) 50. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Per vaginam b. 1 Uraian Unit cost Paket Rawat Inap per hari Unit cost (Rp) 50.500. PERSALINAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 500. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Jasa tindakan persalinan : No. Persalinan di PPK Strata II a. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 1.000 750. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.000 200.0 00 1 . PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTA MA A. RAWAT INAP TINGKAT PERTA MA 1.

4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. 2. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. BKMM.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Rumah Sakit Jiwa. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 10.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.II. BKPM. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. D & BKMM/BKIM /BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. BP4. BBKPM. BKIM.1.6 Pemberian surat rujukan 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.000 RS Kelas C.000 2 . Unit Gawat Darurat 3.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.000 3. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.

I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gas ping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/be rat 26 27 28 29 30 31 3 . anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba.3. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. kesadaran menurun. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak o Panas tinggi >40 C Resusitasi cairan Sangat sesak. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah.2. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. gelisah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No.

Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Anggota gerak f. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Abdomen e. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Intra cranial b. Leher c.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibu la Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Thorax d. Genetalia 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manu sia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangula si) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 .

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothor ax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Vitreous Bleeding 7 8 Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Akut b. Sekunder 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebid anan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplika si (Hipertensi enchephalopati. Ablasio retina b. Erosi b. Descematolis 6 . Ulkus/abses c. CRAO c.

Trauma tumpul b. dan benda asing tenggoro kan Benda asing telinga dan hidung 7 .P. Trauma fotoelektrik/radiasi c.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematoche zia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.9 Semua trauma mata : a. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VIII THT 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Ir itasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.O.

000 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.4 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap Observasi Konsultasi Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psiki atri 1 2 3 4 B. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. dapat di berikan pelayanan : 3.2 2.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .3 2. NO. Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.000 70.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. terdiri dari : 2.1 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.

Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa 1.000 75. yang terdiri dari : 5. 3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.3. 4. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.2. 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemberian surat rujukan 8.4.5 Pemberian surat rujukan Program C. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Pelayanan obat. penunjang diagnostik. 4. Tindakan Medis Non Operatif 6. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.000 9 . Tindakan Medis Operatif 5. 3. 7. 3. 2.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4.1. Tindakan Medis. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.2.3. tindakan medis dan pelayanan obat.3.2. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3.

Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Tindakan Medis Operatif 5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. ICU/NICU/PICU. Penunjang Diagnostik. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Tindakan Medis Non Operatif 6.C 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. ICCU dan HCU (oksigen. Tindakan Medis. meliputi : 3. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. dan lain lain). ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri .3. Pemberian surat rujukan 8. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. yang terdiri dari : 5.1.3. alat monitoring jantung dan paru-paru.2.1. 2.2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. 4. 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU).4. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.5. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.3. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 200. . 11 2.2.1. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 450. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 8.000 III. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 400. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO.8.000 150.000 8.000 350. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

Thrombosit Urine : 1. VER/HER/KHER 10. Hitung Jenis Leukosit 5. PH 4.000 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Leukosit 4.000 22.1. Eosinofil 11. Kejernihan 3. Masa Perdarahan 13. Retikulosit 9. Golongan Darah 17. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Warna 2. LED 8. Keton 12. Darah 11. JENIS PELAYANAN Darah : 1.1. Masa Pembekuan 12. Retraksi Bekuan 15. Berat Jenis 5.1. . Hb 2. Hematokrit 3. I. Nitrit 12 II. Glukosa 7.2. Urobilinogen 10. Bilirubin 9. Percobaan Pembendungan 14. Malaria 16. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO.3. Sedimen 8. Trombosit 7. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.1. Eritrosit 6. Protein 6.

Faeces 1.2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Warna 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo JENIS PELAYANAN Abdomen 1 Posisi Ekstremitas Atas 2 Posisi Ekstermitas Bawah 2 Posisi Kepala (Sinus. Bakteri 10. Konsistensi 3.2. Sisa makanan 8.2.000 36. Darah 4. Parasit 9. Jamur 11. Leukosit 6.1.III. Darah Samar 3.2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Eritrosit 7. 1 2 3.000 NO. Lendir 5. Mastoid) Panoramik Pelvis 1 Posisi Gigi Biasa Thoraks Kolumna Vertebralis Jaringan Lunak 13 . Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D (Paket II B) TARIF Rp 45.

2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.3.000 1 2 3.3.000 30. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3.1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampime tri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanom etri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .

000 2. 28. 24. Fruktosam in GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesi um Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. CPK 14. 15 . 25. 30.000 5.000 15. 18.000 13.000 23.000 8.000 20.000 15. Analisa Batu Ginjal 4. 21. 17.000 25. Calcium Ion 8. CK (Creatine Kinase) 10. Fosfatase asam 16. Analisa Gas Darah 5. 29. Amilase Darah 2.000 25. 20. Asam empedu 6. 23.000 20.000 8.000 13. CK-MB 11. Elektroforese Protein 15. 26. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. I.000 8.000 13.000 8.000 5. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 19. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 8. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Cl Darah 12. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).B.000 23. 27.000 8.000 23.000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Amilase Urine 3.000 48.000 35.000 8.000 25. Asam Urat 7. Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 8. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 28. 22. Cl Urine 13.000 28. Cholinesterase 9. Radiodiagnostik Luar Paket.000 8.

000 25.000 18. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Glukosa Darah Sewaktu 4.000 45.000 11. NAP 8. Globulin 4.000 11.000 35. Asam Folat 2. G6PD 5. Gamma GT 8. Ferritin 4.000 11.000 11.000 45. II JENIS PELAYANAN Diabetes 1.000 11. Urea Clearance Analisa Lemak : 1.000 11. Bilirubin Direk/Indirek 6. Sugar Water test 16. Creatinin Clearance 4. Protein Total 2.000 11. Vitamin B12 RIA TARIF Rp 9.NO. Transferrin 17. 16 .000 11.000 35. Ureum 2. Glukosa Darah Puasa 2. NSE 9.000 11. SGPT Fungsi Ginjal : 1.000 11. VI. Bilirubin Total 5. Elektroforesis Hb 3. Fosfatase Alkali 7.000 III.000 25. Pewarnaan Besi 11.000 45.000 15.000 9.000 20.000 25. V. Cholesterol LDL 3. IV.000 25. Creatinin 3.000 11. Ham's test 6.000 45.000 13. Pewarnaan Acid Phosphatase 10.000 25. SGOT 9. Cholesterol HDL 4. Albumin 3. Trigliserida Hematologi 1.000 35. Cholesterol Total 2.000 20. Glukosa Darah PP 3.000 13.000 75.000 15.000 9.000 13. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13.000 11.000 15.000 15. Sudan Black B (SBB) 15. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. Hb F 7.

000 25.000 35. VDRL 34. HBe Ag 29.000 70.000 8.000 35. Anti Rubella IgG 17.000 45.000 20.000 5.000 20. HBs Ag 30.000 45. Anti HBc IgM 6. Anti HSV II IgG 15.000 30.000 45. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. FTA-ABS 28. Anti HBs 9.000 30. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. VII JENIS PELAYANAN Serologi 1.000 45.000 30.000 21.000 35.000 45.000 35. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. Anti Rubella IgM 18.000 35. Anti HAV IgM 4.000 45. HSV I IgG 31. Anti HCV 10.000 65.000 35. Anti Toxoplasma IgM 21. Anti CMV IgM 3. Anti Helicobacter Pylori IgG 11.000 27.000 30. Anti Hbe 8.NO. Anti HAV Total 5. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Dengue Blot IgG 25.000 45. ASTO 22.000 35. Widal TARIF Rp 45.000 VIII.000 20.000 40. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Biakan Jamur 2. CMV IgG Avidity 23. Anti Toxoplasma IgG 20.000 25. Anti HSV I IgM 14. CRP Kwantitatif 24.000 35. Faktor Rhematoid 27. Anti TB 19. Anti HVS II IgM 16. Anti HBc Total 7. HSV II IgM 32. Anti HSV I IgG 13. Anti CMV IgG 2.000 25. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 30.000 45.000 13. Dengue Blot IgM 26.000 17 .000 45.000 65. Mikrobiologi 1.000 25.

000 190.000 60. JENIS PELAYANAN Urine 1. Oval Fat Body 4. Cairan pleura/acutest 4. Anti Trombin III 5.000 XIII.000 60.000 35. Estrogen 3.000 18. Prolactine 8. 11.000 70. FSH 5. 16. Hemosiderin 3.000 35.000 5.000 5. FREE T4 4.000 35. Protein Kuantitatif Hormon 1. 7. 12.000 25. T3 Up Take 10. 55.000 65. 15. Cairan Sendi Drug Moni toring Aminophylin Hemostasis 1. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2.000 35.000 60.000 15.000 10.000 25.000 30. 60.000 5.000 35.000 X.000 60. Analisa Semen 2. Assay factor IX Assay factor VIII F. 9. 8.000 XI. IX. 13.000 XII. 14.000 140.000 130. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. LH 6.NO.000 190. 25. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6.000 70.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest 18 TARIF Rp 5.000 65. . Estradiol 2. Progesteron 7. Esbach 2.000 55.000 140. Cairan Otak 3.000 65.000 190. 25.000 20. T3 / T4 9. Anti faktor Xa 4.

SMA (smooth muscle anti body) 15. ginjal. VC jaringan (potongan beku) 5. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 85.000 55.000 25.000 130. Sel LE 14.000 60.000 90. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. 3. 140. Cryoglobulin 9. CA 12-5 3.Cairan. abdomen. T Cel dan B Cel 16. CA 15-3 4.000 30. FNAB deep (thorax.000 8. Anti Kappa 5. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. a.000 115.000 85.000 45.000 45.000 45.000 13. Prostat Specific Antigen (PSA) Patologi Anatomi Histopatologi 1. IgA / IgG / IgM 10.000 XVI. Complement 3 (C3) 7. CA 19-9 5. Sikatan.000 60.XIV.000 4. Biopsi Khusus (hati. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 45.000 55. sumsum tulang) Sitologi 1. 5.000 48. AFP 2. Biopsi jaringan kecil 2. Test Kehamilan 55. 4. CEA 6.000 19 . IgE 11. 6.000 45.000 65. tulang) 2. MCA 7. Biopsi jaringan sedang 3.000 45. Biopsi jaringan besar 4. Imunologi 1. Aspirasi Urine Serial 3x 50. 45.000 XV.000 65. Anti Lamda 6.000 85. 7.000 130. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 25.000 60. ANA Titrasi 4. Tumor Maker 1.000 45.000 b.000 25. Complement 4 (C4) 8.000 60.000 85.

Usus Kecil / Besar 21.000 170. Phlebogr afi 14.000 75. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Hepatogram 7.000 165.000 375.000 55.000 125. Survey Tulang 18. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 375. Myelografi 12.000 45. MCU 11. JENIS PELAYA NAN Radiologi 1. Mamogra fi 10.000 70.000 45. .000 110. I.000 70.000 80. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Brain Spect 4. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 30. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 325.000 200.4.000 170. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 200.000 375. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 70. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Abdomen 3 Posisi 2. Cholecystrografi 6. Gastrogra fi 9. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Sistografi 17.000 325. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 300.000 200. Uretografi 20.000 375. Thyrois Uptake & Scan 18.000 65.000 90.000 150.000 300. Perfusion Lung Scan 10. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 175.000 120. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 60. Hepatobiliary scan 6.000 55. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Oesophagu sgrafi 13.000 150.000 170. Appendikogram 4. RPG 16.000 70.000 475. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Arteriografi 5. Analisa Jantung 3. Fistulagra fi 7.000 II.000 300.000 300.000 250.

000 55. 36.000 60. 12.000 140. 26.000 60. 38. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 9. 42. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 5. 23.5.000 95. 18. 14.000 100. 39.000 45. Pancreas.000 140. 37.000 215.000 70.000 65. 10. 41.000 140. 17. 19.000 225.000 140. 2.000 140.000 60. Aspirasi.000 135.000 100. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiograp hi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 20. 28.000 70.000 190. 33.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 31.000 100.000 225.000 90.000 95.000 60. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 100. 27. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). Lien.000 55. 7.000 65.000 100. 25. 30.000 315. 6. 11.000 70. 22. 1. 29.000 100.000 13.000 225. 32.000 185. 21. 15. 13.000 70. 8. Thyroid.000 60. 4. 40. 24. 3.000 100.000 . 35.000 100. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 16.000 60.000 140. 34.

000 650. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.2. Pemeriksaan CT Scan : 6.1. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 550. NO.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYA NAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 750.000 22 .6. NO.000 450.

I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .500 2.1.2. TINDAKAN MEDIS A. Paket IIIB. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).2. Tarif Paket IIIA NO. 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.000 27.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.IV. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimal is Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasent ense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabra si Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2.000 65. Tarif Paket III B NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.1.000 2. Pelayanan RITL Paket III B 2.2.3.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.

000 250.1. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. Tarif Paket III C NO.3.3.2. Pelayanan RITL Paket III C 2.3.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.000 2.

1.2.1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.300. Operasi Khusus 2. yaitu : 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Kelompok II 2. B.100. Kelompok III 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1. maka dilakukan Direktur kesepakatan RS setempat antara untuk Tim Pengelola melakukan Jamkesmas Kabupaten/Kota terhadap jenis dengan dan tarif penyetaraan pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Kelompok I 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO KELAS RUMAH SAKIT TARIF Rp 1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.1.000 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 27 .4.000 1.3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.

2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.1. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretropla sti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/ otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan /Obgyn V VI VII Mata Onkology Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . sindatili.

pasang PPM (belum termasuk alat PPM).3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000.000 29 . Pleurodesis. Unifokalisasi MAPCA. Brock. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. MIDCAB. Batista. AP window repair. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.3.1.000. Redo CABG.600.000 55.000 6 7 65. REV. Coarctasio Aorta Repair. ASD + PV/MV repair. Amputas i.000. AVSD. Penyadapan + CABG. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Laparato my Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 7. Embolectomy. Perikardiectomy.000.000. APVD. Rastelli. Bypass Femoral. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawa tan) Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Pemasangan WSD. Bental.000 3 20. TOF.000 5 48. BCPS tanpa CPB. Pulmonary Artery Banding. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. MV/AV/PV/TV Replacement. TMR. Repair Vaskular Ring. BCPS on CPB.000.000 4 33.000 2 14.

I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hys trecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepha ron Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheo stomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .1.2.0 00 1.2.750.2.2.500. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.0 00 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.

Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.3.000 2.3.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoide ctomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periuret er Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.1. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.500.000 . Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.200.

I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabeku lektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobek tomi Mandibulektomi Marginal is Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.3.2.2.

Vaskuler 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyelopla sty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneos tomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula X Urology XI.

000.000.000 4.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompre si Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000 3.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 6.000.000 5.000.000.000.000.000.000 4.000 6.000 4.000 5.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 3.000 4.000 5.000 4.000.000 4.000.000.000.000 5.000.000.000.000.000 5.000 4.000.000 4.2.000.000 4.000 5.000.000 NO.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.

000. Elbow) tidak termasuk alat Microsurgery Scoliosis Spondilitis 3.000.0 00 4.0 00 4.0 00 4.000.000.0 00 4.0 00 6.0 00 7. 000 24.000.500. Tulang Belakang. Stereotaxy kompleks c.000.0 00 7. Fraktur Pelvis) Ganti Sendi (total knee.500. 000 24. terdiri dari : Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.0 00 3.000.0 00 4.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 6 7 8 Paket 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Air Plumbage Dikortikasi Lobektomi Muscle Plombage Pnemonektomi Segmentektomi Torakoplas ty Torakotomi B Bedah Paru. Percuteneus Kordotomi d.000. 000 24.000. 000 24. 000 24. 000 9.000.000. 000 10. 000 13. 000 24.0 00 4.0 00 3.0 00 3.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000. Operasi kurang 1 jam b. 000 24.000. HIP.000.VI Orthopedi 1 2 3 4 5 VII Paru 6 7 8 Paket A Bedah Paru. 000 4.500.000.0 00 12. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a. 000 VIII Plastik IX Saraf 2 3 4 5 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate crew) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynos tosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.0 00 4. Operasi lebih 4 jam 35 24.500.000.000. Operasi kurang 4 jam b. 000 14. 000 24.0 00 24.500. 000 24.000.000.0 00 4.000.000.000.000.000. 000 24.000. 000 .000.000.000.500. 000 24.0 00 6.0 00 7.0 00 11.000. P. Stereotaxy sederhana b.000.

000 4. 000 9.000.000 4. Operasi kurang 4 jam b.000.500.000.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000.000.000.1. 000 12.000 6. Fusi Korpus Vertebra a.000.000.000. 000 9. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000. 000 9. Kranial (anterior/past erior) 15. Daerah Kraniospinal b. Bedah konvensial Neurektomi/N eurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 9.1. 000 10. Laminektomi a.000.000. Daerah Cervikal c.000 5. 000 13. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 9.1. 000 11.000.500. 000 9.000 4.000 4.000 .000 10.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.0 00 3. Tumor spinal a.500.3. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000.000 7.500. N.2.000 4.000.2.2.000 12.000.2. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000.000 7.000.000 4.000. Kompleks 11.000 7. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.500. Operasi kurang 4 jam b.500.000 4.000.1.500. Bedah Mikro : a.000 4.000.000 7.000 3. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 8.000 10.000 9. Sederhana b.000 4. Approach Posterior b. 000 9.000 10.500.000.000. Approach Anterior 11.500.000.000 4.000.500.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+E ndoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.

000.000.000 4.000 7. 37 .000.000 4.000.000.000 4.000 7.000.000.000.000 4. C.000.000.000.000.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperiton eal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovask uler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.0 00 4.000 7.000 4.000.000.000 7.000 4.000 4.000 4.000 4.0 00 4.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaa n.000.000.000.000.000.000.000 7.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000. 2. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000 4. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000.

000 10.000 9.000.000. Radiasi Eksterna High Techn ology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 5.000 6. 6.000 4.000 7.000 1. 1.000 3.000 6.000.000 5.000 7.000.000.2. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implanta si B Payudara Implantasi C Payudara Implanta si A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implanta si A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 4.000 38 . Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 4.000 6.500.000.000 8.000 9.000 2 3 3.3.000.000 9.000 7.500.000.000.000.000 4.000 3.000.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastra si Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif TARIF Rp.000.000.000 10.000.000.000 8.000 2.000.000 6.000.000 TARIF Rp.000.000.000.000.1.000.000.000 3.3. 5.000.000 8.000.500.

750. Per vaginam b. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.500. c.000 RS Kelas C & D Rp.4. JENIS TINDAKAN RS Kelas A & B Rp. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. f. luar paket. 2. 700. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan b. e.000 1. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF NO.000 600. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Per abdominam 39 750. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 . PELAYANAN PERSALINAN 1. 300.3. tindakan persalinan. 3. a. d.000 V.000 1.000 1. termasuk perawatan untuk bayi. dan pelayanan obat. 350.000 500.

Tarif Pelayanan Darah NO. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. 850. Rp. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120.000 MRI 6. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Darah.000 4. PELAYANAN OBAT 1. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. PELAYANAN DARAH. ESWL.500. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit 2. pelayanan one day care. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000 5. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Jenis Pelayanan : Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. rawat inap tingkat lanjutan. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO.000 VII.000 700. .000 650.VI. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Tarif Transplantasi Organ NO. ESWL.000. pelayanan di unit gawat darurat. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.

Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.2 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika JAMKESMAS 2008 berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program 3.1 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . 4.2. VIII.3 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.

SGOT. BP Monitor. Bone Survey (OMD). Konsultasi Program + Fase I 2. Thyroid Scanning. Bronchoscopy ± biopsy. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No 1 Jenis Pelayanan Paket Kelompok I BAS Echo Guided.000 1. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 600. CT scan umum dengan kontras. Paket Kelompok V Thalium Scanning. CT scan dengan kontras . Rawat Jalan Ulangan 3.000 540.0 00 2. BNO Abdomen 3 posisi. Stress Test Echocardiography (TSE). CT scan cardiac tanpa kontras. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Tilt Table Test.250. Gawat Darurat Sederhana 2. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. SGPT. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. cardiac.000 90.000 1. Laser Doppler. Transcranial Pletysmography. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. TPM 42 Tarif (Rp) 3. Renal. Bronchography. abdomen. creatinin. elektrolit atau kultur specimen) 2.000. Liver.150. Spirometri. gula darah. Bone. TCD (Trans Carnial Doppler). Rhenography.000 800. 3.0 00 B. CT Scan umum tanpa kontras 4. Oesophagography. Pacemaker. Punksi Pleura. First Pass Colon Inloop. Paket Kelompok I Treadmil. Lung Scan. Rawat Jalan Pertama 2. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000 1.350. Bronchodilator test. Holter. BNO – IVP.0 00 IV 600. Holter + BP monitor. USG Abdomen. Paket Kelompok II Echocardiography Color.000 II III 300. UGD. RJTL. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Brain. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Brain Spect.000 .00 200.000. Cardiopulmonary Stress Test. Laboratorium lengkap (lipid. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.

000.000 5 12. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. 000 C.000 14. 000 6 15. Venografi.000.000 4 9. 000 8 34. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgi cal ICVU 1.000 per stent 4. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. 000 II . PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. koronografi + PTCA dengan 1 stent.000. Kasus Sederhana 2. PDA Coil Occlusion (1 set). Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000. 000 9 42.000 3 5. Kasus Sederhana 2. ASO (Amplatzer Septal Occluder).000.200. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Valvular. Femoralis. PDA Coil Occlusion (1 set). Apabila pakai stent maka ditambah Rp. BAS+Sadap+Angio.PPM (Permanent Pacemaker). Koroner).200.000. 000 23. PTA Carotis tanpa Stent. Embolisasi lengkap. Perikardiosentesis.000. EPSS. 000 7 26. 7. Arteriografi.000.000. PTA Subclavia. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. 000 10 50. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Renalis dengan Stent. 000 10.

ASD + PV/MV repair. MIDCAB. Ligasi PDA 3. Bental. AVSD. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. bypass femoral. Laparatomy 2. Brock.000 32.000.000 23.repair 6. 000 48. Coarctasio Aorta Repair. Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. AVSD. 000 55. Paket Kelompok V Fontan. Paket Kelompok I Debridement.000. Pleurodesis. Paket Kelompok VI CABG On Pump. 000 20. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Unifokalisasi MAPCA. REV. BCPS tanpa CPB. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 Tarif (Rp) 14. BCPS on CPB. ALCAPA . Pleurodesis. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Brock.000 72. 000 . carotidendarterectomy 4. Pemasangan WSD. Laparatomy 2. Rastelli.000. Repair Vascular Ring.000. BCPS on CPB. 000 65.000 105. Pemasangan WSD. Paket Kelompok V Fontan. BCPS tanpa CPB. Perikardiectomy. Repair Vascular Ring.000.000 90. bypass femoral. Redo CABG. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawa tan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. APVD. 000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Pulmonary Artery Banding.000.000. AP Window Repair. Perikardiectomy. Paket Kelompok III BT/central shunt.000.repair 6. Batista. Embolectomy.D. Paket Kelompok VI 44 19.000. Unifokalisasi MAPCA. Extirpasi Tumor Cardiac 5. VSD Closure + AV Replacement 7. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000. REV. Penyadapan + CABG. Amputasi.000. TOF.000. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok I Debridement. Ligasi PDA 3. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.600. ALCAPA . APVD. Paket Kelompok III BT/central shunt. AP Window Repair. Rastelli. Embolectomy. Pulmonary Artery Banding. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. TMR. 000 33. TOF. MV/AV/PV/TV Replacement. Amputasi. carotidendarterectomy 4.

000 400. 000 29. 000 45 . b. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000.000. e.300. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 300.CABG On Pump. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 115. MV/AV/PV/TV Replacement. VSD Closure + AV Replacement 7.000 250. Bental.000 3.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 18.000 15. f. 000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. Batista.100. 000 16. d.000 300. TMR.Penyadapan + CABG.800.000. Redo CABG.000 200. 000 2.500. MIDCAB. c.

000 17 18 19 20 53.000. 000 32. 000 16 85. 000 70.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14. 000 15 30. 000 62.000.000. 000 44.000. 000 13 36.000.000. 000 14 68.000.000. 000 46 .500.

BBKPM.BKIM . BKMM.BKPM. BP4.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.

Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.713 Jl. Departemen Kesehatan Lt. 2.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.R.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 3.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. H. Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. . 5. 7. 8. 4. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan.7 Blok B R. 6. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful