Laporan Kasus Penyakit Pulmonologi

Oleh: Fransiska A.S. Kasma Tikha Devira M. Yunus R. Ferdy K. Puspa Lestari Nurhayati

Pembimbing : dr. Hj. Sukartini Sp.A

Identitas Pasien
Ruang : Melati Nama : An. F Jns kelamin : Laki-laki Umur : 2 tahun 2 bulan Anak kedua dari dua bersaudara MRS : 25 April 2010 pkl. 16.00 Diperiksa : 27 April 2010 pkl. 12.00

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. A Umur : 37 tahun Alamat : Jl. Kedondong Dalam Pekerjaan : Perawat Pendidikan : D3 Keperawatan Ayah perkawinan ke :1 Riwayat kesehatan ayah : tidak ada

Nama Ibu : Ny. L Umur : 34 tahun Alamat : Jl. Kedondong Dalam Pekerjaan : Asisten Apoteker Pendidikan : D3 Apoteker Ibu perkawinan ke :1 Riwayat kesehatan ibu : tidak ada

ANAMNESA
Alloanamnesa dilakukan pada 27 April 2010 pukul 12.00 WITA terhadap Ayah pasien dan pukul 14.00 WITA terhadap ibu pasien. Keluhan Utama Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengalami batuk. Batuk awalnya tidak berdahak, tetapi 10 hari terakhir menjadi berdahak dan sulit untuk dikeluarkan. Dahak kental berwarna putih kekuningan. Batuk terutama di malam hari sekitar 3-4 kali dan mengganggu tidur pasien. Batuk tidak disertai sesak dan terkadang menyebabkan muntah. Terkadang napas berbunyi pada saat tidur malam hari.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 1 minggu SMRS, pasien berobat ke poli anak, tetapi tidak ada perbaikan. Kemudian, dilakukan foto thorax atas permintaan ortu dan didiagnosa bronkopneumonia berdasarkan hasil foto. Pasien lalu dibawa ke dokter spesialis paru dan diberikan pengobatan tetapi tetap tidak ada perbaikan. Pasien minum obat tidak teratur karena kedua ortu bekerja.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga mengalami muntah sebanyak 10 kali tiba-tiba setelah bangun tidur 5 jam SMRS. Isinya cairan dan lendir. Muntah membuat pasien tidak mau makan. Namun selama dirawat, pasien sudah tidak muntah lagi. Pasien juga mengalami pilek sejak 3 hari SMRS. Cairan berwarna putih dan kental.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tidak mengalami demam. Nafsu makan tetap baik. Pasien belum BAB sejak MRS. BAK lancar, tidak nyeri, berwarna kuning jernih. Pasien memiliki alergi terhadap susu sapi sehingga sering bergantiganti susu formula.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada usia 9 bulan pernah MRS dengan diagnosa bronkopneumonia. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang. 2 minggu yang lalu pasien terkena cacar.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan Ibu sehat.

Nenek dari pihak ibu menderita Asma dan Diabetes.

Pertumbuhan dan perkembangan anak

Berat badan lahir : 2900 gram Panjang badan lahir : 51 cm Berat badan sekarang : 10 kg Tinggi badan sekarang : 82 cm Miring : 2 bulan Tengkurap : 3 bulan Tersenyum : 3 bulan Duduk : 8 bulan Gigi keluar : 6 bulan Merangkak : 9 bulan Berdiri : 1 tahun 2 bulan Berjalan : 1,5 tahun Berbicara dua suku kata : > 1 tahun

Makan minum anak

ASI : diberikan sejak lahir Dihentikan : usia 3 bulan Alasan : anak lebih memilih SF Susu sapi/buatan : sejak 2 bulan Jenis susu buatan : Nutrilon Takaran : 4 sendok takar per 100 cc Frekuensi : 10 kali @ 100 cc Buah : 1 tahun Bubur susu : diberikan sebentar Tim saring : tidak diberikan

Makanan lunak dan lauknya : 1 tahun (3 x sehari) Makanan padat dan lauknya : belum diberikan

Pemeliharaan Prenatal
Pemeliharaan prenatal : 10 kali Periksa di : Dokter spesialis kandungan Penyakit kehamilan : plasenta previa Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : Vitamin

Riwayat Kelahiran
Lahir di : di RSU AWS Penolong : Dokter kandungan Berapa bulan dalam kandungan : 35 mgg Jenis partus : SC

Pemeliharaan postnatal : Periksa di : Keadaan anak : Sehat

Keluarga berencana : Ya Memakai sistem : Pil Sikap dan kepercayaan : Tidak percaya

Riwayat Imunisasi
Imunisasi I Usia Saat Imunisasi II III IV

BCG

+ 0 bulan
+ 0 bulan -

////////
+ (ibu lupa) /////////

///////
////////

///////
///////

Polio

Campak

DPT

+ (ibu lupa) + 0 bulan

//////

///////

/////// ///////

Hepatitis B

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27 April 2010 pkl 13.00 WITA

ANTROPOMETRI Berat badan Tinggi Badan TANDA VITAL Tekanan darah Frek jantung Frekuensi napas Suhu aksiler

: 10 kg : 82 cm

: 90/60 mmHg : 130 x/menit : 42 x/menit, dangkal : 36,7C

 Kesan sakit Kesadaran Status Gizi

: Sakit sedang : Compos mentis : Baik

83,3% (rumus Behrman) 2n+8 kg = 2 x 2thn + 8 kg = 12 kg, 10kg/12kg x 100% = 83,3%

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Rambut Mata Hidung Telinga Mulut : warna hitam, tampak sehat : cowong (-), anemis (-), ikterik (-) : sekret serous (+) : sekret (-) : bibir basah, lidah bersih, tonsil normal, faring tidak hiperemis : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Leher Bengkak bawah telinga Bull neck Pembesaran KGB Kaku kuduk Opistotonus Kulit Turgor : Baik

PEMERIKSAAN FISIK
Dada Inspeksi : diam simetris, gerak simetris, retraksi suprasternal (+) Palpasi : thrill (-), krepitasi (-), fremitus raba simetris ka=ki Perkusi : tidak dilakukan karena pasien kurang kooperatif Auskultasi : suara napas bronkovesikuler di ICS 2,3 parasternal line DS, vesikuler di ICS 5,6 midaksilaris line DS. Ronkhi basah -/-, wheezing +/+ Jantung S1/S2 tunggal, kuat, reguler Bising (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi

: datar : soefl, perabaan hepar/lien tidak dilakukan karena anak kurang kooperatif Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : bising usus (+) Ekstremitas Akral hangat, edema (-)

DIAGNOSA BANDING
Diagnosa Banding Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Asma Bronkiale

- Batuk kronik berulang terutama saat malam hari. - Riwayat asma dalam keluarga. - Memiliki alergi. - Tidak ada demam

- Usaha pernapasan meningkat (ditandai dengan respiratory rate meningkat & retraksi suprasternal) - Wheezing (+/+) - Suhu normal

TB Paru

- Batuk kronik berulang

- Wheezing (+/+)

 DIAGNOSA KERJA SEMENTARA Asma bronkiale Frekuensi: Episodik Jarang Derajat Serangan : Stadium I (Ringan)
DIAGNOSA KOMPLIKASI : -

DIAGNOSA LAIN : USULAN PEMERIKSAAN

Darah lengkap Hitung jenis leukosit (utk melihat eosinofilia) Allergic skin test (utk menentukan alergen) Sputum BTA Mantoux Test

USULAN PENATALAKSANAAN
Bed rest Non farmakologis
Banyak minum air putih Hindari makanan yang terlalu manis dan berminyak Hindari alergen

USULAN PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Pemenuhan kebutuhan cairan 10 kg x 100 cc = 1000 cc/hari 1000 cc / 24 jam = 41,6 cc/jam 41,6 cc / 60 menit = 0,69 cc/menit Tetes Makro : 0,69 x 20 = 13,8 = 14 tetes/menit Tetes Mikro : 0,69 x 60 = 41,4 = 42 tetes/menit Ekspektoran Guaifenesin (gliseril guaiakolat) 50 100 mg setiap 4 jam (tidak > 600 mg/hari) Sediaan yang diambil : Cohistan expectorant sy fl I S 3 d.d. 1 cth (prn batuk)

PROGNOSIS
At vitam : Bonam At functionam : Bonam

Resume
Keluhan utama Batuk Anamnesa Sejak 1 bulan SMRS batuk, awalnya tidak berdahak tetapi 10 hari SMRS berdahak dan sulit dikeluarkan. Dahak kental, warna putih kekuningan. Batuk terutama di malam hari dan mengganggu tidur. Setelah batuk terkadang muntah. Napas kadang berbunyi di malam hari. Sesak (-), demam (-). Alergi (+) terhadap susu sapi. Pernah menderita bronkopneumonia, riwayat batuk berulang (+). Nenek dari pihak ibu menderita asma. Pemeriksaan Fisik TD 90/60 mmHg, HR130 x/menit , RR 42 x/menit, dangkal, temp aksiler 36,7C Tonsil normal, hiperemis faring (-), pembesaran KGB leher (-) Retraksi suprasternal (+) Suara napas bronkovesikuler di ICS 2,3 parasternal line DS, vesikuler di ICS 5,6 midaksilaris line DS. Ronkhi basah -/-, wheezing +/+

Resume
Diagnosa banding Asma bronkiale TB paru Diagnosa kerja sementara Asma bronkiale Frekuensi: Episodik Jarang Derajat Serangan : Stadium I (Ringan) Diagnosa lain : Usulan pemeriksaan Darah lengkap Hitung jenis leukosit (utk melihat eosinofilia) Allergic skin test (utk menentukan alergen) Sputum BTA Mantoux Test IgE Tes Faal Paru Usulan penatalaksanaan Bed rest Non farmakologis : banyak minum air putih, hindari makanan yang terlalu manis dan berminyak, hindari alergen Farmakologis : IVFD, ekspektoran (Guaifenesin)

TERIMA KASIH
Generasi yang sehat aset berharga bagi bangsa.