Anda di halaman 1dari 14

KARSINOMA TIROID

(Text Book Reading)

Disusun oleh:

Ponda Hernest Hadinata (0718011071)

Pembimbing:

dr. Wien Wiratmoko GTP, Sp.PA dr. Resti Arania, Sp.PA dr. Muhartono, M.Kes,. Sp.PA

KEPANITERAAN KLINIK PATOLOGI ANATOMI INS. PATOLOGI ANATOMI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG OKTOBER 2012

KARSINOMA TIROID

Karsinoma tiroid relatif jarang di Amerika Serikat dan diperkirakan merupakan 1,5 % dari semua kasus kanker. Kebanyakan kasus terjadi pada orang dewasa walaupun beberapa bentuk, terutama karsinoma papilare, mungkin terdapat pada anak-anak. Predominasi wanita telah ditandai pada pasien yang terkena karsinoma tiroid pada usia dewasa muda dan pertengahan usia, mungkin berkaitan dengan ekspresi reseptor estrogen pada epitel tiroid. Sebaliknya, kasus yang terdapat pada anak-anak dan dewasa lanjut tersebar merata pada laki-laki dan perempuan. Kebanyakan karsinoma tiroid adalah lesi berdiferensiasi baik. Subtipe utama dari karsinoma tiroid dan frekuensi relatifnya termasuk pada : Karsinoma papilare (75 85 % kasus) Karsinoma folikuler ( 10 -20 % kasus) Karsinoma medulare ( 5 % kasus) Karsinoma anaplastik (< 5 % kasus)

Kebanyakan karsinoma tiroid berasal dari epitel folikuler, kecuali karsinoma medulare, dimana berasal dari sel parafolikuler atau sel C. Karena gambaran klinis dan biologis yang unik dan berkaitan dengan setiap varian dari karsinoma tiroid, subtipe tersebut dideskripsikan terpisah.

Patogenesis

Terdapat beberapa faktor genetik dan lingkungan, yang berdampak pada patogenesis kanker tiroid.

Faktor Genetik. Faktor genetik penting pada kedua bentuk familial dan nonfamilial (sporadik) dari kanker tiroid. Kanker medulare familial terjadi pada kebanyakan kasus kanker tiroid yang didapat. Kanker tiroid non medulare familial (variasi papilare dan folikuler) sangat jarang. Gen yang terganggu termasuk dalam variasi histologis kanker tiroid.

Karsinoma Tiroid Folikuler. Diperkirakan setengah dari karsinoma tiroid folikuler terjadi mutasi pada onkogen kelompok RAS (HRAS, NRAS, dan KRAS). Mutasi NRAS umumnya banyak terjadi. Baru-baru ini translokasi unik telah dilaporkan diantara PAXP. Ikatan gen homebox penting pada perkembangan tiroid (lihat dibawah) dan reseptor l aktivasi proliferasi proxisome, reseptor hormon inti yang berdampak pada akhir diferensiasi sel fusi PAX8 PPAR l terjadi pada sekitar 1/3 karsinoma folikuler tiroid, secara spesifik kanker tersebut dengan translokasi t(2;3) (ql3;p25), dimana trerjadi penggabungan juxtaposition dari kedua gen. Karsinoma ditingkatkan oleh setidaknya 2 pembeda dan secara virtual pada jalur molekuler yang tidak overlap. Tumor membawa kedua fusi mutasi RAS atau fusi PAX8-PPAR l dan keduanya jarang memperlihatkan abnormalitas pada kasus yang sama sedikitnya 10 % adenoma folikuler PAX8PPAR l fusi transkrip dan translokasi ini tidak didokumentasikan pada data neoplasma tiroid.

Karsinoma Tiroid Papilare.

Seperti karsinoma tiroid folikuler, karsinoma

papilare juga terlihat meningkat oleh beberapa perbedaan, jalur molekuler yang tidak overlap. Satu jalur termasuk penyusunan kembali reseptor tirosin kinase RET atau NTRKI (reseptor tirosin kinase neutropic 1) dan yang lain termasuk aktivasi mutasi pada onkogen BRAF jalur ketiga termasuk RAS (10 20 % dari karsinoma papilare), mengarahkan bahwa beberapa kanker ini berkaitan dengan adenoma folikuler. RET, berlokasi pada kromosom 10q11, dan NTRKI, berlokasi pada kromosom 1q21, memiliki kelompok reseptor tirosin kinase yang mentransduksi sinyak ekstraseluler untuk sel pertumbuhan dan diferensiasi dan menggunakan banyak efek aliran baliknya melewati jalur sinyal MAP kinase yang dimana-mana. Kedua reseptor normalnya diekspresikan pada permukaan sel

folikuler tiroid. Pada kanker tiroid papilary salah satu inversi parasentrik dari kromorom 10 atau translokasi timbal balik diantara daerah kromosom 10 dan 17 daerah tirosin kinase dibawah kontrol transkripsional dari gen aktif secara konstitusif diatas kedua kromosom ini. Fusi gen yang membentuk ini juga dikenal sebagai ret/PTC ( ret/karsinoma tiroid papilare) dan terdapat pada kira-kira 1/50 kanker tiroid papilare. Frekuensi dari penyusukan kembali ret/PTC secara signifikan lebih tinggi pada kanker papilare dan meningkat pada anak-anak dan pada paparan radiasi. Hampir sama, inversi parasentris atau translokasi NTRKI yang mengaktivasi secara kontitusif daerah tirosin kinase ini yang terdapat pada 5 % sampai 10 % kanker tiroid papiler. 1/3 1/5 dari karsinoma tiroid papiler mengandung mutasi aktif pada gen BRAF, yang mana enkode sinyal perantara pada jalur MAP kinase. Karena penyusunan kembali sinyal dari RET atau NTRKI da mutasi BRAF memiliki efek berlebih pada epitel tiroid (menghubungkan kembali kedua hasil mekanisme pada aktivasi jalur sinyal MAP kinase) , karsinoma tiroid papilare digambarkan setidaknya satu atau abnormalitas molekuler yang lain tetapi tidak keduanya.

Karsinoma Tiroid Medulare. Karsinoma tiroid medulare dibentuk dari sel parafolikuler C pada tiroid. Karsinoma tiroid meduler tipe familial terjadi pada endokrin multipel tipe 2 (MEN-2, lihat dibawah) dan tekait dengan germline RET mutasi neoplasia protonkogen yang berakibat sisa pada ekstrasel yang kaya sistein atau daerah tirosin kinase. Mengawali aktivasi konstitusif pada reseptor. Mutasi RET dapat dideteksi kira-kira 95 % kelompok dengan MEN-2. Sisanya pada sedikit kasus, mutasi mungkin meningkatkan kesulitasn untuk mendeteksi rangkaian promoter atau daerah intronik. Mutasi RET juga akan terlihat pada non familial (sporadic) kanker tiroid medulare. Penyusunan kembali kromosom termasuk RET, seperti translokasi ret/PTS yang dilaporkan pada kanker papilare tidak terlihat pada karsinoma medulare.

Karsinoma Anaplastik. Tumor yang lebih agresif dan mematikan dapat meningkatkan de novo atau oleh dedeferensiasi dan dari papilare berdeferensiasi

baik atau karsinoma folikulare. Titik mutasi inaktif pada supresor tumor gen p35 jarang pada karsinoma berdiferensiasi baik, tetapi sering pada tumor anaplastik.

Faktor Lingkungan. Faktor resiko utama yang menjadi predisposisi kanker tiroid adalah paparan radiasi ionik. Terutama selama 2 dekade pertama kehidupan. Dahulu, terapi radiasi secara bebas digunakan pada terapi beberapa lesi kepala dan leher pada bayi dan anak-anak, termasuk pembesaran tonsil reaktif, jerawat dan tinea capitis. Hingga 9 % orang-orang yang menerima terapi selama anak-anak memiliki perkembangan tiroid ganas setelah itu, biasanya beberapa dekade setelah paparan. Kepentingan radiasi sebagai faktor resiko untuk karsinoma tiroid telah menjadi isu utama oleh karena peningkatan insiden karsinoma tiroid papilare pada anak-anak di pulau Marshall setelah ujicoba bom atom, dan yang terakhir, secara dramatis meningkat pada insidensi karsinoma tiroid anak-anak diantara anak-anak yang terpapar radiasi ionisasi setelah bencana nuklir Chernobyl di Ukraina pada 1986. Lebih dari 400 kasus karsinoma tiroid anak-anak telah di observasi di daerah Belarusia diantara waktu kecelakaan dan sekarang. Jumlah yang jauh meningkat dari insidensi yang biasa di area ini. Lebih dari setengah anak-anak tinggal di daerah yang memiliki paparan radiasi tertinggi.

Goiter multinodul yang panjang telah diusulkan sebagai faktor predisposisi di beberapa kasus. Karena daerah dengan endemik goiter terkait defisiensi iodin. Kebanyakan, tetapi tidak semua, terdapat evidensi yang tidak dapat disimpulkan terkait tiroiditis yang berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma epitel tiroid.

Karsinoma Papilare

Karsinoma papilare adalah bentuk tersering dari kanker tiroid (80 % kasus). Tumor ini dapat terjadi pada usia berapa saja, dan merupakan bentuk utama karsinoma tiroid yang berkaitan dengan riwayat radiasi ionik.

Morfologi. Karsinoma tiroid merupakan lesi soliter atau multifokal. Beberapa tumor mungkin berbatas tegas dan kadang tidak berkapsul, yang lain mungkin menginfiltrasi batas parenkim dengan batas yang tegas. Lesi dapat mengandung area fibrosis atau kalsifikasi dan sering kistik. Pada permukaan yang dipotong, dapat terlihat granul dan terkadang mengandung foci papiler yang dapat dilihat dengan jelas.Diagnosis pasti karsinoma papiler hanya dapat ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopis.Tanda karakteristik neoplasma papilare termasuk yaitu : Karsinoma papilare dapat mengandung cabang papila yang mengandung tangkai fibrovaskular yang dibungkus oleh lapisan multipel dari sel epitel kuboid. Kebanyakan neoplasma, epitel pembungkus papil terdiri dari sel yang diferensiasi baik, seragam, rapi, dan kuboid, tetapi yang lain lebih ekstrim sangat menunjukkan variasi epitel anaplastik yang wajar pada sel dan morfologi. Saat ini, papil dari karsinoma papilare berbeda dari area hiperplastik tersebut. Sebaliknya lesi papilare hiperplastik, papil neoplastik lebih kompleks dan memiliki inti fibrovbaskular yang tebal. Nukleus sel karsinoma papilaris mengandung kromatin yang tersebar halus sehingga sel tampak jernih secara optis dan diberi nama ground glass atau orphan annie. Selain itu, pada potongan melintang invaginasi sitoplasma dapat memberikan gambaran badan inklusi intranukleus (oleh karena itu diberi nama pseudo inklusi). Yang digunakan saat ini, diagnosis karsinoma papilare didasarkan pada gambaran inti meskipun tidak ada gambaran papilare. Struktur kalsifikasi yang terpusat disebut psamoma bodies sering terdapat didalam lesi, biasanya di dalam inti inti papil. Struktur tersebut hampir tidak pernah ditemukan pada karsinoma folikuler dan medulare, karena itu, ketika ada, hal tersebut merupakan indikasi kuat bahwa lesi tersebut adalah karsinoma papilare. Dikatakan bahwa sewaktu-waktu psamomma body ditemukan didalam nodus limfatikus atau jaringan peritiroid. Karsinoma papilare yang tersembunyi harus dipertimbangkan.

Foci dari invasi limfatik oleh tumor sering timbul, tetapi keterlibatan pembuluh darah secara relatif tidak sering, terutama pada lesi yang lebih kecil.

Metastasis ke dekat nodus limfatikus cervical diperkirakan terjadi hingga setengah kasus.

Terdapat variasi bentuk dari karsinoma papilare yang penting untuk dikenal karena mereka dapat menyerupai lesi lain dan memiliki gejala klinis yang unik. Variasi tanpa kapsul terdapat sekitar 10 % dari seluruh karsinoma papilare. Hal ini biasanya terbatas pada glandula tiroid, adalah well-encapsulated, dan jarang terdapat penyebaran hematogen maupun limfogen, dan oleh karena itu dapat dengan mudah terbatas pada adenoma jinak. Pada kebanyakan kasus, varian ini memiliki prognosis yang sangat baik.

Variasi foliculer memiliki karakteristik pada inti dari karsinoma papilare tetapi hampir seluruhnya arsitektur folikuler. Dengan nyata, tumor mungkin encapsulated, dan secara fokal, psamomma bodies dapat terlihat. Variasi folicular ini masih menunjukkan reaksi secara biologis seperti karsinima papilare umumnya selama mereka menemukan kriteria inti untuk diagnosis kanker papilare. Karsinoma folikuler yang sebenarnya, sebaliknya, kurang memiliki gambaran inti, secara berkala menunjukkan invasi capsular dan vascular, dan memiliki prognosis yang kurang baik. Diagnosis banding dari lesi tiroid dengan arsitektur folikular disimpulkan pada tabel berikut :

Non Neoplastik Nodul hiperplastik pada goiter

Neoplastik Adenoma folikuler Karsinoma folikuler Variasi folikuler dari karsinoma papilare

Variasi sel yang panjang ditandai dengan sel kolumner yang panjang dengan sitoplasma yang sangat eosinofilik melapisi struktur papilare. Secara khas, sel setidaknya dua kali panjang lebar (karena itu disebut variasi sel panjang). Tomor tersebut cendrung terjadi pada individu yang lebih tua dan biasanya sebagian besar dengan invasi vaskular, pelebaran extratiroid, dan metastasis cervical dan jauh. Dan baru saja telah ditunjukkan lebih dari setengah variasi sel panjang mengandung translokasi ret/PTC yang memberi potensi mitogenik yang lebih besar daripada ret/PTC yang telah diamati pada kanker tiroid papilare yang biasanya. Adanya abnormalitas genetik ini mungkin menghasilkan perilaku yang lebih agresif.

Variasi sklerotik difuse yang tidak biasa dari karsinoma papilare terjadi pada individu yang lebih muda, termasuk anak-anak. Tumor ini tidak mempunyai masa, tetapi lebih dengan goiter bilateral. Sensasi karakteristik berpasir ini untuk memotong permukaan lesi berkaitan dengan adanya psamomma bodies yang berlebih. Tumor menunjukkan pola pertumbuhan papilare yang menonjol, bercampur dengan area solid yang mengandung sekumpulan sel skuamosa (morula skuamosa). Sel neoplasma menunjukkan gambaran inti klasik pada neoplasma papilare. Seperti usulan namanya, terdapat perluasan, difus fibrosis diseluruh kelenjar tiroid, sering berhubungan dengan infiltrasi limfosit yang menonjol, memacu tiroiditis hasimoto. Sel neoplastik memiliki kecendrungan aneh untuk menyerang chanel limfatik intratiroid; karena itu, nodul metastasis terdapat pada kebanyakan kasus.

Tumor trabekular berhialin. Grup yang termasuk adenoma dan karsinoma, baru-baru ini telah dianggap sebagai varian dari karsinoma papilare, didasarkan pada adanya penyusunan kembali gen ret/PTC pada 30 % sampai 60 % dari tumor. Mereka dikelompokkan oleh pola pertumbuhan organoid, dengan sekumpulan dan trabekula dari sel tumor yang diperpanjang dalam stroma fibrovaskular; pada pandangan pertama, tumor dapat menyerupai paraganglioma extraadrenal. Hialinisasi intraseluler dan extraseluler keduanya menonjol dan membuat warna merah jambu pada tumor pada pemeriksaan mikroskom

pembesaran lemah. Gambaran inti menyerupai karsinoma papilare klasik, dan psamomma bodies mungkin ada. Adenoma trabekular terhialinisasi merupakan terenkapsulasi baik, ketika karsinoma menuntukan kapsul dan/atau invasi vaskular.

Gambaran Klinis. Kebanyakan karsinoma papilare mempunyai nodul tiroid asimtomatik, tetapi manifestasi awal mungkin berupa massa di nodus limfatikus cervical. Yang menarik, adanya metastasis getah bening saja, tampaknya tidak banyak berpengaruh pada prognosis tumor ini yang umumnya baik. Karsinoma ini, yang mana biasanya single nodul, berpindah dengan bebas selama menelan dan tidak dapat dibedakan dari nodul benign. Serak, disfagi, batuk, atau dispnea mengarahkan pada penyakit lanjut. Pada sebagian kecil pasien, telah terjadi metastasis hematogen saat diagnosis ditegakkan, terutama ke paru.

Variasi tes diagnosis telah digunakan untuk menolong memisahkan yang jinak dari nodul tiroid maligna, termasuk skening radionuklide dan FNA. Peningkatan dalam analisis sitologi membuat FNA sitologi sebagai tes yang dapat dipercaya untuk membedakan antara nodul maligna dan benign. Gambaran inti sering ditunjukkan dengan baik pada spesimen aspirasi.

Kanker tiroid papilare memiliki prognosis yang sangat bagus, dengan rata-rata masa hidup 10 tahun lebih dari 95 %. Lima persen sampai duapuluh persen pasien memiliki kekambukan lokal atau regional, dan 10 % - 15 % memiliki metastasis jauh. Prognosis pasien dengan kanker tiroid papilare tergantung pada beberapa faktor termasuk usia (umumnya, prognosis kurang baik selama pasien lebih dari 40 tahun), adanya perluasan ekstratiroid, dan adanya metastasis jauh. (stage).

Karsinoma Folikulare

Karsinoma folikuler merupakan bentung tersering kedua kanker tiroid, sekitar 10 20 % dari semua kanker tiroid. Mereka cendrung pada wanita, dan pada usia

yang lebih tua daripada karsinoma papilare, dengan puncak insidensi pada 40 dan 50 tahun. Insidensi karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium, yang mengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular mungkin merupakan predisposisi timbulnya neoplasma. Frekuensi yang tinggi dari mutasi RAS pada adenoma dan karsinoma folikular mengarahkan bahwa keduanya mungkin berhubungan.

Morfologi. Karsinoma folikular merupakan single nodul yang mungkin berbatas tegas atau berinfiltrasi luas. Lesi yang berbatas tegas mungkin sangat sulid dibedakan dengan adenoma folikular menggunakan pemeriksaan makroskopis. Lesi yang lebih besar dapat menembus kapsul dan berinfiltrasi dengan baik diluar kapsul tiroid sampai mendekati leher. Mereka dapat berwarna abu-abu hingga merah muda pada potongan bagian, dan terkadang, sedikit tembus cahaya ketika lebar, adanya folikel yang berisi koloid. Proses degeneratif, seperti fibrosis sentral dan foci kalsifikasi, kadang-kadang ada.

Secara mikroskopis, kebanyakan karsinoma folikular dibentuk oleh sel uniform normal membentuk folikel kecil yang mengandung koloid, mengingatkan pada tiroid normal. Pada kasus lain, diferensiasi folikular mungkin kurang nyata, dan itu mungkin berkelompok atau berlapis tanpa koloid. Terkadang tumor didominasi oleh sel dengan granular berlimpah, sitoplasma eosinofilik (sel Hurthle). Apapun bentuknya, inti kurang menggambarkan karsinoma papilare, dan tidak ada psammoma bodies. Penting mencatat ketidakadanya detil ini karena beberapa karsinoma papilare mungkin terlihat hampir seluruhnya folikular. Lesi folikular dimana gambaran inti khas pada karsinoma papilare dapat di tatalaksana sebagai kanker papilare. Ketika gambaran inti dapat membantu membedakan papilare dari neoplasma folikular, mereka sedikit bernilai dalam membedakan adenoma folikular dari karsinoma folikular invasif minimal. Perbedaan ini membutuhkan sample histologis yang luas dari tumor kapsul tiroid menghubungkan untuk mengeluarkan invasi capsular dan/atau vascular. Patokan untuk invasi vaskular dapat dipakai hanyak pada pembuluh capsular dan ruang vaskular diluar kapsul. Adanya sumbat tumor di dalam pembuluh darah intratumor memiliki sedikit

signifikansi prognosis. Tidak seperti kanker papiler, penyebaran limfatik jelas tidak biasa pada kanker folikular.

Berlawanan terhadap kanker folikular invasif minimal, perluasan invasi dekat parenkim tiroid atau jaringan ekstratiroid membuat diagnosis karsioma jelas pada karsinoma folikular invasif meluas. Secara histologis, kanker ini cendrung memiliki proporsi yang lebih besar dari bentuk pertumbuhan solid atau trabekular, kurangnya fakta bahwa diferensiasi folikular, dan peningkatan aktivitas miotik.

Gambaran Klinis. Karsinoma folikular menunjukkan nodul yang lambat membesar dan tidak nyeri. Sering bermanifeswtasi sebagai nodul soliter yang dingin. Walaupun pada kasus yang jarang, lesi yang berdiferensiasi lebih baik dapat hiperfungsi, mengambil iodin radioaktif, dan menunjukkan nodul hangat. Karsinoma folikular meniliki yang menyerang limfatik; akan tetapi, nodul limfe regional jarang termasuk, walaupun umumnya invasi vaskular, dengan penyebaran ke tulang, paru, liver, dll. Prognosis sebagian besar tergantung pada luasnya invasi dan stage yang ditunjukkan. Karsinoma folikular invasi meluas sering bermetastasis, dan hingga setengahnya meninggal selama 10 tahun. Hal ini berlawanan dengan karsinoma folikular inv asif minimal, yang mana memiliki 10 tahun survival rate lebih besar dari 90 %. Kebanyakan folikular karsinoma di terapi dengan tiroidektomi total, diikuti terapi iodin radioaktif, alasannya menjadi metastasis sepertinya untuk pengambilan iodin radioaktif, yang mana dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan menghancurkan lesi. Karena lesi yang berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien biasanya diterapi dengan hormon tiroid setelah pembedahan untuk menekan TSH endogen.

Karsinoma Medulare

Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin yang berasal dari sel parafolikel, atau sel C, tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma medular mengeluarkan kaslsitonin, yang pengukurannya berperan penting dalam diagnosis

dan tindak lanjut pasca operasi pasien. Pada sebagian kasus, sel tumor mengeluarkan hormon polipeptida lain, seperti antigen karsinoembrionik, somatostatin, serotonin, dan peptida usus vasoaktif (vasoaktive intestinal peptide, VIP). Karsinoma medular muncul secara sporadis pada sekitar 80 % kasus. Sisa 20 % adalah kasus familial yang timbul dalam kaitannya dengan sindrom neoplasia endokrin multipel (MEN) tipe 2A atau 2B atau karsinoma medular tiroid non MEN familial. Mutasi germ line di protoonkogen RET berperan penting pada pembentukan kanker familial MEN dan non MEN. Mutasi protoonkogen RET somatik juga ditemukan pada kasus sporadik. Karsinoma medular sporadik, serta karsinoma non MEN familal, terjadi pada orang dewasa, dengan insidensi puncak pada dekade kelima sampai keenam. Kasus yang berkaitan dengan MEN 2A atau 2B, sebaliknya, terjadi pada usia lebih muda, bahkan mungkin pada anakanak. Sebaliknya, karsinoma medular sportadik sebaik lesi FMTC pada dewasa, dengan insidensi yang jarang pada 40 tahun dan 50 tahun.

Morfologi. Karsinoma medular dapat trimbul sebagan nodul soliter atau lesi multipel yang menyerang kedua lobus tiroid. Pada kasus familial, sering ditemukan multisentrisitas. Lesi besar sering mengandung daerah nekrosis dan perdarahan serta dapat meluas menembus kapsul tiroid. Jaringan tumor berbatas tegas, berwarna abu-abu pucat hingga coklat, dan infiltratif. Hal tersebut mungkin karena perdarahan dan nekrosis pada lesi yang lebih besar.

Secara mikroskopis, karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk poligonal hingga gelendong, yang mungkin membentuk sarang-sarang, trabekula, dan bahkan folikel. Pada banyak kasus, endapan amiloid aselular, yang berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya dan merupakan gambaran khusus pada tumor ini. Kalsitonin mudah ditemukan, baik di dalam sitoplasma sel tumor maupun di amiloid stroma dengan metode imunositokimia. Pemeriksaan mikroskop elektron memperlihatkan granula elektrodense terbungkus membran dengan jumlah bervariasi dalam sitoplasma. Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adalah adanya hiperplasia sel C multisentrik di sekitar parenkim tiroid, suatu gambaran yang

biasanya tidak ditemukan pada tumor sporadik. Meskipun kriteria pasti untuk menentukan apa yang dimaksud dengan hiperplasia masih berbeda-beda, adanya kelompok sel C yang menonjoll tersebar di seluruh parenkim seharusnya menimbulkan kecurigaan kemungkinan adanya tumor familial, bahkan juka tidak ada riwayat keluarga. Fokus hiperplasia sel C diperkirakan mencerminkan lesi prekursor tempat karsinoma medular berasal.

Gambaran

Klinis.

Kasus

sporadik

karsinoma

medular

paling

sering

bermanifestasi sebagai masa di leher, kadang-kadang menimbulkan efek penekanan seperti disfagia atau suara serak. Pada beberapa kasus, manifestasi awal disebabkan sindrom paraneoplasma, disebabkan oleh sekresi suatu hormon peptida (misal diare karena sekresi VIP). Yang jelas, hipokalsemia bukan merupakan gambaran, meskipun kadar kalsitonin meningkat. Pemeriksaan penapisan terhadap anggota keluarga untuk mencari ada tidaknya peningkatan kadar kalsitonin atau mutasi RET memungkinkan deteksi dini tumor pada kasus familial. Seperti dijelaskan nanti, semua anggota keluarga MEN 2 yang memiliki mutasi RET ditawari tiroidektomi profilaksis untuk mencegah timbulnya karsinoma medular; seringkali, satu-satunya temuan histologik pada potongan tiroid dari karier asimtomatik ini adalah terdapatnya hiperplasia sel C atau karsinoma mikromedularis kecil (< 1 cm). Penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa mutasi RET spesifik berhubungan dengan agresifitas karsinoma medular dan kecendrungan pasien dengan MEN 2 untuk berkembangnya tumor endokrin yang bersamaan.

Karsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik tiroid adalah tumor yang tidak berdiferensiasi pada epitel folikel tiroid. Berlawanan dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi, karsinoma anaplastik merupakan tumor yang agresif, dengan angka kematian rata-rata mendekati 100 %. Tumor ini diperkirakan kurang dari 5 % dari seluruh kanker tiroid. Pasien dengan karsinoma anaplastik lebih tua daripasda kanker tiroid tipe

lainnya, dengan usia rata-rata 65 tahun. Sekitar setengah dari seluruh pasien memiliki riwayat goiter multinodul, sedangkan 20 % pasoen dengan tumor ini memiliki riwayat karsinoma berdiferensiasi, dan 20 30 % yang lain memiliki tumor tiroid yang terjadi bersama-sama, sering karsinoma papilare. Penemuan ini memiliki kepastian untuk menganjurkan bahwa perkembangan karsinoma anaplastik yang disebut dedeferensiasi dari tumor berdiferensiasi lain sebagai hasil dari satu atau lebih perubahan genetik, termasuk kehilangan p53 gen supresor tumor.

Morfologi. Secara mikroskopis, neoplasma ini dibentuk oleh sel anaplastik besar, yang mana mungkin memperlihatkan beberapa pola histologis: 1. Besar, sel pleomorfik raksasa, termasuk kadang sel multinucleate raksasa seperti osteoklas; 2. Sel gelendong dengan penampakan sarkomatous; 3. Campuran sel gelendong dan raksasa; dan 4. Sel kecil yang menyerupai itu terlihat pada sel karsinoma kecil yang timbul di daerah lain. Hal ini tidak seperti sel karsinoma yang benar-benar kecil yang terdapat pada tiroid, dan jumlah signifikan dari tumor sel kecilakhirnya terbukti menjadi karsinoma medular atau limfoma maligna, yang mana mungkin saja terjadi pada tiroid tetapi memiliki diagnosis yang baik. Foci dari perbedaan papilare atau folikula mungkin terdapat pada beberapa tumor, mengarahkan bentuk asal dari karsinoma yang berdiferensiasai.

Gambaran klinik. Karsinoma anaplastik biasanya terdapat sebagai masa leher yang membesar dengan cepat. Pada kebanyakan kasus, penyakit telah menyebar diluar kapsul tiroid mendekati struktur leher atau telah bermetastasis ke paru pada waktu gambaran. Gejala kompresi dan invasi, seperti dispnea, disfagia, serak, dan batuk. Tidak ada terapi yang ekeftif untuk karsinoma tiroid anaplastik, dan jenis ini dapat membunuh. Walaupun metastasis pada daerah jauh sering, pada kebanyakan kasus kematian terjadi sekurang-kurangnya 1 tahun sebagai akibat dari pertumbuhan agresif dan membahayakan struktur vital pada leher.