Diziness, Vertigo and Imbalance

Pembimbing: Dr. Yuswandi Affandi Sp.THT-KL Dr. Ivan Djajalaga, M.Kes, Sp.THT-KL

Hesham M Samy, MD, PhD Head of Hearing & Balance Unit, Otolaryngology Department, Minia University, Egypt

Anatomi alat vestibuler

Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga
dalam (labirin) ,terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga dalam , tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membrane. Antara labirin membrane dan labirin tulang terdapat perilimfe. Endolimfe terdapat di labirin membrane. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu kanalis semi-sirkularis horizontal (lateral), kanalis semi-sirkularis anterior (superior) dankanalis semisirkularis posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini terdapat pulautrikulus dan sakulus.

Definisi
Vertigo: merupakan keluhan yang sering
dikemukakan oleh penderita dengan gangguan sistem vestibuler. Ini merupakan keadaan dimana penderita merasa bahwa sekitarnya bergerak,atau dirinya yang bergerak dan biasanya disertai oleh rasa tidak stabil dan kehilangan keseimbangan

Dizziness/pusing: dapat dibagi menjadi

vertigo atau lightheadedness

Imbalance: berupa falling/rasa jatuh. Dapat

disebabkan oleh pusing atau pusing berputar

Epidemiology
Dizziness dan vertigo ini merupakan gejala
tersering yang membuat pasien datang berobat kepada dokter 5-10% dan menjadi 40% pada pasien lebih dari 40 tahun dan pada penyakit meniere <10%

Insidens terjadinya dizziness dan vertigo adalah Pada migrain ditemukan gejala tersebut >40%

Types of vertigo:
Vertigo perifer:Vertigo periferal terjadi jika
terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol keseimbangan Vertigo sentral:Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam otak,khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak dan serebelum (otak kecil).

Vertigo sentral dan perifer

Onset Beratnya keluhan Durasi dan gejala Sifat vertigo Peripheral Tiba-tiba Gejala hebat, episodik Beberapa menitjam Rasa berputar Central perlahan Gejala ringan,kontinue kronik Rasa melayang, hilang keseimbangan

Nystagmus Gangguan lain

Satu arah(+)

Kadang kadang dua arah Tuli, tinitus, mual jarang dan muntah

Etiology Vertigo perifer

Labyrinth Disorders:
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) Labyrinthitis Mnire disease Vestibular neuronitis Acoustic Neuroma

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Sering ditemukan Tidak disertai tinitus dan tuli Vertigo timbul disertai perubahan posisi

kepala tertentu Nistagmus dapat timbul berupa satu arah

Labyrinthitis
Vertigo timbul akibat peradangan pada telingah

tengah/labirin disertai dengn onset tiba-tiba Disertai tuli dan tinitus Labyrinthitis:
Serous Acute suppurative Toxic Chronic

Labyrinthitis
Serous
- Infalamasi pada ENT atau meningeal infection - Vertigo berat disertai mual muntah

Acute suppurative labyrinthitis

Infeksi bakteri akut pada telingah tengah Tuli berat Terapi dengan IV antibiotics

Labyrinthitis
Toxic
Etiology:obat
-Aminoglikosida -Erythromycin -Phenytoin -Quinidine -Alcohol -Vancomycin -Barbiturat -Furosemide -Salisilat

Chronic

Inflamasi yang meluas oleh karena pembentukan fistel dari telingah tengah ke telinga dalam Letak pada horizontal semicircular canal

Penyakit Meniere
Trias: vertigo, tinitus dan tuli
sensorineural Gejala klinis timbulakibat adanya hidrops endolimfa pada koklea dan vestibulu Serangan pertama sangat berat yaitu vertigo disertai muntah Berlangsung beberapa hair sampai beberapa minggu

Vestibular Neuronitis
Etiology: viral/virus
Onset vertigo timbul tiba-tiba dan
berlangsung sampai beberapa hari

Acoustic Neuroma
Tumor yang menyerang nervus VIII Vertigo disertai tuli dan tinitus

Etiology vertigo central

Central Vertigo
Cerebellar Hemorrhage Multiple Sclerosis Head Trauma Neck Injury Migraine Metabolic abnormalities Hypoglycemia Hypothyroidism

Gejala klinis vertigo:

Keluhan dari pasien berupa rasa beputar
atau lingkungannya bergerak Sukar untuk memfokuskan pengelihatan dan tidak ingin membuka mata selama serangan Mual dan muntah, jantung berdebar-debar Nistagmus

Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologi(fungsi

vestibuler atau cerebellar) Pemeriksaan neurootologi(letak lesi di perifer atau central) Pemeriksaan penunjang

Anamnesis

1. Tanyakan bentuk vertigonya 2. Keadaan yang memprovokasi 3. Profil waktu/ONSET: perlahan-lahan/ akut 4. Keluhan yang menyertai : gangguan pendengaran, tinnitus, mual/ muntah 5. Penggunaan obat-obatan : anti konvulsan, streptomisin, alkohol, dll. 6. Adanya penyakit sistemik : DM, Hypothiroid, Hipertensi. Ada/ tidak stress

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik
Tekanandarah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama(denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

Pemeriksaan neurologi
Uji Romberg
Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 2030 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suaratertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertu tup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi,pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti.Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi

Tandem Gait

Post Pointing Tes (Uji Tunjuk Barany)

 Uji Dix Hallpike

Pemeriksaan neurootologi
Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45 di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45 ke kanan lalu ke kiri.Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit,akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali(fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula(nonfatigue). Tes Kalori Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30, sehingga kanalissemisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30C) dan air hangat (44C) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmustersebut (normal 90-150 detik).Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jikaabnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga.Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. VIII,sedangkan directional preponderance menunjukkan lesi sentral.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium rutin atas darah
dan urin sesuai indikasi. Foto Rontgen tengkorak dan leher Pencitraan: CT Scan, Arteriografi, Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pengobatan Vertigo
Terapi kausal Terapi simtomatik Terapi rehabilitasi Brandon-darroft

Pengobatan Vertigo
TERAPI Kausal
Jika ditemukan penyebab vertigo, melakukan tatalaksana yang sesuai untuk underlying disease Terapi simtomatik Golongan antikolinergik: Skopolamin 0.6mg( 3x1), Atropine 0.4mg(3x1) Tidak menimbulkan gejala extrapyramidal Golongan Antihistamin: Dimenhidrinat 50 mg(3x1) Tidak menimbulkan gejala extrapyramidal Golongan benzodiazepin: diazepam 2-5mg(3x1) Tidak menimbulkan gejala extrapyramidal Golongan phenotiazin: klorpromasin 25mg(3x1) menimbulkan gejala extrapyramidal

Pengobatan Vertigo
Terapi rehabilitasi/latihan vestibuler
Pasien duduk tegak di tepi tempat tidur dengan tungkai tergantung; lalu tutup kedua mata dan berbaring dengan cepat ke salah satu sisi tubuh, tahan selama 30 detik, kemudian duduk tegak kembali. Setelah 30 detik baringkan tubuh dengan cara yang sama ke sisi lain, tahan selama 30 detik, kemudian duduk tegak kembali. Latihan ini dilakukan berulang (lima kali berturut-turut) pada pagi dan siang hari sampai tidak timbul vertigo lagi. Latihan lain yang dapat dicoba ialah latihan visualvestibular; berupa gerakan mata melirik ke atas, bawah, kiri dan kanan.

Terapi rehabilitasi/latihan vestibuler

Pengobatan dizziness/pusing
Mengatasi underlying disease