http://smkardjuna1malang.blogspot.

com

e-mail:smkardjuna1mlg@yahoo.co.id

Reg. Cert. Numb.:494351 QM08

No. Formulir *)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMK ARDJUNA 1 KOTA MALANG
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
I.

IDENTITAS SISWA :
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat Rumah

6. Asal Sekolah
Lulus Tahun

II.

:
:
:
:
:

: ...
: No. Ijasah
: .

IDENTITAS ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK **) :

1.
2.
3.
4.

Nama Orang Tua / Wali

Tempat dan tgl lahir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan

5. Alamat rumah / telp

6. Alamat pekerjaan / telp
7. Anak kandung yang masih
Menjadi tanggungannya
Yang masih sekolah
Saudara yang sekolah di
SMK Ardjuna 1 Kota Malang
8. Hubungan keluarga

:
:
:
:
Rp 100.000 Rp 500.000
Rp 500.000 Rp 1.000.000
Rp 1.000.000 keatas
:
/
:
/
: . Orang
: . Orang
: . Orang, kelas ..
: Paman / Saudara Kandung / Kakek/.**)

III.

PILIHAN PROGRAM KEAHLIAN :

IV.

YANG DILAMPIRKAN BERSAMA FORMULIR INI :

1. Pilihan Pertama
2. Pilihan Kedua

:
:

1. Foto copy STTB/ Ijazah dan STL yang dilegalisasi Kepala Sekolah, masing-masing 5 lembar
2. Surat Keterangan RT/RW dan Foto Copy kartu Keluarga
3. Foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar
Malang, 2013
Mengetahui/menyetujui
Yang mendaftarkan,
Orangtua/wali,

____________________

____________________

*) Diisi oleh Petugas Pendaftaran

**) Coret yang tidak perlu
Halaman
Form

:
:

1 dari
F-Sis-03-4

Revisi
Berlaku

:
:

01
9 Juli 2012