P. 1
jamkesmas

jamkesmas

|Views: 106|Likes:
Dipublikasikan oleh Doni Luter
jamkesmas
jamkesmas

More info:

Published by: Doni Luter on Mar 15, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/18/2015

pdf

text

original

360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Jakarta. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Sp. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Siti Fadilah Supari. Rumah Sakit. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Amin. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua.KATA PENGANT AR Kesehatan adalah hak dan investasi. Kepada semua pihak terkait. JP (K) . Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Puskesmas dan Jaringannya. dr. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. standarisasi tarif. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya.

Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Pembinaan dan Pengawasan E. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Ketentuan Umum B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Prosedur Pelayanan C. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Penanganan Keluhan D. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Landasan Hukum B. Pemantauan dan Evaluasi C. Ketentuan Umum B. Latar Belakang B. Penyaluran Dana ke PPK D. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR Halaman DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Ketentuan Umum B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Indikator Keberhasilan B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100.5 Tahun (BPS 2007). Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Karena itu setiap individu. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. yaitu AKB sebesar 26.BAB I PENDA H ULUAN A. L A T A R B E LAKA N G Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Kenyataan yang terjadi. kesehatan. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. sejak awal Agenda 100 hari 1 . masih cukup tinggi. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana Derajat kesehatan yang pada akhirnya menjadi beban masyarakat dan pemerintah. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin.

2 . tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. peran fungsi ganda sebagai pengelola. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kecepatan kesehatan. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. kurangnya menanggung resiko. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Propinsi. kendala dalam pengendalian biaya. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESM AS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. peningka tan mutu.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaan nya. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. verifikasi belum berjalan dengan optimal. miskin dan mendekati miskin. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. penyelenggara tidak pembayaran.

4 juta jiwa. T U J U A N DAN SASARAN 1. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. tidak termasuk kesehatan lainnya. c. Tujuan Khusus: a. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76.B. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. yang sudah mempunyai jaminan 3 .

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) 5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lemba ran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) 3. 116.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara No. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. bertempat tinggal. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 4548) 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 5. Tambahan Lembaran Negara No. 4431) 7. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66.

4741) 13. d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. b. 5 . Transparan dan akuntabel. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung Pemerintah jawab dan dilaksanakan Pemerintah bersama oleh Pemerintah Pusat dan Daerah. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat nasional miskin dan tidak mampu.10. Pemerintahan Pembagian Propinsi. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Pelayanan Terstruktur. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Urusan Dan Pemerintahan Daerah Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. c. Tambahan Lembaran Negara No. Program ini diselenggarakan secara agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas.89. Peraturan Pemerintah Antar Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemerintah. 2.49. 94 Tahun 2006 14. Tugas. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Propinsi/Kabupaten/Kota berkewa jiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. 3. Fungsi.

Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. 6 .1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. 2. bahan pembinaan. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Wa likota. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. 4. evaluasi. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. KETENTUAN UMUM 1. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. pelaporan dan bahan analisis. Bupati/Wal ikota maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. monitoring. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. pembinaan. d. c.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Apabila melebihi jumlah dari peserta jumlah JAMKESMAS kuota yang yang ditetapkan telah ditentukan.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. monitoring evaluasi. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. b. 3. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat sebagai atau bahan Tim Pengelola JAMKESM AS dan Kabupaten/Kota pembinaan. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. monitoring dan evaluasi.

pengemis. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. pembinaan. 10. miskin secara lengkap diberikan waktu surat keputusan sampai dengan akhir 2008. nama dan alamat). evaluasi. 9. monitoring. 6. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran pelayanan tanggung masyarakat miskinnya. Departemen Kesehatan RI. anak terlantar. analisis. 8. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. 5. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero).analisis. pelaporan serta pengawasan. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. pelaporan serta pengawasan. Sementara menunggu tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. sebagai database kepesertaan nasional. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. e. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. entry data. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi jawab pemerintah daerah setempa t. Bagi nama Pemerintah dan alamat Kabupaten/Kota masyarakat Juni yang belum menetapkan jumlah. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . pembayaran klaim Rumah Sakit. 7.

c.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Departemen Kesehatan R. 5. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. ADMINISTRASI KEPESERTA AN. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. 2. b. alamat 3. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1.I. jenis kelamin tempat dan tanggal lahir/umur e. 4. mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta.B. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/ Kota. d. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Gubernur. nama peserta. nomor kartu.

Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan melalui Departemen Kesehatan. KETENTUAN UMUM 1. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. b. 3. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n cy ) seluruh pelayanan kepada Pemberi peserta Pelayanan Kesehatan walaupun (PPK) wajib memberikan tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. 2. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). setempat setelah diverifikasi sesuai Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 7. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). . 6. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan berdasarkan rujukan. Dinas Kesehatan pelayanan berjenjang Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama (PKS) dengan RS Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi setempat meliputi berbagai aspek pengaturan 5. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 4.

Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungj awab menyediakan kesehatan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan miskin yang diperlukan. 8. g. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. pelayanan darah serta pelayanan secara terpadu lainnya sehingga menjadi kesehatan pelayanan haemodialisa) kesehatan dilakukan dan pelayanan kesatuan diklaimkan paket diperhitungkan pelayanan menurut Jenis dan tarif peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). 9. pelayanan obat. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). maka Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Agar terjadi efisiensi obat masyarakat pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium pelayanan kesehatan program ini. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. d. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerluk an yang butir belum pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur sebagaimana tercantum dalam Tarif Paket INA-DRG 8. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. penunjang (kecuali biaya satu diagnostik. dokter yang memeriksa harus . e. (Sebagaimana terlampir) c. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan Tarif Paket JAMKESMAS kode diagnosa yang tercantum dalam TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ Jenis paket dan tarif pelayanan Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab BP4/BKIM mengacu pada peserta Jamkes mas kesehatan pendanaan b. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitung an: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. ketentuan akan seperti diluncurkan luncur an pembiayaan . 3) Bila belum ada dengan pelaksana mengikuti verifikasi. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. MRI. dan lain-lain).mencantumkan nama jelas. 11. 13. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.

Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupat en/Kota. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas . Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP.a). 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggun gjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. RITP. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan Evaluas i MEI JUN JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi • Pola klaim tarif paket • Audit oleh APF 14. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Persalinan. 16. 17. 15. dan Pengiriman Spesimen.pertama (sebagaimana butir 10. c. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi.

Kesehatan Propinsi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan . IDI wilayah.

d.keputusannya bersifat final. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Kepala Balai-Balai. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. c. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). kecuali pada kasus emergency 4. lihat pada bab III ) 3. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. 5. b. PR O SED U R P E L AY A NAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit Pelayanan obat-obatan Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan . peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. sebagai berikut: 1. 2. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan.

Bila berkas sudah lengkap. gelandangan. . Pelayanan atas anak terlantar. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Bila berkas sudah lengkap. gelandangan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). tidak dengan proses rawat jalan. pengemis dibiayai dalam program ini. Bagi petugas pasien PT Askes yang (Persero) dirawat mengeluarkan prosesnya surat sama keabsahan peserta. Pada kondisi tertentu dimana ybs sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 be l u m m a m p u m e nunjuk k a n identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero).Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 8. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya diatas. pengemis. 7. Pada kasus-kasus darurat tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS).

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket Pelayana n Kesehata n RS SKP Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan . Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. MA NFAA T Y AN G D IP EROL EH M A SY ARA K A T MIS K IN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasu s Emergec y C. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya.

termasuk cabut/ tambal . urin. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.2) Laboratorium sederhana (darah.

Pelayanan gawat darurat ( em e r g e n c y) . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. termasuk penyembuhan kontap efektif. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). sebagaimana terlampir. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. b. urin. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). poliklinik spesialis RS Pemerintah. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. kontap pasca persalinan/ efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan keguguran. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. dilaksanakan pada ruang perawatan . 2. KB. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/u mum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Kriteria/diagnosa gawat di darurat. d.

000 berdasarkan resep dokter. c. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. ICCU. sebagaim ana terlampir 3. PICU.kelas III RS Pemerintah. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan ‘ ’ . 4. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. kursi roda. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. radiologi dan 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. yang paling murah dan ketersediaan alat elektromedik. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik.150. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. e. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. b. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. NICU. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. d. berdasarkan harga tersebut di daerah.

Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Rangkaian pemeriksaan. c. d. . g.b. bukan berupa uang tunai. e. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang yang diberikan bersifat ke peserta dalam bentuk pelayanan berdasarkan ’ kesehatan kebutuhan menyeluruh (komprehensif) medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective ’ dan rasional. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika General check up Prothesis gigi tiruan. Bahan.

BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN

A.

KETENTUAN UMUM 1. 2. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah PT. POS ke

Sakit/BBKPM/BKMM/

BKPM/BP4/BKIM 4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

B.

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. 3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional

Puskesma s. 4. 5. 6. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pendamping pasien rawat inap. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Puskesmas dan jaringannya,

b. c. d.

Rumah Sakit, Rumah Sakit Khusus Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), f. g. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan, b. c. d. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program, Advokasi, Sosialisasi, Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat, f. g. Kajian dan survey, Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program, i. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

C.

PENYALURAN DANA KE PPK 1. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan

jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap.

2.

RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/B KPM/

BP4/BKIM.

Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan

dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.

D.

PE N C A I R A N D A N PE M A N F A A TA N DA N A D I PPK 1. PUSKESMAS a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat

persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. c. Dana yang diterima Puskesmas, dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). (c). (d). Biaya jasa pelayanan kesehatan Biaya transportasi petugas Biaya rawat inap

(e). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan

2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan nifas

Pengelolaan

dan

pemanfaatannya

secara

rinci

atas

dana

pelay anan

kesehatan di Puskesmas Jenderal Tentang Bina

dan Jaringannya Masyarakat Pelayanan

diatur dalam Keputusan Direktur No. HK.03.05/BI.3/2036/2007 Dasar dan Pertolongan

Kesehatan Teknis

Petunjuk

Kesehatan

Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007

b. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. pelayanan lainnya. R U MA H S AK I T /BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. 2. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. penunjang tidak termasuk Sakit pelayanan serta pelayanan secara haemodialisa) diklaimkan terpadu oleh Rumah sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajar an awal penerapan INA-DRG . 1.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Untuk berbagai diagnostik. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . RITL. obat. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Kabupaten /Kota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan 2. obat dan penunjang. pelayanan jenis pelayanan darah (tindakan. Penerimaan klaim RS tahun 2008.

serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. ODC. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 6) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 2. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Transportasi Rujukan. 2) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Persalinan. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pertanggungjawaban. IGD. P E MB A Y A R A N D A N PERTANGGUNGJ A WABA N D A N A D I PPK 1.E. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. RUMAH SAKIT/BKMM/B BKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. 5) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertangg ungjawabkan. RITP. 3) Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan .

darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/B KIM antara lain: jasa medik/pelayanan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). jasa sarana. 9) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 8) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.peraturan yang berlaku. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI PK (SPP) KPPN SPM SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dana operasional. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. BANK RS . obat. pemeliharaan.

4) Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM klaim dengan ditambahkan mencantumkan diagnosa pada setiap kode diagnosa. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Khusus untuk RS Vertikal/ yang BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berlaku. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). 3) disesuaikan dengan peraturan Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BB KPM/BKPM /BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah.b. 1) Terhitung bulan Juli 2008. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. jasa .

sarana,

pemenuhan

kebutuhan

bahan

medis

habis

pakai,

dana

operasional, pemeliharaan, obat, darah dan kebutuhan administ rasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

daerah harus mendapat persetujuan

dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed, departemen kesehatan. 4) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS, dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 5) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 6) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi

realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 7) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat

Apabila kalendar

pengajuan sejak

klaim

oleh

Rumah maka

Sakit

melebihi

30

hari akan

pasien

pulang,

klaim

tersebut

tidak

dibayarkan.

Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan

pada bulan April 2008.

Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayar an berikutnya.

Klaim

Paket

Jamkesmas

di

rekapitulasi dan di verifikasi

mingguan oleh

oleh

RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Verifikasi dan diajukan oleh

Pelaksana

RS

ke

Depkes

untuk

pembayar an.

Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.

BA GA N A L U R PEN Y AL U R A N DA N A BE RD A SA RK AN K LA IM RU M A H S AK IT

KPPN

SPM

TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT

Bank KPPN

REK. BANK RS
Klaim RS

Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.Verifikator

F.

V E RIF I K ASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang

dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program

Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang

menerapkan prinsip kendali

biaya dan kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

Pelaksana

Verifikasi

dalam

melaksanakan

tugas

sehari-hari

di

RS/BKMM/

BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.

PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS, meliputi: 1. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat 2. Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta), (1 dan 2) Oleh PT Askes. 3. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 4. 5. 6. Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat, SKP (Surat

tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota 7. Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM

/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi, Kabupaten/ Kota

Penetapan kebijakan operasional dan teknis. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. hukum dan Organisasi. Pengarah. Keuangan. Tugas: a. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. 1. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. serta pelaksana Verifikato r. perencanaan dan SDM. Wakil Ketua. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Askes (Persero). A. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Pelaksana terdiri dari Ketua. Informasi. pelayanan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Perencanaan dan SDM. keuangan. Pelaksana dan Sekretariat. penataan sasaran. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola masyarakat JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan manajemen jaminan kesehatan bagi miskin meliputi kegiatan-kegiatan kepesertaan. Pelayanan. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. pelaksana verifikasi di PPK dan PT.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka penyelenggaraan program evaluasi penataan sarana . informasi.

dan 1 (satu) orang koordinator operasional. pelayanan. manajemen pelayanan kesehatan. manajemen keuangan b. dan kendali mutu e. Melakukan manajemen kepesertaan. e. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan.d. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Melakukan pembinaan. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan verifikasi. pemantauan dan evaluasi d. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pelayanan. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Tugas: a. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggu ng jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif. Tugas: a. Melakukan telaah hasil verifikasi. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. . 3. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

B. pengendalian dan lain-lain. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Tugas Tim : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Tim koordinasi . Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. pembinaan. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. sinkronisasi. 1.

bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten /Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah . Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/K ota b. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekret ariat Ketua : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat 3. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATE N/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung.

Kabupaten/Kota .Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kode 7. prosedur. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim ke yang di tanda Depkes. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. prosedur. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. No. Membuat laporan rekapitulasi tembusan Tim klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Tugas: 1. No. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fung si: 1. Propinsi. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekret ariat Ketua : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang C. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kode 6. tangani oleh Direktur Pengelola RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4 /BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2.

Mendistribusikan data base kepesertaan Dinas kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. d. 2. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a.D. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Askes (Persero) PT. 2. 3. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). ASKES (PER SERO) PT. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. b. Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota Pencetakan blanko kartu. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. entry. c. PT. b. . Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. 2). 3. IGD dan RITL. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepeserta an. c. PT. 3). Askes (Persero) Regional PT. b. dan Departemen Kesehatan.

c. Pelaporan yang tepat waktu 3. . diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. INDIKATOR KEBERHASIL AN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 1) Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) 2) 3) 4) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. d. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupa ten/Kota Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. d. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. c.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGR AM A. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) b.

Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. dengan indikator: 1) 2) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes 3) Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. jumlah kasus rujukan. dokumentasi dan penanganan keluhan. Pelaksanaan verifikasi penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesma s. melalui: . PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. baik bulanan. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Masyarakat (JAMKESMAS).5) Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) c. tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. sedangkan evaluasi Jaminan Kesehatan untuk melihat dilakukan pencapaian indikator keberhasi lan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Pemantauan triwulanan. Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. b. klaim pertanggungjawaban keuangan 3. 2. Mekanisme pemantauan dan evalu asi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip Pemantauan merupakan bagian program kendali mutu dan kendali biaya. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). semester maupun tahunan. dan evaluasi dilakukan secara berkala.

2. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan ). sebagai berikut: 1. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. d. P E MB IN A A N D A N P E NGAWAS A N 1. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. P E LA P O R AN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) Kunjungan lapangan dan supervisi Penelitian langsung (survei/kajian) C.a. Pertemuan dan koordinasi b. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap . 2. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan 3. c. Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi D. Penanganan keluhan/pengaduan dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. E. PEN A N GA N A N K E LUH AN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan.

5277543 call center 021 5221 229. Jakarta Selatan 12950. 4-9 Kuningan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.R. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Ruang 713. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Departemen Kesehatan Lt. Telp/Fax: (021) 527 9409.7 Blok B. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Sekretariat Pusat dibawah ini PUSAT Cq : Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Jl. H. Rasuna Said Blok X-5 Kav. . PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback ) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat.

tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya seutuhnya. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. baik gagasan pemikiran. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial.. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat . Amin. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Yan Tindakan Yan Darah Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Diagnostik (Rp) 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………..

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO Nama Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Penunjang Tindakan Yan Diagnostik Medis Persalinan (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 1 2 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) ..Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. 2. 3.

Aceh Timur Kab.603 87. Aceh Besar Kab. Siemeuleu Kab.520 6.285 15. Aceh Barat Kab.234 86.159 408.863 17.038 89.682.728 46.185 15. Aceh Selatan Kab.176 67.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Aceh Utara Kab.026 277.163 127. Aceh Tenggara Kab. Pidie Kab.043 132.299 1.788 12. Aceh Jaya Kab.616 1. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.384 17.863 132. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.458 4.677 14.016 35. Aceh Singkil Kab.414 227.960 64.848 22.948 73.811 . Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.217 191.627 28.855 15. Aceh Barat Daya Kab. Nagan Raya Kab.187 27.444 6.181 40.129 12. Bireuen Kab.900 56. Gayo Lues Kab. Bener Meriah TOTAL 18.032 497.742 95. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.945 292.114 68.819 33.703 106.237 2. Aceh Tengah Kab.729 98.595 76.085 24.

180 96.124.660 18.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .861 65.599 39.164 46. Dairi Kab.656 5.339 17.770 286. Humbang Hasudutan Kab. Karo Kab. Nias Selatan Kab.492 255.051 82.808 137.218 26.665 65.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.247 57. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.907 31.404 4. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 2.905 87. Mandailing Natal Kab.269 4. Tapanuli Utara Kab.773 114.263 11. Tapanuli Tengah Kab.842 377. Labuhan Batu Kab.529 41. Langkat Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.591 74. Batubara* 14 15 16 17 Kab.836 7.948 46.249 33.731 35.900 180. Simalungun Kab.542 10. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.950 45. Toba Samosir Kab.031 175.908 9.480 23.734 117.705 5.919 53.220 30.855 76.022 211. Nias Kab.885 412.830 15. Samosir Kab.333 24. Padang Lawas* Kab.972 332. Deli Serdang Kab. Tapanuli Selatan Kab.712 233.311 61.562 944.561 380. Pakpak Barat Kab.065 21. Asahan Kab.305 92.795 164.138 258.

230.421 32.323 43. Pesisir Selatan Kab.160 38.252 182. Padang Pariaman Kab.159 58.640 185.911 38.126 21.953 129.290 948 4.101 9.099 2.089 12.414 25. Sawah Lunto Kab.217 2. Pelalawan Kab.229 24.836 67.687 17.392 1. Kampar Kab.042 16.921 18.858 9.898 111.841 79.251 117.003 4.807 32.978 13. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.825 9. Kep.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Solok Selatan Kab.001 10.344 104. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 3.386 1.102 312.336 18. Agam Kab.824 28.417 20. Pasaman Kab.115 118.771 293.707 87.731 32.978 16.419 54. Indragiri Hulu Kab.318 27.294 15.486 196. Rokan Hulu Kab.265 124.490 101.123 110. Pasaman Barat TOTAL 4. Dharmas Raya Kab.092 5. Rokan Hilir Kab. Indragiri Hilir Kab.275 60. Solok Kab. Bangkalis Kab.032 133.016 68. 50 Kota Kab.426 28.998 41.952 25.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .683 23. Kuantan Sengingi TOTAL 19. Tanah Datar Kab.886 233. Siak Kab.361. Mentawai Kab.424 2.508 8.931 52.094 44.702 74.

932 89.258 27.820 7.643 199. OKI Kab. Kerinci Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Batang Hari Kab.767 54.007 107. Musi Rawas Kab.251 61. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Bintan (Kab.495 19.172 46.941 16.317 99.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .792 277.612 235.604 35.731 144.117 21.997 362. Tebo Kab.165 57.544 356.181 204.732 25.949 69.211 7.311 2. Tanjung Jabung Barat Kab.099 50.937 63. Lahat Kab. OKU Kab.957 37. Sarolangun Kab. Kep.599 12.793. Lingga TOTAL 6.473 17. Merangin Kab. Riau) Kab. OKU Timur Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 5.373 31.408 6.908 62. Karimun Kab. Musi Banyuasin Kab.147 73.457 152.120 17.515 91.777 683. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.004 75.436 76.373 219.229 19.738 92. Banyuasin Kab.376 10.907 86. Natuna Kab. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.679 127.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.791 21.695 35. Bungo Kab.842 33.881 784. Muara Enim Kab.568 30. OKU Selatan TOTAL 54. Muaro Jambi Kab.418 22. Ogan Ilir Kab. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.886 85.032 72.651 229.902 98.396 8.766 191.710 9.980 465.211 26.717 8.988 37.102 35.136 24.370 16.

230 116. Bangka Kab. Belitung Kab.243 20.652 14.035 632. Kepahyang TOTAL 10.703 45.752 33.495 13.898 16. Tulang Bawang Kab.110 3.194 20. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.912 39.098 3. Lebong Kab.087 19. Tanggamus Kab.564 88. Belitung Timur TOTAL 9.803 9.419 69.155 263.411 29.936 49. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 8. Bengkulu Selatan Kab.350 9. Seluma Kab.169 2.713 81.944 11. Rejang Lebong Kab.734 49.295 190.763 83.894 4.910 785.116 43.633 113.077 76. Bangka Barat Kab. Kaur Kab. Bangka Tengah Kab.394 35. Bangka Selatan Kab.322 16. Lampung Barat Kab.242 20.833 7. Lampung Selatan Kab.892 150. Muko-Muko Kab. Lampung Tengah Kab.927 4.784 25. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.568 291.634 84.459 163.231 207.506 172.554 59. Lampung Utara Kab.327 11.184 59.901 4.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Bengkulu Utara Kab.961 426.176 5.146.154 47.028 681. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Way Kanan TOTAL 99.183 7. Lampung Timur Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.116 321.181 359.283 18.372 13.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .041 376.

197 85.906 3. Sukabumi Kab. Ciamis Kab. Kuningan Kab.882 675. Jakarta Timur Kod.723 1. Bandung Kab.448 21. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 11. Jakarta Pusat Kab.287 41.100 1.148 143. Jakarta Utara Kod.682 346. Cirebon Kab.058 684.065. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.831 356. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.175 84.085 10.166 280. Kep. Karawang Kab.213 305.719 169.346 38. Seribu TOTAL 12.377 39.929 228.043 160.820 260. Sumedang Kab.638 426.530 155. Bekasi TOTAL 221.137 115.905. Garut Kab.048 49.654 1.109 39.398 15.705 84. Jakarta Barat Kod.230 173.554 58.508 820.700.149.750 207. Tasikmalaya Kab.804 693.901 10.339 82.768 22.697 127.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.217 822.320 11.701 147.480 234.446 203.367 92.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .461 191.098 118.908 256. Majalengka Kab.942 46. Jakarta Selatan Kod.993 384.249 30. Cianjur Kab.937 32. Subang Kab.834 816. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.395 196.488 153.577 2.024 12.178 137.830 570.221 36. Bogor Kab. Indramayu Kab.923 475.219 455.818 167.618 111. Purwakarta Kab.968 68.345 55.

KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 13.576 85.764 238.167 547.972 444.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.506 31.769 658.332 2. Blora Kab.963 170.123 120. Banyumas Kab. Magelang Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Sragen Kab.487 95. Rembang Kab. Pandeglang Kab. Kudus 82. Purworejo Kab.438 91.029 73.487 105.709 296.403 86.073 62.766 120.001 530.485 702.456 173.140 258.231 134.814 394. Grobogan Kab.354 68.479 90.700 26. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.278 72.894 26.665 6.603 321.488 275. Lebak Kab.867 561.137 127. Tangerang TOTAL 14.136 22. Sukoharjo Kab.526 9. Kebumen Kab.049 590.626 168.262 331.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Klaten Kab.827 126. Banjarnegara Kab.366 35.454 254. Pati Kab. Purbalingga Kab.540 306. Wonogiri Kab.910 15.910 466.935 447.031 100.695 112.254 20.068 87.880 1.672 296. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.984 132.019 34.363 66.902 131.520 658.653 146.065.617 100. Boyolali Kab.723 117. Wonosobo Kab.916 247.910.890 396.945 420. Cilacap Kab. Karanganyar Kab.458 328.

666 313. Demak Kab.521 246.589 230.002 393.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. DI.456 141.851 228. Pekalongan Kab.987 340. Bantul Kab.386 95.893 222.067 509. Batang Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.527 266.761 11.881 .093 117. Brebes TOTAL 15. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.129 (2) (3) 81.158 942.110 68.745 79.722 52. Tegal Kab. Gunung Kidul Kab.976 275.308 89.334 93.097 374. Jepara Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Semarang Kab.672 73.834 396.635 168.562 867. Pemalang Kab.715.976 61.085 115.681 42. Kulon Progo Kab.630 3. Temanggung Kab.345 64.171.506 74. Sleman TOTAL 19. Kendal Kab.

794 163. Bangkalan Kab. Nganjuk Kab.102 73. Lamongan Kab. Jombang Kab.239 186. Sidoarjo Kab. Pasuruan Kab. Mojokerto Kab.927 344. Probolinggo Kab.798 105.797 187.749 4.655 253.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .280 364.408 358.145 10. Sumenep Kab.192 340.057 93.733 95.919 10. Banyuwangi Kab. Tulungagung Kab.318 6.912 20.728 275.360 463.572 163.953 632.655 28. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.206 3.807 695. Madiun Kab.353 159. Bondowoso Kab.596 157.359 576.284 434. Pacitan Kab. Jember Kab. Magetan Kab.383 223.763 78.009 70.375 4.934 123. Pamekasan Kab.737 90.825 239. Sampang Kab. Malang Kab.551 365.181 106. Lumajang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Bojonegoro Kab.056 252.044 91.356 153.861 19. Gresik Kab.771 39.921 7.247 266.379 421.382 127.252 98.633 94. Trenggalek Kab.984 6. Tuban TOTAL 121.706 217.892 17. Kediri Kab. Ngawi Kab.061 185. Ponorogo Kab.745 53. Blitar Kab.622 37.949 255.216 16.130 310.211 426.272 8.005 54.236.795 411.986 27.581 138.689 24.809 58.105 128.430 210.587 277. Situbondo Kab.118 357.469 102.897 111.829 568.175 61.880 458.710.157 78.043 62. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 16.910 85.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.337 30.967 439. Tabanan Kab. Lombok Timur Kab.610 129. Karangasem Kab.669 197.565 118.826 47.631 52.454 9.814 36. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 17.932 511.070 177.044 17.124 433.093 30. Sumbawa Kab.941 159.319 47. Jemberana Kab.998 11.767 46. Sumbawa Barat TOTAL 21.366 23. Bima Kab.201 7.672 5.605 80.433 35.908 147.159 6. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.915 145.191 41. Badung Kab.028. Klungkung Kab. Gianyar Kab.650 174. Bangli Kab. Lombok Tengah Kab.337 2. Dompu Kab.629 8. Buleleng TOTAL 18.505 548.673 121.723 9.315 31.558 19.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .460 13. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.739 567. Lombok Barat Kab.491 4.206 42.

438 135. Belu Kab.291 30. Kapuas Hulu Kab.575 15.707 107. Nagekeo* 14 Kab.750 126. Sumba Barat Daya* Kab.584.451 31.441 45.141 58. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab.901 65.798.581 34.077 360.905 142. Bengkayang Kab.464 16.229 22. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab.444 71.454 92. Sumba Timur Kab.183 58. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sintang Kab.469 131.582 63. Sikka Kab.593 181.008 94.781 262.823 78.657 74. Timur Tengah Selatan Kab. Kupang Kab. Manggarai Barat TOTAL 20.085 132.735 270.835 23.369 23. Sumba Barat Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab.620 14. Rote Ndao Kab.871 72. Sambas Kab.496 330.062 33. Landak TOTAL 33.899 139.816 133.570 13. Timur Tengah Utara Kab.204 113.884 40. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sekadau Kab.056 91.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 19. Manggarai Kab.948 355.950 149.688 623. Sanggau Kab.937 .428 207.317 2. Ende Kab. Ngada Kab. Ketapang Kab.447 1.693 27.532 67.869 366. Pontianak Kab. Alor Kab.813 257.103 19. Melawi Kab. Flores Timur Kab. Lembata Kab.014 29.224 28.849 14.137 86.924 21.508 153.675 54.342 34.924 60.959 22.

Barito Kuala Kab.490 37. Kotawaringin Barat Kab.698 42.346 7.487 16.086 67.566 9.473 60. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab.891 119. Kota Baru Kab.477 7.571 14.402 25.054 26. Tanah Laut Kab.339 57.354 58.261 170. Murung Raya Kab.660 12.203 763.142 27.729 114.408 245. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 21.448 56. Tapin Kab.264 13.141 67. Tabalong Kab.223 54.589 34.563 52.731 16. Sukamara Kab. Barito Timur Kab.433 16. Banjar Kab.793 6. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab.655 5.541 18.798 7. Tanah Bumbu TOTAL 39. Hulu Sungai Selatan Kab.309 96.303 29. Lamandau TOTAL 22.948 146.815 11.349 2.599 17.841 48.065 843. Balangan Kab. Pulang Pisau Kab.015 36.348 8. Kotawaringin Timur Kab.819 57.556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kapuas Kab.959 22.143 10.530 14.197 16. Barito Utara Kab. Gunung Mas Kab.967 27.043 52.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Seruyan Kab. Katingan Kab.447 197.194 43.837 15.070 16.245 11. Barito Selatan Kab.900 21. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab.700 32.613 47.

000 60.798 63.979 228. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 23.180 4.420 27. Minahasa Utara Kab.406 29.388 59.925 30. Minahasa Kab.636 910. Talaud Kab. Kutai Timur Kab.358 13.969 53. Sitaro* 5 6 7 8 Kab.362 92.824 25.098 36. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Berau Kab.700 178.942 61.901 17.516 121. Malinau Kab. Minahasa Selatan Kab. Kutai Barat Kab. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127.230 14. Nunukan Kab.681 54.521 8. Sangihe Kab.343 46.662 41.834 59. Bulungan Kab. Bolaang Mongondow Kab.234 58.006 9.880 8. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab.916 110.899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .032 12.295 485.954 15.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.166 18.739 7.095 38. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab.411 27.018 12.459 45.679 13. Pasir Kab.234 52.661 10.357 24. Kep.996 14.689 17.084 14.327 98. Kutai Kertanegara Kab.278 6.716 31.

306 40.693 57. Poso Kab. Tojo Unauna Kab. Banggai Kepulauan Kab.857 17.376 20.749 16.378 18.027 15.373 56.200 81. Parigi Moutong TOTAL 13.048 67. Bone Bolango Kab.731 60.490 73.105 102.882 75.474 851.958 27.797 50. Toli-toli Kab.660 67.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Morowali Kab.406 77.582 18.838 13. Pohuwato TOTAL 26.732 205. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.428 53.045 15.698 69.501 20.299 13.037 51. Banggai Kab.901 11.018 211. Gorontalo Kab.510 112. Donggala Kab.617 172. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 25.515 431. Buol Kab. Boalemo Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.

531 12.518 47.468 64.394 21. Wajo Kab.853 34.501 33.474 19. Sinjai Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .731 16.473 90. Sidrap Kab. Selayar TOTAL 70.265 9.850 27. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 27. Jeneponto Kab.453 137.305 89.047 22.500 52.231 166.449.004 26.327 108.367 10. Bulukumba Kab.575 60.306 35. Gowa Kab.354 20.160 6. Takalar Kab.347 42.323 21.416 264.647 202.953 2.259 75.707 106. Luwu Kab. Maros Kab.421 23.273 594. Tana Toraja Kab. Barru Kab.896 44. Bone Kab.170 44.778 14. Pinrang Kab.966 336.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Soppeng Kab.208 188. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Luwu Utara Kab. Enrekang Kab. Pangkep Kab. Luwu Timur Kab.586 12.427 21.891 27.268 37.831 71.187 10.226 83.352 65. Bantaeng Kab.214 88.636 78.

691 65.356 30.493 211.690 111.693 24.776 182. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.734 16.774 117. Mamuju Utara Kab.254 100. Mamuju Kab.631 7. Polmas Kab.913 80.874 24. Majene Kab.447 46. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Kolaka Kab.680 18.811 84. Konawe Kab.488 28. Kolaka Utara TOTAL 30. Muna Kab. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.922 10.340 51. Bombana Kab. Wakatobi Kab.116 23.367 56.499 21.115 92.274 174. Konawe Selatan Kab.586 840.993 39.891 473.094 15. Buton Kab.977 18.400 47.555 51.057 41.403 123. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.763 1.902 138. Maluku Tengah Kab. Aru TOTAL 23.215 33.176 60. Mamasa TOTAL 29. Pulau Buru Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .841 112.843 116.467 122. Maluku Tenggara Barat Kab.144.885 12. Seram Bagian Barat Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 28. Kep.903 8.874 216. Seram Bagian Timur Kab.987 35.918 29.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.848 44.351 185.197 88.525 281.319 13.142 144.187 20.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Nabire Kab.246 33.104 74.889 79.550 9.830 77.517 11. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 31.738 9. Lanny Jaya* Kab. Halmahera Tengah Kab.944 18. Mamberamo Tengah* Kab.772 10.933 12.590 35. Mappi Kab.916 22. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Supiori Kab. Yapen Waropen Kab.589 129.943.173 90. Merauke Kab.396 4. Jayawijaya Kab.300 6. Jayapura Kab. Yahukimo Kab. Halmahera Timur Kab.119 65.179 18.916 136. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Tolikara Kab.786 15.102 50. Kerom Kab. Puncak Jaya Kab.802 42. Halmahera Barat Kab. Bovendigoel Kab. Asmat Kab.547 27. Nduga Tengah* Kab.686 38.158 60.915 1. Sarmi Kab.430 23.163 21.194 10. Waropen Kab.386 8.375 150.612 92. Sula TOTAL 32. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Paniai Kab.462 118.614 24. Kep.335 486. Halmahera Utara Kab.383 17.342 102.915 3. Dogiyai* 3 Kab.186 96. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Mimika TOTAL 32.517 16.357 6.612 67.983 76. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.072 35. Pegunungan Bintang Kab. Halmahera Selatan Kab.857 131.354 18.992 38.306 16.275 302.780 134.040 29. Biak Numfor Kab.606 48.683 35.198 16.719 28.428 336.884 35.560 2.575 3.

455 30. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.835 6.777 11.978 3.246 43.969 35. Fak Fak Kab.922 127.518 89.416 162. Sorong Selatan Kab.394 521.058 6. Raja Ampat Kab. Teluk Bintuni Kab.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO. Manokwari Kab.853 28. Kaimana TOTAL 19. Teluk Wondama Kab. Sorong Kab.049 61.052 47.605 49.572 8.846 11.284 15. KABUPATEN/KOTA TANGGA MISKIN (1) 33.765 16.

373 594.640 293.144.710.181 163.841 65.793.247 1.110 3.936 785.473 245.817 840.317 632.295 211.027 2.051 2.480 2.679 160.447 431.095 127.436 521.129 10.700.506 548.682.726 277.905 76.589 675.558 1.556 843.038 944.171.124.217 3.098 3.911 784.400.798.966 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.902 182.871 1.449.517 2.715.518 486.605 623.857 1.842 2.972 312.201 275.680 302.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH RUMAH NO.707 199.361.230.737 27 28 29 30 31 32 33 SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA 281.910.285 4.175 11.100.451 763.299 473.049 147.731 111. PROPINSI TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN (4) 497.028.881 942.236.044 567.584. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.084 851.000 .491 2.146.281 1.880 702.184 116.738 683.905 197.710 ANAK-ANAK TERLANTAR.905.041 33.617 2.137 360.673.837 910.354 127.925 485.718 10.943.948 228.340 102.652 73.

439 4.125 8.436 12. btl 1000 tab tab 10 mg.500 2.375 7.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1 1.500 8.5 mg.700 10.542 35. 100 mg. btl 250 tab tab 15 mg.m / s. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.401 122.606 45.961 19.388 206. btl 100 tab tab 400 mg.480 10.m/i.000 12. btl 1000 tab tab 500 mg.922 450.m 250 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.500 7. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).k / i.375 61. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10str @ 10 tab inj i. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.250 64.456 11. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.250 111. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.05 mg/ml (sebagai sitrat).875 10.000 6.170 18. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.428 44.250 127.813 270.125 8.110 97.375 3.751 3.760 31.k / i.605 14.250 77.800 72.750 8.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .578 9. btl 1000 tab tab 500 mg.000 51.320 13.251 153. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.v 0. ktk 5 str @ 10 tab supp.888 121. ktk 10 str @ 10 tab 290.875 13.v lambat 50 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).469 9.500 383.234 41.m / s.250 15. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.884 11. btl 20 tab Morfin inj i.211 42. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.949 9.m 250 mg/ml. btl 100 tab tab salut 200 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.1 Analgesik.224 149. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.962 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.384 8. Antipiretik.450 38.500 74.336 14.786 1. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.981 74.500 90. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.569 33.450 216.179 119. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.293 51. Antiinflamasi Nonsteroid.453 9.110 165.700 7.813 96. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.100 49.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.600 102.951 24. 100 mg.185 59.400 89.029 362.085 36.000 307.100 6.473 11.903 562. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).000 5.875 92.

000 209.250 2.900 13. btl 250 ml cairan i.000 38.750 45.h.000 122.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).100 2.460 8.000 600. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Piroksikam syr 120mg.200 26.h.790 34.919 42.724 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.3 Prosedur Peri Operatif. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.300 660.574 12.119 14.375.25 mg/ml (sulfat). ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.740 16.579 693. 25 kg i. ktk 5 amp 1.768 7. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.880 659.000 230.800 201.179 16.308 6.985 16.615 5.350 17. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.606 45.620 11. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.709 15. 15 kg i.500 32. btl 250 ml inj i.168 12.218 15.275 13.675 12.h.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.3 Antipirai Alopurinol tab 100 mg.5% semprot.h. 50 mg/ml.392 13.900 15. btl 1000 tab tab 300 mg.5 mg (sulfat). amp @ 10 ml tab 0. ktk 10 str @ 10 tab 2 Anestetik 2.790 17.437 384.560 75. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.188 13. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.176 34.725 7.000 35.721 127.778 12.500 8. btl 50 ml cairan i. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.931 57. btl 250 tab tab 2 mg. ktk 5 str @ 10 tab 9.000 98.000 137.360 33.375 3. btl 60 10 tab tab 10 mg/ 5 10 str @ ml kap 10 mg.545 45.091 110.238 22.085 36. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.000 1.5 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.5% + glukosa 7.868 725.v 2% (HCl).v 10 mg/ml (sebagai HCl).600 60. ktk 100 amp @ 2 ml 182. gas dlm tabung.025 101. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.m / s.490 14.438 22. ktk 30 amp @ 1 ml Diazepam tab 5 mg.500 54. btl 500 tab tab 0. ktk ml.970 43. btl 30 tab 630.000.000 49.h. btl 100 tab inj 0.178 2.688 27.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.h.200 47.973 Tramadol 1. gas dlm tabung.822 10.177 102.000 6. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 12x10 kaplet tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.k / i.750 81.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.594 .156 9.295 11.250.375 19.000 1. Obat untuk Atropin 13.238 43.

745 24.550 4. btl 100 tab inj 0.091 5. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H NA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).970 25.275 13.393 48.25 ml.100 172.5 ml. ktk 100 amp @ 1 ml Loratadine tab 10 mg. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. ktk 30 amp @ 1 ml 26.114 7.230 11.v 25%.460 26.m 10 mg/ml (HCl).000 12.5 mg.5 kg serbuk.721 43.108 17.241 60.620 11.250 44. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.181 30.5 mg (sulfat). ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).560 14.768 7.250 12.538 14.1 Khusus Atropin tab 0.500 45. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).v 0.086 13.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).500 10. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .349 27.176 23.m/i.000 138. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.500 631.600 17.300 97.768 7.964 8.985 16.460 8. klg/btl 250 tab tab 2 mg.000 16.m / i. btl 500 tab tab 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.188 13. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.460 8. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.312 9.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 30 amp @ 1 ml 64.25 ml. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .266 15. btl 1000 tab inj i. btl 250 tab tab 100 mg.100 2.000 36.500 13.368 21.000 10.188 18.816 181.248 24.830 20.125 .400 35. btl 1000 tab tab 5 mg.25 mg/ml (sulfat). ktg 0.770 199.m 10 mg/ml 13.100 32.200 18.234 62.833 19.160 80. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.511 23. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.375 3. 1 vial inj 100 mg/ml.479 22.5 ml kaps 30 mg (garam Na). btl 1000 tab inj i.1% (sebagai HCl/bitartrat). ktk 30 amp @ 1 ml inj i.682 3.139 29.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.500 4.398 19.500 21.m 0.371 6.788 25.m 10 mg/ml (HCl).000 88.890 12. kantong 30 g.125 789. vial 10 ml tab 15 mg.k/i.k/i. tube 2. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . ktk 5 str @ 10 tab 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.750 14.200 10.177 34.787 50. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.1% (sebagai HCl/bitartrat).5 mg btl 1000 tab inj i.

298 53.445 28. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.000 ktk 10 ktk 12 20. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).488 200.000 15.531 67.312 6 Antiinfeksi 6.975 38.250 19. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.874 38. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.000 6.884 20.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.121 2. 1000 tab scored tab scored 600 mg. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.419 5.500 20.860 46.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 9.556 36.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).289 22.248 24. btl 60 ml serb inj 1000 mg. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.966 3.1.500 29.575 57.544 24.1.500 25.698 36.307 16.205 200.558 28.972 2.301 11.m / i.349 15.415 18.050 30. btl 120 ml 24.364 160.093 47.035 19.479 12.3 6.m / i.240 4.v 20%. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.323 23. btl 60 ml Prazikuantel tab scored 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab btl btl 9. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).519 22.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.025 54.000 312.000 2.982 37. btl 1000 tab inj i.000 6. KEKUATAN DA N HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.135 4.200 768.125 25.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).m / i. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.380 30. ktk 10 vial Benzatin benzilpenisilin inj 1. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).398 19.390 160.441 8.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. ktk 10 vial serb inj i.645 317.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).992 3.500 2.978 Dikloksasilin .404 29.000 23.2. btl 60 ml serb inj i.4 juta IU/vial. amp 25 ml inj i. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).873 66. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).1 Antelmintik 6.000 960. 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).806 396. btl 100 tab scored Antibakteri 6.897 2.000 7.231 18.2 juta IU/vial.v 40%. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).1. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.000 11. ktk 100 kaps 30.

973 25.500 26.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 2 vial kaps 100 mg. ktk 2 vial inj 1 g.730 30. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.230 37.195 65.631 16.031 132.954 6.263 31.220 10.690 80.813 12.675 53.2. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.620 68.m 3 juta IU/vial.213 42.625 55.819 568. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).764 38.262 83. ktk 2 vial inj 1 g.826 149.861 119.905 9.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.188 59.025 86.500 44.610 25. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.350 Kombinasi Amoksisilin 500 mg dan Clavulanat 125 mg Prokain benzilpenisilin Sefadroksil 6.324 7.600 21.594 150.080 530. btl 1000 kaps kaps 250 mg.475 2.750 140.663 37. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.611 30. btl 30 ml inj 0.250 9.m 3 juta IU/vial.054 24.2 Kloramfenikol Kloramfenikol . ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.2.365 46.329 424. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.000 112.505 13.750 47.352 64.1 Tetrasiklin Doksisiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).219 44.700 38.563 27. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 100 vial serb inj i.643 19.106 11.311 21. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat). ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).980 2. 1000 tab kap kapl serb inj i.2.524 55.275 1.000 2.094 67.2 Antibakteri Lain 6.285 9.5 g. ktk 2 vial 10 ml btl 33.130 23.696 2.092 37.125 47. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.025 106.255 455.744 82.000 1.716 1. btl 60 ml 21.2.389 26.704 18.063 41.050 21. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.357 1. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.563 1.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.v 50 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).938 Oksitetrasiklin 20. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.550 26.2.970 34.038 47.578 104. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.243 187.525 13.844 1. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.

3,370

4,213

NO

NAMA OBAT

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET

1

2

5

tetes mata 0,5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat), ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 10 str @ 10 kaps

2,500 24,000 60,000 21,874 40,944 10,000

3,125 30,000 75,000 27,343 51,180 12,500

Tiamfenikol

6.2.2.3

Sulfa - Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I tab, ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab, btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg, btl 100 tab tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg, btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat), ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat), ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg, ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg, ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg, ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg, ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg, ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

4,986

6,233

2,839

3,549

11,685 7,958 9,405 33,782 40,445 53,499 5,219 25,500 67,970 45,000 75,275 16,667 27,778 32,500 39,000 31,271 61,162 24,000 2,566 12,500 16,500 2,973 60,720

14,606 9,948 11,756 42,228 50,556 66,874 6,524 31,875 84,963 56,250 94,094 20,834 34,723 40,625 48,750 39,089 76,453 30,000 3,208 15,625 20,625 3,716 75,900

6.2.2.4

Makrolid
Eritromisin

6.2.2.5

Aminoglikosida
Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat), ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL, ktk 5 amp salep kulit 0,1%, ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0,3 % btl 5 ml

6.2.2.6

Kuinolon
Levofloksasin tab 500 mg, ktk 5 str @ 10 tab

hal 6 dari 23

Ofloksasin

tab 200 mg, ktk 5 str @ 10 tab

30,418

38,023

hal 6 dari 23

585 38. bls tab 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 82.000 70. bls kapl 450 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.375 15. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).401 37.535 136.400 19. bls tab 500 mg.000 12. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).500 paket/doos 376. bls kapl 450 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).500 12.481 80.625 31.000 190.250 33.3.628 109. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 26.500 56. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. bls inj.000 237.268 30.000 33.250 87. btl 100 ml 6.3 Antiin feksi Khusus Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. bls tab 250 mg.250 15.500 470. btl 100 kaps kaps 300 mg.125 4.894 26.000 11.750 6.500 230. btl 500 tab tab 250 mg.000 42. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.584 31.977 35.500 3.000 24.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).250 9. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.375 288.872 60. bls tab 500 mg.601 100.2.75 g.500 25. bls tab 250 mg.000 7. 0. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).578 10.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.675 295.625 tab 100 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.000 14.751 46.062 8. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.140 236.000 39.721 43.750 52. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .000 45.800 56. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 250 mg.315 21. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN ( NA + PPN) 3 4 HET 5 Siprofloksasin tab 400 mg.840 75.000 26.000 6. btl 1000 tab tab 500 mg.000 66.000 192.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.867 25. btl 1000 tab supp 500 mg.

775 57.891 17.535 24. btl 12 ml 6. bls kapl 450 mg.635 36.801 39. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) 7.871 29.000 IU/tab. ktk 10 str @ 10 tab 22.500 paket/doos 127. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.5.000 32.000 12. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.628 19.131 11.000 35.800 10.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).3.601 14. btl 100 tab scored kaps 50 mg. klg 100 tab tab salut 500.5. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.228 8.020 46.250 6.097 23.188 68.856 11. tube 15 g tab salut 500. bls tab 500 mg. 100.500 tab scored 100 mg.000 tab 500 mg.000 45.5. bls tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.756 6.751 49.500 40.2.2 Antimalaria 6. ktk 10 str @ 10 tab susp.750 52.114 21. btl 100 ml 8.000 IU/g.315 2.894 3.481 11. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66. btl 100 tab scored kaps 100 mg.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.108 28.000 IU/ml. bls tab 250 mg.000 35.000 8. bls kapl 450 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.200 159.5 Antiprotozoa 6. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.000 IU/g.000 43.850 6.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.250 87.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.556 20. ktk 10 str @ 10 tab 10. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.550 54.750 6. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.405 4. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.000 70.437 73.500 56. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.840 27.000 42.000 82.046 hal 8 dari 23 . ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.550 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).880 9.645 16.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab.182 7. btl 1000 tab 58.070 13. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.750 43.505 9.

198 85. btl 1000 tab 68.248 hal 9 dari 23 .tab 250 mg.

046 68. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).750 34.000 85.561 18. ktk 30 amp inj i.208 214.019 440 22.500 132. ktk 10 str @ 10 tab 50.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.850 7. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. ktk 10 str @10 tab krim 5%.250 375 18.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.000 37.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.000 12.5.201 30.6.000 206.900 3.3 tab 400 mg.248 41. btl 60 tab tab 100 mg. btl 100 tab tab. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).000 10. btl 1000 tab btl 243.000 27.000 58.135 134.625 73.125 inj 80 mg/ml. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.024 550 28.437 93.500 1.700 .971 35.350. btl 60 tab 105.6 Antivirus 6.125 6. tube 5 gr 165.280 20. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 6.600 70.000 300 15.2.080.198 33. btl 1000 tab 75. ktk 10 x 10 tablet 47.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.672 304.625 3.6.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.375 50.760 268.919 168.750 190. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.500 6.v 25 %-2 ml (dihidroksida). 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.000 152.v 25% (sebagai 2HCl).2 6.5 mg (sebagai mesilat). btl 1000 tab tab 250 mg. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.000 87.ktk 60 tablet inj.160 62.590 14. i.125 40.625 7. btl 100 tab 1. 1000 tab (kina) tab 200 mg.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.7H2O).000 73.500 40.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.6.500 58.500 32.714 43. ktk 100 amp @ 2 ml Primakuin tab 15 mg (sebagai fosfat).300 59. btl 60 tab tab.

700 79. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .000 78.000 62.tab 800 mg.000 .200 104. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. ktk 4 ampul 83. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .500 165.600 132.375 99.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 25 tab tab 50 mg. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.770 3. 1 vial serb inj i. 250 mg/2 ml.000 300.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 vial serb inj i.000 IU/vial.500 45.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg + levodopa 250 mg tab.720 111.000 880.000 1.800 330.v 10 mg/vial (HCl). ktk 1 vial serb inj i.869 121.m/i.170 525.400 66.875 46.750 375.288 6. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.v 1 mg/vial (sulfat).670 97. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).185 161.364 83.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).110 74.500 28.088 .500 82. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.000 91.v/s.400 27.992 3.816 2.000 176.k 100 mg. btl 50 kaps serb inj 10.100 59.825 77.630 5.182 300.000 288.750 34.390 9.179 102.606 8.295 14.000 17.500 37.224 127. btl 30 tab inj.850 4.700 51.738 11.740 3. 100 mg/2 ml. btl 28 tab tab 50 mg. 1 vial tab salut 50 mg. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.000 26. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.788 605. btl 50 tab serb inj i. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.000 36.100.000 104.000 13. KEKUATA N DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).250 220.619 8 Antineoplastik.688 370. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.000 286.m / i. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.5 mg (sebagai garam Na).4 Terapi Paliatif.936 420.000 56.000 280. btl 25 tab tab 2.881 6.000 62. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.860. btl/ktk 100 tab 77.750 296. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).v 1000 mg/vial. ktk 1 vial serb inj i.625 8.199 123. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.085 26.948 128.000 73.000 357. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.000 231.830 550. amp inj.495 97. Ca) Levamisol tab 15 mg.480 3.325. 10 mg/ml.v 50 mg/vial (HCl).776 88.625 18.v 200 mg/vial.031 96.v 500 mg/vial.700 14.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).105 5.499 154. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. vial serb inj i.v / i.000 224.

500 42.663 129.1 Gigi dan Mulut.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.450 3. amp inj. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. Obat dan Bahan untuk 13.568 12.k 5000 IU/ml.254 2. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.408 64. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.856 11. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.526 51.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.125 31.062 609. btl 100 tab tab salut 10 mg.000 4. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. btl 100 tab tab 1 mg.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.125 52. ktk 1 PFS 0. btl 1000 ml 2.931 .024 42.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.000 29.727 5. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.490 1.000 10. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.600 15.000 1.250 36. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl). ktk 30 vial @ 2 ml 13. btl 30 ml lar 10%.325 50.375 93.000 inj. btl 1000 tab 3.125 18.500 1.480 12.096 10. btl 500 ml lar infus 10%.500 4.1%.870 31. btl 250 ml 986.300 14.000 3.2 Koagulasi.990 44.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.219 33.000 22. btl 500 ml lar infus 6%.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.860 40.233.330 103. btl 60 ml lar 10%. btl 300 ml lar 10%.300 25.545 16.100 1. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).192 990 68.338 39.078 761.v / s.450 21.885 1.500 4. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.000 6.000 100 182 360. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.313 27.250 27.480 907.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 110 200 396.077 14. ktk 100 tab 11. 500 mg/5 ml.238 85.375 5. 250 mg/5 ml.500 74.134.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.360 2. btl 500 ml 35.

ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.188 15.766 146. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. vial 10 ml 15.000 96.2 Antidiabetes.1 Antidiabetes.000 256.064 563 255.113 11.108 155.250 172.1 Estrogen .843 121.000 256. ktk 2 tube cairan.740 47.474 96.800 205. btl 1000 tab lar infus 20%.m 10 mg/ml.953 195.1 Hormon Antidiuretik 15. vial 10 ml inj 40 IU/ml. btl 100 tab lar 1%. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. btl 100 ml tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.140 92.762 45.05-0.563 156.2 ml.112 74.2. 0.824 8.464 4.489 8.819 13.345 21.5 mg.004 32.853 198.500 500.177 18.213 117.726 48.251 15.500 38.750 12.v / i. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk 20 str @10 tab inj i. btl 500 ml tab 25 mg. btl 10 ml pasta.542 14.719 86.938 77. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. btl 250 tab tab 40 mg.991 6. btl 10 ml inj 2% (HCl). ktk 30 tab 5.000 9.392 38.833 45.000 7.3. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15. vial 10 ml inj 100 IU/ml.2. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.051 450 204. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.800 205.000 486.000 388.130 3. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.486 124.251 121. KEKUATA N DAN KEMASAN 3 HARGA (NA + PPN) 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprotktk 12 btl @ 10 ml cairan.750 61.375 48.876 17.024 17. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.908 60.659 6.2 Antidiabetes 15.578 13.250 44.953 57.291 57.148 107. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.2 Gigi dan Mulut. btl serb dan cairan.500 11.663 4. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.243 100. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).000 35. btl 100 tab tab 1 mg.316 247.800 137.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.403 25. ktk 10x10 tab tab 5 mg.000 400. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.330 5.994 80.418 20. btl 100 g 81.141 15 Hormon.862 101.523 25.

ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.3.3. Obat 16.135 3.938 176.253 15.625 15.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat). ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat pil.3. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.405 17.3. btl 1000 tab tab 0. 1 vial @ 3 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg 5. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.980 3.919 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (H A + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2. ktk 100 tab tab 8 mg.3.091 52.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.086 5.167 47 38.954 . btl 30 tab 56.1 mg.400 211.250 70.060 4.3.181 80.375 48.802 2. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.100 337.229 52. btl 50 tab tab 50 mg.3 Kontraseptik 15.200 30.840 191.3.5 mg.870 18. 1 vial @ 0. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.108 7.625 88.745 64. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.1 Kontraseptik.3 Kontraseptik. Parenteral Obat Suntik KB I : inj.500 70.5 mg.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.500 38.583 42.350 141. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet 1 blister @ 28 tablet hormon pil.460 Obat Suntik KB II : inj.158 283.459 59 47.256 22.455 5.569 15.313 15.2 Progestogen Noretisteron tab 5 mg.979 25.3.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.000 264. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 10 str @ 10 tab 26.648 3.000 38.968 7.469 1.883 24.724 31. btl 100 tab 15.5 mg 3.496 15.475 3.604 30.575 2. btl 1000 tab tab 100 mg.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 4.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 15. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler. Oral Pil KB I : Kombinasi : Pil KB II : Lynestrenol 0.3.114 65.000 3.300 238.948 354.2 Kontraseptik.163 33.

1% (sebagai bitartrat).500 16. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.807 6.5 mg.058 30. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.000 4.524 32.540 48. btl 100 tab tab 10 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.219 23.250 21. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 inj.058 30.462 7.666 8. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 16.215 110.352 5.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).800 45.863 10. ktk 10x10 tab tab 5 mg.036 13.370 5.980 301.225 376.496 73. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.524 30. btl 100 tab tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.775 33.790 8. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.724 31.259 8. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.250 5. btl 250 tab ktk ktk 26. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 100 kaps inj 0.790 8.168 19.273 44. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).500 11. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.246 24.440 34.800 17.218 35.15 mg.481 38. ktk 1 amp 1 ml tab 0.318 8.500 20.964 196. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.238 10.273 31.973 17.645 2. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).10 mg. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).380 41.960 24.246 24.877 36.865 66.125 .096 45. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).5 mg/ml (HCl).NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab tab scored 12.15 mg/ml (HCl).000 ktk 10.254 7.155 3.1% (sebagai HCl).625 25. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.5 mg.250 13.500 29.778 13.333 6. btl 100 tab 25. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.019 137. btl 60 tab Nitrogliserin Propranolol inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.5 mg.725 52.979 25.238 10. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.440 7.229 10.371 156.168 19.090 8.425 60.619 24.870 91.092 53. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).v 2% (HCl).m 0.960 24.352 27.785 31. ktk/btl 100 tab tab 2.800 11.250 57.625 13.316 1.000 12.000 4. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.218 24.

tab 0. btl 1000 tab tab 0.25 mg.250 56.10 mg.000 45.000 286.250 . btl 1000 tab 229.

000 10.416 13.m 10 mg/ml.4 Antitrombotik Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg. vial inj i. ktk 5 str @ 10 tab 6.770 17. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.318 8. btl 250 tab tab 40 mg.225 43.000 36. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.125 20. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.566 54. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.063 113. kemasan sesuai kebutuhan 6.000 7. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg.063 10.321 17.000 32.489 8. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg. ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0.700 39.973 17.876 4.371 16. 30 amp @ 1 ml ktk 12.900 5.000 12.160 31.863 10.1 Syok Kardiogenik Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.2 Syok karena Anestesi Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg.612 8.542 14. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. Obat untuk 16.500 67. ktk 20x10 tab inj i.450 90.1% (sebagai HCl).2 Antiakne Lotio kummerfeldi cairan.177 18.250 33.778 13. 300 mg/15 ml.250 1.750 45.0625 mg.6 Gagal Jantung.980 35.000 6.5 mg.250 8. btl 100 tab tab 0.000 7.775 23.750 151.100 16.375 7.1% (sebagai HCl/bitartrat).750 40. ktk 10x10 tab tab 40 mg.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.090 ktk ktk 8.949 135.5 mg.524 16.v / i.7.1 17.375. 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12. ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg.846 59.401 21.500 16.5 juta IU/vial tab 0.200 27.100. ktk 10 str @ 10 tab 16.000 8.850 166. Obat Digoksin 16.400 54.813 1.004 32.25 mg/ml tab 40 mg. ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg.436 169.254 7. ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg.403 ktk 25.619 12.219 29.991 6.458 68.8 Antihiperlipidemia Gemfibrozil 17.7 Syok.345 5. ktk 10x10 tab 9. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 16.500 Antibakteri .5 Trombolitik Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg.964 16.438 189.265 10.7.25 mg.877 47. ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg.813 207. ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg. ktk 10 vial serb inj 1. ktk 5 str @10 tab tab 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj.v 0.

200 19.750 2.250 5. btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0.798 53.1%.488 34. ktk 24 tube@ 5 g Momethasone krim 0.1% (sebagai valerat).500 8. 24 btl @ 1000 ml 206.5% liquor ditambah mentol 0.000 4.281 3.250 4.026 45. tube 5 g krim 2.188 3.675 297.6 Keratolitik dan Keratoplastik Asam salisilat Urea salep 2%.704 450 3.300 1.000 19 Larutan Elektrolit.4 Antiinflamasi dan Antipruritik Betametason Hidrokortison krim 1% (asetat).000 9.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%.000 3.7 g + KCl 0.000 17. ktk 50 g serb 2%.000 3.750 4. btl 50 ml 30.063 563 8.1% 3. Nutrisi dan Lain-Lain 19.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. tube 10 g lar 1%. pot 30 g salep 5%.900 11.533 56.748 17. tube 10 g krim 0.400 258. pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0.650 450 6. btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4% 17. tube 10 g 43. tube 5 g krim 2.750 2.456 38. tube 40 g serb 2%. ktk 10 lembar 1 mg/g.628 24.7 Lain-Lain Bedak salisil 18 Larutan Dialisis Peritoneal Dialisa peritoneal DOEN lar infus. ktk 10 str @ 10 tab krim 0.625 14.746 2.375 15.1% (sebagai valerat).750 24.000 3.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin ktk 25 tube @ 5 g kassa steril 1% (sulfat).750 11.750 6.625 2.850 2.500 5. tube 5 g 17.500 12.500 1.125 6. pot 30 g krim 10%.997 2.125 2.000 6.750 14. ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%.094 372.1%.825 59.700 11.000 356.1%.630 563 3.531 74.5 Antiskabies dan Antipedikulosis Gameksan krim 1%.5% (asetat).438 7.938 18.025 2.5% (asetat).535 30.05%. pot 30 g salep 5%.3 Antifungi Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat) 17. ktk 25 tube @ 5 g krim 0.625 1.563 2.070 8.000 5. tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g.5 mg.900 1.750 8.400 1. tube 5 g krim 0.800 284.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.990 27.250 6.000 6. pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0.1 Oral Garam oralit I komb : NaCl 0. tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.125 .

000 2. btl 1000 tab lar infus 6%. Histidin 69 g / 250 ml lar infus.v 10%. btl 100 ml lar infus 5%.v 8.06 gr/L Piridoksin HCl (vit.344 172.169 8.531 22.999 216. btl 100 tab lar infus 20%. btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I.000 15.2.059 10. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%.697 35.000 4.879 712.5 g salep mata 0.000 IU. tube 3.04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2.408 4.500 5.000 IU.875 6.500 6. btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml lar infus.500 3.675 138.v 8.4%.776 5.821 4.2 Antimikroba Amfoterisin Gentamisin . btl 500 ml kaps lunak 50.770 23.074 12. tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg.775 7.300 2.300 19.200 38. ktk 24 amp @ 10 ml lar infus.188 44.000 5. tube kedap 10 tab Natrium bikarbonat tab 500 mg.125 19.750 48.000 12.4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat inj i.000 1. btl 500 ml lar infus 5%.526 3. vial 100 ml lar infus 0.371 44.312 46.716 20. btl 500 ml lar infus 40%.500 160.2 Topikal 20.554 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 lar infus 20%.875 4.000 IU.400 4.425 18.375 200.5% (HCl).625 3. ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%.750 3. btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%. btl 50 kaps 18. btl 250 ml 569.4 gr/L Inositol 0. btl 5 ml 81.135 6. btl 500 ml 5.750 16.375 3.A) tab 250 mg.500 12.500 5.750 35.043 4.973 101.514 8.5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0.100 10.875 6. tube 3. Obat untuk 20.1 Sistemik Asetazolamida Manitol Retinol (vit.5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0.1 Anestetik Lokal Tetrakain tts mata 0.2 Parenteral Dekstran 70 Glukosa Esensial 18/250 ml. btl 500 ml lar infus 3% lar infus. kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0. btl 500 ml lar infus.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN. btl 500 ml lar infus 10%.499 270.219 9.B6) 0.599 5.893 10.3%. vial 25 ml inj i.4%.890 57.750 1. btl 50 kaps kaps lunak 200. btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.3%. btl 20 ml tab siap larut 300 mg. btl 1000 kaps kaps lunak 100.938 20.2. btl 500 ml lar infus.025 18.040 5.9%.5 g tts mata 0.125 13.963 20.500 5.3 Lain-Lain Air untuk injeksi 20 Mata.820 15.

460 8. tts mata 15% (natrium). btl 5 ml 7. btl 5 ml 3. btl 5 ml tts mata 2%. ktk 10 x 10 tab inj 0.125 12.1%.550 17.2.2.358 1.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.500 118. ktk 10 vial @ 25 ml Alprazolam tab 0.975 21.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.000 13. tube 5 g tetes mata 0.000 117.5% (sulfat).200 mg/ml. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.125 mg (maleat). btl 5 ml tetes mata 1% . ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).400 58. btl 5 ml 5.000 95.25% (maleat).400 1.954 3. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.398 19.5 g salep mata 1% .5 Lain-Lain Metilselulosa lar 2%.250 20.750 19.177 60.000 8. btl 5 ml tts mata 0. klg 250 tab inj i. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .125 6.991 6.746 210.5% .000 38.216 17.740 23. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.800 94.000 8.2.025 9.250 20.5 mg.500 73.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 5 ml tts mata 0.400 1.5% (maleat).489 20.2 Antidepresi dan Antimania .996 160.000 48.188 26.349 21.3 Midriatik tts mata 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.500 9.721 Clobazam Diazepam tab 10 mg.000 3.433 262.000 53. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0. btl 5 mltube 3. klg 1000 tab tab 5 mg.000 11. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.750 1. ktk 30 amp @ 1 ml 10.200 34.500 5.938 22.781 11.768 7.248 24. btl 5 ml 9.518 13. ktk 10 str @10 tab 48.750 16.479 13. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.563 2. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).770 21. ktk 30 amp @ 2 ml 22.175 29.4 Miotik dan Antiglaukoma Pilokarpin Timolol tts mata 2% (HCl/nitrat). tube 3.800 15.180 18.5 g salep mata 1% (HCl).500 66.2. klg 1000 tab tab 5 mg. btl 5 ml 15.696 103.357 82.686 1.125 112.750 1.214 10.500 43.25 mg.m 5 mg/ml.745 200.750 20.250 11.200 mg/ml.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat tetes mata 1 %.500 90.985 32.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m 5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.681 49.859 11. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.000 24.000 150.375 30.500 30.000 56. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.5 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).688 14.000 123.000 8.000 9.063 44. 10 str @10 tab tab 5 mg.688 7.5 mg.530 62.m 25 mg/ml (HCl).532 9.024 50. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .013 7.000 6. btl 1000 tab tab 2 mg.410 6.000 143.625. 10 str @10 tab tab 1.565 24.210 1.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).000 11. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.304 . btl 7 kapsul 5.100 24. btl 250 tab inj i.279 12.991 24.250 187.279 4.099 5.323 100.525 12. btl 1000 tab tab 1. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg.000 115.870 susp. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.100. 10 str @10 tab tab 0.000 22. btl 60 ml 30.396 3.345 39. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.241 42.500 10.5 mg. btl 1000 tab inj i.3 22. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).564 103. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).870 11.643 38.452 83.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).888 50.000 45. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.550 11.500 75. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.229 120. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.000 11.193 19. 10 str @10 tab tab 5 mg.000 6.000 99.099 15.100 24.710 40. Obat untuk 23.452 19.103 12.069 11.850 35.655 8.513 1. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.496 7. btl 250 tab inj 5 mg/ml.375 30.258 80.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.824 51.824 14.750 156.906 15.859 41. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole tab 20 mg .600 60. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).5 mg.200 5.301 53.000 125.m 25 mg/ml (HCl).379 15.286 150.750 7. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. btl 100 tab tab 0.550 6.165 11. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).296 9.117 2. ktk 5 amp @ 1 ml 9. btl 1000 tab tab 2.

ktk 6 sup cairan.5 mg.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat Klorpromazin Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. btl 100 ml . ktk 100 sup 23. btl 500 tab inj i.000 30.000 6.900 4.892 30.625 25. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). ktk 3 x @ 10 tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. dan bedah) inj.m / i.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.000 48.7 g + KCl 0. 8 mg/2 ml 23. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.375 78.275 16. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.375 Simetidin tab 200 mg. btl 1000 tab tab 50 mg. 4 mg/2 ml inj.v / s. ktk 10str 10 tab kapsul tab 150 mg. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.500 11.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.452 41.970 97. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.000 7.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.144 1.688 14.500 7.000 14.500 69.500 80.620 13.125 13.100 62.155 7.180 11.813 52.103 12.317 7.365 37. btl 1000 tab inj i. btl 100 tab tab 0.700 39.399 5.146 9.176 78.875 5.v / s.225 23. ktk 30 amp @ 2 ml 23.000 38. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Ranitidin kaps 20 mg.m 25 mg/ml (HCl).119 30.226 27.750 18.895 24.250 11.850 41.m 5 mg/ml (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.625 8. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.5 mg sup.375 49.070 Cisapride 23.4 Antispasmodik Atropin tab 0.700 15. radioterapi.444 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).500 11.564 51. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.k 0.813 22.013 15.141 45.000 55.456 3.000 8. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.538 87. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.099 11.k 1 mg/ml (sulfat).m / i.000 9.5 mg (sulfat).279 9.720 101.379 15. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. btl 100 tablet tab salut 25 mg (HCl).033 34. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.5 Diare.25 mg/ml (sulfat).969 169.650 126.313 36.610 12.630 70.919 4.250 7.800 38.313 9. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.375 135.000 64.550 11.430 2. ktk 6 sup sup 10 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 25 amp 12. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.650 17.m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).500 20. ktk 100 amp @ 1 ml 2.

500 1. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.316 190.010 8.645 237.230 5. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.968 1.637 2.744 24.845 65.327 2.250 12. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).086 6.NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN.030 65. klg 1000 tab inj 0.1% (sebagai HCl/bitartrat).436 35.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.250 38. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.000 57.250 14.056 81. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.546 3.000 12. btl 1000 tab cairan. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. klg 1000 tab cairan.375 6. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.584 4. ktk 5 str @ 10 tab tab.373 189.114 7. ktk 10 vial inj.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.098 151.038 81.900 5. btl 100 ml tab 30 mg. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). 150 mg.243 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 1 2 5 23. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.750 6.250 44.000 11. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.069 29. tabung 200 dosis tab 2.934.086 64.054 3.000 12.7 23.418.680 30. btl 500 tab 33.055 23.m / i.m 1500 IU/amp. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).T.964 11.393 36. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.8 Sterilisasi Usus.223 884.5 mg.226.795 44.159 3. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.200 4.000 10. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).371 8.578 Antiinflamasi.5 mg.900 26.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).v.110 5. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.m / i.m 20.869 5.091 5.000 46.960 2.108 80.000 35.v. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).5 mg.241 45. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.015 307. ktk 10 amp 707.269 383. Obat untuk 24.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.1% (sebagai HCl/bitartrat). Obat yang Mempengaruhi 25.875 33. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).125 1.563 100.S) inj i.745 35.763 10.050 80.400 9.888 6.181 44.983. btl 1000 tab inh.029 inj . btl 200 ml cairan. 100 IU/ml.385 1. btl 100 ml ktk ktk 31.708 981.D.729. btl 1000 tab inj i. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).2 Antitusif Dekstrometorfan 24.062 41.000 10. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.000 IU/vial. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. 100 amp @ 1 ml inj 0.

159 12. btl 1000 tab tab 50.325 26.000 IU (sebagai palmitat).800 492.663 85.1.875 15.312 4.2 Vaksin Vaksin B.025% (HCl). btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.A) btl 1000 tablet salut 100 sase @ 30 tablet/sase inj 10 mg/ml.000 IU (sebagai palmitat).B1) Vitamin B kompleks 28.m /i.860 81.800 24.481 22.200 36.325 102.250 28.860 2. btl 1000 tab tab 100 mg. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. btl 5 ml tts hidung 0.413 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. ktk 10 vial serb inj i.730 1.327 10.250 172.k.330 68. KEKUATAN D AN HARGA H NA + PPN) KEMASAN 3 4 HET 5 25. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.213 200.000 385. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.770 12.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.702 22.375 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam Folat 0.344 42.638 13.500 18.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.750 Tiamin (vit.000 23. ktk 10 vial @ 5 ml 1. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. btl 5 ml tts telinga 3%. ktk 30 amp @ 1 ml tab. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).750 311.125 1.000 138.7 Saluran Cerna .078 116. btl 15 ml Asam askorbat (vit. btl 1000 tab 29.000 IU. btl 100 tab tab 500 mg.938 29.000 18.m.963 15. btl 1000 tab tab 250 mg.294 33. btl 250 tab 18. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.1 Bahan Kontras Radiologi 28.750 23.369 275.500 23. Obat untuk 26.125 27.798 17. ktk 24 btl @ 5 ml 1.312.500 12. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.C.500 21.600 308.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.040 23. btl 100 tab Kaps lunak. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).000 16.900 23.C) tab 50 mg.m.985 17.880 13.v 20. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.000 IU/vial.438 389.m.k.062 93.635 26.000 278.375 23. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.890 5.000 18.275 33. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.1.05% (HCl).322 39.895 220.250 30.000 20.049.128 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.432 18.B6) Retinol (vit. Hidung dan Tenggorokan. btl 10 ml tts hidung 0.570 160.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit. btl 1000 tab Kaps lunak 200.000 222. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) inj i. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).403 49. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.500 1.850 17.

1.204 27.338 24. KEKUATAN D AN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 28.8 Urografi Iopamidol Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.005 34.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 .612 g/ml.000 169. amp 30 ml 1.500 112.028.375 140.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.000 135.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.469 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.575 1.285. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.

RAWAT INAP TINGKAT PERTA MA 1.0 00 1 . Pada Puskesmas Perawatan No.000 500. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 C. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.750. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. 1 2 3 Uraian dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Unit cost (Rp) 50. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. PERSALINAN 1.000 1.1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 750.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.2. Jasa tindakan persalinan : No. 1 Uraian Unit cost Paket Rawat Inap per hari Unit cost (Rp) 50. Persalinan di PPK Strata I a. Per vaginam b. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 500.000 2. Persalinan di PPK Strata II a. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTA MA A.000 200.000 1.500.

000 2 .II. BKMM.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.1.000 3. BKIM.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. BP4.000 RS Kelas C.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.6 Pemberian surat rujukan 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. D & BKMM/BKIM /BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. Rumah Sakit Jiwa. Unit Gawat Darurat 3. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. BBKPM. 2.000 10. 2. BKPM. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.

kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/be rat 26 27 28 29 30 31 3 . gelisah.3. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak o Panas tinggi >40 C Resusitasi cairan Sangat sesak. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gas ping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. kesadaran menurun. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.2. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung.

Intra cranial b. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Genetalia 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manu sia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangula si) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 . Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Abdomen e. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibu la Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Leher c. Anggota gerak f. Thorax d.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothor ax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Vitreous Bleeding 7 8 Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Descematolis 6 . Ablasio retina b. Akut b. Ulkus/abses c. Sekunder 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebid anan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. CRAO c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplika si (Hipertensi enchephalopati. Erosi b.

Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VIII THT 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Ir itasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. dan benda asing tenggoro kan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematoche zia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. Trauma fotoelektrik/radiasi c.9 Semua trauma mata : a.P.O. Trauma tumpul b.

dapat di berikan pelayanan : 3. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.3 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. NO.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.4 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap Observasi Konsultasi Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. terdiri dari : 2. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.2 2. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 70.1 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psiki atri 1 2 3 4 B.000 2.

3. penunjang diagnostik. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Paket Rawat Inap meliputi : 3. 2.2.000 75. 3. tindakan medis dan pelayanan obat. yang terdiri dari : 5. Pemberian surat rujukan 8. 3.3. 3. 4. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Tindakan Medis.1.5 Pemberian surat rujukan Program C. 4.000 9 . Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Tindakan Medis Operatif 5. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Pelayanan obat.4. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.3.2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). 3. Tindakan Medis Non Operatif 6. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.1. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa 1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4.3. 7.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3.1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.

C 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICCU dan HCU (oksigen. 2.1. alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.3.1.2. Tindakan Medis Operatif 5. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Pemberian surat rujukan 8. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. yang terdiri dari : 5.4.3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Tindakan Medis. 4. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. meliputi : 3. Penunjang Diagnostik. dan lain lain). Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).2. Tindakan Medis Non Operatif 6.5. 3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. 3. 3.

000 8.000 150. 11 2. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. . ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO.1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).2. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 200. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.3.8. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).000 III.000 350. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.000 8. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 450. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 400.

Bilirubin 9. JENIS PELAYANAN Darah : 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Sedimen 8. Eritrosit 6.1. Hitung Jenis Leukosit 5. Glukosa 7. Malaria 16. . Hb 2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Keton 12. LED 8. Nitrit 12 II. Masa Perdarahan 13. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Retraksi Bekuan 15. Kejernihan 3.1. Masa Pembekuan 12. Eosinofil 11. Urobilinogen 10. Warna 2. Golongan Darah 17.2. Protein 6. Berat Jenis 5. Leukosit 4. Hematokrit 3. PH 4. Percobaan Pembendungan 14.000 22. Thrombosit Urine : 1. VER/HER/KHER 10. Retikulosit 9.1.000 3. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. I.3. Darah 11.1. Trombosit 7.

Lendir 5. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Mastoid) Panoramik Pelvis 1 Posisi Gigi Biasa Thoraks Kolumna Vertebralis Jaringan Lunak 13 .2. Darah 4. Warna 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo Photo JENIS PELAYANAN Abdomen 1 Posisi Ekstremitas Atas 2 Posisi Ekstermitas Bawah 2 Posisi Kepala (Sinus.2. Darah Samar 3. Faeces 1. Eritrosit 7.2. Konsistensi 3.1. Bakteri 10. Parasit 9. Sisa makanan 8.2. 1 2 3. Leukosit 6. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.000 36. Jamur 11.III.000 NO. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D (Paket II B) TARIF Rp 45.

000 1 2 3.3.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampime tri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanom etri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3.1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.000 30.3.3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.

Amilase Darah 2.000 28. 19. 18.000 48. 20. 15 . Fruktosam in GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesi um Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. 22. Amilase Urine 3.000 8.000 20. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 15.000 25.000 5. Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. Analisa Batu Ginjal 4. CPK 14.B.000 35.000 8. I.000 8. 30. 17. 21. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 15.000 8. Asam empedu 6. Calcium Ion 8.000 25.000 2.000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 13.000 8. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8. 29. Radiodiagnostik Luar Paket. 28.000 23. 26. 27. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Asam Urat 7.000 20.000 13. CK (Creatine Kinase) 10. Cl Darah 12.000 13. 23. Fosfatase asam 16.000 25. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. Cl Urine 13.000 8. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 23.000 23.000 28. Elektroforese Protein 15.000 8. 24. Cholinesterase 9. CK-MB 11. 25.000 5.000 8. Analisa Gas Darah 5.

SGOT 9.000 45.000 20.000 35. Sugar Water test 16. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Acid Phosphatase 10.000 11. Creatinin Clearance 4. Ham's test 6. 16 .000 9.000 11. NAP 8. II JENIS PELAYANAN Diabetes 1.000 25. Transferrin 17.000 11. Cholesterol Total 2.000 45. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. Creatinin 3.000 11. Ferritin 4.000 11.000 15. NSE 9.000 III.000 25. Bilirubin Direk/Indirek 6. Globulin 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Fosfatase Alkali 7.000 11. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Bilirubin Total 5.000 11.000 15.NO. Glukosa Darah PP 3. Cholesterol LDL 3.000 25.000 13.000 11. Albumin 3.000 15.000 45.000 13.000 11.000 11.000 25. Sudan Black B (SBB) 15. G6PD 5. Cholesterol HDL 4.000 18. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Hb F 7.000 45. Elektroforesis Hb 3.000 9. Pewarnaan Sumsum Tulang 12.000 35. IV. Glukosa Darah Puasa 2. V. Gamma GT 8.000 75. Glukosa Darah Sewaktu 4.000 15. Trigliserida Hematologi 1. Ureum 2. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14.000 11.000 20. Asam Folat 2.000 13.000 35.000 11.000 25. Protein Total 2. VI. Vitamin B12 RIA TARIF Rp 9.

000 35.000 17 . Mikrobiologi 1.000 20. VDRL 34.000 5.000 65. HBs Ag 30. HSV II IgM 32.000 VIII.000 25.000 35.000 70. Anti Toxoplasma IgM 21.000 45.000 45.000 30.000 27. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Anti HSV I IgM 14. Dengue Blot IgG 25.000 25. FTA-ABS 28.000 35.000 20.000 40.000 30.000 13.000 45. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. HBe Ag 29.000 25. Anti HVS II IgM 16. Anti HSV I IgG 13. Anti Rubella IgM 18. Anti CMV IgM 3.000 45. Anti HBc Total 7. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Anti HBs 9. Anti HBc IgM 6. Faktor Rhematoid 27. Anti TB 19.000 21. Dengue Blot IgM 26.000 45.000 30.000 45.NO.000 45. Anti Hbe 8. CMV IgG Avidity 23.000 35. VII JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti Helicobacter Pylori IgG 11.000 45.000 30. Biakan Jamur 2. Anti HCV 10. HSV I IgG 31.000 35. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5.000 35. ASTO 22.000 45. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti CMV IgG 2. Anti HSV II IgG 15.000 8.000 25. CRP Kwantitatif 24.000 35. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33.000 35. Anti Rubella IgG 17. Widal TARIF Rp 45.000 20. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 30. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3.000 65.

Anti Trombin III 5. T3 Up Take 10. 13. FSH 5. Cairan pleura/acutest 4. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6.000 35.000 35. 12.000 190.000 35. Assay factor IX Assay factor VIII F. Progesteron 7.000 X. 14. Anti faktor Xa 4. 8.000 140.000 5.000 130. Esbach 2.000 60.000 18.000 55. 25.000 15. Hemosiderin 3. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3.000 70. Prolactine 8.000 25. .000 XIII.000 140. Estrogen 3.000 190. Agregasi Trombosit (ADP) 2. 25.000 60. Cairan Otak 3. 60. LH 6. JENIS PELAYANAN Urine 1.000 XI. IX.000 70.000 35.000 5. 55. FREE T4 4.000 30.NO.000 XII.000 35.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest 18 TARIF Rp 5. 7. Oval Fat Body 4. Cairan Sendi Drug Moni toring Aminophylin Hemostasis 1. 15.000 190.000 10. T3 / T4 9.000 20. 16. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2.000 5.000 60. 9.000 65. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1.000 65. 11.000 25. Analisa Semen 2.000 60.000 65.

Anti Lamda 6. ANA Titrasi 4. Complement 3 (C3) 7. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. tulang) 2.000 45.000 13.000 65. CA 15-3 4. Prostat Specific Antigen (PSA) Patologi Anatomi Histopatologi 1. AFP 2. Biopsi jaringan sedang 3. ginjal.000 45. Complement 4 (C4) 8.000 8.000 85.000 19 .000 b. 6. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 90. CA 19-9 5. VC jaringan (potongan beku) 5.000 55.000 48.000 25.000 130. Cryoglobulin 9.000 30.000 85. Sel LE 14.000 25. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Imunologi 1.000 XVI. Sikatan. CA 12-5 3. Aspirasi Urine Serial 3x 50. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. MCA 7.000 130. 3. Tumor Maker 1. Biopsi jaringan besar 4.000 85. sumsum tulang) Sitologi 1.000 55.000 60. T Cel dan B Cel 16. 5.000 65.000 25. Test Kehamilan 55. abdomen. FNAB deep (thorax. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 45.000 60.XIV. 140.000 85. SMA (smooth muscle anti body) 15. IgE 11.000 60. 4. Biopsi jaringan kecil 2. 45. Biopsi Khusus (hati.000 45. 7. a.000 115.000 60. CEA 6.000 45.000 4. IgA / IgG / IgM 10.000 XV. Anti Kappa 5.Cairan.000 45.000 45.

000 120. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Perfusion Lung Scan 10. I.000 70.000 70.000 125.000 325. Analisa Jantung 3.000 110. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Phlebogr afi 14. Arteriografi 5.000 90.000 65.000 60.000 165.000 45. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Abdomen 3 Posisi 2. Mamogra fi 10.000 375. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 170.4.000 75. Hepatobiliary scan 6. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 II. RPG 16.000 70. Fistulagra fi 7. Thyrois Uptake & Scan 18.000 300. Brain Spect 4. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Myelografi 12. Oesophagu sgrafi 13.000 150. JENIS PELAYA NAN Radiologi 1.000 375. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Usus Kecil / Besar 21. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 300.000 45.000 300. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. MCU 11.000 375. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Sistografi 17.000 475.000 200.000 175. Uretografi 20. Hepatogram 7.000 200. Gastrogra fi 9. Cholecystrografi 6.000 170. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 325.000 30.000 55.000 200.000 70.000 300.000 55.000 80.000 250. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. . Hysterosalpingografi (HSG) 8. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 170. Appendikogram 4. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Survey Tulang 18.000 375.000 150.

5. 4.000 140.000 13. 21. 23. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 70.000 140.000 60. 12. 34. 9.000 95.000 100. 16.000 65.000 100. 35. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiograp hi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 225. 13. 41. Aspirasi. 25.000 135. 30.000 60.000 95. 14. 24. 28.000 60.000 225. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 70. 10.000 100. 39. 42. 6. 27. 19.000 90. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 36. 31. 17.000 100.000 100. 18.000 140. 7.000 . 3. 37.000 60. 15.000 315.000 100. 1. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 55.5.000 140.000 100.000 140.000 70. 20.000 215.000 185. Pancreas.000 60. 2.000 55. 29. 11.000 190.000 70.000 225. 8.000 100.000 60.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. Thyroid. 40. 32.000 45. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 22. Lien. 26. 38.000 140.000 65. 33.

Pemeriksaan CT Scan : 6.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYA NAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. NO.000 22 . 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 650. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.6.000 450.2.1.000 550. NO.000 750.

I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. TINDAKAN MEDIS A. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.500 2. 2. Paket IIIB.1.2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.000 27. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).IV. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Tarif Paket IIIA NO.2.1.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimal is Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasent ense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2. Tarif Paket III B NO.3. Pelayanan RITL Paket III B 2.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.2.000 65. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabra si Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .000 2.1.

IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3.000 2. Pelayanan RITL Paket III C 2. Tarif Paket III C NO. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.3.2.000 250.1.3.

000 1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO KELAS RUMAH SAKIT TARIF Rp 1. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.000 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D 27 . Kelompok III 2.100. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Operasi Khusus 2. yaitu : 2. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.300. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.1. B.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1. Kelompok I 2. maka dilakukan Direktur kesepakatan RS setempat antara untuk Tim Pengelola melakukan Jamkesmas Kabupaten/Kota terhadap jenis dengan dan tarif penyetaraan pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.1.4.2.1.3. Kelompok II 2.

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretropla sti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/ otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan /Obgyn V VI VII Mata Onkology Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. sindatili.1.

Coarctasio Aorta Repair. AVSD. REV. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. BCPS tanpa CPB. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 7.000. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.000. ASD + PV/MV repair.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. AP window repair. Laparato my Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Pleurodesis. APVD. Redo CABG.000 5 48. Bental.000 2 14. Amputas i. Repair Vaskular Ring.3.000 6 7 65. MV/AV/PV/TV Replacement.000. Penyadapan + CABG. Embolectomy.000. MIDCAB.000. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.1. Pulmonary Artery Banding. Perikardiectomy. Pemasangan WSD. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawa tan) Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000 3 20.000 29 . Brock. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Rastelli. TMR. BCPS on CPB.600. Bypass Femoral. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Unifokalisasi MAPCA. TOF.000 4 33.000. Batista.000 55.

500.1.0 00 2.0 00 1.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.750.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hys trecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepha ron Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheo stomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .

000 2.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoide ctomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periuret er Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.1.200. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.500.000 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3.

I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabeku lektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobek tomi Mandibulektomi Marginal is Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .3.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.

Vaskuler 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyelopla sty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneos tomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula X Urology XI.

000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.2.000 4.000 NO.000 5.000 6.000.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 5.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 5.000 4.000 3.000 4.000.000 3.000.000 4.000.000.000.000 5.000 4.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000 5.000 6.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompre si Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000.000 4.000.000.000.000.000.000 5.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.

000 24. 000 24.500. 000 24.000.0 00 4.000.0 00 4. 000 24.0 00 11.0 00 6.0 00 24. HIP. 000 24. 000 10.500.000. 000 9.0 00 4. 000 24. 000 24.0 00 4.000.0 00 6. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.500.000.500.000.000.000. Tulang Belakang.000.000. 000 13.000.0 00 7. Stereotaxy sederhana b.000.000.500.0 00 3.VI Orthopedi 1 2 3 4 5 VII Paru 6 7 8 Paket A Bedah Paru. 000 14. Elbow) tidak termasuk alat Microsurgery Scoliosis Spondilitis 3. terdiri dari : Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 6 7 8 Paket 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Air Plumbage Dikortikasi Lobektomi Muscle Plombage Pnemonektomi Segmentektomi Torakoplas ty Torakotomi B Bedah Paru.000. Stereotaxy kompleks c. Operasi kurang 1 jam b.000. Percuteneus Kordotomi d.0 00 7.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a. Fraktur Pelvis) Ganti Sendi (total knee. 000 24. 000 24.0 00 7. 000 VIII Plastik IX Saraf 2 3 4 5 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate crew) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynos tosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000. Operasi lebih 4 jam 35 24.000.0 00 4. Operasi kurang 4 jam b.500. 000 24.0 00 3.000.000.000.000. 000 . P.000.0 00 4.000.0 00 4. 000 4.0 00 3.000.000.0 00 4.0 00 12.000.000.000. 000 24.000.000.

2.000.000.000.1. Bedah konvensial Neurektomi/N eurolise Operasi Tulang Punggung : 11.500. 000 9. Operasi kurang 4 jam b.000 9.0 00 3. Kompleks 11.000 7. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.500. Tumor spinal a. Laminektomi a. 000 11.500.000.000 7. Fusi Korpus Vertebra a. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 7.1.000 4.000 10. Approach Posterior b.000. 000 9.500.000 7.000.500.000.000.000.000 4. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 12.500. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000.500.000 9. 000 9. 000 12. 000 9.000. 000 13.000.000.000 .000 8.000. Bedah Mikro : a.000.000 4.000.000 4. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000.000 9.000.000 10.000 4.000.000 10.2.1.000.000. Sederhana b. Daerah Kraniospinal b.3.000 4.000 6. Daerah Cervikal c. Approach Anterior 11.000.000 4.500.2.000 4. N.500.500.000.1.2.000 3.000 5.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+E ndoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000.000. 000 10.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Kranial (anterior/past erior) 15. Operasi kurang 4 jam b.000 4.000.000 4. 000 9.

000.000.000 4.0 00 4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000.000 4.000 7.000 4. C.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperiton eal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovask uler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000.000.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000.000.000 4.000.000.000 7.000 7.000.000 4.000 4.000 4.000.0 00 4.000.000 4. 2.000.000 4.000 4.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 7.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000.000 4.000. 37 .000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaa n.000 4.000.000 7.000.

000.000 4.000 9.000.000.000.000 8.000.000 7.000 9.000 10.000 6.000 9.000 6.000.000.500.000.000.3.000 6.1.000 8.500.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3. 1. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastra si Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif TARIF Rp.000.000 38 . 5.000.000 7.000 7.000 1.000.000 3.000 8.000 6.000.000 TARIF Rp. Radiasi Eksterna High Techn ology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 2 3 3.000 2.000 3.000.000 10.000 4.000.000.000 4.000.000 5.000. 6. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implanta si B Payudara Implantasi C Payudara Implanta si A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implanta si A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000.000.000 3.2.000.500.000 5.000.000.3.000 4.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.500. Per abdominam 39 750. dan pelayanan obat. 700.000 1. c.000 . Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. JENIS TINDAKAN RS Kelas A & B Rp. d. 2. 3. a.3. PELAYANAN PERSALINAN 1.750. 350. termasuk perawatan untuk bayi. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.000 1. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. 300. e.4. f.000 500. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. luar paket.000 V. Per vaginam b. tindakan persalinan.000 1. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF NO.000 RS Kelas C & D Rp. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan b. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 600.

000 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Darah. Jenis Pelayanan : Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. PELAYANAN DARAH.000. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit 2.000 700.000 650. pelayanan one day care.500.000 MRI 6. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Rp. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 5. PELAYANAN OBAT 1. Tarif Transplantasi Organ NO. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO.VI. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. 850. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. pelayanan di unit gawat darurat. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. ESWL. . Tarif Pelayanan Darah NO. rawat inap tingkat lanjutan.000 VII. ESWL. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.

3 2.2 2.2. VIII. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika JAMKESMAS 2008 berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program 3. 4.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .

000 800.000 90. BNO Abdomen 3 posisi. cardiac. TPM 42 Tarif (Rp) 3.150.250.0 00 B. Thyroid Scanning. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.000 1. Bronchodilator test. RJTL. Rhenography.0 00 2. Holter + BP monitor. Laser Doppler. Oesophagography. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. First Pass Colon Inloop. Holter. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Pacemaker. Renal. SGPT. Bronchography. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). gula darah. elektrolit atau kultur specimen) 2. Laboratorium lengkap (lipid.350. Konsultasi Program + Fase I 2.000 1. 3.00 200. Bone Survey (OMD). CT scan cardiac tanpa kontras. Lung Scan. Transcranial Pletysmography. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1.000 . Brain. Brain Spect.000 540. Tilt Table Test. USG Abdomen. Bone. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Paket Kelompok V Thalium Scanning. BNO – IVP. SGOT.0 00 IV 600. CT Scan umum tanpa kontras 4. BP Monitor. Rawat Jalan Ulangan 3. Spirometri.000.000 600. Paket Kelompok I Treadmil.000.000 II III 300. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. TCD (Trans Carnial Doppler). Liver. UGD.000 1. CT scan umum dengan kontras. Paket Kelompok II Echocardiography Color. creatinin. Punksi Pleura. abdomen. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No 1 Jenis Pelayanan Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Rawat Jalan Pertama 2.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Cardiopulmonary Stress Test. Stress Test Echocardiography (TSE). Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. CT scan dengan kontras . Gawat Darurat Sederhana 2. Bronchoscopy ± biopsy.

Embolisasi lengkap. 000 C. ASO (Amplatzer Septal Occluder).PPM (Permanent Pacemaker). Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. 000 7 26. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000. 000 23. BAS+Sadap+Angio. PDA Coil Occlusion (1 set).000.000. Kasus Sederhana 2. 000 9 42.000 4 9. Koroner).000 per stent 4. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgi cal ICVU 1.000. PTA Subclavia.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000. Arteriografi. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. 000 6 15. 7. PTA Carotis tanpa Stent.000. Kasus Sederhana 2. 000 10 50. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. PDA Coil Occlusion (1 set). PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Venografi.000. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Perikardiosentesis.000.200.000.000. 000 II .000 3 5. koronografi + PTCA dengan 1 stent. EPSS. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. Femoralis. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Valvular. 000 8 34. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000. 000 10.000 5 12.000 14.000.200. Renalis dengan Stent.

Pleurodesis. BCPS tanpa CPB. Unifokalisasi MAPCA. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawa tan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Penyadapan + CABG.000. Amputasi. Paket Kelompok V Fontan. Paket Kelompok III BT/central shunt. MIDCAB.000.D. 000 48. Rastelli. Brock.000 72. Laparatomy 2. Repair Vascular Ring.000.000.000 105.000. Pemasangan WSD. TOF. Amputasi. Brock. MV/AV/PV/TV Replacement. Extirpasi Tumor Cardiac 5. 000 55. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000. bypass femoral. Perikardiectomy.600. Bental. REV. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok V Fontan.000. AP Window Repair. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. carotidendarterectomy 4. ASD + PV/MV repair. Laparatomy 2.000.000. Paket Kelompok III BT/central shunt.000 Tarif (Rp) 14. 000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.000. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. AVSD. VSD Closure + AV Replacement 7.000 90. Coarctasio Aorta Repair. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). 000 20. Perikardiectomy. Extirpasi Tumor Cardiac 5. BCPS tanpa CPB. AVSD. Embolectomy. AP Window Repair. Pleurodesis. ALCAPA . Paket Kelompok VI 44 19. Coarctasio Aorta Repair. Rastelli. TOF. Ligasi PDA 3.000. Embolectomy. Ligasi PDA 3. 000 . Paket Kelompok I Debridement. 000 65. APVD. 000 33. Pemasangan WSD. carotidendarterectomy 4.000.000 23.000 32. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. TMR. BCPS on CPB. Redo CABG.repair 6. bypass femoral. Unifokalisasi MAPCA. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Repair Vascular Ring. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.repair 6. ALCAPA . REV. BCPS on CPB. Paket Kelompok I Debridement. Batista. APVD.

000 3.000 400. 000 16. 000 45 .Penyadapan + CABG. 000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. 000 2.000 250. Redo MVR/AVR /TVR/PVR 115. MIDCAB. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 18.500. Redo CABG.000 15. d.800.000.300. VSD Closure + AV Replacement 7.000 200. f. e.100.000.CABG On Pump. 000 29.000 300.000. MV/AV/PV/TV Replacement. c. Bental. TMR. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Batista.000 300. b.

000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000. 000 14 68.000. 000 15 30. 000 32.000. 000 13 36. 000 62. 000 44.000.500.000. 000 46 . 000 70. 000 16 85.000.000. 000 17 18 19 20 53.

BKPM.BKIM . BP4.BBKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BKMM.

Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 5.7 Blok B R. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Telp/Fax: (021) 527 9409. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. 8. 7.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. H. Rasuna Said Blok X-5 Kav.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 2.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 6. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.713 Jl. 4. 3. .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->