Anda di halaman 1dari 34

PENGOBATAN ANTIMIKROBA

Pengobatan awal shigellosis dgn antibiotika yg tepat memperpendek lama sakit dan mengurangi resiko komplikasi yg serius serta kematian. Nmn demikian, pengobatan seperti itu hanya efektif bila shigella sensitif terhadap antibiotika yg diberikan.Bila pengobatan terlambat atau antibiotika diberikan tdk sensitif, bakteri mungkin menyebabkan kerusakan usus yg luas dan msk ke dlm sirkulasi darah yg menyebabkan septikemi, kelemahan dan kadang2 syok septik.Komplikasi ini lbh sering terjadi pd anak yg krg gizi atau bayi dan mungkin fatal.

Karena sensitivitas shigella terhadap antibiotika tdk dikethui, sangat penting utk menggunakan antibiotika yg diketahui msh sensitif terhadap shigella di daearh ini. Trimethoprim sulfamethoxasone biasanya merupakan pilihan tetapi di bbrp daerah ampicilin juga efektife (lih lamp, 6) Meskipun pengobatan dianjurkan utk 5 hr, seharusnya ada perbaikan setelah 2 hr, mis : berkurangnya panas, sakit dan darah dlm tinja serta berkurangnya frekuensi B.A.B.

Bila tdk terjadi antibiotik hrs dihentikan dan diganti dgn

yg lain. Di bbrp daerah mungkin bisa diberikan asam nalidixat. Meskipun bakteri lain seperti Campylobacter jejuni dan Salmonella dpt disebabkan disentri, biasanya penyakitnya lbh ringan dan sembuh sendiri (self limiting diarrhoea). Anak dgn disentri tdk hrs diobati secara rutin untuk amobiasis. Pengobatan hrs diberikan hanya bila ditemukan trofozoit E histolitika yang mengandung sel darah merah dalam tinja berdarah menetap setelah pengobatan dgn 2 antibiotika berturut2 (masingmasing diberikan untuk 2 hari) yang biasanya efektif untuk sigella. Pengobatan yg dipilih untuk disetri ameba adalah metronidazol [lihat lampiran 6].bila disentri

disebabkan oleh E.hitolitika perbaikan akan terjadi dalam 2-3 hari setelah pengobatan.

Cairan
Anak dgn disentri harus disentri hrs dievaluasi

utk tanda2 dehidrasinya dan diberi pengobatan yg sesuai (lih unit 3-5). Semua penderita disentri hrs diberi air dan cairan lain yg dianjurkan selama sakit, terutama bila diserati panas.

Pemberian makanan
Anak dgn disentri hrs diteruskan pemberian

makananya utk mencegah atau mengurangi kekurangan gizi. Pemberian makanan mungkin sulit, karena adanya anoreksia.Petunjuk umum pemberian makanan pd rencana pengobatan A (unit 4 dan 7) hrs diikuti.

Tindak lanjut
Kebanyakan penderita disentri menunjukkan perbaikan

yg besar dlm 2 hr setelah pengobatan dgn antimikroba yg efektif. Penderita ini hrs diberi pengobatan selama 5 hr dan biasanya tdk membutuhkan tdk lanjut.Penderita lain hrs diikuti dgn seksama terutama pd anak yg tdk memperlihatkan perbaikan dlm 2 hr dan akan yg mempunyai resiko tinggi terhadap kematian atau komplikasi lain. Anak yg beresiko tinggi (mis:bayi anak krg gizi, anak yg tdk mendpt ASI dan mereka yg mengalami dehidrasi hrs sering diawasi baik penderita bila rawat jalan atau dimasukkan ke RS utk rawat inap.Penderita disentri dan malnutrisi berat secara rutin hrs diberi antimikroba lain sep dijelaskan diatas.

Pencegahan
Mikroorganisme yg menyebabkan disentri

ditularkan melalui tangan, makanan, dan air yg tercemar tinja. Penularan Shigellosis melalui tangan sangat efisien karena hnya dibutuhkan jlh kuman shigella sgt sedikit (10-100 kuman )utk menimbulkan sakit. Cara pencegahannyaialah cuci tangan yg bersih seblm msk dan seblm makan serta penggunaan jamban yg higenis. Hal ini dijelaskan pada unit 8.

Diare Persisten
Defenisi, etiologi dan kepentingan

Diare persisten adlh episod diare yg berakhir

dlm 14 hr atau lbh (lih Unit 1).Sekitar 10% episod diare akut menjadi persisten. Diare persisten sering menyebabkan status gizi memburuk dan menyebabkan meningkatnya kematian. Diare persisten tsbmenyebabkan sekitar 35% dr semua kematian krn diare dan sebesar 15% diare persisten berakhir dgn kematian. Tdk ada penyebab yg tunggal walaupun Shigella, salmonella dan Ecoli enteroagregatif mkn punya peran lebh besar dr pd kuman lain.

Cryptosporidium mgkin jg pting pd penderita gizi buruk atau imunodefisiensi. Se jlh bakteri patogen lain dan protozoa ditemukan dgn frekuensi hampir sama pd kasus2 diare akut

persisten, tetapi perannya dlm etiologi penyakit ini tdk jelas. Terlepas dr penyebabnnya, diare persisten menyebabkan kerusakan mukosa usus yg luas, terutama memendeknya vili dan berkurangnya produksi enzim disakaridase. Keadaan ini menyebabkan pengurangan absorbsi zat2 makanan dan mgkin menyebabkan timbulnya penya se sdh infeksi sesungguhnya terberantas.

Faktor Resiko
Telah dikenal be brp faktor resiko utk diare

persisten, yaitu : Krg gizi -- keadaan ini memperlambat perbaikan epitel usus yg rsk, dan menyebabkan diare berkepanjangan. Baru dikenalkan dengan susu sapi atau formula -- hal ini dpt berupa intoleransi laktosa, hipersensitif ter hdp protein susu, pencemaran susu oleh bakteri atau be brp mekanisme lain. Susu sapi merupakan faktor penting pd 30-40% episod diare persisten.

Melemahnya imunitas keadaan ini

terlihat pd anak2 dgn gizi buruk, selama atau se sdh menderita campak atau infeksi virus lain dan pd penderita AIDS. Diare yg baru saja terjadi ini meliputi anak2 yg sebelumnya mengalami episod diare akut atau diare persisten. Pengetahuan bbrp faktor ini membantu mengenali anak2 yg lbh mdh mengalami diare persisten dan pd bbrp keadaan membantu dlm pengobatan.

Dampak terhadap gizi


Diare persisten sebagian besar adalah

penyakit gizi. Keadaan ini lbh byk terjadi pd anak2 yg sdh kurang gizi dan diare persisten itu sendiri merupakan penyebab penting krg gizi. Satu episod diare persisten dpt berakhir dlm 3-4 mgg atau lbh dan menyebabkan kehilangan BB yg dramatik, kadang2 menyebabkan gizi buruk dlm waktu cepat, mis : marasmus. Kehilangan BB selama diare persisten disebabkan karena berkurangnya absorbsi makanan, terutama lemak dan pd bebrp anak, laktosa.

Faktor lain yg berpengaruh meliputi pemberian makanan yg buruk, anoreksia atau pengurangan makanan atau pemberian

makanan cair yg rendah kalori. Pasien kemungkinan juga mengalami kekurangan berbagai vitamin dan mineral, yg merupakan bagian penting karena perannya dlm memperbaharui dan mengganti mukosa usus dan atau perannya dlm pembentukan antibodi usus termasuk disini : folat, vitamin A, seng dan besi.

Tatalaksana
Tatalaksana diare persisten di ringkas dlm Gbr 6,1 dan di diskusikan di bawah Riwayat penyakit dan pemeriksaan. Hal ini meliputi bagian2 yg sama seperti pd kasus diare akut, ttpi dgn perhatian khusus pd bbrp pertanyaan berikut Berapa hari episod diare ini buang air besarhir Apa yg diminumkan pada Anak ,ASI,atau susu sapi ? Bila lebih dari 4-6 bln umurnya apakah jenis dan jumLah makanan :PASI ckp ? Brp kali sehari makanan diberikan ? Bagaimana nafsu makan anak ?

Bila ini adlh kunjungan ulang, apakah ibunya mencatat setiap perubahan sejak kunjungan terakhir dlm frekuensi diare adanya darah

dlm tinja atau nafsu makan anak ? Dpt kah dia melaksanakan saran yg diberikan di sarana kes? Apakah anak dehidrasi ? Bagaimana status gizi anak ?, apakah menurun selama sakit ? Ukurlah dan cocokkan BB utk umur dan BB utk tinggi bila memungkinkan .

Pemeriksaan lab.
Utk semua penderita penting diamati,

apakah tinjanya berdarah. Penggunaan pemeriksaan lab lain akan tergantung pd tersedianya sarana. Bbrp yg penting berguna disingkat dlm Tabel 6,1

Penggantian cairan dan elektrolit


Status dehidrasi anak hrs dinilai seperti

dijelaskan pd unit 3. Larutan oralit ckp utk mengganti kehilangan air dan garam pd kebanyakan anak dgn diare persisten hny sedikit penderita mengalami malabsorbsi glukosa berat (lih unit 5) dan membutuhkan pengobatan cairan I.V.Bbrp penderita diare persisten yg mengalami dehidrasi dan terus mengeluarkan tinja dgn cpt setelah rehidrasi hrs di rwt di RS dan mgkin membutuhkan pengobatan cairan I.V sampai pengeluaran tinja berkurang

Tabel 6.1 Pem.lab.diare persisten


Pemeriksaan Observasi tunja Mikroskopik tinja Apa yg akan di dptkan dari pemeriksaan Darah mengarah ke infeksi Shigella Butir darah merah atau putih (leukosit polimorfonuklear) mendukung infeksi bakteri invasive seperti Shigellosis. Kista atau tropozoit Gardia atau tropozoit E. histolitika mendukung kemungkinan adanya peran parasit tersebut dlm peny ini. Bakteri patogen dideteksi dan sensitivitas antibiotik ditentukan. PH tinja krg dr 5,5 dan adanya zat2 yg mereduksi dlm jlh byk di tinja merupakan malabsorbsi karbohidrat (kebanyakan laktosa). Penemuan2 ini tdk selalu berarti, bhw hal itulah sebagai penyebab diare (lih unit 7)

Kultur tinja dan sensitivitas PH tinja dan zat2 yg mereduksi

Terapi gizi
Pemberian mknan yg tepat adalah aspek penting dr

pengobatan pd kebanyakan anak dgn diare persisten. Byk yg bisa diobati sbgi penderita rawat jalan dgn makanan yg tersedia di rmh. Nmn begitu bbrp membutuhkan perawatan khusus di RS. Naiknya BB menunjukkan bhw tatalaksana diet efektife, meskipun diarenya blm terhenti. Tujuan dr pengobatan gizi adalah : Utk mengurangi sementara jlh susu sapi (laktosa) di diet. Memberikan pemasukan energi, protein, vitamin dan mineral yg ckp utk memungkinkan proses perbaikan mukosa usus yg rusak dan perbaikan status gizi.

Menghindari pemb minuman atau

makanan yg mkn memperburuk diare. Memastikan bhw pemasukan mknan pd anak selama penyembuhan ckp utk mengkoreksi kurang gizi. Petunjuk umum utk makanan selama dan sesudah diare yg diberikan pd rencana pengobatan A (Unit 4) hrs diikuti, bbrp pengecualian penting dan petunjuk tambahan ada pd gbr 6,1 dan urain di bawah.

Anak di bwh 6 bln atau dgn dehidrasi hrs di rehidrasi dan di rujuk ke RS utk tatalaksana selanjutnya. Mereka mkn membutuhkan

perawatan khusus utk mempertahankan hidrasinya, penggantian susu sapi dgn susu bebas lactosa atau formula bebas susu, diet khusus, lab utk mengidentifikasi bakteri patogen atau protozoa dlm tinja atau prosedur spesialistik yg lain. Utk anak yg lbh besar ibunya hrs diperintahkan utk : Meneruskan pemberian ASI

Memberikan hny dr jlh susu sapi yg

biasanya diberikan atau mengganti dgn mengganti dgn produk susu fermentasi seperti yoghurt. Hal ini mengurangi separuh dr lactosa pd diet anak2. Pd bbrp kasus langka ini akan menyebabkan diare berkurang dgn cpt. Memastikan pemasukan energi penuh utk anak (sekitar 110 kcal/kg/hr). Dgn memberi sereal yg kental di tambah minyak sayur ; campurkan dgn makanan lain, sep.kacang2 an yg masak atau ikan cincang halus, hindarkan makanan rendah kalori yg diencerkan atau jlh nya besar. Paling tdk separoh pemasukan energi anak hrs berasal dr makanan dari pd susu atau produk susu.

Menghindarkan makanan yg

osmolaritasnya tinngi (biasanya makanan atau minuman yg sgt manis dgn penambahan sukrosa, sep : minuman ringan atau sari buah yg diperdagangkan), yg akan membuat diare memburuk. Memberi makanan sedikit2 tp sering, plg tdk 6x/hr. Memberi tambahan vitamin dan mineral, khususnya asam folat, vit B12, Vit A, Seng dan Besi bila mungkin.

Beritahu ibu utk mengikuti perintah ini

selama 5 hr dan kemudian membawa anak kembali utk diperiksa : Bl diarenya tdk berhenti, kirimkan anak ke RS utk men dpt perawatan khusus. Bila diarenya tlh berhenti beritahu ibu utk : Meneruskan pemb.makanan yg sama selama 1 mgg.

Kemudian ber angsur2 memperkenalkan lagi susu sapi atau formula yg biasa (bila anak biasa mendptkannya) selama bbrp hr ganti ke diet yt tpt sesuai umur anak secara penuh. Memberi makanan ekstra setiap hr plg tdk utk 1 bln. Bila anak krg gizi resep ini hrs diteruskan smpi kehilangan BB sesuai dgn tingginya terkoreksi. Anak hrs dilihat setiap bln utk memantau pertumbuhannya (lh lamp 3) dan pastikan bhw petunjuk makanan diikutinya)

Terapi medikamentosa
Penderita diare persisten dan adanya tinja dlm darah atau kultur tinja positip utk Shigella hrs menerima antibiotik. Utk Shigellosis. Bila kultur tinja menunjukkan bakteri patogen lain misal : E coli enteropatogenik, antibiotik oral yg sensitif terhadapnya hrp diberikan. Bila kista Giardia atau tropozoit Giardia atau E.histolitika ter lht di tinja atau cairan usus halus, pengobatan anti protozoa yg tpt hrs diberikan (lih lamp 6). Namun begitu pengobatan buta dgn antibiotik atau anti protozoa tdk efektif dan tdk hrs diberikan. Pengobatan ini mungkin membuat peyakitnya memburuk. Demikian juga, tdk ada anti diare (termasuk obat anti motilitas, anti sekretorik dan adsorben) terbukti mempunyai nilai/arti utk penderita2 diare persisten, obat2 ini hrs tdk diberikan (lih pula unit 4)

Diare yg terkait dgn penyakit lain


Anak2 yg menderita diare kemungkinan juga

mempunyai peny serius, terutama krg gizi atau infeksi lain.Dua kelainan gizi yg berhubungan dgn diare dijelaskan di unit 3 dan unit 7;kekurangan vit Adan gizi buruk. Diskusi berikut mengenai infeksi yg mkin berhubungan dgn diare.

Diare yg terkit dgn campak


Insiden diare meningkat pd waktu serangan campak, selama 4 mggu set timbulnya peny, dan kemungkinan smpi 6 bln sesudah episod

campak.Diare yg berhubungan dgn campak seringkali berat dan lbh lama. Resiko kematian biasanya juga lbh dr pd diare yg tdk berhubungan dgn campak dan kemungkinan menjadi brt bila anak jg krg gizi. D t4 dgn insiden campak tinggi, diare yg berhubungan dgn campak menjadi penyebab dari 1/3 atau lbh kematian krn diare pd anak2. Imunisasi campak oleh karenanya merupakan cara yg penting utk mencegah episod diare dan kematian yg berhubungan dgn diare, sebagaimana utk mencegah terjadinya campak (lih unit 8)

Mekanisme bagaimana campak merupakan predisposisi diare tdk jelas tapi mkin meliputi : (1) efek langsung virus pd epitelium mukosa

usus (2) virus menginduksi imunosupresi yg dpt berakhir dlm bbrp bln setelah episod campak dan mengurangi daya tahan anak terhadap ber macam2 bakteri patogen dan protozoa. Penderita diare yg berkaitan dgn campak seringkali mengeluarkan darah dr tinjanya, menunjukkan bhw Shigella merupakan kuman penyebab yg penting.

Evaluasi anak diare hrs mencakup perhatian terhadap campak yg baru saja terjadi. Pengobatan diare yg berhubungan dgn

campak hrs meliputi : Pengobatan dehidrasi dan disentri, bila ada Makanan yg ckp (sebagaimana dijelaskan pd rencana pengobatan A, gbr 4,1) Perawatan mulut utk penderita dgn stomatis, sehingga hal ini tdk mganggu makan. Pemberian vit A dosis profilaksis (lih unit 7)

Diare dan pneumonia


Diare dgn dehidrasi brt menyebabkan

pernafasan yg cpt yg mengarah diagnosis pneumonia.Nmn begitu pada pneumonia respirasinya sama atau lbh dari 40 x per mnt (50 x pernafasan per menit utk bayi2-11 bln), anak batuk dan mungkin terlihat cekungan dada di bawah costa. Pd anak dgn dehidrasi brt, pola pernafasan membaik dgn cpt bila dehidrasinya terkoreksi. Bila terbukti pneumonia, antibiotik yg tpt hrs diberikan.

Diare dan panas


Panas sering terjadi pd penderita diare.Hal ini

sering terjadi pd diare yg disebabkan krn Rotavirus atau bakteri invasif sep Shigella, Campylobacter jejuni atau Salmonella. Panas mkin pula menyertai dehidrasi dan menghilang selama rehidrasi. Panas pd penderita diare mkn pl merupakan tanda infeksi lain sep pneumonia, otitis media, malaria, sepsis (hrs diingat sepsis tdk selalu disertai hypertermi malahan lbh sering disertai hipotermi) dll.

Penderita diare dan panas hrs diperiksa utk

peny lain dan diobati dgn tpt.Nmn begitu, tdklah tpt memberi antibiotik pd penderita diare hanya krn panas. Dibutuhkan indikasi yg lbh khusus, sep pneumonia atau tinja berdarah. Bila satupun diketemukan, penderita hrs diobservasi dan penyebab panasnya dicari terus, bila masih ada. Anak2 umur 2 bln dan lbh yg panas badanya 38oC atau lbh atau ada riwayat dlm 5 hr terakhir tinggal di daerah dimana ada malaria falciparum hrs diberi obat antimalaria atau dirawat sesuai anjuran program pemberantasan malaria (lih gbr 6,1).

Bila suhu anak 39oC atau lebih, anak hrs diobati utk menurunkan suhu badanya dgn pemberian paracetamol atau bila panas

sangat tinggi juga dgn mengompres kepala dan perutnya dgn air hangat dan mengipasinya.