P. 1
Surat Kebenaran Aktiviti Koku

Surat Kebenaran Aktiviti Koku

|Views: 35|Likes:
Dipublikasikan oleh Hamzah Amir

More info:

Published by: Hamzah Amir on Mar 15, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/05/2013

pdf

text

original

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI BEHRANG, FELDA SUNGAI BEHRANG, 35820 SLIM RIVER, PERAK DARUL RIDZUAN. NO.

TEL/FAX : 054542679 BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI KOKURIKULUM DI LUAR KAWASAN SEKOLAH PERINGKAT KEBANGSAAN / NEGERI / DAERAH / SEKOLAH (Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor) Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga)

…………………………………………..bin / binti ……………………………........ Dengan ini memberikan kebenaran kepada (nama anak) …………………………… ……………………………………………. ……………………………………………………… dari Sekolah Behrang pada SK Sungai Behrang Negeri Perak untuk menyertai aktiviti oleh Unit Kokurikulum, SK Sungai Padang SK Sungai Behrang. Perkhemahan Perdana yang dikendalikan No. Kad Pengenalan

29 hingga 31 Oktober 2010 di

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C). Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ……………………………………………. (R) : …………………………………………………… (P) : ……………………………………………. Sekian, terima kasih. Adalah saya yang benar, ………………………………………………………… (Nama : ) ……………………………………. (No. KP :……………………………………………) Tarikh :

Diakukan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

1705100000010

Disahkan oleh Pengetua Sekolah : ………………………………………………………… (Nama : ) ……………………………………… (No. KP :……………………………………………)

Tarikh : Cop :

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI BEHRANG, FELDA SUNGAI BEHRANG, 35820 SLIM RIVER, PERAK DARUL RIDZUAN. NO. TEL/FAX : 054542679 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK. (Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, Sila isikan maklumat yang tepat mengenai kesihatan pelajar) NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA NAMA PENUH MURID JANTINA NO. K.P/S.L NO. TEL. RUMAH Perkhemahan Perdana 2010 Padang SK Sungai Behrang Sekolah 29.10.2010 TARIKH AKHIR KETURUN AN NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TEL. BIMBIT PENJAGA 31.10.2010 AGAM A

1705100000010

REKOD PERUBATAN : Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN Χ JIKA Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah bermasalah pernafasan atau asma Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah alami sakit jantung

YA

TIDAK

“TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah mengalami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit

berjangkit atau cirit birit? SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai. Tanda Tangan Peserta&Nama : Disahkan oleh Pengetua/G.Besar : Tarikh Tandatangan

……………………………………………

…………………………………………………..

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI BEHRANG, FELDA SUNGAI BEHRANG, 35820 SLIM RIVER, PERAK DARUL RIDZUAN. NO. TEL/FAX : 054542679 BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI KOKURIKULUM DI LUAR KAWASAN SEKOLAH PERINGKAT KEBANGSAAN / NEGERI / DAERAH / SEKOLAH (Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor) Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga)

…………………………………………..bin / binti ……………………………........ Dengan ini memberikan kebenaran kepada (nama anak) …………………………… ……………………………………………. ……………………………………………………… dari Sekolah SK Sungai Behrang Negeri Perak untuk menyertai aktiviti LAWATAN SAMBIL BELAJAR yang dikendalikan oleh Unit PSS & BK), SK Sungai Behrang pada 3.11.2010 di Kuala Lumpur. Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C). Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. No. Kad Pengenalan

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ……………………………………………. (R) : …………………………………………………… (P) : ……………………………………………. Sekian, terima kasih. Adalah saya yang benar, ………………………………………………………… (Nama : ) ……………………………………. (No. KP :……………………………………………) Tarikh :

Diakukan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

1705100000010
Disahkan oleh Pengetua Sekolah : ………………………………………………………… (Nama : ) ……………………………………… (No. KP :……………………………………………)

Tarikh : Cop :

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI BEHRANG, FELDA SUNGAI BEHRANG, 35820 SLIM RIVER, PERAK DARUL RIDZUAN. NO. TEL/FAX : 054542679 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK. (Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, Sila isikan maklumat yang tepat mengenai kesihatan pelajar)

NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA NAMA PENUH MURID JANTINA NO. K.P/S.L NO. TEL. RUMAH

LAWATAN SAMBIL BELAJAR KUALA LUMPUR SEKOLAH (PSS & UBK) 3.11.2010 TARIKH AKHIR KETURUN AN NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TEL. BIMBIT PENJAGA AGAM A

1705100000010

REKOD PERUBATAN : Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN Χ JIKA Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah bermasalah pernafasan atau asma Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah alami sakit jantung

YA

TIDAK

“TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah mengalami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit? SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai. Tanda Tangan Peserta&Nama : Disahkan oleh Pengetua/G.Besar : Tarikh Tandatangan

………………............................... .........................................

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI BEHRANG,

FELDA SUNGAI BEHRANG, 35820 SLIM RIVER, PERAK DARUL RIDZUAN. 4542679

NO. TEL/FAX : 05-

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI KOKURIKULUM DI LUAR KAWASAN SEKOLAH PERINGKAT KEBANGSAAN / NEGERI / DAERAH / SEKOLAH (Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor) Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga)

…………………………………………..bin / binti ……………………………........ Dengan ini memberikan kebenaran kepada (nama anak) …………………………… ……………………………………………. ……………………………………………………… dari Sekolah SK Sungai Behrang Negeri Perak yang untuk menyertai aktiviti ........................................... dikendalikan ................................. No. Kad Pengenalan

oleh ............................................pada

..........................di

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C). Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ……………………………………………. (R) : …………………………………………………… (P) : ……………………………………………. Sekian, terima kasih. Adalah saya yang benar, ………………………………………………………… (Nama : ) ……………………………………. (No. KP :……………………………………………) Tarikh :

Diakukan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

1705100000010

Disahkan oleh Pengetua Sekolah : ………………………………………………………… (Nama : ) ……………………………………… (No. KP :……………………………………………)

Tarikh : Cop :

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI BEHRANG, FELDA SUNGAI BEHRANG, 35820 SLIM RIVER, PERAK DARUL RIDZUAN. NO. TEL/FAX : 054542679 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK. (Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, Sila isikan maklumat yang tepat mengenai kesihatan pelajar) NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA NAMA PENUH MURID JANTINA NO. K.P/S.L NO. TEL. RUMAH

TARIKH AKHIR KETURUN AN NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TEL. BIMBIT PENJAGA AGAM A

1705100000010

REKOD PERUBATAN : Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN Χ JIKA Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah bermasalah pernafasan atau asma Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah alami sakit jantung

YA

TIDAK

“TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah mengalami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit

berjangkit atau cirit birit? SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai. Tanda Tangan Peserta&Nama : Disahkan oleh Pengetua/G.Besar : Tarikh Tandatangan

………………............................... .........................................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->